Законы пирогова о взаимоотношении фасций и сосудов. Хирургическая анатомия фасций

Воспитанный на лучших традициях русской медицинской школы, Николай Иванович Пирогов (1810-1881) развернул широкую творческую научную деятельность, продолжавшуюся свыше 45 лет. Труды Н. И. Пирогова в области топографической и хирургической анатомии свидетельствуют о том, что он является основоположником этой науки.

Выдающийся советский хирург Н. Н. Бурденко писал, что Н. И. Пироговым «были созданы новые методы исследования в изучении анатомии, новые методы в клинической медицине, была также создана военно-полевая хирургия. В этих работах в философско-научной части он дал метод, утвердил господство метода и явил пример использования этого метода. В этом Пирогов нашел свою славу»(Н. Н. Бурденко, К исторической характеристике академической деятельности Н. И. Пирогова (1836-1854), № 2, стр. 8, 1937).

В научных исследованиях Н. И. Пирогов придавал огромное значение методу. Он говорил: «При специальных занятиях метод и направление - вот главное»(Н. И. Пирогов, По поводу занятий русских ученых за границей, газета «Голос», № 281, 1863).

Еще на заре своей научной деятельности Н. И. Пирогов, разрабатывая диссертационную тему о перевязке брюшной аорты, показал, что при применении метода одномоментной перевязки брюшной аорты большая часть животных погибает, в то время как постепенное сжатие брюшной аорты обычно сохраняет жизнь животных и предупреждает развитие тех тяжелых осложнений, которые вызываются одномоментной перевязкой. Ряд оригинальных и в высшей степени плодотворных методов исследования применил Н. И. Пирогов и в изучении топографической анатомии.

Топографическая анатомия существовала и до Пирогова. Известны, например, руководства по топографической (хирургической) анатомии французских хирургов Вельпо, Бландена, Мальгеня и др. (аналогичные курсы, изданные до появления трудов Пирогова в других странах, в сущности были копией французских). Все эти руководства удивительно похожи одно на другое как по названию, так и по содержанию. И если в свое время они сыграли известную роль как справочники, в которых были собраны полезные для хирургов сведения, сгруппированные по областям человеческого тела, то научная ценность этих руководств была относительно невелика по ряду причин.

Во-первых, приведенные в руководствах материалы были лишены в значительной мере научной точности, поскольку точных методов топографо-анатомического исследования тогда еще не существовало; это привело к тому, что в руководствах были допущены грубые ошибки, не говоря уже о том, что в них отсутствовало истинно научное, удовлетворяющее запросам практики направление. Во-вторых, в ряде случаев не выполнялось важнейшее требование подлинно топографического изучения областей, важного для целей хирургической практики. При изготовлении препаратов, имевших целью показ важнейших топографо-анатомических взаимоотношений различных органов, удалялись клетчаточные ифасциальные элементы, удерживающие сосудисто-нервные пучки, или игнорировались ориентиры.

В «Хирургической анатомии артериальных стволов и » Н. И. Пирогов писал: «...Что хуже всего, авторы не объясняют искусственности... положения частей и дают, таким образом, учащимся неточные, ложные понятия о топографии той или иной местности. Взгляните, например, на 2-ю, 3-ю и 4-ю таблицы анатомии Вельпо и вы увидите, что чрезвычайно трудно судить по ней об истинном положении и расстоянии нервов, вен и мышц от сонной, подключичной и подмышечной артерий... Никто из... авторов не дает нам полной хирургической анатомии артерий: рисунков плечевой и бедренной артерий нет ни у Вельпо, ни у Бландена... Ни один из авторов не дает рисунков с препаратов фасций, которые покрывают плечевую и бедренную артерию и которые следует тщательно открыть и перерезать при перевязке артерии. Атласы Тидемана, Скарпы и Манека не имеют никакого отношения к хирургической анатомии артерий»(Н. И. Пирогов, Хирургическая анатомия артериальных стволов и фаСцнй, СПБ, стр. VI, 1881).

Труды Н. И. Пирогова произвели полный переворот в представлениях о том, как нужно изучать топографическую анатомию, и доставили ему мировую славу. Академия наук в Петербурге присудила Пирогову Демидовскую премию за каждый из трех его выдающихся трудов, относящихся к области топографической анатомии: 1) «Anatomia chirurgica truncorum arterialium atque fasciarum fibrosarum» (1837) («Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций»); 2) «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками. Анатомия описательно-физиологическая и хирургическая» (вышло всего несколько выпусков, посвященных конечностям, 1843-1845); 3) «Anatome topographica sectionibus per corpus humanum congelatum triplici directione ductis illustrata» («Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через замороженное тело человека в трех направлениях») (1852-1859).

Уже в первом из этих трудов Н. И. Пирогов совершенно по-новому осветил задачи хирургической анатомии; в нем впервые нашло необычайно полное выражение новое направление в хирургии - анатомическое. Н. И. Пирогов установил важнейшие для хирургической практики законы взаимоотношений и фасций, составляющие основу топографической анатомии как науки (см. главу 3).

«Anatome topographica» представляет собой больших размеров атлас, содержащий 970 рисунков, которые изображают распилы различных областей замороженного человеческого тела. К атласу приложены объяснения на латинском языке, составившие 796 страниц убористого текста. Создание атласа распилов, завершившее исполинский труд Н. И. Пирогова, явилось торжеством русской медицинской науки: до него не было создано ничего равного этому атласу по идее и ее осуществлению. Взаимоотношения органов представлены в этом атласе с такой исчерпывающей полнотой и ясностью, что данные Пирогова всегда будут служить отправным пунктом для исследований в этой области.

Ни один из существовавших до Н. И. Пирогова методов топографо-анатомического исследования нельзя считать подлинно научным, ибо при них не соблюдалось основное требование к проведению такого исследования: сохранение органов в их естественном, ненарушенном положении. Только метод распилов замороженного трупа дает наиболее точное представление о действительном взаимоотношении органов (само собой разумеется, что современный рентгенологический метод изучения топографо-анатомических взаимоотношений является крупнейшим достижением медицинской науки).

Величайшей заслугой Н. И. Пирогова является то, что как в «Прикладной анатомии», так и в «Топографической анатомии» он придал своим исследованиям анатомо-физиологическое направление. На первый взгляд может показаться, что, изучая топографию органов на распилах, мы не можем уяснить ничего, кроме статического положения органов. Однако такой взгляд - явное заблуждение. Гениальная идея Пирогова в том и состоит, что он использовал свой метод распилов для изучения не только морфологической статики, но и функции органов (например, суставов), а также различий в их топографии, связанных с изменением положения тех или иных частей тела и состояния соседних органов (см. главу 2).

Н. И. Пирогов использовал метод распилов и для разработки вопроса о наиболее целесообразных доступах к различным органам и рациональных оперативных приемах. Так, предложив новый способ обнажения общей и наружной подвздошных артерий, Пирогов произвел серию распилов в направлениях, соответствующих кожным разрезам при этих операциях. Распилы Пирогова отчетливо показывают значительные преимущества обоих его способов по сравнению со способами Купера, Абернети и др.

Важно отметить, что при разработке своих способов обнажения подвздошных артерий Пирогов несколько сот раз испытал их на трупах, а затем 14 раз произвел перевязку этих сосудов на больных.

Второй оригинальный способ изучения топографии внутренних органов, предложенный и осуществленный Н. И. Пироговым, назван им анатомической скульптурой. Этот метод не уступает по своей точности изучению топографии на распилах замороженных трупов (подробно о нем см. в главе 2).

Таким образом, огромные заслуги Н. И. Пирогова в области топографической анатомии состоят в том, что он:
1) создал учение о взаимоотношениях кровеносных сосудов и фасций;
2) заложил основы топографической анатомии как науки, впервые широко применив метод распилов замороженных трупов, анатомическую скульптуру и эксперимент на трупе; 3) показал значение топографо-анатомических исследований для изучения функции органов;
4) установил изменения в топографии ряда областей, связанные с различным функциональным состоянием органов или развитием в них патологических процессов;
5) положил начало учению об индивидуальной изменчивости формы и положения органов;
6) впервые установил взаимоотношения между различными отделами центральной нервной системы и уточнил топографию периферических нервов и связей между ними, обратив внимание на значение этих данных для практики; впервые представил топографо-анатомическое описание кисти и пальцев, клетчаточных пространств конечностей, лица, шеи, изложил детальную топографию суставов, полости носа и рта, грудной и брюшной полости, фасций и органов таза;
7) использовал данные топографо-анатомических исследований для объяснения механизма возникновения ряда патологических состояний и для разработки рациональных оперативных доступов и приемов.

Из всего сказанного с несомненностью вытекает, что Н. И. Пирогов является основоположником топографической анатомии как науки. Его труды оказали и продолжают оказывать огромное влияние на развитие всей топографической анатомии.

Однако не только широко применявшийся Пироговым эксперимент на трупе способствовал развитию хирургических знаний. Н. И. Пирогов осуществил в больших масштабах и эксперимент на животных, причем экспериментально-хирургическая деятельность Пирогова составляет значительную часть его научного творчества. Уже в диссертации Пирогова о перевязке брюшной аорты выявился его огромный талант как в постановке опытов, так и в трактовке их результатов. Н. И. Пирогову принадлежит приоритет в ряде вопросов патологии кровообращения. Его опыты с перерезкой ахиллова и результаты изучения им процесса заживления ран сухожилий не потеряли научной ценности до сих пор. Так, установки Пирогова нашли подтверждение в современных исследованиях выдающегося советского биолога О. Б. Лепешинской. Опыты Пирогова по изучению действия эфирных паров признаются классическими.

Н. И. Пирогов как бы предвидел то, что выразил и столь блестяще осуществил в своей деятельности, невиданной по размаху и результатам, наш гениальный соотечественник , которому принадлежат замечательные слова: «Только пройдя через огонь эксперимента, вся медицина станет тем, чем быть должна, т. е. сознательной, а следовательно, всегда и вполне целесообразно действующей».

(„ледяная анатомия" и компьютерная томография)

Врач не анатом не только бесполезен, но и вреден.

Е.О. Мухин

В основу анатомо-физиологического направления в медицине Н.И. Пирогов положил принципы единства теории и практики. Анатомию к этому времени перестало удовлетворять простое накопление фактов; началось их историческое, физиологическое и клиническое осмысление. Николай Иванович приступил к изучению строения организма человека в период бурного развития естественных наук, в том числе анатомии, в которой наметились ростки основных ее направлений: эволюционное, функциональное, прикладное.

Анатомическое образование Н.И. Пирогова, начавшееся в стенах Московского университета, продолжалось в Дерптском профессорском институте, а также во время первой заграничной командировки (г. Берлин). В Германии он был поражен анатомическим нигилизмом профессоров и врачей, оторванностью анатомии от физиологии и медицины. Великолепное знание анатомии давалось Н.И. Пирогову путем напряженного т

руда. Двенадцать тысяч трупов, вскрытых и изученных им - вот источник, из которого он черпал знания о строении человеческого тела.

По Н.И. Пирогову в понятии "хирург-анатом" одна часть должна быть подчинена другой. Необходима цель, единая и точная: либо открыть общее строение той или иной анатомической области, либо наметить пути для производства операций. Нельзя препаривать так, как это принято у анатомов, а итог отдавать хирургу. Николай Иванович отмечает: "Обыкновенный способ препарирования, принятый анатомами...не годиться для наших прикладных целей: удаляется много соединительной ткани, удерживающей различные части в их взаимном положении, вследствие чего изменяются их нормальные отношения. Мышцы, вены, нервы, удаляются на рисунках друг от друга и от артерий на гораздо большее расстояние, чем это существует в действительности". Это дает право Н.И. Пирогову критической оценки "Анатомо-хирургических таблиц, объясняющих производство операций перевязывания больших артерий" И.В. Буяльского: "...на одном

из рисунков, изображающим перевязку подключичной артерии, автор удалил ключицу:
таким образом он лишил область главнейшей, естественной границы и совершенно

запутал представление хирурга о топографическом отношении артерий и нервов к ключице, служащей главной путеводною нитью при операции, и о расстоянии расположенных здесь частей друг от друга".

Н.И. Пирогов критикует "знаменитых профессоров" в "просвещенной Германии",

"которые с кафедры говорят о бесполезности анатомических знаний для хирурга", чей "способ отыскивания того или иного артериального ствола сводится исключительно на осязание: следует ощупать биение артерии и перевязывать все то, откуда брызжет кровь". Он так объясняет затрату трех четвертей часа при выделении плечевой артерии "маэстро Грефе": "Операция от того сделалась трудной, что К.Грефе попал не в артериальное влагалище, а в волокнистую сумку". Н.И. Пирогов учился хирургической технике у К.Грефе, а анатомии - у Ф.Шлемма. Об анатомических препаратах Шлемма "герр Пирогов" говорил, как о произведении искусства. Анатомами-наставниками Н.И. Пирогова являются Х.И.Лодер, К.Вахтер и Ф.Шлемм*. В январе 1846 года, в самые тяжелые для Н.И. Пирогова дни отчаяния, был утвержден предложенный им совместно с академиком К.М.Бэром и профессором К.К.Зейдлицем, проект создания при Медико-хирургической академии Анатомического института. Так реализовалась мечта Н.И. Пирогова; он писал: "Несмотря на то, что я...пятнадцать лет занимаюсь анатомическими исследованиями, анатомия чисто описательная никогда, однако же, не была предметом моих занятий, и главная цель моих анатомических исследований было всегда приложение их к патологии, хирургии или по крайне мере к физиологии... Анатомия не составляет, как многие думают, одну только азбуку медицины, которую можно без вреда и забыть, когда мы научимся кое-как читать по складам; но что изучение ее так же необходимо для начинающего учиться, как и для тех, которым доверяется жизнь и здоровье других".

Н.И. Пирогов, как " управляющий анатомическими работами" в созданном им

институте продолжал анатомическую деятельность, начатую в Дерпте. Всего за годы

работы в академии он сделал и описал около 12 тысяч секций. В результате этого появился его труд "Патологическая анатомия азиатской холеры" (1849) и другие работы на эту тему. Следует отметить, что при изучении холеры Н.И. Пирогов использовал методы химического исследования. Установленные им изменения в кишечнике при

____________________________

Юст Христиан (Христиан Иванович) Лодер - профессор Московского университета и
главный доктор Московского военного госпиталя.
К.Вахтер - профессор Дерптского университета.

Ф.Шлемм - немецкий анатом

холере в значительной мере способствовали выяснению природы болезни, тогда новой для европейских стран и во многих отношениях загадочной.

Первые самостоятельные шаги Н.И. Пирогов сделал и в ангиологии. Начатые экспериментальные исследования послужили предпосылкой к выполнению диссертации на тему: "Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством?". Эта работа сохранила свое значение до настоящего времени, потому что в ней показаны преимущества постепенной окклюзии крупного сосуда для развития окольного кровообращения, по сравнению с одномоментной перевязкой. В дальнейшем ангиологии он посвящает работу "Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций", в которой писал: "...Хирург должен заниматься анатомией, но не так, как анатом...Кафедра, хирургической анатомии должна принадлежать профессору не анатомии, а хирургии... Только в руках практического врача прикладная анатомия может быть поучительна для слушателей. Пусть анатом до мельчайших подробностей изучит человеческий труп, и все-таки он никогда не будет в состоянии обратить внимание учащихся на те пункты анатомии, которые для хирурга в высшей степени важны, а для него могут не иметь ровно никакого значения".

До Н.И. Пирогова изучению фасций не придавали значения. Впервые Николай Иванович тщательно к подробно описывает каждую фасцию со всеми ее перегородками, отростками, расщеплениями и точками соединений. На основании этих данных он сформулировал определенные закономерности взаимоотношений фасциальных оболочек с кровеносными сосудами и окружающими тканями, то есть новые анатомические законы, позволяющие обосновать рациональный оперативный доступ к кровеносным сосудам. Анатомические взаимоотношения сосудисто-нервных пучков с окружающими их фасциями и мышцами представлены на рисунках 6-12 из "Топографической анатомии, иллюстрированной разрезами, проведенными через замороженное тело человека в трех направлениях " Н.И.Пирогова.

Основной (первый) закон состоит в том, что все сосудистые влагалища образованы фасциями мышц, расположенных возле сосудов, то есть задняя стенка фасциального футляра мышцы является, как правило, передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка, расположенного рядом с мышцей. Влагалище плечевой артерии, сопровождающих ее вен и срединного нерва образовано расщеплением задней стенки футляра двуглавой мышцы плеча. Влагалище локтевого сосудисто-нервного пучка образовано задней стенкой фасциального футляра локтевого разгибателя кисти. На бедре, у вершины бедренного треугольника, и в его средней трети, передняя стенка влагалища бедренных

артерии, вены и подкожного нерва образовано задней стенкой фасциального футляра портняжной мышцы.

Второй закон касается формы сосудистого влагалища при растягивании стенок мышечных влагалищ, имеющих отношение к сосудам. Форма артериальных влагалищ будет призматической (в поперечном разрезе - треугольной), в виде трехгранной призмы; одна грань обращена кпереди, а две другие - медиально и латерально от сосудов. Обращенное кзади ребро призмы Н.И. Пирогов называет верхушкой, а грань, обращенную кпереди, - основанием.

Третий закон об отношении сосудистых влагалищ к глубоким слоям области. Вершина призматического влагалища, как правило, прямо или посредственно соединяется с близ лежащей костью или капсулой сустава. Это соединение осуществляется либо путем сращения сосудистого влагалища с надкостницей рядом расположенной кости, либо посредством плотного фиброзного тяжа, идущего к кости, капсуле сустава или к межмышечной перегородке, в свою очередь связанной с костью. Так, отрог собственной фасции плеча соединяет влагалище плечевых сосудов и срединного нерва с медиальной межмышечной перегородкой и вместе с ней достигает плечевой кости. У основания бедренного треугольника влагалище бедренных артерии и вены связано с капсулой тазобедренного сустава.

Важной деталью, способствующей облегчению ориентации в ране при выделении сосудов, является наличие белесоватых полосок на фасциях соответственно межмышечным промежуткам и сосудисто-нервным пучкам. Эти белесоватые полоски собственной фасции указывают на место слияния обеих стенок мышечного влагалища, причем рассечение фасций в пределах полосок, как указывает Николай Иванович, вернее всего приводит к сосудисто-нервному пучку при его обнажении. Н.И. Пироговым наглядно представлена белесоватая полоска на фасции предплечья. В его верхней трети она соответствует промежутку между плечелучевой мышцей (лагерально) и круглым пронатором (медиально); в средней - промежутку между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти. Эта белесоватая полоска располагается почти посередине передней области предплечья, что дало возможность Н.И. Пирогову назвать ее "белой линией" предплечья. По рассечении этой полоски хирург обнажает медиальный край плечелучевой мышцы и, отодвинув мышцу латерально, открывает заднюю фасциальную пластинку, глубже которой лежит лучевая артерия. Белесоватые полоски на фасциях Н.И. Пирогов считал надежными ориентирами для обнаружения сосудов. "С какой точностью и простотою, как рационально и верно можно найти артерию, руководствуясь положением

Этих фиброзных пластинок! Каждым сечением скальпеля разрезается известный слой, и вся операция оканчивается в точно определенный промежуток времени".

Дальнейшим развитием учения Н.И. Пирогова о взаимоотношениях кровеносных сосудов и фасций явилось положение о футлярном строении фасциально-мышечной системы конечностей. Каждый отдел конечности (плечо, предплечье, бедро, голень) представляет собой совокупность фасциальных мешков, или футляров, расположенных в определенном порядке вокруг одной или двух костей.

Количество и степень развития фасциальных футляров на протяжении конечностей резко меняются; отмечаются различия в строении фиброзных вместилищ в разных участках одного и того же отдела конечности. Это связано с изменениями в количестве мышц, начинающихся и прикрепляющихся на разных участках конечностей, сосудов и нервов, ветвящихся на разных уровнях и иногда меняющих свою топографию (лучевой нерв), переходом мышц в сухожилия. Как показал Н.И. Пирогов, кровеносные сосуды и нервы многократно делятся, объясняя различие количества и взаимоотношений отдельных фиброзных вместилищ на разных уровнях конечностей. Так, в дисталъном отделе предплечья (в области лучезапястного сустава) он насчитывает 14 фасциальных футляров, тогда как в проксимальном (в области локтевого сустава) - 7-8.

В различных отделах конечностей мышцы прилегают к кости или межкостной перепонке. В таких случаях образуются не полные влагалища, а полувлагалища (так их называл Н.И. Пирогов), например, для надостной и подостной мышц, квадратного пронатора, мышц передней области голени.

Теория Н.И. Пирогова о футлярном строении конечностей имеет большое значение для обоснования путей распространения гнойных затеков, гематом и т.д. Кроме того, эта теория составляет основу учения о местном обезболивании методом ползучего инфильтрата, разработанным А.В. Вишневским (на конечностях этот метод называется футлярной анестезией). А.В. Вишневский различает основной футляр, образованный собственной фасцией (апоневрозом) конечности, и футляры второго порядка -производные основного футляра, заключающие мышцы, сосуды, нервы. Как выражается А.В.Вишневский, в фасциальном футляре должна быть создана "ванна" для нервов и тогда анестезия наступает почти мгновенно.

В каждом разделе "Хирургической анатомии артериальных стволов и фасций" Н.И. Пирогов указывает границы области, где выполняется операция, называет все слои, которые разъединяет хирург и дает точные оперативные замечания. Операции прекрасно иллюстрированы: "хороший анатомо-хирургический рисунок должен служить для хирурга тем, чем карта-путеводитель служит путешествующему".

Н.И. Пирогов описал глубокое межмышечное пространство в нижней трети передней области предплечья, треугольник, являющийся ориентиром перевязки язычной артерии, сухожильное растяжение двуглавой мышцы плеча, венозный угол и др. В теоретическом плане очень важными являются работы Н.И. Пирогова по аппарату движения.

Предложенный Н.И. Пироговым метод распила замороженных трупов заставил заново пересмотреть основы топографической анатомии. Доведя труп в результате воздействия холода до плотности дерева, он получил возможность распиливать любые, даже самые нежные части (например, мозг) на тончайшие пластинки в различных направлениях. Результатом этих исследований явились труды: "Анатомические изображения наружного вида и положения органов, заключающихся в трех главных плоскостях человеческого тела" (1850 г., атлас) и, особенно, "Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через замороженное тело человека в трех направлениях" (1852-1859, атлас в 4 частях содержит 970 рисунков в натуральную величину и 796 страниц текста в виде объяснений - рис.13). При изучении распилов во фронтальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях составлялось истинное представление о топографии органов, об их взаиморасположении (рис.14 - 20). С этой же целью Н.И. Пирогов разработал второй оригинальный метод - "анатомической или ледяной скульптуры". Работая на замороженном трупе долотом и молотком, он обнажал органы в их естественном положении. По своей точности этот метод не уступает способу распила замороженных трупов. Сочетание методов распила и "скульптурной анатомии " позволяло составить представление о точной локализации, синтопии, скелетотопии органов и выяснить их объемное отношение. Методы "ледяной анатомии" регистрируют не только анатомическую статику, но и позволяют зафиксировать расположение органов при различных положениях и состояниях, приближающихся к условиям патологии. Используя метод распилов и "скульптурной анатомии" Н.И. Пирогов внес много нового в изучение спланхнологии. В его работах не остались без внимания и вопросы анатомии нервной системы.

Некоторые факты, установленные Н.И. Пироговым, представляют теоретический и клинический интерес и сегодня. Например, для торакальных хирургов - индивидуальные особенности положения сердца, различия в котором он объясняет характером развития грудной клетки (преимущественно в сагиттальном или трансверзальном диаметре), общим объемом легких и относительным развитием каждого из них, величиной и очертанием самого сердца, а также положением свода диафрагмы в зависимости от топографии органов брюшной полости. В его "Ледяной анатомии" мы находим описания

индивидуальных особенностей переднего средостения и т. д. Н.И. Пирогов постоянно обращал внимание на варианты, встречающиеся при изучении анатомии, и отражал их в атласах, подчеркивая практическую ценность этих фактов. Таким образом, Н.И. Пирогов заложил основы учения об индивидуальной изменчивости органов и систем, развитое в дальнейшем В.Н. Шевкуненко и его учениками.

Классические труды, среди которых особое место занимают анатомические атласы, глубоко научные произведения, непревзойденные по своим достоинствам, являются выдающимся вкладом Н.И. Пирогова в анатомию. На этих работах и традициях воспитывалось не одно поколение отечественных и зарубежных анатомов.

В современных условиях методы компьютерной томографии (КТ), ядерно-магнитного резонанса (ЯМР) и УЗИ позволяют безболезненно и безвредно для пациента, быстро и с высокой точностью определить локализацию и характер патологического процесса в любом органе. Они намного превосходят предшествующие методы

неинвазивной диагностики.

Однако возможность большого объема КТ и ЯМР исследований и их разрешающая способность используется врачами не в полной мере. Точная интерпретация результатов, полученных при использовании этих современных методов диагностики, основанных на послойной оценке структурного состояния органов различной плотности с их последующей формализованной математической обработкой, остается достаточно сложной как для врачей - рентгенологов, так и для других специалистов, что во многом связано с недостаточным знанием основ топографической анатомии.

Вместе с тем, тщательное и глубокое изучение топографической анатомии лежит в основе формирования клинического мышления современного врача, использующего новейшие методы диагностики.

Основатель топографической анатомии - Н.И. Пирогов - впервые в мире создал иллюстрированное пособие по анатомии распилов. По полноте исследований и оригинальности оно не имело себе равных. В основу данного подхода Николай Иванович положил принцип последовательного изучения замороженных органов, что является близким к послойной компьютерной томографии. Атлас "ледяной анатомии" явился знаменательным событием в мировой медицинской науке. Столь наглядных, выполненных подобным образом анатомических картин, до этого никто не видел.

К заслуге Н.И. Пирогова следует отнести создание самостоятельного предмета -хирургической анатомии. В Обуховской больнице он читал курс лекций по хирургической анатомии для петербургских врачей, среди которых были лейб-хирург Николая I Н.Ф.Арендт, профессора Медико-хирургической анатомии И.Т.Спасский и Х.Х.Саломон

(хирург и анатом). Каждое положение, высказанное Николаем Ивановичем, подтверждалось демонстрацией на нескольких трупах: на одних он показывал положение органов, на других - выполнял операции, производящиеся в данной области. В 1846 г. Н.И. Пирогов впервые в мире создал Анатомический институт, что позволило анатомии занять почетное место в Meдико - хирургической академий.

Изучая опыт основателя топографической и хирургической анатомии и опираясь на сформированные им представления о послойном строении человеческого тела, на современном этапе развития медицины достигнуты большие успехи в ранней диагностике патологических процессов.

В 1923 г. В.А. Оппель в "Истории русской хирургии" констатировал, что "если бы Николай Иванович, кроме анатомических трудов, не оставил после себя никаких других, то и тогда бы обессмертил свое имя".

Знание соединительнотканных образований – фасций, закономерностей их строения име­ет большое прикладное значение, так как позволяет определять места возможного скопления гноя, крови, распростра­нения анестетиков при проведении местной анестезии, способы ампутации конечностей, методы операций на сосудах, коже и клетчатке.

История изучения фасциальных футляров мышц, сосудов и нервов начинается с работ гениального русского хирурга и топографоанатома Николая Ивановича Пирогова, который на основании исследования распилов замороженных трупов выявил топографо-анатомические закономерности строения сосудистых фасциальных влагалищ, сведенных им в три закона:

1) все магистральные сосуды и нервы имеют соединительнотканные влагалища, образованные фасциями мышц, расположенными возле сосуда.

Первый закон констатирует, что все магистральные артерии с сопутствующими венами и нервами заключены в фасциальные футляры или влагалища. Сосудистые влагалища образованы «волокнистой» (по Н.И.Пирогову ), то есть плотной соединительной, тканью и представляют собой удвоение стенки (чаще задней) мышечных влагалищ. Например, влагалище для сосудисто-нервного пучка плеча образовано задней стенкой влагалища двуглавой мышцы плеча, влагалище сосудисто-нервного пучка бедра – задней стенкой портняжной мышцы и т. д.

2) на поперечном срезе конечности эти влагалища имеют форм трехгранной призмы, одна из стенок которой одновременно является задней стенкой фасциального влагалища мышцы.

Второй закон – стенки этих футляров образованы собственными фасциями, покрывающими прилегающие мышцы. В поперечном сечении соединительно-тканное влагалище имеет треугольную («призматическую») форму, что обусловливает особую прочность и жесткость его конструкции.

Третий закон подчеркивает фиксацию сосудистых влагалищ к костям конечностей. По описанию Н.И.Пирогова, вершина влагалища, как правило, «находится в посредственном или непосредственном соединении с близлежащими костями». Так, например, отрог соединительнотканного футляра соединяет влагалище сосудов плеча с плечевой костью. Влагалище общей сонной артерии связано с поперечными отростками шейных позвонков и т.д.

Практическое значение этих законов:

Наличие сосудистого фасциального футляра следует учитывать на операции при обнажении сосудов по их проекции. При перевязке сосуда нельзя накладывать лигатуру, пока не вскрыт его фасциальный футляр.

Наличие смежной стенки между мышечным и сосудистым фасциальными футлярами следует учитывать при проведении внепроекционного доступа к сосудам конечности.

При ранении сосуда края его фасциального футляра, заворачиваясь внутрь, могут способствовать самопроизвольной остановке кровотечения.

Продолжая развивать основы топографической анатомии, заложенные Н.И. Пироговым, академик В.Н. Шевкуненко дал подробный анализ эмбриологических аспектов строения фасций и клетчаточных пространств. В.Ф.Войно-Ясенецкий изучал пути распространения гнойно-воспалительных заболеваний в глубоких клетчаточных пространствах лица. С целью анатомического обосно­вания метода футлярной местной анестезии изучением фасциальных футляров мышц и клетчаточных пространств за­нимался хирург академик А.В.Вишневский. Исследованием фасций, фасциальных футляров, клетчаточных пространств, фасциальных узлов занималась кафедра топографической анатомии I-го Московского медицинского института под руководством ака­демика В.В.Кованова.

Жировая клетчатка, фасции, апоневрозы представляют собой различные виды соединительной ткани. Скопление жировой клетчатки ведет к развитию дополнительных листков поверхностной фасции (ягодичная область, нижний отдел брюшной стенки). Уплотнение собственных фасций мышечных групп ведет к образованию апоневрозов (апоневроз предплечья). Структура фасций находится в тесной связи с функцией мышц, удерживает их в определенном положении, поддерживает боковое со­противление и увеличивает опору и силу мышц. П.Ф. Лесгафт писал, что «апоневроз настолько самостоятельный орган, насколько самостоятельна кость, которая составляет твердую и крепкую стойку человеческого те­ла, а гибкое его продолжение составляет фасция».

Фасциальные образования следует рассматривать как мягкий, гиб­кий остов человеческого тела, дополняющий костный остов, играющий опорную роль. Поэтому его назвали мягким скелетом человеческого тела. Под фасциями понимают мягкие полупрозрачные соединительноткан­ные оболочки, покрывающие некоторые органы, мышцы, сосуды или расположенные в подкожной клетчатке (фасциальный футляр аорты, фасциальные влагалища мышц, поверхностная фасция).

Фасции отличаются друг от друга структурно-функциональными особенностями, которые являются отражением процесса развития. В соответствии с учением В.Н.Шевкуненко , в зависимости от источника происхождения различаются основные группы фасций: соединительнотканные, мышечные, целомические и параангиальные.

Соединительнотканные фасции могут развиваться за счет уплотнения соединительнотканных оболочек вокруг движущихся мышечных групп и отдельных мышц.

Параангиальные фасции представляют собой производное рыхлой клетчатки, которая вокруг пульсирующих сосудов постепенно уплотняется и образует фасциальные влагалища для крупных сосудисто-нервных пучков.

Мышечные фасции образуются:

1) за счет перерождения концевых отделов мышц, постоянно находящихся под действием силового напряжения в плотные соединительнотканные пластинки-растяжения (ладонный апоневроз, подошвенный апоневроз, апоневроз наружной косой мышцы живота и др.); 2) за счет полной или частичной редукции мышц и замещения их соединительной тканью (лопаточно-ключичная фасция шеи).

Развитие фасций целомического происхождения связано с формированием первичной зародышевой полости. Они, в свою очередь, подразделяются на две подгруппы:

1) фасции первично -целомического происхождения, возникающие на ранних стадиях эмбриогенеза и в дальнейшем образующие соединительнотканные оболочки полостей (внутришейная, внутригрудная и внутрибрюшная фасции); 2) фасции вторично -целомического происхождения, возникающие вследствие преобразования первичных целомических листков (позадиободочная, предпочечная фасции).

Апоневрозы – плотные непрозрачные соединительнотканные пластинки, также ограничивающие анатомические об­разования, часто являющиеся продолжением мышц (ладон­ный апоневроз, подошвенный апоневроз, апоневрозы широких мышц жи­вота и т.д.).

Различают следующие виды элементов мягкого скелета:

1. Фасциальное ложе или фасциальное пространство;

2. Фасциальное влагалище;

3. Клетчаточное пространство;

4. Клетчаточные щели;

5. Фасциальные узлы.

1) Фасциальным ложем называется пространство, ог­раниченное собственными фасциями и отходящими от них отрогами, за­ключающее в себя мышцы, сухожилия, сосуды, нервы. В фасциальном ложе различают стенки и содержимое. Отрог собственной фасции, составляю­щий стенку фасциального ложа и идущий к костям, отделяя одно фасциальное ложе от другого, называется межмышечной перегородкой.

2) Анатомические образования, составляющие содержимое фасциального ложа, могут иметь собственные фасциальные футляры или фасциальные влагалища . Фасциальные влагалища вокруг мышц называются мышечными влагалищами, вокруг сосудов – сосудистыми влагалищами, вокруг сухожилий – сухожильными влагалищами.

3) Фасциальное ложе, содержащее большое количество жировой клет­чатки, называется клетчаточным пространством .

4) Часть клетчаточного пространства, заключенного между стенками фасциального ложа и его содержимым или между элементами самого содержимого, называется клетчаточной щелью . В клетчаточном пространстве может быть одна или нес­колько клетчаточных щелей: мышечно-фасциальная щель, межфасциальные щели, костно-мышечная щель, паравазальные щели, параневральные щели.

5) Под фасциальным узлом (В.В.Кованов , 1968 ) понимают стык фасций, связанных прямо или косвенно с костью и с расположенными рядом двигательными или другими анатоми­ческими образованиями (сосудами, нервами).

Значение фасциальных узлов:

Опорная роль (стопа; кисть, лицо и др.);

Функция связи различных анатомических образований друг с другом;

Роль в поддержании тонуса фасций;

Проводник гноя от костей в поверхностные слои, в мягкие ткани (при остеомиелите).

1 ) Основоположником топ. Анатомии русский ученный И И. Пирогов , труды его произведений переворот в анатомии. Он установил законы взаимоотношений кровеносных сосудов и фасций, создал обширный атлас распилов, предложил методы поперечн, сагитал, фронтальн распилов замороженных трупов. Он исследовал анатомо -функционально: т е делал распилы в различных положениях конечн. После замораживания наполнял желудок, МП водой, кишечник воздухом. Предложил кожно–пластические ампутации голени. С этого момента создается кафедра в Москве. Унив. – Бобров, Дьюконов, Саратов – Спасокукоцкий, Казань. Шевкуненко – создатель школы по изучению индивид-ной изменчивости формы и положения органов. Исслед различия в ф-ме вставления артер-х и венозн, нервных стволов.Различия формы и положения связанные с возрастом. Технология опер-го вмешат-ва. Хир операции – механическое воздействие на ткани, органы больного, производимые врачом с целью лечения или Ds-ки.

2) Лобно –теменно –затылочная область . Границы спереди – верхний край глазницы, сзади – наружный затылочный бугор и верх. выйная линия, сбоку – верх. височная линия теменной кости. Слои: кожа, подкожная клетчатка, сосуды проходят над апоневрозом, их стенки плотно связаны с фиброзными перемычками. Лимф. сосуды впадают в регион. узлы и обр. 3 гр.:

1 – поверхностные околоушные. 2 – заушные. 3 – затылочные. На своде черепа лимф. узлов нет. Мышечно – апоневротический слой, состоящий из лобной мышцы спереди, затылочной – сзади, слой рыхлой клетчатки отделяет мышцу от надкостницы. Надкостница соед-ся с костью черепа тоже посредством рыхлой клетчатки. Кости вода черепа состоят из нар-х и внутр-х пластинок между которыми находится губчатое в-во. Благодаря наличию связей м/у внечерепной и внутричерепной венозной системы возможна передача инф-ции с покровов черепа на мозг. оболочки с последующим развитием менингита и др. заболев-ний.

3) Мочевой пузырь (техника цистотомии и резекции) : МП нах-ся позади лонного сращения. Различают: верхушку, тело, дно, шейку. Внутр. подслизистый слой образует складки. В обл. дна имеется участок слиз-ой треугольной формы где нет подслизистого слоя. Он прочно сращен с мышечным слоем. Непроизвольный сфинктер у нач-го отдела мочеиспускат-го канала, произвольный сфинктер – в перепончатом устье уретры. Спереди прилегает симфиз, ко дну – тело prostatы, семен. пузырьки, семявыносящий проток. Сверху и с боков – петли тонкой кишки, сигмовидная кишка. Сзади: у женщин – тело и дно матки, у мужчин – прямая кишка. Кр\снабжение – от внутр. подвздош. артерии. Вены бразуют сплетенияи отток в внутр. подвзд вену. Лимф. сосуды – в нар-е и внутр-е подвздошные узлы. Иннервация – подчревное сплетение. Цистотомия - разрез по средней линии от симфиза до пупка. Рассекают кожу, жир. клетчетку, апоневроз, белую линию живота. Раздвигают мышцы, тупо отодвигают поперечную фасцию, клетчатку, обнажают розов. ст. пузыря, продольно разрезают. Выпускают жидкость, во вскрытый пузырь вводят спец катетер 1,5 см косо срезанный и закругл конец, разрезанную стенку выше и ниже трубки плотно сшивают узловыми кетгут швами, дренаж выводят наружу у верхнего угла раны, рану зашивают послойно. Резекция - выделяют мочевой пузырь от верхушки отслаивают от брюшины и пересекают связку мочевого протока, выделяют тазовую часть мочеточника и пересекают его на 3 см от места впадения в пузырь. Мочевой пузырь замещают сегментом кишки, или мочеточ выводят на переднюю брюшную стенку.

Б-3

1.Хир. опер. -называется механич.воздействие на ткани и органы больного, производимые врачом с целью лечения, диагностики или восст-ния функции орг-ма и выполняемое главным образом с помощью разрезов и различных способов соединения тканей. В большинстве хир.опер.принято различать два основных элемента – опер.доступ и опер.прием.

^ Оперативным доступом называют часть операции, обеспечивающую хирургу обнажение органа, на котором намечено выполнение того или иного хирур.вмешательства.

^ Оперативным приемом называют основную часть хирур.вмеш-ва па пораженном органе,избранный способом устранения патологического очага, особенности техники данной операции.

^ Опер.состоит из последовательных элементов:

Подготовки больного к опер.,обезболивания и выполнения самого хирур.вмешательства.

Хир.вмешательство включает : 1) разрез тканей с целью обнажения пораженного органа; 2) производство операции на самом органе; 3) соединение тканей, нарушенных при операции.

По хар-ру и целям опер.хир. вмеш-ва можно раз- делить на 2группы: радик-ные и паллиативные .

радикальные наз-ся хир вмешaт-вa, при которых стремятся полностью устранить пат.очаг.

паллиативные наз-ся хир вмеш- ва, которые направлены на облегчение состояния больного (при невозможности удаления пораженного органа) и на устранение угрожающих жизни симптомов.

Операции могут быть одномоментными, двухмоментными или многомоментными .

Большинство операций осуществляют в один этап, в течение которого выполняют все необходимые мероприятия для устранения причины болезни, это одномоментные операции. Двухмоментные опер. производят в тех случаях, когда состояние здоровья больного или опасность осложнений не позволяет закончить хирургическое вмешательство в один этап. Если хир. вмеш-во производится неск-ко раз по поводу одного и того же заболевания, то такие операции называют повторными.

^ По срочности выполнения различают экстренные, срочные и плановые операции.

экстренные требуют немедленного выполнения. Например, остановка кровотечения, вскрытие дыхательного горла (трахеотомия), Срочными считаются, выполнение которых можно отложить на небольшой срок, необходимый для уточнения диагноза и подготовки больного к операции. Плановыми называют хир. вмеш-ва, выполняемые после систематич-го обследования больного и проведения подготовки к операции.

Все операции по их целевой направленности разделяют на 2 группы: лечебные и диагностические.

Лечебные имеют целью удаление очага заболевания или восстановление нарушенной функции органов.

К диагност . относятся биопсия, вазография, в некоторых случаях - пробная лапаротомия, торакотомия и др вмеш-ва, направленные для уточнения диагноза.

^ 2. ПОДМЫШEЧНАЯ ОБЛАСТЬ(REGIO AXILLARIS) Область содержит мягкие ткани, расположенные м/у плечевым суставом и грудной клеткой.Границы: передняя - нижний край большой грудной мышцы; задняя - нижний край широкой мышцы спины и большой круглой; внутренняя линия (условная), соединяющая края указанных мышц на грудной клетке; наружная - линия, соединяющая те же края на внутренней поверхности плеча. При отведенной конечности область имеет вид ямки (или впадины) fossa axillaris, которая по удалении кожи, фасций, клетчатки, сосудов и нервов превращается в полость (cavum, s. spatium axilare).

СЛОИ. Кожа содержит большое кол-во апокриновых и сальных желез.

^ Поверхностная ФасцияСобственная Фасция (fascia axillaris)

После снятия собственной фасции обнажаются мышцы, ограничивающие подмышечную полость. Последняя имеет форму усеченной четырехугольной пирамиды с основанием, обращенным книзу. Стенки подмышечной полости передняя - mm. pectoralis major и minor; задняя - mm.subscapularis,1atissimus dorsi и tеrеs mаjоr; внутренняя - латеральная часть грудной клетки (до"IV ребра включительно), покрытая m. serratus anterior; наружная - медиальная поверхность плечевой кости с покрывающими ее т. coracobrachialis и короткой головкой т. biceps.

В задней стенке подмышечной впадины между мышцами образуются два отверстия, через которые проходят сосуды и нервы.

Медиальное-трехстороннее (foramen trilaterum). Его ограничивают: сверху - mm. subscapularis и teres minor, снизу m.teres major, латерально длинная головка m. triceps. Через него проходят vasa circumflexa scapulae.

Латеральное-четырехстороннее (foramen quadrilaterum). Его ограничивают: сверху - mm.

Subscapularis и teres minor, снизу m. teres major, медиально длинная головка m. triceps, латерально - хирургическая шейка плечевой кости. Через него проходят n. axillaris и vasa circumf1exa humeri posteriora.

^ Содержимое подмышечной впадины составляют: 1) рыхлая жировая клетчатка; 2) лимфатические узлы; 3) а. axillaris c ее ветвями; 4) v. axil1aris с ее притоками; 5) plexus brachialis c отходящими от него нервами; 6) кожные ветви II и (нередко) ПI межреберного нерва, участвующие в образовании n. intercostobrachia1is, который соединяется с n. cutaneus brachii media1is.

^ Клетчатка подмышечной области сосредоточена:

1) в стенках и между стенками подмышечной полости;

2) под подмышечной фасцией, в подфасциальном пространстве;

3) во влагалише сосудисто-нервного пучка.

лимфатические узлы подмышечной области составляют пять связанных между собой групп.

1. Узлы, лежащие у латеральной стенки 2. Узлы, лежащие на медиальной стенке 3. Узлы, лежащие на задней стенке впадины4. Узлы, располагающиеся в центре жирового скопления подмышечной полости

5. Узлы, лежащие в trigonum c1avipectora1e, вблизи v. ахillаris, - верхушечные.Лимфатические узлы подмышечной области нередко являются источником образующихся здесь гнойников, когда инфекция при повреждениях и заболеваниях кисти и пальцев переносится по лимфатическим путям. Это ведет к образованию аденофлегмон.

^ 3.ТОНКАЯ КИШКАТощая кишка (Gejunum) и подвздошная кишка (ileum) занимают большую часть нижнего этажа брюшной полости. Петли тощей кишки лежат главным образом влево от срединной линии, петли подвздошной кишки - главным образом справа от срединной линии. Часть петель, тонкой, кишки помещается в тазу.

От передней брюшной стенки тонкая кишка отделена большим сальником.

Сзади, лежат, органы которые располагаются на задн. брюшной стенке и отделены от тонкой кишки париетальной брюшиной: почки (частично),нижняя часть двенадцатиперстной кишки, крупные кровеносные сосуды (нижняя полая вена, брюшная аорта и их ветви). Сверху тонкая кишка соприкасается с поперечноободочной кишкой и ее брыжейкой. Снизу петли кишки, опускаясь в полости таза, лежат у мужчин м/у толстой кишкой (сигмовидной и прямой) сзади и мочевым пузырем спереди; у женщин кпереди от петель тонкой кишки находится матка. По бокам: тонкая кишка соприкасается со слепой и восходящей ободочной на правой стороне, с нисходящей и сигмовидной - на левой.

^ Тонкая кишка укреплена на брыжейке ; начиная от flexura duodenojejunalis до перехода в толстую кишку она покрыта брюшиной со всех сторон, эа исключением узкой полоски; где прикрепляются листки брыжейки. Благодаря наличию брыжейки подвижность, тонкой кишки весьма значительна, однако длина (высота) брыжейки на протяжении кишки различна, а потому и подвижность ее не везде одинакова. Наименее подвижна тонкая кишка в двух местах: вблизи начала тощей кишки, у flexura duodenojejunalis, и у конца подвздошной кишки, в области подвздошно-слепокишечного угла. Корень брыжейки тонкой кишки (radix mesenterii)имеет косое направление, идя сверху слева вниз и направо: от левой половины тела П поясничного позвонка к правому крестцово-подвздошному сочленению. Длина корня брыжейки 15-18см.

^ Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется верхней брыжеечной артерией, которая дает многочисленные ветви к тонкой кишке, а также ряд ветвей к правой половине ободочной кишки. Нервы тонкой кишки сопровождают ветви верхней брыжеечной артерии; они являются ветвями верхнего брыжеечного сплетения.

Отводяшие лимФатические сосуды тощей и подвздошной кишок сходятся в корне их брыжейки, но по пути прерываются многочисленными брыжеечными лимфатическими узлами (nodi lymphatici mesenterici), количество которых достигает 180-200. Они располагаются, по Жданову, в 4 ряда . Центральными узлами, через которые проходит лимфа из всей тонкой кишки (за исключением ДПК), считаются 2-3 лимфатических узла, лежащие на стволах верхних брыжеечных сосудов в том месте, где они покрыты поджелудочной железой.

^ Б – 5

1) Височная область . Слои: кожа, п\клетчатка, поверхностная фасция, височный апоневроз, меж апоневроз и под апоневротическая клетчатка, височная мышца, височная кость, Сосуды и нервы располагаются в радиальном направлении по отношении к темени. Поверхностные височные артерии и ветви лицевого нерва вп\кожно жировой клетчатке, глубокие височные артерии в толще височной мышцы, сред. оболоч. арт. – под костью в эпидуральном пространстве. Вскрытие флегмоны височной области – Клетчатка, пространство височной области, границы – верх и задн височн линии, нижняя скуловая дуга, перед скуловым отростком, лобные кости.

^ 2) Резекция тонкой кишки – Покозания: опухоли, гангрена, ущемленные грыжи, тромбоз, огнестрельные ранения. Наркоз, местная анестезия. Техника: разрез по средней линии живота, на 2-3 см от лобка, + выше пупка. Участок тонуой кишки выводят в рану и изолируют марлевыми салфетками. Намечают границы резекции в пределах здоровой ткани. Отделяют резецированный участок от брыжейки перевязав сосуды. На оба конца удаляемой части кишки накладывают раздав. зажиму, на концы по эластичному жому, затем на одном конце отсекают кишку по раздав жом и делают культю, ушив ее просвет простым сквозным швом изнутри. Это скорняжный шов Шенидена, м\б и обвивной шов. Поверх узлов серозно – мышечный шов. После удаления резецированной кишки формируют 2 –ю культю и приступают к наложения бокового анастомоза. Стенку кишки и петель нп протяжении 8 см соедин. др с др рядом узлов мелких серозно-мышечных швов по Лашберу (чистый) на расстоянии 0,5 см на середине протяж линии ноложения швов на 0,75 см от них рассекают стеку кишки параллельно линии швов. Так же вскрыв просвет 2 киш петли приступают к сшиванию внутренних краев грубым непрерывным обвивным кетгутовым швом, через все слои. Наружные губы соединяют вворач швом Шмидени (2-й грязный шов) на слизистую накладывают ряд Зловых серозно-мышечных швов (чистый), Слепые концы культи во избежания их инвагинации фиксируют несколькими швами к стенки кишке.

^ 3) Основные хир инструменты : 1-инструменты разъединяющие ткани (ножи); 2- инструменты останавливающие кровотечения (зажимы, лигатуры); 3- Вспомогательные инструменты (пинцеты, крючки) 4- инстр для соединения тканей (иглодержатели)

Правила пользования исправн инстр: - использовать по назначению (скальпель нельзя на кости); - держать инструменты легко и уверенно; - проводить манипуляции плавно; - внимательно относиться к живым тканям. Скальпель – основной инструмент, держать – перо, столовый нож, смычок. Ножницы: прямые, тупоконечные, изогнутые(Купера),прямые остроконечные, иглодержатели, пинцеты(анатомические, хир-е, лапчатые)

Б – 6

3) Операции не ПЖ Доступ: верхняя срединная лапаротомия. К ПЖ можно подойти 2 путями: 1) ч\з желудочно-ободочную связку, ее рассекают, поникают в малый сальник, отодвигают желудок вверх, а ободочную вниз. 2) ч\з малый сальник путем рассечения поперечно-желудочной связки. 3) ч\з брыжейку поперечно-ободочной кишки (для дренировании кист ПЖ) При остром панкреатите . Цели: 1)прекращение активации ферментов и дальнейшего разрушения железы путем создания хорошего оттока для секрета. 2) создание широкого канала для отхождения секвестровавшихся участков ПЖ. 3) ликвидация воспалительного процесса в ПЖ. Доступ: Верхняя средняя лапаротомия с переходом при необходимости на правое подреберье, производится широкая тампонада сальниковой сумки, дренирование сальниковой сумки: рассекают желудочно-ободочную связку (перед этим вводят в нее 0,25% р-р новокаина), не рассекая капсулы ПЖ в окололежащее пространство вводят 0,25% р-р новокаина и 50 тыс ед трасилола.к ПЖ в сальниковую сумку рыхло вводят 5-5 тампонов и держат, желудочно-ободочную связку зашивают отдельными швами до тампонов и дренажа и подшивают к париетальной части брюшины. Операции при опухолях ПЖ При раке головки, ампулярной части общего желчного протока и большого соска ДПК радикальной операцией является панкреато-дуоденальная резекция. 1) Мобилизация головки ПЖ, ДПК м дистальной части желудка по малой и большой кривизне.2) пересечение общего желчного протока и ДПК. 3) Удалении в одном блоке головки ПЖ, части желудка и начальной части ДПК. 4) наложение анастомоза м\у общим желчным протоком, культей ПЖ и тощей кишки, оставшейся частью желудка. И тощей кишкой(наложение межкишечного анастомоза),

^ 1) Соединение и разъединение тканей . Разъединение осуществляется с помощью режущих инструментов. Электро-томия – исполняется спец электро хирургическими инструментами (с помощью тока высокой частоты) отсутствие кровотечение. Принцип: строго последовательно разрезу, должен соответствовать ходу крупных кровеносных сосудов и нервов, во избежании их повреждения, с учетом расположения линии Лашера – сетчатого слоя II. Техника: 1) фиксируется 2 пальцами 2) кожу и подкожную клетчатку (до соответствующей фасции) рассекают сразу одним движении 3) приподнимают ее 2 пинцетами, сделать в фасции небольшое отверстие и ввести в него желобоватый зонд по которому скальпелем рассекают фациальный мешок, соединительная ткань: 1) кровавый (налож шов) – самый чистый способ (шелк, кетгут, капрон) 2) не кровавый (пластырь)

2) Грудь - часть туловища, расположенная м\у шеей и животом. Границы : верхняя- проходит по верхним краям грудины и ключицы, сзади по горизонтальной лини проведенный через остистый отросток 7 шейного позвонка, нижняя – проходит от мечевидного отростка грудины косо вниз по реберным дугам, сзади по прямой линии проведенной от дистального конца 12 ребра к остистому отростку12 грудного позвонка. Мышцы груди: поверхностная грудная мышца (функционально относится к мышцам плечевого пояса), глубокие или собственные мышцы груди – наружные\внутренние межреберные мышцы, поперечная мышца груди, диафрагма, сухожилья центра диафрагмы, мышечная часть диафрагмы: грудная – начинается от внутренней поверхности мечевидного отростка. Реберная – нач от 7-12 ребер, поясничная - начин на уровне 10 гр позвонка, слои: кожа, подкожные вены, кожные нервы, собственная фасция, мышцы. Топография межреберных промежутков: заполнены межреберными мышцами, сосудами нервами, лимф сос и узлами., которые проходят в межмышечных щелях, м\реберных каналах. М\реберная щель ограничена сверху реберной бороздой, снаружи и внутри м\реберными mm, глубже наружных м\реберных мышц проходят сосудисто нервные пучки. Нижние 6 м\реберных нервов иннервируют переднее боковую блюшную стенку восполение плнвры и легких  боли в животе. Глубоки м\реберные сосуды и нервы – м\редерныые mm, и реберные хрящи, изнутри выстланы внутригрудными фасциями, глубже – слой рыхлой клетчатки, которая отделяет ее от парительной плевры на всем протяжении.

^ Б -71) В. Н. Шевкуненко – его труд позволил установить различия в строении топографии органов и выявить изменения признаков, определяющих эти различия с формой телосложения. Это облегчает диагностику заболеваний уточнят патогенез и течение некоторых пат процессов, объяснить осложнения п\е операций, способствует выработке рациональных оперативных доступов и приемов. Выпустил «атлас периф нервной и венозной системы».

^ 2) Плечевой сустав. Образован: головкой плечевой кости и поверхностью лопатки. Сверху над суставом нависает свод, образ-й акрамионом и клювовидным отростком. Прокол плечевого сустава: можно проводить с передней и задней поверхности. – для того что бы сделать прокол сустава спереди прощупывают клювовидный отросток лопатки, и непосредственно под ним делают вкол, иглу продвигают кзади, между клювовидным отростком и головкой плечевой кости на глубину 3-4 см, - сзади проводят через точку расположенную ниже заднего края верхушки акромиального отростка, в ямке, образо ванной задним краем дельтовидной мышцы и нижним краем musc supraspinatus, иглу проводят кпереди по направлении к клювовидному отростку на глубины 4-5 см. Сустав простой, шаровидны многоосный, вспомогательные образования: суставная губа, клювовидно-плечевая связка, спереди и изнутри сустав прикрывают муск субскапулярис, муск корокоброхиалис, и головка муск бицепс, снаружи сустав покрывает дельтовидная мышца, вблизи суставной синовиальной сумки. Поверх большого бугорка плечевой кости и сухожилия надосной мышцы – bursa subdeltoidea с ней сообщается bursa subacromialis (она выше) Эти сумки с полостью сустава не сообщаются. Bursa m. Subscapularis сообщается с полостью сустава и соед с bursa subcorocoidea (у основания клювовидного отростка) сустав перекрепляется к анатомической шейки плечевой кости Сумку укрепляет связка lig corocohumerale. 1) вверху – lig gienohumorale 2) lig gienohumorale medium – изнутри 3) lig gienohumorale inferios – снизу. При отсутствии сред. связки –вывих в плечевом суставе.Полостьплечевого сустава расширена за счет 3х заворотов: подлопаточного, подмышечного и меж бугоркового. Подлопат на уровне переднее верхнего отдела шейки лопатки (синовиальная сумка подложка мышцы). Меж бугров образуется за счет выпячивания синовиальной обл. в м\бугорков борозде вдоль сухожтлия длинной головки двуглавой мышцы.

^ 3) Покозания : разрыв почки, размозжение, почечнокаменная болезнь. Положении на здоровом боку с подложенным под него валиком. Хир доступы при операциях на почке. Подразделяются на трансабдонинальные и вне брюшинный. К трансобдоменальным доступам относятся срединная и параректальная лапаротомия. Все вне брюшинные доступы делятся на вертикальные (разрез Симона), горизонтальные (разрез Пеана), и косые разрезы Федорова, Бергмана – Израэля. Наиболее оптимальным является доступ по Федорову. Нефрэктомия (стандартная). Одним из внебрюшинным доступов обнажают почку и рассекают задний листок ее наружной капсулы. Выделив почку из жировой капсулы со всех сторон, выводят ее в операционную рану. Последовательно обнажают алименты почечной ножки, вену, артерию, заднюю стенку лоханки, мочеточник. Накла дывают 2 лигатуры на мочеточник и пересекаю его между ним на гроници верхней и средней его трети. При помоши иглы Дешана подводят под каждый из сосудов по 2 шелковые лигатуры на расстоянии 1см одна от другой. Лигатуры отрезают, почку удаляют, подводят дринаж, который вывдят через задний угол раны (уберают ч\з 5 дней). Резекция: при тубиркулезе, эхинококке, закрытой травме, огнестреле. Это органосохраняющая операция. Доступом по Федорову обнажают почку, ножку почки зажимают эластическим жомом. Ножом - клиновидные насечки в пределах здоровой ткани. Нефропатии : при инородном теле, слепые проникающие ранения, камни. Почку обнажают косым брюшинным разрезом и выводят наружу. Рассекают капсулу, разводят ткани, зажимом извлекают. Нефростомия: через отверстия в почке вводят в лоханку резиновый дренаж (если затруднен отток из мочеточника) Нфропексия : блуждающая опущеня почка.

Б-8.

^ 1.Учение о фасциях.

Фасция – это соединитнльнотканная оболочка различного строения и выраженности, покрывающая главным образом мышцы. А также прочие анатомические образования. 2 вида фасций: поверхностная и собственная. Поверхностная – листок разной степени толщины, выстилающая изнутри пожкожную жировую клетчатку, делая поверхностный слой подвижный по отношению с собственной фасции. Образует футляры для анатом. образований, расположенных в подкожной жировой клетчатке (вены, артерии, нервы лимф узлы мимические мышцы, внутренние органы). Собственная – обычно связана с костями, формирует футляры, листки перегородки, апоневрозы. Представлена несколькими листками. Собственная фасция срастается с плоскими сухожилиями, составляет с ними единую анатом структуру. Клетчаточное пространство (фасциальное) заполненное клетчаткой пространства между листками фасции или между листком фасции и анатом образованием. Эго частыми случаями являются клетчаточные щели, каналы и костно фиброзные ложа. Клетчаточная щель – пространство расположенное между органом и покрывающей его фасцией. Каналы – обычно образованы не только фасцией, но и др плотными соед – тк образовантями (связками и костями и др), иногда мышцами. Костно – фиброзные ложа (фасциальные, мышечные ложа) расп в обл конечностей. Они обычно ограничены собственной фасцией, ее перегородками к кости и костью. Межфасциальная жировая клетчатка заполняет клетчаточное пространство между фасциальными футлярами анат образований. Она также м/б расположена между фасц футлярами анат образованиями и пристеночной фасцией.

Границы: верхняя – линия на 4 см. выше надмыщелков плеча; нижняя – линия на 4см. ниже надмыщелка; внутренняя – вертикаль через медиальный надмыщелок; наружная – вертикаль через латеральный надмыщелок. Слои : кожа тонкая, подкожная клетчатка имеет пластинчатое строение, поверхностная фасция, собственная фасция: от f, cubiti отходят 2 перегородки, которы продолжаются с плеча, утолщена в центре за счет aponeurosis m. Bicipitalis brachii, мышцы: 3 группы каждая в 2 слоя: а)m. Brachioradialis, m. supinator – латерально; б) biceps brachii, m. brachialis - в центре, выше локтевого сгиба; в) mm. pronator teres, flexor carpi radialis , palmaris longus, flexor carpii ulnaris, глубже и медиально m.flexor digitorum superficialis. Стенки : сухожилия m. biceps brachii, m. brachi radialis, sul. сubitalis anterioses lat. et .medial, надмыщелки плечевой кости подкожной вены, локтевой сгиб. Содержимое локтевой ямки: сосуды и нервы. Сосудисто -нервные пучки : a. collateralis radialis. n. radialis лежат на капсуле сустава в щели между mm. brachioradialis et supinator на уровне латерального надмыщелка, нерв делится на 2 ветви: глубокую (идет на заднюю область предплечия в canalis supinatorius) и поверхностную (идет на переднюю область предплечия), a.vv. brachiales лежат у внутреннего края сухожилия m.biceps brachii, делятся на aa. radialis et ulnaris под aponevrosis m. bicipitis brachii. n medianus проходит 0.5- 1 см. кнутри от a. brachialis, уходит из области между головками m.pronator teres.

^ 3.Гнойный мастит. Локализация гнойников: подкожей, внр долек железы, между фасциальной капсулой железы и fascia pectoralis. Оп прием: в зависимости от локализации. 1) Подкожные: вскрывают линейными разрезами направленными радиально по отношению к соску, вскрытую полость опорожняют от гноя, дренируют и тампонируют с антисептиками, раны не ушиваются. 2) При глубоких абсцессах и флегмонах делают радиальные разрезы от края пигмент. пятна вокруг соска на протяжении 5-6 см, глубокие. Но лучше дугообразный разрез по кожной складке под молочной железой или параллельно ей. 3) Ретромаммарные флегмоны (расположенные позади молочной железы – между ней и грудной фасцией) вскрывают таким же способом, см выше. Заверш этап: вскрытые полости опорожняют от гноя и некр масс, дренируют рыхлыми тампонами с раствором антисептика.

Билет №10

1)ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ

Область хирургии, занимающаяся пересадкой тканей и органов, и изучающая?ы совместимости тк. и консервации тканей и органов.

Виды трансплан-и: * аутогенная – донор и реципиент – один и тот же человек

1) изогенная–1ояйцевые близнецы

2) сингенная – родств. 1-ой степени

3) аллогенная – пересадка от чела к человеку

4) ксеногенная – пересадка от жив-х к человеку

5) протезирование орг. - в и тк. с испол – м синтетич–х материалов, и др. неорг. вещ-тв.

Виды тк-й пересадки: свободная: трансплан– перемещение с одного участка тела на др. или от одного организма к др.

Реплантация – пораженные тк. и органы пересаживают обратно на прежнее место.

Имплантация – переносят в близлежащую обл.

Несвободная: связанная или пластика на питающей ножке, предусматривает связь выкроенного тк. лоскута с исходным ложем до тех пор, пока перемещаемая часть не врастет в новое место.

Кожная пластика.

Чаще используют аутопластику кожи, ее свободный или несвободный вариант.

Свободная: сп - б Яценко – Ревердена; сп – б Тирша; сп – б Лоусона – Краузе.

Несвободная: предусматривает формирование лоскута кожи и п\кож клетч-ки, сохраняющая связь с материнской тк ч\з питающую ножку.

ПЛАСТИКА МЫЩЦ: испол – т для пломбировки костных полостей у больных с остеомиелитом и бронхиальных свища. Регионарную пластику для закрытия дефектов брюшной ст. грыж белой линии живота и др.

ПЛАСТИКА СУХОЖИЛИЙ И ФАСЦИЙ: для вост.

Утраченной f конечности, а также гр.парали-

Зованных мышц. ФАСЦИИ для укрепления капсулы сустава. замещения дефекта тв. мозг. обол, формирования искус - го сфинктера пр. кишки.

КОСТНАЯ ПЛАСТИКА: для вос – я утраченной f и косметич-ой формы органа, устраняя дефект свода черепа или челюсти.

ПЛАСТИКА НЕРВОВ: сближение его концов и устранение причин, мешающих регенерации. Варианты операций 1 –й, 2-й шов, трансплантация нерва, невролиз.

ПЛАСТИКА СОСУДОВ: испол – т аутотрансп – ты (вены, артерии), синтетические протезы (дакрон, тефлон и др.).ОСЛОЖНЕНИЯ: РЕАКЦИЯ ТРАНСПЛ – ГО ИММУНИТЕТА РТИ (РТПХ) развив. у реципиента в течение 7–10 сут п/е пересадки и направлена на отторжение трансп–та. В РТИ основа Т-киллеры, реализуют макрофаги и Т - лим – ты. С целью повышения эфек – ти трансп.–и проводят-ся неспецифич. иммунодепрессия.

Блокада иммунокомпетенной системы реципиента антимитотическими агентами, ГК, антилимфоцитными сыворотками.1) замена гематолимфоидной системы реципиента путем тотального радиационного угнетения лимфоидной тк с последующей пересадкой костного мозга донора.2) селективная элиминация Т- кил. с одноврстимуляцией активности Т – супрессорных кл.

Образован: плечевой, лучевой и локтевой os.состоит из 3х суставов и одной полостью и общей капсулой.Суставная щель проецируется спереди по поперечной линии на 1см ниже латер. И на 2 см ниже медиального надмыщелков плеча. Капсула сустава фиксирована спереди к плечевой кости над лучевой и венечной ямками, сзади над локтевой ямкой, к костям предплечья по краю суставного хряща.Иннервация: n ulnares, radialis

Кровоснабжение:a. brachial is, a collateral’s radialis et ulnaris sup. V. cephalica, v.basilica, v. intermedia cubitiСлабое место – reccessus sacciformis,который направлен в глубокие слои предплечья.

^ 3)ОПЕРАЦИИ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ:* РЕЗЕКЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

*НАЛОЖЕНИЕ КАЛОВОГО СВИЩА – КОЛОСТОМИЯ

*НАЛОЖЕНИЕ ИСКУССТ. ЗАДНЕГО ПРОХОДА

Операции на толстой кишке отличаются от операций на тонком. Тонкость и нежность ст., худшее её питание, наличие зоны, не покрытой брюшиной, более инфициров. Кишечное содержимое делают шов мене надежным. Вместо 2х рядного шва применяют 3х: 1н внут. и два серозно – мышечных, 3й ряд м.б. заменен фиксацией к линии серозно – мышечного шва жировых подвесок. ^ РЕЗЕКЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ:

ПОК - Я: рак, завороты и инвагинации, сопровождающиеся омертвением, мегасигма – гигантская сигмовидная кишка, обширные травмы киш – ка, свищи, язвенные колиты.

ОБЕЗБОЛ – Е: наркоз или мест. анестезия.

^ РЕЗЕКЦИЯ ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ ОБОД – Й КИШКИ:

Удаление слепой с концевым отделом подвздошной, ободоч (восх) и правого отдела поперечноободочной кишки. Мобилизуют правую половину П. – О кишки, отсекают её и удаляют вместе с восх – й ободочной и концевым отделом подвздошной кишки. Накладывают анастомоз м\у ними (бок в бок антиперистальтически).

ОДНОМОМЕНТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ: Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом. Сигмовидную кишку выводят в рану, ориентировочно в области патол. процесса. Первым моментом операции является клиновидное иссечение брыжейки соответственно удаляемому участку кишки. После пресечения брыжейки производят тщательную изоляцию брюшной полости марлевыми салфетками. Участки кишки, которые предполагается соединить анастомозом, прикладываются др. к р по краям сшивают серозно-мышечными узлами швами – держателями, фиксирующими их в этом положении. Кишку пересекают поочередно на одном и другом конце в поперечном направлении, удаляют пораженный участок и соединяют просветы конец в конец.

ДВУХМОМЕНТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ ПО ГРЕКОВУ: Нижним срединным разрезом вскрывают брюшную полость и соединяют соустьем бок в бок. Делают второй косой разрез в левой подвздошной обл. выводят участок с патологическим процессом, срединный разрез зашивают. Ч\з несколько дней перевязывают сосуды и рассекают брыжейку. Производят вне брюшной полости отсечение пораженного участка и закрывают получившиеся просветы кишки 3х рядным швом.

Мягкий остов.

Цель лекции . Ознакомить студентов с современным состоянием вопроса о соединительнотканных структурах тела человека.

план лекции:

1. Общая характеристика мягкого остова. Классификация фасций человека.

2. Общая характеристика распространения в теле человека фасциальных образований.

3. Основные закономерности распространения фасциальных образований в конечностях человека.

4. Клиническое значение фасциальных футляров; роль отечественных ученых в их изучении.

История изучения фасциальных футляров мышц, сосудов и нервов начинается с работ гениального русского хирурга и топографоанатома Н.И. Пирогова, который на основании исследования распилов замороженных трупов выявил топографоанатомические закономерности строения сосудистых фасциальных влагалищ, сведенные им в три закона :

1. Все магистральные сосуды и нервы имеют соединительно-тканные влагалища.
2. На поперечном срезе конечности эти влагалища имеют форму трехгранной призмы, одна из стенок которой одновременно является задней стенкой фасциального влагалища мышцы.
3. Вершина сосудистого влагалища прямо или косвенно связана с костью.

Уплотнение собственных фасций мышечных групп ведет к образованию апоневрозов . Апоневроз удерживает мышцы в определенном положении, определяет боковое сопротивление и увеличивает опору и силу мышц. П.Ф. Лесгафт писал, что "апоневроз настолько самостоятельный орган, насколько самостоятельна кость, которая составляет твердую и крепкую стойку человеческого тела, а гибкое его продолжение составляет фасция". Фасциальные образования следует рассматривать как мягкий, гибкий остов человеческого тела, дополняющий костный остов, играющий опорную роль. Поэтому его назвали мягким скелетом человеческого тела.

Правильное представление о фасциях и апоневрозах составляет осно­ву для понимания динамики распространения гематомы при травмах, разви­тия глубоких флегмон, а также для обоснования футлярной новокаиновой анестезии.

И. Д. Кирпатовский определяет фас­ции как тонкие полупрозрачные соединительнотканные оболочки, покрываю­щие некоторые органы, мышцы и сосуды и формирующие для них футляры.

Под апоневрозами подразумеваются более плотные соединительноткан­ные пластинки, "сухожильные растяжения", состоящие из прилежащих друг к другу сухожильных волокон, нередко служащие продолжением сухожилий и отграничивающие анатомические образования друг от друга, как, напри­мер, ладонный и подошвенный апоневрозы. Апоневрозы плотно сращены с покрывающими их фасциальными пластинками, которые за их границами об­разуют продолжение стенок фасциальных футляров.

КЛАССИФИКАЦИЯ ФАСЦИЙ

По структурным и функциональным особенностям различают поверхностные фасции, глубокие и фасции органов.
Поверхностные (подкожные) фасции , fasciae superficiales s. subcutaneae, лежат под кожей и представляют уплотнение подкожной клетчатки, окружают всю мускулатуру данной области, связаны морфологически и функционально с подкожной клетчаткой и кожей и вместе с ними обеспечивает эластическую опору тела. Поверхностная фасция образует футлят для всего тела в целом.

Глубокие фасции , fasciae profundae, покрывают группу мышц-синергистов (т. е. выполняющих однородную функцию) или каждую отдельную мышцу (собственная фасция, fascia propria). При повреждении собственной фасции мышцы последняя в этом месте выпячивается, образуя мышечную грыжу.

Собственные фасции (фасции органов) покрывают и изолируют отдельную мышцу или орган, образуя футляр.

Собственные фасции, отделяющие одну группу мышц от другой, отдают вглубь отростки, межмышечные перегородки , septa intermuscularia, проникающие между соседними мышечными группами и прикрепляющиеся к костям, в результате чего каж­дая группа мышц и отдельные мышцы имеют свои фасциальные ложа. Так, например, собственная фасция плеча отдает к плечевой кости наружную и внутреннюю межмышечные перегородки, в результате чего образуется два мышечных ложа: переднее - для мышц-сгибателей и заднее - для разгиба­телей. При этом внутренняя мышечная перегородка, расщепляясь на два листка, образует две стенки влагалища сосудисто-нервного пучка плеча.

Собственная фасция предплечья , являясь футляром первого порядка, отдает межмышечные перегородки, разделяя этим предплечье на три фасци­альных пространства: поверхностное, среднее и глубокое. Указанные фас­циальные пространства имеют три соответствующих клетчаточных щели. По­верхностное клетчаточное пространство находится под фасцией первого слоя мышц; средняя клетчаточная щель распространяется между локтевым сгибателем и глубоким сгибателем кисти, дистально эта клетчаточная щель переходит в глубокое пространство, описанное П. И. Пироговым. Срединное клетчаточное пространство связано с локтевой областью и со срединным клетчаточным пространством ладонной поверхности кисти по хо­ду срединного нерва.

В конце концов, как утверждает В. В. Кованов, «фасциальные образо­вания следует рассматривать как гибкий остов человеческого тела, су­щественным образом дополняющий костный остов, который, как известно, играет опорную роль". Детализируя это положение, можно сказать, что в функциональном отношении фасции играют роль гибкой опоры тканей , осо­бенно мышц. Все части гибкого остова человека построены из одних и тех же гистологических элементов - коллагеновых и эластических волокон - и отличаются друг от друга только их количественным содержанием и ориен­тацией волокон. В апоневрозах соединительнотканные волокна имеют стро­гое направление и сгруппированы в 3-4 слоя, в фасциях имеется значи­тельно меньшее количество слоев ориентированных коллагеновых волокон. Если рассматривать фасции послойно, то поверхностные фасции являются придатком подкожной клетчатки, в них расположены подкожные вены и кож­ные нервы; собственные фасции конечностей представляют собой соедини­тельнотканные прочные образования, покрывающие мышцы конечностей.

ФАСЦИИ ЖИВОТА

На животе различают три фасции: поверхностную, собственную и поперечную.

Поверхностная фасция отделяет мышцы живота от подкожной клетчатки в верхних отделах выражена слабо.

Собственная фасция (fascia propria) образует три пластинки: поверхностную, среднюю и глубокую. Поверхностная пластинка покрывает снаружи наружную косую мышцу живота и развита наиболее сильно. В области поверхностного кольца пахового канала соединительнотканные волокна этой пластинки образуют межножковые волокна (fibrae intercrurales). Прикрепляясь к наружной губе подвздошного гребня и к паховой связке, поверхностная пластинка охватывает семенной канатик и продолжается в фасцию мышцы, поднимающей яичко (fascia cremasterica). Средняя и глубокая пластинки собственной фасции покрывают спереди и сзади внутреннюю косую мышцу живота, выражены слабее.

Поперечная фасция (fascia transversalis) покрывает внутреннюю поверхность поперечной мышцы, а ниже пупка покрывает сзади прямую мышцу живота. На уровне нижней границы живота она прикрепляется к паховой связке и внутренней губе подвздошного гребня. Поперечная фасция выстилает переднюю и боковые стенки брюшной полости изнутри, образуя большую часть внутрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis). Медиально, у нижнего отрезка белой линии живота, она усилена продольно ориентированными пучками, которые формируют так называемую подпору белой линии. Эта фасция, выстилая изнутри стенки брюшной полости соответственно тем образованиям, которые она покрывает, получает специальные названия (fascia diaphragmatica, fascia psoatis, fascia iliaca).

Футлярное строение фасций .

Поверхностная фасция образует своеобразный футляр для всего человеческого тела в целом. Собственные же фасции составляют футляры для отдельных мышц и органов. Футлярный принцип строения фасциальных вместилищ характерен для фасций всех частей тела (туловища, головы и конечностей) и органов брюшной, грудной и тазовой полостей; особенно подробно он был изучен в отношении конечностей Н. И. Пироговым.

Каждый отдел конечности имеет несколько футляров, или фасциальных мешков, расположенных вокруг одной кости (на плече и бедре) или двух (на предплечье и голени). Так, например, в проксимальном отделе предплечья можно различать 7 - 8 фасциальных футляров, а в дистальном - 14.

Различают основной футляр (футляр первого порядка), образованный фасцией, идущей вокруг всей конечности, и футляры второго порядка , содержащие различные мышцы, сосуды и нервы. Теория Н. И. Пирогова о футлярном строении фасций конечностей имеет значение для понимания распространения гнойных затеков, крови при кровоизлиянии, а также для местной (футлярной) анестезии.

Кроме футлярного строения фасций, в последнее время возникло представление о фасциальных узлах , которые выполняют опорную и ограничительную роль. Опорная роль выражается в связи фасциальных узлов с костью или надкостницей, благодаря чему фасции способствуют тяге мышц. Фасциальные узлы укрепляют влагалища сосудов и нервов, желез и пр., способствуя крово- и лимфотоку.

Ограничительная роль проявляется в том, что фасциальные узлы отграничивают одни фасциальные футляры от других и задерживают продвижение гноя, который беспрепятственно распространяется при разрушении фасциальных узлов.

Выделяют фасциальные узлы:

1) апоневротические (поясничный);

2) фасциально-клетчаточные;

3) смешанные.

Окружая мышцы и отделяя их друг от друга, фасции способствуют их изолированному сокращению. Таким образом, фасции и отделяют, и соединяют мышцы. Соответственно силе мышцы утолщается и фасция, ее покрывающая. Над сосудисто-нервными пучками фасции утолщаются, образуя сухожильные дуги.

Глубокие фасции, образующие покровы органов, в частности собственные фасции мышц, фиксируются на скелете межмышечными перегородками или фасциальными узлами . С участием этих фасций строятся влагалища сосудисто-нервных пучков. Указанные образования, как бы продолжая скелет, служат опорой для органов, мышц, сосудов, нервов и являются промежуточным звеном между клетчаткой и апоневрозами, поэтому можно рассматривать их в качестве мягкого остова человеческого тела.

Такое же значение имеют синовиальные сумки , bursae synoviales, располагающиеся в различных местах под мышцами и сухожилиями, главным образом вблизи их прикрепления. Некоторые из них, как было указано в артрологии, соединяются с суставной полостью. В тех местах, где сухожилие мышцы изменяет свое направление, образуется обычно так называемый блок, trochlea, через который сухожилие перекидывается, как ремень через шкив. Различают костные блоки , когда сухожилие перекидывается через кости, причем поверхность кости выстлана хрящом, а между костью и сухожилием располагаются синовиальная сумка, и блоки фиброзные , образуемые фасциальными связками.

К вспомогательному аппарату мышц относятся также сесамовидные кости , ossa sesamoidea. Они формируются в толще сухожилий в местах прикрепления их к кости, где требуется увеличить плечо мышечной силы и этим увеличить момент ее вращения.

Практическое значение этих законов:

Наличие сосудистого фасциального футляра следует учитывать при операции обнажении сосудов при их проекции. При перевязке сосуда нельзя накладывать лигатуру, пока не вскрыт его фасциальный футляр.
Наличие смежной стенки между мышечным и сосудистым фасциальными футлярами следует учитывать при проведении внепроекционного доступа к сосудам конечности. При ранении сосуда края его фасциального футляра, заворачиваясь внутрь, могут способствовать самопроизвольной остановке кровотечения.

Контрольные вопросы к лекции :

1. Общая характеристика мягкого остова.

2. Классификация фасций живота.

3. Общая характеристика распространения в теле человека фасциальных образований.

4. Основные закономерности распространения фасциальных образований в конечностях человека.