Проблемы с мочевым пузырем после травмы спинного мозга. Лечение нейрогенного мочевого пузыря
После травмы спинного мозга (ТСМ), помимо частичного или полного паралича нижних и/или верхних конечностей, у человека происходит ряд изменений в работе органов и систем. Эти изменения затрагивают и мочевую систему. Чаще всего они проявляются в виде недержания мочи. Это вызвано тем, что утрачивается способность контролировать работу сфинктера мочевого пузыря.
Не будет преувеличением сказать, что способность успешно управлять своим мочевым пузырем - один из самых важных шагов к возвращению независимости после получения спинальной травмы.
К настоящему времени урология в Германии выработала ряд программ управления мочевым пузырем, помогающих людям с ТСМ сохранять свою независимость и безболезненно существовать в социуме. Кроме того, правильно подобранная программа может помочь предотвратить опасные, но часто имеющих место у спинальников инфекции мочевых путей и защитить функционирование почек.
Я инвалид-спинальник с «большим стажем», и поэтому мои методы управления мочевым пузырем изменялись несколько раз с момента получения травмы. Каждое изменение требовало, чтобы я приспособился к новому методу и установил новый уровень комфорта прежде, чем какая-то уверенность в себе возвращалась.
Признаюсь, что «несчастные случаи», связанные с недержанием мочи, случались. Я испытал эти неловкие ситуации каждый раз, когда осваивал новый способ опорожнения пузыря. За эти годы были утечки катетера, отказы мочеприемника, прикрепленного к ноге, блокировка катетера и другие расстраивающие меня события.
После того, как специалисты провели обследование моего организма, мне была предложена хирургия. Минуя период долгих колебаний, я вынужден был признать, что это, скорее всего, лучшее решение в моей ситуации. Это не была только небольшая процедура. Весь процесс от начала до конца, включая заживающий - уже после выписки из больницы - занял около четырех месяцев. Однако результат был удивителен!
Теперь сплю вся ночь, не имея нужды просыпаться или волноваться об испускании мочи в кровати. Я постепенно испытывал себя в новых ситуациях, которые пропускал раньше, потому что всегда волновался по поводу того, буду ли я мочиться. Я стал более активным, почувствовал себя уверенным, начал чаще встречаться с людьми, стал путешествовать, заниматься спортом.
В целом, я начал жить снова. Хирургия изменила мою жизнь. Я смог устроиться на работу, отказался от лекарств для мочевого пузыря, часто провожу время в дорожных поездках. Полагаю, что не жил качественной жизнью до этой хирургии.
Не могу сказать, что абсолютно всё в моей жизни изменилось из-за хирургии мочевого пузыря, потому что есть и другите проблемы, связанные с травмой спинного мозга. Тем не менее думаю, что если бы я не решился на нее, то наверняка не имел бы работу, занимающую полный рабочий день. То же самое можно сказать и о многих других моментах, которые были и остаются на протяжении жизни после травмы спинного мозга.
Я знаю очень многих людей с ТСМ, которые боятся выйти из дома и даже не мечтают о работе на полный рабочий день. И я их понимаю, потому что был таким же.
Анатолий Косенко
4
1 Реабилитационный центр для инвалидов «Преодоление», Москва
2 ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» МЗ РФ, Москва
3 Реабилитационный центр для инвалидов «Преодоление», Москва; ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва
4 ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России, Москва
Травма позвоночника и спинного мозга часто сопровождается расстройством произвольного мочеиспускания, что обусловлено нарушением проводимости спинномозговых путей. Клиническая картина при этом отличается гетерогенностью форм нейрогенных нарушений функции нижних мочевых путей. Для адекватной оценки состояния пациента и выбора метода лечения необходимо тесное сотрудничество специалистов неврологического и урологического профилей. В статье представлены современный взгляд на проблему и анализ существующих методов коррекции урологических осложнений травмы позвоночника и спинного мозга. Описан механизм нормального мочеиспускания и характер его расстройства у пациентов с осложненной травмой позвоночника. Представлены клинические нарушения, отличающиеся вариабельностью и зависимостью от характера и тяжести повреждения, а также сроков, прошедших с момента травмы. Продемонстрирована необходимость тесной взаимосвязи специалистов (невролога, уролога) для полноценной коррекции нейрогенных расстройств мочеиспускания. Рассматриваются алгоритм назначения медикаментозных средств и показания к применению интермиттирующей катетеризации.
Ключевые слова: травма спинного мозга, нейрогенные расстройства мочеиспускания, периодическая катетеризация, магнитная стимуляция.
Для цитирования: Тищенко Г.Е., Бородулина И.В., Салюков Р.В., Рачин А.П. Нейрогенные расстройства мочеиспускания при травме позвоночника и спинного мозга: взгляд невролога и уролога // РМЖ. 2017. №9. С. 653-656
Neurogenic urination disorders associated with spinal cord injury: a view of neurorogist and urologist
TischenkoG.E. 1 , Borodulina I.V. 2 , Salukov R.V. 1 , 3 , RachinA.P. 2
1 Rehabilitation center for disabled people «Preodolenie», Moscow
2 Russian Scientific Center for Medical Rehabilitation and Balneology ", Moscow
3 Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow
The spine and spinal cord injuries are often associated with a disorder of voluntary urination, which is caused by a violation of conduction of the spinal tract. The clinical picture in this case is characterized by heterogeneity of forms of neurogenic disorders of the lower urinary tract function. Close cooperation of neurologists and urologists is necessary to make an adequate assessment of the patient"s condition and selection of the treatment method. The article presents a modern view of the problem and an analysis of existing methods of correction of urological complications of spine and spinal cord injuries. The mechanism of normal urination and the nature of its disorder in patients with complicated spine trauma is described. The article presents clinical disorders characterized by variability and dependence on the nature and severity of damage, as well as the time that has elapsed since the injury. A close relationship of specialists (neurologist, urologist) is needed for the full correction of neurogenic urination disorders. The article considers algorithm for prescribing medications and indications for the use of intermittent catheterization.
Key words:
spinal cord injury, neurogenic urination disorders, intermittent catheterization, magnetic stimulation.
For citation:
TischenkoG.E., Borodulina I.V., Salukov R.V., Rachin A.P. Neurogenic urination disorders associated with spinal cord injury: a view of neurorogist and urologist // RMJ. 2017. № 9. P. 653–656.
Статья посвящена проблеме нейрогенных расстройств мочеиспускания при травме позвоночника и спинного мозга
Путь пациента с осложненной травмой позвоночника, т. е. сопровождающейся повреждением спинного мозга, начинается с нейрохирургического оперативного вмешательства и продолжается многоэтапной реабилитацией, направленной на коррекцию сопутствующих осложнений и восстановление утраченных функций организма . Для таких больных есть специфический термин – «спинальные».
Одним из тяжелейших последствий травмы спинного мозга является расстройство произвольного мочеиспускания, обусловленное нарушением проводимости спинномозговых путей. По данным М.Р. Касаткина, подобное осложнение встречается в 92,1% случаев закрытых повреждений спинного мозга . Патогенез изменений функции нижних мочевых путей при травме спинного мозга, проявляющийся в утрате рефлекторной деятельности, сложен и многообразен .
Механизм нормального мочеиспускания и характер его расстройства у спинальных пациентов напрямую связаны с особенностями физиологии этой области. Периферическую иннервацию нижних мочевых путей осуществляют тазовый нерв, представляющий парасимпатическую нервную систему, гипогастральный нерв, реализующий симпатическую регуляцию, и пудендальный соматический нерв. Афферентную информацию несут волокна всех трех нервов – вегетативных от детрузора (гладкой мышцы мочевого пузыря) и уретры и полового нерва от тканей промежности. Первичным анализатором для парасимпатического тазового нерва являются нейроны сакрального центра мочеиспускания, расположенного на уровне S2‒S4 сегментов спинного мозга. Здесь же, в анатомическом соседстве, находится ядро Онуфа, представляющее собой скопление нервных клеток, аксоны которых образуют пудендальный нерв . Симпатическая афферентная иннервация, опосредованная гипогастральным нервом, являющимся частью подчревного и поясничного сплетения, осуществляется через пограничный симпатический ствол и вставочные интернейроны боковых рогов спинного мозга на уровне его Th10‒L2 сегментов. Эти же нервы несут и эфферентные сигналы к иннервируемым органам. Регулирующие структуры спинного мозга связаны с вышерасположенными центрами иннервации проекционно, а также с помощью нейрогуморальных и рефлекторных механизмов . Однако следует отметить, что концепции регуляции функции нижних мочевых путей в норме и патологии являются в большей степени эмпирическими, и единого понимания этого вопроса на сегодняшний день нет.
Клиническая картина
Врачу-неврологу, курирующему пациента с осложненной травмой позвоночника, необходимо оценить уровень и степень повреждения спинного мозга и учесть посттравматические сроки. Клиническая картина в острый и ранний периоды после получения травмы обусловлена спинальным шоком, что проявляется арефлексией и задержкой мочи. По мере восстановления можно наблюдать активизацию рефлекторной деятельности и формирование «в сухом остатке» нейрогенного расстройства мочеиспускания. При повреждении спинного мозга на уровне сакрального центра мочеиспускания и периферических нервных волокон развивается атония или гипотония детрузора, при этом за счет интактности симпатических структур иннервации внутренний уретральный сфинктер сохраняет сократительную способность. Таким образом, нарушается взаимосвязь симпатических и парасимпатических влияний . Клинически наблюдается нейрогенная задержка мочеиспускания с элементами парадоксальной ишурии (выделения мочи по каплям на фоне переполненного мочевого пузыря). При локализации травмы выше сакрального центра и ядра Онуфа повреждаются проводниковые нервные волокна, осуществляющие взаимосвязь регулирующих структур, однако сами центры иннервации могут быть интактны. В этом случае и детрузор, и внутренний сфинктер уретры способны к циклическому сокращению и расслаблению, но рассогласованность в работе приводит не к нормальному акту мочеиспускания, а к детрузорно-сфинктерной диссинергии. Поражение на уровне нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника, вовлекающее симпатические регулирующие структуры, вызывает нарушение сократительной способности внутреннего сфинктера уретры и недержание мочи. Травма спинного мозга на уровне шейного и верхнегрудного отделов позвоночника ведет к прерыванию взаимосвязи спинальных и стволовых, а также кортикальных структур регуляции. В ситуации, когда центры иннервации спинного мозга и нервные проводники между ними сохраняют свою анатомическую целостность, клинически может сформироваться автономный процесс мочеиспускания, а также гиперактивность мочевого пузыря. В этом случае накопление и выделение мочи происходят рефлекторно, в т. ч. с участием аксон-рефлексов, без контроля центров, отвечающих за произвольную составляющую физиологического процесса .Описанные клинические нарушения достаточно вариабельны и зависят от характера и тяжести повреждения, а также сроков, прошедших с момента травмы, поэтому можно наблюдать переход одной формы нейрогенного расстройства мочеиспускания в другую.
Невролог, понимая обусловленность клинической картины уровнем поражения спинного мозга, определяет тактику ведения спинального пациента и дальнейший прогноз. Осуществление адекватной коррекции урологических осложнений лежит, несомненно, в междисциплинарной плоскости. В связи с этим нейроурологическая практика, а вернее, четкое и скоординированное взаимодействие невролога и уролога способно обеспечить квалифицированную и своевременную помощь. И если врач-невролог сосредоточен на повреждении спинного мозга и нарушении иннервации, то уролог контролирует непосредственное функциональное состояние нижних мочевых путей и коррекцию сопутствующих воспалительных и нефротических осложнений. Отсюда вытекает необходимость тесной взаимосвязи специалистов для полноценной коррекции нейрогенных расстройств мочеиспускания.
В представлении уролога, оказывающего специализированную помощь пациентам с неврологическими расстройствами, процесс мочеиспускания выглядит несколько сложнее, чем простой циклический акт, состоящий из чередования фаз накопления и выведения мочи, обеспеченный двумя основными функциями мочевого пузыря: резервуарной и эвакуаторной. Функционально этот процесс определяется синергией детрузора с гладкомышечным сфинктером уретры и мышцами тазового дна, включающими наружный уретральный сфинктер.
Физиологически мочевой пузырь, природой созданный резервуар для сбора мочи, обладает способностью к полному опорожнению в подходящее время и в удобном для совершения акта мочеиспускания месте согласно социально-поведенческим нормам. Эта крайне важная способность реализуется в результате сложной регуляции с участием центральной и периферической нервных систем. Фундаментально акт мочеиспускания – это спинальный рефлекс, обеспечиваемый работой центров головного мозга, реализация и подавление этого рефлекса находятся под волевым контролем. Возможность произвольного управления делает функцию нижних мочевых путей уникальной по сравнению, например, с сердечно-сосудистой системой, и в то же время более уязвимой при неврологических заболеваниях . Таким образом, основными функциями нижних мочевых путей являются накопление мочи в мочевом пузыре, длящееся относительно продолжительное время, и мочеиспускание, занимающее в норме несколько секунд. Реципрокные отношения – расслабление/напряжение детрузора, закрытие уретрального сфинктера и сокращение/расслабление детрузора, открытие уретрального сфинктера – обеспечивают скоординированность процессов накопления и удаления мочи и находятся под нейромедиаторным контролем .
Нейрогенная дисфункция нижних мочевых путей является следствием патологии центральной нервной системы или периферических нервных окончаний ‒ отделов нервной системы, выполняющих контроль над актом мочеиспускания. В этом состоит главное отличие рассматриваемого нарушения от нарушений нижних мочевых путей ненейрогенной этиологии, развивающихся вследствие поражения непосредственно мочеполовой системы.
В урологическом сообществе длительное время основной опорой для определения формы нейрогенного расстройства мочеиспускания являлась классификация, предложенная профессором Г. Мадерсбахером в 1980 г. и рекомендуемая Европейской ассоциацией урологов (рис. 1) . В ней автор выделяет 8 основных форм нейрогенных расстройств мочеиспускания в зависимости от состояния детрузора и внутреннего сфинктера уретры. Подразумевается, что указанные структуры могут быть в гипертонусе, гипотонусе и в нормальном состоянии. Однако сложность в постановке диагноза и категоричность в выборе одной из 8 форм нарушений мочеиспускания сегодня заставляют говорить о пересмотре форм расстройств мочеиспускания. С клинической точки зрения все возможные виды нарушений мочеиспускания рассмотреть в рамках одной из существующих классификаций невозможно. В определении поражения у пациента наиболее часто специалисты основываются на преобладающем нарушении эвакуаторной или резервуарной функции мочевого пузыря, различных видах детрузорно-сфинктерной диссинергии и уродинамических показателях максимального детрузорного давления в точке утечки. При этом важность знания о максимальном детрузорном давлении и максимальном давлении в точке утечки делает необходимым проведение специализированного уродинамического исследования практически каждому пациенту с нарушениями мочеиспускания на фоне неврологического заболевания.
Лечение
Основными задачами урологической помощи на всех этапах нейрореабилитации являются:1) сохранение и обеспечение функции верхних мочевыводящих путей;
2) независимость регуляции функции нижних мочевыводящих путей;
3) улучшение качества жизни.
С практической точки зрения важны борьба с вторичными осложнениями нейрогенной дисфункции мочеиспускания, а также их профилактика. К таким осложнениям относятся манифестация инфекции мочевыводящих путей (исключая бессимптомную бактериурию), уролитиаз, микроцистис, гидронефротическая трансформация и почечная недостаточность, стриктура уретры и т. д. .
Наименьшего риска осложнений со стороны верхних мочевыводящих путей следует ожидать при сохранении резервуарной функции мочевого пузыря с низким внутрипузырным давлением, например при гипотонии детрузора, его достаточной функциональной емкости и нормальном состоянии поперечно-полосатого сфинктера уретры или его гипотонии. В этом случае к хорошим результатам коррекции, в т. ч. улучшению качества жизни спинального пациента, приводит адекватное дренирование нижних мочевых путей, при этом следует руководствоваться международными стандартами и отечественными клиническими рекомендациями. При нарушении функции опорожнения мочевого пузыря вследствие повреждения позвоночника и спинного мозга методом выбора является асептическая периодическая катетеризация. Она подразумевает использование одноразового стерильного лубрицированного катетера. Процедура выполняется самостоятельно или с посторонней помощью каждые 4‒6 ч .
Иные методы дренирования мочевого пузыря, такие как приемы Креде или Вальсальвы, длительное использование постоянного мочевого катетера, должны быть строго обоснованы, т. к. несут значительные риски развития вторичных нейрогенных осложнений работы мочевого пузыря, достигающих 34% .
Периодическая катетеризация 4‒6 раз в сутки при условии отсутствия выраженных нарушений со стороны верхних мочевыводящих путей, шокового состояния, гнойно-инфекционных процессов в уретре и мочевом пузыре может быть назначена любым специалистом, курирующим пациента. Вопрос о том, когда переводить пациента на периодическую катетеризацию для постоянного уретрального дренажа, находится в стадии обсуждения сообщества специалистов по нейроурологии . Формальных ограничений и четких рекомендаций по срокам нет, однако считается, что при отсутствии противопоказаний и достаточной укомплектованности отделения средним и младшим медицинским персоналом следует избавлять пациента от постоянных дренажей как можно раньше.
Гиперактивный мочевой пузырь, встречающийся на фоне детрузорно-сфинктерной диссинергии и без нее, является другой формой нейрогенного расстройства мочеиспускания вследствие травмы позвоночника и спинного мозга. Если такой тип нарушения клинически проявляется недержанием мочи, то он не несет значительного риска осложнений со стороны верхних мочевыводящих путей. К проблемам нейрогенного гиперактивного мочевого пузыря следует отнести снижение качества жизни.
Детрузорно-сфинктерная диссинергия характеризуется тем, что в момент напряжения мочевого пузыря для его опорожнения происходят различные по силе и продолжительности сокращения внутреннего и наружного сфинктеров уретры, обеспечивающих функцию удержания. В норме сокращения детрузора синхронны с расслаблением этих сфинктеров, что способствует свободному выведению мочи по уретре. Нарушение функции опорожнения в сочетании с высоким внутрипузырным давлением ‒ наиболее опасная форма нейрогенной дисфункции мочеиспускания из-за развития пузырно-мочеточникового рефлюкса, а также возможности структурных повреждений самого мочевого пузыря. В этом случае перед урологом стоят две основные задачи: 1) подавление высокого внутрипузырного давления, 2) обеспечение оттока мочи по уретре.
Для подавления детрузорной гиперактивности в качестве первой линии терапии применяются антихолинергические средства, в дополнение к которым можно назначать препараты из группы бета-3-адреномиметиков . Вторая линия лечения включает инъекционное введение в стенку мочевого пузыря 200 ЕД ботулинического нейропептида. Надо понимать, что терапия направлена на создание низкого внутрипузырного давления в мочевом пузыре, необходимого для нормальной работы верхних мочевых путей. Одним из результатов купирования гиперактивности, особенно при сохранении нормального или повышенного тонуса поперечно-полосатого сфинктера уретры, будет увеличение количества остаточной мочи или отсутствие мочевыделения. Поэтому крайне важно объяснить пациенту необходимость проведения указанной терапии с назначением периодической катетеризации мочевого пузыря.
При своевременной коррекции нарушений мочеиспускания у спинальных пациентов, применении рекомендованного метода отведения мочи, компенсации избыточного внутрипузырного давления вследствие гиперактивности детрузора или детрузорно-сфинктерной диссинергии удается избежать многих вторичных осложнений.
В комплексной программе реабилитационного лечения пациентов с травмой позвоночника и спинного мозга используются методики немедикаментозной коррекции, показавшие различный терапевтический потенциал в ходе исследований. В частности, применение электростимуляции мочевого пузыря с помощью имплантируемых электродов в работе А.В. Лившица и соавт. показало, что создать управляемый акт мочеиспускания невозможно, т. к. возбуждение детрузора распространяется на внутренний сфинктер уретры, моделируя детрузорно-сфинктерную диссинергию . Несмотря на то что исследователи представили некоторые положительные результаты, методика не нашла клинического применения в связи с высокой инвазивностью и риском вторичных осложнений.
Применение электростимуляции переменным пульсирующим током по лонно-сакральной методике и электрофореза с прозерином на передней брюшной стенке в проекции мочевого пузыря в настоящий момент представляется несостоятельным вследствие особенностей физиологии нижних мочевых путей и неучастия мышц живота в акте мочеиспускания.
Перспективно использование современных методик: сакральной инвазивной электронейростимуляции с помощью имплантируемых электродов и ритмической периферической магнитной стимуляции в области сакрального центра мочеиспускания и крестцовых корешков . В настоящее время механизм действия магнитной стимуляции на физиологию нижних мочевых путей остается неясным. Многоступенчатость и сложность нервной регуляции процесса удержания мочи и акта мочеиспускания предполагают возможность вовлечения различных структур в ответ на внешнее воздействие. Клинические и уродинамические эффекты магнитной стимуляции, вероятно, связаны с восстановлением интеграции регуляторных рефлексов, при этом наблюдается эффект нейромодуляции, когда происходит изменение активности (торможение или возбуждение) структур центральной, периферической и вегетативной нервных систем .
Нейрогенное нарушение мочеиспускания, обусловленное травмой позвоночника и спинного мозга, клинически чрезвычайно гетерогенно вследствие вариабельности уровня и степени тяжести поражения . Этот аспект диктует необходимость индивидуального диагностического подхода, выбора адекватного метода коррекции работы нижних мочевых путей. Реабилитационный путь спинального пациента в настоящее время невозможно представить без тесного сотрудничества невролога и уролога. Совместный современный подход специалистов к проблеме урологических осложнений травмы спинного мозга обеспечивает пациенту верное понимание собственного состояния и адекватную прогностическую оценку, а также возможность социальной адаптации и повышения качества жизни .
Литература
1. Беляев В.И. Травма спинного мозга. М.: Владмо, 2001. 96 с. .
2. Касаткин М.Р. Урологическая помощь при травме спинного мозга. М.: Мед., 1963. 85 с. .
3. Пытель Ю.А., Борисов В.В., Симонов В.А. Физиология человека. Мочевые пути. М.: Высш. школа, 1992. 131 с. .
4. Blok B.F., Willemsen A.T., Holstege G. A PET study on brain control of micturition in humans // Brain. 1997. Vol. 120. P. 111–121.
5. Barrington F.J.F. The effect of lesions of the hind- and mid-brain on micturition in cats // Q J Exp Physiol Cogn Med. 1925. Vol. 15. Р. 81–102.
6. Podnar S. Neurophysiology of the neurogenic lower urinary tract disorders // Clin Neurophysiol. 2007. Vol. 118. Р. 1423–1437.
7. Holstege G., Griffiths D., de Wall H., Dalm E. Anatomical and physiological observations on supraspinal control of bladder and urethral sphincter muscles in the cat // J Comp Neurol. 1986. Vol. 250. Р. 449–461.
8. Rachini A., Pietrella D., Lupo P. et al. An antiglucan monoclonal antibody inhibits growth and capsule formation of cryptococcus neoformans in vitro and exerts therapeutic, anticryptococcal activity in vivo // Infection and Immunity. 2007. Т. 75. № 11. С. 5085.
9. De Groat W.C., Booth A.M., Yoshimura N. Neurophysiology of micturition and its modification in animal models of human disease. In: The Autonomic Nervous System. Nervous Control of the Urogenital System, ed. by C.A. Maggi, Hartwood Academic, London. 1993. Vol. 3. P. 227–289.
10. Madersbacher H. Diagnosis of functional neurogenic urination disorders from the urologist"s viewpoint. Gynakol Rundsch. 1980 Jun. Vol. 20. Suppl 2. Р. 161–172.
11. Gormley E.A. Urologic complications of the neurogenic bladder // Urol Clin North Am. 2010. Vol. 37. Р. 601–607.
12. Moore K.N., Fader M., Getliffe K. Long-term bladder management by intermittent catheterization in adults and children // Cochrane Database Syst Rev. 2007. Vol. 4.
13. Ord J., Lunn D., Reynard J. Bladder management and risk of bladder stone formation in spinal cord injured patients // J Urol 2003. Vol. 170(5). Р. 1734–1737.
14. Burki J.R., Omar I., Shah P.J., Hamid R. Long-term urological management in spinal injury units in the U.K. and Eire: a follow-up study // Spinal Cord. 2014 Aug. Vol. 52(8). Р. 640–645.
15. Hsieh P.F., Chiu H.C., Chen K.C., Chang C.H., Chou E.C. Botulinum toxin A for the Treatment of Overactive Bladder // Toxins (Basel). 2016 Feb 29. Vol. 8(3).
16. Вишневский А.А., Лившиц А.В. Электростимуляция мочевого пузыря. М.: Мед. 1973. 78 с. .
17. Vignes J.R., Seze M.D., Dobremez E. et al. Sacral Neuromodulation in Lower Urinary Tract Dysfunction. 2005 // Advances and Technical Standards in Neurosurgery. Vol. 30. Р. 177–224.
18. Бородулина И.В., Рачин А.П., Бадалов Н.Г. Экстракорпоральная ритмическая магнитная стимуляция в реабилитации пациентов с нейрогенными расстройствами мочеиспускания // Вестник клин нейрофизиол: матер. четвертой науч.-практ. конференции с международным участием «Клиническая нейрофизиология и нейрореабилитация». СПб., 2016. С. 135–136 .
19. Brodak P.P., Bidair M., Joseph A. et al. Magnetic stimulation of the sacral roots // Neurol Urodynam. 1993. Vol. 152. Р. 533–540.
20. Shafik A. Magnetic stimulation: a novel method for inducing evacuation of the neuropathic rectum and urinary bladder in a canine model // J Urol. 1999. Vol. 54(2). Р. 368–372.
21. Юдельсон Я.Б., Нечаев В.И. Морфо-функциональные аспекты вертеброневрологии // Неврологический журнал. 2000. Т. 5. № 6. С. 33 .
22. Рачин А.П., Якунин К.А., Демешко А.В. Миофасциальный болевой синдром. М., 2009. Сер. «Актуальные вопросы медицины» .
23. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б. Доказательная фармакоаналитика терапии остеоартроза // Фарматека. 2007. № 19. С. 81 .
24. Рачин А.П. Терапия расстройств сна: классификационный и аналитический подходы // Справочник поликлинического врача. 2007. № 6. С. 64–68 .
Структура мочевой пузырь
Мочевой нейрогенный пузырь - является дисфункцией мочевого пузыря, которая вызвана неврологическим дефектом.
Начальным симптомом является парадоксальная ; риск тяжелых осложнений высок. Диагностическое лечение включает в себя методы визуализации, в случае необходимости применяют уродинамические исследования и цистоскопию. В лечение входит катетеризация или меры по содействию восстановления мочеиспускания.
Любое состояние, которое нарушает эфферентные и аффертные нервные пути мочевого пузыря и его шейки может возбудить образование мочевого нейрогенного пузыря. Основания могут быть центральные, сочетанные и периферические. Инфравезикальная обструкция, которая часто сопровождается при этом и усугубляет симптомы.
При нейрогенном гипотичном мочевом пузыре, его объем огромен, внутреннее давление низкое, и отсутствует сокращение детрузора. Это может быть связано с повреждением периферических нервов или повреждения спинного мозга на уровне S2_4. После того как спинной мозг был поврежден исходный паралич мочевого пузыря может измениться на постоянный спастический или гипотоническим нейрогенным мочевым пузырем. Функции мочевого пузыря может стабилизироваться через нескольких дней, недель или даже месяцев.
При мочевом спастическом пузыре объем его абсолютно нормальный и сокращается, при этом его сокращения непроизвольные. Это, как правило, вызвано повреждением спинного или головного мозга выше зависимых симптомов и степени тяжести T12. Сокращение и расслабление сфинктера уретры мочевого пузыря обычно не скоординированы.
Дополнительные смешенные варианты могут быть вызваны различными нарушениями, в том числе сифилис, диабет, опухоли головного или спинного мозга, разрыв межпозвонкового диска, инсульт, и демиелинизирующих или дегенеративных заболеваний.
Симптомы
Основным первичным симптомом мочевого нейрогенного пузыря - парадоксальная задержка мочи: пациенты с мочевым гипотоничным пузырем имеют неизменное выделение каплями мочи на полный мочевой пузырь. Они также имеет эректильную дисфункцию. У пациентов с мочевым спастическим пузырем может быть более частое мочеиспускание, спастический паралич с сенсорным дефицитом, ноктурия и ургентность. Так же возможно у вас , но в этом нужно разбираться и это уже другая тема.
Более частыми осложнениями являются текущие ИМП и формирование мочевых камней. Особенно распространены гидронефрозы везикоуре рефлюксом теральным, так как большое количество мочи оказывает давление, мочеточникового свища вызывает дисфункцию с отливом и, в тяжелых случаях, появляется нефропатия. Больные с поражениями при высоких грудных или шейных позвоночных уровней мозга подвергаются риску дисрефлексии аутономной. Это расстройство может быть вызвано резким расширением мочевого пузыря, задержкой мочи или кишки из-за острого копростаза.
Диагностика
Может быть диагностирован клинически. Кроме этого определяется остаточный объем мочи для выявления гидронефроза почек, выполняется УЗИ для оценки функции почек, определяется уровень креатинина плазмы. Кроме того, для оценки формы и объем мочевого пузыря и обнаружения рефлюкса применяют цистографию. Цистоскопия позволяет оценить ситуацию косвенной продолжительности и тяжести нарушений детрузора при выявлении трабекул мочевого пузыря и обнаружении причин инфравезикальной обструкции. Цистометрия позволяет указать давление и объем в мочевом пузыре во время его наполнения, по мере возобновления тонуса детрузора при травмах спинного мозга, это может проявить помощь оценки функциональности резерва детрузора и уточнить способы его восстановления. Урофлоуметрия и электромиографии сфинктера может показать, является ли скоординированной детрузора при сокращении и расслаблении сфинктера уретры.
Лечение
Лечение пузыря
Прогноз несет индивидуальный характер, но более подходящий, если нарушение диагностируется и лечится до начала повреждения почек.
Конкретные методы лечения нейрогенного пузыря у женщин включают интермиттирующую катетеризацию мочевого пузыря или мер по стимулированию восстановления мочеиспускания. Общие меры контролируют функции почек, диагностику и терапию ИМП, употребления необходимого количество жидкости, чтобы уменьшить риск ИМП и образование мочевых камней, репозиционирование и диеты, постепенный переход к созданию амбулаторного лечения.
При гипотонической мочевого пузыря, особенно если причиной является повреждение спинного мозга острого типа, следует установить постоянный мочевой катетер, а в последующем с перерывами катетеризации. Периодическая самостоятельная катетеризация является предпочтительным способом, поскольку он имеет более низкий риск рецидивирующей ИМП, а у мужчин - уретрит, абсцесс предстательной железы и уретры свищ. Если катетеризация не представляется возможным, применяется надлобковое отведение мочи.
При лечении спастического мочевого пузыря зависит все от способности больного сдерживать мочу. Больные, которые могут сохранять нормальные объемы, могут применять методы, облегчения мочеиспускания, антихолинергические лекарства. Для больных, которые не могут держать нормальное количество мочи, лечение проводится, как при ургентном недержании, в том числе лекарственные средства и стимуляцию сакральных нервов.
Хирургическое лечение нейрогенного пузыря обычно указывается, если больной имеет риск тяжелых острых или хронических осложнений, есть социальные обстоятельства, спастичность или тетраплегия, предотвращение использования постоянного или прерывистого дренирования мочевого пузыря. Сфинктеротомия реорганизовывает пузырь в дренирующий открытый кондуит. Сакральная ризотомия реорганизует мочевой спастический пузырь в гипотонический. Методы отведения мочи позволят сформировать мочевые резервуары небольшой или толстой кишки, в особых случаях вероятна уретерокутанеостомия.
Искусственный сфинктер имплантируется хирургическим путем, это вариант для больных, которые поддерживаются адекватной емкости мочевого пузыря и моторику рук, которые могут использовать устройство в соответствии с инструкциями по применению. Если не следовать инструкции может развиться опасность для жизни - к примеру, почечная недостаточность, уросепсис.
Видео характеризующее нейрогенный мочевой пузырь
Советы спинальнику - человеку, который получил травму спинного мозга, - и тем, кто о нём заботится.
Как контролировать недержание мочи
В нашем организме функционируют четыре системы, с помощью которых мы берем из окружающей среды то, что нам необходимо, и выделяем то, что не нужно. С помощью легких мы вдыхаем воздух, берем из него кислород, выдыхаем углекислый газ. При помощи кожи мы разлагаем остальную часть воздуха (углекислый газ и некоторые другие химические вещества) и выделяем с потом. Но основными фильтрами организма являются желудок и кишечник - с их помощью удаляются твердые вещества (экскременты) и почки, удаляющие продукты жидкостного распада (мочу).
При спинномозговых травмах паралич поражает эти системы. Самые большие неполадки возникают в почках, уретре и в мочевом пузыре. При параличе невозможно ощутить, когда мочевой пузырь наполнен, и нельзя освобождать его по своей воле, как это делается обычно.
Неспособность контролировать мочевой пузырь часто гнетет людей с поврежденным спинным мозгом. Они чувствуют себя беспомощными. Но в большинстве случаев парализованные люди могут научиться контролировать недержание мочи, не испытывая при этом ни малейшего затруднения или неудобства. Никто не сможет догадаться, что с этим есть проблемы. Очень важно научиться контролировать недержание мочи. Ведь паралич мочевого пузыря способствует инфицированию находящейся в нем мочи. Из мочевого пузыря эта инфекция может проникнуть в почки, и тогда существует опасность, что они перестанут функционировать и удалять вредные вещества из организма. Спинальные больные чаще погибают от заражения почек, чем по какой-нибудь другой причине.
Как добиться регулярного освобождения мочевого пузыря
Когда паралич только что наступил, об этом позаботится врач. Он прозондирует мочевой пузырь в совершенно стерильных условиях. В течение нескольких недель его будут зондировать три и больше раз в день, а потом вы должны научиться освобождать мочевой пузырь самостоятельно. Это нетрудно, хотя требует небольшой практики. Существуют разные способы, выберите тот, который вам больше подойдет. При низкой спинномозговой травме можно надавливать рукой на нижнюю часть живота - так удастся освободить мочевой пузырь. При верхней травме лучше отыскать какой-нибудь позыв, заставляющий мочевой пузырь освобождаться рефлекторно, например, легко похлопывать низ живота, потирать этот участок или пах, надавливать на промежность - участок, расположенный перед анальным отверстием.
Каким бы методом вы ни воспользовались, важно, освобождая мочевой пузырь в одно и то же время, не мочиться в течение минимум четырех часов. Позднее вы научитесь регулировать поступление жидкости и сможете освобождать мочевой пузырь в наиболее подходящее для вас время. Помните, что освобождать его полностью надо 3-4 раза в день. Например, если вы работаете, то можно освободить мочевой пузырь утром, допустим в 7.30, и выпить что-нибудь перед тем, как выйти из дому. Потом в перерывы на чай (примерно в 10.00 и в 16.00) можно снова освободить мочевой пузырь и попить. Около 19.00 вы пьете последний раз в день и ложитесь спать, когда мочевой пузырь полностью освобожден.
Все люди с повреждениями спинного мозга должны выпивать приблизительно 2 л жидкости в день, чтобы промыть почки, мочевой пузырь и уретру. Дело в том, что почки после травмы функционируют не так эффективно, как до поражения, и если не пить достаточно жидкости, то в них накапливаются продукты распада, которые могут вызвать инфицирование мочи или образование камней. Жидкость может быть различной: вода, фруктовый сок, чай, суп… Кружка пива в день тоже не повредит, но только кружка! Не больше! Избегайте спиртных напитков. Даже одна небольшая рюмка алкоголя, попав в кровь, вредит почкам, а вам необходимо постоянно поддерживать их в лучшем состоянии.
Если не хотите лишний раз ходить в туалет ночью, то не пейте ничего за несколько часов до сна и перед сном освободите мочевой пузырь. Не забывайте перед выходом из дома один раз пить особенно обильно, чтобы компенсировать недостаток жидкости…
Окончание материала читайте в газете «Айболит. Здоровье. Медицина. Жизнь» №13.
