Повсеместно, особенно в индустриально развитых. Уход за дыхательной системой новорожденного

Пульмонологией (лат.pulmo - лёгкое; греч.logos - учение) называют раздел внутренних болезней, изучающий патологию органов дыхания и разрабатывающий методы профилактики, диагностики и лечения заболеваний дыхательной системы.

Наблюдение и уход за больными с патологией органов дыхания следует проводить в двух направлениях.

Общие мероприятия - мероприятия по наблюдению и уходу, в которых нуждаются пациенты с любыми заболеваниями различных органов и систем: наблюдение за общим состоянием больного, термометрия, наблюдение за пульсом и АД, заполнение температурного листа, обеспечение личной гигиены больного, подача судна и др.

Специальные мероприятия - мероприятия по наблюдению и уходу, направленные на помощь больным с симптомами, характерными для заболеваний органов дыхания, - одышкой, кашлем, кровохарканьем, болью и др.

Физиология дыхательной системы

Основные функции органов дыхания - снабжение организма кислородом и выведение из него углекислого газа. Кроме того, органы дыхания участвуют в сложных метаболических процессах, инактиваций и выработке биологически активных веществ, жирных кислот, липидов и др.

Процесс газообмена складывается из внешнего и внутреннего (тканевого) дыхания. Внешнее дыхание осуществляется путём газообмена между лёгочным и атмосферным воздухом и лёгочным воздухом и кровью. В незначительной степени (1-2%) газообмен совершается через кожу

и пищеварительный тракт, но главным образом он происходит в альвеолах. Диаметр каждой аль-

веолы составляет 0,2-0,3 мм; всего их насчитывают более 800 млн в лёгких одного человека. Общая площадь альвеол в среднем составляет около 100 м2 .

Дыхание регулируется гуморальными и рефлекторными факторами путём воздействия на дыхательный центр, расположенный в продолговатом мозге на дне IV желудочка. Непосредственным раздражителем дыхательного центра выступает повышение содержания в крови углекислоты

и продуктов обмена (молочной кислоты и др.). При гипоксии мозга (уменьшении содержания кислорода в структурах головного мозга) возбудимость дыхательного центра снижается вплоть до прекращения его деятельности. Рефлекторные раздражители воздействуют на дыхательный центр через рецепторы лёгких и дыхательных путей, кожи, брюшных органов и сосудов. Например, резкое раздражение кожных покровов ледяной водой может рефлекторно вызвать возбуждение дыхательного центра.

Гуморальная регуляция - регуляция жизнедеятельности, осуществляемая через жидкие среды организма (кровь, лимфу, тканевую жидкость) с помощью биологически активных веществ, выделяемых клетками, тканями и органами в процессе их функционирования.

Лёгочная вентиляция осуществляется благодаря вдоху и выдоху - ритмичным движениям грудной клетки.

У здорового человека умеренная гипоксия вызывает лишь незначительное увеличение лёгочной вентиляции, тогда как любое её возрастание приводит к снижению парциального давления углекислого газа в артериальной крови и, следовательно, к уменьшению стимулирующих дыхание импульсов с чувствительных хеморецепторов.

Вследствие возбуждения дыхательного центра двигательные импульсы передаются мышцам грудной клетки и диафрагме. Мышцы грудной клетки сокращаются, диафрагма опускается, грудная полость расширяется; при этом создаётся отрицательное давление в плевральной полости. Лёгкие растягиваются, альвеолы расширяются, и атмосферный воздух вследствие разности давления поступает в лёгкие. Таким образом, вдох - активный процесс, происходящий при сокращении дыхательных мышц.

Когда сокращение дыхательных мышц сменяется расслаблением, грудная клетка спадается, диафрагма поднимается, лёгкие в силу своей эластичности также спадаются. Давление воздуха в альвеолах становится выше атмосферного, и воздух вытесняется из лёгких. Таким образом, выдох происходит пассивно, при расслаблении дыхательных мышц.

У здорового человека ЧДД колеблется от 16 до 20 в минуту. При спокойном дыхании человек за одно дыхательное движение в среднем вдыхает и выдыхает по 500 см3 воздуха.

Частота дыхания зависит от возраста, пола, положения тела. Учащение дыхания происходит при физической нагрузке, нервном возбуждении. Урежается дыхание во сне, в горизонтальном положении человека.

Подсчёт ЧДД следует проводить незаметно для больного. Для этого берут руку больного как будто с целью определения пульса и незаметно для больного подсчитывают ЧДД. Результаты подсчёта ЧДД необходимо ежедневно отмечать в температурном листе в виде точек синего цвета, которые при соединении образуют кривую частоты дыхания. В норме дыхание ритмичное, средней глубины.

Различают три физиологических типа дыхания.

1. Грудной тип - дыхание осуществляется в основном за счёт сокращения межрёберных мышц; заметно расширение грудной клетки при вдохе. Грудной тип дыхания характерен преимущественно для женщин.

2. Брюшной тип - дыхательные движения совершаются в основном за счёт диафрагмы; заметно смещение брюшной стенки вперёд при вдохе. Брюшной тип дыхания наблюдают чаще у мужчин.

3. Смешанный тип дыхания чаще наблюдают у лиц пожилого возраста.

Симптомы патологии дыхательной системы

Диспноэ, или одышка (греч. dys - затруднение,рпое - дыхание), - нарушение частоты, ритма и глубины дыхания или повышение работы дыхательных мышц, проявляющиеся, как правило, субъективными ощущениями недостатка воздуха или затруднения дыхания. Больной ощущает нехватку воздуха. Следует помнить, что одышка может быть как собственно лёгочного, так и сердечного, неврогенного и другого происхождения. В зависимости от ЧДД различают два вида одышки.

Тахипноэ - учащённое поверхностное дыхание (свыше 20 в минуту). Тахипноэ наиболее часто наблюдают при поражении лёгких (например, пневмонии), лихорадке, болезнях крови (например, анемии). При истерии частота дыхания может достичь 60-80 в минуту; такое дыхание называют «дыханием загнанного зверя».

Брадипноэ - патологическое урежение дыхания (менее 16 в минуту); его наблюдают при заболеваниях головного мозга и его оболочек (кровоизлияние в мозг, опухоль мозга), длительной и тяжёлой гипоксии (например, вследствие сердечной недостаточности). Накопление в крови кислых продуктов обмена веществ (ацидоз) при сахарном диабете, диабетической коме также угнетает дыхательный центр.

В зависимости от нарушения фазы дыхания выделяют следующие типы одышки.

Инспираторная одышка - затруднён вдох.

Экспираторная одышка - затруднён выдох.

Смешанная одышка - затруднены обе фазы дыхания.

В зависимости от изменения ритма дыхания различают следующие основные формы одышки (так называемое «периодическое дыхание»).

Дыхание Чейна-Стокса - дыхание, при котором после дыхательной паузы появляется сначала поверхностное редкое дыхание, которое постепенно нарастает по глубине и частоте, становится очень шумным, затем постепенно убывает и заканчивается паузой, во время которой больной может быть дезориентирован или терять сознание. Пауза может длиться от нескольких до

Дыхание Биота - ритмичные периоды глубоких дыхательных движений чередуются примерно через равные промежутки времени с продолжительными дыхательными паузами. Пауза также может длиться от нескольких до 30 с.

Дыхание Куссмауля - глубокое редкое дыхание с глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом; его наблюдают при глубокой коме.

Чейн Джон (Cheyne J.), 1777-1836, шотландский врач; Стоке Уильям (Stokes W.), 1804-1878, ирландский врач.

Биот (Biot С.), родился в 1878 г., французский врач. Куссмауль Адольф (Kussmaul A.), 1822-1902, немецкий врач.

Астма, или удушье (греч. asthma - тяжёлое короткое дыхание), - общее название остро развивающихся приступов одышки различного происхождения. Приступ удушья лёгочного происхождения вследствие спазма бронхов называют бронхиальной астмой. При застое крови в малом круге кровообращения развивается сердечная астма.

При появлении у больного одышки или удушья медсестра должна немедленно сообщить врачу свои наблюдения за характером одышки, частотой дыхания, а также принять меры для облегчения состояния больного.

1. Создать вокруг больного обстановку покоя, успокоить его и окружающих.

2. Помочь больному принять возвышенное (полусидящее) положение, приподняв головной конец кровати или подложив под голову и спину подушки.

3. Освободить от стесняющей одежды и тяжёлых одеял.

4. Обеспечить доступ свежего воздуха в помещение (открыть форточку).

5. При наличии соответствующего назначения врача дать больному карманный ингалятор

и объяснить, как им пользоваться.

Пользование карманным ингалятором при бронхиальной астме (рис. 12-1):

1. Снять с мундштука баллончика с аэрозолем защитный

колпачок.

2. Повернуть баллончик вверх дном и хорошо встряхнуть

3. Попросить пациента сделать глубокий выдох.

4. Объяснить больному, что он должен плотно обхватить губами мундштук и сделать глубокий вдох, при этом одновременно нажимая на клапан баллончика; после вдоха больной должен задержать дыхание на несколько секунд.

5. После этого попросить больного вынуть мундштук изо рта и сделать медленный выдох.

Количество доз аэрозоля определяет врач. После вдыхания глюкокортикоидов больной должен прополоскать рот водой для профилактики развития кандидоза полости рта.

Глюкокортикоиды - гормоны коры надпочечников; синтетические аналоги глюкокортикоидов - преднизолон, преднизон и др.

Оксигенотерапия. При выраженной степени дыхательной недостаточности следует провести оксигенотерапию (лат.oxygenium - кислород; греч.therapeia - лечение) - применение кислорода в лечебных целях. Использование кислорода оказывает ощутимую помощь больным с тяжёлой одышкой, особенно - с одышкой в покое.

Перед применением кислорода необходимо убедиться в проходимости дыхательных пу-

Показания: острая или хроническая дыхательная недостаточность, сопровождающаяся цианозом (синюшным оттенком кожи и слизистых оболочек), тахикардией (сердцебиением), снижением парциального давления кислорода в крови.

Для лечения применяют кислородную смесь, содержащую от 40 до 80% кислорода. При отравлении угарным газом применяют карбоген (смесь, содержащую 95% кислорода и 5% углекислого газа); при отёке лёгких кислородную смесь барботируют через пеногасители (50-96% раствор этилового спирта или 10% спиртовой раствор кремнийорганического соединения антифомсилана).

Нельзя использовать чистый кислород, так как он может угнетать дыхательный центр, вызвать ожог дыхательных путей и, кроме того, оказать токсическое действие на организм человека, проявляющееся сухостью во рту, болью в грудной клетке, судорогами, потерей сознания.

Существуют следующие способы подачи кислорода.

1. Подача кислорода из кислородной подушки. Этот способ чаще применяют в домашних условиях; в стационарах же его используют в тех случаях, когда нет возможности обеспечить больного подачей кислорода из баллона. Кислородная подушка представляет собой прорезиненный мешок ёмкостью от 10 до 75 л, снабжённый резиновой трубкой с краном и мундштуком. Объёма кислородно-воздушной смеси в подушке ёмкостью 10-25 л хватает, как правило, всего лишь на 5-7 мин. При подаче больному кислородной подушки следует обернуть мундштук 2-3 слоями смоченной в воде марли для увлажнения кислорода.

2. Подача кислорода через носовые катетеры - кислород подаётся из хранящегося в специальном помещении баллона со сжатым кислородом по системе металлических трубок, проведённых в палату (так называемая централизованная подача кислорода). Для увлажнения кислород

пропускают через воду с помощью аппарата Боброва. Кислородный баллон ёмкостью в 40 л и давлением в 150 атм. окрашен в синий цвет и имеет надпись «Кислород медицинский».

Аппарат Боброва (российский хирург Бобров Александр Алексеевич, 1850-1904) - аппарат, принцип работы которого заключается в создании небольшого избыточного давления в градуированном сосуде с вводимой жидкостью путём нагнетания в него воздуха.

Больному кислород подают под давлением 2-3 атм, поэтому к баллону присоединён специальный редуктор с двумя манометрами, один из которых показывает давление в баллоне, второй - давление кислорода на выходе из редуктора, т.е. давление кислорода,

подаваемого пациенту.

3. Подача кислорода через маску (рис. 12-2). При накладывании на лицо маска должна закрывать рот и нос. Маска имеет вдыхательный

и выдыхательный каналы. Тубус вдыхательного канала соединён с дыхательным мешком из тонкой резины, в котором во время выдоха накапливается кислород, а при вдохе кислород активно засасывается лёгкими. Для увлажнения кислород пропускают через воду с помощью аппарата Боброва.

4. Подача кислорода через аппарат искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). В этом случае подачу кислорода осуществляют посредством интубационной трубки.

5. Гипербарическая оксигенация, или оксигенобаротерапия (греч. barys - тяжёлый), - лечебно-профилактический метод насыщения организма кислородом под повышенным давлением. Сеансы ги-

пербарической оксигенации проводят в специальных барокамерах. Барокамера представляет собой герметически закрывающееся помещение, в котором может быть создано искусственно повышенное давление воздуха (газов). Габариты барокамеры и оборудование обеспечивают возможность длительного пребывания в барокамере нескольких больных. В пульмонологии оксигенобаротерапию применяют в комплексном лечении гнойно-обструктивных заболеваний лёгких.

Подача кислородно-воздушной смеси из кислородной подушки.

Необходимое оснащение: кислородная подушка, баллон с кислородом, стерильные марлевые салфетки, вода.

Порядок выполнения процедуры (рис. 12-3):

1. Наполнить кислородную подушку кислородом:

- снять мундштук с резиновой трубки кислородной подушки, открыть кран подушки, соединить резиновую трубку с редуктором баллона и медленно открыть редукторный вентиль;

- наполнить кислородную подушку кислородом из баллона.

При заполнении кислородной подушки следует стоять сбоку от баллона, чтобы струя кислорода

не повредила глаза.

2. Закрыть кран редуктора и вентиль кислородной подушки.

3. Обработать мундштук подушки стерильной марлевой салфеткой, смоченной в 70% растворе спирта.

4. Объяснить больному, что он должен делать вдох через рот, а выдох - через нос.

5. Обернуть мундштук кислородной подушки 2-3-слойной стерильной марлей, смоченной

в воде.

6. Вставить мундштук в рот больного, после чего медленно открыть кран на резиновой

7. Скорость поступления кислорода можно регулировать путём нажатия на подушку ру-

8. По мере уменьшения объёма смеси нажимать на подушку рукой, а затем сворачивать её с угла, противоположного мундштуку, пока подушка не опустеет (не спадёт).

Подача кислородно-воздушной смеси через носовые катетеры.Необходимое оснаще-

ние: кислородный баллон, стерильные носовые катетеры, стерильный вазелин, резиновая или пластиковая трубка, пластырь.

Порядок выполнения процедуры (рис. 12-4):

1. Смазать стерильный носовой катетер вазелином.

2. Ввести катетер через нос по нижнему носовому ходу до задней стенки глотки на глубину, равную расстоянию от крыльев носа до мочки уха пациента.

3. Если больной в сознании, его можно попросить открыть рот и визуально проконтролировать введение катетера в носоглотку; при правильном введении конец катетера должен быть виден в зеве.

4. Наружный конец катетера соединить с резиновой или пластиковой трубкой, соединённой с централизованной системой подачи кислорода в палаты, и фиксировать его лейкопластырем

к щеке (или к виску, ко лбу).

5. Открыть вентиль дозиметра баллона (находится в палате) и подавать кислород со скоростью 2-3 л/мин.

6. Каждые 30-60 мин менять положение катетера с целью предупреждения пролежней и высушивания слизистой оболочки носовых ходов.

Кислородные баллоны следует хранить только в специально отведённых для этой цели помещениях, курение в которых категорически запрещено. Нельзя размещать баллоны с кислородом вблизи источников тепла и света.

Сжатый кислород при соприкосновении с жирами и нефтепродуктами воспламеняется и взрывается, поэтому недопустимо нахождение рядом с баллонами с кислородом промасленной ветоши, одежды, а также любых предметов, испачканных свежей краской. При работе с кислородным баллоном нельзя смазывать руки кремом.

Кашель - сложный рефлекторный акт, обусловленный раздражением рецепторов дыхательных путей и плевры. Кашлевой рефлекс возникает при стимуляции рецепторов дыхательных путей различными факторами - слизью, инородным телом, бронхоспазмом, сухостью слизистых оболочек или структурными изменениями дыхательных путей. Физиологическая роль кашля состоит в очищении дыхательных путей от секрета и веществ, попавших в них извне. Кашлевой толчок состоит из внезапного резкого выдоха при закрытой голосовой щели, при последующем внезапном открытии которой воздух вместе с мокротой и другими инородными телами с силой выбрасывается через рот. Как проявление болезни кашель, как правило, бывает мучительным, упорным, зачастую болезненным, с выделением мокроты и появлением в ней различных примесей.

Причины возникновения кашля следующие.

Воспалительные заболевания органов дыхания - ларингит, трахеит, бронхит, бронхиолит, бронхиальная астма, пневмония, абсцесс лёгкого и др.

Иммунные реакции в ответ на поступление в организм аллергенов - пыльца растений, пылевые клещи, стиральные порошки и др.

Заболевания ССС с застоем крови в малом круге кровообращения - пороки сердца, ИБС, дилатационная кардиомиопатия и др.

Механическое раздражение - пневмокониозы, нарушение проходимости бронхов вследствие сдавления их опухолью, инородные тела.

Пневмокониозы - группа профессиональных болезней лёгких, обусловленных длительным вдыханием производственной пыли.

Химическое раздражение - табачный дым, экологически неблагоприятная обстановка (загрязнение воздуха), боевые отравляющие вещества, бытовой газ и др.

Термическое раздражение - вдыхание очень горячего или очень холодного воздуха.

Ятрогенные факторы - развитие фиброза лёгких после химиотерапии и лучевой терапии, побочное действие препаратов, например из группы ингибиторов АПФ (с разной интенсивностью у разных ингибиторов АПФ), и др.

Так, до 15% больных артериальной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью, принимающих ингибитор АПФ II поколения эналаприл, начинают кашлять; в то же время в 2 раза реже кашель наблюдается у больных, принимающих ингибитор АПФ III поколения моноприл.

Рефлекторные факторы - рефлекс, не имеющий очевидного защитного характера: раздражение плевры, перикарда, раздражение рефлексогенных зон в области задненижней стенки наружного слухового прохода и др.

Психогенные факторы.

По частоте и характеру возникновения различают следующие виды кашля:

однократный;

приступообразный - при бронхиальной астме, обструктивном бронхите, у курильщиков;

конвульсивный - приступообразный кашель с быстро следующими друг за другом толчками, прерывающимися шумным вдохом, иногда сопровождающийся рвотой (при коклюше);

спазматический - упорный сухой кашель, сопровождающийся спазмом гортани (при раздражении гортанного нерва, как правило, патологическим процессом в области средостения);

острый - при острой вирусной или бактериальной инфекции;

хронический - при хронических заболеваниях дыхательных путей, хронической сердечной недостаточности. По характеру кашель может быть сухим (без отхождения мокроты) и влажным, или продуктивным (с отделением мокроты).

При сильном мучительном кашле возможно развитие осложнений: обморока, разрыва эмфизематозных участков лёгких с развитием пневмоторакса, патологических переломов рёбер при наличии миеломной болезни, остеопороза и метастатических новообразований в лёгких.

Уход за больными с сухим кашлем включает в первую очередь лечение основного заболевания. Рекомендуют обильное тёплое щелочное питьё - например, минеральную воду «Боржоми», разбавленную наполовину горячим молоком.

Мокротой (лат. sputum) называют выделяемый при отхаркивании патологически изменённый секрет слизистых оболочек трахеи, бронхов и лёгких с примесью слюны и секрета слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.

Характеристики мокроты - количество, цвет, запах, консистенция (жидкая, густая, вязкая), включения (кровь, гной и другие примеси) - зависят от заболевания и наряду с результатами других лабораторных и инструментальных методов исследования имеют большое значение в диагностике заболеваний системы органов дыхания и других органов.

Суточное количество мокроты может колебаться от нескольких миллилитров при хроническом бронхите до 1-1,5 л при бронхоэктатической болезни, прорыве абсцесса лёгкого в бронх, гангрене лёгкого.

По характеру различают следующие виды мокроты.

Слизистая мокрота (sputum mucosum) - мокрота бесцветная, прозрачная, вязкая, практически не содержит клеточных элементов.

Серозная мокрота (sputum serosum) - мокрота жидкая пенистая, выделяется при отёке

Гнойная мокрота (sputum purulentum) - мокрота содержит гной (характерна, в частности, для прорыва абсцесса лёгкого в просвет бронха).

Гнилостная мокрота (sputum putridum) - мокрота гнойная с гнилостным запахом.

Кровянистая мокрота (sputum sanguinolentum) - мокрота содержит примесь крови (отмечают, например, при кровотечении из 1 стенок дыхательных путей при раке лёгкого).

«Ржавая» мокрота (sputum rubiginosum) - мокрота кровянистая, содержит включения ржавого цвета, образующиеся в результате разложения гемоглобина (появляется, например, при пневмонии, туберкулёзе).

Жемчужная мокрота - мокрота содержит округлые опалесцирующие включения, состоящие из атипичных клеток и детрита (наблюдают, например, при плоскоклеточном раке бронхов).

Детрит (лат. detritus - истёртый) - продукт распада тканей.

Трёхслойная мокрота - мокрота обильная, гнойная, разделяющаяся при отстаивании на три слоя: верхний - сероватый пенистый, средний - водянистый прозрачный, нижний - грязного серо-зелёного цвета, содержащий гной и остатки некротизированных тканей (наблюдают при гангрене лёгких).

При наличии мокроты медсестра должна обеспечить соблюдение чистоты и своевременности опорожнения плевательниц. Необходимо следить, чтобы больной регулярно принимал дренажное положение, например по Квинке, способствующее отделению мокроты, по несколько раз в день по 20-30 мин. Такую процедуру называют постуральным дренажом.

Положение по Квинке (Генрих Квинке, Quincke H., 1842-1922, немецкий терапевт) - положение больного лёжа в кровати с приподнятым ножным концом.

Постуральный дренаж (лат. positura - положение; франц.drainage - осушение) - дренирование путём придания больному положения, при котором жидкость (мокрота) оттекает под действием силы тяжести.

Придание больному дренажного положения

Цель: облегчение отхождения мокроты при бронхитах, абсцессе лёгкого, бронхоэктатической болезни и т.д.

Подготовка к процедуре: заполнить ёмкость для мокроты (плевательницу) дезинфицирующим раствором (5% раствором хлорамина Б) на треть её объёма и поставить плевательницу рядом с больным, чтобы ему легко было дотянуться до неё.

- Поднимают ножной конец кровати, на которой лежит больной, на 20-30 см выше уровня головного конца.

- Данную процедуру проводят несколько раз по 20-30 мин с перерывом по 10-15 мин.

По окончании процедуры постурального дренирования следует помочь больному принять удобное положение, провести дезинфекцию мокроты и плевательницы и сделать запись в истории болезни о выполнении процедуры и реакции на неё пациента.

Если ни в одном из дренажных положений мокрота не отходит, их применение неэффек-

Для улучшения крово- и лимфообращения в области грудной клетки больным показан её массаж, а для улучшения вентиляции лёгких - дыхательная гимнастика. Необходимо также проветривать помещение, в котором находится пациент, не менее 4 раз в сутки и поддерживать температуру воздуха в пределах 18-22 "С. Необходимо следить за выполнением пациентом предписаний врача. Больной должен быть обеспечен достаточным количеством жидкости - во избежание образования камней в почках при приёме антибиотиков и сульфаниламидов нужно давать ему больше пить.

С целью профилактики заражения окружающих медицинская сестра должна научить больного правильно обращаться с мокротой:

Не кашлять в непосредственной близости от здоровых людей.

Прикрывать рот рукой или платком при кашле.

Не сплёвывать мокроту на пол, так как, высыхая, она может превратиться в частицы пыли и заразить других.

В некоторых странах плевки в общественных местах считают административным правонарушением, например в Сингапуре принят закон, согласно которому плевки на пол (на тротуар на улице) наказываются штрафом в 500 долларов США.

Собирать мокроту в специальную плевательницу с плотной крышкой, на дно которой должно быть налито небольшое количество 0,5% раствора хлорамина Б.

Плевательницы необходимо ежедневно опорожнять, предварительно отметив количество мокроты за день в температурном листе, и дезинфицировать их раствором хлорамина Б, осветлённым раствором хлорной извести. Мокроту больных туберкулёзом сжигают либо сливают в канализацию после предварительного обеззараживания в течение 2 ч сухой хлорной известью из расчёта 20 г на 1 л мокроты.

Следует обязательно проводить визуальный осмотр мокроты. При появлении в ней прожилок крови необходимо немедленно информировать врача.

Кровохарканье и лёгочное кровотечение

Кровохарканье (греч.haemoptoe) - выделение крови или мокроты с примесью крови из дыхательных путей при кашле. Кровь может быть распределена в мокроте равномерно (например, мокрота в виде «малинового желе» при раке лёгкого) или отдельными прожилками. При крупозной пневмонии мокрота может быть «ржавой». Источником кровотечения могут быть сосуды системы лёгочной артерии или бронхиальные сосуды. При так называемом ложном кровохарканье источниками выступают кровоточащие дёсны, а также затекание крови при носовых кровотечениях.

Кровохарканье может наблюдаться при следующих заболеваниях.

Заболевания лёгких, сопровождающиеся распадом лёгочной ткани с вовлечением в зону распада лёгочных сосудов и нарушением целостности сосудистой стенки, - бронхоэктатическая болезнь, абсцесс лёгкого, туберкулёз, рак лёгкого, аденома бронха.

Патология ССС - стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз), тромбоэмболия лёгочной артерии, аневризма аорты.

Травма грудной клетки.

Аутоиммунные заболевания.

Кровохарканье - показание для экстренной госпитализации в стационар, так как при появлении крови в мокроте не исключена возможность развития лёгочного кровотечения.

Лёгочное кровотечение. Выделение через дыхательные пути значительного количества крови (с кашлем или непрерывной струёй) называют лёгочным кровотечением. Массивным называют лёгочное кровотечение объёмом более 240 мл выделенной крови в течение 24-48 ч. Массивное кровотечение представляет непосредственную угрозу для жизни больного. Наиболее частыми причинами лёгочного кровотечения выступают туберкулёз лёгких, рак лёгкого, бронхоэктазы, абсцесс лёгкого, муковисцидоз и др. Лёгочное кровотечение нередко приводит к затеканию крови в нижние отделы лёгкого и развитию аспирационной пневмонии.

Необходимо дифференцировать лёгочное кровотечение от желудочного. При лёгочном кровотечении кровь имеет алый цвет, пенистая, не свёртывается, имеет щелочную реакцию, выделяется при кашле. При желудочном кровотечении выделяемая кровь, как правило, тёмная, имеет вид «кофейной гущи» вследствие взаимодействия с кислым желудочным соком и образования солянокислого гематина; кровь имеет кислую реакцию, смешана с пищей, выделяется при рвоте.

Кровохарканье и лёгочное кровотечение - очень серьёзные симптомы, они требуют срочного врачебного вмешательства, как клинического, так и инструментального: диагностической рентгеноскопии, томографии, бронхоскопии и т.д.

Уход за больным с кровохарканьем предусматривает обеспечение полного покоя. Необходимо помочь пациенту принять удобное положение в кровати полусидя с наклоном в поражённую сторону во избежание попадания крови в здоровое лёгкое. На больную половину грудной клетки кладут пузырь со льдом. Лёд также дают проглатывать, что приводит к рефлекторному спазму сосудов и уменьшению кровенаполнения лёгких. При сильном кашле, усиливающем кровотечение, назначают противокашлевые средства. Воздействие высоких температур может привести к лёгочному кровотечению, поэтому пищу дают только в холодном полужидком виде. Нельзя принимать горячую ванну или душ. До осмотра врачом больной не должен двигаться и разговаривать.

При кровохарканье и угрозе развития лёгочного кровотечения больному категорически противопоказана постановка банок, горчичников, грелок и горячих компрессов на грудную клетку.

Боли в грудной клетке

При заболеваниях органов дыхания болевой синдром чаще всего связан с вовлечением в патологический процесс плевры (плеврит, плевропневмония, пневмоторакс, карциноматоз плевры и др.). Плевральные боли провоцируются дыхательными движениями, в связи с чем больные стараются дышать поверхностно.

Уход за больными с плевральными болями заключается в придании больному удобного, ограничивающего дыхательные движения положения (на больном боку), выполнении по назначению врача простейших физиотерапевтических процедур (постановки горчичников и др.).

При повышении у больного температуры тела выше 38 О С любые физиотерапевтические процедуры противопоказаны.

Необходимо по назначению врача обеспечить больному приём обезболивающих препаратов и лекарственных средств, уменьшающих кашель.

При наличии у больного экссудативного плеврита [воспаления плевры с пропотеванием жидкости (выпотом) в плевральную полость] по назначению врача ему проводят плевральную пункцию, в этом случае необходимо подготовить пациента к процедуре и ассистировать врачу во время её проведения (см. раздел «Плевральная пункция» в Главе 8).

Необходимо помнить, что уход за больными с заболеваниями органов дыхания обычно включает в себе и ряд общих мероприятий, проводимых при многих заболеваниях других органов и систем организма. Так же это предполагает выполнение целого ряда дополнительных мероприятий, связанных с наличием кашля, кровохарканье, одышки и других симптомов.

Кашель.
Это заболевание встречается при различных заболеваниях дыхательной системы – ларингитах, трахеитах, острых и хронических бронхитах, пневмониях и др. Он может быть связан также с застоем крови в малом кругу кровообращения (при пороках сердца), а иногда имеет центральное происхождение. Как правило, кашель разделяют на сухой и влажный. Сухой кашель, утомляет больных и требует применения отхаркивающих и противокашлевых средств. В таком случае, рекомендуйте больному теплое щелочное питье. Горячее молоко с боржомом или с добавлением ½ чайной ложки соды, банки, горчичники.

Нередко кашель сопровождается выделением мокроты: слизистой, бесцветной, вязкой, слизисто-гнойной, гнойной.

Если все-таки наблюдается выделение мокроты, то необходимо определять ее суточное количество, которое может колебаться от 10-15 мл (при хроническом бронхите) до 1 л и более (при бронхоэктатической болезни). Больной должен сплевывать мокроту в индивидуальную плевательницу, на дно которое наливают небольшое количество 0,5% раствора хлорамина. Плевательницы ежедневно нужно опорожнять и дезинфицировать. Суточное количество каждый день отмечают в температурном листе.

Очень важно добиться свободного отхождения мокроты, поскольку ее задержка (например, при бронхоэктатичской болезни, абсцессе легкого) усиливает интоксикацию организма. Поэтому больному помогают найти положение (так называемое дренажное, на том или ином боку, на спине), при котором мокрота отходит наиболее полно, т.е. осуществляется эффективный дренаж бронхиального дерева. Указанное положение больной должен принимать раз в день в течение 20-30 минут.

Кровохарканье.
Выделение мокроты с примесью крови, примешанной равномерно. Выделения через дыхательные пути значительного количества крови (с кашлевыми толчками, реже – непрерывной струей) носит название легочного кровотечения.Кровохарканье и легочное кровотечение встречается чаще всего при злокачественных опухолях, гангрене, инфаркте легкого, туберкулезе, бронхоэктатической болезни, травмах и ранениях легкого, а также при митральных пороках сердца.

При наличии легочного кровотечения его иногда приходится дифференцировать с желудочно-кишечным кровотечением, проявляющимися рвотой с примесью крови. В таких случаях необходимо помнить, что легочное кровотечение характеризуется выделением пенистой, алой крови, имеющей щелочную реакцию и свертывающиеся, тогда как при желудочно-кишеном кровотечении (правда, не всегда) чаще выделяются сгустки темной крови, по типу «кофейной гущи» смешанные с кусочками пищи, с кислой реакцией.

Кровохарканье и легочное кровотечение, как правило не сопровождаются явлениями шока или коллапса. Угроза для жизни в таких случаях обычно бывает связанна с нарушением вентиляционной функции легких, в результате попадания крови в дыхательные пути. Больным назначают полный покой. Им следует придать полусидячее положение с наклоном в сторону пораженного легкого во избежание попадание крови в здоровое легкое. На эту же половину грудной клетки кладут пузырь со льдом. При интенсивном кашле, способствующим усилению кровотечения применяют противокашлевые средства. Для остановки кровотечения внутримышечно вводят викасол, внутривенно – хлористый кальций, эпсилон аминокапроновую кислоту. Иногда при срочной бронхоскопии удается тампонировать кровоточащий сосуд специальной кровоостанавливающей губкой. В ряде случаев встает вопрос о срочном хирургическом вмешательстве.

Отдышка.
Уход за больными, страдающими одышкой, предусматривает постоянный контроль за частотой, ритмом и глубиной дыхания. Определения частоты дыхания (по движению грудной клетки или брюшной стенки) проводят незаметно для больного (в этот момент положением руки можно имитировать определенные частоты пульса). У здорового человека частота дыхания колеблется от 16 до 20 в 1 минуту, уменьшаясь во время сна и увеличиваясь при физической нагрузке. При различных заболеваниях бронхов и легких частота дыхания может достигать 30-40 и более в 1 минуту. Полученные результаты подсчета частоты дыхания ежедневно вносят в температурный лист. Соответствующие точки соединяют синим карандашом, образую графическую кривую частоты дыхания.

При появление одышки больному придают возвышенное (полусидячее) положение освобождая его от стесняющей одежды, обеспечивают приток свежего воздуха за счет регулярного проветривания. При выраженной степени дыхательной недостаточности проводят оксигенотерапию. В больничных учреждениях оксигенотерапию проводят с использованием баллонов со сжатым кислородом или системы централизованной подачи кислорода в палаты. Наиболее распространенным способом кислородотерапии является его ингаляция через носовые катетеры, которые вводят в носовые ходы на глубину примерно равную расстоянию от крыльев носа до мочки уха, реже используют носовые и ротовые маски, интубационные и трахеостомические трубки, кислородные тенты-палатки.

Таким образом, правильный уход за больными с заболеваниями органов дыхания предполагает как хорошее знание общих вопросов ухода, так и овладение некоторыми специальными навыками.

Наблюдение и уход за больными с заболеваниями органов дыхания

Цель: Изучить основные симптомы при заболеваниях органов дыхания. Усвоить наблюдение за дыханием, подсчет числа дыхательных движений. Уход за больными с заболеваниями органов дыхания. Ознакомить с инструментальными методами исследования и сбора мокроты для общего анализа, для анализа на микобактерии туберкулеза и атипичные клетки.

Рассматриваемые вопросы

2.Определение частоты, глубины, типа и ритма дыхания.

3.Уход за больными с заболеваниями органов дыхания.

4.Понятие об инструментальных методах исследования.

5.Сбор мокроты для общего анализа, для анализа на ми- кобактерии туберкулеза и на атипичные клетки.

6.Оксигенотерапия.

Контрольные вопросы по усвоению темы для самостоятельной (внеаудиторной) подготовки

1.Основные жалобы при заболеваниях органов дыхания.

2.Патогенез клинической симптоматики при заболеваниях органов дыхания.

3.Определение частоты, глубины, типа и ритма дыхания.

4.Нарушение ритма дыхания с изменением глубины и частоты.

5.Уход за больными с заболеваниями органов дыхания.

6.Неотложная доврачебная помощь при кровохарканье, легочном кровотечении, кашле, приступах бронхиальной астмы.

7.Понятие об инструментальных методах исследования (спи-рографии, бронхоскопии, пневмотахометрии, бронхографии).

8.Пользование карманным ингалятором.

9.Сбор мокроты для общего анализа, для анализа на мико- бактерии туберкулеза и на атипичные клетки.

10.Выявление микобактерий туберкулеза с помощью методов флотации, люминесцентной микроскопии.

11.Дезинфекция плевательниц.

12.Метод оксигенотерапии.

13.Показания к проведению оксигенотерапии.

14.Техника безопасности при работе с кислородными при-борами.

Основные функции органов дыхания – обеспечение организма кислородом и выведение углекислого газа и воды.

Дыхание – основной жизненный процесс, задачей которого является поддержание постоянного газообмена, обмена кислорода и углекислоты:

1)между организмом и внешней средой или, точнее, между легочным (альвеолярным) воздухом и воздухом атмосферным – внешнее дыхание;

2)между легочным воздухом и кровью – легочное дыхание;

3)между кровью и тканями нашего тела – внутреннее или тканевое дыхание.

Непосредственной функцией органов дыхания являются только два первых вида дыхания. Здоровый взрослый человек производит от 16 до 20 дыхательных движений в минуту. За одно дыхательное движение следует считать вдох и выдох. Частоту дыхательных движений определяют по экскурсии грудной клетки. При физической нагрузке дыхание учащается, во время сна – урежается. Однако учащение и урежение числа дыханий может возникать и при наличии заболеваний у пациента. Увеличение числа дыхательных движений (более 20) называется тахипноэ, снижение числа дыханий (менее 16) – брадипноэ. У спортсменов, тренированных людей может быть физиологическое уменьшение числа дыханий за счет увеличения ЖЕЛ (жизненная емкость легких). Временная остановка дыхания называется апноэ. Между числом дыхательных движений и числом сердечных сокращений существует довольно стойкое соотношение, приблизительно 1:4.

Подсчет дыхания следует производить незаметно для больного. С этой целью берут руку больного, как бы для оп-ределения пульса, а вторую руку кладут на грудную клетку, подсчитывая число ее движений за 1 минуту.

Во время осмотра пациента обращают внимание на характер дыхания, его ритм, частоту, глубину, которые регулируются дыхательным центром и корой головного мозга. Дыхание в норме должно быть ритмичным и умеренной глубины.

Раздражение дыхательного центра ведет к усилению интенсивности дыхания. Это возникает при повышении содержания углекислого газа в крови и уменьшении концентрации кислорода. Избыточная концентрация кислорода в крови наблюдается при гипервентиляции или вдыхании чистого кислорода и может привести к угнетению дыхательного центра, уменьшению частоты и глубины дыхания и даже к его остановке.

У здорового человека дыхательные движения осуществляются за счет сокращения дыхательных мышц: межреберных, диафрагмальных и частично мышц брюшной стенки. Различают грудной, брюшной и смешанный типы дыхания.

Патологические изменения дыхания могут быть при: 1) нарушении проходимости воздухоносных путей; 2) нарушении свойств легочной ткани; 3) изменении в плевре и плевральных полостях; 4) изменении со стороны грудной клетки.

Основные жалобы при заболеваниях органов дыхания

Специфическим признаком заболеваний органов дыхания является кашель. Кашель является защитно-рефлекторным актом, направленным на выведение из бронхов и верхних дыхательных путей инородных тел, слизи, мокроты. Кашлевой рефлекс способствует отхаркиванию. Кашель с выделением мокроты называют влажным, а без выделения мокроты – сухим. Необходимо помнить, что удаление мокроты из дыхательных путей – полезный для организма акт и с таким кашлем не следует бороться, надо только применять меры к тому, чтобы мокрота не была очень вязкой и легче выделялась. Сухой кашель, наоборот, никакой пользы не приносит. Он еще больше раздражает дыхательные пути и утомляет больного, поэтому необходимо принимать меры к его ликвидации.

Уход за больными с кашлем прежде всего определяется тем заболеванием, в результате которого возникает кашель. Так, при острых респираторных заболеваниях (острый ларингит, трахеит) сухой и болезненный кашель подавляют противокашлевыми лекарственными веществами, которые назначают внутрь, паровыми ингаляциями. Полезно давать больному теплый сладкий чай, теплое молоко с питьевой содой или, лучше с минеральной водой «Боржоми». Как отвлекающие средства широко применяют горчичники, ручные горячие ванны, согревающие компрессы на грудную клетку. При влажном кашле с выделением большого количества мокроты больному нужно придать такое положение, при котором лучше выделяется мокрота. Например, при абсцессе легкого больной должен лежать на здоровой стороне грудной клетки с приопущенной головой.

Одним из симптомов заболевания органов дыхания являются боли в грудной клетке. Они обычно связаны с вовлечением в воспалительный процесс плевры и возникают при воспалении легких и плевры. Для плевральных болей характерно появление их во время глубокого вдоха, кашле. Чтобы уменьшить боль в грудной клетке, больной старается дышать поверхностно и задерживает кашлевые движения. Он принимает вынужденное положение на больном боку, вследствие чего ограничивается движение плевры и уменьшаются боли. Для облегчения состояния этих больных нужно выбрать наиболее удобное положение, хорошо укрыть, поставить горчичники или смазать грудную клетку йодной настойкой. Если боли не уменьшаются от отвлекающей терапии, то больным по назначению врача дают обезболивающие препараты.

Грозным признаком легочных заболеваний является кровохарканье, т.е. появление крови в мокроте. Кровохарканье, даже незначительное, опасно, так как нельзя быть уверенным в том, что оно не перейдет в угрожающее жизни больного легочное кровотечение, требующее неотложных мероприятий. Больного с любым кровотечением надо успокоить, создать ему полный психический и физический покой, запретить разговаривать и курить. В постели следует придать больному возвышенное положение, со всех сторон обложить его подушками. Пищу надо давать в холодном виде, полужидкую, легкоусвояемую. Питье только холодное. Если известно, из какого легкого кровотечение, на эту сторону грудной клетки положить пузырь со льдом. При появлении кровохарканья во время кашля необходимо приостановить его всеми доступными средствами, так как кашель усиливает кровохарканье и ухудшает состояние больного. Необходимо помнить, что при кровохарканьи и легочном кровотечении банки, горчичники, грелки на грудную клетку строго противопоказаны. Если больной не в состоянии самостоятельно ополоснуть рот, медицинская сестра берет стерильную салфетку, наматывает на шпатель и осторожно протирает полость рта, удаляя остатки кровянистой мокроты. Дежурный медперсонал должен неотлучно находиться у постели больного до полного прекращения кровотечения. Необходимо следить за состоянием сердечно-сосудистой системы, так как возможны явления коллапса. Поэтому необходимо следить за пульсом, артериальным давлением и иметь наготове стерильный шприц с иглами для введения необходимых лекарственных средств.

Одышка – диспноэ (греч. dis – расстроенный, плохой; рпоё – дышать) – затрудненное, нарушенное дыхание. Оно сопровождается тягостным ощущением нехватки воздуха, в связи с чем больной дышит глубже и чаще. Одышка является защитно-физиологическим приспособлением, при помощи которого восполняется недостаток кислорода и выделяется накопившийся избыток углекислоты. Одышка возникает при целом ряде заболеваний, и как клинический симптом имеет большое диагностическое значение. Различают следующие виды одышки:

1.Инспираторная – характеризуется затяжным, удлиненным вдохом и возникает при рефлекторном спазме голосовой щели и нарушении проходимости крупных бронхов. При этом появляется шумный вдох.

2.Экспираторная – возникает при сужении просвета мелких бронхов и бронхиол вследствие спазма бронхиальной мускулатуры и уменьшении эластичности альвеол (при эмфиземе легких). Она характеризуется затрудненным выдохом и чаще всего наблюдается при бронхиальной астме, обструктивном бронхите. Во время приступа бронхиальной астмы больной, как правило, принимает вынужденное сидячее положение, опирается руками о кровать, что способствует вовлечению в дыхательный акт вспомогательных мышц.

3. Смешанная одышка, при которой одновременно затруднены вдох и выдох. Такая одышка развивается при значительном уменьшении дыхательной поверхности легких. Она бывает временной (при острой пневмонии, пневмотораксе) и постоянной (при эмфиземе легких).

Резко выраженная одышка, возникающая внезапно, называется удушьем. Удушье, возникающее приступами, носит название астмы. Астма может быть бронхиальной и сердечной.

Во время приступа бронхиальной астмы необходимо: придать больному возвышенное положение, подложить подголовник или несколько подушек под спину или приподнять верхнюю часть функциональной кровати, освободить больного от тяжелого одеяла и стесняющей одежды, открыть форточку или окно. Необходимо попытаться снять приступ карманным ингалятором (беротек, сальбутамол и др.), успокоить больного. С лечебной целью широко применяют кислород – оксигенотерапию. Одновременно необходимо вызвать врача.

Понятие об инструментальных методах исследования

Спирография – это метод, предназначенный для иссле-дования функции внешнего дыхания. При помощи этого метода можно определить основные параметры дыхания: дыхательный объем (ДО), резервные объемы вдоха и выдоха (РОвд., РОвыд.), жизненную емкость легких (ЖЕЛ), минутный объем дыхания (МОД), форсированную жизненную емкость (ФЖЕЛ), максимальную вентиляцию легких (МВЛ), резервное дыхание (РД). На основании анализа полученных параметров можно в конечном итоге судить о наличии или отсутствии у пациента признаков дыхательной недостаточности и ее разновидностей (обструктивной или рестриктивной). Исследование проводится при помощи специального прибора – спирографа. Больного усаживают на стул перед аппаратом. В рот пациент берет специально обработанный стерильный резиновый загубник, а на нос накладывается специальная клемма, создается замкнутая система, весь выдыхаемый воздух поступает в аппарат. Включается лентопротяжный механизм и на движущейся ленте бумаги при помощи писчика записывается кривая спирограммы в виде осцилляций. После записи производится анализ спирограммы и высчитываются основные дыхательные объемы, которые сравниваются с должными величинами.

Подготовка спирографа к работе: резиновые загубники после использования замачиваются в 0,5% растворе хлорамина на 2 часа, затем стерилизуются кипячением в течение 45 минут.

В настоящее время современные спирографы снабжены компьютерным программным обеспечением и после записи спирограмм их анализ осуществляется автоматически.

Пневмотахометрия – метод исследования механики дыхания, основанный на измерении скорости движения вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Графическая запись скорости и объема вдыхаемого и выдыхаемого воздуха осуществляется при помощи прибора пневмотахографа, а сама запись называется пневмотахограммой. Пневмотахометрия – простой метод, позволяющий ориентировочно определить наличие у больного признаков обструктивной и рестриктивной дыхательной недостаточности по скоростным характеристикам вдоха и выдоха.

Конструктивно пневмотахометр представляет собой металлическую трубку, на которую надеваются съемные обработанные стерильные пластмассовые наконечники и пациент попеременно делает максимально энергичные вдох и выдох. Проходящий через металлическую трубку воздух поступает в регистрирующий блок прибора, где определяется скорость воздушного потока вдоха и выдоха.

Подготовка пневмотахометра: съемные пластмассовые наконечники (загубники) замачиваются в 0,5% растворе хлоромина на 2 часа, прополаскиваются дистиллированной водой и протираются спиртом.

Бронхоскопия – современный метод, позволяющий при помощи гибкого фибробронхоскопа осмотреть слизистую оболочку трахеи и разветвлений бронхов, а при необходимости взять для исследования промывные воды бронхов и кусочки тканей для биопсии. Рабочая часть фибробронхоскопа состоит из гибкой стекловолоконной ткани, по которой изображение внутренних структур дыхательных путей проводится по световодам к окуляру врача-эндоскописта. Благодаря гибкости рабочей части современные фибробронхоскопы позволяют осмотреть просвет бронхов до 4-5 уровня. Через специальный биопсийный канал в бронхоскоп вводятся специальные щетки и биопсийные щипцы, которыми производится забор биопсийного материала.

Бронхография – рентгенологический метод с применением контрастного вещества, позволяющий выявить деформации, сужения или, наоборот, расширения (бронхоэктазы) бронхов.

После анестезии верхних дыхательных путей в трахею, а затем и центральный бронх справа или слева вводится стерильный резиновый катетер и через него – контрастное вещество (йодолипол), которое заполняет бронхи. После этого производится рентгенография легких.

Сбор мокроты для анализов

Взятие мокроты для общего анализа производится путем сбора либо утренней мокроты, полученной после сна, либо суточного количества мокроты. Утром мокроту лучше собирать до приема пищи. Больной должен хорошо почистить зубы и прополоскать рот. Выделению мокроты способствуют глубокое дыхание и покашливание. Если мокрота не выделяется, а исследование ее крайне необходимо для уточнения диагноза, тогда рекомендуется с целью провокации сделать больному ингаляцию 15% раствором хлорида натрия, приготовленном на 2% растворе бикарбоната натрия. Мокроту собирают в чистую сухую плевательницу с завинчивающейся крышкой, на которую наклеивают этикетку с указанием фамилии и инициалов больного, отделения, где лежит больной, даты и цели исследования.

Обработка плевательниц: Для обеззараживания мокроты плевательницу на 1/3 заполняют 2% раствором хлорамина, а для туберкулезных пациентов – 5% раствором хлорамина. Мокроту после обеззараживания сливают в канализационную сеть, а мокроту, собранную у больных туберкулезом, смешивают с опилками и сжигают в специальных печах. После использования плевательницу дезинфицируют в 3% растворе хлорамина (60 минут), а при туберкулезе – в 5% растворе хлорамина (240 минут). После этого плевательницу промывают проточной водой, высушивают и ставят на полку для хранения чистых плевательниц.

Взятие мокроты для исследования на микобактерии туберкулеза. Это исследование входит в общий анализ мокроты. Сбор мокроты такой же, как и для общего анализа. Однако если в дальнейшем проводится посев на среды, то мокроту собирают в стерильную плевательницу.

Выявление микобактерий туберкулеза с помощью метода флотации. Общий анализ мокроты не всегда позволяет выявить микобактерии туберкулеза даже при явных клинических проявлениях туберкулеза. В таких случаях проводят специальное исследование мокроты с применением метода флотации (всплывания). Отметим основные особенности этого метода: 1. Объем мокроты для исследования должен быть не меньше 100 мл, ибо в большем объеме больше шансов выявить микобактерии. В связи с этим нужный объем мокроты приходится собирать в течение 2-3 суток. Чтобы она не испортилась, ее необходимо хранить в техническом холодильнике. В лаборатории собранную мокроту выливают в узкогорлую бутылку емкостью 200 мл, добавляют равное количество 0,5% раствора едкого натра, встряхивают, ставят на водяную баню при температуре 55-56°С. Делают это для растворения комочков слизи и особенно так называемых «чече- виц», в которых чаще всего и находятся бактерии. После гомогенизации мокроты добавляют 1-1,5 мл бензина или толуола и дистиллированной воды до 200 мл, встряхивают. При отстаивании бензин всплывает и собирается в горлышке бутылки, увлекая за собой туберкулезные палочки. Этот верхний слой снимают пипеткой каплю за каплей и наслаивают на подогретое предметное стекло. После окраски по Цилю- Нильсену препарат рассматривают под микроскопом. В последние годы для улучшения выявляемости туберкулезных палочек широко используется метод люминесцентной микроскопии. Новация этого метода состоит в том, что приготовленные мазки дополнительно покрывают люминисцентным составом, а затем рассматривают под микроскопом с ультрафиолетовой подсветкой. При такой технологии туберкулезные палочки ярко светятся на голубом фоне.

Взятие мокроты для исследования на опухолевые (атипичные) клетки. Свежевыделенную мокроту собирают в чистую плевательницу или баночку и сразу же направляют в лабораторию, так как атипичные клетки быстро разрушаются.

Взятие мокроты для исследования на чувствительность микрофлоры к антибиотикам. Накануне исследования из баклабаратории получают стерильную плевательницу или чашку Петри. Мокрота собирается утром натощак. Перед сбором пациент чистит зубы и прополаскивает рот. Первая порция мокроты не собирается в плевательницу, а сплевывается. Последующая мокрота собирается в стерильную плевательницу и закрывается крышкой.

Оксигенотерапия

Это метод применения кислорода с лечебной целью. Основными показаниями для назначения оксигенотерапии является высокая кислородная задолженность в организме больного гипоксемией, у больных с хронической и острой дыхательной, а также сердечной недостаточностью. Подобные состояния возникают как исход таких заболеваний как хронические обструктивные бронхиты, эмфизема легких, пневмосклероз, во время тяжелого приступа бронхиальной астмы, при тромбоэмболии легочной артерии и др. К тяжелой сердечной недостаточности приводят декомпенсированные врожденные и приобретенные пороки сердца, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатии и др. Основным проявлением сердечной и дыхательной недостаточности является выраженная одышка в покое, цианоз, отеки.

Для кислородной терапии, независимо от ее методов, разрешается применять только медицинский кислород. По существующим государственным стандартам, медицинский кислород должен содержать 99% кислорода, 1% азота и не иметь каких-либо других газообразных примесей (углекислота, метан, сероводород). Органолептически – это бесцветный газ, без вкуса и запаха. Баллоны с медицинским кислородом имеют емкость 40 л и содержат газообразный кислород под давлением 150 атм.

В связи с тем что кислород находится в баллонах под большим давлением, все лица, имеющие отношение к ис-пользованию, хранению и транспортировке кислорода, и, прежде всего, врачи, должны знать основные требования и правила безопасности, связанные с этими процедурами.

Баллоны, которые наполняются медицинским кислородом, должны быть окрашены в голубой цвет и иметь надпись черной краской «кислород», а также букву «М». Ввиду того, что кислород может применяться под давлением не более 2-3 атм., к баллону присоединяют специальный прибор – редуктор – для понижения давления. Кислородные баллоны при соблюдении определенной предосторожности безопасны в обращении. В то же время неосторожное обращение с ними может привести к нежелательным последствиям (взрыв и т. д.).

При пользовании кислородным баллоном необходимо помнить, что сжатый газообразный кислород при соприкосновении с маслами, жирами, нефтью активно вступает с ними в соединение, вызывает воспламенение и взрыв. Курить в помещении, где хранятся баллоны, категорически запрещается. Баллон следует предохранять от толчков и ударов. Хранят его в вертикальном положении, прикрепив к стенке в прохладном месте. При открытии вентиля баллона не рекомендуется становиться лицом к нему, так как попадание сильной струи кислорода на слизистую оболочку глаз может вызвать ожог и повредить зрение. В противопожарных целях в каждом помещении, где имеются кислородные баллоны, должны быть огнетушители для избежания несчастных случаев.

С лечебной целью чаще всего используется ингаляционный метод введения кислорода. Для этого применяют кислородную маску или носовые катетеры. Для катетеризации используют катетеры, в которых должно быть несколько отверстий. Катетер вводят в носовой ход и далее в глотку на глубину около 15 см (для взрослого человека). Перед введением катетер вначале кипятят, а затем смазывают вазелином и, держа перпендикулярно поверх лица, вводят в нижний носовой ход. Во избежание ожогов следует кислород увлажнить, пропуская его через воду. Для этого между баллоном и катетером вставляют банку с водой в аппарате Боброва.

В крупных лечебных учреждениях имеются стационарные установки, которые состоят из ряда кислородных баллонов. Баллоны соединены друг с другом и редуктором, от которых кислород по системе медных трубок попадает в палаты, где у каждой койки имеется кран для соединения с катетером или маской (централизованная подача кислорода). В некоторых случаях при острой и хронической дыхательной недостаточности проводят лечение в кислородной палатке.

Необходимо помнить, что существуют и не ингаляционные методы кислородной терапии. К числу внелегочных методов кислородной терапии относят: подкожное введение кислорода, орошение кислородом раневых и язвенных поверхностей, введение кислорода в плевральную и брюшную полости, в желудок, кишечник, кислородные ванны по типу углекислых или сероводородных. Хотя ни один из перечисленных методов не может обеспечить ликвидацию общей кислородной недостаточности, подобно тому, как это имеет место при ингаляционной кислородной терапии, тем не менее, каждый из них обладает достоинствами, которых лишен ингаляционный метод кислородной терапии.

Практические навыки

1.Сбор мокроты на анализы.

2.Умение пользоваться карманным ингалятором.

3.Подготовка системы и проведение кислородной терапии.

4.Определение частоты, глубины, типа и ритма дыхания.

5.Определение окружности грудной клетки.

6.Уход за больными с заболеваниями органов дыхания (создание удобного положения в постели).

В повседневной жизни под уходом за больными (сравните - ухаживать, заботиться) обычно понимают оказание больному помощи в удовлетворении им различных потребностей. К ним относится еда, питье, умывание, движение, освобождение кишечника и мочевого пузыря. Уход подразумевает также создание больному оптимальных условий пребывания в стационаре или дома - тишины и покоя, удобный и чистой постели, свежего нательного и постельного белья и т.д. Значение ухода за больными трудно переоценить. Нередко успех лечения и прогноз заболевания всецело определяются качеством ухода. Так, можно, безукоризненно выполнить сложную операцию, но затем потерять больного из-за прогрессирования застойных воспалительных явлений в легких, возникших в результате его длительного вынужденного неподвижного положения в постели. Можно добиться значительного восстановления поврежденных двигательных функций конечностей после перенесенного нарушения мозгового кровообращения или полного сращения костных отломков после тяжелого перелома, но больной умрет из-за пролежней, образовавшихся за это время вследствие плохого ухода.

Таким образом, уход за больными является обязательной составной частью всего процесса лечения, влияющей в немалой степени на его эффективность.

Повсеместно, особенно в индустриально развитых странах, наблюдается значительный рост заболеваний дыхательной системы, которые вышли уже на 3-4-е место среди причин смертности населения. Что же касается, например, рака легких, то это патология по ее распространенности опережает у мужчин все остальные злокачественные новообразования. Такой подъем заболеваемости связан в первую очередь с постоянно увеличивающийся загрязненностью окружающего воздуха, курением, растущей аллергизацией населения (прежде всего за счет продукции бытовой химии). Все это в настоящее время обуславливает актуальность своевременной диагностики, эффективного лечения и профилактики болезней органов дыхания. Решением этой задачи занимается пульмонология (от лат. Pulmois - легкое, греч. - logos - учение), являющаяся одним из разделов внутренней медицины.

В своей повседневной практике врачу приходится сталкиваться с различными заболеваниями дыхательной системы. В амбулаторно-поликлинических условиях, особенно в весенне-осенний период, часто встречается такие заболевания, как острый ларингит, острый трахеит, острый и хронический бронхит. В отделениях стационара терапевтического профиля нередко находятся на лечении больные с острой и хронической пневмонией, бронхиальной астмой, сухим и экссудативным плевритом, эмфиземой легких и легочно-сердечной недостаточностью. В хирургические отделения поступают для обследования и лечения больные с бронхоэктатической болезнью, абсцессами и опухолями легких.

Современный арсенал диагностических и лечебных средств, применяемых при обследовании и лечении больных с заболеваниями органов дыхания, является весьма обширным. Сюда относятся различные лабораторные методы исследования (биохимические, иммунологические, бактериологические и др.), функциональные способы диагностики - спирография и спирометрия (определение и графическая регистрация тех или иных параметров, характеризующих функцию внешнего дыхания), вневмотахография и пневмотахометрия (исследование максимальной объемной скорости форсированного вдоха и выдоха), исследование содержания (парциального давления) кислорода и углекислого газа в крови и др.

Весьма информативными являются различные рентгенологические методы исследования дыхательной системы: рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки, флюорография (рентгенологические исследование с помощью специального аппарата, позволяющего делать снимки размером 70X70 мм, применяющееся при массовых профилактических обследованиях населения), томография (метод прослойного рентгенологического исследования легких, точнее оценивающий характер опухолевидных образований), бронгография, дающая возможность с помощью введения в бронхи через катетер контрастных веществ получить четкое изображение бронхиального дерева.

Важное место в диагностике заболеваний органов дыхания занимают эндоскопические методы исследования, представляющий собой визуальный осмотр слизистой оболочки трахеи и бронхов и помощью введения в них специального оптического инструмента - бронхоскопа. Бронхоскопия позволяет установить характер поражения слизистой оболочки бронхов (например, при бронхитах и бронхоэктатической болезни), выявить опухоль бронха и взять с помощью щипцов кусочек ее ткани (провести биопсию) с последующим морфологическим исследованием, получить промывание воды бронхов для бактериологического или цитологического исследования. Во многих случаях бронхоскопию проводят и с лечебной целью. Например, при бронхоэктатической болезни, тяжелым течении бронхиальной астмы можно осуществить санацию бронхиального дерева с последующим отсасыванием вязкой или гнойной мокроты и введением лекарственных средств.

Уход за больными с заболеваниями органов дыхания обычно включает в себе и ряд общих мероприятий, проводимых при многих заболеваниях других органов и систем организма. Так, при крупозной пневмонии необходимо строго придерживаться всех правил и требований ухода за лихорадящими больными (регулярное измерение температуры тела и ведение температурного листа, наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, уход за полостью рта, подача судна и мочеприемника, своевременная смена нательного белья и т.д.) При длительном пребывании больного и в постели уделяют особое внимание тщательному уходу за кожными покровами и профилактике пролежней. Вместе с тем уход за больными с заболеваниями органов дыхания предполагает и выполнение целого ряда дополнительных мероприятий, связанных с наличием кашля, кровохарканье, одышки и других симптомов.

Кашель представляет собой сложнорефлекторный акт, в котором участвует ряд механизмов (повышение внутригрудного давления за счет напряжения дыхательной мускулатуры, изменения просвета голосовой щели т.д.) и который при заболеваниях органов дыхания обусловлен обычно раздражением рецепторов дыхательных путей и плевры. Кашель встречается при различных заболеваниях дыхательной системы - ларингитах, трахеитах, острых и хронических бронхитах, пневмониях и др. Он может быть связан также с застоем крови в малом кругу кровообращения (при пороках сердца), а иногда имеет центральное происхождение.

Кашель бывает сухим или влажным и выполняет часто защитную роль, способствуя удалению содержимого из бронхов (например, мокроты). Однако сухой, особенной мучительный кашель, утомляет больных и требует применения отхаркивающих (препараты термопсиса, и пекакуаны) и противокашлевых средств (либексин, глауцин и др.). В таких случаях больным целесообразно рекомендовать теплое щелочное тепло (горячее молоко с боржомом или с добавлением ½ чайной ложки соды), банки, горчичники).

Нередко кашель сопровождается выделением мокроты: слизистой, бесцветной, вязкой (например, при бронхиальной астме), слизисто-гнойной (при бронхопневмонии), гнойной (при прорыве абсцесса легкого в просвет бронха).

При наличии мокроты необходимо определять ее суточное количество, которое может колебаться от 10-15 мл (при хроническом бронхите) до 1 л и более (при бронхоэктатической болезни). Больной должен сплевывать мокроту в индивидуальную плевательницу, на дно которое наливают небольшое количество 0,5% р-ра хлорамина. Плевательницы ежедневно опорожняют, тщательно промывают, дезинфицируют. Суточное количество каждый день отмечают в температурном листе.

Очень важно добиться свободного отхождения мокроты, поскольку ее задержка (например, при бронхоэктатичской болезни, абсцессе легкого) усиливает интоксикацию организма. Поэтому больному помогают найти положение (так называемое дренажное, на том или ином боку, на спине), при котором мокрота отходит наиболее полно, т.е. осуществляется эффективный дренаж бронхиального дерева. Указанное положение больной должен принимать раз в день в течении 20-30 минут.

При наличии у больного мокроты возникает у необходимость ее повторных исследований - микроскопических, бактериологических и т.д. Наиболее достоверные результаты получаются в тех случаях, когда мокроту получают при бронхоскопии. При этом в нее не попадает слюна, микроорганизмы полости рта. Однако часто больной сам сдает мокроту, сплевывая ее в чистую стеклянную баночку. Поэтому перед сбором мокроты, таким образом, больной должен обязательно почистить зубы и прополоскать рот. Мокроты в количестве 4-5 мл собирают утром, когда она наиболее богата микрофлорой.

Кроме общего исследования мокроты, существуют некоторые обязательные анализы, предусматривающие определенные особенности ее получения и доставке в лаборатория.

Так при взятие мокроты для исследования на микробактерии туберкулеза необходимо иметь ввиду, что они обнаруживаются только в том случае, если содержание в 1мл мокроты составляет не менее 100 тысяч. Поэтому при взятии мокроты на анализ ее накапливают в течение 1-3 сутки, сохраняя в прохладном месте.

Для выявления возбудителей воспалительных заболеваний дыхательной системы и их чувствительности к тем или иным антибактериальным средствам мокроту берут в спец. чашку Петри, заполненную питательной средой - кровянным агаром, сахарным бульоном и др.

При взятие мокроты на атипичные (опухолевые) клетки следует помнить, что эти клетки быстро разрушаются в связи с чем, собранную мокроту нужно сразу направлять в лабораторию. Для большей вероятности попадания опухолевых клеток в мокроту иногда применяют предварительные ингаляции, способствующие выхождению мокроты из наиболее глубоких отделов бронхиального дерева.

Кровохарканье представляет собой выделение мокроты с примесью крови, примешанной равномерно (например, “ржавая” мокрота при крупозной пневмонии, мокрота в виде “малинового желе” при раке легкого) или расположенной отдельными прожилками). Выделения через дыхательных пути значительного количества крови (с кашлевыми толчками, реже - непрерывной струей) носит название легочного кровотечения.

Кровохарканье и легочное кровотечение встречается чаще всего при злокачественных опухолях, гангрене, инфаркте легкого, туберкулезе, бронхоэктатической болезни, травмах и ранениях легкого, а также при митральных пороках сердца.

При наличии легочного кровотечения его иногда приходится дифференцировать с желудочно-кишечным кровотечением, проявляющимися рвотой с примесью крови. В таких случаях необходимо помнить, что легочное кровотечение характеризуется выделением пенистой, алой крови, имеющей щелочную реакцию и свертывающиеся, тогда как при желудочно-кишечном кровотечении (правда, не всегда) чаще выделяются сгустки темной крови, по типу “кофейной гущи” смешанные с кусочками пищи, с кислой реакцией.

Кровохарканье и особенно легочное кровотечение являются весьма серьезными симптомами, требующими срочного установления их причины - проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки, с томографией, бронхоскопией, бронхографией, иногда - ангиографии.

Кровохарканье и легочное кровотечение, как правило, не сопровождаются явлениями шока или коллапса. Угроза для жизни в таких случаях обычно бывает связанна с нарушением вентиляционной функции легких, в результате попадания крови в дыхательные пути. Больным назначают полный покой. Им следует придать полусидячее положение с наклоном в сторону пораженного легкого во избежание попадание крови в здоровое легкое. На эту же половину грудной клетки кладут пузырь со льдом. При интенсивном кашле, способствующим усилению кровотечения применяют противокашлевые средства. Для остановки кровотечения внутримышечно вводят викасол, внутривенно - хлористый кальций, эпсилон аминокапроновую кислоту. Иногда при срочной бронхоскопии удается тампонировать кровоточащий сосуд специальной кровоостанавливающей губкой. В ряде случаев встает вопрос о срочном хирургическом вмешательстве.

Одним из наиболее частых заболеваний дыхательной системы является одышка, характеризующаяся изменением частоты, глубины и ритма дыхания. Одышка может сопровождаться как резким учащением дыхания, так и его урежением, вплоть до его остановки. В зависимости от того, какая фаза дыхания оказывает затрудненной, различают инспираторную одышку (проявляется затруднением вдоха, например, при сужение трахеи и крупных бронхов), экспираторную одышку (характеризуются затруднением выдоха, в частности, при спазме мелких бронхов и скопление в их просвете вязкого секрета) и смешанную.

Одышка встречается при многих острых и хронических заболеваниях дыхательной системы. Причина ее возникновения в большинстве случаев возникает с изменением газового состава крови - повышением содержания углекислого газа и снижением содержания кислорода, сопровождающимся сдвигом pH крови в кислую сторону, последующим раздражением центральных и периферических хеморецепторов, возбуждение дыхательного центра и изменения частоты и глубины дыхания.

Одышка является ведущим проявлением дыхательной недостаточности - состояние, при котором система внешнего дыхания человека не может обеспечить нормальный газовый состав крови или когда этот состав поддерживается лишь благодаря чрезмерному напряжению всей системы внешнего дыхания. Дыхательная недостаточность может возникать остро (например, при закрытие дыхательных путей инородным телом) или протекать хронически, постепенно нарастая в течение длительного времени (например, при эмфиземе легких).

Внезапно возникающий приступ сильной одышки носит название удушья (астмы). Удушье, которое является следствием острого нарушения бронхиальной проходимости - спазма бронхов, отека их слизистой оболочки, накопления в просвете вязкой мокроты, называется приступом бронхиальной астмы. В тех случаях, когда обращение вследствие слабости левого желудочка принято говорить о сердечной астме, иногда переходящей в отек легких.

Уход за больными, страдающими одышкой, предусматривает постоянный контроль за частотой, ритмом и глубиной дыхания. Определения частоты дыхания (по движению грудной клетки или брюшной стенки) проводят незаметно для больного (в этот момент положением руки можно имитировать определенные частоты пульса). У здорового человека частота дыхания колеблется от 16 до 20 в 1 минуту, уменьшаясь во время сна и увеличиваясь при физической нагрузке. При различных заболеваниях бронхов и легких частота дыхания может достигать 30-40 и более в 1 минуту. Полученные результаты подсчета частоты дыхания ежедневно вносят в температурный лист. Соответствующие точки соединяют синим карандашом, образую графическую кривую частоты дыхания.

При появлении одышки больному придают возвышенное (полусидячее) положение, освобождая его от стесняющей одежды, обеспечивают приток свежего воздуха за счет регулярного проветривания. При выраженной степени дыхательной недостаточности проводят оксигенотерапию.

Под оксигенотерапией понимают применение кислорода в лечебных целях. При заболеваниях органов дыхания кислородную терапия применяют в случаю острой и хронической дыхательной недостаточности сопровождающейся цианозом (синюшность кожных покровов), учащением сердечных сокращений (тахикардия), снижением парциального давления кислорода в тканях, мене 70 мм рт. ст.

Выдыхание чистого кислорода может оказать токсического действие на организм человека проявляющееся в возникновение сухости во рту, чувство жжения за грудиной, болей в грудной клетке, судорог и т.д., поэтому для лечения используют обычно газовую смесь, содержащую до 80% кислорода (чаще всего 40-60%). Современный устройства, позволяющие подавать больному не чистый кислород, а обогащенную кислородом смесь. Лишь при отравлении окисью углерода (угарным газом) допускается применение карбогеносодержащего 95% кислорода и 5% углекислого газа. В некоторых случаях при лечении дыхательной недостаточности используют ингаляции гелио-кислородные смеси состоящие из 60-70 гелей и 30-40% кислорода. При отеке легких, которые сопровождается пенистой жидкости из дыхательных путей, применяют смесь, содержащую 50% кислорода и 50% этилового спирта, в которой спирт играет роль пеногасителя.

Оксигенотерапия может осуществляться как при естественном дыхании, так и при использование аппаратов искусственной вентиляции легких. В домашних условиях с целью оксигенотерапии применяют кислородные подушки. При этом больной вдыхает кислород через трубку или мундштук подушки, который он плотно обхватывает губами. С целью уменьшения потери кислорода в момент выдоха, его подача временно прекращается с помощью пережатия трубки пальцами или поворотом специального крана. В больничных учреждениях оксигенотерапию проводят с использованием баллонов со сжатым кислородом или системы централизованной подачи кислорода в палаты. Наиболее распространенным способом кислородотерапии является его ингаляция через носовые катетеры, которые вводят в носовые ходы на глубину примерно равную расстоянию от крыльев носа до мочки уха, реже используют носовые и ротовые маски, интубационные и трахеостомические трубки, кислородные тенты-палатки.

Ингаляции кислородной смеси проводят непрерывно или сеансами по 30-60 мин. несколько раз в день. При этом необходимо, чтобы подаваемый кислород был обязательно увлажнен. Увлажнение кислорода достигается его пропусканием через сосуд с водой, или применением специальных ингаляторов, образующих в газовой смеси взвесь мелких капель воды.

В настоящее время при многих заболеваниях внутренних органов, в том числе и при дыхательной недостаточности сопровождающимися гипоксией, т.е. снижением содержания кислорода в тканях, применяется гипербарическая оксигенация, представляющая собой лечением кислородом под повышенным давлением в специальных барокамерах. Использование этого метода дает значительное увеличение диффузии кислорода в значительные среды организма.

При некоторых заболеваниях органов дыхания в патологический процесс вовлекаются листки плевры. Поражение и трение их друг о друга обуславливают появления более колющего характера, усиливающихся при глубоком дыхании и кашле, и уменьшающихся при положении пациента на больном боку. Ослаблению плевральных болей способствует применение банок, горчичников, согревающих компрессов.

При различных заболеваниях, ранениях, травмах между плевральными листками может скапливать достаточно большое количество воспалительного экссудата (экссудативный плеврит), застойные жидкости (гидроторакс), крови (гемотаракс), гноя (эмпиема плевра), воздуха (пневморатакс). Скопление жидкости в плевральной полости приводит к поджатия соответствующего легкого, что обычно затрудняет нормальное дыхание и способствует развитию -выраженной одышки. Прокол плевральной полости для удаления из нее жидкости с диагностической или лечебной целью называется плевральной пункцией. С ее помощь. Можно ввести в плевральную полость различные лекарственные вещества, а также наложить дренаж для постоянного отсасывания жидкости.

Плевральную пункцию проводят обычно под местной анестезией 0,5% р-ром новокаина в положение больного сидя. После обработки кожных покровов спиртом и йодом и уточнения уровня жидкости, пункцию делают, как правило, в VII или VII межреберьях по лопаточной или задним подмышечной линиям. Плевральную пункцию необходимо проводить по верхнему краю ребра, чтобы не повредить межреберные сосуды и нервы, проходящего вдоль нижнего края. Пункцию выполняют с помощью длинной толстой иглы, которую затем соединяют со шприцем посредством резиновой трубочки. После отсасывания, перед тем как отсоединить шприц, на резиновую трубочку накладывают зажим. Удаление жидкости производят медленно (в противном случае из-за быстрого смещения органов средостения может развиться коллапс). После окончания пункции иглу извлекают, место прокола смазывают раствором йода и закрывают стерильным марлевым тампоном.

Таким образом, правильный уход за больными с заболеваниями органов дыхания предполагает как хорошее знание общих вопросов ухода, так и овладение некоторыми специальными навыками.

Система органов дыхания выполняет жизненно важную функцию- насыщение крови, протекающей через легкие, кислородом и удаление из неё избытка углекислого газа. Этот процесс складывается из лёгочной (альвеолярной) вентиляции, т.е. непрерывного обновления воздуха в альвеолах, и диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. При заболеваниях органов дыхания могут поражаться бронхи, лёгочная альвеолярная ткань, кровеносные сосуды, плевра, что сопровождается появлением различных симптомов и нередко приводит к нарушению функции лёгких.

Заболевания дыхательной системы являются одними из наиболее частых, нередко протекают тяжело и являются причиной инвалидизации и смерти больных. Эффективность лечения таких больных во многом зависит от тщательного ухода за ними. Особенности ухода за больными с заболеваниями органов дыхания в основном обусловлены их главными симптомами.

Кашель является одним из наиболее частых симптомов при заболеваниях органов дыхания. Это защитный рефлекс, направленный на эвакуацию патологического содержимого бронхов - мокроты, а также инородных тел. Реже кашель возникает при воспалении плевры или раздражении рецепторов бронхов при сдавлении опухолью или увеличенными лимфоузлами. В таких случаях кашель по характеру сухой и защитно-приспособительного значения не имеет.

При отделении мокроты необходимо учитывать её количество и характер (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, кровянистая, гнилостная). Сплёвывать мокроту больной должен в специальную плевательницу из тёмного стекла с завинчивающейся крышкой или чистую баночку. После осмотра мокроты плевательница для обеззараживания заливается на 1 час раствором антисептика (3% хлорамин), а затем содержимое сливается в канализацию, плевательница тщательно промывается и подвергается кипячению в 2% растворе гидрокарбоната натрия в течение 15 минут.

Для исследования в лабораторию направляют утреннюю мокроту, а при скудном её отделении – всё суточное количество. Перед сбором мокроты больной должен почистить зубы и прополоскать рот, чтобы исключить загрязнения мокроты содержимым полости рта.

Недопустимо сплёвывание мокроты на пол, в платок, полотенце, так как это может привести к заражению окружающих предметов и воздуха патогенной микрофлорой, а также появлению неприятного запаха в палате. Лишь в некоторых случаях, когда тяжелобольной не может сплёвывать мокроту в плевательницу, медсестра может дать ему чистую салфетку или марлю, которую своевременно должна заменять, протирая загрязнённую кожу лица. При отделении мокроты со зловонным запахом в плевательницу рекомендуется добавить небольшое количество раствора перманганата калия.

Для обеспечения чистоты воздуха в палате ежедневно должны проводиться: влажная уборка (3 раза в день), облучение палаты 30-40 минут кварцевой лампой. Палата должна своевременно проветриваться.

С целью разжижения мокроты и облегчения её отделения больным, если нет противопоказаний, назначается обильное тёплое питьё. При некоторых заболеваниях (бронхоэктатическая болезнь, абсцесс лёгкого) мокрота лучше отходит в определённом положении больного, оттекая в крупные бронхи под действием силы тяжести. Медсестра должна помочь больному 2-3 раза в день на короткое время принять такое положение. Обычно это положение на здоровом боку, если же имеется двусторонний процесс, то положение больного меняется с одной стороны на другую и затем голова опускается ниже уровня ног, при этом она свисает с кровати на 10-15 и более минут в зависимости от состояния больного. Это носит название дренаж положением (постуральный дренаж).

При сухом непродуктивном кашле по назначению врача могут назначаться обезболивающие или противокашлевые средства, а также отвлекающие процедуры- горчичники, банки.

Одышка – частый симптом болезней органов дыхания, она может быть лишь субъективным ощущением недостатка воздуха, затруднённого дыхания или регистрироваться объективно по учащению дыхания. По характеру различают одышку инспираторную, экспираторную (соответственно ощущению затруднения вдоха и выдоха) и смешанную. Причинами одышки могут быть нарушение движения воздуха по бронхам, выключение из дыхания части легочной ткани (воспалительный процесс, развитие соединительной ткани).

Глубокому дыханию препятствуют боли в грудной клетке, возникающие при сухом плеврите. Крайнюю степень одышки представляет удушье при бронхиальной астме, возникающее обычно приступообразно. Появление одышки, как правило, указывает на наличие дыхательной недостаточности, поэтому медсестра, заметив появление или усиление у больного одышки, должна сообщить об этом врачу.

Тяжесть одышки можно оценить по частоте дыхания. У взрослого частота дыхания в покое не превышает 20 в одну минуту. Подсчитывать частоту дыхания следует так, чтобы больной не заметил этого, например, при исследовании пульса или положив руку на грудную клетку больного. Кроме частоты дыхания, медсестра должна следить за ритмичностью дыхательных движений, так как при расстройствах дыхания может нарушаться его ритмичность.

При выраженной одышке или удушье тяжёлому больному необходимо помочь принять в постели полусидячее или сидячее положение, освободить его от тяжёлого одеяла, стесняющей одежды. При возможности следует открыть форточку или окно, но надо следить за тем, чтобы больной при этом не охладился и не простудился.

Действенной мерой борьбы с дыхательной недостаточностью является оксигенотерапия (лечение кислородом). Наиболее распространённым является способ подачи кислорода через носовой резиновый или пластиковый (№10) катетер, укреплённый лейкопластырем у носового отверстия больного. Кислород подводится по централизованной системе или из индивидуального баллона со скоростью 2-3 л в минуту. Предварительно для увлажнения его пропускают через аппарат Боброва с водой или, лучше, - через ультразвуковой распылитель. При тяжёлой дыхательной недостаточности для повышения концентрации кислорода во вдыхаемой смеси до 40-50% используют подачу кислорода через кислородные маски. Во время транспортировки больных при отсутствии портативных дыхательных аппаратов могут использоваться кислородные подушки.

Длительное вдыхание обогащённой кислородом смеси в ряде случаев приводит к нежелательному урежению и уменьшению глубины дыхания вследствие угнетения дыхательного центра. При этом в крови накапливается избыток углекислого газа. Для профилактики этого явления по назначению врача делаются перерывы между ингаляциями кислородно-воздушной смеси.

Кровохарканье - выделение с кашлем чистой крови (до 50 мл в сутки) или мокроты с примесью крови. Этот симптом требует серьёзного внимания, так как кровохарканье может перейти в угрожающее жизни лёгочное кровотечение. Источником кровотечения являются бронхиальные артерии (бронхоэктатическая болезнь) или лёгочные артерии (туберкулёз, абсцесс, рак лёгкого, инфаркт, пневмония). При значительной кровопотере наблюдаются бледность кожи, холодный пот, частый пульс, снижение артериального давления. При обнаружении кровохарканья медсестра должна немедленно сообщить об этом врачу. Назначается строгий постельный режим или ограничение двигательного режима. При лёгочном кровотечении больному запрещается разговаривать. Рекомендуется положение в постели с приподнятым головным концом. Отменяются отхаркивающие средства, банки, горчичники. При сильном кашле назначаются противокашлевые средства. Еда и питьё должны быть холодными, пища - полужидкой. Медсестра должна проводить тщательное наблюдение за общим состоянием больного, контролировать пульс и артериальное давление. Все врачебные назначения должны выполняться пунктуально. Необходимо иметь наготове стерильные шприцы и иглы, системы для инфузионной терапии, переливания крови.

Боли в грудной клетке. Лёгочная ткань и бронхи лишены болевых рецепторов, поэтому боли при заболеваниях органов дыхания появляются при поражении плевры. Они имеют колющий характер, усиливаются при дыхании, кашле. Медсестра должна помочь больному найти положение, в котором дыхательные экскурсии грудной клетки на больной стороне минимальны, например, лёжа на больном боку, хорошо укрыть его. При сильных болях назначаются обезболивающие средства.

Повышение температуры тела. При воспалительных заболеваниях органов дыхания часто наблюдаются лихорадка. Повышение температуры сопровождается ознобом. Медсестра должна следить за тем, чтобы больной был тепло укрыт. Можно обложить его тёплыми грелками, дать горячее питьё. В помещении должно быть тепло. Это следует учитывать при проветривании в холодное время года. На фоне снижения температуры нередко наблюдается сильное потоотделение. Такие больные нуждаются в частой смене белья. Потеря жидкости с потом должна компенсироваться обильным питьём (чай, клюквенный морс, соки).

У некоторых больных острой пневмонией, особенно злоупотребляющих алкоголем, на фоне выраженной интоксикации, лихорадки могут развиваться острые психозы. У них наблюдается неадекватное поведение, зрительные и слуховые галлюцинации, выраженное двигательное возбуждение. Такие больные нуждаются в тщательном наблюдении. Иногда организуется индивидуальный сестринский пост. При двигательном возбуждении, агрессивных действиях, суицидных попытках больных следует фиксировать в кровати специальными ремнями. Медсестра должна следить, чтобы, фиксирующие ремни не вызывали расстройства кровообращения в конечностях.

4.3 Бронхиты.

Воспалительные заболевания бронхов

Стандарты сестринской деятельности при бронхитах

I. Возможные нарушения потребностей:

1) Физиологические:

Дышать (боли по ходу трахеи, одышка)

Спать (кашель, одышка, удушье).

Двигаться (одышка, удушье).

Поддерживать температуру (лихорадка).

Есть (отсутствие аппетита).

Пить (необходимость обильного приёма жидкости: соки, морсы).

2) Психо-социальные:

Общаться (усиление кашля, одышки при разговоре).

Нарушение самореализации (ограничение трудоспособности).

Работать (ограничение трудоспособности в связи с наличием факторов риска: переохлаждение, задымлённость, запыленность на работе).

Материальные трудности.

II. Проблемы пациента:

1) Физиологические:

Лихорадка.

Дискомфорт носоглотки.

Кашель сухой.

Кашель с мокротой.

Тяжесть за грудиной.

Затруднённое дыхание.

Интоксикация.

2) Психологические:

Отсутствие знаний о болезни.

Неадекватное отношение к болезни.

Страх перед развитием осложнений.

3) Социальные:

Снижение трудоспособности.

Материальные трудности.

Инвалидизация.

Социальная изоляция.

4) Потенциальные проблемы:

Риск развития осложнений.

Риск развития лёгочно-сердечной недостаточности.

Проблема пациента: Сухой кашель.

Цель: Кашель исчезнет в течение недели.

1. Успокоить пациента.

3. По назначению врача дать противокашлевые средства.

4. Обучать пациента правильному дыханию.

5. Осуществлять отвлекающие процедуры (горчичники на грудную клетку) при отсутствии лихорадки.

6. Обеспечить проведение ингаляции с использованием раствора натрия гидрокарбоната, горячего пара.

Проблема: Дефицит знаний о болезни.

Цели: Краткосрочная: Пациент будет знать о причинах развития и течении своего заболевания.

Долгосрочная: Пациент будет настроен на положительном исходе заболевания.

План сестринского вмешательства:

1. Рассказать пациенту о причинах развития и течении болезни.

2. Ознакомить пациента с возможными осложнениями данного заболевания.

3. Успокоить пациента, акцентировать его внимание на положительной динамике в течении болезни.

4. Привести пример пациента, у которого был положительный исход данного заболевания.

5. Привлечь к беседе пациента, у которого при поступлении в стационар или при обращении к врачу была такая же проблема.

6. Постараться убедить пациента выполнять все назначения врача.

Проблема: Риск развития бронхиальной обструкции.

Цель: У пациента не разовьётся бронхиальная обструкция.

План сестринского вмешательства:

2. Убедить отказаться от курения или резко уменьшить количество сигарет, выкуриваемых за сутки.

3. Контролировать соблюдение режима питания, рекомендовать обильное питьё (морсы, соки).

4. Обучить пациента методике дыхательной гимнастики для стимуляции кашля и улучшения очищения бронхов, контролировать выполнение дыхательной гимнастики.

5. Проводить пациенту массаж грудной клетки ежедневно по 10 минут в течение недели.

6. Наблюдать за состоянием дыхания, подсчитывать ЧДД за 1 минуту периодически (на амбулаторном приеме, на дому).

7. Контролировать приём лекарственных препаратов, назначенных врачом.

8. Постараться убедить пациента выполнять все назначения врача.

Проблема: Одышка в покое.

Цели: Краткосрочная: У пациента уменьшится одышка.

Долгосрочная: Пациент не будет испытывать затруднения дыхания.

План сестринского вмешательства:

1. Обеспечить пребывание пациента в удобном положении в кресле, в кровати (приподнят головной конец до 40° - 60°).

2. Кормить в соответствии с диетой №10, ограничить жидкость до 1 л в сутки.

3. Проветривать палату в течение дня и перед сном (температура воздуха в палате +18°C).

4. По назначению врача подавать увлажнённый кислород.

5. По назначению врача медикаментозная терапия под контролем ЧД и пульса.

6. Научить родственников правилам ухода за больным и навыкам контроля за его состоянием.

Проблема: Одышка при физической нагрузке и при движении.

Цель: Пациент не будет испытывать одышки при физической нагрузке и при движении.

План сестринского вмешательства:

1. Объяснить пациенту необходимость ограничения физической нагрузки (смена профессии, места работы, ограничение физической нагрузки дома).

2. Обучить подъёму по лестнице (правильное дыхание, скорость, остановки).

3. Обучить лечебной физкультуре (по назначению врача).

4. Обучить приёмам дыхательной гимнастики.

5. Разработать диету с ограничениями соли и жидкости.

6. По назначению врача научить правильно применять лекарства и контролировать их приём пациентом.

7. Объяснить пациенту необходимость отказа от курения.

4.4 Бронхиальная астма.

Стандарты сестринской деятельности при бронхиальной астме.

I. Возможные нарушения потребностей пациента.

1) Физиологические:

Есть (ограничение в диете, исключение аллергогенных продуктов).

Дышать (удушье, одышка).

Спать (приступы удушья по ночам, утром).

Двигаться (одышка, удушье при физической нагрузке).

2) Психо-социальные:

Общаться (приступы удушья, усиление одышки при разговоре, контакте с аллергенами - запахи духов).

Нарушение самореализации (ограничение трудоспособности, изменение образа жизни, страх инвалидизации).

Работать (ограничение трудоспособности в связи с ухудшением состояния при эмоциональных и физических нагрузках, контакте с аллергенами).

II. Возможные проблемы пациента.

1) Физиологические:

Экспираторная одышка.

Кашель с трудноотделяемой мокротой.

Неэффективность очищения дыхательных путей.

Сердцебиение

Головная боль.

Дискомфорт в носоглотке.

Бледность.

Слабость

Снижение физической активности.

Дыхательная недостаточность.

Сердечная недостаточность.

2) Психологические:

Депрессия из-за приобретенного заболевания.

Страх неустойчивости жизнедеятельности.

Недооценка тяжести состояния.

Дефицит знаний о болезни.

Страх из-за возможности возникновения повторных приступов.

Дефицит самообслуживания.

Уход в болезнь.

Дискомфорт в связи с необходимостью постоянно пользоваться медикаментами, ингаляторами, изменение образа жизни.

Конфликтная ситуация в семье из-за необходимости расстаться с любимым животным.

3) Социальные:

Утрата трудоспособности, ивалидизация.

Материальные трудности в связи со снижением трудоспособности.

Социальная изоляция.

Отсутствие специалиста - аллерголога в той местности, где проживает пациент.

Невозможность смены жительства.

Проблема: Удушье.

Цели: Краткосрочная: Облегчить состояние пациента, купировать приступ;

Долгосрочная: Научить пациента справляться с начальными признаками удушья, предотвращая его развитие.

Сестринские вмешательства:

1. Исключить контакт с аллергеном.

2. Успокоить пациента.

3. Придать удобное положение (сидя с упором на руки).

4. Расстегнуть стесняющую одежду.

5. Научить пациента правильному дыханию (удлинённый и глубокий выдох).

6. Обеспечить доступ свежего воздуха (проветривание помещения 2-3 раза в день, оксигенотерапия) по 15-20 минут.

7. Контролировать соблюдение лечебно-охранительного режима.

8. Использовать отвлекающие средства (горчичники на грудную клетку, перцовый пластырь, ножные горчичные ванны)! При отсутствии аллергии на горчицу.

9. Дать горячий чай.

10. Использовать карманные ингаляторы (сальбутамол, беротек) по назначению врача, научить больных пользоваться ими:

Снять колпачок;

Встряхнуть;

Выдохнуть, не форсируя дыхание;

Мундштук плотно захватить губами, дно ингалятора вверху;

Синхронно с нажатием, вдохнуть;

Задержать дыхание на несколько секунд;

Выдохнуть через нос;

При использовании спейсера лекарственное вещество впрыскивается в него, а затем делается глубокий вдох, задержка дыхания, выдох через нос.

11. При отсутствии эффекта по назначению врача ввести медикаменты парентерально (эуфиллин, адреналин, преднизолон - под контролем АД.)

12. Контролировать цвет кожи, частоту дыхания, пульс, АД.

Проблема: Кашель с трудноотделяемой (вязкой) мокротой.

Цель: Проведение мероприятий, способствующих разжижению и отхождению мокроты.

План сестринского вмешательства:

1. Успокоить пациента.

2. Объяснить причину данного состояния и его преходящий характер.

3. По назначению врача дать отхаркивающие, бронхолитические, муколитические средства.

4. Обеспечить проведение ингаляции с использованием лекарственных сборов (мать-и-мачеха, морошка, подорожник, эвкалипт, хвоя) и прием их настоев.

При отсутствии аллергии на них.

5. Обучать пациента правильному дыханию, провести массаж грудной клетки, отвлекающие процедуры (горчичники).

6. При отхождении мокроты: обучить гигиене кашля, обеспечив индивидуальной плевательницей.

7. Проводить осмотр мокроты и её дезинфекцию 3% раствором хлорамина.

8. Разъяснить пациенту правила сбора мокроты на исследования (общий анализ, бактериологическое исследование, БК) для исключения сопутствующей патологии.

Проблема: Страх из-за возможности возникновения повторных приступов.

Цель: Краткосрочная: Успокоить пациента, научить правильному поведению при первых признаках удушья.

Долгосрочная: Пациент научится контролировать дыхание и предотвращать возможные приступы удушья.

План сестринского вмешательства:

1. Убедить пациента в необходимости обучения в «Астма – школе».

2. Ежедневно по 15 - 20 мин. проводить беседы о важности выполнения всех рекомендаций врача.

3. Разъяснить необходимость отказа от курения, важность занятия физ. культурой (плавание, лыжи, теннис), прогулки на свежем воздухе.

4. Рассказать пациенту о необходимости исключения контакта с аллергенами:

Гипоаллергенная диета (исключить яйца, мёд, рыбу, шоколад, спиртные напитки, цитрусовые, орехи и т.д.).

Влажная уборка в помещении, где живёт больной в его отсутствии ежедневно.

Замена постельных принадлежностей, содержащих перо и пух. Смена белья 1 раз в неделю.

Отказ от домашних животных.

5. Рассказать пациенту о вреде самолечения.

6. Разъяснить необходимость санации очагов инфекции (стоматолог, лор - врач - 1 раз в год)

7. Обучить пациента контролировать функцию дыхания, используя пикфлоуметр:

Вставьте конец («соску») в прибор, если он еще не вставлен. Убедитесь, что указатель установлен на нуле (позиция «L/ min»);

Держите PFM так, чтобы ваши пальцы не перекрывали отверстия и шкалу. Не перекрывайте отверстие на конце PFM;

Встаньте, если можете. Сделайте глубокий вдох, поместите PFM в рот и держите горизонтально, обхватив конец губами, затем дуньте со всей силой;

Отметьте число на шкале, указываемое указателем;

Верните указатель на «ноль» (позиция «L/min») и повторите процедуру еще два раза, чтобы получить три результата. Отметьте высший в таблице.

8. Объяснить необходимость проведения базисной терапии (кромоглин, интал) с целью профилактики обострений.

9. Обучить пользованию карманным ингалятором, объяснив необходимость его применения перед возможной физической и эмоциональной нагрузкой.

10. Познакомить пациента с человеком, страдающим бронхиальной астмой, соблюдающим все рекомендации и сохраняющим высокую работоспособность и эмоциональный статус.

Проблема: Риск утраты жизнедеятельности в результате удушья.

План сестринского вмешательства:

1. Срочный вызов врача

2. Купировать приступ удушья:

а) придать вынужденное положение;

б) расстегнуть стесняющую одежду, проветрить помещение, ингаляции увлажненного О 2 ;

в) отвлекающие мероприятия (горчичники, ножные ванны, горячий чай);

г) применение карманного ингалятора;

д) по назначению врача медикаментозная терапия.

3. Постоянное наблюдение за пациентом: состояние, сознание, цвет кожи и слизистых Ps ,АД, ЧД – каждые 15 мин.

4. Подготовить растворы, систему для в/в вливания и по назначению врача провести его.

5. При отсутствии эффекта перевод в ИТАР.

6. Подготовить все необходимое для интубации и катетеризации подключичной вены.

7. Помощь врачу при проведении реанимационных мероприятий.

Крупозная пневмония

(плевропневмония).