Куда впадает грудной лимфатический проток. Грудной проток (ductus thoracicus)

Грудной проток, ductus thoracicus , собирает лимфу от обеих нижних конечностей, органов и стенок тазовой и брюшной полостей, левого легкого, левой половины сердца, стенок левой половины грудной клетки, от левой верхней конечности и левой половины шеи и головы.

Образуется грудной проток в брюшной полости на уровне II поясничного позвонка из слияния трех лимфатических сосудов: левого поясничного ствола и правого поясничного ствола, truncus lumbalis sinister et truncus lumbalis dexter , и кишечного ствола, truncus intestinalis.

Левый и правый поясничные стволы собирают лимфу от нижних конечностей, стенок и органов полости таза, брюшной стенки, органов забрюшинного пространства, поясничного и крестцового отделов позвоночного столба и оболочек спинного мозга.

Кишечный ствол собирает лимфу от пищеварительных органов брюшной полости.

Оба поясничных ствола и кишечный ствол при соединении образуют иногда расширенный отдел грудного протока - цистерну грудного протока, cisterna chyli . Нередко она может отсутствовать, и тогда указанные три ствола впадают непосредственно в грудной проток. Уровень образования, форма и размеры цистерны грудного протока, а также форма соединения указанных трех протоков индивидуально изменчивы.

Цистерна грудного протока располагается на передней поверхности тел позвонков от II поясничного до XI грудного, между ножками диафрагмы. Нижняя часть цистерны лежит позади аорты, верхняя - вдоль ее правого края. Кверху она постепенно суживается и продолжается непосредственно в грудной проток. Последний вместе с аортой проходит через аортальное отверстие диафрагмы в грудную полость.

В грудной полости грудной проток располагается в заднем средостении вдоль правого края аорты, между ней и v. azygos, на передней поверхности тел позвонков. Здесь грудной проток пересекает переднюю поверхность правых межреберных артерий, будучи прикрыт спереди париетальной плеврой.

Направляясь кверху, грудной проток отклоняется влево, идет позади пищевода и на уровне III грудного позвонка находится слева от него и следует таким образом до уровня VII шейного позвонка.

Затем грудной проток заворачивает вперед, огибает левый купол плевры, проходит между левой общей сонной артерией и левой подключичной артерией и впадает в левый венозный угол - место слияния v. jugularis и v. subclavia sinistra.

В грудной полости на уровне VII -VIII позвонка грудной проток может расщепляться на два или несколько стволов, которые затем снова соединяются. Может расщепляться также концевой отдел, если грудной проток впадает в венозный угол несколькими ветвями.

В грудной полости ductus thoracicus принимает в свой состав небольшие межреберные лимфатические сосуды, а также крупный левый бронхосредостенный ствол, truncus bronchomediastinalis sinister , от органов, расположенных в левой половине грудной клетки: левого легкого, левой половины сердца, пищевода и трахеи - и от щитовидной железы.

У места впадения в левый венозный угол ductus thoracicus принимает в свой состав еще два крупных лимфатических сосуда:

1) левый подключичный ствол, truncus subclavius sinister , собирающий лимфу от левой верхней конечности;

2) левый яремный ствол, truncus jugularis sinister, - от левой половины головы и шеи.

Длина грудного протока составляет 35-45 см. Диаметр его просвета не везде одинаков: кроме начального расширения - цистерны, он имеет несколько меньшее расширение в концевом отделе, вблизи впадения в венозный угол.

По ходу протока залегает большое количество лимфатических узлов. Движение лимфы по протоку осуществляется, с одной стороны, в результате присасывающего действия отрицательного давления в полости грудной клетки и в крупных венозных сосудах, с другой - в силу прессорного действия ножек диафрагмы и наличия клапанов.

Последние располагаются на всем протяжении грудного протока. Особенно много клапанов в его верхнем отделе. Клапаны расположены в области впадения протока в левый венозный угол и препятствуют обратному току лимфы и попаданию крови из вен в грудной проток.

Грудной проток лимфатической системы – исполняет роль одного из главных лимфатических «коллекторов», который выполняет транспорт лимфатической жидкости из:
Всех органов брюшной полости.
Обеих ног.
Малого таза.
Левых частей верхней конечности.
Некоторых отделов сердца.
Латеральных отделов головы и шеи.

Система грудного лимфатического протока

Его протяжность составляет около 34 — 45 сантиметров, а диаметр просвета изменчив на всем его протяжении. Сосуд включает два расширения: одно в самом начале и второе начинается ближе к месту окончания протока.

Он формируется из-за объединения группы лимфатических сосудов на уровне второго поясничного позвонка. В начале находится небольшое утолщение – цистерна грудного протока. Стоить отметить, что границы его начала, а так же, наличие начального расширения, его размеры и форма – индивидуальные особенности и в некоторых случаях могут изменяться (особенности формирования в период нахождения в утробе матери или как следствие вторичных патологических процессов).
По топографическому критерию проток делят на грудную, брюшную, шейную части.

Грудной отдел лимфопротока

В этом отделе проток расположен в области заднего средостенья, между аортой и непарной веной с переходом на переднюю поверхность позвонков. Далее, он направляется кверху и на уровне третьего грудного позвонка занимает левосторонне расположение по отношению к пищеводу и так следует до седьмого шейного позвонка.
Он может быть раздвоенным, однако к переходу в брюшную часть он обратно соединятся. В этой части протока в его состав начинают добавляться:
Лимфатические сосуды мелкого и среднего калибра выходящие из мержреберных промежутков.
Бронхосредостенный свол.
Шейный отдел – начинается с седьмого шейного позвонка и разветвляется в клетчатке.

Брюшной отдел грудного протока

Поясничный и кишечный стволы – это основные выносящие сосуды, которые собирают межклеточную жидкость из соответствующих регионарных лимфоузлов после ее предварительной очистки. После этого, они оба направляются к цистерне грудного протока и впадают в неё, тем самым формируя брюшную часть.

Функции лимфопротока

Главной функцией данной анатомической структуры является транспортировка лифы, которая была предварительно очищена в лимфатических узлах, и возврат ее обратно в кровоток, путем транспортировки к венозному углу. Ток лимфатической жидкости осуществляется благодаря:
1. Разницы давления между крупными венозными сосудами и грудной полостью.
2. Благодаря наличию клапанов в самом протоке.
3. В следствии компрессионного действия диафрагмальных ножек.

Методики исследования лимфопротока

Современным методом оценки состояния грудного протока, его проходимости, целостности – является лимфоангиография с применением рентгенконтрасных веществ.

Методика заключается в введение через доступ рентгенконтрасного вещества, в данном случае — йодсодержащего препарата (миодил, урографин и т.д.). После чего проводится рентгеновское исследование. На снимке, благодаря контрасту, будет видна соответствующая анатомическая структура, ее контуры, реальны размеры, сужения, расширения и т.д.

Какие заболевания могут быть связаны с поражением лимфопротока?

В современных реалиях, поражение грудного протока в следствии течения каких-либо заболеваний – является край редким случаем и практически не наблюдается в повседневной практике. Другое дело, повреждение данной структуры при травматических поражениях груди, как открытых так и закрытых травмах или при выполнении хирургических вмешательств в области шеи или же на органах расположенных близко к месту прохождения основных ветвей протока.
В результате повреждения протока развивается наружная или внутренняя хилорея (содержимое начинает истекать или наружу, или начинает заполнять свободные полости внутри тела).
Наиболее опасным состоянием, в результате травматизации сосуда, является хилоторокас – выход содержимого в полость плевры.

Характеризуется:
Затрудненным вдохом.
Задержка одной из половин грудной клетки во время акта дыхания.
Нарастающей дыхательной недостаточностью.
Изменением со стороны системы циркуляции крови.
Развитием ацидоза.

Достаточно часто можно наблюдать воспаление стенок грудного протока лимфатической системы у пациентов с туберкулезной инфекцией или филяриатозом. Результатом является отек стенки протока, что приводит к сужению сосуда и, как следствие, нарушение проходимости. Что может приводить к развитию:
1. Хилурии.
2. Хилоторакса.
3. Хилоперикарда.
4. Хилоперитонеума.
Злокачественные и доброкачественные новообразования могут нарушать лимфодинамику, путем сдавления лимфатических сосудов, в результате длительной компрессии и нарушения проходимости, возможно истечение содержимого протока в плевральную полость или в брюшную (развитие хилоперитонеума). В таких случая экстренно необходима хирургическая операция.

Лечение

Лечение разнообразных поражений грудного лимфатического протока первостепенно сконцентрировано на:

Устранение основного заболевание, которое привело к нарушению лимфодинамики.
Возобновление проходимости сосуда и его целостности.
Устранение хилореи.
Удаление остаточной лимфы из всех полостей.
Проведение дезинтоксикационной терапии.

Изначально, применяются консервативные и малоинвазивные методы лечения. Для устранения истечения лифы пациента переводят на парентеральное питание (в/в растворов аминокислот, глюкозы и т.д.) на промежуток от 10 до 15 дней.

Если лимфа затекает в плевральную полоть – проводят аспирационное дренирование данной полости.

При неэффективности такого лечения, необходимо приступать к , направленным на восстановление природного тока лимфы путем перевязки лимфопротока выше и ниже места прерывания с последующей попыткой восстановление сосудистой стенки в месте деформации.

Видео: молочная железа лимфоотток

Грудной проток, ductus thoracicus , собирает лимфу от 2/3 тела человека: обеих нижних конечностей, органов и стенок тазовой и брюшной полостей, левого легкого, левой половины сердца, стенок левой половины грудной клетки, от левой верхней конечности и левой половины шеи и головы. Грудной проток образуется в брюшной полости на уровне II поясничного позвонка из слияния трех лимфатических сосудов: левого поясничного ствола и правого поясничного ствола, truncus lumbalis sinister et truncus lumbalis dexter , и одного непарного непостоянного кишечного ствола, truncus intestinalis . Левый и правый поясничные стволы собирают лимфу от нижних конечностей, стенок и органов полости таза, брюшной стенки, поясничного и крестцового отделов спинномозгового канала и оболочек спинного мозга.Кишечный стволсобирает лимфу от всех органов брюшной полости. Оба поясничных икишечный стволы при соединении образуют иногда расширенный отдел грудного протока, называемый цистерной грудного протока,c y ste rn a ducti ihoracici , которая нередко может отсутствовать, и тогда указанные три ствола впадают непосредственно в грудной проток. Уровень образования, форма и размеры c y ste rn a ducti thoracici , а также форма соединения указанных трех протоков индивидуально изменчивы. c y ste rn a ducti thoracici располагается на передней поверхности тел позвонков от II поясничного до XI грудного, между ножками диафрагмы. Нижняя часть цистерны лежит позади аорты, верхняя – вдоль ее правого края. Кверху c y ste rn a ducti thoracici постепенно суживается и продолжается непосредственно в грудной проток, ductus thoracicus . Грудной проток вместе с аортой проходит через hiatus aorticus diaphragmatis в грудную полость. В грудной полости грудной проток ложится в заднем средостении вдоль правого края аорты, между ней и v. azygos , на передней поверхности тел позвонков. Здесь грудной проток пересекает переднюю поверхность правых межреберных артерий, будучи прикрыт спереди париетальной плеврой. Направляясь кверху, грудной проток отклоняется влево, ложится позади пищеводаи уже на уровнеII грудного позвонка находится слева от него и следует, таким образом, до уровня VII шейного позвонка. Затем грудной проток заворачивает вперед, огибает левый купол плевры, проходит между левой общей сонной артерией и левой подключичной артерией и впадает в левый венозный угол – место слияния v. jugularis interna sinistra и v. subclavia sinistra . В грудной полости на уровне VII-VIII позвонка ductus thoracicus может расщепляться на два или несколько стволов, которые затем снова соединяются. Может расщепляться также концевой отдел, когда грудной проток впадает в венозный угол несколькими ветвями. Ductus thoracicus в грудной полости принимает в свой состав небольшие межреберные лимфатические сосуды, а также крупный бронхосредостенный ствол, truncus bronchomediastinalis , от органов, расположенных в левой половине грудной клетки, левого легкого, левой половины сердца, пищеводаи трахеи и от щитовидной железы. В надключичной области, у места впадения в левый венозный угол,ductus thoracicus принимает в свой состав еще два крупных лимфатических сосуда:

левый подключичный ствол, truncus subclavius sinister , собирающий лимфу от левой верхней конечности;

левый яремный ствол, truncus jugularis sinister , – от левой половины головы и шеи.

Грудной проток имеет длину 35-45 см. Диаметр его просвета не везде одинаков: кроме начального расширения ciste rn a ducti thoracici , он имеет несколько меньшее расширение в концевом отделе, вблизи впадения в венозный угол. По ходу протока залегает большое количество лимфатических узлов. Движение лимфы по протоку осуществляется в результате присасывающего действия отрицательного давления в полости грудной клетки и в крупных венозных сосудах, а также в силу прессорного действия ножек диафрагмы и наличия клапанов. Последние располагаются на всем протяжении грудного протока. Особенно много клапанов в его верхнем отделе. Клапаны расположены в области впадения протока в левый венозный угол и препятствуют обратному току лимфы и попаданию крови из вен в грудной поток.

Брюшная часть грудного протока, pars abdominalis ducti thoracici , собирает лимфу по трем лимфатическим стволам: кишечному, truncus intestinalis , и двум, правому и левому, поясничным, trunci lutnbales , dexter et sinister . Поясничные лимфатические стволы являются в основном выносящими сосудами поясничных лимфатических узлов, nodi lymphatic i lumbales , которые числом 20-30 залегают в поясничном отделе по бокам и впереди аорты и нижней полой вены. Они, в свою очередь, принимают лимфатические сосуды от наружных подвздошных лимфатических узлов, nodi lymphatici iliaci externi , собирающих лимфу из нижней конечности и брюшной стенки, а также от внутренних подвздошных и крестцовых лимфатических узлов, nodi lymphatici iliaci interni et sacrales , несущих лимфу от органов малого таза.

Грудной проток, ductus thoracicus , по данным Д. А. Жданова, имеет длину 30-41 см и начинается от слияния правого и левого поясничных стволов, truncus lumbales dexter et sinister. Обычно описываемый в учебниках как третий корень грудного протока truncus intestinalis встречается нечасто, иногда бывает парным и впадает или в левый (чаще), или в правый поясничный ствол.

Уровень начала грудного протока колеблется между XI грудным и II поясничным позвонками. У начала грудной проток имеет расширение, cisterna chyli. Возникнув в брюшной полости, грудной проток проходит в грудную полость через аортальное отверстие, где он срастается с правой ножкой диафрагмы, которая своим сокращением способствует движению лимфы по протоку. Проникнув в грудную полость, ductus thoracicus направляется кверху впереди позвоночного столба, располагаясь справа от грудной части аорты, позади пищевода и далее позади дуги аорты.

Достигнув дуги аорты, на уровне V-III грудных позвонков он начинает отклоняться влево. На уровне VII шейного позвонка грудной проток выходит на шею и, образуя дугу, вливается в левую внутреннюю яремную вену или в угол соединения ее с левой подключичной (angulus venosus sinister). Место впадения грудного протока изнутри снабжено двумя хорошо развитыми складочками, препятствующими проникновению в него крови. В верхнюю часть грудного протока вливаются truncus bronchomediastinalis sinister, собирающий лимфу от стенок и органов левой половины грудной клетки, truncus subclavius sinister - от левой верхней конечности и truncus jugularis sinister - от левой половины шеи и головы.

Таким образом, грудной проток собирает около 3/4 всей лимфы, почти от всего тела, за исключением правой половины головы и шеи, правой руки, правой половины грудной клетки и полости и нижней доли левого легкого. Из перечисленных областей лимфа течет в правый лимфатический проток, впадающий в правую подключичную вену. Грудной проток и крупные лимфатические сосуды снабжены vasa vasorum. Все лимфатические сосуды имеют в своих стенках нервы - афферентные и эфферентные.
Дренирование грудного протока проводят под местной анестезией. Показания: нарастающий эндотоксикоз, обусловленный острыми воспалительными заболеваниями (деструктивным панкреатитом, холециститом, разлитым перитонитом), синдромами позиционного сдавления и длительного раздавливания, другими видами деструкции тканей, острой почечной и острой печеночно-почечной недостаточностью. Техника операции: Производят горизонтальный (длиной 4-6 см) или лучше вертикальный разрез кожи над левой ключицей между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которые тупым путем разводят. Пространство позади средней фасции шеи инфильтрируют раствором новокаина и вскрывают продольным разрезом вдоль сосудистого пучка. Тупым путем проводят препаровку жирового комка у венозного угла в предлестничном пространстве, оттягивают внутреннюю яремную вену кнаружи и отводят грудино-ключично-сосцевидную мышцу от сосудисто-нервного пучка, обеспечивая доступ к левому венозному углу кзади, где чаще в него впадает грудной проток. Канюлирование грудного протока производят в области восходящего отдела его дуги специальными приемами. Скорость лимфоистечения из дрернажа должна быть 0,5-1 мл/мин, поэтому людям с низким АД, ВД и гипропротеиемией необходимо проводить предварительную терапию.

Осложнения: повреждение крупных вен шеи, блуждающего нерва, образование временного лимфатического свища, свертывание лимфы при лимфосорбции.

Топография клетчаточных пространств забрюшинной области. Брюшинные и внебрюшинные доступы к органам забрюшинного пространства. Пути распространения гнойных процессов по клетчаточным пространствам.

забрюшинное пространство расположено между пристеночной брюшиной задней стенки живота и внутрибрюшинной фасцией, которая, выстилая мышцы задней стенки живота, приобретает их названия. Слои забрюшинного пространства начинаются от внутрибрюшной фасции.

1. Забрюшинное клетчаточное пространство в виде толстого слоя жировой клетчатки тянется от диафрагмы до подвздошной фасции. Расходясь в стороны, клетчатка переходит в предбрюшинную клетчатку переднебоковой стенки живота. Медиально позади аорты и нижней полой вены сообщается с таким же пространством противоположной стороны. Снизу сообщается с позадипрямокишечным клетчаточным пространством таза. Вверху переходит в клетчатку поддиафрагмального пространства и через грудино-рёберный треугольник сообщается с предплевральной клетчаткой в грудной полости. В забрюшинном клетчаточном пространстве расположены аорта с брюшным аортальным сплетением, нижняя полая вена, поясничные лимфатические узлы, грудной проток.

2. Почечная фасция начинается от брюшины на месте перехода её с боковой на заднюю стенку живота, у наружного края почки делится на задний и передний листки, ограничивая паранефральную клетчатку. Медиально прикрепляется к фасциальному футляру аорты и нижней полой вены.

3. Околоободочная клетчатка сосредоточена позади восходящей и нисходящей ободочной кишок. Вверху она достигает корня брыжейки поперечной ободочной кишки, внизу - уровня слепой кишки справа и корня брыжейки сигмовидной кишки слева, снаружи ограничена прикреплением почечной фасции к брюшине, медиально доходит до корня брыжейки тонкой кишки, сзади ограничена предпочечной фасцией, спереди - брюшиной боковых каналов и заободочной фасцией. Заободочная фасция (Толди) образуется в результате срастания листка первичной брыжейки ободочной кишки с пристеночным листком первичной брюшины при повороте и фиксации ободочной кишки, в виде тонкой пластинки лежит между околоободочной клетчаткой и восходящей или нисходящей ободочной кишкой, разделяя эти образования.

Разрез Федорова начинают в месте пересечения 12ребра и мышцы, выпрямля­ющей позвоночник, ведут в косопоперечном направлении к пупку и заканчивают возле края прямой мышцы живота. После рассечения кожи и подкожной клетчатки широкие мышцы послойно разделяют вдоль волокон и растягивают в раз­ные стороны. Потом вскрывают поперечную фасцию, а брюшину вместе с клетчат­кой отодвигают вперед. В ране появляется плотная и блестящая позадипочечная фасция, которую надсекают и тупо раздвигают, расширяя отверстие. Почку обходят пальцем, отслаивая жировую капсулу от фиброзной и, проверяя на­личие добавочных артерий, выводят в операци­онную рану.

Разрез Бергмана-Израэля обеспечивает до­ступ к почке или к мочеточнику почти на всем протя­жении. Начинают его с середины 12ребра, ведут косо книзу и вперед, не доходя 3 см до под­вздошного гребня. При необходимости разрез можно продолжать до средней и медиальной трети паховой (пупартовой) связки. После рассе­чения кожи и подкожной клетчатки послойно рассекают широчайшую мышцу спины, наружную косую мышцу, заднюю нижнюю зубчатую мыш­цу и внутреннюю косую мышцу, поперечную мышцу живота и ее фасцию. Брю­шину отодвигают кпереди, а подвздошно-подчревный нерв - кзади. Разрезают фасциальную капсулу почки, после чего ее последовательно выделяют из околопочечного жирового тела.

Разрез Пирогова для доступа к мочеточнику начинается отверхней пе­редней ости подвздошной кости и проводится на 3 см выше паховой складки и параллельно ей к краю прямой мышцы. Брюшину при этом отодвигают кнутри и кверху. Возле нижнего угла разреза выделяют и перевязывают нижнюю надчревную артерию и вену. Однако нужно иметь в виду, что мочеточник располо­жен на задней поверхности брюшины и плотно с ней срашен, поэтому они отслаи­ваются вместе. Следует также помнить, что значительная мобилизация мочеточника от близлежащих тканей может привести к некрозу его стенки. Разрез Пирогова поз­воляет обнажить мочеточник до его околопузырного отдела.

Доступ Овнатаняна - дугообразный малотравматический разрез выпуклостью книзу, позволяющий обнажить нижние отделы обоих мочеточников одновременно на 1 см выше лобкового симфиза. Во время его выполнения рассекают кожу, под­кожную клетчатку, влагалище прямых мышц, прямую и пирамидальную мышцу растягивают в разные стороны. Отводят кверху и меди­ально брюшину. Мочеточники ищут возле места пересечения их с подвздошными сосудами и мобилизируют до мочевого пузыря.

Грудной лимфатический проток (ductus lymphaticus thoracicus) закладывается на уровне средних и нижних грудных позвонков в виде нескольких обособленных лимфатических щелей или мешков, которые затем сливаются и образуют два лимфатических канала, расположенных вдоль непарной и полунепарной вен. Правый канал у человека обычно становится главным. Он направляется к левому яремному лимфатическому мешку, образованному выпячиванием боковых стенок внутренней яремной и подключичной вен. В месте их слияния развивается устье грудного лимфатического протока. В правый главный лимфатический канал на уровне дуги аорты впадает левый лимфатический канал. Однако левый канал на всем протяжении постепенно редуцируется или остается в виде тонкого ствола, расположенного параллельно правому каналу (в 37% случаев по Д.А. Жданову). Из правого лимфатического канала развивается грудной лимфатический проток. Сложные процессы развития грудного лимфатического протока обуславливают разнообразие вариантов его формирования - полное удвоение, формирование нескольких стволов, образование бифуркации грудного протока, при которой два лимфатических ствола направляются к правому и левому венозным углам* Наблюдается также правосторонний, от начала до устья грудной лимфатический проток (1% случаев), впадающий в правый венозный угол, а также атипичное впадение грудного протока в вены шеи.
Грудной лимфатический проток собирает лимфу почти со всего тела, за исключением правой половины головы и
шеи, правой верхней конечности, правой половины грудной стенки и грудной полости. Из этих областей лимфу принимает правый лимфатический проток.
Внешне грудкой лимфатический проток представляет собой тонкостенную, слегка извилистую трубку, похожую на вену.
Длина лимфатического протока от 30 до 41 см. Диаметр его у взрослых неравномерен на всем протяжении: в начальном и конечном отделах он достигает 8-12 мм, в грудном отделе - обычно не превышает 2-4 мм. При наполнении грудного протока лимфой его стенки принимают окраску соответственно цвету лимфы, в норме - белесовато-желтую. В течение суток через грудной проток протекает 1,5-2*0 л лимфы, которая медленно, с интервалами, вливается в венозную систему. В грудном протоке различают три отдела - забрхопганный, грудной и шейный.
Забрюшмнный отдел грудного лимфатического протока. Грудной1 проток формируется в забрюпшкпом шгет- чаточном пространстве из слияния двух поясничных лимфатических стволов - левого и правого. В начало грудного протока или в один из поясничных стволов впадает кишечный лимфатический ствол. Начало грудного протока может располагаться иа протяжении от верхнего края позвонка Thx до верхнего края позвонка LJIr Наиболее часто грудной проток начинается на уровне позвонка LI или межпозвонкового диска между позвонками Thxn и Ц по срединной линии или несколько правее ее. Начало грудного протока может иметь расширение - млечную цистерну (cistemae hyli).
Грудной отдел грудного лимфатического протока. Границами грудного отдела протока являются верхний край аортального отверстия диафрагмы и уровень прикрепления первого ребра к грудине. В грудной полости грудной проток расположен в заднем и верхнем средостении. Соответственно можно выделить два его отдела: ниже дуги аорты - (подаортальный) и выше дуги аорты - (надаортальный). В заднем средостении грудной проток проходит на
уровне позвонков Thv_v в виде прямой или слегка изогнутой трубки, располагаясь вентральнее позвоночника в листках предпозвоночной фасции по срединной линии или несколько правее от нее. Левее грудного протока расположен правый край нисходящей аорты (aorta descendens), правее - непарная вена (v. azygos).
На уровне позвонков TKV1_I11 грудной проток начинает отклоняться влево и образует различной величины изгибы. Вначале он проходит в косом направлении дорсальнее дуга аорты (arcus aortae), вблизи ее перехода в нисходящую аорту. На этом уровне грудной проток располагается за артериальной связкой (ligamentum arteriosum). У детей расстояние от грудного протока до связки составляет 1 см. Над дугой аорты, на уровне позвонка ThIn грудной проток прилежит к предпозвоночной фасции и к расположенной под этой фасцией длинной мышце шеи (m.longus colli). Далее грудной проток проходит дорсальнее начальных отделов левой общей сонной артерии (a.carotis communis sinistra) и левого блуждающего нерва (n.vagus sinister). На этом уровне грудной проток расположен слева от пищевода и близко прилежит к левой средостенной плевре и покрывающей ее фасции. В тех случаях, когда проток располагается дорсальнее пищевода, он не соприкаеаетея с плеврой.
Шейный отдел грудного лимфатического протока. Из
грудной полости грудной проток переходит в область шеи, в лестнично-позвоночный треугольник. На уровне Thj грудной проток, располагаясь в листках предпозвоночной фасции между пищеводом и левой подключичной артерией (a.subclavia sinistra), меняет направление. Он проходит над вершиной купола плевры вентрально и влево, образуя выпуклую вверх и вправо дугу. Высота расположения дуги грудного протока, соотношение восходящего и нисходящего колен дуги не постоянны. По Д. А. Жданову „-высшая точка дуги чаще соответствует середине высоты тела позвонка CVII. Дута может достигать уровня возвонка CVI или располагаться на уровне позвонка Thj. Эта варианты
высокого и низкого положение дуги по Ю.Т. Комаровскому (1950) и В.Х.Фраучи (1967). Уровень расположения дуги грудного протока зависит от типа телосложения: у астеников дуга обычно расположена выше, чем у гиперстеников.
Дуга грудного протока проходит дорсальнее фасциального влагалища левого сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи и вентральнее дуги левой подключичной артерии, начальных отделов позвоночных артерий и вены (a.vertebralis et v. vertebralis), щито-шейного ствола (truncus thyreocervicalis) или нижней щитовидной артерии (a.thyreoidea inferior), а также поперечной артерии шеи (a.transversa colli) и над лап агорой артерии (a. sup rase apul aria). При этом ароиок иноодаочеиь близко прилежит к позвоночной вене, квтера*.* «ежат быть принята за него.
Дуга грудного лимфатического вридодоыщэдэдг быть расположена иногда и вйжвотхожяевня"жегяейлодключич- ной артерии, а при атипично* «зжозкдешдалвзвон очной артерии непосредственно от дуг» аорты, ствол грудного протока проходит дорсальнее ее.
Дорсальнее грудного протока и медиальнее позвоночной артерии на уровне головки первого ребра расположен нижний шейный (ganglion cervicale inferius, BNA), или шейногрудной, или звездчатый (grniglien-cervieofchoracicum stellatura, PNA) узел пограничного симпягаческого ствола. Его преганглионарщые врлокнанередко gt;«кружают грудной проток и создают опасность его повреждения при сим- патэктомии.
Далее проток проходит вдаль медиального «рая передней лестничной мышцы (m. scalenus anterior) и диафрагмального нерва (n.phrenicus, сш civ) в предлестничном клетчаточном пространстве (spatium antescalenum), направляясь к левому венозному углу. Диафрагмальный нерв располагается, как правило, позади дуги протока или его устья.
На этом уровне грудной проток располагается за глубоким листком собственной фасции шеи (III фасция, по

В.Н.Шевкуненко), образующей фасциальные влагалища грудино-щитовидной (m. sternothуroideus) и лопаточно- подъязычной (m.omohyoidens) мышц. В пред лестничной клетчатке по ходу грудного протока располагаются лимфатические узлы и небольшие вены, впадающие в левый венозный угол.
Топография шейного отдела грудного протока является более вариабельной по сравнению с его грудным отделом. Основные варианты следующие:

1. магистральный (мономагистр альный): одиночный ствол диаметром от 2 мм 12 мм (60% случаев);
2. древовидный: несколько стволов различного диаметра. Один из стволов, как правило, больше других rto диаметру. Перед впадением в венозный угол все стволы соединяются;
3. рассыпной (полимагистральный): грудной проток представлен несколькими тонкими стволами, каждый из которых самостоятельно впадает в вены шеи.