Ущемление кишки. Симптомы и признаки

Что такое грыжа? Речь идет о нарушениях структуры стенок брюшной полости, вследствие чего происходит выпячивание определенных органов. Симптоматика и последствия грыжи зависят от ее месторасположения и затронутого органа. Несвоевременное лечение грыжи может стать причиной ее ущемления. Именно об этом состоянии и поговорим подробнее.

Общие сведения

Частью брюшной стенки является мышечно-апоневротическая область, которая состоит из соединительной ткани. Данную зону можно назвать самой уязвимой, так как ее толщина в некоторых местах меньше, сравнительно с остальными участками стенки. При стечении неблагоприятных факторов целостность апоневроза нарушается. Сначала отверстие имеет микроскопические размеры, но под давлением органов брюшной полости оно начинает расширяться. Вследствие этого, близлежащие органы могут вываливаться в него. Учитывая анатомию человеческого организма, в большинстве случаев грыжа содержит элементы сальника, тонкого или сигмовидного отделов кишечника.

Она состоит из трех компонентов – ворот, мешка и содержимого. Грыжевые ворота – это именно тот участок апоневроза, в котором появилось отверстие. Грыжевой мешок образовывается из париетальной ткани брюшной стенки, которая растягивается под воздействием тяжести внутренних органов и проваливается в просвет. Содержимое – органы, которые заполняют полость грыжи.

Симптомы защемления грыжи

В большинстве случаев грыжа не является источником выраженной боли, человек испытывает некоторый дискомфорт непосредственно при механическом воздействии на нее. Ситуация усугубляется при защемлении грыжи – в этом случае страдает орган, находящийся внутри, а вправить выпавшую часть содержимого брюшной полости руками уже не представляется возможным. Болевые ощущения напрямую зависят от степени воздействия на нервные окончания. В некоторых случаях боль умеренная, а в некоторых – очень сильная, провоцирующая общий стресс для организма и вызывающая шоковое состояние.

Еще один признак защемления грыжевого мешка:

его резкое выпячивание;
увеличение в объемах;
стенки становятся упругими;
кашлевой толчок отсутствует.

Подозрение на защемление грыжи является поводом для немедленного обращения к специалисту, так как такое состояние грозит развитием перитонита. В некоторых случаях гной начинает накапливаться с очень высокой скоростью, поэтому позднее обращение за врачебной помощью грозит летальным исходом.

Почему происходит ущемление?

Ущемление грыжи провоцируется разными факторами. В зависимости от причины такого явления, можно выделить три типа ущемления:

Эластическое – причиной патологии является резкий скачок давления внутри брюшной полости. Вызвать его может спазм при кашле или физические нагрузки. Что происходит в этот момент с грыжей? При росте давления ворота самопроизвольно расширяются и в мешок проваливается больше содержимого. Как только давление нормализуется, ворота возвращаются к прежнему размеру и сдавливают содержимое грыжи, не давая ему вернутся в естественное положение.
Каловое – подобное явление свойственно пациентам с выраженными нарушениями перистальтики кишечника. Это могут быть как врожденные патологии, так и возрастные изменения в организме. По этой причине в отделе кишечника, являющемся содержимым грыжи, накапливается каловая масса. Когда ее объем становится критическим, возникает ущемление.
Смешанное – провоцируется такое состояние именно накоплением каловых масс в петле кишечника, заполняющий грыжевой мешок. Механизм развития патологии выглядит следующим образом – фекальная масса давит на грыжевые ворота, расширяет их, а при попадании внутрь, ворота закрываются.

Не зависимо от причин развития и типа грыжевого ущемления, такое состояние связано с высокими рисками для жизни и здоровья человека. Чем быстрее будет установлен правильный диагноз и начнется лечение, тем благоприятнее прогноз на будущее пациента.

Возможные осложнения

В случае ущемления грыжи человек сначала чувствует усиление боли в этой области. Немного позднее к дискомфорту присоединяются симптомы классической кишечной непроходимости – боль в животе, рвота, отсутствие стула.

Когда рвотные массы приобретают выраженный запах кала, организм сигнализирует о критическом состоянии. Игнорирование подобных признаков патологии может стоить жизни человека.

Но самое опасное осложнение ущемления – перитонит, который может развиваться независимо от того, какой орган наполняет грыжевой мешок. Заболевание отличается стремительностью и провоцирует резкое нарушение функций всех органов. В итоге развивается полиорганная недостаточность, провоцирующая остановку сердца.

Первая и единственная помощь, которую можно оказать больному с подозрением на ущемление грыжи – это оперативная доставка его в медицинское учреждение. Самостоятельно устранить данную патологию невозможно – попытка вправить грыжу вручную может стать причиной мнимого вправления, то есть, орган остается ущемленным, но смещается непосредственно в брюшную полость. Такое явление всегда гарантирует развитие перитонита.

Терапия ущемления грыжи подразумевает хирургическое вмешательство. Операция проходит под общим наркозом. После рассечения стенок грыжевого мешка, специалист оценивает состояние органа, наполняющего его. Если пациент обратился своевременно, то ткани органа не успевают атрофироваться. В этом случае расширяются ворота, оказывающие давление, орган вправляется на место, а целостность брюшной стенки восстанавливается. При запущенном случае возникают показания для иссечения омертвевших тканей сдавленного органа.

В итоге можно сказать, что ущемление грыжи – это опасная патология, поэтому целесообразнее предупредить ее развитие. Пациентам с грыжами может быть рекомендована плановая операция по восстановлению стенки брюшной полости. Лучше принять такое предложение лечащего врача и избавиться от недуга навсегда.

Ущемленная грыжа - это внезапное или постепенное сдавливание органа брюшной полости в грыжевых воротах. Ущемление приводит к нарушению кровообращения и некрозу тканей, опасность предоставляют как внутренние, так и наружные грыжи. При отсутствии надлежащего лечения, ущемленная грыжа может привести к летальному исходу, особенно у людей старшего возраста.

Формы ущемления грыжи

Специалисты выделяют первичное и вторичное ущемление грыжи. Первичная форма заболевания встречается довольно редко, диагностика усложняется тем, что болезнь возникает в результате тяжелых физических нагрузок. До ущемления, пациент может и не знать о предрасположенности своего организма к образованию грыжи.
Вторичное ущемление происходит в результате отсутствия лечения уже существующей грыжи. Несоблюдение врачебных предписаний и большие нагрузки на организм становятся причиной сдавливания органов брюшины.

В медицинской практике, наиболее распространено классическое ущемление грыжи, которое в свою очередь делится на две формы: эластическую и каловую.

Эластическое ущемление зачастую наблюдается у молодых и людей среднего возраста. Возникает от резкого поднятия тяжестей, физического труда. В результате этого, на месте грыжи образуется припухлость, которая может сопровождаться острой болью. Болевые ощущения постоянно нарастают, увеличивается отек в месте образования грыжи. Основными симптомами эластического ущемления являются:

рвота, тошнота;
вздутие, запоры;
сухой язык, припухлость в области живота;
тахикардия.

Атипичным ущемлением эластического типа грыжи является ретроградная и пристеночная формы.

Ретроградная форма ущемления сопровождается как общими симптомами ущемления, так и острой кишечной непроходимостью. Вовремя не обратившись за медицинской помощью, наступает некроз петли кишечника из-за нарушения кровообращения и сжатия сосудов брыжейки. Как результат, возникает перитонит.

Пристеночный тип ущемления может протекать практически бессимптомно, сопровождаясь лишь болью в месте ущемления. Зачастую он встречается при грыжах брюшной стенки, грыжевые ворота которых состоят из эластичных плотных тканей. Кроме того, пристеночное ущемление диагностируется при небольших размерах паховой, пупочной и бедренной грыжи. Промедлив с операцией, в кишке образуется отверстие и начинается острый перитонит.

Каловое ущемление характерно для людей пожилого возраста. Грыжи, увеличенные в размерах, с годами начинают травмировать грыжевой мешок, образуются спайки и рубцевание. В следствии перегиба петли кишки, ее содержимое переполняет приводящий отрезок. У больного наблюдается кишечная непроходимость и общая интоксикация организма, которая проявляется рвотой, тошнотой, запорами, постоянным вздутием живота.

Грыжа Литтре

Грыжу Литтре (грыжу дивертикула Меккеля) приравнивают к стандартному пристеночному ущемлению, с той лишь разницей, что некроз пораженных органов наступает гораздо быстрее. Существует несколько типов развития грыжи Литтре:

ущемление меккелева дивертикула или петли кишки с червеобразным отростком;
ущемление дивертикула Меккеля и червеобразного отростка с основным участком кишечной стенки;
ущемление, в ходе которого, слепой отросток меккелева дивертикула и червеобразный отросток оказываются в брюшине.

Протекание болезни и особенности симптоматики зависят от степени ущемления и пораженного органа.

Общие признаки ущемленной грыжи:

острая, постоянно нарастающая боль в области образования грыжи;
отек и припухлость, кожа в на месте грыжи может менять цвет, становиться синюшной;
отсутствие передачи кашлевого толчка;
запор, вздутие, тошнота, рвота.

Категорически запрещается вправлять ущемленную грыжу или делать таковые попытки. Любое силовое воздействие на ущемленный участок, могут привести к разрыву кишки, а в некоторых случаях, даже к смерти больного.

Среди основных причин ущемления грыжи: физические нагрузки, несоблюдение диеты, поднятие тяжестей, отсутствие лечения увеличивающейся грыжи. Люди, которые на протяжении нескольких лет носят бандаж, могут упустить момент осложнения заболевания, так как привыкают к болевому дискомфорту. При наличии грыжи, пациент должен хотя бы два раза в год показываться лечащему врачу.

Первая помощь при ущемленной грыже

При появлении первых признаков ущемления грыжи, больного следует немедленно госпитализировать хирургический стационар. Транспортировка больного осуществляется только в лежачем положении на носилках. Любые попытки вправления и самостоятельного облегчения боли человеком без медицинского образования, приведут только к усложнению заболевания.

Исключения делают только для тяжелобольных, которые помимо ущемленной грыжи, имеют ряд обострившихся заболеваний. Ручное вправление допустимо, когда с момента ущемления прошло меньше двух часов. Перед манипуляцией больному делают клизму, промывание желудка при помощи толстого зонда и катетеризацию мочевого пузыря. После чего больного помещают в горячую ванну.

Следует помнить, что существует, так называемое, «ложное вправление». В этом случае, грыжу получается вправить в брюшную полость, а ущемление органов сохраняется. Во избежание осложнений, вызов врача является обязательным.

Видео

Как выглядит ущемленная грыжа. Медицинское обследование брюшной полости.

Лечение ущемленной грыжи

Ущемленная грыжа требует неотложного хирургического вмешательства. После госпитализации при наличии сопутствующих осложнений, больному вводят сердечные и белковые препараты, инфузионные растворы. В ходе хирургического вмешательства важно оперативно обнаружить и зафиксировать ущемленный орган. Если некроз тканей еще не наступил, орган помещают в брюшную полость. При нежизнеспособности - грыжевое содержимое удаляется. После проводится герниопластика (пластика грыжевых ворот).

В случае некроза петли кишечника проводится резекция участка с наложением анастомоза «конец в конец». При невозможности такого соединения, накладывают кишечный свищ.

Реабилитация после операции

В первые дни после операции, больной будет чувствовать легкий дискомфорт в области удаленной грыжи. Кроме того, болевой синдром может продержаться несколько дней, все зависит от сложности проведенной операции и индивидуальной переносимости боли. Полный период восстановления длится от одной до шести недель, реабилитация может продлеваться в зависимости от состояния здоровья пациента.

Несмотря на перенесенную операцию, врачи рекомендуют постепенно вводить физические нагрузки. Для начала, это может быть легкая ходьба. Категорически запрещено поднятие силовых тренажеров (даже если до этого человек активно занимался спортом) и большие физические нагрузки (в случае, если работа связана с физическим трудом).

Полезно выполнять легкую утреннюю разминку. Буквально по несколько махов руками, поворотов головы.

Диета после удаления ущемленной грыжи

Питание является основополагающим моментом в восстановлении организма после операции. Приемы пищи должны быть дробными по четыре раза на день. Нельзя употреблять твердую необработанную пищу, густые каши, фрукты, овощи. В приготовлении еды нужно полностью отказаться от жарки, копченого, жирного. Газированные напитки, алкоголь и курение отрицательно скажутся на общем самочувствии.

Обязательно нужно есть жидкую пищу, супы, молотые каши на воде, жидкие пюре. Включить в рацион продукты содержащие клетчатку, есть отварную рыбу и нежирное мясо.

Спустя месяц, после консультации с врачом, можно постепенно возвращаться к привычному образу жизни.

Ущемление грыжи у беременных

В период беременности, у женщин имеющих предрасположение к образованию грыжи, возникает обострение заболевания. Зачастую, при соблюдении всех врачебных назначений ущемления можно избежать. Если грыжа не была вовремя диагностирована, резкую боль при ущемлении часто путают с началом родового процесса. Ущемление при беременности требует операционного вмешательства, так как отказ от госпитализации может стать причиной выкидыша или преждевременных родов.

Операцию по удалению ущемленной грыжи пупка проводят под общим наркозом. Период восстановления женщины занимает несколько дней и не несет угрозу для развития плода. После проведения операции во время беременности, врачи рекомендуют кесарево сечение, чтобы уменьшить нагрузку на брюшную полость во время естественных родов.

Профилактика заболевания

Люди, состоящие в группе риска или имеющие генетическую предрасположенность к образованию грыжи, должны соблюдать меры предосторожности, чтобы не допустить ее ущемления. В первую очередь, не выполнять тяжелые физические нагрузки и не поднимать тяжести. Правильное питание и отсутствие вредных привычек не станут провоцирующими факторами. Люди, склонные к полноте, должны четко следить за питанием и вести подвижный образ жизни.

Вовремя выявленное и правильно диагностированное заболевание не доставит дискомфорта. Плановое оперативное вмешательство значительно сократит период восстановления организма и предотвратить появление сопутствующих болезней.

(Всего 1 163, сегодня 5)

Ущемленная грыжа выступает в качестве постепенного или внезапно происходящего сдавления в кольце грыжевых ворот – отверстии, через которое осуществляется выход грыжевого образования наружу – области какого-либо органа, относящегося к брюшной зоне. Ввиду такой компрессии наступает нарушение процесса кровоснабжения этого органа, и впоследствии устанавливается его некроз – омертвение поврежденных тканей живого организма, которое сопровождается окончательным прекращением их функционирования. Защемление грыжи может охватывать как внутренние грыжи (происходят в диафрагмальных отверстиях, а также в карманах, образующих брюшную полость), так и наружные (наблюдаются в разнообразных дефектах и щелях, покрывающих стенки тазового дна и живота).Чтобы выяснить, как лечить грыжи с ущемлением, необходимо подробно изучить сущность этой патологии, ее признаки, проявляющуюся симптоматическую картину и разработанные методы избавления.

Механизм возникновения, которым обусловливается рассматриваемая болезнь, и классификация ее видов

Ущемленная грыжа, если рассматривать механизм ее появления, дифференцируется на две принципиально отличающиеся разновидности, которые включают эластическое ущемление, а также каловое. Для грыж с ущемлением первого типа характерна следующая ситуация: ущемление образуется после неожиданного выхода через зону узких грыжевых ворот большого количества брюшных внутренностей в тот момент, когда под воздействием высоких физических нагрузок резко повышается степень внутрибрюшного давления. Ввиду странгуляции – сдавления – в области узкого кольца, представляющего грыжевые ворота, осуществляется ишемия тех органов, которые были ущемлены, вследствие которой больной человек начинает испытывать острую болезненность. Эластическая ущемленная грыжа, которая не была ликвидирована, ведет к стремительному некрозу, которому подвергается все грыжевое содержимое и который наступает на протяжении нескольких часов, не меньше двух.Среди видов ущемления грыж также различают каловое ущемление, при котором странгуляция содержимого грыжи происходит по причине резкого переполнения, наступающего в приводящем отделе кишечной петли.Ущемленная грыжа первой разновидности возникает при условии наличия узких грыжевых ворот, что касается каловых ущемлений, то они нередко наблюдаются при широких воротах грыжевого выбухания. При эластических ущемлениях большое значение имеет физическое напряжение, в то время как при каловых странгуляциях в качестве определяющего фактора выступает нарушение, которое связано с кишечной моторикой, а также замедление перистальтики – волнообразного сокращения стенок, образующих пищевод, кишечник, желудок и содействующих продвижению к выходным отверстиям их содержимого. Для ущемленной грыжи характерно распространение на разные органы, которые являются грыжевым содержимым.В медицине разработана и другая классификация грыжевых выпячиваний с ущемлением, которая основа на таком критерии, как их локализация, то есть место расположения. На ущемленную паховую грыжу приходится до шестидесяти процентов случаев относительно общего количества обнаруживаемых защемлений, соответственно, частота паховых грыж в хирургической практике наибольшая. Диагностика затруднена в случае ущемления канальной грыжи в области глубокого внутреннего кольца пахового канала, выявить подобный патологический процесс можно только при условии очень тщательного осмотра.Следует различать ущемление паховой грыжи и паховый лимфаденит – одну из разновидностей воспаления, которое поражает лимфоузлы, острый орхоэпидидимит – мужское урологическое заболевание, характеризующееся обширным воспалением в зоне яичек и придатков, опухоль яичка, опухоль семенного канатика, водянку яичка – последнее также называется гидроцеле и подразумевает болезнь, при которой в яичке отмечается скапливание жидкости, водянку семенного канатика – фуникулоцеле, выделяется процессом скапливания жидкости вдоль семенного канатика, а также ущемленное бедренное грыжевое выбухание.В случае пахового лимфаденита и острого орхоэпидидимита, как правило, отсутствуют анамнестические (под анамнезом понимается совокупность сведений, которые были получены в ходе медицинского обследования посредством расспроса самого пациента и/или лиц, знающих его) указания на предшествующее грыжевое формирование, не присутствует ни резко выраженная болевая симптоматика, ни рвота, а болезненности сопутствует раннее повышение температуры тела. Диагностика болезни осуществляется при помощи физикального осмотра больного.

Важно : что касается орхоэпидидимита, то при нем всегда выявляется увеличенное болезненное яичко вместе с его пораженным придатком!

Онкологические заболевания, которые связаны с яичком и семенным канатиком, не сопровождаются внезапным возникновением симптоматической картины, указывающей на ущемленную паховую грыжу. При тщательном пальцевом исследовании зоны пахового канала такое патологическое состояние, как грыжевое выхождение с ущемлением, исключается без каких-либо трудностей.

Ущемленная бедренная грыжа регистрируется в среднем у двадцати пяти процентов людей по отношению ко всем клиническим случаям ущемленных грыж. Для подтверждения развития этого типа грыжеобразований с защемлением проводится дифференциальный диагноз между ущемленной паховой грыжей, описанной ранее, острым бедренным лимфаденитом и варикотромбофлебитом – наиболее распространенной формой тромбофлебита, при которой тромбом, то есть кровяным сгустком, закупориваются вены, трансформированные варикозом (подкожным вздутием).Для того чтобы установить острый бедренный лимфаденит, используются данные анамнеза наряду с результатами объективного исследования, которые указывают на отсутствие ущемленной бедренной грыжи. Внимание акцентируется на язвах, ссадинах, гнойниках, которые локализируются на нижних конечностях, так как они служат для инфекции входными воротами.Диагностика варикотромбофлебита также не вызывает у лечащего специалиста существенных затруднений. Учитываются признаки, которые сигнализируют о течении тромботического процесса в подкожных венах, расположенных ниже, и выражаются в гиперемии, болезненности и шнуровидном тяже по ходу вены. Хирургическое вмешательство, которое осуществляется по поводу ущемленной бедренной грыжи, признано в техническом отношении наиболее сложным, поскольку оперативный доступ к шейке грыжевого мешка слишком узок и близко расположены анатомически важные образования, такие как паховая связка, бедренные суставы.Ущемленная пупочная грыжа диагностируется в десяти процентах случаев от общего количества грыж с защемлением. Клиническая картина такого ущемления, которое возникло на фоне вправимого грыжевого выбухания, настолько характерна, что практически не представляется возможной постановка диагноза какой-либо иной патологии. Наличие или отсутствие процесса передачи кашлевого толчка служит единственным отличительным диагностическим проявлением.Ущемленная послеоперационная вентральная грыжа регистрируется в хирургической практике достаточно редко. Ввиду обширных сращений кишечника, а также его деформаций и перегибов в зоне послеоперационных грыжевых формирований зачастую появляется острый болевой синдром наряду со спаечной кишечной непроходимостью, эти признаки относят к результату защемления грыжевого выпячивания, но подобная ошибочная диагностика не отражается на пациенте принципиально, потому что в обоих случаях приходится экстренно выполнять операцию. Хирургическое вмешательство при ущемленной вентральной грыже, образовавшейся после проведения операции, реализуется под наркозом.Защемленная внутренняя грыжа часто характеризуется как ложное ущемление грыжи, поскольку установлено отсутствие области грыжевого мешка. Ущемленные внутренние грыжевые выхождения могут проявляться той симптоматикой, которая свойственна острой кишечной непроходимости, то есть подразумеваются болевые ощущения в зоне живота, задержка у пациента газов и стула, а также другие рентгенологические и клинические признаки. Проводимая до хирургической инвазии диагностика пристеночных защемлений, которым подвергаются полые органы, является крайне сложной.

Патогенез при грыжевых выхождениях с ущемлением

В тот момент, когда осуществляется ущемление, в районе грыжевого мешка начинает образовываться замкнутая полость, которая содержит отдельный орган или несколько органов с нарушенным кровообращением. В месте, где сальник, кишечная петля или другой орган сжимаются, появляется борозда, определяемая в медицине термином «странгуляционная».На первых этапах вследствие того, что кровообращение нарушается, в полости кишки появляется венозный стаз, который вскоре приводит к отечным явлениям во всех слоях, формирующих кишечную стенку. Одновременно с описанным процессом наблюдается диапедез – выхождение – форменных кровяных элементов вкупе с плазмой, который устремлен и в просвет ущемленной ранее кишки, и в грыжевый мешок. В области замкнутого просвета кишки, которая была ишемизирована, запускается разложение содержимого кишечника, данный процесс характеризуется активным образованием токсинов. Защемленная петля кишки достаточно быстро (если происходит эластическое ущемление, то в течение нескольких часов) подвергается некрозу, охватывающему сначала слизистую, далее поражающему зону подслизистого слоя, затем мышечную оболочку, а на последней стадии – серозную. При ущемлении, помимо участка кишки, находящегося в грыжевом мешке, страдает и приводящий отдел этой кишки, который сосредоточен в брюшной полости.

Внимание : перечисленные выше факторы обусловливают высокий уровень летальности, которым определяются ущемленные грыжи, по этой причине целесообразна не только ранняя операция, но и реализация энергичной постоперационной восстановительно-реабилитационной терапии!

Ретроградное ущемление и пристеночное ущемление рассматриваются в качестве особых типов грыжеобразования с защемлением. Ретроградные ущемленные грыжи, которые также в медицине известны как W-образные, выделяются нахождением в области грыжевого мешка по меньшей мере двух кишечных петель, при этом состояние последних можно описать как относительно благоприятное. Что касается третьей петли, которая размещена в брюшной полости и служит для соединения двух упомянутых, то в ней устанавливаются значительные изменения. Данная разновидность защемлений регистрируется нечасто, однако ее течение гораздо тяжелее, чем развитие обычного ущемления, так как прогрессирование основного патологического процесса сконцентрировано не в грыжевом мешке, который замкнут, а в открытой брюшной полости.Что такое Рихтеровское ущемление? Грыжа Рихтера, или пристеночное ущемление – это патологическое состояние, при котором кишка сдавливается частично, а не на всю свою величину. Механическая кишечная непроходимость не отмечается, но присутствует опасность наступления некроза кишечной стенки. Грыжа Рихтера не встречается при грыжевых выбуханиях, которые обладают крупными размерами, она характерна для грыжевых формирований небольшой величины и с узкими грыжевыми воротами. Рихтеровское ущемление грыжи в скользящей грыже, поражающей мочевой пузырь, приводит к расстройствам дизурического типа, предполагающим болезненное учащенное мочеиспускание, а также гематурию – наличию в моче количества крови, которое превосходит физиологическую норму.

Общая симптоматика, которая сигнализирует о прогрессировании грыжевых выпячиваний с ущемлением

При жалобах пациента на внезапно появившиеся в животе болевые ощущения, особенно если им сопутствуют симптомы, которые свидетельствуют о кишечной непроходимости, всегда необходимо исключить вероятность защемления грыжи, используя признаки ущемления грыжи, характеризуемые четырьмя указанными ниже состояниями:

резкий болевой синдром поражает область грыжи или весь живот;
грыжевое формирование не может вправляться;
грыжевое выбухание отмечается болезненностью вкупе с напряженностью;
кашлевой толчок не передается.

Симптомы ущемленной грыжи прежде всего выражаются в боли. Уровень интенсивности болевой симптоматики настолько высок, что больному человеку становится очень трудно удерживаться от криков и стонов. В подавляющем большинстве клинических случаев острота болевых ощущений не изменяется до тех пор, пока не осуществляется некроз того органа, который был защемлен, с сопутствующей ему гибелью интрамуральных – внутристеночных, локализирующихся в стенках полых органов – нервных элементов.Невправляющееся грыжевое образование выступает в качестве такого симптома, который имеет определяющее значение при условии присутствия защемления свободной грыжи, ранее поддающейся вправлению. Напряжение, которое распространяется в грыжевом выхождении, вместе с некоторым ростом последнего сопутствуют защемлениям, которые могут охватывать как невправимую, так и вправимую грыжу, в этой связи подобный признак является более существенным для успешного распознавания врачом ущемления, чем такой симптом, как невправимость грыжевого выхождения. Обычно выбухание, помимо напряженности, приобретает и заметную болезненность, на которую ссылаются и сами пациенты в процессе пальпаторного обследования грыжи, то есть ее ощупывания пальцами, а также при любых попытках совершения вправления образовавшегося грыжевого формирования.

Факт отсутствия передачи в зоне грыжи кашлевого толчка признан самым важным признаком, информирующим о произошедшем ущемлении. Кашлевой толчок в область грыжевого выпячивания не может быть передан потому, что в момент защемления грыжевый мешок подвергается разобщению со свободной зоной брюшной полости и превращается в изолированный фрагмент. По этой причине давление внутри брюшной полости, которое во время кашля повышается, перестает передаваться в район грыжевого мешка, это состояние называется отрицательным симптомом кашлевого толчка. Больные люди пожилого возраста, страдающие ущемленной грыжей многие годы, имеют склонность к многолетнему применению специального медицинского бандажа. У них в зоне грыжеобразования вырабатывается постепенное привыкание к болевым ощущениями и другим дискомфортным состояниям, поэтому принципиально важно в случае появления подозрения на защемление установить, присутствуют ли в характере испытываемого ими болевого синдрома какие-либо изменения, бывают ли у таких пациентов моменты возникновения интенсивной боли, которые могут указывать на защемление, и когда именно они происходят, а также проявляются ли иные необычные симптомы.Выше была изложена та симптоматическая картина, которая присуща главным образом ущемлениям эластического типа. Что касается калового ущемления, то оно обладает теми же закономерностями патогенеза, однако его течение характеризуется как менее яркое. При каловых защемлениях степень болевого синдрома не столь выражена, явления интоксикации развиваются медленнее, наступление некроза той кишки, которая была ущемлена, фиксируется позднее.

Осторожно : ущемление калового вида признано таким же опасным, как и его эластическая разновидность, и поскольку конечный результат обоих заболеваний одинаков, то и лечебная тактика в случае их диагностирования едина!

Лечение грыжевых выбуханий с процессом ущемления

Хирургическая тактика при ущемленной грыже указывает на необходимость экстренного проведения оперативного лечения, при этом не имеет значения, к какому типу относится данное грыжевое формирование и каков срок обнаруженного защемления.В качестве единственного противопоказания к совершению хирургического лечения ущемленной грыжи выступает агония у пациента, то есть состояние, при котором вследствие резкой гипоксии – пониженного содержания в отдельных тканях и органах или организме кислорода – глубоко угнетаются жизненно важные функции, и у человека исчезает болевая чувствительность, он теряет сознание, угасают его зрачковый, корнеальный (роговичный) – рефлекс, который относится к безусловным и вследствие которого глазная щель смыкается при раздражении роговицы глаза – а также кожные, сухожильные рефлексы.Категорически запрещены любые попытки проведения вправления грыжевых образований как на догоспитальной фазе, так и непосредственно в самом стационаре, так как существует угроза перемещения в область брюшной полости того органа, который был подвержен необратимой ишемии. Однако в некоторых клинических случаях выполнение хирургического вмешательства может являться для пациента еще большей опасностью, чем вправление грыжевого образования, например, это касается тех больных людей, характер течения болезни у которых ввиду наличия каких-либо сопутствующих заболеваний может быть оценен как крайне тяжелый и у которых с установления защемления, произошедшего при лечащем враче, прошло не более одного часа. В подобных ситуациях осторожные попытки выполнения вправления вполне могут быть предприняты. Если ущемление было зафиксировано небольшое количество времени назад, то вправление грыжевого выпячивания возможно даже у детей и в особенности у тех, чей возраст относится к раннему, так как у них в отличие от взрослых людей брюшная стенка более эластичная, а деструктивно-дистрофические изменения затрагивают защемленные органы гораздо реже.Иногда пациенты, которые когда-либо уже пробовали вправлять собственную грыжу и боятся предстоящего им оперативного вмешательства, начинают производить часто достаточно грубые и многократные попытки вправления защемленных грыжевых формирований, осуществляя это в домашних условиях. В этой связи может возникнуть такое состояние, которое описывается как мнимое вправление грыжи и признано одним из самых серьезных осложнений рассматриваемого патологического процесса.Предоперационная подготовка больного человека подразумевает выведение из организма мочи, сбривания волос с области операционного поля и проведение ее гигиенической подготовки.Процесс обезболивания многими хирургами осуществляется при помощи местной анестезии, поскольку считается, что она не провоцирует нежелательное вправление грыжевого выбухания, но предпочтение вне зависимости от места дислокации грыжи с ущемлением следует отдавать либо спинальной анестезии, либо наркозу, используемому в случае возникновения необходимости расширения объема хирургической инвазии, которая связана с перитонитом или кишечной непроходимостью.

– сдавление грыжевого мешка в грыжевых воротах, вызывающее нарушение кровоснабжения и некроз образующих грыжевое содержимое органов. Ущемление грыжи характеризуется резкой болью, напряжением и болезненностью грыжевого выпячивания, невправимостью дефекта. Диагностика ущемления грыжи основывается на данных анамнеза и физикального обследования, обзорной рентгенографии брюшной полости. Во время грыжесечения по поводу ущемленной грыжи нередко требуется проведение резекции некротизированной кишки.

Общие сведения

Ущемление грыжи – наиболее частое и грозное осложнение абдоминальных грыж. Ущемленные грыжи являются острым хирургическим состоянием, требующим неотложного вмешательства, и уступают по частоте возникновения только острому аппендициту , острому холециститу и острому панкреатиту . В оперативной гастроэнтерологии ущемление грыжи диагностируется в 3-15% случаев.

Ущемление грыжи связано с внезапным сдавлением содержимого грыжевого мешка (сальника, тонкой кишки и др. органов) в грыжевых воротах (дефектах передней брюшной стенки, отверстиях диафрагмы, карманах брюшной полости и т. д.). Ущемлению могут подвергаться любые абдоминальные грыжи: паховые (60%), бедренные (25%), пупочные (10%), реже - грыжи белой линии живота , пищеводного отверстия диафрагмы , послеоперационные грыжи . Ущемление грыжи связано с опасностью развития некроза сдавленных органов, кишечной непроходимости , перитонита .

Виды ущемления грыжи

В зависимости от сдавленного в грыжевых воротах органа различают грыжи с ущемлением кишечника, сальника, желудка, мочевого пузыря, матки и ее придатков. Степень перекрытия просвета полого органа при ущемлении грыжи может быть неполной (пристеночной) и полной. В ряде случаев, например, при ущемлении дивертикула Меккеля или червеобразного отростка, перекрытия просвета органа не наблюдается совсем. По особенностям развития выделяют антеградное, ретроградное, ложное (мнимое), внезапное (в случае отсутствия грыжевого анамнеза) ущемление грыжи.

Существует два механизма ущемления грыжи: эластический и каловый. Эластическое ущемление развивается в случае одномоментного выхождения через узкие грыжевые ворота большого объема грыжевого содержимого. Внутренние органы, заключенные в грыжевой мешок, не могут вправиться в брюшную полость самостоятельно. Их ущемление узким кольцом грыжевых ворот приводит к развитию ишемии, выраженного болевого синдрома, стойкого мышечного спазма грыжевых ворот, еще более утяжеляющего ущемление грыжи.

Каловое ущемление развивается при резком переполнении приводящей петли кишечника, попавшей в грыжевой мешок, кишечным содержимым. При этом отводящий отдел кишки уплощается и ущемляется в грыжевых воротах вместе с брыжейкой. Каловое ущемление часто развивается при длительно существующих невправимых грыжах.

Ущемление грыжи может быть первичным и вторичным. Первичное ущемление встречается реже и возникает на фоне одномоментного чрезвычайного усилия, в результате которого происходит одновременное образование ранее не существовавшей грыжи и ее сдавление. Вторичное ущемление происходит на фоне имевшейся ранее грыжи брюшной стенки.

Причины ущемления грыжи

Основным механизмом ущемления грыжи служит резкое одномоментное или периодически повторяющееся повышение внутрибрюшного давления, которое может быть связано с чрезмерным физическим усилием, запорами, кашлем (при бронхите , пневмонии), затрудненным мочеиспусканием (при аденоме простаты), тяжелыми родами, плачем и пр. Развитию и ущемлению грыжи способствует слабость мускулатуры брюшной стенки, атония кишечника у пожилых людей, травматические повреждения живота, оперативные вмешательства, похудание.

После нормализации внутрибрюшного давления грыжевые ворота уменьшаются в размерах и ущемляют вышедший за их пределы грыжевой мешок. При этом вероятность развития ущемления не зависит от диаметра грыжевых ворот и величины грыжи.

Симптомы ущемления грыжи

Ущемление грыжи характеризуется следующими признаками: резкой локальной или разлитой болью в животе, невозможностью вправить грыжу, напряженностью и болезненностью грыжевого выпячивания, отсутствием симптома «кашлевого толчка».

Главным сигналом ущемления грыжи служит боль, развивающаяся на высоте физического усилия или напряжения и не стихающая в покое. Боль настолько интенсивная, что пациент зачастую не может удержаться от стонов; его поведение становится беспокойным. В объективном статусе отмечается бледность кожных покровов, явления болевого шока - тахикардия и гипотония.

В зависимости от вида ущемленной грыжи боль может иррадиировать в эпигастральную область, центр живота, пах, бедро. При возникновении кишечной непроходимости боль принимает спастический характер. Болевой синдром, как правило, выражен в течение нескольких часов, до тех пор, пока не разовьется некроз ущемленного органа и не произойдет гибель нервных элементов. При каловом ущемлении болевой синдром и интоксикация выражены слабее, медленнее развивается некроз кишки.

При ущемлении грыжи может возникать однократная рвота, которая вначале имеет рефлекторный механизм. С развитием кишечной непроходимости рвота становится постоянной и приобретает каловый характер. В ситуациях частичного ущемления грыжи явления непроходимости, как правило, не возникают. В этом случае, кроме боли, могут беспокоить тенезмы, задержка газов, дизурические расстройства (учащенные болезненные мочеиспускания, гематурия).

Длительно существующее ущемление грыжи может приводить к образованию флегмоны грыжевого мешка, которая распознается по характерным местным симптомам: отеку и гиперемии кожных покровов, болезненности грыжевого выпячивания и флюктуации над ним. Это состояние сопровождается общей симптоматикой - высокой лихорадкой, усилением интоксикации. Исходом вовремя не устраненного ущемления грыжи служит разлитой перитонит , вызванный переходом воспаления на брюшину или перфорацией растянутого отдела ущемленной кишки.

Диагностика ущемления грыжи

При наличии грыжевого анамнеза и типичной клиники диагностика ущемления грыжи не представляет сложности. При физикальном обследовании пациента обращают внимание на наличии напряженного болезненного грыжевого выпячивания, которое не исчезает при смене положения тела. Патогномоничным признаком ущемления грыжи служит отсутствие передаточного кашлевого толчка, что связано с полным отграничением грыжевого мешка от брюшной полости ущемляющим кольцом. Перистальтика над ущемленной грыжей не выслушивается; иногда отмечаются симптомы непроходимости кишечника (симптом Валя, шум плеска и др.). Нередко наблюдается асимметрия живота, положительные перитонеальные симптомы.

При наличии кишечной непроходимости обзорная рентгенография брюшной полости выявляет чаши Клойбера. С целью дифференциальной диагностики проводится УЗИ органов брюшной полости . Ущемление бедренной и паховой грыжи следует отличать от гидроцеле , сперматоцеле , орхиэпидидимита , пахового лимфаденита .

Лечение ущемления грыжи

Независимо от разновидности, локализации и сроков ущемления, осложненные грыжи подлежат немедленному хирургическому лечению. На догоспитальном этапе категорически недопустимы попытки вправления ущемленной грыжи, самостоятельное введение спазмолитиков и анальгетиков, прием слабительных. Операция при ущемлении грыжи проводится по жизненным показаниям.

Хирургическое вмешательство при ущемлении грыжи преследует цели освобождения сдавленных органов, обследования ущемленного органа на предмет его жизнеспособности, резекции некротизированного участка, проведения пластики грыжевых ворот (герниопластики местными тканями или с помощью синтетических протезов).

Наиболее ответственным моментом операции является оценка жизнеспособности ущемленной петли кишечника. Критериями жизнеспособности кишки служат восстановление ее тонуса и физиологической окраски после освобождения из ущемляющего кольца, гладкость и блеск серозной оболочки, отсутствие странгуляционной борозды, наличие пульсации брыжеечных сосудов, сохранность перистальтики. При наличии всех указанных признаков, кишка признается жизнеспособной и погружается в брюшную полость.

В противном случае при ущемлении грыжи требуется проведение резекции участка кишки с наложением анастомоза «конец в конец». При невозможности выполнения резекции некротизированной кишки накладывается кишечный свищ (энтеростома , колостома). Проведение первичной пластики брюшной стенки противопоказано при перитоните и флегмоне грыжевого мешка.

Прогноз и профилактика ущемления грыжи

Летальность при ущемлении грыжи среди пациентов пожилого возраста достигает 10%. Позднее обращение за медицинской помощью и попытки самолечения ущемления грыжи приводят к диагностическим и тактическим ошибкам, значительно ухудшают результаты лечения. Осложнениями операций по поводу ущемления грыжи могут являться некроз измененной кишечной петли при неверной оценке ее жизнеспособности, несостоятельность кишечного анастомоза, перитонит.

Профилактика ущемления заключается в плановом лечении любых выявленных абдоминальных грыж, а также исключении обстоятельств, способствующих развитию грыжи.

Ущемленные грыжи - одно из самых частых и грозных осложнений грыж передней брюшной стенки. Они относятся к острым хирургическим заболеваниям органов брюшной полости и занимают среди них четвертое место после острого аппендицита, острого холецистита и острого панкреатита. Относительная частота ущемленных грыж среди всех этих болезней составляет 4 - 5%.

Развитие ущемленных грыж связано со сдавлением в грыжевых воротах содержимого грыжевого мешка, которое составляют чаще всего внутренние органы живота (сальник, тонкая кишка и др.).

Выделяют первичные и вторичные ущемленные грыжи. Первичные ущемленные грыжи встречаются крайне редко и возникают после чрезвычайного одномоментного физического усилия, выполненного человеком, у которого имеется предрасположение к развитию грыжи. Во время этой кратковременной, но значительной физической нагрузки одновременно образуется грыжа, происходит ее ущемление в грыжевых воротах и развивается развернутая клиническая картина ущемленной грыжи. Диагностика первичных ущемленных грыж крайне трудна, но она значительно облегчается, если врач скорой помощи помнит о существовании такой нозологической формы ущемленных грыж и знает особенности механизма их развития.

Все остальные ущемленные грыжи относят к вторичным. Ущемление грыжи происходит, как правило, на фоне уже ранее более или менее длительно существующей грыжи передней брюшной стенки.

В повседневной клинической практике наиболее часто встречается типичное классическое ущемление. Клиницисты выделяют 2 формы: эластическую и каловую.

Эластическое ущемление наблюдается чаще. Оно встречается в молодом и среднем возрасте. Провоцирующим фактором является чрезмерное и резкое физическое усилие. При этом в месте ранее существовавшей грыжи появляются острая боль и болезненная припухлость. Она постепенно увеличивается, становится невправимой и напряженной, а боли постоянно нарастают. Больные неспокойны, жалуются на боли в области грыжевого выпячивания, которым нередко сопутствуют тошнота и рвота, задержка стула и газов. В запущенных случаях наблюдаются тахикардия, сухой язык, возможны асимметрия живота, положительные симптомы раздражения брюшины. Грыжевое выпячивание увеличено, напряжено, болезненно.

Типичные местные признаки ущемленной грыжи следующие:

боль, как правило, в месте ранее существующей грыжи при развитии ее ущемления,
появление в этой области припухлости (выпячивания), которая становится невправимой;
нарастание болевых ощущений, увеличение грыжевого выпячивания и его напряжение;
отсутствие передачи ощущения кашлевого толчка на грыжевое выпячивание.

Последний признак ущемления грыжи считается патогномоничным. Он обусловлен тем, что ущемляющим кольцом брюшная полость полностью отграничивается от полости грыжевого мешка.

Атипичными формами ущемления грыжи по эластическому типу являются пристеночная и ретроградная.

Пристеночное ущемление чаще всего встречается при небольших грыжах передней брюшной стенки, грыжевые ворота которых образованы плотными и эластичными тканями. Такое ущемление свойственно начинающимся и небольшим бедренным, пупочным и паховым грыжам. При начинающихся паховых грыжах пристеночное ущемление может развиться в области внутреннего пахового кольца. Пристеночное ущемление очень коварно. Состояние больных при этой форме ущемления удовлетворительное. У них не наблюдается признаков кишечной непроходимости и каких-либо диспепсических расстройств, так как проходимость кишечной трубки при такого рода ущемлениях сохранена. Отмечается только выраженная болезненность в области внезапно появившегося невправляющегося грыжевого выпячивания. Промедление с операцией при пристеночном ущемлении приводит к омертвению той части стенки кишки, которая находится в грыжевом мешке, образованию в кишке отверстия и развитию клинической картины острого разлитого перитонита.

Клиническая картина при ретроградном ущемлении складывается из наличия всех местных и общих признаков ущемленной грыжи, к которым вскоре присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости, а спустя некоторое время - острого разлитого перитонита вследствие омертвения петли кишки, находящейся в брюшной полости, питание которой нарушается в значительной степени из-за резкого пережатия сосудов брыжейки.

Каловое ущемление встречается у пожилых и стариков, которые на протяжении многих лет (даже десятков лет) являются носителями грыж. Эти грыжи, постепенно увеличиваясь в размерах, становятся невправимыми, что объясняется хронической травматизацией грыжевого мешка и его содержимого и развитием рубцовых спаек между органами, находящимися в грыжевом мешке, и его стенками. Сущность калового ущемления состоит в том, что из-за перегиба петли кишки, находящейся в грыжевом мешке, кишечное содержимое переполняет ее приводящий отрезок. Развитию калового ущемления способствует также атония кишечника, которая нередко наблюдается у пожилых и стариков.

Клиническая картина такого рода ущемления развивается постепенно: нарастают боли в области грыжевого выпячивания, оно увеличивается в размерах, становится плотным, напряженным и болезненным. Одновременно развиваются симптомы острой обтурационной кишечной непроходимости и как следствие последней - все признаки интоксикации.

Больные жалуются на нарастающие боли в области невправимой грыжи, которая прежде их не беспокоила. Отмечаются тошнота, рвота, задержка стула и газов, тахикардия. Живот, как правило, вздут. Почти над всей поверхностью передней брюшной стенки отмечается тимпанит.

При поздних сроках обращения больных с ущемленной грыжей за медицинской помощью развивается клиническая картина острого воспаления или даже флегмоны грыжевого мешка. При этом кожа над грыжевым выпячиванием принимает синюшно-багровую окраску, становится горячей на ощупь. При пальпации больные отмечают резкую болезненность. Над всей поверхностью грыжевого выпячивания регистрируется флюктуация.

Под ред. В. Михайловича

"Ущемленные грыжи. Виды и симптомы ущемленных грыж" и другие статьи из раздела