Атипичные формы острого аппендицита: тазовый острый аппендицит. Атипичные формы аппендицитов

Начало заболевания часто достаточно типично, но может быть похожим на правостороннюю почечную колику. Однако в отличие от нее больной не мечется в поисках позы, при которой уменьшаются боли. В случаях иррадиации болей в поясницу, в правую паховую область болевые ощущения выражены значительно меньше, чем при колике, в моче нет видимой крови, возможна лишь микрогематурия при близости воспаленного червеобразного отростка к мочеточнику. При непосредственной близости отростка к слепой кишке раздражение последней может объяснять появление жидкого стула со слизью, что при скудности данных объективного обследования со стороны живота может явиться ошибочной причиной для госпитализации больного в инфекционное отделение по поводу предполагаемой кишечной инфекции. Наиболее ценными диагностическими признаками этой формы аппендицита являются смещение зоны локализованной болезненности в боковые отделы живота или в поясничную область справа, возможное напряжение мышц именно этой области и появление симптома Образцова (псоас-симптом), который вызывается следующим способом: рука врача мягким движением прижимает слепую кишку к задней стенке живота, больного просят при этом поднять прямую правую ногу. При появлении или усилении болей в животе этот симптом можно считать положительным. Сокращение пояснично-подвздошной мышцы заставляет смещаться слепую кишку вместе с воспаленным червеобразным отростком, что и вызывает болезненность. Симптом Щеткина может быть выражен неотчетливо или вовсе отсутствовать, но при его наличии он локализован в проекции зоны болезненности.

При тазовом расположении червеобразного отростка воспалительный процесс отграничен костями таза и прилежащими внутренними органами. В связи с этим при исследовании живота, как правило, отсутствуют напряжение мышц и остальные типичные симптомы острого аппендицита. Особенно трудна диагностика тазового аппендицита у женщин, когда приходится дифференцировать это заболевание и воспалительные процессы в придатках матки, для которых характерны сочетание болей в области таза с иррадиацией в прямую кишку и возникновение лихорадки. Возможно появление выделений из влагалища. Выявлению острого аппендицита могут способствовать положительные симптомы Коупа (болезненность в глубине таза справа, появляющаяся при ротации правого бедра наружу в положении больного на спине при согнутой в коленном суставе конечности) и симптом Образцова. Выявлению этой атипичной формы аппендицита во многом может способствовать ректальное исследование, о котором не следует забывать и на догоспитальном этапе. При пальцевом исследовании прямой кишки можно получить такие ценные сведения для постановки правильного диагноза, как наличие болезненного инфильтрата или просто болезненности при пальпации правой стенки прямой кишки. При непосредственной близости воспаленного червеобразного отростка к придаткам матки может быть положителен и симптом Промптова, характерный для воспалительных заболеваний матки и придатков (болезненность при движениях шейки матки при отодвигании ее кпереди во время пальцевого исследования прямой кишки), что без учета анемнеза и других клинических данных может служить поводом для неправильного направления больной в гинекологический стационар. В случаях сомнения в диагнозе между острым аппендицитом (при тазовом расположении) и воспалением придатков матки на первое место при написании диагноза в направлении врачи скорой и неотложной помощи должны ставить острый аппендицит и доставлять больных в хирургические стационары. Полезное для дифференциальной диагностики вагинальное исследование должно проводиться только в стационарах.

Редко наблюдаемое подпеченочное расположение червеобразного отростка при наличии болезненности и симптомов раздражения брюшины в правом подреберье может симулировать острый холецистит, однако различие анамнестических данных и отсутствие часто пальпируемого при остром холецистите желчного пузыря помогают правильно поставить диагноз.

В правом латеральном канале.

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

ПРИ АТИПИЧНОМ РАСПОЛОЖЕНИИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

Ретроцекальное расположение червеобразного отростка встречается в 5–12 % случаев. Нахождение аппендикса за слепой кишкой сопровождается меньшей выраженностью симптомов острого аппендицита, более медленным их нарастанием. В начале заболевания практически всегда отсутствует рвота, но преобладает болевой симптом. Боль тупого характера локализуется в правой подвздошной или поясничной области, нередко иррадиирует в правое бедро. Пальпация слепой кишки болезненна. Симптомы Щеткина-Блюмберга и defense musculaire не выражены и появляются значительно позже, чем при обычной локализации червеобразного отростка. Определяются положительные симптомы Образцова, Островского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона, Ситковского, нередко Яуре-Розанова, Габая, «поколачивания».

Ретроперитонеальное расположениеотростка отмечается в 1–2 % случаев. Эта клиническая форма острого аппендицита представляет большие трудности для диагностики вследствие нахождения отростка в забрюшинном пространстве и отсутствием симптомов раздражения брюшины. Характерна боль в правой половине живота, пояснице. Иногда отмечается болезненное мочеиспускание. При вовлечении в воспалительный процесс забрюшинной клетчатки (забрюшинная флегмона, абсцесс) появляется миогенная сгибательно-приводящая контрактура правого тазобедренного сустава. Большая степень ее выраженности наблюдается при низком расположении гнойника и скоплении гноя под фасцией подвздошно-поясничной мышцы. Напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга и другие симптомы, характерные для интраперитениального расположения червеобразного отростка, выявляются редко. Определяются положительные симптомы Яуре-Розанова, Габая, Пастернацкого, Образцова, Островского. В моче присутствуют эритроциты. В диагностике полезно УЗИ, компьютерная томография.

Тазовое расположение отростка диагностируется в 9–18 % случаев, чаще у женщин. При этом варианте расположения воспалительно измененного червеобразного отростка боль локализуется в низу живота, над лобком, часто иррадиирует в область пупка и эпигастрия. Из-за близости аппендикса к прямой кишке появляется частый жидкий стул со слизью и кровью, а к мочевому пузырю - болезненное мочеиспускание с микро- или макро гематурией, лейкоцитурией. Отмечается болезненность при пальцевом влагалищном или ректальном исследовании. Диагностическая лапароскопия и УЗИ помогают в постановке правильного диагноза.

Подпеченочное расположениечервеобразного отростка наблюдается у 0,4–1 % больных. Данная клиническая форма острого аппендицита проявляется ноющими, тупыми, но чаще интенсивными болями в правом подреберье. Боль иррадиирует в эпигастральную и правую подвздошную области. Иногда пациентов беспокоят тошнота и рвота. Температура тела может оставаться нормальной или незначительно повышается.

Локализация червеобразного отростка в левой подвздошной области встречается в 3-х случаях - при полном обратном расположении внутренних органов (situs viscerum inversus ), когда слепая кишка находится в левой подвздошной области; при чрезмерно подвижной слепой кишке (cecum mobile ); при длинном червеобразном отростке, когда верхушка отростка достигает левой подвздошной области. Смещение червеобразного отростка в левую подвздошную область сопровождается появлением здесь характерных для острого аппендицита местных симптомов.

Медиальное расположение червеобразного отростка проявляется различной болью и значительным мышечным напряжением в мезо- и гипогастрии, преимущественно, в правых отделах более выраженными общими симптомами интоксикации, что связано с хорошей резорбционной способностью брюшины указанных отделов брюшной полости.

Следует всегда помнить о начале заболевания, когда тупая боль при остром аппендиците сначала появляется в эпигастральной области даже при атипичном расположении отростка!

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ

Острый аппендицит у детей протекает тяжелее, чем у взрослых. Характеризуется преобладанием симптомов общей интоксикации над местными проявлениями. Он характеризуется быстрым (в течение 6-12 ч) прогрессированием деструктивных изменений в отростке и возникновением разлитого перитонита. Это обусловлено низкими пластическими свойствами брюшины, плохим развитием сальника, пониженной реактивностью организма, что в совокупности не позволяет ограничить воспалительный процесс в брюшной полости. Наиболее атипично заболевание протекает в грудном и в раннем детском возрасте. По клиническим проявлениям оно напоминает дизентерию или гастроэнтерит. Ведущими симптомами являются боль схваткообразного характера в области пупка или в нижнем отделе живота справа; многократная рвота вначале пищей, а затем желчью; понос; высокая температура тела, достигающая 39–40 °С; несоответствие частоты пульса и температуры: пульс учащен в большей степени, чем повышена температура. Нарастание тахикардии при одновременном снижении температуры тела может рассматриваться как признак перитонита у детей.

Напряжение мышц брюшной стенки при гангрене отростка и разлитом перитоните часто отсутствует. Однако всегда сохраняется брюшной тип дыхания.

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав

Подобные проявления заболевания встречаются у% больных. Атипизм клинической картины объясняют многообразием вариантов расположения червеобразного отростка в животе, а также возрастными и физиологическими вариантами индивидуальной реактивности организма, наличием или отсутствием признаков системной реакции организма на воспаление.

Самым частым вариантом атипических форм является ретроцекальный аппендицит (50-60 %). В этом случае отросток может тесно предлежать к правой почке, мочеточнику, поясничным мышцам. Заболевание начинается обычно с боли в эпигастрии или в правой половине живота. Если происходит ее миграция, то она локализуется в правой боковой или поясничной области. Боль постоянная малоинтенсивная, как правило, усиливается при ходьбе и движении в правом тазобедренном суставе. Развивающаяся контрактура правой подвздошно-поясничной мышцы может приводить к хромоте на правую ногу. Тошнота и рвота бывают реже, чем при типичном расположении отростка, но раздражение купола слепой кишки обусловливает возникновение 2-3-кратного жидкого и кашицеобразного стула. Ирритация почки или стенки мочеточника приводит к возникновению дизурии. При объективном исследовании отмечают отсутствие ключевого симптома - повышения тонуса мышц передней брюшной стенки, но выявляют ригидность поясничных мышц справа. Зона максимальной болезненности локализуется около гребня подвздошной кости или в правой боковой области живота. Симптом Щеткина-Блюмберга на передней брюшной стенке сомнителен, его можно вызвать лишь в области правого поясничного треугольника (Пти). Характерными для ретроцекального аппендицита являются симптом Образцова и болезненность при перкуссии и пальпации поясничной области справа. При исследовании лабораторных данных следует обратить внимание на анализ мочи, где обнаруживают лейкоциты, свежие и выщелоченные эритроциты.

Близость забрюшинной клетчатки, плохое опорожнение отростка вследствие изгибов и деформаций, обусловленных короткой брыжейкой, а значит, и худшие условия кровоснабжения вместе со скудной атипической клинической картиной предопределяют склонность к развитию осложненных форм аппендицита.

Низкое или тазовое расположение отростка встречается в% атипических форм, причем у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Отросток может располагаться или над входом в малый таз, или на дне прямокишечно-пузырного (маточного) углубления, непосредственно в полости малого таза. В этих условиях боль часто начинается по всему животу, а затем локализуется в первом случае - в лонной области, реже - в левой паховой; во втором - над лоном либо в правой подвздошной области, непосредственно над паховой складкой.

Близость воспаленного отростка к прямой кишке и мочевому пузырю нередко вызывает императивный, частый, жидкий стул со слизью (тенезмы), а также учащенное болезненное мочеиспускание (дизурию). Живот при осмотре правильной формы, участвует в акте дыхания. Сложность диагностики в том, что напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга могут отсутствовать. Диагноз уточняется при ректальном исследовании, поскольку уже в первые часы обнаруживают резкую болезненность передней и правой стенок прямой кишки (симптом Куленкампффа). У детей могут одновременно появляться отек и инфильтрация ее стенок.

В связи с частым ранним отграничением воспалительного процесса температурная и лейкоцитарная реакции при тазовом аппендиците выражены слабее, чем при типичной локализации отростка.

Медиальное расположение отростка встречается у 8-10% больных с атипичными формами аппендицита. При этом отросток смещен к средней линии и располагается близко к корню брыжейки тонкой кишки. Именно поэтому аппендицит при срединном расположении органа характеризуется бурным развитием клинических симптомов.

Боль в животе вначале носит разлитой характер, но затем локализуется в области пупка или правом нижнем квадранте живота, сопровождаясь многократной рвотой и высокой лихорадкой. Локальная болезненность, напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга наиболее ярко выражены около пупка и справа от него. Вследствие рефлекторного раздражения корня брыжейки рано возникает и быстро нарастает вздутие живота из-за пареза кишечника. На фоне увеличивающейся дегидратации появляется лихорадка.

При подпеченочном варианте острого аппендицита (2-5% атипичных форм) боль, первоначально появившаяся в подложечной области, перемещается затем в правое подреберье, обычно локализуясь латеральнее проекции желчного пузыря - по переднеподмышечной линии. Пальпация этой области позволяет установить напряжение широких мышц живота, симптомы раздражения брюшины, иррадиацию боли в подложечную область. Симптомы Ситковского, Раздольского, Ровсинга бывают положительными. Верифицировать высокое расположение купола слепой кишки можно при обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости. Полезную информацию может дать УЗИ.

Левосторонний острый аппендицит наблюдают крайне редко. Эта форма обусловлена обратным расположением внутренних органов или избыточной подвижностью правой половины ободочной кишки. Клинические проявления заболевания отличаются только локализацией всех местных признаков аппендицита в левой подвздошной области. Диагностика заболевания облегчается, если врач обнаруживает декстрокардию и расположение печени в левом подреберье.

Острый аппендицит у детей имеет клинические особенности в младшей возрастной группе (до 3 лет). Незаконченное созревание иммунной системы и недоразвитие большого сальника (он не достигает аппендикса) способствуют быстрому развитию деструктивных изменений в червеобразном отростке, снижают возможность отграничения воспалительного процесса и создают условия для более частого развития осложнений заболевания.

Отличительным признаком развития болезни является преобладание общих симптомов над местными. Клиническим эквивалентом боли у детей младшего возраста считают изменение их поведения и отказ от приема пищи. Первым объективным симптомом часто бывает лихорадка (39-39,5°С) и многократная рвота (у 4550 %). У 30 % детей отмечают частый жидкий стул, который вместе со рвотой приводит к развитию ранней дегидратации.

При осмотре обращают внимание на сухость слизистых оболочек полости рта и тахикардию свыше 100 ударов в 1 мин. Осмотр живота целесообразно проводить в состоянии медикаментозного сна. С этой целью ректально вводят 2 % раствор хлоргидрата из расчета 10 мл/год жизни больного. Осмотр во сне позволяет выявить провоцируемую боль, проявляющуюся сгибанием правой ноги в тазобедренном суставе и попыткой оттолкнуть руку хирурга (симптом «правой ручки и правой ножки»). Кроме того, обнаруживают мышечное напряжение, которое во время сна удается дифференцировать от активной мышечной защиты. Ту же реакцию, что и пальпация живота, вызывает и перкуссия передней брюшной стенки, проводимая слева направо. В крови у детей до 3 лет обнаруживают выраженный лейкоцитоз (15-18х 10 9 /л) с нейтрофильным сдвигом.

У больных пожилого и старческого возраста (около 10 % всех пациентов с острым аппендицитом) пониженная реактивность организма, склероз всех слоев стенки отростка, а также кровеносных сосудов, питающих аппендикс, предопределяют, с одной стороны, стертость клинических проявлений острого аппендицита, с другой - преобладание деструктивных форм.

Физиологическое повышение порога болевой чувствительности приводит к тому, что многие пациенты упускают из виду возникновение эпигастральной фазы болей и связывают начало болезни с болью в правой подвздошной области, интенсивность которой варьирует от сильной до незначительной. Тошнота и рвота возникают реже, чем у людей зрелого возраста. Задержку стула, характерную для аппендицита, больные часто объясняют привычным запором.

При обследовании следует обратить внимание на выраженное общее недомогание, сухость слизистых оболочек полости рта на фоне вздутия живота, обусловленного парезом кишечника.

Хотя вследствие возрастной релаксации брюшной стенки мышечное напряжение над очагом поражения выражено незначительно, кардинальный симптом - локальную болезненность при пальпации и перкуссии над местом расположения червеобразного отростка - обычно выявляют. Часто симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Ситковского, Ровсинга выражены нечетко, имеют стертую форму. Температура тела даже при деструктивном аппендиците остается нормальной или повышается до субфебрильных значений. Количество лейкоцитов также нормально или повышено до 8-12х9л, нейтрофильный сдвиг не выражен. У стариков чаще, чем у лиц среднего возраста, возникает аппендикулярный инфильтрат, характеризующийся медленным вялотекущим течением. Отсутствие указаний на острый приступ боли в животе, первое обращение к врачу в фазу плотного инфильтрата в правой подвздошной области заставляют врача проводить дифференциальный диагноз между аппендикулярным инфильтратом и раком слепой кишки.

Атипичное расположение червеобразного отростка

Учитывая, что это довольно часто встречаемая патология среди всех слоев населения, а порой довольно сложную клиническую дифференциальную диагностику, мы остановимся на этом вопросе отдельно.

Историческая справка

В 1982 году впервые в нашей практике (А. Пену) была сделана попытка изучить диагностические возможности эхографии в определении патологического состояния червеобразного отростка. (На тот период сообщений такого рода в доступных источниках не было). Поводом послужил спорный вопрос о диагностике и тактике лечения близкого автору человека после клинического исключения хирургом острой патологии аппендикулярного отростка, хотя предварительно нами были описаны некоторые эхографические признаки возможного острого аппендицита. На отказ в хирургическом вмешательстве больному было решено проводить ультразвуковое мониторирование брюшной полости через каждые 2 часа на аппарате SSD 202 D фирмы «Алока» (Япония), работающем в реальном масштабе времени (в то время он был единственный в Республике Молдова) с использованием датчиков в 3.5 и 5 МГц. При последнем, четвертом, исследовании была выявлена следующая эхографическая картина:

Местная реакция брюшины в виде эхогенного мелкозернистого ее утолщения.

Cлепая кишка несколько деформирована, стенка неравномерно утолщена, разной степени эхогенности, а в полости отсутствовало содержимое (позже в литературе это явление описано как „симптом пустой слепой кишки”).

В илеоцекальном углу выявлено небольшое количество жидкости, на фоне которой лоцировался измененный аппендикулярный отросток, расположенный медиально, с углублением верхушки в малый таз - утолщенный, с неровными стертыми контурами, разной эхогенности, в двух местах с эхопозитивными включениями (копролиты), верхушка шаровидно увеличена с эхонегативной, плохо контурированной зоной - ретенционная киста (место перфорации).

После этого заключения настояли на хирургическом вмешательстве (правда, дав расписку об ответственности). На лапаротомии наше заключение полностью подтвердилось, были выявлены все описанные нами признаки гангренозного перфоративного аппендицита.

Этот случай окрылил и заставил нас изучить и оценить диагностическую возможность эхографии в реальном масштабе времени по выявлению патологии аппендикулярного отростка. В течение 23 лет мы обследовали более 4800 больных с острыми или тупыми болями в правой подвздошной области и в животе или с классическими клиническими признаками острого аппендицита. С целью ретроспективного сопоставления эхографического заключения с данными хирургического вмешательства проводилась видеозапись эхографической картины патологии аппендикулярного отростка. Из этой большой группы прямой эхографический интерес представляли лишь больные, направленные на исследование с клиническими признаками острого аппендицита. У 98.7% на операционном столе подтвердились наши данные. Следует отметить, что и у остальных лиц из этой группы (женщины) были выявлены вторичные изменения аппендикулярного отростка, связанные с острыми гинекологическими заболеваниями. Остальные больные подверглись комплексной дифференциальной диагностике и без ошибок были отсеяны из группы больных с возможной патологией аппендикулярного отростка.

Не могу не отметить, что моя жизнь сильно осложнилась, когда я приступил к данным исследованиям. Мне часто приходилось брать на себя огромную ответственность, принимая решение о необходимости неотложного оперативного вмешательства, и в страхе ждать приговора хирурга. Но подтверждение диагноза на операционном столе наряду с удовлетворением, полученным от оказания сложной диагностической помощи хирургам, давало мне жизненную силу для новых, более сложных поисков.

Показания:

Любые острые и тупые боли в эпигастральной (особенно у детей) и в правой подвздошной областях,

Клинические признаки острого аппендицита,

Рвота в сочетании с повышением температуры тела.

Анатомия

Червеобразный отросток отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки на 2- 5 см ниже илеоцекального угла. Представляет узкую трубочку диаметром 3-4 мм, длиной от 2 досм, имеет собственную брыжейку, его просвет сообщается с просветом слепой кишки. Типично червеобразный отросток лежит в правой подвздошной ямке, свободный конец обращен вниз и в медиальную сторону, иногда спускается в малый таз. Его расположение может быть самое атипичное, что иногда затрудняет диагностику. Связь лимфатических сосудов слепой кишки и червеобразного отростка с сосудами правой почки, желчного пузыря и желудка приводит к распространению воспалительного процесса с одного органа на другой.

Методика исследования

Для исследования червеобразного отростка применяется ультразвуковая аппаратура, работающая в реальном масштабе времени, с использованием линейных и конвексных датчиков 3.5-5 и 7.0 МГц. При помощи 3.5 и 5 МГц обследуют взрослых, 5.0 и 7.0 МГц -детей. Обследование проводится в положении больного лежа на спине, а в некоторых случаях с поворотом на левый бок. При этом подвздошная кишка несколько смещается влево, освобождая слепую кишку и илеоцекальный угол для поиска прямых или косвенных признаков патологии червеобразного отростка. В основном применяются классические методы сканирования - продольный по ходу слепой кишки и косой в правом паху и малом тазу.

Поперечный скан применяется для уточнения деталей патологии. Сразу следует отметить, что современная техника эхографии не позволяет визуализировать неизмененный или катарально измененный червеобразный отросток, за исключением редких случаев (при наличии большого количества асцитической жидкости в брюшной полости возможна его визуализация).

Патология

Острый катаральный аппендицит

Как уже было отмечено, эхография в выявлении этого состояния малоинформативна, так как в 92% случаев отсутствуют прямые признаки - визуализация измененного аппендикулярного отростка и лишь в 27% присутствуют вторичные признаки - наличие небольшого количества жидкости в илеоцекальном углу и некоторый отек (утолщение) слепой кишки в проекции анатомического расположения основания аппендикулярного отростка. Эхографическая диагностика в этих случаях основана лишь на большом клиническом опыте исследователя, который в состоянии сформулировать клинико-эхографическое заключение. В редких (7-8%) случаях в правой подвздошно-паховой области в илеоцекальном углу, реже в малом тазу может быть обнаружен несколько утолщенный, больше в области верхушки, ригидный червеобразный отросток, вокруг которого может лоцироваться узкая анэхогенная полоска (небольшое количество серозной жидкости). Также редко может быть выявлена локальная реакция брюшины - более эхогенная зона.

Флегмонозный аппендицит

Все случаи диагностированной нами патологии червеобразного отростка относились к его деструктивным формам, нозологическая дифференциация которых очень затруднена, так как переход из одной формы в другую происходит быстро и приводит к осложнениям, когда воспалительный процесс захватывает всю толщину стенки червеобразного отростка, а в процесс вовлекаются окружающие ткани.

Основной ориентир деструктивного поражения отростка - это локация в правой подвздошной области или вокруг отростка свободной жидкости, которая может менять свое положение, иногда стекать в малый таз или быть фиксированной при вовлечении илеоцекального угла в воспалительный процесс, наличие спаек верхушки отростка с брюшиной задней стенки брюшной полости, сальником и петлями кишечника.

На эхограмме пораженный аппендикулярный отросток неравномерно утолщен, разной эхогенности, с неровными контурами, окружен жидкостью, верхушка шаровидно утолщена, отечна (слабой эхогенности), может быть спаянной со слепой, подвздошной кишками, с сальником или брюшиной.

Гангренозный аппендицит

При гангренозном развитии процесса червеобразный отросток значительно утолщается, деформируется. Иногда при полном прекращении оттока в его полости скапливается гной (эмпиема), и отросток приобретает форму колбы, контуры неровные, структура стенок разной степени гипоэхогенности, лоцируются очаги некроза - анэхогенные (черные) пятна. У верхушки отростка может лоцироваться овальное эхонегативное выбухание - ретенционная киста. Вокруг отростка лоцируется большое количество жидкости с эхогенными плавающими сигналами (гной). Брюшина мелкозернисто уплотнена (высокой эхогенности) – признаки перитонита. Стенка слепой кишки неравномерно утолщена, разной эхогенности, присутствует „симптом пустой слепой кишки”, описанный выше.

Перфоративный аппендицит

Гнойное расплавление участков стенки аппендикса при флегмонозном аппендиците или некроз при гангренозном приводят к его прободению. При этом на эхограмме лоцируются значительно измененный аппендикулярный отросток и место перфорации в виде анэхогенного пятна, из которого при надавливании зондом в окружающую жидкость вытекает содержимое отростка в виде эхогенных частиц (гной).

Атипичные формы расположения аппендикулярного отростка

При ретроцекальном расположении отростка, когда он прилегает к задней стенке живота, позади слепой кишки, эхография малоинформативна, но ее применение оправдано с целью исключения наличия патологии почки и забрюшинного пространства (опущение, блуждающая почка, острый пиелонефрит, карбункул, абсцесс, заблокированный камнями или опухолью мочеточник, инфицированная киста правой почки, распад опухоли почки или забрюшинного пространства, нагноившаяся гематома и др.). При перфорации задней париетальной брюшины и прорыве гнойника в забрюшинную клетчатку в поясничной области справа может быть обнаружена забрюшинная флегмона в виде слабоэхогенного образования с неровными контурами и прогрессирующей клиникой.

При расположении отростка в малом тазу на эхограмме может быть обнаружена жидкость (гной) или плотный эхогенный инфильтрат в дугласовом пространстве и вторичные изменения (утолщение) стенки мочевого пузыря, прилегающей к патологическому процессу. Сложность диагностики заключается в том, что такие же эхографические признаки могут быть обнаружены у мужчин при распаде опухоли прямой кишки, абсцессе и распаде опухоли простаты, наличии посттравматических гематом и др., у женщин следует дифференцировать их от болезненной менструации (в дугласовом пространстве перед и во время менструации всегда присутствует небольшое количество жидкости), параметрита, пиосальпинкса, нарушенной внематочной беременности и др.

При подпеченочном расположении отростка исследование проводится через живот или правый бок. На эхограмме аппендикулярный отросток имеет большую длину, извилистый. Эхокартина зависит от степени вовлечения в воспалительный процесс. Чаще может быть выявлен под правой долей. На поперечном скане иногда выявляется в виде „симптома полого органа”, что делает его трудно отличимым от других очаговых поражений печени.

Следует отметить, что при помощи эхографии в редких случаях удается выявить вариант расположения отростка, что, конечно, может сыграть определенную положительную роль в тактике хирурга. Также сложно дифференцировать деструктивные формы патологии аппендикулярного отростка (флегмонозный, гангренозный, перфоративный или абсцедированный), так как эхографическая картина почти идентична, правда, это большого клинического значения для хирургического вмешательства не имеет.

Острый аппендицит у детей

Особенностью является быстрое, иногда в течение суток, развитие деструктивных изменений в аппендикулярном отростке и частое развитие разлитого перитонита. Из эхографических признаков чаще присутствуют косвенные, такие, как:

Болезненность в эпигастральной, правой подвздошной областях, но чаще по всему животу, при надавливании зондом;

Наличие небольшого количества жидкости в илеоцекальном углу или в малом тазу;

Реакция брюшины передней брюшной стенки в виде мелкозернистого уплотнения;

При развитии разлитого перитонита наличие жидкости и абсцессов между петлями кишечника, под диафрагмой и под печенью.

Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста

В связи со стертостью клинической картины в большинстве случаев больные попадают на исследование с осложнениями деструктивных форм аппендицита, такими, как:

Наличие аппендикулярного инфильтрата в виде округлого с нечеткимиконтурами, но дифференцированного повышенной эхогенности (плотности) образования;

Наличие ограниченных небольших скоплений жидкости в илеоцекальном углу, малом тазу или между петлями кишечника.

Хронический аппендицит

При хроническом аппендиците эхография малоинформативна, так как измененный отросток редко удается обнаружить, чаще присутствуют вторичные эхографические признаки, такие, как:

Изменение слепой кишки в виде неравномерного утолщения стенки высокой эхогенности, ее деформация;

Наличие эхогенных тяжей (спайки) между слепой кишкой и брюшиной передней или задней стенки живота и др.

Дифференциальная диагностика

Ценность эхографии заключается в том, что, находясь в руках опытного специалиста, она позволяет в считанные минуты произвести дифференциальную диагностику с другими патологическими состояниями, имеющими в большинстве случаев схожую клиническую картину (перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, панкреатит, болезнь Крона, острая кишечная непроходимость, острый аднексит, пиосальпинкс, апоплексия, разрыв кисты яичника) и другие эхографические признаки, которые детально описаны в соответствующих разделах.

Осложнения острого аппендицита

Аппендикулярный инфильтрат

На начальном этапе аппендикулярный инфильтрат может протекать со значительной реакцией брюшины передней брюшной стенки в виде мелкозернистого высокоэхогенного уплотнения в правой подвздошной области, через которую визуализация брюшной полости невозможна, или в виде эхогенного конгломерата овальной формы с очерченными контурами, состоящего из воспалительных петель кишок и участков сальника.

Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться, и тогда лоцируется динамика обратного развития в виде его уменьшения до полного исчезновения; или нагноиться, при этом гной может ограничиваться областью аппендикулярного отростка, образуя периаппендикулярный абсцесс в виде слабоэхогенной разной ширины полоски вокруг аппендикулярного отростка, или распространяться на другие места брюшной полости, образуя межкишечные, подпеченочные, поддиафрагмальные или тазовые абсцессы в виде анэхогенных или слабоэхогенных образований разной формы.

Разлитой гнойный перитонит

Этот перитонит возникает вследствие отсутствия ограничения воспалительного процесса вокруг червеобразного отростка или прорыва периаппендикулярного абсцесса в брюшной полости. На начальном этапе при манипулировании зондом присутствует болезненность по всему животу, а брюшина передней брюшной стенки мелкозернисто уплотнена. В более поздние сроки кишечник вздут, содержит большое количество газа и жидкости, перистальтика вялая или отсутствует.

Между петлями кишечника и в малом тазу определяется свободная жидкость с эхогенными сигналами.

Пилефлебит

Это гнойный тромбофлебит ветвей воротной вены. На эхограмме стенки вен неравномерно утолщены, в их полости могут лоцироваться эхопозитивные включения (гнойные тромбы). Печень увеличена, в паренхиме могут лоцироваться разной величины единичные пли множественные низкоэхогенные овальные образования (абсцессы), которые иногда можно спутать с раковыми метастазами.

В дифференциации помогает острое начало заболевания.

Опухоли червеобразного отростка

Доброкачественные (миома, фиброма, липома, ангиома, полипы) и злокачественные (рак, карциноид и кисты) опухоли встречаются крайне редко, их эхографическая диагностика из-за отсутствия специфических дифференциальных признаков невозможна. Нозологическая диагностика осуществляется лишь при гистологическом исследовании червеобразного отростка. Эхографически чаще выявляются вторичные признаки острого или хронического аппендицита.

Таким образом, эхографическая диагностика острого аппендицита и его осложнений основана на прямых и косвенных признаках.

Прямые признаки (выявляются лишь в 20% случаев):

Выявление измененного аппендикулярного отростка (описано выше) в сочетании (или без) с ограниченной реакцией брюшины в правой подвздошной области в виде мелкозернистого эхогенного уплотнения с наличием (или без) небольшого количества свободной жидкости в виде анэхогенной полоски или ободка периаппендикулярно.

Косвенные признаки (опытным специалистом могут быть обнаружены и правильно трактованы как следствие поражения аппендикулярного отростка в% случаев):

Реакция правого фланга подвздошной области на манипулирование ультразвуковым зондом в процессе исследования;

Наличие фиксированной анэхогенной (серозной) или с эхогенными точечными включениями (гной) жидкости в разных количествах в илеоцекальном углу, между петлями тонкого кишечника в малом тазу или в правой части забрюшинного пространства ниже правой почки;

Наличие реакции стенки мочевого пузыря (утолщение с удвоенным контуром), прилегающей к инфицированной жидкости (транссудата или гноя);

Ограниченное утолщение (отек) стенки слепой кишки, имеющее низкую эхогенность при остром аппендиците и эхогенную (рубцы) при хроническом;

Деформация слепой кишки с отсутствием содержимого (симптом пустой слепой кишки).

Из сказанного следует, что широкое применение эхографии в диагностике острой патологии аппендикулярного отростка малоэффективно, а иногда даже опасно из-за большого количества ложноположительных или ложноотрицательных заключений.

Эхография может быть высокоинформативной лишь в руках опытного специалиста, хорошо знающего клинику, дифференциальную диагностику, имеющего определенный хирургический опыт (как автор), что позволит сделать клинико-эхографическое заключение о наличии острой патологии брюшной полости, относящейся к аппендикулярному отростку. В то же время нельзя не оценить простоту метода в быстрой дифференциации многих острых патологических состояний органов брюшной полости, малого таза и правого забрюшинного пространства, имеющих иногда много схожего с клинической картиной острой патологии аппендикулярного отростка.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Низкое или т а з о в о е расположение отростка встречается в 15-20 %

атипических форм, причем у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Отросток

может располагаться или над входом в малый таз, или на дне прямокишечно-

пузырного (маточного) углубления, непосредственно в полости малого

таза. В этих условиях боль часто начинается по всему животу, а затем

локализуется в первом случае - в лонной области, реже - в левой паховой;

во втором - над лоном либо в правой подвздошной области, непосредственно

над паховой складкой.

Тазовые и ретроцекальные аппендициты отличаются наиболее тяжелым течением, гораздо чаще наблюдаются гангренозные и перфоративные формы, они характеризуются значительно большей летальностью. Это происходит не потому, что аномальное расположение червеобразного отростка предрасполагает к более тяжелому течению воспалительного процесса, а только потому, что тазовые и ретроцекальные аппендициты нередко распознаются поздно - уже при появлении тяжелых осложнений (перитонит, забрюшинная флегмона).

Характерной особенностью тазовых аппендицитов служит появление дизурических расстройств (учащенное, с резью мочеиспускание), частого жидкого стула, иногда с тенезмами. Эти симптомы обусловлены переходом воспалительного процесса со свисающего в малый таз червеобразного отростка на стенку мочевого пузыря или прямой кишки. Они являются причиной частых диагностических ошибок, когда вместо острого аппендицита предполагают гинекологическую патологию, цистит, а чаще всего пищевую токсикоинфекцию. Трудности диагностики усугубляются гораздо менее выраженной, а иногда полностью отсутствующей мышечной защитой передней брюшной стенки при тазовых аппендицитах. В этих случаях нередко решающую роль играет ректальное, а у женщин и вагинальное исследование, позволяющее отметить резкую болезненность тазовой брюшины, не характерную для отмеченных заболеваний, а в более поздних стадиях выявить и инфильтрат вокруг воспаленного аппендикса.

Близость воспаленного отростка к прямой кишке и мочевому пузырю нередко

вызывает императивный, частый, жидкий стул со слизью (тенезмы),

а также учащенное болезненное мочеиспускание (дизурию). Живот при ос-

мотре правильной формы, участвует в акте дыхания. Сложность диагностики

в том, что напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга

могут отсутствовать. В ряде случаев оказывается положительным симптом Коупа - болезненное напряжение внутренней запирателъной мышцы. Вызывают его следующим образом: в положении больной лежа на спине сгибают правую ногу в колене и ротируют бедро кнаружи. При этом больная ощущает боль в глубине таза справа. Диагноз уточняется при ректальном исследовании, поскольку уже в первые часы обнаруживают резкую болезненность передней

и правой стенок прямой кишки (симптом Куленкампффа). У детей может

одновременно появляться отек и инфильтрация ее стенок.

В связи с частым ранним отграничением воспалительнго процесса температурная и лейкоцитарная реакции при тазовом аппендиците выражены

слабее, чем при типичной локализации отростка.

Осложнения - мезентериолит (воспаление брыжейки червеобразного отростка), инфильтрат (может развиться на 3-4-е сутки заболевания при отграничении воспалительного процесса), абсцесс (проявляется увеличением инфильтрата в размерах и появлением гектической лихорадки), перитонит (развивается сразу же после болевого приступа или на 3 - 4-е сутки вследствие гангрены или перфорации отростка), сепсис.

Легочное кровотечение.

Выделение через дыхательные пути сгустков и жидкой крови, истекающей из сосудов легочной ткани, трахеи и бронхов. Кро­вохарканье, гемофтиз - выделение мокроты с прожилками крови. Кровотечение является опасным для жизни осложнением различных заболеваний и травм, про­текающих с деструкцией легочной паренхимы, поражением сосудов малого или большого круга кровообращения, распадом опухолевой ткани. Легочное кровотечение наблюдается у 3-5% больных острым гнойным абсцессом и у 20% - гангренозными деструкциями. Длительное течение хронического абсцесса, бронхоэктатической болезни, хрони­ческого деформирующего бронхита, метапневмонического фиброза, одиночных бронхогенных кист и поликистоза, осложненных нагноением, сопровождается аневризматическими расширениями бронхиальных артерий, склонными к разры­ву с обильным кровотечением

Легочное кровотечение может развиться вследствие закрытой и открытой травмы легкого, трахеи и бронхов, аспирированного инородного тела, а также гнойно-не­кротических послеоперационных осложнений в культе бронха.

По данным клиники госпитальной хирургии СГМУ, структура причин легоч­ных кровотечений выглядит следующим образом: острые инфекционные деструк­ции - 45,5%, хронические неспецифические заболевания - 24,5%, туберкулез

12,0%, рак - 8,5%, повреждения легких - 7,0%, прочие болезни - 2,5%. Преобладают кровотечения II и III степени.

[Согласно классификации В.И. Стручкова и Л.М. Недвецкой (1982), различают три степе ни легочных кровотечений.

Iстепень - выкашливание до 100 мл крови одномоментно или в течение не­скольких часов.

IIстепе нь,- объем кровопотери из дыхательных путей превышает 100 мл и
может достичь 500 мл.

Ш степень - истечение более 500 мл крови; профузное кровотечение нередко приводит к смерти от асфиксии кровью. 1

/Кр овотечение возникает внезапно, обычно во время кашля, ему может пред­шествовать кровохарканье. Вначале выкашливается жидкая алая кровь с пузырь­ками воздуха. Внезапное прекращение кровотечения происходит в результате свертывания крови и образования обтурирующего сгустка. Симптомы острой кровопотери: адинамия больного из-за головокружения, шум в ушах, диплопия, выраженная бледность кожи, холодные синюшные кисти и стопы. Тахикардия, низкое АД, одышка.

Состоявшееся кровотечение неблагоприятно влияет на течение деструктивного процесса- Сгустки крови в полости служат стимулятором увеличения зоны деструкции. В доле легкого, выключенной обгурирующим сгустком крови, развивается пневмония.

0 легочном кровотечении свидетельствуют легочный анамнез: неприятные ощУЩения, боль, чувство жара и булькающие звуки в груди на стороне кровотечения. Кровь выделяется по время приступа пенистыми плевками или вытекает струей изо рта.

При кровотечении первой степени кровь смешивается с мокротой. Рвота «кофейной гущей» наблюдается очень редко после легочного кровотечения у больного, который проглатывал кровь и мокроту.

Перкуссия и аускультация малоинформативны при диагностике источника ле­гочного кровотечения. Обзорная рентгенография груди в большинстве наблюде­ний позволяет получить более точные данные1Рентгенологическая картина зави­сит от нозологической формы: обтурационный ателектаз и неструктурный корень легкого при центральном раке, деструкция на фоне воспалительной инфильтра­ции при остром абсцессе, гангрене и инфильтративном с распадом туберкулезе, полость неправильной формы с фиброзными стенками при хроническом абсцессе и фиброзно-кавернозном туберкулезе. В случае затекания, аспирации крови в здо­ровые бронхи и развития пневмонии на рентгенограммах, выполненных через не­сколько дней после легочного кровотечения, выявляется крупноочаговая сливная и полисегментарная инфильтрация.

Диагностическую бронхоскопию проводят на высоте кровотечения и после его остановки. При необильном кровотечении определяют долевой, зональный или сегментарный бронх, из которого вытекает кровь. Если к моменту проведения бронхоскопии кровотечение прекратилось, обнаруживают рыхлый красный или плотный сгусток крови, обтурирующий бронх или бронхи. Иногда констатиру­ют истечение крови из-под рыхлого сгустка. В случае обильного кровотечения, при котором мгновенно заполняется кровью тубус бронхоскопа, с трудом удает­ся установить лишь сторону кровотечения - выделение крови из правого или левого главного бронха. Эн доскопическое исследование на высоте кровотечения и после состоявшегося кровотечения II, III степени следует выполнять жестким бронхоскопом Фриделя. под обшей анестезией, так как в ходе бронхоскопии приходится прибегать к окклюзии бронха с целью гемостаза.

При изучении ангиограмм бронх. Артерий: прямые признаки – экстравазация, вытекание крови вне просвета сосуда и тромбоз ветвей бронхиальной артерии. Косвенный признак – симптом периартериальной диффузии.

Лечение легочного кровотечения представляет сложную задачу. Для прекращения или уменьшения интенсивности кровотечения, предупреждения его негативных Последствий, необходимо снизить давление в сосудах малого круга кровообраще­ния и артериальное давление до безопасного уровня, повысить коагуляднонные свойства крови, восстановить проходимость нижних дыхательных путей, осущес­твить лечебные меры по предупреждению рецидива кровотечения.

При отсутствии геморрагического шока оптимальным является полусидят положение больного с наклоном в сторону легкого, из которого предполагается кровотечение, с опущенными ногами. С целью уменьшения венозного возврата в правые отделы сердца показано наложение венозных жгутов на среднюю треть бедер продолжительностью 30-50 минут.

Контролируемое снижение систолического АД до 110-100 мм рт. ст. особен­но показано лицам с пневмофиброзными процессами и аневризматичесюши рс иирениями бронхиальных артерий. Снижение легочной гипертензии достигая внутривенным введением эуфиллин а, нитроглицерина (нитроджект,перлинганкт). В качестве гемостатических средств назначают аскорбиновую кислоту (500 мг), дицинон (250-500 мг), Ингибиторы протеа з (контрикал по 1 0 000, гордокс по 100000 ЕД) и фибринолиза (5%-й раствор аминокапроновой кисло­ты), кальция хлорид под контролем тромбоэластограммы и коагулограммы. Из препаратов крови: свежезамороженная плазма со всеми факторами свертывания. Интенсивный кашель – алкалоиды опия и др. противокашлевые. Бронхоспазм – 0,1 % атропин 1 мл, ингаляции бета адреномиметиков (солбутамол, беротек).

Транспортировка на небольшие расстояния осуществляется на носилках сан. Транспортом. Во время перевозки больной должен лежать на больном боку, перед транспортировкой на значительное расстояние любым видом транспорта необходимо выполнить лечебно-диагностическую бронхоскопию, временную окклюзию кровоточащего бронха стерильной поролоновой губкой или баллоном-окклюде ром (можно использовать зонд Фогарти) (рис. 111). Данная лечебная мера предупреждает в пути опасное для жизни кровотечение.

В случае асфиксии кровью показаны экстренная интубация трахеи, аспирация содержимого трахеобронхиального дерева и искусственная вентиляция легких. При продолжающем­ся легочном кровотечении необходима раздельная интубация главных бронхов двухпросветной трубкой или временная окклюзия бронха. Вопрос о продолже­нии ИВЛ после окклюзии бронха решается в зависимости от конкретной кли­нической ситуации. В специализированном отделении возможны: балонная окклюзия и орошение слизистой оболочки окклюзированного бронха через ка­тетер^ проходящий в баллоне, раствором адреналина: эмболизация кровоточа- щих бронхиальных артерий, эндобронхиальная лазерная фотокоагуляция неопе­рабельного рака бронха. При легочном кровотечении, обусловленном гнойным воспалительным процессом, используют эмболизацию бронхиальных артерий макроагрегатами альбумина; кровотечение рецидивирует у 26,5% больньщет кончик катетера не удается надежно фиксировать в устье бронхиальной артерии и выполнить эмболизацию, вводят 5-10 мл 10%-го раствора кальция хло рид Препарат вызывает спазм и оказывает раздражающее действие на интиму брон­хиальной артерии с последующим ее тромбозом. Однако рецидив кровотечения возникает у 40,7% больных. Более надежный способ гемостаза - окклюзии бронхиальных артерий полиуретановыми эмболами. При сочетанных источни­ках легочного кровотечения выполняют синхронную окклюзию бронхиальных артерий и ветвей легочной артерии спиралями Гиантурко! Непосредственный положительный эффект достигают у 90,4% больных. Методом выбора у операбельных больных

является радикальная операция: лобэктомия, билобэктомия и пневмонэктомия. Ограниченное применение имеют пневмоперитонеум, искусственный пневмо­торакс и торакопластика.

070. Показания к хирургическому лечению ЯБЖ и ДПК. Осложнения.

Показания к хирургическому лечению разделяют на абсолютные и относительные. Абсолютными показаниями считают перфорацию язвы, профуз-

ное или рецидивирующее гастродуоденальное кровотечение, пилородуоде-

нальный стеноз и грубые рубцовые деформации желудка, сопровождающиеся

нарушениями его эвакуаторной функции.

Относительным показанием к операции является безуспешность полноценного

консервативного лечения:

1) часто рецидивирующие язвы, плохо поддающиеся повторным курсам

консервативной терапии;

2) длительно не заживающие вопреки консервативному лечению (резистентные)

язвы, сопровождающиеся тяжелыми клиническими симптомами

(боли, рвота, скрытое кровотечение);

3) повторные кровотечения в анамнезе, несмотря на адекватное лечение;

4) каллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцующиеся при адекватном

консервативном лечении в течение 4-6 мес;

5) рецидив язвы после ранее произведенного ушивания перфоративной

6) множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока;

7) социальные показания (нет средств для регулярного полноценного медикаментозного лечения) или желание больного избавиться от язвенной болезни

хирургическим способом;

8) непереносимость компонентов медикаментозной терапии.

Классификация осложнений язвенной болезни

Язвенно-деструктивного характера:

Кровотечение

Перфорация

Пенетрация

Язвенно-рубцового характера:

Сужение входа или выхода из желудка

Деформация желудка

Сужение просвета двенадцатиперстной кишки

Воспалительного характера:

Дуоденит

Перигастрит

Перидуоденит

Малигнизация

Комбинированные осложнения.

071. Хронический абсцесс легкого.

К хроническим абсцессам относят легочные абсцессы, при которых патологический

процесс не завершается в течение 2 мес, что при современном

комплексном лечении встречается сравнительно редко.

Этиология и патогенез. Причины перехода острого абсцесса в хронический

можно разделить на две группы.

1. Обусловленные особенностями течения патологического процесса:

а) диаметр полости в легком более 6 см;

б) наличие секвестров в полости;

в) плохие условия для дренирования (узкий, извитой дренирующий

г) локализация абсцесса в нижней доле;

д) вялая реакция организма на воспалительный процесс.

2. Обусловленные ошибками в лечении больного:

а) поздно начатая и неадекватная антибактериальная терапия;

б) недостаточное дренирование абсцесса;

в) недостаточное использование общеукрепляющих лечебных средств.

Хроническое течение характерно для абсцессов с медленным формированием

гнойника, особенно у старых и пожилых людей, у больных сахарным

диабетом.

Патологоанатомическая картина. Хронический абсцесс является продолжением

острого гнойно-деструктивного процесса. Периодически возникающие

обострения приводят к вовлечению в воспалительный процесс

новых участков легкого, разрастанию соединительной ткани вокруг абсцесса

и по ходу бронхов, тромбозу сосудов. Возникают условия для развития

новых абсцессов, распространенного бронхита. Таким образом, цепь

патологоанатомических изменений при хронических абсцессах (одиночном

или множественных) исключает возможность полного выздоровления

больного.

Клиническая картина и диагностика. Выделяют две основные формы (или

типа) течения хронических абсцессов.

При первом типе острая стадия завершается клиническим выздоровлением

или значительным улучшением. Больного выписывают из стационара

с нормальной температурой тела. Изменения в легком трактуются как ограниченный

пневмосклероз, иногда с "сухой" полостью. После выписки состояние

больного остается некоторое время удовлетворительным и он нередко

приступает к работе. Однако через некоторое время вновь повышается

температура тела, усиливается кашель. Через 7-12 дней происходит опорожнение

гнойника, температура тела нормализуется. В последующем обострения

становятся более длительными и частыми. Развиваются явления

гнойного бронхита, нарастают интоксикация и связанные с ней дистрофические

изменения во внутренних органах.

При втором типе острый период болезни без выраженной ремиссии переходит

в хроническую стадию. Заболевание протекает с гектической температурой

тела. Больные выделяют в сутки до 500 мл (а иногда и более)

гнойной мокроты, которая при стоянии разделяется на три слоя. Быстро

развиваются и нарастают тяжелая интоксикация, истощение, дистрофия паренхиматозных органов. Чаще такой тип течения наблюдается при множественных абсцессах легкого. Больные при этом имеют характерный вид: они

бледные, кожа землистого оттенка, слизистые оболочки цианотичны. Вначале

отмечается одутловатость лица, затем отеки появляются на стопах и

пояснице, что связано с белковым голоданием и нарушением функции почек. Быстро нарастает декомпенсация легочного сердца, от которой больные

При хроническом абсцессе возможно развитие тех же осложнений, что и

в остром периоде.

Диагностика хронического абсцесса основывается на данных анамнеза, а

также результатах рентгенологического исследования, которое позволяет

выявить инфильтрацию легочной ткани, окружающей полость абсцесса, наличие

в ней содержимого.

Лечение. Консервативное лечение хронических абсцессов легких малоэффективно.

Применение антибиотиков, улучшение условий дренирования

способствуют стиханию воспалительного процесса, однако остающиеся

морфологические изменения мешают полному излечению. Поэтому при отсутствии

противопоказаний, обусловленных сопутствующими заболеваниями

или преклонным возрастом больных, ставящими под сомнение возможность

успешного оперативного лечения, показано хирургическое лечение.

Абсолютным показанием к операции являются повторные легочные кровотечения,

быстро нарастающая интоксикация.

При хронических абсцессах эффективна только радикальная операция -

удаление доли или всего легкого (рис. 6.9). Пневмотомия не оправдана,

так как плотная капсула хронического абсцесса и воспалительная инфильтрация

легочной ткани вокруг него будут препятствовать ликвидации

Подготовка к операции должна проводиться по той же схеме, что и при

острых абсцессах легких. Перед операцией необходимо добиться стихания

воспалительных явлений, уменьшения количества мокроты, скорригиро-

вать нарушения белкового обмена, гидроионные расстройства, улучшить

сердечную деятельность, повысить функциональные возможности системы

Послеоперационная летальность достигает 4-5 %. У большинства больных,

перенесших лобэктомию, трудоспособность восстанавливается через

3-4 мес после операции. После пульмонэктомии в течение первого полугодия

необходим перевод больных на инвалидность, затем - использование

на легкой работе, в теплом помещении без вредных производственных факторов.

072. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.

Варикозное расширение вен пищевода - патологическое изменение вен пищевода, характеризующееся неравномерным увеличением их просвета с выпячиванием стенки, развитием узловатоподобной извитости сосудов.

Эпидемиология

Заболевание встречается сравнительно часто, однако истинная частота не известна.

Этиология и патогенез

Варикозное расширение вен пищевода возникает вследствие:

а) повышенного поступления в них крови через анастомозы в области кардии с v. v. gastricae при портальной гипертензии у больных с циррозом печени, ее опухолями, при тромбофлебите печеночных вен (синдром Киари), аномалиях и сдавлениях воротной вены и т. д.;

б) сдавления верхней полой вены;

в) общего повышения давления в большом круге кровообращения при сердечной недостаточности.

При патологоанатомическом исследовании обнаруживают расширенные извитые вены пищевода и нередко кардиального отдела желудка. Слизистая оболочка над венами часто истончена, может быть воспалена, эрозирована. После сильных кровотечений вены спадаются, вследствие чего перфорационное отверстие, из которого происходило кровотечение, незаметно.

Клиническая картина, предварительный диагноз

Обычно варикозное расширение вен пищевода до возникновения кровотечения протекает бессимптомно или с незначительными симптомами (нерезко выраженная дисфагия, изжога и т. д.), которые отступают на второй план перед признаками основного заболевания (цирроз печени, рак, сердечная недостаточность и др.). Варикозно-расширенные вены пищевода можно обнаружить при рентгенологическом исследовании: характерны фестончатые зубчатые контуры пищевода, грубые извитые складки слизистой оболочки, небольшие округлые или продольные дефекты наполнения, серпантиноподобные участки пониженной плотности тени. Однако более надежные данные получают при эзофагоскопии, которую следует проводить осторожно из-за опасности кровотечения при травме стенки вены. Косвенным путем вывод о возможности варикозного расширения вен пищевода можно сделать при наличии у больного других признаков портальной гипертензии.

Осложнения: хронический эзофагит, пищеводное кровотечение. Последнее нередко бывает внезапным и профузным, в 25-50% случаев является причиной смерти больного. Пищеводное кровотечение проявляется рвотой темной неизмененной кровью, при менее сильном кровотечении и скоплении крови в желудке, - «кофейной гущей». Затем присоединяется мелена.

При формулировке диагноза вначале указывают основное заболевание, вызвавшее этот синдром, затем - варикозное расширение вен пищевода и осложнения (при их наличии).

Дифференциальный диагноз, верификация диагноза

При рентгенологическом исследовании могут быть дифференциально-диагностические трудности с эзофагитом, опухолью пищевода. Пищеводное кровотечение даже при наличии варикозного расширения вен может быть обусловлено пептической язвой пищевода, распадающейся опухолью, синдромом Мэллори-Вейса (который характеризуется внезапным разрывом слизистой оболочки в зоне кардии, обычно на фоне рвоты) и другими причинами. Окончательный диагноз варикозного расширения вен пищевода устанавливают на основании данных контрастной рентгеноскопии (или рентгенографии), эзофагоскопии.

1. Холод, голод, покой.

2. Внутривенно: хлористый кальций, ЕАКК, викасол, фибриноген, плазма (лучше свежезамороженная), глюкоза с витаминами.

3. Питуитрин (вазопрессин) вызывает спазм артерий ЖКТ.

Вводится 20 ЕД на 200 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно в течение 20 минут. Через 40-60 мин после введения допустима повторная в/в инъекция 5-10 ЕД. Введение препарата можно проводить 2 раза в сутки. Эффективность примерно 75%. Возможно интраоперационное введение (фармакологическая портальная декомпрессия).

Противопоказания: гипертоническая болезнь, общий атеросклероз, тиреотоксикоз, бронхиальная астма, аллергическая реакция на препарат. М.Д.Пациора \"74).

4. Зонд Блэкмора-Сентстакена.

5. Операция гастротомии с прошиванием вен желудка и пищевода (М.Д.Пациора \"74).

После лапаротомии желудок на протяжении 10-12 см вскрывают от дна к малой кривизне и опорожняют от жидкой крови и сгустков.

В желудок вводят зеркало, приподнимающее его переднюю стенку, пальцами левой руки выводят расправленную слизистую желудка в рану, что позволяет обнаружить расширение вен малой кривизны в виде резко утолщенных, не меняющих свою форму складок слизистой, иногда с кровоточащими дефектами;

Утолщенные складки слизистой на малой кривизне, где в основном проходят расширенные коронарные вены, прошивают отдельными узловыми швами в шахматном порядке; подтягивая лигатуры и, отдавливая слизистую малой кривизны, прошивают выбухающие стволики вен нижнего отдела пищевода;

После прошивания вен и остановки кровотечения рана желудка ушивается двухрядно; если позволяет состояние больного, перед гастротомией перевязывают левую желудочную и селезеночную артерии.

6. Операция Таннера-Петрова (в классическом варианте - доступ трансторакальный слева) и операция Фемистера и Хемфри (1947) - резекция абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка с наложением гастроэзофагеального анастомоза.

7. При кровотечении из места впадения коротких сосудов желудка (по большой кривизне в области фундуса и тела) – спленэктомия с дополнительным прошиванием сосудов в стенке желудка.

073. Ценкеровский дивертикул

Дивертикул пищевода – ограниченное выпячивание пищеводной стенки. Различают пульсионные и тракционные дивертикулы. Пульсионные дивертикулы образуются вследствие выпячивания пищеводной стенки под действием высокого внутрипищеводного давления, возникающего во время его сокращения. Развитие тракционных дивертикулов связано с воспалительным процессом в окружающих тканях и образованием рубцов, которые вытягивают стенку пищевода в сторону пораженного органа (медиастинальный лимфаденит, хронический медиастинит, плеврит). Дивертикулы подразделяют в зависимости от расположения на глоточно-пищеводные (ценкеровские), эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные), эпифренальные (наддиафрагмальные) Различают истинные дивертикулы, стенка которых содержит все слои стенки пищевода, и ложные, в стенке которых отсутствует мышечный слой. Подавляющее большинство дивертикулов приобретенные. Врожденные дивертикулы встречаются крайне редко. Дивертикулы наблюдаются редко в возрасте до 30 лет и часто после 50 лет; среди больных преобладают мужчины. Наиболее часто дивертикулы бывают в грудном отделе пищевода.

Основное значение в образовании ценкеровских дивертикулов имеет ахалазия перстневидно-глоточной мускулатуры (нарушение раскрытия верхнего пищеводного сфинктера в ответ на глотание). Дивертикулы спускаются вниз между задней стенкой пищевода и позвоночником, могут смещаться под боковые мышцы шеи. Величина их различна, они имеют широкое устье. Стенка дивертикула не содержит мышечных волокон, обычно не сращена с окружающими тканями, внутренняя ее поверхность покрыта слизистой оболочкой глотки, на ней могут быть поверхностные эрозии или рубцы.

Клиника и диагностика: небольшой глоточно-пищеводный дивертикул проявляется чувством першения, царапания в горле, сухим кашлем, ощущением инородного тела в глотке, повышенным слюноотделением, иногда спастической дисфагией. По мере увеличения дивертикула наполнение его пищей может сопровождаться булькающим шумом при глотании, приводить к развитию дисфагии разной степени выраженности, к появлению выпячивания на шее при отведении головы назад. Выпячивание имеет мягкую консистенцию, уменьшается при надавливании, после приема воды при перкуссии над ним можно определить шум плеска. Возможна спонтанная регургитация (заброс) непереваренной пищи из просвета дивертикула при определенном положении больного, затруднение дыхания из-за сдавливания трахеи, появление осиплости голоса при сдавлении возвратного нерва. При приеме пищи у больных может развиться "феномен блокады", проявляющийся покраснением лица, ощущением нехватки воздуха, головокружением, обморочным состоянием, исчезающим после рвоты При длительной задержке пищи в дивертикуле появляется гнилостный запах изо рта. У большинства больных нарушается питание, что приводит их к истощению. Течение заболевания медленное, без существенного прогрессирования.

Ценкеровские дивертикулы могут осложняться развитием дивертикулита, который в свою очередь может стать причиной флегмоны шеи, медиастинита, развития пищеводного свища, сепсиса. Регургитация и аспирация содержимого дивертикула приводят к хроническим бронхитам, повторным пневмониям, абсцессам легких Возможны кровотечение из эрозированной слизистой оболочки дивертикула, развитие в нем полипов, малигнизация (озлокачествление) его стенки.

Хронический дивертикулит предрасполагает к возникновению рака. Глоточно-пищеводные дивертикулы иногда можно обнаружить при осмотре и пальпации шеи. Основным методом диагностики дивертикулов пищевода является контрастное рентгенологическое исследование, устанавливающее наличие дивертикула, ширину шейки, длительность задержки в нем бария, степень нарушения проходимости пищевода, признаки развития в дивертикуле полипа и рака, формирование пищеводно-бронхиального и пищеводно-медиастинальных свищей. Эндоскопическое исследование дает возможность установить наличие дивертикула, обнаружить изъязвление его слизистой оболочки, наличие кровотечения, диагностировать полип или рак в дивертикуле.

Устранить дивертикул возможно только оперативно.. Показания к хирургическому лечению дивертикулов пищевода: осложнения (перфорация, пенетрация, кровотечение, стеноз пищевода, рак, развитие свищей), большие дивертикулы, осложненные хотя бы кратковременной задержкой в них пищевых масс, длительная задержка пищи в дивертикуле независимо от его размеров. Суть оперативного лечения состоит в полном удалении дивертикула - дивертикулэктомии: выделяют дивертикул из окружающих тканей до шейки, производят миотомию, иссекают его и ушивают отверстие в стенке пищевода. При небольших размерах дивертикулов, отсутствии осложнений, абсолютных противопоказаниях к хирургическому лечению проводят консервативную терапию, направленную на профилактику задержки пищевых масс в дивертикуле и уменьшение возможности развития дивертикулита.

074. Причины и методы дооперационной диагностики подпеченочной, механической желтухи

075. Классификация язвенного кровотечения Forrest

Интенсивность кровотечения практически во всем мире обозначают по критериям, предложенным J. Forrest.

Классификация интенсивности язвенного кровотечения (J. Forrest, 1985-1995)

по эндоскопическим признакам.

Продолжающееся кровотечение

Forrest Ia - Артериальное кровотечение

Forrest Ib - Венозное, паренхиматозное кровотечение

Состоявшееся кровотечение

Forrest IIa - Активного кровотечения нет; видимый тромбированный сосуд в дне язвы

Forrest IIb - Активного кровотечения нет; плотно фиксированный сгусток крови на дне язвы

Forrest IIc - Активного кровотечения нет; соля-нокислый гематин на дне язвы

Признаков кровотечения не выявлено

Forrest III - Язва с чистым белым дном

076. Септический абсцесс легкого

АБСЦЕСС ЛЕГКОГО -- ограниченное гнойно-некротическое поражение легочной ткани с наличием одной или нескольких полостей. Абсцесс легкого иногда может переходить в гангрену. В свою очередь, гангрена при благоприятном течении может закончиться формированием одного или множественных абсцессов.

В этиологии абсцесса легкого основное значение имеют патогенные возбудители, нарушение бронхиальной проходимости, расстройства кровообращения и лимфообращения, иннервации в зоне поражения. Однако главная роль принадлежит реактивности организма, ибо только при снижении иммунитета эти факторы могут вызвать воспалительно-деструктивный процесс в легком.

Специфического возбудителя абсцесса легкого нет.

Бактериальная флора чаще бывает полиморфной. В очаге поражения находят белый и золотистый гемолитический стафилококк, зеленящий и гемолитический стрептококк, фузоспирохетную флору, кишечную палочку, анаэробные микробы, бациллу Фридлендера. Существенную роль играют также вирусы, в частности гриппозный. Таким образом, бактериальную флору можно охарактеризовать как микробно-вирусную.

Абсцесс легкого чаще имеют постпневмоническое или аспирационное, реже гематогенно-эмболическое, травматическое, лимфогенное происхождение. Весьма существенна роль гриппозных пневмоний, при которых быстро развиваются деструктивные изменения стенок бронхов, нарушается их дренажная функция, происходит тромбоз мелких легочных сосудов.

Абсценирование пневмоний происходит обычно по одному из трех вариантов. При первом варианте через 12--20 дней после начала пневмонии, после стихания острых явлений и кажущегося выздоровления наступает значительное ухудшение: повышается температура, вновь появляется боль в боку, с кашлем начинает выделяться обильная гнойная мокрота.

Второй вариант: пневмония принимает затянувшийся характер и, спустя 20--30 дней от начала болезни, на фоне подъема температуры увеличивается количество гнойной мокроты, а рентгенологически в зоне воспалительного фокуса появляется полость. При третьем варианте на фоне 1--2 недельного недомогания, субфебрильной температуры, боли в груди отмечается подъем температуры до высоких цифр, а через 2--3 дня больной начинает откашливать мокроту. В таких случаях иногда говорят о первичном абсцессе легкого.

Существенную роль в патогенезе абсцесса легкого после острых пневмоний играет постоянно нарастающее число больных с устойчивой микробной флорой к антибиотикам.

Аспиральный путь развития абсцесса легкого связан со вспышкой инфекции в доле или сегменте легкого вследствие попадания в соответствующий бронх инородного тела, рвотных масс, крови, желудочного содержимого. Этот путь чаще имеет место в связи с алкогольным опьянением, диабетической комой, эпилепсией, различными ранениями и хирургическими операциями, особенно на голове и шее.

Значительно более редким путем развития абсцесса легкого является гематогенно-эмболический. При нем септический эмбол, попав с током крови в одну из ветвей легочной артерии приводит к развитию инфицированного инфаркта легкого. В этой зоне довольно быстро наступает гнойное расплавление. Эмболические процессы развиваются при тромбофлебите глубоких вен голеней и таза, септическом эндокардите, остеомиелите, послеродовом сепсисе. Отрыву тромба и его заносу в сосуды легких могут способствовать операции на инфицированных тканях.

Различают острый гнойный, гангренозный и хронический абсцесс легкого. Заболевание встречается чаще у мужчин 30--50 лет, т. е. у лиц, которые чаще курят, употребляют алкогольные напитки, подвергаются переохлаждению.

Острый гнойный абсцесс легкого в 75--80 % случаев бывает одиночным и локализуется в сегментах правого легкого. Большие абсцессы захватывают несколько сегментов одной доли или разных долей легкого.

В течении абсцесса легкого различают две фазы. Первая фаза характеризуется острым гнойным воспалением и деструкцией легочной ткани без прорыва гнойно-некротических масс в просвет бронхиального дерева. Больные жалуются на боль в груди, кашель, общую слабость, пот, озноб, отсутствие аппетита, жажду. Температура достигает высоких цифр. Наличие плеврального выпота. СОЭ увеличивается, уровень гемоглобина в крови снижается, типичен лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Рентгенологически выявляются грубые инфильтративные изменения.

Вторая фаза течения острого абсцесса легкого начинается после прорыва его содержимого в просвет бронха (на 2--3-й неделе от начала заболевания). Температура и другие симптомы интоксикации уменьшаются, снижается лейкоцитоз, замедляется СОЭ. Начинае

Атипичные формы развития острого аппендицита встречаются у 20-30% больных. Атипизм клинической картины объясняют многообразием вариантов рас­положения червеобразного отростка в животе, а также возрастными и фи­зиологическими вариантами индивидуальной реактивности организма, на­личием или отсутствием признаков системной реакции организма на воспа­ление.

Какие бывают атипичные формы острого аппендицита

Самым частым вариантом атипичных форм острого аппендицита является ретроцекальный аппендицит (50-60%). В этом случае отросток может тесно предле­жать к правой почке, мочеточнику, поясничным мышцам. Заболевание на­чинается обычно с боли в эпигастрии или в правой половине живота. Если происходит ее миграция, то она локализуется в правой боковой или пояс­ничной области. Боль постоянная малоинтенсивная, как правило, усилива­ется при ходьбе и движении в правом тазобедренном суставе.

Развивающая­ся контрактура правой подвздошно-поясничной мышцы при атипичном остром аппендиците может приводить к хромоте на правую ногу. Тошнота и рвота бывают реже, чем при типичном расположении отростка, но раздражение купола слепой кишки обусловли­вает возникновение 2-3-кратного жидкого и кашицеобразного стула. Ир­ритация почки или стенки мочеточника приводит к возникновению дизу­рии. При объективном исследовании отмечают отсутствие ключевого сим­птома - повышения тонуса мышц передней брюшной стенки, но выявляют ригидность поясничных мышц справа. Зона максимальной болезненности локализуется около гребня подвздошной кости или в правой боковой облас­ти живота. Симптом Щеткина-Блюмберга на передней брюшной стенке сомнителен, его можно вызвать лишь в области правого поясничного тре­угольника (Пти).

Характерными для ретроцекального острого аппендицита являют­ся симптом Образцова и болезненность при перкуссии и пальпации пояс­ничной области справа. При исследовании лабораторных данных следует обратить внимание на анализ мочи, где обнаруживают лейкоциты, свежие и выщелоченные эритроциты.

Близость забрюшинной клетчатки, плохое опорожнение отростка вслед­ствие изгибов и деформаций, обусловленных короткой брыжейкой, а зна­чит, и худшие условия кровоснабжения вместе со скудной атипической кли­нической картиной предопределяют склонность к развитию осложненных атипичных форм аппендицита.

Низкое или тазовое расположение отростка встречается в 15-20% атипичных форм острого аппендицита, причем у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Отрос­ток может располагаться или над входом в малый таз, или на дне прямоки­шечно-пузырного (маточного) углубления, непосредственно в полости ма­лого таза. В этих условиях боль часто начинается по всему животу, а затем локализуется в первом случае - в лонной области, реже - в левой паховой; во втором - над лоном либо в правой подвздошной области, непосредст­венно над паховой складкой.

Симптоматика атипичных форм острого аппендицита

Близость воспаленного отростка к прямой кишке и мочевому пузырю не­редко при острой форме аппендицита вызывает императивный, частый, жидкий стул со слизью (тенезмы), а также учащенное болезненное мочеиспускание (дизурию). Живот при осмотре правильной формы, участвует в акте дыхания. Сложность диагности­ки в том, что напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга могут отсутствовать. Диагноз уточняется при ректальном исследовании, по­скольку уже в первые часы обнаруживают резкую болезненность передней и правой стенок прямой кишки (симптом Куленкампффа). У детей может одновременно появляться отек и инфильтрация ее стенок.

В связи с частым ранним отграничением воспалительнго процесса тем­пературная и лейкоцитарная реакции при тазовом аппендиците выражены слабее, чем при типичной локализации отростка.

Медиальное расположение отростка встречается у 8-10% больных с атипичными формами аппендицита. При этом отросток смещен к средней линии и располагается близко к корню брыжейки тонкой кишки. Именно поэтому аппендицит при срединном расположении органа харак­теризуется бурным развитием клинических симптомов.

Клиническая картина атипичных форм острого аппендицита

Боль в животе при атипичной форме острого апппедицита вначале носит разлитой характер, но затем локализуется в области пупка или правом нижнем квадранте живота, сопровождаясь мно­гократной рвотой и высокой лихорадкой. Локальная болезненность, напря­жение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга наиболее ярко выра­жены около пупка и справа от него. Вследствие рефлекторного раздражения корня брыжейки рано возникает и быстро нарастает вздутие живота из-за пареза кишечника. На фоне увеличивающейся дегидратации появляется ли­хорадка.

При подпеченочном варианте острого аппендицита (2-5% атипичных форм) боль, первоначально появившаяся в подложечной области, перемещается затем в правое подреберье, обычно локализуясь латеральнее проекции желчного пузыря - по переднеподмышечной линии. Пальпация этой области позволяет установить напряжение широких мышц живота, сим­птомы раздражения брюшины, иррадиацию боли в подложечную область. Симптомы Ситковского, Раздольского, Ровсинга бывают положительными. Верифицировать высокое расположение купола слепой кишки можно при об­зорной рентгеноскопии органов брюшной полости. Полезную информацию может дать УЗ И.

Левосторонний острый аппендицит наблюдают крайне ред­ко. Эта форма обусловлена обратным расположением внутренних органов или избыточной подвижностью правой половины ободочной кишки. Кли­нические проявления заболевания отличаются только локализацией всех местных признаков аппендицита в левой подвздошной области. Диагности­ка атипичной формы острого аппендицита облегчается, если врач обнаруживает декстракардию и рас­положение печени в левом подреберье.

Острый аппендицит у детей имеет клинические особенности в младшей возрастной группе (до 3 лет). Незаконченное созревание иммунной системы и недоразвитие большого сальника (он не достигает аппендикса) способствуют быстрому развитию деструктивных изменений в червеобразном отростке, снижают возможность отграничения воспалительного процесса и создают условия для более частого развития осложнений заболевания.

В практике хирургов воспаление аппендикса является одним из самых распространенных заболеваний органов брюшной полости. Аппендицит – нарушение функционирования отростка слепой кишки, сопровождающееся выраженными симптомами. Заболевание может закончиться летальным исходом, поскольку прогрессирует быстро и лечится только хирургическим путем. Поэтому чрезвычайно важно знать где находится аппендицит у человека и своевременно получить медицинскую помощь.

У детей патология встречается редко вследствие специфики анатомического строения органов в этот период. Пожилые люди также нечасто сталкиваются с подобным недугом, поскольку у них из-за возрастных процессов наблюдается обратное развитие лимфоидной ткани. Процент диагностирования патологии по половой принадлежности примерно одинаковый.

Расположение аппендикса

Где находится аппендикс? Червеобразный отросток слепой кишки расположен в правой подвздошной области. К петлям кишечника он прикрепляется с помощью брыжейки. В медицине локализация органа имеет название точка Мак-Бурнея. Размеры обычно варьируются в пределах 7-10 см. Строение аппендикса включает прикрепленное к слепой кишке основание, тело и верхушку. Существуют три формы органа:

• стеблеобразная – имеет по всей длине равномерный диаметр;
• зародышевая – толщина как продолжение слепой кишки;
• конусовидная – более узкая у основания.

Орган участвует в выработке кишечного сока, продуцирует лимфоидные клетки, укрепляющие иммунитет, ускоряет восстановление кишечника после инфекционных заболеваний. Но эти функции очень незначительно влияют на общее состояние организма, отросток считается рудиментом.

Брыжейка может иметь различную длину, вследствие этого аппендикс иногда находится на некотором расстоянии от своей естественной локализации.

Существует несколько типов атипично расположенного отростка слепой кишки. Все они считаются вариантами нормы. Патологический процесс может развиваться справа или слева. В последнем случае он встречается у людей, родившихся с транспозицией – зеркальным расположением внутренних органов или имеющих очень длинную брыжейку.

У женщин очень часто диагностируется тазовое положение отростка, когда он беспокоит болезненными ощущениями в паху. Воспалительный процесс в таком случае может поражать мочевой пузырь и внутренние половые органы. Симптомы заболевания будут отличаться от классических признаков аппендицита. Дифференциальная диагностика поможет разграничить патологический процесс от гинекологических проблем, разрыва мышц брюшного пресса или недугов ЖКТ.

При подпеченочном положении червеобразный отросток располагается ближе к правому подреберью. Живот может не болеть, но будут беспокоить дискомфортные ощущения в боку и спине. Проявления патологии часто принимается за приступ холецистита.

При ретроцекальном расположении аппендикса неприятные ощущения появляются в области эпигастрии, напоминая гастрит и иногда сопровождаясь тошнотой и рвотой.

В пожилом возрасте приступ аппендицита обычно не приводит к повышению температуры тела. Характерно появление тошноты, болит живот.

У детей патологический процесс сопровождается дискомфортными ощущениями справа, субфебрильной температурой, потерей аппетита, тошнотой, рвотой, сонливостью, редко – кашлем и насморком. Квалифицированный специалист всегда сможет понять, где расположен аппендицит.

Диагностика и лечение

Заболевание обычно начинается внезапно и протекает быстро. Основными признаками аппендицита считаются:

• боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при кашле, движении, чихании;
• тошнота, рвота;
• общая слабость;
• бледность и сухость кожных покровов;
• увеличение температуры тела до субфебрильных значений;
• одышка;
• расстройство стула;
• тахикардия;
• озноб;
• появление желтоватого или белого налета на языке.

При осмотре специалист выполняет специальные приемы, позволяющие распознать аппендицит. Это изменения положения тела или конечностей при которых болевые ощущения обостряются (симптомы Образцова, Тараненко, Брендо, Михельсона).

Диагностические процедуры помогают в этом случае окончательно уточнить диагноз. УЗИ брюшной полости, КТ, МРТ, рентгенодиагностика выявляют патологию, дифференцируют заболевание, исключая другие недуги и помогая понять, где локализован аппендикс. Лабораторные исследования мочи и крови показывают наличие воспалительного процесса.

После постановки диагноза выполняется аппендэктомия – вырезание червеобразного отростка. Это единственный вариант лечения аппендицита, независимо от того, где он расположен. Операция может проводиться классическим или лапароскопическим способом. В первом случае под общим наркозом у больного выполняется удаление аппендикса через разрез на правой стороне живота. После операции остается шрам длиной примерно 10 см. Пациенты находятся под наблюдением специалиста от 10 до 40 дней. При лапароскопическом удалении отростка период реабилитации более короткий (до 7 суток при условии отсутствия осложнений), не остается шрама. Выполняется лечение под общим или местным наркозом.

При поздней диагностике могут наблюдаться осложнения. Самыми распространёнными патологическими состояниями становятся: сепсис, перитонит, кишечная непроходимость. Без экстренного хирургического вмешательства наступает смерть.

После удаления аппендицита человек достаточно быстро восстанавливается, однако он должен в течение следующих 4-8 недель придерживаться ограничений в питании и физических нагрузках.

Больничный лист выдается при отсутствии осложнений в среднем на 14 дней.

Полное восстановление организма происходит за 2-3 месяца.

Где находится аппендицит? В основном он локализуется и начинает беспокоить с правой стороны живота. Вследствие индивидуальных особенностей организма аппендицит может иметь расположение в нетипичных местах. Это часто затрудняет диагностику и провоцирует возникновение осложнений из-за позднего оперирования. Поэтому обращение за медицинской помощью должно происходить при появлении любых дискомфортных ощущений в области живота, спины, малого таза или подреберья.

Как только у человека или тем более ребенка возникает сильная боль в животе, многие начинают предполагать воспаление аппендикса или же особого отростка слепой кишки, который, по мнению многих специалистов, является ненужным для нормального функционирования организма. В таких случаях важно немедленно обращаться к врачам. Но, поскольку не все знают, с какой стороны аппендицит, а большинство надеется на то, что все само пройдет, больные иногда попадают к специалистам с запозданием.

Где расположен аппендикс?

Резкие, сильные боли в боку у рядового человека обычно ассоциируются с аппендицитом. Как известно, для этого отнюдь не редкого недуга характерна разлитая по всему животу боль, без точной локализации. Затем она постепенно переходит в бок и пострадавший уже более-менее точно может сказать, в каком конкретно месте у него болит. Но где же находится аппендицит: справа или слева?

Аппендикс представляет собой отросток слепой кишки, напоминающий по форме червя. За это его назвали червеобразным отростком. До недавнего времени было принято считать, что он не несет никаких функций, поэтому является своеобразным рудиментом, а, значит, может быть удален хирургическим путем даже без наличия на то показаний. Тем не менее некоторые современные ученые обнаружили, что этот отросток выполняет такие функции, как:

• барьерная;
• защитная;
• секреторная и т.п.

Внимание! Теперь все чаще можно услышать, что аппендикс принимает непосредственное участие в создании и поддержании иммунитета, но это не значит, что при его воспалении нужно избегать операции. Подобное отношение может стоить пациенту жизни.

Традиционно червеобразный отросток размещен в правой подвздошной ямке. Но у разных людей он может быть смещен несколько выше или, наоборот, ниже нее. В первом случае он находится ближе к печени, а во втором – к мочевому пузырю или внутренним половым органам (у женщин).

Конкретная локализация аппендикса зависит от положения слепой кишки, поэтому точно так же, как невозможно найти двух полностью одинаковых внешне людей, нельзя и встретить идентичное расположение червеобразного отростка. Тем не менее в большинстве случаев аппендицит проявляется болями в правой нижней части живота.

Атипичные варианты расположения аппендикса

В единичных случаях червеобразный отросток может располагаться:

• Позади слепой кишки. В таких ситуациях аппендицит может маскироваться под заболевания правой почки и мочеточника. Поэтому боли справа в области поясницы также могут указывать на развитие аппендицита.
• За мочевым пузырем, что сопровождается появлением признаков , в частности, чересчур частых позывов к мочеиспусканию, резей и болей непосредственно во время выведения мочи. При этом результаты анализа мочи не указывают на наличие острого воспалительного процесса в мочевыводящих органах.
• Под желудком. В подобных случаях можно заподозрить наличие , и т.д., поскольку источник боли локализуется примерно в центре живота или несколько смещен вправо.

Важно: очень редко, но все же встречаются люди с зеркальным расположением органов. У таких индивидов червеобразный отросток может располагаться слева, впрочем, как и печень. А вот сердце у таких людей находится в правой части тела.

Особенности диагностики

Обычно диагностировать приступ острого аппендицита для врача не составляет труда, особенно если червеобразный отросток располагается в типичном для него месте. Но при других вариантах локализации аппендикса его воспаление можно спутать с:

• холециститом;
• панкреатитом;
• гинекологическими патологиями;
• циститом;
• язвой желудка или же двенадцатиперстной кишки;
• пиелонефритом;
• кишечной непроходимостью и т.д.

Поэтому чтобы поставить точный диагноз обычно врачи бригады скорой помощи рекомендуют госпитализировать больного и провести ряд обследований, в том числе:

• рентгенографию;
• лапароскопию (в особенно сложных случаях).

Эти мероприятия помогут точно установить причину появления болей в животе и узнать, где находится аппендицит.

Внимание! Не стоит пытаться самостоятельно прощупать воспаленный аппендикс, так как неумелая пальпация может привести к разрыву отростка кишки и вытеканию всего его инфицированного содержимого в брюшную полость. Следствием этого может стать перитонит, сепсис и даже летальный исход.