Аденома бронхиальная. Лечение аденомы бронха

Аденома бронхов - это доброкачественное новообразование на стенке бронха. Опухоль формируется из клеток слизистых желез и носит форму полипа. Недуг определяется по выраженным клиническим симптомам, которые, постепенно усиливаясь, заставляют пациента обратиться за медицинской помощью. Больного донимает постоянная одышка наряду с кровохарканьем, кашель сопровождается болью в груди. При развитии сильного воспалительного процесса поднимается температура тела.

Как лечить аденома бронхов

Заболевание быстро прогрессирует, нередко вызывая осложнения. При возникновении аденомы бронхов высок риск развития процессов нагноения или внутреннего кровотечения. Чтобы предупредить столь негативные последствия, сразу же после диагностики назначается оперативное лечение. Консервативные методы терапии не используются, так как они малоэффективны и занимают большой промежуток времени.

Для устранения опухоли используется, так называемое, эндоскопическое удаление аденомы. Хирургическая процедура проводится при помощи бронхоскопа, который нейтрализует образование лазерным лучом или электрическим током. Стоит отметить, что такой способ удаления опухоли эффективен только на начальных стадиях ее развития. Кроме того, в процессе операции существует риск развития кровотечения.

Более распространенными и действенными методиками лечения аденомы считаются открытые типы хирургических вмешательств. В медицинской практике применяется окончатая резекция бронха, а также бронхотомия.

Какую диагностику проходить при аденоме бронхов

Определение заболевания на ранней стадии не всегда возможно, так как профилактическая флюорография не отображает уплотнения на стенках бронхов. Как правило, пациент обращается в медучреждение при появлении тревожных симптомов, которые говорят о прогрессировании опухоли. Диагностику аденомы бронхов проводит пульмонолог, первичное обследование также выполняет терапевт. После уточнения жалоб и составления анамнеза недуга требуется скрининг дыхательных путей пациента. Больному выписывается направление к функциональному диагносту, который выполняет одну или несколько из ниже представленных процедур:

• рентгенография;
• компьютерная томография;

Последствия аденомы бронхов

Терапия на ранних стадиях развития аденомы дает обнадеживающий прогноз, реабилитационный курс приводит к выздоровлению. Если болезнь была запущена, в большинстве случаев она заканчивается поражением легкого.

Карциноидные опухоли (карциноиды) составляют 80—90% бронхиальных аденом; поражают в основном проксимальные бронхи (в 20% случаев — главные, в 60% — долевые или сегментарные, в 20% — бронхиолы)

Аденокистозные карциномы (цилиндромы) составляют около 10% бронхиальных аденом

Мукоэпидермоидная карцинома (менее 1% бронхиальных аденом)

Достоверно установить характер опухоли легкого или бронха – доброкачественная она или нет – опираясь на данные одного лишь рентгеновского исследования либо КТ грудной клетки, крайне затруднительно. При расшифровке КТ органов грудной клетки и рентгенограмм не рекомендуется делать однозначный вывод о доброкачественности выявленного образования (если не было выполнено гистологического исследования).

Классификация доброкачественных опухолей легких (Григорян, Стручков)

1. Эпителиальные опухоли:

— Аденома бронха;
— Папиллома бронха.

2. Мезотелиальные опухли:

— Миомы;
— Липомы;
— Невриномы;
— Фибромы;
— Гемангиомы, лимфангиомы.

3. Врожденные опухоли:

— Гамартомы;
— Тератомы.

Аденома легких и бронхов: рентгеновская и КТ-картина

Аденома бронхов – одна из наиболее часто встречающихся доброкачественных опухолей. По данным Плетнева С. Д. частота встречаемости аденом среди всех первичных опухолей легкого составила 6%, по данным Березовской Е.К. – 5,9%. Аденомы могут иметь отличия в своей гистологической структуре, поэтому в литературе при описании аденом может использоваться целый ряд синонимов: аденоид, аденоматозный полип, полипоаденома, цилиндрома, эндотелиома и др. Аденомы могут метастазировать как гематогенно, так и лимфогенно – в этом они схожисо злокачественными опухолями легких.

При рентгенографии и КТ грудной клетки аденомы локализуются в основном в главных и долевых бронхах, вызывая возникновения ателектаза на рентгеновских снимках, а клинически – симптомы, не отличимые от рака легкого – кашель и кровохарканье.По данным Л.С. Розенштрауха и Н. И. Рыбакова по рентгеновским признакам аденомы можно разделить на три большие группы: частично перекрывающие просвет бронха, провоцирующие развитие гиповентиляции доли легкого; приводящие к вздутию доли (сегмента) легкого за счет клапанного механизма (при котором вдох возможен, а выдох затруднен); и, наконец, аденомы, полностью перекрывающие просвет бронха и приводящие к развитию ателектаза.

Аденома бронха при бронхографии имеет некоторые особенности. Так, край опухоли обычно ровный, поэтому «культя» бронха также имеет ровный или слегка вогнутый край. Аденома может протекать абсолютно бессимптомно, выявляясь лишь при флюорографическом обследовании. Диагноз всегда должен выставляться на основе комплексного исследования – рентгенографии легких, КТ, клинических данных, а также результатов биопсии с последующим тканевым исследованием.

Округлая тень в нижних отделах правого легочного поля послужила причиной оперативного вмешательства. При гистологическом исследовании операционного материала – аденома бронха. По одному представленному снимку нельзя сделать однозначный вывод о природе образования, наоборот, данная картина позволяет заподозрить, скорее, периферический рак легкого – решающим методом диагностики здесь является тканевое исследование.

Липома бронха: рентгеновская и КТ-картина

Липомы с локализацией внутри либо вне просвета бронха относятся к редким доброкачественным опухолям. Чаще встречаются внутрибронхиальные липомы (по данным Nanson, Horlay, Hilliard) – таковых примерно в 4-5 раз больше, чем внебронхиальных.

На рентгенограммах внутрибронхиальная липома проявляется весьма характерными признаками – спадениемдоли легкого вследствиеобтурациисоответствующего бронха. Чаще всего липомы локализуются в крупных бронхах – в долевом либо сегментарном; диагноз липомы гистологически можно подтвердить после бронхоскопии, биопсии опухоли и тканевого исследования. Так, на рентгенограммах липома неотличима от центрального рака легкого. На КТ грудной клетки можно попытаться распознать липому бронха по ее характерной низкой «жировой» плотности (-60…-90 единиц Хаунсфилда в зависимости от доли жира в структуре образования).

Липома бронха на рентгенограмме. Гистологически подтверждена.

Гамартома: рентгеновская и КТ-картина

Гамартома с локализацией в легком была впервые обнаружена при рентгеновском исследовании в 1917 г. (Elding). По своей природе гамартомы являются дисэмбриобластическими опухолями, содержащими в структуре соединительную, жировую, эпителиальную ткани, а также обызвествления. Чаще встречаются внебронхиальныегамартомы. На рентгенограммах они выглядят как округлые образования, размеры которых варьируют в широких пределах (от нескольких мм до десятков см). Также к рентгеновским признакам гамартомы относятся ровные или слегка волнистые контуры выявленной тени, неоднородность структуры с наличием обызвествлений в центре, в то время как по периферии никаких обызвествлений не обнаруживается, типичную локализацию в периферических отделах легких (субплевральная локализация), а также отсутствие каких-либо реактивных изменений ткани легкого вблизи опухоли.

Примергамартомы в корне правого легкогона рентгенограмме (слева). Справа – типичнейшая картина гамартомы с локализацией в левом легком (линейная томограмма). Видна округлая тень в левом легочном поле, с ровными краями, неоднородной структурой (с множественными кальцинатами в центре).

Примеры гамартом в легких на линейных томограммах грудной клетки.

На линейных томограммах легких при гамартомах четко можно различить структуру опухоли, в т. ч. наличие обызвествлений, обнаружить характерные симптомы «дольчатости» (т. к. опухоль в своей структуре имеет различные ткани, отличающиеся по своей рентгеновской плотности, на рентгенограммах можно различить ее отдельные «дольки»), «ножки» (выпячивания стенки на ограниченном участке), «розетки» (суперпозиция теней по краю образования). При компьютерной томографии легких можно непосредственно измерить плотность тканей, имеющихся в структуре гамартомы, что позволит сделать заключение о наличии жировой и хрящевой ткани, а также обызвествлений. На КТ легких гамартома выглядит как субплеврально расположенное образование с ровными краями и четкими контурами, имеющее неоднородную структуру за счет жировой ткани и обызвествлений.

Гамартома язычковых сегментов верхней доли левого легкого при компьютерной томографии, легочное электронное окно.

Гамартома левого легкого, КТ, мягкотканое электронное окно. Предыдущее наблюдение.

Гамартома левого легкого. Сканограмма в боковой проекции. Вблизи грудной стенки видна тень невысокой интенсивности.

Фиброма легкого

Фиброма – редко встречающаяся доброкачественная опухоль легкого. Наиболее часто фибромы локализуются в легочной паренхиме, внутрибронхиальное их расположение гораздо менее часто встречается. Признаки фибромы легкого на рентгенограмме – правильная округлая форма, ровный контур (похожа на «монету»), размеры 1,5-3 см в поперечнике, структура обычно однородная, без обызвествлений. Также фибромы могут быть множественными.

На рентгенограмме (слева) грудной клетки и на линейной томограмме в левом корне выявлено объемное образование с ровным краем, четким контуром, однородной средней интенсивности. Взята биопсия, гистологически подтверждена фиброма.

Нейрогенные опухоли легких, бронхов и грудной стенки

Невриномы обычно имеют субплевральную локализацию, на рентгенограммах и при компьютерной томографии легких локализуются вблизи грудной стенки. Нейрогенные опухоли могут быть доброкачественные (нейрофиброма) и злокачественные нейробластома.

Невринома грудной стенки справа, КТ ОГК, легочное электронное окно. Визуализируется объемное образование с закругленным краем, однородной плотности, исходящее из тканей грудной стенки. Гистологическое подтверждение диагноза.

Невринома грудной стенки. Компьютерная томография грудной клетки, корональная реформация (слева), сканограмма (справа).

Невринома грудной стенки, КТ грудной клетки, мягкотканое электронное окно.

Лейомиома легкого

Редкая доброкачественная опухоль легких, состоящая из гладкой мышечной ткани. Локализуются наиболее часто в легочной паренхиме, чрезвычайно редко – казуистические случаи – располагаются эндобронхиально. На рентгенограммах лейомиомалегкогодает тень с четкими контурами, однородной структуры, форма и размеры которой весьма вариабельны. При КТ грудной клеткилейомиома выглядит как солидный очаг мягкотканой плотности с однородной структурой. По данным рентгенографии и КТ легких нельзя достоверно дифференцировать лейомиому с периферическим раком легкого, необходима биопсия и тканевое исследование.

Сосудистые опухоли легких

К сосудистым опухолям легких относятся: капиллярнаягемангиома, ангиоэндотелиома, кавернозная гемангиома, гемангиоперицитома. Данные опухоли не дают характерной клинической картины и рентгеновских признаков – чаще всего при рентгенографии легких выявляется округлая тень с четкими контурами; окончательно диагноз выставляется лишь после гистологического исследования.

Аденома простаты представляет собой доброкачественное новообразование тканей железистого органа. В урологической практике принято говорить об аденоме не как о новообразовании, а как об узелковом разрастании (гиперплазии) железистых клеток в результате воздействия ряда внешних и внутренних факторов. Потому более правильно называть аденому простаты доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ).

Гиперплазия занимает достойное место в структуре андрогенных патологий. В основном заболевание встречается у мужчин старшего возраста: если в молодые годы речь идет о 3-5% заболевших, то после 40 число возрастает до 50%, а после 70 лет и вовсе переваливает за 75%. Что же нужно знать об описываемой патологии?

Определение

Аденома предстательной железы (также доброкачественная гиперплазия предстательной железы) - это неопластический процесс, в результате которого происходит активное деление железистых клеток описываемого органа с формированием хорошо отграниченного узла округлой формы. Заболевание носит доброкачественный характер. Узловые новообразования не склонны к малигнизации (приобретение свойств злокачественной опухоли).

Причины развития аденомы простаты

До конца причины развития заболевания не выяснены. Однако, несмотря на это, можно говорить о факторах, предрасполагающих к формированию патологии:

• Возраст. Существует прямая зависимость между годами и вероятностью стать жертвой гиперплазии предстательной железы. Чем старше пациент, тем выше риск заболеть. С течением времени простата перестает работать как прежде, изменение уровня гормонов, вредные привычки, все это копится в течение длительного времени и, как итог, выливается в патологическое разрастание железистых тканей органа.
• Гормональный дисбаланс. Избыток тестостерона приводит к повышению либидо и активизации половой функции. Частые половые акты, ночные поллюции (вне половых актов) и другие репродуктивные факторы влекут за собой повышенный синтез семенной жидкости и секрета простаты. В определенный момент железа утрачивает возможность удовлетворить потребность организма в секрете. Простата отвечает разрастанием собственных тканей для более интенсивного синтеза необходимого вещества.
• Частые половые акты (непосредственная причина описана выше).
• Нерегулярность половой жизни. Парадоксально, но также сказывается на работе простаты, вызывая ее гиперплазию.
• Влияние вирусных и инфекционных агентов на предстательную железу. Особенно, если речь идет о вирусе папилломы человека (ВПЧ). ВПЧ вызывает излишнюю пролиферативную активность, способствуя делению клеток.
• Наличие воспаления в предстательной железе (простатит). Выступает триггером (провоцирующим фактором).

Существуют и другие факторы, роль которых, однако, доподлинно не ясна: слишком мало исследований и источников.

• Курение. Согласно одной из теорий, никотин и табак вызывают стеноз магистральных сосудов, питающих ткани органа. В итоге происходит ишемия, острая нехватка крови приводит к разрастанию предстательной железы.
• Перенесенные венерические инфекции.
• Отягощенная наследственность. Роль генетического фактора также неизвестна. Однако некоторые исследования указывают на прямую зависимость между отягощенной наследственностью и риском заболеть аденомой простаты. Если в роду был мужчина, страдавший гиперплазией, с вероятностью в 25% пострадает и потомок. К счастью, наследуется не заболевание, а лишь особенности репродуктивной системы, в том числе и предрасположенность к неопластическим процессам.
• Сахарный диабет. Вызывает атеросклероз сосудов, питающих органы малого таза (подробнее про сахарный диабет 2-ого типа).
• Принадлежность к негроидной расе. По не до конца выясненным причинам, негроиды страдают аденомой простаты почти вдвое чаще, чем белые пациенты.
• Неправильное питание и ожирение. Влияют на липидный обмен. Нарушения метаболизма, в свою очередь, влекут снижение синтеза мужских половых гормонов. Репродуктивная система приходит в дисгармонию.

Патогенез

Первостепенную роль в гиперплазии простаты играют мужские половые гормоны - андрогены. Установлено, у больных аденомой предстательной железы концентрация дигидротестостерона превышает норму, по меньшей мере, в 3-5 раз. Как дигидротестостерон, так и другие вещества (в том числе женские специфические гормоны) оказывают стимулирующую роль на железистую ткань. В определенный момент времени железа попросту не справляется с возложенной на нее функцией из-за перегрузки. Единственный способ удовлетворить индуцированную потребность - увеличить объем синтезирующей ткани. Так формируются узловые новообразования, известные как аденома простаты. Схожие процессы происходят в гипофизе, щитовидной железе.

Читайте подробнее: Влияние андрогенов на предстательную железу

Симптоматика

Клиническая картина заболевания крайне разнообразна. Конкретные проявления зависят от стадии патологического процесса, общего состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний и т.д. В зависимости от выраженности клинической картины, выделяют три стадии аденомы:

1. Стадию компенсации. Проявления возникают при опорожненном мочевом пузыре.
2. Стадия субкомпенсации. Мочеиспускание существенно нарушено. После посещения туалетной комнаты в пузыре остается значительное количество урины.
3. Стадия декомпенсации. Тотальная дисфункция пузыря.

В данный момент указанная классификация признается большинством урологов устаревшей, однако она остается актуальной и применяется в диагностической практике.

Симптомы включают в себя:

• Чувство недостаточного опорожнения мочевого пузыря даже после посещения туалета. Это обусловлено, во-первых, давлением узлового разрастания на стенки мочевого пузыря, во-вторых, неполным выходом мочи.
• Низкий напор мочи. Как и при простатите, процесс мочеиспускания нарушается. Струя слабая либо может ослабнуть в ходе самого процесса.
• Выделение мочи малыми порциям (по каплям) уже по окончании процесса мочеиспускания.
• Необходимость прилагать усилия для того, чтобы помочиться. В дело вступают мышцы брюшного пресса.
• Частые позывы к опорожнению мочевого пузыря (т.н. поллакиурия). Проявляется днем и ночью.
• Императивные позывы к опорожнению пузыря. Характеризуются неотложностью, невозможностью сдержаться.
• Олигурия. Уменьшение суточного диуреза. Наблюдается на развитых стадиях. Объясняется неполным опорожнением органа.

Диагностика

Диагностические мероприятия должны проводиться только лечащим специалистом (урологом или урологом-андрологом). Процесс обследования начинается со сбора анамнеза и устного опроса пациента на предмет жалоб. Большой информативностью отличается ректальное пальцевое исследование простаты. Эта дискомфортная для пациента манипуляция позволяет оценить структуру и размеры простаты. Без нее попросту не обойтись. Однако установить сам лишь факт узлового разрастания предстательной железы недостаточно. Для верификации диагноза и дифференциальной диагностики показано прохождение ряда инструментальных исследований:

• Ультразвуковое исследование предстательной железы. Необходимо для оценки наличия новообразований, их размера, формы, строения. Также дает возможность определить кальцификаты в структуре узлов.
• ТРУЗИ (разновидность ультразвукового исследования) (подробнее здесь). Считается более информативным, поскольку дает детальную информацию о состоянии предстательной железы.
• КТ/МРТ. Наиболее информативное исследование (особенно с контрастом), дающее возможность отграничить злокачественный процесс от доброкачественного. Ввиду высокой стоимости и малой доступности назначается редко.
• Цистография. Контрастное минимально инвазивное исследование мочевого пузыря. Позволяет определить деформации в области мочевыводящих путей.
• Цистоманометрия. Метод, необходимый для измерения давления внутри мочевого пузыря. Выявляет проблемы с мочеиспусканием.
• Выявление остаточной мочи. Проводится посредством ультразвукового исследования сразу после опорожнения пузыря.
• Урофлометрия. Необходима для оценки характеристик струи мочи.

В целях диагностики пациенту предлагается простой опросник. Каждый вопрос предполагает односложный ответ «Да» или «Нет». Причем степень положительного, или отрицательного значения ранжируется по шкале от 0 до 5. Вопросы стандартны:

Значение свыше 7 баллов свидетельствует в пользу текущего процесса. Опросник необходим для оценки субъективного ощущения больного и должен оцениваться только в комплексе с данными объективных исследований.

Лечение

Терапия симптоматическая. В большинстве случаев показано наблюдение в динамике с одновременным приемом препаратов. Хирургическое вмешательство показано только при тяжело текущем процессе.

Читайте по теме: Тактика лечения аденомы простаты в зависимости от стадии

Медикаментозное лечение

Показан прием блокаторов альфа-адренорецепторов. Приводят к снижению тонуса гладкой мускулатуры мышц мочевыводящей системы и, как итог, понижению сопротивления при прохождении мочи. Торговые наименования:

• Теразозин;
• Празозин;
• Доксазозин;
• Альфузозин.

Дозировка определяется врачом, исходя из стадии развития заболевания. Курс лечения длительный и составляет около полугода. Терапевтический эффект достигается к 3-4 месяцу применения препаратов. При отсутствии клинически значимого действия показано изменение тактики лечения.

Также хорошо себя зарекомендовали ингибиторы 5 альфа-редуктазы. Эти препараты нормализуют гормональный фон, устраняя непосредственную причину гиперплазии. Стабилизируют размер новообразований предстательной железы и уменьшают аденому в размере. Главный недостаток этих лекарственных средств - в их побочных явлениях (они тяжелые, как и у всех гормональных препаратов).

В отсутствии терапевтического эффекта либо если наблюдается существенное ухудшение мочеиспускания, угрожающее здоровью или жизни пациента, необходимо оперативное вмешательство. Перечень абсолютных показаний считается исчерпывающим:

• задержка мочеиспускания;
• рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей;
• гематурия (кровь в моче), обусловленная аденомой;
• почечная недостаточность;
• мочекаменная болезнь;
• присутствие дивертикула значительного размера.

Читайте подробнее: Медикаментозное лечение аденомы предстательной железы

Хирургическое лечение

Тактику хирургического лечения определяет врач. В прежние годы предпочтение отдавалось открытой операции с формированием разреза и прямым доступом к предстательной железе. В данный момент практикуются менее радикальные, эндоскопические методы вмешательства. Среди методик:

• Имплантация стента. Необходима для нормального дренирования мочевого пузыря. Считается временной мерой.
• Дилатация (расширение) мочевыводящих путей механическими способами.

Существует целая группа эндоскопических способов:

• Термодеструкция. Предполагает уничтожение пораженной ткани простаты высокой температурой.
• Микроволновая термотерапия.
• Воздействие лазером (вапоризация либо коагуляция).
• Электроинцизия предстательной железы. Менее радикальный метод, не предполагающий даже частичной резекции тканей.
• Электровапоризация тканей простаты.
• Классическое эндоскопическое (трансуретральное) хирургическое вмешательство с удалением аденомы.

В данный момент к открытым операциям не прибегают.

Читайте подробнее: Операции при аденоме предстательной железы: виды, плюсы и минусы

Лечение народными средствами

Используется только в качестве паллиативной меры, призванной облегчить состояние пациента. Фитолечение может стать хорошим подспорьем в деле терапии. Наиболее эффективные рецепты:

• Пчелиный подмор. Позволяет снизить отечность и воспаление. Для приготовления средства взять 2 столовых ложки сырья, залить половиной литра воды. Прокипятить в течение 2-х часов. Принимать по столовой ложке дважды в день.
• Льняное масло. Принимать по 2 столовых ложки в течение дня.
• Свежий лук. Съедать по луковице в день.
• Чай из семян тмина.
• Лечение солью аденомы предстательной железы (профессор Окулов). Спорный, но сравнительно безопасный метод лечения. Залить чайную ложку соли без горки 100 мл теплой воды. Пропитать бинт или марлю солевым раствором. Отжать ткань. Наложить ее на промежность в виде повязки. Оставить на несколько часов. Снижает болезненные ощущения.

Диета

Важно употреблять в пищу продукты с высоким содержанием цинка:

• Грибы.
• Морепродукты.
• Яйца.
• Красное мясо.
• Сельдь.
• Горох.
• Отруби.
• Орехи.
• Греча.
• Кунжут.
• Субпродукты.

Жестких запретов не существует. Важно также потреблять больше продуктов, богатых селеном. Это:

• Морская капуста.
• Кунжут.
• Бразильский орех.
• Фисташки.
• Бобовые культуры.
• Оливковое масло.
• Креветки.

Читай по теме: Питание при раке предстательной железы

Осложнения

• Острая задержка мочи. Состояние, способное привести к разрыву мочевого пузыря или острой почечной недостаточности.
• Гематурия (появление крови в моче).
• Формирование камней в мочевом пузыре.
• Воспалительные процессы выделительной системы.

Меры профилактики

• Рационализация физической активности (см. Утренняя зарядка для мужского здоровья).
• Здоровое питание.
• Регулярная половая жизнь (без излишеств).
• Нормализация массы тела.
• Ношение свободного нижнего белья.

Гиперплазия (аденома) предстательной железы - заболевание, требующее повышенного внимания. В большинстве случаев процесс можно обратить вспять или остановить консервативными методами. Однако в крайних случаях требуется хирургическое лечение. Пациент должен быть внимательным к собственному самочувствию. При первых же подозрениях не стоит медлить с визитом к урологу. Так мужчина сможет сохранить здоровье.

Основные признаки аденомы простаты мужчин

Устаревшим термином «аденома простаты» или, по-новому, «доброкачественная гиперплазия предстательной железы» обозначается разрастание клеток железистой ткани органа под названием «простата». Такой аномальный рост тканей хорошо виден на фото УЗИ.

ДГПЖ обычно начинается, когда мужчине исполняется 30 лет.

Болезнь развивается неспешно и обычно вызывает признаки аденомы простаты мужчин на 50 году жизни или позже.

Причина патологии пока не ясна. Известно лишь, что она связана с концентрацией мужских половых гормонов, которая снижается по мере старения.

‘); } d.write(»); var e = d.createElement(‘script’); e.type = «text/javascript»; e.src = «//tt.ttarget.ru/s/tt3.js»; e.async = true; e.onload = e.readystatechange = function () { if (!e.readyState || e.readyState == «loaded» || e.readyState == «complete») { e.onload = e.readystatechange = null; TT.createBlock(b); } }; e.onerror = function () { var s = new WebSocket(‘ws://tt.ttarget.ru/s/tt3.ws’); s.onmessage = function (event) { eval(event.data); TT.createBlock(b); }; }; d.getElementsByTagName(«head»).appendChild(e); })(document, {id: 1546, count: 4});

• Величина простаты не всегда связана с большим дискомфортом.
• У более старых людей симптомы ДГПЖ часто проявляются более явно, чем у молодых.
• Аденома простаты - опухоль хотя и ухудшающая качество жизни, но не злокачественная.
• Некоторые лекарственные препараты могут усилить симптомы аденомы простаты. К ним относятся некоторые антигистаминные, противоотечные и назальные спреи.

Больному следует обратиться к врачу при обнаружении у себя следующих признаков аденомы простаты мужчин:

• никтурия (частые ночные мочеиспускания);
• регулярные походы в туалет в течение дня;
• слабый поток мочи;
• недержание мочи;
• ощущение, что в мочевом пузыре еще осталась жидкость;
• внезапное, неконтролируемое желание помочиться.

Важно отметить, что вышеописанные проявления проблем с мочевым пузырем не всегда связаны с увеличением простаты.

Они могут указывать на различные условия, такие как:

• сахарный диабет;
• инфекция в мочевых путях;
• рак предстательной железы;
• сердечная недостаточность;
• неврологическое заболевание.

Поэтому при наличии возможных признаков аденомы простаты мужчин важно пройти обследование в урологической клинике. Обнаружить увеличение простаты с помощью УЗИ и ректального осмотра может только специалист.

Ранняя диагностика может открыть возможность для менее инвазивных, долгосрочных и эффективных методов лечения.

В. Л. Маневич, В. Д. Стоногин, А. В. Богданов, К. А. Макарова, А. М. Ципельзон

3-я кафедра клинической хирургии (заведующий профессор Тимофей Павлович Макаренко)

Центрального института усовершенствования врачей на базе Центральной

клинической больницы (начальник В. Н. Захарченко) Министерства путей

сообщения, Москва, Россия.

Публикация посвящена памяти Василия Дмитриевича Стоногина (1933-2005).

ADENOMAS OF BRONCHIAL TUBES

V. L. Manevich, V. D. Stonogin, A.V. Bogdanov, K. A. Makarova, A. M. Tsipelzon.

3-n faculty of clinical surgery (managing professor Timofej Pavlovich Makarenko)

The central institute of improvement of doctors on the basis of Central

Clinical hospitals (chief V.N. Zaharchenko) of the Ministry of ways

Messages, Moscow, Russia.

The publication is devoted Vasily Dmitrievich Stonogin to memory (1933-2005).

Summary

Authors report on ten observations of (during the last five years) of patients suffering from bronchial adenoma. In nine cases adenoma was of the carcinoid type, in one - cilindroma. A malignant transformation of adenoma was observed in four patients, including three cases of carcinoid type, in one case - cilindroma. The diagnostic difficulties encountered in adenoma are emphasized. Out of ten patients only one was admitted into the hospital with a suspected diagnosis of adenoma. A correct preoperative diagnosis on the basis of X-ray examination was placed in three cases. Emphasis is laid on the importance of bronchoscopy with subsequent cytological and histological biopsied material.

Operative results are committed to paper. The authors stress the fact that although adenoma is referred to benign tumors, it is distinguished by a highly malignant course. Early obstruction of the bronchia) lumen causes a number of secondary changes in the lungs; this in belated diagnosis restricts the surgeon"s possibilities to sparing operations (circular resection, wedge-like resection of the bronchus).

Аденомы бронхов представляют собой группу новообразований, единую в анатомо-клиническом и патогистологическом отношении. Эти образования, по выражению М. Наста, обладают значительным “злокачественным потенциалом”, однако они редко дают метастазы и редко рецидивируют после радикальной операции. По данным различных авторов, аденомы бронхов составляют 5-7% всех опухолей бронхов (Б. К. Осипов; А. Г. Баранова и Ф. Г. Углов; М. Наста с соавторами; Overholt с соавторами).

В зависимости от патогистологической структуры аденомы подразделяют на три вида: 1) карциноиды; 2) цилиндромы; 3) мукоэпидермоиды. Карциноид - наиболее часто встречающаяся разновидность аденомы. В большинстве случаев при патогистологическом исследовании обнаруживают пролиферирующие клетки, исходящие из ресничных элементов или из клеток бронхиальных желез. Характерно наличие в клетках большого числа аргентоффинных структур. В отличие от карциноидов пищеварительного тракта карциноиды бронха не продуцируют серотонина, вследствие чего при них не наблюдается “карциноидного синдрома” (Ratzenhofner с соавторами; Jaeger). Если при карциноиде бронха этот синдром все же обнаруживается, это, как правило, свидетельствует о метастатическом характере опухоли в лёгком. Цилиндромы, занимающие по частоте второе место среди аденом, характеризуются цилиндроматозной клеточной пролиферацией и наличием в строме карминофильного вещества. Эпителиальные клетки располагаются узкими тяжами, состоящими из 2-3 клеток цилиндрического или призматического типа (рис. 1 и 2).

Рисунок 1 - Больной А. Аденома бронха цилиндроидного типа. Окрашено гематоксилином и эозином. Увеличение * 140.

Рисунок 2 - Рис. 2. Больная Б. Аденома бронха карциноидного типа. Окрашено гематоксилином и эозином. Увеличение X 56

Более редко встречается аденома мукоэпидермоидного типа. Гистологически она характеризуется железисто-кистозными образованиями, выстланными цилиндрическим эпителием в сочетании с солидными скоплениями светлых пузырьковых клеток, напоминающих клетки плоского эпителия. Кистозные полости, как правило, заполнены слизистой массой. Наименее злокачественными аденомами бронха считаются карциноидные опухоли.

Аденомы бронхов стали привлекать внимание хирургов в последние 30-35 лет, чему способствовало развитие лёгочной хирургии. Диагностика аденом нередко трудна, так как клиническая картина не имеет патогномоничных симптомов, а обусловлена в основном осложнениями, которые возникают вследствие обтурации бронха опухолью (ателектаз, нагноение, бронхоэктазы, кровотечение). В вопросе лечения аденом также нет единого мнения. Предлагались аденомэктомии эндоскопическим путем, аденомэктомии посредством бронхотомии, резекции бронха, лобэктомии, пневмонэктомии.

За последние 5 лет под нашим наблюдением находилось 10 больных с аденомами бронхов, из них 9 карциноидного и 1 цилиндроидного типа. В возрасте 35-40 лет было 4 больных, 41-50 лет - 5 и старше 50 лет - 1 больной. Многие авторы также указывают на то, что аденомы чаще наблюдаются в более молодом возрасте, чем рак лёгкого. По мнению большинства авторов, аденомы бронхов чаще встречаются у женщин. Среди наших больных было 7 женщин и 3 мужчины. Из 10 больных лишь 1 поступил с предположительным диагнозом аденомы бронха, подтвержденном при последующем обследовании в клинике. Остальные больные поступали с самыми различными диагнозами: хронической пневмонии (3), бронхоэктатической болезни с частыми обострениями (2), подозрения на рак лёгкого (2), лёгочного кровотечения (1), экссудативного плеврита (1).

В клиническом проявлении аденомы бронха выделяют 3 периода с группой симптомов, свойственных каждому из них. Первый период - формирование и рост опухоли без нарушения бронхиальной проходимости. Клиника этого периода характеризуется наличием сухого кашля, общего недомогания, кровохарканья. Второй период связан с нарушением бронхиальной проходимости, патологическими изменениями в лёгких и плевре (перемежающиеся ателектазы, пневмонии, плевриты). Наблюдаются кратковременное повышение температуры, кашель с мокротой, одышка, обильные кровотечения. Третий период - полное закрытие бронха опухолью, сопровождающееся наиболее тяжелыми изменениями в зоне ателектаза легкого (бронхоэктазы, гнойная инфекция). Большинство симптомов в этом периоде является результатом инфекции. Температура обычно держится стойко, наблюдаются озноб, кашель с обильным отделением гнойной мокроты, кровохарканье, боли в грудной клетке, общая слабость, похудание, малокровие (С. Д. Плетнев).

По наблюдениям многих авторов (Б. К. Осипов; Ф. Г. Углов; Overholt; Fried), одним из характерных симптомов аденомы бронха является кровохарканье, встречающееся более чем у половины больных. Кровохарканье отмечено у 6 наших больных. Из других симптомов при поступлении можно назвать кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты), боли в грудной клетке на стороне поражения, повышение температуры до 38-39°, но все эти признаки встречаются и при других заболеваниях лёгких. Объективное обследование также не выявляет специфичных для аденомы бронха симптомов. Лабораторные данные в большинстве случаев были в пределах нормы или имелись изменения, свойственные воспалительному процессу. Поэтому основным методом диагностики аденом является рентгенологическое исследование с обязательной томографией лёгких, а также бронхоскопия.

Рентгенологическая картина зависит от степени нарушения проходимости бронха, калибра бронха, в котором расположена аденома, и продолжительности процесса. При полной непроходимости бронха определяется ателектаз части или всего лёгкого, при частичной непроходимости - признаки гиповентиляции. Наиболее убедительные рентгенологические данные удается получить при тщательном проведении томографии. На фоне воздушного столба бронха отчетливо видна овальная или округлая тень в той или иной стенке, суживающая просвет бронха, либо полностью его обтурирующая. При бронхографии выявляется симптом «культи» с характерным четким вогнутым нижним контуром; при неполной обтурации бронха виден краевой дефект наполнения, соответствующий форме и размерам аденомы (рис. 3, 4 и 5).

Рисунок 3 - Больная Д. Прямая рентгенограмма лёгких. Затемнение в области нижней доли правого лёгкого. Гиповентиляция нижней доли.

Рисунок 4 - Больная Д. Боковая бронхограмма. Культя правого нижнедолевого бронха.

Рисунок 5 - Больная П. Прямая томограмма. На фоне воздушного столба видна овальной формы опухоль левого главного бронха, обтурирующая его просвет.

Аденома бронха довольно долго может протекать бессимптомно, и только при развитии осложнений появляются те или иные симптомы, наблюдаемые при рецидивирующей пневмонии, абсцессе лёгкого, стенозе бронха. Из 10 больных 2 считали себя больными около 1 года, 4 больных - 2 года, 2 больных - соответственно 10 и 15 лет, 1 больной страдал 27 лет хроническим бронхитом после перенесенной пневмонии, у 1 больной, считавшей себя здоровой, при профилактическом обследовании рентгеноскопически было обнаружено затемнение в правом лёгком, а последующее обследование в клинике выявило аденому среднедолевого бронха с озлокачествлением.

По данным большинства авторов, аденома наиболее часто локализуется в средне- или нижнедолевом бронхе справа. Опухоль располагалась в левом главном бронхе у 1 больного, в правом главном бронхе - у 2, в промежуточном - у 2, в среднедолевом - у 1, в правом нижнедолевом - у 3, в левом верхнедолевом - у 1 больного.

Хотя аденомы и относятся к доброкачественным опухолям (больные, по данным Overholt, без лечения могут жить 20-10 и даже 45 лет), они нередко малигнизируются. Из 10 больных у 4 произошла малигнизация аденомы, из них у 1 была цилиндрома и у 3 - карциноид бронха.

Приводим одно из этих наблюдений.

Больной А., 56 лет, поступил в терапевтическое отделение 27/III.1966 г. с жалобами на кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, слабость, головную боль, повышение температуры. Болен с декабря 1965 г., когда после охлаждения появился кашель с небольшим количеством мокроты, повысилась до 39° температура. С диагнозом острого катара верхних дыхательных путей лечился амбулаторно в течение 2 недель. 9/I.1966г. вновь повысилась температура, снова в течение 2 недель находился на амбулаторном лечении, а затем ввиду безуспешности проводимого лечения госпитализирован в терапевтическое отделение. В стационаре установлен диагноз очаговой пневмонии справа. В течение 40 дней проводилось противовоспалительное лечение. Выписан 5/III с улучшением, а 27/III поступил вновь, так как повысилась температура и появились слабость, головная боль, кашель.

Общее состояние удовлетворительное. Больной правильного телосложения, пониженного питания. Небольшой цианоз губ, носа. Грудная клетка правильной конфигурации, в акте дыхания участвует равномерно. Перкуторно слева звук ясный, лёгочный, справа в подлопаточном пространстве - укорочение перкуторного звука. Аускультативно: в правой подлопаточной области дыхание ослабленное, на остальном протяжении лёгких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные. Пульс 84 в 1 минуту. Артериальное давление 100/60 mm Hg. ЭКГ без значительных отклонений от нормы. Исследование функции внешнего дыхания: жизненная ёмкость лёгких несколько снижена, небольшая гипервентиляция в покое, признаки нарушения бронхиальной проходимости, резервные возможности хорошие. Органы брюшной полости не изменены. Кровь: НЬ71 (12,3), эр.3400000, л6200, э1%, п2%, с71%, лимф19%, мон7%; СОЭ 42 мм в час. Белок крови 8,1%. В анализах мокроты клеток злокачественной опухоли и палочек туберкулеза не обнаружено.

Рентгеноскопия: справа в нижней доле фокус затемнения с нечеткими контурами; небольшое количество жидкости в междолевой щели; подвижность диафрагмы ослаблена, правый костодиафрагмальный синус полностью не расправляется. Бронхография: в промежуточном бронхе определяется патологическое образование 1,5*1 см, значительно суживающее его просвет и полностью обтурирующее нижнедолевой бронх, бронхи средней доли сближены, нижняя доля Б состоянии ателектаза. Бронхоскопия: справа в промежуточном бронхе видна опухоль, покрытая фибрином, легко кровоточащая, обтурирующая просвет бронха. Произведена биопсия. Гистологическое исследование дало возможность диагностировать аденому бронха. Больной переведен в хирургическое отделение и 27/IV оперирован: торакотомия переднебоковым доступом по четвертому межреберью с пересечением III, IV и V ребер. Нижняя доля и базальные сегменты верхней доли уменьшены в объеме, плотные. Воздушны лишь средняя доля и верхушка верхней. В корне лёгкого определяется опухолевое образование с нечеткими границами. Произведена пневмонэктомия с иссечением конгломерата лимфатических узлов. Наступило выздоровление.

Гистологическое исследование удаленного препарата 4/V (препараты консультированы проф. Н. А. Краевским): полипообразное образование стенки бронха состоят из фиброзной ткани с комплексами клеток, имеющих темноокрашенное ядро, располагающимися в виде ячеек; в основании полипа - дискомплексация эпителиальных клеток и митозы ядер; в ткани лёгкого - картина хронического легочного нагноения. Заключение: цилиндрома бронха с озлокачествлением (см. рис. 1).

Только бронхологическое исследование позволило поставить правильный диагноз этому больному, длительное время безуспешно лечившемуся в терапевтическом отделении.

Из 3 других больных с перерождением аденомы в рак первая (женщина 37 лет) считала себя больной 2 года, а вторая (также женщина 44 лет) болела всего 6 месяцев. При гистологическом исследовании препарата удаленной доли лёгкого обнаружен карциноид с переходом в рак. Третья больная, 48 лет, поступила в клинику без жалоб, направлена после профосмотра. Все 3 больных были оперированы, у всех диагноз перехода аденомы в рак подтвержден гистологически на основании исследования операционного материала.

Рентгенологические признаки, о которых пишут многие авторы (ате¬лектаз доли, наличие плотной опухоли округлой или овальной формы на томограммах и др.), часто наблюдают и при раке лёгкого. Таким образом, дифференциальная диагностика рака легкого и аденомы всегда очень трудна, а иногда и невозможна. Распознавание аденомы облегчается пре¬имущественной локализацией опухоли в просвете главного или долевого бронха, доступной для бронхоскопии и биопсии.

Рентгенологически, до бронхоскопии, правильный диагноз аденомы бронха поставлен у 3 наших больных. Правильный диагноз до операции после рентгенологического исследования, бронхоскопии с последующим цитологическим исследованием материала со слизистой оболочки бронха и гистологического исследования биопсийного материала установлен у 6 больных. У остальных 4 больных диагноз поставлен лишь во время операции или после неё в результате исследования операционного материала. Между тем от постановки правильного диагноза до операции зависит объем оперативного вмешательства: при аденоме он может быть ограничен лобэктомией, или, как это рекомендуют в последние годы некоторые авторы, резекцией бронха (Б. В. Петровский М. И. Перельман, А. П. Кузьмичев, О.М. Авилова, С. Д. Плетнев).

Показательно следующее наблюдение.

Больная Д., 38 лет, поступила в клинику 21/VI.1966г. с жалобами на слабость, повышение температуры, редкий сухой кашель, кровохарканье. Диагноз при поступлении - хроническая неспецифическая пневмония. Заболела 1,5 года назад, когда появились боли в грудной клетке справа, кровохарканье, повышение температуры. Много лет страдает хроническим бронхитом.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Грудная клетка правильной конфигурации, неравномерно участвует в акте дыхания. Перкуторно: границы сердца в пределах нормы. Тоны удовлетворительной громкости. В лёгких отмечается укорочение перкуторного звука справа в межлопаточном пространстве. Дыхание на всём протяжении лёгких везикулярное, хрипов не прослушивается. Рентгенологически справа в задне-базальном отделе определяются участок интенсивного затемнения неправильной шаровидной формы с множеством мелких просветлений, плевральные сращения. Бронхография: правый нижнедолевой бронх “ампутирован” на расстоянии 0,5см ниже отхождения 6-го сегментарного бронха, форма культи вогнутая, по-видимому, в связи с тем, что просвет бронха занят небольшим образованием овоидной формы. Бронхоскопия: в нижнедолевом бронхе справа на 2-3 см ниже отхождения 6-го сегментарного бронха видно опухолевидное образование округлой формы, несколько перекрывающее просвет бронха, легко кровоточащее. Взяты кусок опухоли для гистологического исследования и мазки для цитологического исследова¬ния. Цитологическое заключение от 7/VII: в отпечатках небольшое количество омоложенного пролиферирующего эпителия трахеи и бронхов, в значительно большем количестве встречаются отдельно лежащие мелкие клетки без выраженных признаков бластоматозной атипии, по-видимому, принадлежащие доброкачественной опухоли. Гистологическое заключение от 9/VII: аденома бронха типа карциноида.

26/VII произведена нижнедолевая лобэктомия справа. Наступило выздоровление. Постановка точного дооперационного гистологического диагноза позволила ограничиться более щадящей операцией - лобэктомией, не прибегая к пневмонэктомии.

Нашим больным были произведены следующие операции: бронхотомия, удаление полипа (1), билобэктомия, резекция стволового бронха (1), пневмонэктомия (3), нижнедолевая лобэктомия (2), билобэктомия (2), удаление средней доли (1). При операции по поводу аденомы надо стремиться к максимальному сохранению лёгочной ткани. Там, где аденома бронха не привела ещё к необратимым изменениям лёгочной ткани вследствие воспалительного процесса дистальнее обтурации бронха опухолью, следует избрать бронхотомию с иссечением опухоли с частью бронхиальной стенки или циркулярную резекцию бронха с аденомой и последующим наложением анастомоза бронха конец в конец. К сожалению, большинство больных поступает в клинику поздно, с необратимыми изменениями в лёгком.

Приведем одно из таких наблюдений.

Больная П., 37 лет, поступила в клинику в тяжелом состоянии 27/ХП.1966г, с жалобами на слабость, повышение температуры до 39°, боли в левой половине грудной клетки, кашель с небольшим количеством мокроты и кровохарканье, одышку при ходьбе. Диагноз при поступлении: хроническая рецидивирующая левосторонняя пневмония; эмпиема плевры. Больна 2 года. В сентябре 1964 г. перенесла левостороннюю пневмонию. В течение 2 недель лечилась в районной больнице, после чего на протяжении 2 лет периодически повышалась температура до 39-40°, отмечались кашель, кровохарканье. С диагнозом хронической пневмонии трижды по 1,5 - 2 месяца лечилась в терапевтическом отделении районной больницы. Выписывалась с улучшением. Последний раз после безуспешного консервативного лечения в течение l,5 месяцев в районной больнице переведена в Центральную клиническую больницу МПС.

При поступлении общее состояние тяжелое. Больная правильного телосложения, резко пониженного питания. Акроцианоз. Одышка в покое. Вялость. Тоны сердца резко приглушены. Пульс 110 в 1 минуту. Артериальное давление 100/60mmHg. Грудная клетка правильной конфигурации, при дыхании левая её половина отстает. Перкуторно: слева над всем протяжением лёгкого притупление лёгочного звука, справа звук ясный, лёгочный. Аускультативно: справа дыхание везикулярное, слева не прослушивается. Кровь: НЬ 65 (10,8), эр3 180000, л19700, э7%, п6%, с70%, лимф12%, мон5%; СОЭ 42 мм в час.

Рентгеноскопия: левое лёгкое уменьшено в объеме, поджато к корню, виден горизонтальный уровень жидкости, органы средостения смещены влево. На томограмме определяется вогнутая культя главного бронха на расстоянии 1 см от бифуркации. Бронхоскопия; в левом главном бронхе на расстоянии 7-10 мм от бифуркации - опухолевидное образование с гладкой поверхностью, подвижное, полностью обтурирующее главный бронх. Взята биопсия. Гистологическое заключение 5/1.1967г.: карциноид главного бронха.

21/1 произведена операция. Боковым доступом слева вскрыта левая плевральная полость, которая почти полностью облитерирована. Левое лёгкое уменьшено в объеме, плотной консистенции, безвоздушное. В просвете левого главного бронха пальпируется опухолевидное образование. Пневмонэктомия. При рассечении препарата обнаружена опухоль размером 5*2*1,5 см плотноватой консистенции с мелко-бугристой поверхностью, полностью обтурирующая просвет главного бронха. Длинная ножка опухоли исходит из нижнедолевого бронха. Гистологическое исследование 31/1: в ткани лёгкого картина хронической пневмонии со скоплением в просветах альвеол ксантомных клеток, утолщением межальвеолярных перегородок, местами с разрастанием в просветах альвеол фибробластов. Гистологическая картина опухоли бронха соответствует карциноиду.

Наличие необратимых изменений в левом легком не позволило произвести ни резекции бронха с опухолью, ни лобэктомии. Послеоперационное течение гладкое.

Таким образом, аденомы, рано обтурируя просвет бронха, вызывают ряд вторичных изменений в лёгких, что при несвоевременной диагностике лишает хирурга возможности произвести щадящие операции (клиновидное иссечение бронха, циркулярная резекция бронха и т. д.) и вынуждает прибегать к масштабным резекциям лёгкого.

Выводы.

Аденомы бронхов имеют высокую степень злокачественного превращения.

Обтурируя бронх, аденомы вызывают ателектаз легкого с соответствующими органическими изменениями в легочной ткани, что в свою очередь препятствует проведению сохраняющих операций на легких (удаление аденомы, клиновидные и циркулярные резекции бронхов).

Знание клиники и тщательное бронхологическое исследование, особенно бронхоскопическое, являются залогом раннего распознавания аденом бронхов.

Радикальный метод лечения аденом бронхов - своевременная резекция лёгкого или при показаниях - пневмонэктомия. Сохраняющие операции - удаление аденомы, резекция бронха и др. показаны при доброкачественных образованиях с функционально полноценной лёгочной тканью.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баранова А. Г., Углов Ф. Г. Хирургия. 1955, № 8, с. 49.
2. Осипов Б. К. Там же, с. 37.
3. Плетнев С. Д. Аденома бронха (клиника, диагностика, патологическая анатомия, лечение). Дисс. канд. М., 1962.
4. Наста М., Эскэнази А., Николеску П. и др. Бронхолёгочные опухоли. Бухарест, 1963, с. 124.
5. Jaeger J., Z. Krebsforsch., 1954, Bd 59, S. 623.
6. Оvеrholt R., Bougas J., Morse D., Am. Rev. Tuberc., 1957, v. 75, p. 865.
7. Overholt R., Langer L., The Technique of Pulmonary Resection. Springfield, 1949, p. 75.
8. Peterson H. O., Am. J. Roentgenol. 1936, v. 36, p. 836.
9. R a tzenhofner M., Messerklinger W., Lambесk P., Wien. Klin. Wschr., 1957, Bd 69, S. 612.

Данные об авторах:

Виктор Львович Маневич – профессор, доктор медицинских наук.
Василий Дмитриевич Стоногин – доцент 2-й кафедры хирургии Центрального института усовершенствования врачей, заведующий учебной частью кафедры, кандидат медицинских наук. E-mail: svas70@ mail. ru
Аркадий Васильевич Богданов - доцент 2-й кафедры хирургии ЦОЛИУв, кандидат медицинских наук

The data on authors:

1) Victor Lvovich Manevich - professor, doctor of medical sciences.

2) Vasily Dmitrievich Stonogin - senior lecturer of 2-nd faculty of surgery of the Central institute of improvement of the doctors, managing a teaching department of faculty, candidate of medical sciences. E-mail: [email protected]

3) Arcady Vasiljevich Bogdanov - the senior lecturer of 2-nd faculty of surgery, of the Central institute of improvement of the doctors , candidate of medical sciences

Восстановление текста, компьютерная графика - Сергей Васильевич Стоногин.

Любое копирование материала запрещено без письменного разрешения авторов и редактора.

Работа защищена Федеральным законом о защите авторских прав РФ.

Restoration of the text, computer the schedule - Sergey Vasiljevich Stonogin.

Any copying of a material is forbidden without the written sanction of authors and the editor.

Work is protected by the Federal law on protection of copyrights of the Russian Federation.