Варфарин никомед побочные эффекты. Как не превратить Варфарин Никомед в яд: отзывы врачей и пациентов, инструкция по применению

Антикоагулянт непрямого действия.
Препарат: ВАРФАРИН НИКОМЕД
Активное вещество препарата: warfarin
Кодировка АТХ: B01AA03
КФГ: Антикоагулянт непрямого действия
Регистрационный номер: П №013469/01
Дата регистрации: 25.12.07
Владелец рег. удост.: NYCOMED DANMARK ApS {Дания}

Форма выпуска Варфарин никомед, упаковка препарата и состав.

Таблетки светло-голубого цвета, круглые, двояковыпуклые, с крестообразной риской.

1 таб.
варфарин натрия
2.5 мг

Вспомогательные вещества: лактоза, крахмал кукурузный, кальция гидрофосфата дигидрат, индигокармин, повидон 30, магния стеарат.

50 шт. — флаконы пластиковые.
100 шт. — флаконы пластиковые.

Описание препарата основано на официально утвержденной инструкции по применению.

Фармакологическое действие Варфарин никомед

Антикоагулянт непрямого действия. Блокирует в печени синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови, а именно — II, VII, IX и Х. Концентрация этих компонентов в крови снижается, процесс свертывания крови замедляется.

Начало противосвертывающего действия наблюдается через 36-72 ч от начала применения препарата с развитием максимального эффекта на 5-7 день от начала применения. После прекращения приема препарата восстановление активности витамин К-зависимых факторов свертывания крови происходит в течение 4-5 дней.

Фармакокинетика препарата.

Всасывание и распределение

Препарат быстро абсорбируется из ЖКТ. Связывание с белками плазмы крови составляет 97-99%.

Метаболизм

Метаболизируется в печени. Варфарин представляет собой рацемическую смесь, причем R- и S-изомеры метаболизируются в печени различными путями. Каждый из изомеров преобразуется в 2 основных метаболита. Основным катализатором метаболизма для S-энантиомера варфарина является фермент CYP2C9, а для R-энантиомера варфарина CYP1A2 и CYP3A4. Левовращающий изомер варфарина (S-варфарин) обладает в 2-5 раз большей антикоагулянтной активностью, чем правовращающий изомер (R-энантиомер), однако T1/2 последнего больше. Пациенты с полиморфизмом фермента CYP2C9, включая аллели CYP2C9*2 и CYP2C9*3, могут иметь повышенную чувствительность к варфарину и повышенный риск развития кровотечений.

Выведение

Варфарин выводится из организма в виде неактивных метаболитов с желчью, которые реабсорбируются в ЖКТ и выделяются с мочой. T1/2 составляет от 20 до 60 ч. Для R-энантиомера T1/2 составляет от 37 до 89 ч, а для S-энантиомера от 21 до 43 ч.

Показания к применению:

Лечение и профилактика тромбозов и эмболии кровеносных сосудов: острого и рецидивирующего венозного тромбоза, эмболии легочной артерии;

Вторичная профилактика инфаркта миокарда и профилактика тромбоэмболических осложнений после инфаркта миокарда;

Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, поражениями сердечных клапанов или с протезированными клапанами сердца;

Лечение и профилактика преходящих ишемических атак и инсультов, профилактика послеоперационных тромбозов.

Дозировка и способ применения препарата.

Варфарин назначается 1 раз/сут в одно и тоже время. Продолжительность лечения определяется врачом в соответствии с показаниями к применению.

Перед началом терапии определяют Международное Нормализованное Отношение (MHO). В дальнейшем лабораторный контроль проводят регулярно каждые 4-8 недель.

Продолжительность лечения зависит от клинического состояния пациента; лечение можно отменять сразу.

Начальная доза для пациентов, которые ранее не применяли Варфарин, составляет 5 мг/сут (2 таб.) в течение первых 4-х дней. На 5-й день лечения определяется MHO и, в соответствии с этим показателем, назначается поддерживающая доза препарата. Обычно поддерживающая доза препарата составляет 2.5-7.5 мг/сут (1-3 таб.).

Для пациентов, которые ранее применяли Варфарин, рекомендуемая стартовая доза составляет двойную дозу известной поддерживающей дозы препарата и назначается в течение первых 2-х дней. Затем лечение продолжают с помощью известной поддерживающей дозы. На 5-й день лечения проводят контроль MHO и коррекцию дозы в соответствии с этим показателем.

Рекомендуется поддерживать показатель MHO от 2 до 3 в случае профилактики и лечения венозного тромбоза, эмболии легочной артерии, фибрилляции предсердий, дилатационной кардиомиопатии, осложненных заболеваний клапанов сердца, протезирования клапанов сердца биопротезами. Более высокие показатели MHO от 2.5 до 3.5 рекомендуются при протезировании клапанов сердца механическими протезами и осложненном остром инфаркте миокарда.

Данные о применении варфарина у детей ограничены. Начальная доза обычно составляет 0.2 мг/кг/сут при нормальной функции печени и 0.1 мг/кг/сут при нарушении функции печени. Поддерживающая доза подбирается в соответствии с показателями MHO. Рекомендуемые уровни MHO такие же, как и у взрослых. Решение о назначении варфарина у детей должен принимать опытный специалист. Лечение следует проводить под наблюдением опытного специалиста — педиатра. Дозы подбираются в соответствии с приведенной ниже таблицей.
День 1
При МНО от 1.0 до 1.3 ударная доза составляет 0.2 мг/кг массы тела
Дни со 2 по 4 при значении МНО
Действия
от 1.0 до 1.3
Повторить ударную дозу
от 1.4 до 1.9
50% от ударной дозы
от 2.0 до 3.0
50% от ударной дозы
от 3.1 до 3.5
25% от ударной дозы
> 3.5
<3.5, затем возобновить лечение дозой, составляющей 50% от предыдущей.
Поддерживающая терапия при значении МНО
Действия (недельная доза)
от 1.0 до 1.3
Повысить дозу на 20%
от 1.4 до 1.9
Повысить дозу на 10%
от 2.0 до 3.0
Без изменений
от 3.1 до 3.5
Снизить дозу на 10%
> 3.5
Прекратить введение препарата до достижения МНО <3.5, затем возобновить лечение дозой на 20% меньшей, чем предыдущая.

Нарушение функций печени увеличивает чувствительность к варфарину, поскольку печень продуцирует факторы свертывания крови, а также метаболизирует варфарин. У этой группы пациентов необходимо тщательное мониторирование показателей MHO.

Пациенты с почечной недостаточностью не нуждаются в каких-либо специальных рекомендациях по подбору дозы варфарина. Пациенты, находящиеся на перитониальном диализе, не нуждаются в дополнительном увеличении дозы варфарина.

Пре-, пери- и постоперационная антикоагулянтная терапия проводится как указано ниже. Определить MHO за неделю до назначенной операции. Прекратить прием варфарина за 1-5 дней до операции. В случае высокого риска тромбоза пациенту для профилактики п/к вводят низкомолекулярный гепарин. Длительность паузы в приеме варфарина зависит от MHO. Прием варфарина прекращают:

— за 5 дней до операции при MHO > 4.0;

— за 3 дня до операции при MHO от 3.0 до 4.0;

— за 2 дня до операции при MHO от 2.0 до 3.0.

Следует определить MHO вечером перед операцией и ввести 0.5-1.0 мг витамина К1 перорально или в/в, при МНО> 1.8.

Принять во внимание необходимость инфузии нефракционированного гепарина или профилактического введения низкомолекулярного гепарина в день операции. Следует продолжать п/к введение низкомолекулярного гепарина в течение 5-7 дней после операции с сопутствующим восстановленным приемом варфарина.

Продолжить прием варфарина с обычной поддерживающей дозы в тот же день вечером после небольших операций, и в день, когда пациент начинает получать энтеральное питание после крупных операций.

Побочное действие Варфарин никомед:

Очень часто (>1/10) — кровоточивость.

Часто (>1/100, <1/10) — повышение чувствительности к варфарину после длительного применения.

Нечасто (>1/1000, <1/100) — анемия, рвота, боль в животе, тошнота, диарея.

Редко (>1/10 000, <1/1000) — эозинофилия, повышение активности ферментов печени, желтуха, сыпь, крапивница, зуд, экзема, некроз кожи, васкулиты, выпадение волос, нефрит, уролитиаз, тубулярный некроз.

В течение года кровотечения наблюдаются примерно в 8% случаев среди пациентов получающих варфарин. Из них 1.0% классифицируется как тяжелые (внутричерепные, ретроперитониальные), приводящие к госпитализации или переливанию крови, и 0.25% как фатальные. Наиболее частый фактор риска для возникновения внутричерепного кровоизлияния — нелеченная или неконтролируемая гипертензия. Вероятность кровотечения повышается, если MHO значительно выше целевого уровня. Если кровотечение началось при MHO, находящемся в пределах целевого уровня, значит существуют другие сопутствующие условия, которые должны быть исследованы.

Независимыми факторами риска развития серьезных кровотечений при лечении варфарином являются: пожилой возраст, высокая интенсивность сопутствующей антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, наличие в анамнезе инсультов и желудочно-кишечных кровотечений. Риск кровотечений увеличен у пациентов с полиморфизмом гена CYP2C9.

Со стороны пищеварительной системы: рвота, тошнота, диарея.

Дерматологические реакции: кумариновый некроз — редкое осложнение при лечении варфарином. Некроз обычно начинается с опухания и потемнения кожи нижних конечностей и ягодиц или (реже) в других местах. Позднее поражения становятся некротическими. В 90% случаев некроз развивается у женщин. Поражения наблюдаются с 3-го по 10-й день применения препарата и этиология предполагает недостаточность антитромбического протеина С или S. Врожденная недостаточность этих протеинов может быть причиной осложнений, поэтому прием варфарина должен начинаться одновременно с введением гепарина и малыми начальными дозами препарата. Если возникает осложнение, то прием варфарина прекращают и продолжают введение гепарина до заживления или рубцевания поражений.

Ладонно-подошвенный синдром — очень редкое осложнение при терапии варфарином, его развитие характерно среди мужчин с атеросклеротическими заболеваниями. Предположительно варфарин вызывает геморрагии атероматозных бляшек, приводящие к микроэмболиям. Встречаются симметричные пурпурные поражения кожи пальцев и подошвы стоп, сопровождающиеся жгучими болями.

После прекращения приема варфарина указанные симптомы постепенно исчезают.

Прочие: реакции повышенной чувствительности, проявляющиеся в виде кожной сыпи, и характеризующиеся обратимым повышением концентрации ферментов печени, холестатическим гепатитом, васкулитом, приапизмом, обратимой алопецией и кальцификацией трахеи.

Противопоказания к препарату:

Острое кровотечение;

Тяжелые заболевания печени;

Тяжелые заболевания почек;

Острый ДВС-синдром;

Дефицит белков С и S;

Тромбоцитопения;

Пациенты с высоким риском кровотечений, включая пациентов с геморрагическими расстройствами, варикозным расширением вен пищевода, аневризмой артерий, люмбальной пункцией, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, с тяжелыми ранами (включая операционные), бактериальным эндокардитом, злокачественной артериальной гипертензией, геморрагическим инсультом, внутричерепным кровоизлиянием;

Беременность (I триместр и последние 4 недели);

Установленная или подозреваемая повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Применение при беременности и лактации.

Противопоказано применение препарата в I триместре беременности (использование варфарина не рекомендуется в оставшиеся сроки беременности, кроме случаев крайней необходимости) и в течение последних 4 недель.

Варфарин быстро проникает через плацентарный барьер, оказывает тератогенное действие на плод (назальная гипоплазия и хондродисплазия, атрофия зрительного нерва, катаракта, ведущая к полной слепоте, задержка умственного и физического развития, микроцефалия) на 6-12 неделе беременности. Препарат может вызывать кровоточивость в конце беременности и во время родов.

Варфарин выделяется с грудным молоком в незначительном количестве и не оказывает влияния на процессы свертывания крови у младенца. Следовательно, препарат можно применять в период лактации (грудного вскармливания).

Особый указания по применению Варфарин никомед.

Обязательным условием терапии варфарином является строгое соблюдение пациентом приема назначенной дозы препарата. Пациенты, страдающие алкоголизмом, а также пациенты с деменцией, могут быть неспособны соблюдать предписанный режим приема варфарина.

Лихорадка, гипертиреоз, декомпенсированная сердечная недостаточность, алкоголизм с сопутствующими поражениями печени, могут усиливать действие варфарина.

При гипотиреозе эффект варфарина может быть снижен.

В случае почечной недостаточности или нефротического синдрома повышается уровень свободной фракции варфарина в плазме крови, которая, в зависимости от сопутствующих заболеваний, может приводить как усилению, так и к снижению эффекта. В случае умеренной печеночной недостаточности эффект варфарина усиливается. Во всех вышеперечисленных состояниях следует проводить тщательное мониторирование уровня MHO.

Пациентам, получающим варфарин, в качестве обезболивающих препаратов рекомендуется назначать парацетамол, трамадол или опиаты.

Пациенты с мутацией гена, кодирующего фермент CYP2C9, имеют более длительный T1/2 варфарина. Этим пациентам требуются более низкие дозы препарата, поскольку при приеме обычных терапевтических доз повышается риск кровотечений.

Не следует принимать варфарин пациентам с наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом фермента лактазы, нарушением всасывания глюкозы и галактозы.

В случае необходимости наступления быстрого антитромбического эффекта, рекомендуется начинать лечение с введения гепарина; затем в течение 5-7 дней следует проводить комбинированную терапию гепарином и варфарином до тех пор, пока целевой уровень MHO не будет сохраняться в течение 2 дней.

Во избежание кумаринового некроза пациентам с наследственной недостаточностью антитромбического протеина С или S сначала должен быть введен гепарин. Сопутствующая начальная доза нагружения не должна превышать 5 мг. Введение гепарина должно продолжаться в течение 5 — 7 дней.

В случае индивидуальной резистентности к варфарину (встречается редко) для достижения терапевтического эффекта необходимо от 5 до 20 ударных доз варфарина. Если прием варфарина у таких пациентов неэффективен, следует установить другие возможные причины: одновременный прием варфарина с другими лекарственными средствами, неадекватный пищевой рацион, лабораторные ошибки.

Лечение пациентов пожилого возраста следует проводить с особыми предосторожностями, поскольку синтез факторов свертывания и печеночный метаболизм у таких пациентов снижается, вследствие чего может наступить чрезмерный эффект от действия варфарина.

Передозировка препаратом:

Симптомы: показатель эффективности лечения находится на границе развития кровотечений, поэтому у пациента могут быть незначительные кровотечения (в т.ч. микрогематурия, кровоточивость десен).

Лечение: в легких случаях достаточно снизить дозу препарата или прекратить лечение на короткий срок. При незначительных кровотечениях достаточно прекратить прием препарата до достижения MHO целевого уровня. В случае развития тяжелого кровотечения рекомендуется в/в введение витамина К, концентрата факторов свертывания или свежезамороженной плазмы, прием активированного угля внутрь.

Если пероральные антикоагулянты показаны к назначению в дальнейшем, необходимо избегать больших доз витамина К, поскольку резистентность к варфарину развивается в течение 2 недель.

Схемы лечения при передозировке препарата
В случае незначительного кровотечения

Уровень МНО
Рекомендации
< 5.0
Пропустить следующую дозу варфарина и продолжать прием более низких доз при достижении терапевтического уровня МНО
от 5.0 до 9.0
Пропустить 1-2 дозы варфарина и продолжать прием более низких доз при достижении терапевтического уровня МНО. Либо пропустить 1 дозу варфарина и назначить витамин К в дозах 1-2.5 мг внутрь.
> 9.0
Прекратить прием варфарина, назначить витамин К в дозах 3.0-5.0 мг внутрь.
Показана отмена препарата

Уровень МНО
Рекомендации
от 5.0 до 9.0 — планируется операция
Прекратить прием варфарина и назначить витамин К в дозах 2.0-4.0 мг внутрь (за 24 ч до планируемой операции).
> 20.0 или сильное кровотечение
Назначить витамин К в дозах 10 мг путем медленной в/в инфузии. Переливание концентратов факторов протромбинового комплекса или свежезамороженной плазмы, или цельной крови. При необходимости следует повторно вводить витамин К каждые 12 ч.

После проведения лечения необходимо длительное наблюдение за пациентом, учитывая то, что T1/2 варфарина составляет 20-60 ч.

Взаимодействие Варфарин никомед с другими препаратами.

При одновременном назначении необходимо также учитывать эффекты от прекращения индуцирования и/или ингибирования действия варфарина другими лекарственными средствами.

Риск развития тяжелых кровотечений повышается при одновременном приеме варфарина с препаратами, влияющими на уровень тромбоцитов и первичный гемостаз: ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин, дипиридамол, большинство НПВС (за исключением ингибиторов ЦОГ-2), антибиотики группы пенициллина в больших дозах.

Также следует избегать сочетанного применения варфарина с препаратами, обладающими выраженным ингибирующим действием на изоферменты системы цитохрома Р450 (в т.ч. циметидин, хлорамфеникол), при приеме которых в течение несколько дней увеличивается опасность кровотечения. В подобных случаях циметидин можно заменить, например, ранитидином или фамотидином.

Эффект варфарина может усиливаться при одновременном применении со следующими лекарственными препаратами: ацетилсалициловая кислота, аллопуринол, амиодарон, азапропазон, азитромицин, альфа- и бета-интерферон, амитриптилин, безафибрат, витамин А, витамин Е, глибенкламид, глюкагон, гемфиброзил, гепарин, грепафлоксацин, даназол, декстропропоксифен, диазоксид, дигоксин, дизопирамид, дисульфирам, зафирлукаст, индометацин, ифосфамид, итраконазол, кетоконазол, кларитромицин, клофибрат, кодеин, левамизол, ловастатин, метолазон, метотрексат, метронидазол, миконазол (в т. ч. в форме геля для полости рта), налидиксовая кислота, норфлоксацин, офлоксацин, омепразол, оксифенбутазон, парацетамол (особенно после 1-2 недель постоянного приема), пароксетин, пироксикам, прогуанил, пропафенон, пропранолол, противогриппозная вакцина, рокситромицин, сертралин, симвастатин, сульфафуразол, сульфаметизол, сульфаметоксазол-триметоприм, сульфафеназол, сульфинпиразон, сулиндак, стероидные гормоны (анаболические и/или андрогенные), тамоксифен, тегафур, тестостерон, тетрациклины, тиениловая кислота, толметин, трастузумаб, троглитазон, фенитоин, фенилбутазон, фенофибрат, фепразон, флуконазол, флуоксетин, фторурацил, флувастатин, флувоксамин, флутамид, хинин, хинидин, хлоралгидрат, хлорамфеникол, целекоксиб, цефамандол, цефалексин, цефменоксим, цефметазол, цефоперазон, цефуроксим, циметидин, ципрофлоксацин, циклофосфамид, эритромицин, этопозид, этанол.

Препараты некоторых лекарственных растений (официнальных или неофицинальных) также могут как усиливать эффект варфарина: например, гинкго (Ginkgo biloba), чеснок (Allium sativum), дягиль лекарственный (Angelica sinensis), папайя (Carica papaya), шалфей (Salvia miltiorrhiza); так и уменьшать: например: жень-шень (Panax ginseng), зверобой (Hypericum perforatum).

Нельзя одновременно принимать варфарин и любые препараты зверобоя, при этом следует учитывать, что эффект индуцирования действия варфарина может сохраняться в течение еще 2 недель после прекращения приема препаратов зверобоя. В том случае, если пациент принимает препараты зверобоя, следует измерить MHO и прекратить прием. Мониторирование MHO должно быть тщательным, т.к. его уровень может повыситься при отмене зверобоя. После этого можно назначать варфарин.

Также усиливать действие варфарина может хинин, содержащийся в тонизирующих напитках.

Варфарин может усиливать действие пероральных гипогликемических средств производных сульфонилмочевины.

Эффект варфарина может ослабляться при одновременном применении с азатиоприном, аминоглутетимидом барбитуратами, вальпроевой кислотой, витамином С, витамином К, глутетимидом, гризеофульвином, диклоксациллином, дизопирамидом, карбамазепином, колестирамином, коэнзимом Q10, меркаптопурином, месалазином, миансерином, митотаном, нафциллином, примидоном, ретиноидами, ритонавиром, рифампицином, рофекоксибом, спиронолактоном, сукральфатом, тразодоном, феназоном, хлордиазепоксидом, хлорталидоном, циклоспорином.

Применение диуретиков в случае выраженного гиповолемического действия может привести к увеличению концентрации факторов свертываемости, что уменьшает действие антикоагулянтов.

В случае сочетанного применения варфарина с другими препаратами, указанными в приведенном ниже списке, необходимо проводить контроль MHO в начале и в конце лечения, и, по возможности, через 2-3 недели от начала терапии.

Пища, богатая витамином К, ослабляет действие варфарина; уменьшение абсорбции витамина К, вызванное диареей или приемом слабительных средств, потенцирует действие варфарина. Больше всего витамина К содержится в зеленых овощах, поэтому при лечении варфарином, следует с осторожностью употреблять в пищу следующие продукты: зелень амаранта, авокадо, капуста брокколи, брюссельская капуста, кочанная капуста, масло канола, лист шайо, лук, кориандр (кинза), огуречная кожура, цикорий, плоды киви, салат-латук, мята, зеленая горчица, оливковое масло, петрушка, горох, фисташки, красные морские водоросли, зелень шпината, весенний лук, соевые бобы, листья чая (но не чай-напиток), зелень репы, кресс-салат.

Условия продажи в аптеках.

Препарат отпускается по рецепту.

Сроки у условия храниния препарата Варфарин никомед.

Препарат следует хранить в недоступном для детей месте при температуре не выше 25°С. Срок годности — 5 лет.

Варфарин Никомед: инструкция по применению и отзывы

Варфарин Никомед – антикоагулянт непрямого действия для перорального приема.

Форма выпуска и состав

Лекарственная форма – таблетки: светло-голубые, круглой двояковыпуклой формы, с крестообразной риской (по 50 или 100 таблеток в пластиковых флаконах, помещенных в картонную пачку или без нее. В картонную пачку также вкладывается инструкция по применению Варфарина Никомед).

Состав 1 таблетки:

активное вещество: варфарин натрия – 2,5 мг;
вспомогательные компоненты: повидон 30 – 1 мг; лактоза – 50 мг; кукурузный крахмал – 34,6 мг; индигокармин – 0,006 4 мг; дигидрат гидрофосфата кальция – 32,2 мг; стеарат магния – 0,6 мг.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Варфарин натрия – активное вещество Варфарина Никомед, является непрямым антикоагулянтом. Его воздействие направлено на блокирование в печени биосинтеза витамин К-зависимых факторов свертывания крови, а именно – II, VII, IX и Х. В результате происходит снижение концентрации этих компонентов в крови и, как следствие, замедление процесса свертывания крови.

Начало противосвертывающего эффекта варфарина натрия отмечается через 36–72 часа, максимальное действие наблюдается через 5–7 дней ежедневного применения Варфарина Никомед. Активность витамин К-зависимых факторов свертывания крови восстанавливается через 4–5 дней после отмены терапии.

Фармакокинетика

Варфарин натрия из желудочно-кишечного тракта абсорбируется быстро. Связывается с белками плазмы крови на уровне 97–99%.

Метаболизм происходит в печени. Варфарин является рацемической смесью, при этом метаболизм R- и S-изомеров (право- и левовращающегося соответственно) осуществляется разными путями. Оба изомера преобразуются в два основных метаболита. Для R-энантиомера варфарина основными катализаторами метаболизма являются ферменты CYP1A2 и CYP3A4, для S-энантиомера – CYP2C9. S-энантиомер, в сравнении с R-энантиомером, имеет большую антикоагулянтную активность (примерно в 2–5 раз), однако T 1/2 (период полувыведения) последнего больше. У больных, имеющих полиморфизм фермента CYP2C9, включая аллели CYP2C9*2 и CYP2C9*3, возможна повышенная чувствительность к варфарину, а также повышенный риск возникновения кровотечений.

Выведение варфарина осуществляется с желчью в виде неактивных метаболитов, которые в желудочно-кишечном тракте реабсорбируются и выделяются с мочой. T 1/2 находится в диапазоне 20–60 часов (S-энантиомер – 21–43 часа, R-энантиомер – 37–89 часов).

Показания к применению

тромбоз и эмболия кровеносных сосудов: острый/рецидивирующий венозный тромбоз, эмболия легочной артерии (лечение и профилактика);
инфаркт миокарда (вторичная профилактика);
тромбоэмболические осложнения после инфаркта миокарда (профилактика);
тромбоэмболические осложнения на фоне фибрилляции предсердий, поражений сердечных клапанов, а также применение у больных с протезированными клапанами сердца (профилактика);
преходящие ишемические атаки и инсульты (лечение и профилактика);
послеоперационные тромбозы (профилактика).

Противопоказания

тяжелые болезни печени и почек;
острые кровотечения;
острый ДВС-синдром;
тромбоцитопения;
дефицит белков С и S;
наличие высокого риска кровотечений, в т. ч. бактериальный эндокардит, геморрагические расстройства, варикозное расширение вен пищевода, злокачественная артериальная гипертензия, внутричерепное кровоизлияние, геморрагический инсульт, аневризма артерий, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, люмбальная пункция, тяжелые раны (включая операционные);
I триместр и последние 4 недели беременности;
индивидуальная непереносимость компонентов Варфарина Никомед.

Варфарин Никомед, инструкция по применению: способ и дозировка

Варфарин Никомед предназначен для перорального применения. Препарат следует принимать в одно и то же время 1 раз в день. Длительность курса определяется индивидуально в зависимости от клинического состояния пациента. Лечение можно отменять без постепенного снижения дозы.

До начала лечения определяется MHO (международное нормализованное отношение). Затем лабораторный контроль проводится регулярно 1 раз в 4–8 недель.

Если варфарин ранее не применялся, начальная суточная доза, применяемая на протяжении 4 дней, составляет 5 мг. На пятый день лечения необходимо определить MHO и на основании его значения подобрать поддерживающую дозу. Обычно она находится в диапазоне от 2,5 до 7,5 мг.

Рекомендуемая стартовая доза для больных, которые применяли варфарин ранее, составляет удвоенную дозу известной поддерживающей дозы Варфарина Никомед и принимается первые два дня. С третьего дня лечение продолжают в известной поддерживающей дозе. На пятый день терапии проводят контроль MHO, после чего может потребоваться коррекция режима дозирования.

При лечении и профилактике эмболии легочной артерии, венозного тромбоза, фибрилляции предсердий, дилатационной кардиомиопатии, осложненных болезней клапанов сердца, при протезировании клапанов сердца биопротезами показатель MHO рекомендуется поддерживать от 2 до 3. Более высокие значения MHO (2,5–3,5) рекомендованы при осложненном остром инфаркте миокарда и протезировании клапанов сердца механическими протезами.

У детей сведения о применении варфарина ограничены. Решение о назначении препарата должно приниматься опытным специалистом. Обычно начальная суточная доза составляет 0,1 или 0,2 мг/кг при нарушениях функции печени и их отсутствии соответственно. Поддерживающую дозу подбирают в соответствии со значением MHO. Рекомендуемые уровни MHO у детей такие же, как и у взрослых. Терапия проводится под врачебным контролем.

В первый день детям при МНО 1–1,3 назначается ударная доза Варфарина Никомед 0,2 мг/кг. Затем на протяжении трех дней доза определяется значением МНО (в % от ударной дозы):

МНО 1–1,3: 100%;
МНО 1,4–3: 50%;
МНО 3,1–3,5: 25%.

При значении показателя > < 3,5 лечение возобновляют в дозе, составляющей 50% от предыдущей.

Поддерживающая терапия (недельная доза), в зависимости от значения МНО:

МНО 1–1,3: увеличить дозу на 20% от ударной;
МНО 1,4–1,9: увеличить дозу на 10% от ударной;
МНО 2–3: коррекция дозы не требуется;
МНО 3,1–3,5: снизить дозу на 10% от ударной.

При значении показателя > 3,5 необходимо прекратить прием Варфарина Никомед. После достижения МНО < 3,5 лечение возобновляют в дозе, составляющей 20% от предыдущей.

У пациентов пожилого возраста существует более высокий риск развития нежелательных явлений, что требует тщательного медицинского наблюдения.

Больным с нарушенной функцией печени нужно тщательно контролировать показатели MHO, поскольку у этой группы пациентов повышена чувствительность к варфарину.

При нарушении почечной функции показано применение Варфарина Никомед в сниженной дозе под тщательным контролем состояния.

За неделю перед проведением планового (элективного) хирургического вмешательства необходимо определить MHO. Следует прекратить прием Варфарина Никомед за несколько дней до операции (определяется показаниями MHO):

MHO > 4: за 5 дней;
MHO 3–4: за 3 дня;
МНО 2–3: за 2 дня.

Вечером перед операцией нужно определить MHO, при МНО > 1,8 вводят внутривенно или перорально витамин К 1 в дозе 0,5–1 мг.

При наличии высокого риска тромбоза с целью профилактики подкожно вводится низкомолекулярный гепарин. После операции терапию продолжают на протяжении 5–7 дней наряду с сопутствующим восстановленным приемом варфарина.

После небольших операций прием варфарина продолжают с обычной поддерживающей дозы в тот же день вечером, после крупных операций – в день, когда больной начинает получать энтеральное питание.

Побочные действия

На фоне применения Варфарина Никомед могут развиваться следующие нежелательные явления (> 10% – очень часто; > 1% и < 10% – часто; > 0,1% и < 1% – нечасто; > 0,01% и < 0,1% – редко; < 0,01% – очень редко):

система кроветворения: очень часто – кровоточивость (в разных органах); часто (после продолжительной терапии) – гиперчувствительность к варфарину;
кожа и подкожные ткани: редко – зуд, некроз кожи, васкулит, алопеция, крапивница, сыпь; очень редко – кумариновый некроз, ладонно-подошвенный синдром;
пищеварительная система: часто – тошнота, рвота, диарея; очень редко – мелена;
сердечно-сосудистая система: редко – синдром фиолетового пальца; очень редко – холестериновая эмболия;
печень: редко – желтуха, повышение активности печеночных ферментов;
другие: часто – реакции гиперчувствительности (проявляются как кожная сыпь и характеризуются холестатическим гепатитом, приапизмом, васкулитом, обратимым увеличением концентрации ферментов печени, кальцификацией трахеи и обратимой алопецией).

Среди получающих варфарин пациентов кровотечения в течение года наблюдаются приблизительно в 8% случаев, при этом из них как тяжелые (ретроперитонеальные, внутричерепные), при которых требуется переливание крови или госпитализация, классифицируется 1%, как фатальные – 0,25%. Наиболее частым фактором риска для развития внутричерепного кровоизлияния считается неконтролируемая/нелеченная артериальная гипертензия. При значительном превышении MHO риск кровотечения возрастает. В случаях, когда кровотечение начинается при MHO, значение которого находится в пределах целевого уровня, необходимо исследовать иные сопутствующие условия.

Примерами таких осложнений являются кровохарканье, кровотечение из десен, носовые и субконъюнктивальное кровотечения, гематурия, вагинальное кровотечение, кровоподтеки на коже, кровотечение из прямой кишки и иных отделов желудочно-кишечного тракта, внутримозговое кровотечение, обильное или продолжительное кровотечение после операций или травм. Можно ожидать возникновения кровотечений в любом органе, в т. ч. тяжелых. Есть сведения о кровотечениях у получавших длительное лечение антикоагулянтами больных, которые приводили к госпитализации, необходимости переливания крови или смерти.

Независимые факторы риска значительного кровотечения в период терапии Варфарином Никомед: отягощенный анамнез по инсульту, желудочно-кишечным кровотечениям, высокий уровень антикоагуляции, фибрилляция предсердий, сопутствующие болезни, пожилой возраст. У больных с полиморфизмом CYP2C9 возможен повышенный риск чрезмерного антикоагулянтного воздействия и эпизодов кровотечений. Таким пациентам нужно проводить тщательный мониторинг уровня МНО и гемоглобина.

Кумариновый некроз является редким осложнением при терапии варфарином. Обычно некроз начинается с потемнения и опухания кожи ягодиц и нижних конечностей либо (более редко) в других местах. Затем поражения становятся некротическими. В большинстве случаев (90%) это нарушение встречается у женщин и связано с недостаточностью антитромботического протеина С или S. Поражения возникают в период 3–10 дня приема Варфарина Никомед. При врожденной недостаточности этих протеинов прием варфарина должен начинаться с малых начальных доз препарата в сочетании с введением гепарина. При появлении осложнения варфарин отменяют и до заживления или рубцевания поражений продолжают применение гепарина.

Ладонно-подошвенный синдром относится к числу очень редких осложнений варфарина, развитие этого нарушения характерно для мужчин, имеющих атеросклеротические заболевания. Варфарин предположительно вызывает геморрагии атероматозных бляшек, что приводит к микроэмболиям. Могут встречаться симметричные пурпурные поражения кожи подошвы и пальцев стоп, которые сопровождаются жгучими болями.

После отмены Варфарина Никомед указанные симптомы со стороны кожных покровов постепенно проходят.

Передозировка

Основные симптомы: незначительные кровотечения, включая микрогематурию, кровоточивость десен (поскольку показатель эффективности терапии находится на границе развития кровотечений).

Терапия: в легких случаях достаточно снижения дозы Варфарина Никомед или кратковременного прекращения лечения. У пациентов с незначительными кровотечениями терапию прекращают, пока MHO не достигнет целевого уровня. При тяжелых кровотечениях рекомендован пероральный приема активированного угля, внутривенное введение витамина К, свежезамороженной плазмы или концентрата факторов свертывания.

Пациентам, которым в дальнейшем показаны к назначению пероральные антикоагулянты, нужно избегать больших доз витамина К, так как резистентность к варфарину развивается на протяжении 14 дней.

Схема лечения при незначительном кровотечении (в зависимости от уровня МНО):

МНО < 5: прием дозы варфарина нужно пропустить, при достижении терапевтического уровня МНО терапию продолжают с приема более низких доз;
МНО 5–9: прием 1–2 доз варфарина нужно пропустить, при достижении терапевтического уровня МНО терапию продолжают с приема более низких доз. Альтернативным вариантом является пропуск 1 дозы варфарина и назначение витамина К в дозе 1–2,5 мг перорально;
МНО > 9: прием Варфарина Никомед отменяют, назначают 3–5 мг витамина К перорально.

Отмена препарата показана в следующих случаях (в зависимости от уровня МНО):

МНО 5–9 – планируется операция: прием Варфарина Никомед прекращают и назначают перорально витамин К в дозе 2–4 мг (за 24 часа до планируемой операции);
МНО > 20 либо наличие сильного кровотечения: назначают 10 мг витамина К путем медленной внутривенной инфузии, переливание концентратов факторов протромбинового комплекса, цельной крови или свежезамороженной плазмы. В случае необходимости повторно каждые 12 часов вводят витамин К.

T 1/2 варфарина составляет 20–60 часов, поэтому после терапии требуется продолжительное наблюдение за состоянием пациента.

Особые указания

Строгое соблюдение больным приема назначенной дозы Варфарина Никомед является обязательным условием терапии. Некоторые пациенты (например, с деменцией, алкоголизмом) могут быть неспособны соблюдать предписанный режим приема препарата.

Усиливать действие варфарина может гипертиреоз, алкоголизм с сопутствующими поражениями печени, лихорадка, декомпенсированная сердечная недостаточность. У пациентов с гипотиреозом эффект варфарина может снижаться.

При нефротическом синдроме или почечной недостаточности увеличивается плазменный уровень свободной фракции варфарина в крови, что, в зависимости от сопутствующих болезней, может как усиливать, так и снижать эффект. У больных с умеренной печеночной недостаточностью наблюдается усиление эффекта Варфарина Никомед. При наличии любого из перечисленных выше состояний необходимо тщательно контролировать значение MHO.

В период терапии в качестве обезболивающих средств рекомендуется принимать парацетамол, опиаты или трамадол.

У больных с мутацией гена, кодирующего фермент CYP2C9, наблюдается более продолжительный T 1/2 варфарина. В таких случаях для уменьшения риска кровотечений Варфарин Никомед применяется в сниженных дозах.

В состав Варфарина Никомед входит лактоза, поэтому при редкой наследственной непереносимости галактозы, дефиците лактазы, синдроме глюкозо-галактозной мальабсорбции применять препарат не следует.

При необходимости наступления быстрого антитромботического эффекта лечение рекомендуется начинать с применения гепарина. Затем на протяжении 5–7 дней проводится комбинированная терапия гепарином и варфарином до достижения целевого значения MHO и его сохранении в течение 2 дней.

При недостаточности протеина С существует вероятность развития некроза кожи без применения ударной дозы варфарина. В этом случае лечение нужно начинать без ударной дозы варфарина, даже при применении гепарина. У пациентов с недостаточностью протеина S также может присутствовать данный риск, в связи с чем рекомендовано более медленное начало применения Варфарина Никомед.

У больных с индивидуальной резистентностью к варфарину (встречается в редких случаях) для достижения терапевтического эффекта может потребоваться 5–20 ударных доз варфарина. При неэффективности терапии следует рассмотреть наличие других возможных причин, включая лабораторные ошибки, неадекватный пищевой рацион, сочетанное применение с другими препаратами.

У пожилых пациентов нужно принимать во внимание снижение синтеза факторов свертывания и печеночного метаболизма, из-за чего возможен чрезмерный эффект от действия варфарина.

При нарушенной функции почек у пациентов с риском гиперкоагуляции (на фоне тяжелой артериальной гипертензии или болезней почек) показано проведение более частого контроля уровня МНО.

Применение при беременности и лактации

Таблетки Варфарин Никомед 2,5 мг нельзя применять в I триместре и на протяжении последних 4 недель беременности. В оставшиеся сроки, за исключением случаев острой необходимости, применение варфарина не рекомендовано.

Прием Варфарина Никомед во время беременности может приводить к врожденным порокам развития и к смерти плода. Варфарин быстро проникает через плацентарный барьер, оказывая на плод тератогенное действие и приводя на 6–12 неделе беременности к варфариновому синдрому у плода. Синдром проявляется в виде микроцефалии, назальной гипоплазии (седловидной деформации носа и прочих изменений хряща) и точечной хондродисплазии при рентгенологическом исследовании (в особенности в длинных трубчатых костях и позвоночнике), коротких кистей и пальцев рук, задержки физического и умственного развития, атрофии зрительного нерва, катаракты, ведущей к полной слепоте. В конце беременности и во время родов Варфарин Никомед может вызывать кровоточивость.

Женщины репродуктивного возраста в период терапии должны использовать эффективные методы контрацепции.

Варфарин выделяется с грудным молоком, однако в случае приема Варфарина Никомед в терапевтических дозах влияние на вскармливаемого ребенка не ожидается.

Данных о влиянии варфарина на фертильность нет.

При нарушениях функции почек

При тяжелых заболеваниях почек назначение Варфарина Никомед противопоказано.

При нарушениях функции печени

При тяжелых заболеваниях печени назначение Варфарина Никомед противопоказано.

Лекарственное взаимодействие

Без консультации с врачом начинать/прекращать прием других препаратов или изменять дозы не рекомендуется.

При назначении комбинированной терапии также должны быть учтены эффекты от прекращения индуцирования/ингибирования действия варфарина прочими лекарственными средствами.

Вероятность возникновения тяжелых кровотечений возрастает при комбинированном приеме варфарина с препаратами, которые влияют на первичный гемостаз и уровень тромбоцитов, включая ацетилсалициловую кислоту, тиклопидин, клопидогрел, дипиридамол, антибиотики группы пенициллина (в случае применения в больших дозах), большинство нестероидных противовоспалительных средств (кроме ингибиторов ЦОГ-2).

Также нужно избегать сочетанного назначения Варфарина Никомед со средствами, которые обладают выраженным ингибирующим воздействием на изоферменты системы цитохрома Р 450 (циметидином, хлорамфениколом), поскольку на фоне их применения на протяжении нескольких дней опасность кровотечения возрастает. В таких случаях циметидин может быть заменен на другой препарат, например, на ранитидин или фамотидин.

Препараты, при сочетанном применении с которыми эффект варфарина уменьшается:

бозентан: индуцирует трансформацию варфарина в CYP2C9/CYP3A4 в печени;
колестирамин: снижает всасывание варфарина (из-за чего антикоагулянтный эффект варфарина может снижаться) и оказывает влияние на энтерогепатическую рециркуляцию;
месалазин: может снижать антикоагулянтный эффект варфарина;
апрепитант: индуцирует трансформацию варфарина в CYP2C9;
гризеофульвин: антикоагулянтный эффект кумаринов уменьшается;
сукральфат: существует риск снижения всасывания варфарина;
диклоксациллин, аминоглютетимид: метаболизм варфарина усиливается;
митотан: антикоагулянтный эффект варфарина может снижаться;
ретиноиды: существует риск уменьшения активности варфарина;
средства с противовирусным действием (невирапин, ритонавир): метаболизм варфарина, опосредованный CYP2C9, усиливается;
феназон: отмечается индукция метаболизма энзимов, уменьшение плазменной концентрации варфарина в крови (при комбинированном применении может потребоваться увеличение дозы варфарина);
рифампицин: метаболизм варфарина усиливается (комбинированного применения нужно избегать);
нафциллин: антикоагулянтное действие варфарина уменьшается;
рофекоксиб: механизм лекарственного взаимодействия не установлен;
антидепрессанты (тразодон, миансерин): есть сведения о том, что комбинированное применение с тразодоном приводит к снижению МНО и протромбинового времени, однако механизм этого взаимодействия неизвестен. Механизм взаимодействия с миансерином также неизвестен;
барбитураты, средства с противоэпилептическим действием: метаболизм варфарина усиливается;
азатиоприн: всасывание варфарина снижается, а метаболизм – увеличивается;
хлорталидон, спиронолактон: диуретики при выраженном гиповолемическом действии могут приводить к увеличению концентрации факторов свертываемости, что снижает действие варфарина;
хлордиазепоксид, глутетимид, меркаптопурин, витамин С: антикоагулянтное действие варфарина уменьшается;
циклоспорин: его концентрация повышается, также из-за влияния на метаболизм происходит усиление его терапевтического действия;
препараты зверобоя продырявленного: происходит усиление метаболизма варфарина, осуществляемого CYP1А2, CYP3A4 (метаболизм R-варфарина) и CYP2C9 (метаболизм S-варфарина); после окончания применения зверобоя продырявленного сохранение влияния индукции ферментов может отмечаться на протяжении 14 дней. Показан тщательный мониторинг МНО, поскольку при отмене зверобоя продырявленного его уровень может возрастать. После этого возможно назначение варфарина;
витамин К: варфарин блокирует биосинтез витамин К-зависимых факторов свертывания;
женьшень: возможна индукция трансформации варфарина в печени (сочетанного применения нужно избегать);
троглитазон: в результате изменения метаболизма варфарина отмечается снижение концентрации или ослабление эффекта варфарина;
содержащие витамин К продукты питания: происходит ослабление действия варфарина. Во время терапии необходимо с осторожностью принимать в пищу такие продукты, как оливковое масло, зелень амаранта, брокколи, авокадо, зелень шпината, соевые бобы, кресс-салат, зелень репы, зеленая горчица, мята, петрушка, салат-латук, огуречная кожура, кочанная и брюссельская капуста, весенний лук, лист шайо, масло канола, кориандр (кинза), лук, красные морские водоросли, цикорий, фисташки, плоды киви, горох, листья чая.

Препараты, при сочетанном применении с которыми эффект варфарина усиливается:

циметидин: наблюдается выраженное ингибирующее воздействие на систему цитохрома Р 450 , что приводит к снижению метаболизма варфарина (сочетанный прием не рекомендуется; циметидин может быть заменен на ранитидин или фамотидин);
метолазон, тиениловая кислота, тегафур, трастузумаб, флутамид, наркотические анальгетики (декстропропоксифен), левамизол, глибенкламид, омепразол, дигоксин, пропранолол, глюкагон, аллопуринол, тетрациклины, сульфаниламиды (сульфафуразол, сульфаметизол, сульфафеназол): антикоагулянтное действие варфарина усиливается;
клопидогрел, абциксимаб, эптифибатид, тирофибан, гепарин: происходит усиление действия варфарина в результате дополнительного воздействия на систему кроветворения;
этакриновая кислота: эффект варфарина усиливается, что обусловлено его вытеснением из связей с белками;
амиодарон: после одной недели сочетанного применения метаболизм варфарина снижается; после отмены амиодарона этот эффект может сохраняться на протяжении 1–3 месяцев;
хинидин: синтез факторов свертывания крови снижается;
ловастатин, симвастатин, флувастатин, розувастатин, безафибрат, гемфиброзил, клофибрат, фенофибрат (гиполипидемические средства): при комбинированном применении отмечается конкуренция за метаболизм, который опосредован CYP2C9 и CYP3A4;
диазоксид: возможно замещение варфарина, билирубина или другой высокосвязанной с белком субстанции из белковых связей;
тиклопидин: возрастает риск развития кровотечения, в связи с чем нужно контролировать значение МНО;
пропафенон: метаболизм варфарина снижается;
дипиридамол: концентрация дипиридамола или варфарина возрастает, что связано с потенцированием их эффектов, при этом возрастает вероятность кровотечений (геморрагий);
стероидные гормоны (включая тестостерон, даназол): метаболизм варфарина снижается, и/или происходит прямое воздействие на системы коагуляции и фибринолиза;
миконазол (в т. ч. в виде геля для полости рта): собственный клиренс варфарина снижается, при этом увеличивается свободная фракция варфарина в плазме крови; отмечается снижение метаболизма варфарина, который опосредован ферментами системы цитохрома Р 450 ;
цефалоспорины (цефамандол, цефалексин, цефменоксим, цефметазол, цефоперазон, цефуроксим): усиливается эффект варфарина вследствие подавления синтеза витамин К-зависимых факторов свертывания крови и других механизмов;
сульфинпиразон: из-за снижения его метаболизма и ослабления связи с белками усиливается антикоагулянтный эффект;
пенициллины в высоких дозах (амоксициллин, клоксациллин): вероятность кровотечения (в т. ч. кровотечения из носа, десен, темный стул или появление нетипичных кровоподтеков) возрастает;
средства, оказывающие воздействие на щитовидную железу: происходит усиление метаболизма витамин К-зависимых факторов свертывания;
хлорамфеникол: метаболизм варфарина снижается, поскольку хлорамфеникол оказывает выраженное ингибирующее действие на систему цитохрома Р 450 (сочетанный прием не рекомендуется);
триметоприм/сульфаметоксазол: метаболизм варфарина снижается, также отмечается его вытеснение из мест связывания с белками плазмы;
хинолоны (грепафлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин, налидиксовая кислота), макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин, рокситромицин), противогрибковые средства (итраконазол, флуконазол, кетоконазол): метаболизм варфарина снижается;
ацетилсалициловая кислота: происходит вытеснение варфарина из мест связывания с альбуминами, метаболизм варфарина ограничивается;
кодеин: сочетание кодеина и парацетамола приводит к усилению активности варфарина;
лефлуномид: происходит ограничение опосредованного CYP2C9 метаболизма варфарина;
нестероидные противовоспалительные препараты (целекоксиб, индометацин, азапропазон, оксифенбутазон, фепразон, пироксикам, толметин, сулиндак и другие, кроме ингибиторов ЦОГ-2): отмечается конкуренция за метаболизм, который осуществляется CYP2C9;
парацетамол (ацетаминофен, в особенности после 1–2 недель постоянного применения): оказывает влияние на образование факторов свертывания и ограничивает метаболизм варфарина (при применении парацетамола в суточной дозе до 2000 мг взаимодействие не проявляется);
фторурацил, капецитабин: синтез CYP2C9, метаболизирующего варфарин, снижается;
хлоралгидрат: механизм лекарственного взаимодействия не изучен;
антидепрессанты – СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), включая флуоксетин, пароксетин, флувоксамин, сертралин: метаболизм варфарина ограничивается; существует предположение, что СИОЗС ограничивают изофермент CYP2C9, который метаболизирует наиболее сильнодействующий изомер S-варфарин. Также нужно принимать во внимание, что варфарин и СИОЗС прочно связываются с альбуминами, поэтому при одновременном применении возрастает вероятность вытеснения одного из них из мест связывания с белками;
средства с противоэпилептическим действием (фенитоин, фосфенитоин): метаболизм варфарина усиливается, происходит вытеснение варфарина из мест связывания с белками плазмы;
фенилбутазон: метаболизм варфарина снижается, происходит вытеснение варфарина из мест связывания с белками плазмы (сочетанного применения нужно избегать);
ифосфамид: отмечается подавление CYP3A4;
трамадол: отмечается конкуренция за опосредованный CYP3A4 метаболизм;
тамоксифен: как ингибитор CYP2C9, тамоксифен может увеличивать сывороточную концентрацию варфарина, что связано со снижением его метаболизма;
иматиниб: наблюдается конкурентное подавление изофермента CYP3A4 и подавление опосредованного CYP2C9 и CYP2D6 метаболизма варфарина;
циклофосфамид: как противоопухолевое средство, может увеличивать риск изменения антикоагулянтного эффекта варфарина;
метотрексат: из-за снижения биосинтеза прокоагулянтных факторов в печени происходит усиление эффекта варфарина;
альфа и бета интерферон: отмечается увеличение антикоагулянтного эффекта и повышение сывороточной концентрации варфарина (при сочетанном применении требуется снижение дозы варфарина);
этопозид: антикоагулянтный эффект кумаринов может усиливаться;
дисульфирам: метаболизм варфарина снижается;
зафирлукаст: вследствие изменения его метаболизма возможно увеличение концентрации или усиление эффекта зафирлукаста;
противогриппозная вакцина, прогуанил: антикоагулянтный эффект варфарина может усиливаться;
клюква: опосредованный CYP2C9 метаболизм варфарина снижается;
дягиль лекарственный, папайя, гинкго, шалфей, чеснок: в результате потенцирования антикоагулянтного/антитромбоцитарного эффекта возможно увеличение риска кровотечений;
тонизирующие напитки с содержанием хинина: при употреблении большого количества напитков может потребоваться уменьшение дозы варфарина, что связано со снижением биосинтеза прокоагулянтных факторов в печени.

Другие возможные взаимодействия:

дизопирамид: возможно ослабление/усиление антикоагулянтного эффекта варфарина;
этанол: возможна индукция или ингибирование метаболизма варфарина;
коэнзим-Q10: из-за однородности химической структуры с витамином К возможно усиление или подавление эффекта варфарина;
пероральные гипогликемические средств (производные сульфонилмочевины): варфарин может приводить к усилению их действия.

При необходимости сочетанного применения Варфарина Никомед с указанными выше препаратами контроль МНО нужно проводить в начале терапии, спустя 2–3 недели (желательно) и после ее окончания.

Аналоги

Аналогами Варфарина Никомед являются: Варфарин , Мареван, Варфарин-OBL, Варфарекс .

Сроки и условия хранения

Хранить при температуре до 25 °C. Беречь от детей.

Срок годности – 5 лет.

В данной статье можно ознакомиться с инструкцией по применению лекарственного препарата Варфарин . Представлены отзывы посетителей сайта - потребителей данного лекарства, а также мнения врачей специалистов по использованию Варфарина в своей практике. Большая просьба активнее добавлять свои отзывы о препарате: помогло или не помогло лекарство избавиться от заболевания, какие наблюдались осложнения и побочные эффекты, возможно не заявленные производителем в аннотации. Аналоги Варфарина при наличии имеющихся структурных аналогов. Использование для лечения и профилактики тромбоза и эмболии сосудов взрослых, детей, а также при беременности и кормлении грудью. Взаимодействие препарата с алкоголем.

Варфарин - антикоагулянт непрямого действия. Блокирует в печени синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови, а именно - 2, 7, 9 и 10. Концентрация этих компонентов в крови снижается, процесс свертывания крови замедляется.

Состав

Варфарин натрия + вспомогательные вещества.

Фармакокинетика

Варфарин быстро абсорбируется из ЖКТ. Метаболизируется в печени. Варфарин выводится из организма в виде неактивных метаболитов с желчью, которые реабсорбируются в ЖКТ и выделяются с мочой.

Показания

Лечение и профилактика тромбоза и эмболии кровеносных сосудов:

острый венозный тромбоз и эмболия легочной артерии;
послеоперационный тромбоз;
повторный инфаркт миокарда;
в качестве дополнительного средства при проведении хирургического или медикаментозного (тромболитического) лечения тромбоза, а также при электрической кардиоверсии мерцательной аритмии;
рецидивирующий венозный тромбоз;
повторная эмболия легочной артерии;
протезирование клапанов сердца и сосудов (возможна комбинация с ацетилсалициловой кислотой);
тромбоз периферических, коронарных и мозговых артерий;
вторичная профилактика тромбоза и тромбоэмболии после инфаркта миокарда и при мерцании предсердий;
лечение и профилактика преходящих ишемических атак и инсультов.

Формы выпуска

Таблетки 2,5 мг.

Инструкция по применению и дозировка

Варфарин назначается 1 раз в сутки в одно и то же время. Продолжительность лечения определяется врачом в соответствии с показаниями к применению.

Перед началом терапии определяют MHO. В дальнейшем лабораторный контроль проводят регулярно каждые 4-8 недель.

Продолжительность лечения зависит от клинического состояния пациента; лечение можно отменять сразу.

Начальная доза для пациентов, которые ранее не применяли варфарин, составляет 5 мг в сутки (2 таблетки) в течение первых 4-х дней. На 5-й день лечения определяется MHO и, в соответствии с этим показателем, назначается поддерживающая доза препарата. Обычно поддерживающая доза препарата составляет 2.5-7.5 мг в сутки (1-3 таблетки).

Для пациентов, которые ранее применяли варфарин, рекомендуемая стартовая доза составляет двойную дозу известной поддерживающей дозы препарата и назначается в течение первых 2-х дней. Затем лечение продолжают с помощью известной поддерживающей дозы. На 5-й день лечения проводят контроль MHO и коррекцию дозы в соответствии с этим показателем.

Данные о применении варфарина у детей ограничены. Начальная доза обычно составляет 0.2 мг/кг в сутки при нормальной функции печени и 0.1 мг/кг в сутки при нарушении функции печени. Поддерживающая доза подбирается в соответствии с показателями MHO. Рекомендуемые уровни MHO такие же, как и у взрослых. Решение о назначении варфарина у детей должен принимать опытный специалист. Лечение следует проводить под наблюдением опытного специалиста - педиатра.

Пациенты с почечной недостаточностью не нуждаются в каких-либо специальных рекомендациях по подбору дозы варфарина. Пациенты, находящиеся на перитонеальном диализе, не нуждаются в дополнительном увеличении дозы варфарина.

Пре-, пери- и постоперационная антикоагулянтная терапия проводится как указано ниже. Определить MHO за неделю до назначенной операции. Прекратить прием варфарина за 1-5 дней до операции. В случае высокого риска тромбоза пациенту для профилактики подкожно вводят низкомолекулярный гепарин. Длительность паузы в приеме варфарина зависит от MHO. Прием варфарина прекращают:

за 5 дней до операции при MHO > 4;
за 3 дня до операции при MHO от 3 до 4;
за 2 дня до операции при MHO от 2 до 3.

Следует определить MHO вечером перед операцией и ввести 0.5-1 мг витамина К1 перорально или внутривенно, при МНО> 1.8.

Принять во внимание необходимость инфузии нефракционированного гепарина или профилактического введения низкомолекулярного гепарина в день операции. Следует продолжать подкожное введение низкомолекулярного гепарина в течение 5-7 дней после операции с сопутствующим восстановленным приемом варфарина.

Побочное действие

кровоточивость;
повышение чувствительности к варфарину после длительного применения;
анемия;
тошнота, рвота;
боль в животе;
диарея;
эозинофилия;
желтуха;
сыпь;
крапивница;
экзема;
некроз кожи;
васкулиты;
выпадение волос;
нефрит;
уролитиаз;
тубулярный некроз;
реакции повышенной чувствительности, проявляющиеся в виде кожной сыпи, и характеризующиеся обратимым повышением концентрации ферментов печени, холестатическим гепатитом, васкулитом, приапизмом, обратимой алопецией и кальцификацией трахеи.

Противопоказания

острое кровотечение;
тяжелые заболевания печени;
тяжелые заболевания почек;
острый ДВС-синдром;
дефицит белков С и S;
тромбоцитопения;
пациенты с высоким риском кровотечений, включая пациентов с геморрагическими расстройствами, варикозным расширением вен пищевода, аневризмой артерий, люмбальной пункцией, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, с тяжелыми ранами (включая операционные), бактериальным эндокардитом, злокачественной артериальной гипертензией, геморрагическим инсультом, внутричерепным кровоизлиянием;
беременность (1 триместр и последние 4 недели);
установленная или подозреваемая повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Применение при беременности и кормлении грудью

Противопоказано применение препарата в 1 триместре беременности (использование варфарина не рекомендуется в оставшиеся сроки беременности, кроме случаев крайней необходимости) и в течение последних 4 недель.

Варфарин выделяется с грудным молоком в неизмеряемых количествах и не влияет на свертывающую активность крови вскармливаемого ребенка. Следовательно, препарат можно применять в период лактации (грудного вскармливания).

Особые указания

При гипотиреозе эффект варфарина может быть снижен.

В случае необходимости наступления быстрого антитромботического эффекта, рекомендуется начинать лечение с введения гепарина; затем в течение 5-7 дней следует проводить комбинированную терапию гепарином и варфарином до тех пор, пока целевой уровень MHO не будет сохраняться в течение 2 дней.

Во избежание кумаринового некроза пациентам с наследственной недостаточностью антитромботического протеина С или S сначала должен быть введен гепарин. Сопутствующая начальная доза нагружения не должна превышать 5 мг. Введение гепарина должно продолжаться в течение 5 - 7 дней.

Лекарственное взаимодействие

Эффект варфарина может усиливаться при одновременном применении со следующими лекарственными препаратами: ацетилсалициловая кислота, аллопуринол, амиодарон, азапропазон, азитромицин, альфа- и бета-интерферон, амитриптилин, безафибрат, витамин А, витамин Е, глибенкламид, глюкагон, гемфиброзил, гепарин, грепафлоксацин, даназол, декстропропоксифен, диазоксид, дигоксин, дизопирамид, дисульфирам, зафирлукаст, индометацин, ифосфамид, итраконазол, кетоконазол, кларитромицин, клофибрат, кодеин, левамизол, ловастатин, метолазон, метотрексат, метронидазол, миконазол (в т.ч. в форме геля для полости рта), налидиксовая кислота, норфлоксацин, офлоксацин, омепразол, оксифенбутазон, парацетамол (особенно после 1-2 недель постоянного приема), пароксетин, пироксикам, прогуанил, пропафенон, пропранолол, противогриппозная вакцина, рокситромицин, сертралин, симвастатин, сульфафуразол, сульфаметизол, сульфаметоксазол/триметоприм, сульфафеназол, сульфинпиразон, сулиндак, стероидные гормоны (анаболические и/или андрогенные), тамоксифен, тегафур, тестостерон, тетрациклины, тиениловая кислота, толметин, трастузумаб, троглитазон, фенитоин, фенилбутазон, фенофибрат, фепразон, флуконазол, флуоксетин, фторурацил, флувастатин, флувоксамин, флутамид, хинин, хинидин, хлоралгидрат, хлорамфеникол, целекоксиб, цефамандол, цефалексин, цефменоксим, цефметазол, цефоперазон, цефуроксим, циметидин, ципрофлоксацин, циклофосфамид, эритромицин, этопозид, этанол (алкоголь).

Препараты некоторых лекарственных растений (официнальных или неофицинальных) также могут как усиливать эффект варфарина: например, гинкго (Ginkgo biloba), чеснок (Allium sativum), дягиль лекарственный (Angelica sinensis), папайя (Carica papaya), шалфей (Salvia miltiorrhiza); так и уменьшать: например, женьшень (Panax ginseng), зверобой (Hypericum perforatum).

Также усиливать действие варфарина может хинин, содержащийся в тонизирующих напитках.

Варфарин может усиливать действие пероральных гипогликемических средств производных сульфонилмочевины.

Эффект варфарина может ослабляться при одновременном применении с азатиоприном, аминоглутетимидом, барбитуратами, вальпроевой кислотой, витамином С, витамином К, глутетимидом, гризеофульвином, диклоксациллином, дизопирамидом, карбамазепином, колестирамином, коэнзимом Q10, меркаптопурином, месалазином, миансерином, митотаном, нафциллином, примидоном, ретиноидами, ритонавиром, рифампицином, рофекоксибом, спиронолактоном, сукральфатом, тразодоном, феназоном, хлордиазепоксидом, хлорталидоном, циклоспорином.

Пища, богатая витамином К, ослабляет действие варфарина (это должно учитываться при разработке диеты для лечения препаратом); уменьшение абсорбции витамина К, вызванное диареей или приемом слабительных средств, потенцирует действие варфарина. Больше всего витамина К содержится в зеленых овощах, поэтому при лечении варфарином, следует с осторожностью употреблять в пищу следующие продукты: зелень амаранта, авокадо, капуста брокколи, брюссельская капуста, кочанная капуста, масло канола, лист шайо, лук, кориандр (кинза), огуречная кожура, цикорий, плоды киви, салат-латук, мята, зеленая горчица, оливковое масло, петрушка, горох, фисташки, красные морские водоросли, зелень шпината, весенний лук, соевые бобы, листья чая (но не чай-напиток), зелень репы, кресс-салат.

Аналоги лекарственного препарата Варфарин

Структурные аналоги по действующему веществу:

Варфарекс;
Варфарин натрия;
Варфарин Никомед;
Варфарина натрия клатрат;
Мареван.

При отсутствии аналогов лекарства по действующему веществу, можно перейти по ссылкам ниже на заболевания, от которых помогает соответствующий препарат, и посмотреть имеющиеся аналоги по лечебному воздействию.

Инструкция по применению

Варфарин Никомед инструкция по применению

Лекарственная форма

Таблетки светло-голубого цвета, круглые, двояковыпуклые, с крестообразной риской.

Состав

варфарин натрия 2.5 мг

Вспомогательные вещества: лактоза, крахмал кукурузный, кальция гидрофосфата дигидрат, индигокармин, повидон 30, магния стеарат

Фармакодинамика

Антикоагулянт непрямого действия. Блокирует в печени синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови, а именно - II, VII, IX и Х. Концентрация этих компонентов в крови снижается, процесс свертывания крови замедляется.

Фармакокинетика

Всасывание и распределение

Препарат быстро абсорбируется из ЖКТ. Связывание с белками плазмы крови составляет 97-99%.

Метаболизм

Выведение

Побочные действия

В течение года кровотечения наблюдаются примерно в 8% случаев среди пациентов получающих варфарин. Из них 1.0% классифицируется как тяжелые (внутричерепные, ретроперитониальные), приводящие к госпитализации или переливанию крови, и 0.25% как фатальные. Наиболее частый фактор риска для возникновения внутричерепного кровоизлияния - нелеченная или неконтролируемая гипертензия. Вероятность кровотечения повышается, если MHO значительно выше целевого уровня. Если кровотечение началось при MHO, находящемся в пределах целевого уровня, значит существуют другие сопутствующие условия, которые должны быть исследованы.

Со стороны пищеварительной системы: рвота, тошнота, диарея.

Дерматологические реакции: кумариновый некроз - редкое осложнение при лечении варфарином. Некроз обычно начинается с опухания и потемнения кожи нижних конечностей и ягодиц или (реже) в других местах. Позднее поражения становятся некротическими. В 90% случаев некроз развивается у женщин. Поражения наблюдаются с 3-го по 10-й день применения препарата и этиология предполагает недостаточность антитромбического протеина С или S.

Особенности продажи

рецептурные

Особые условия

При гипотиреозе эффект варфарина может быть снижен.

Показания

Лечение и профилактика преходящих ишемических атак и инсультов, профилактика послеоперационных тромбозов.

Противопоказания

Острое кровотечение;

Тяжелые заболевания печени;

Тяжелые заболевания почек;

Острый ДВС-синдром;

Дефицит белков С и S;

Тромбоцитопения;

Беременность (I триместр и последние 4 недели);

Установленная или подозреваемая повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Лекарственное взаимодействие

Цены на Варфарин Никомед в других городах

Купить Варфарин Никомед , Варфарин Никомед в Санкт-Петербурге , Варфарин Никомед в Новосибирске , Варфарин Никомед в Екатеринбурге , Варфарин Никомед в Нижнем Новгороде , Варфарин Никомед в Казани , Варфарин Никомед в Челябинске , Варфарин Никомед в Омске , Варфарин Никомед в Самаре , Варфарин Никомед в Ростове-на-Дону , Варфарин Никомед в Уфе , Варфарин Никомед в Красноярске ,
Начальная доза для пациентов, которые ранее не применяли варфарин, составляет 5 мг/ (2 таблетки) в течение первых 4-х дней. На 5-й день лечения определяется MHO и, в соответствии с этим показателем, назначается поддерживающая доза препарата. Обычно поддерживающая доза препарата составляет 2.5-7.5 мг/ (1-3 таблетки).

Данные о применении варфарина у детей ограничены. Начальная доза обычно составляет 0.2 мг/кг/ при нормальной функции печени и 0.1 мг/кг/ при нарушении функции печени. Поддерживающая доза подбирается в соответствии с показателями MHO. Рекомендуемые уровни MHO такие же, как и у взрослых. Решение о назначении варфарина у детей должен принимать опытный специалист. Лечение следует проводить под наблюдением опытного специалиста - педиатра

Под антикоагулянтами понимаются лекарственные средства и химические вещества, которые угнетают активность свертывающей системы крови, препятствуют образованию тромбов.

Антикоагулянты назначают пациентам с инфарктами миокарда, эмболическими и тромботическими инсультами, тромбофлебитами и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Данные вещества делятся на две группы: прямого и непрямого действия. Препараты, созданные на основе варфарина, относят к антикоагулянтам непрямого действия.

Именно таким лекарственным средством является препарат Варфарин Никомед.

Фармакологическое действие

Препарат оказывает антикоагулянтное действие.

Блокирует синтез в печени витамин-К-зависимых факторов свертывания крови, уменьшает их плазменную концентрацию, делает процесс свертывания крови более медленным.

Показания к применению

Лекарство применяется для профилактики и лечения тромбозов, эмболии сосудов кровеносных. Так, например, Варфарин Никомед назначают для:

Порядок применения

Варфарин Никомед принимают внутрь. На одни сутки приходится один прием (желательно принимать таблетки в одно и то же время). Длительность курса определяется специалистом.

Контроль во время терапии. Прежде чем начинать лечение больного, медики определяют MHO. Лабораторный контроль проводят каждые один-два месяца.

Если пациент ранее не принимал варфарин, терапию начинают с 5 мг/день (2 таблетки) в течение первых четырех суток. На пятый день терапии врач определяет МНО и назначает поддерживающую дозу в соответствии с данным показателем. Стандартная поддерживающая доза варьируется от 2,5 до 7,5 мг/день.

Если ранее пациенту доводилось принимать варфарин, то рекомендуемая начальная доза складывается из двойной поддерживающей дозы и принимается на протяжении первых двух суток. После этого терапию продолжают с помощью поддерживающей дозы. На пятый день проводится контроль MHO, а доза корректируется.

При лечении и профилактике венозного тромбоза, фибрилляции предсердий, болезней клапанов сердца осложненных, эмболии артерии легочной, дилатационной кардиомиопатии, протезирования биопротезами клапанов сердца следует поддерживать показатель MHO в рамках 2-3.

При остром инфаркте миокарда (осложненном) и протезировании механическими протезами клапанов сердца рекомендуются более высокие показатели (2,5-3,5).

Дети: информации о применении лекарства у детей недостаточно. Обычно начальная доза составляет 0,2 или 0,1 мг/кг/сутки (при нормальной печеночной функции и при нарушенной печеночной функции соответственно). Поддерживающую дозу подбирают на основании показателей МНО. Рекомендуемые уровни MHO являются такими же, как у взрослых. Принимать решение о назначении препарата должен педиатр.

Форма выпуска, состав

Выпускается в форме светло-голубых, двояковыпуклых, круглых таблеток, имеющих крестообразную риску.

Активный ингредиент – варфарин натрия.

Неактивные ингредиенты:

лактоза;
кальция гидрофосфата дигидрат;
магния стеарат;
крахмал кукурузный;
индигокармин;
повидон 30.

Взаимодействие с иными препаратами

Риск развития кровотечений повышают НПВП, вальпроевая кислота, дипиридамол, ингибиторы цитохрома P450. Сочетанного применения данных ЛС с варфарином следует избегать.

Если есть необходимость в приеме хлорамфеникола, антикоагулянтную терапию нужно временно прекратить.

Снижать действие антикоагулянтов могут диуретики.

Усиливают действие: аллопуринол, анаболические стероиды, АСК и прочие НПВП, глибенкламид, изониазид, кларитромицин,даназол, левамизол, миконазол, нилутамид, пароксетин, дизопирамид, пероральные гипогликемические препараты – производные сульфаниламидов, сульфаниламиды, тироксин, хинидин, флуконазол, хинолоны, хлорамфеникол, циметидин, этакриновая кислота, амиодарон, гепарин, дисульфирам, глюкагон, кетоконазол, клофибрат, метронидазол, налидиксовая кислота, омепразол, прогуанил, диазоксид, симвастатин, тамоксифен, хинин, флувоксамин, фторурацил, хлоралгидрат, цефалоспорины, эритромицин, этанол.

Ослабляют действие : витамин К, гризеофульвин, карбамазепин, парацетамол, рифампицин, феназон, глутетимид, колестирамин, барбитураты, диклоксациллин, миансерин, ретиноиды, сукральфат.

При сочетанном применении варфарина с вышеперечисленными ЛС в начале и конце терапии следует проводить контроль МНО. Также это необходимо сделать спустя две-три недели после начала лечения.

При использовании препаратов (например, слабительных), способных повысить вероятность развития кровотечений, стратегия антикоагулянтного лечения определяется возможностью проведения лабораторного контроля.

В случае, если частый лабораторный контроль возможен, доза Варфарина Никомеда уменьшается на 5-10 процентов. Если такой контроль невозможен, применение варфарина с такими ЛС не допускается.

Побочные действия

Ткани подкожные, кожа	редко – облысение, крапивница, васкулит, зуд, некроз кожи, сыпь.
Система пищеварения	чрезвычайно редко – мелена; часто – диарея, тошнота и рвота.
Иммунная система	часто – гиперчувствительность.
Система кроветворения	часто – гиперчувствительность к активному компоненту препарата после длительного применения; крайне часто – кровоточивость (в разных органах).
Печень	редко – желтуха, повышение активности ферментов печеночных.
Сосуды и сердце	чрезвычайно редко – холестериновая эмболия; редко – синдром пальца фиолетового.

В течение года примерно у 8% пациентов, получающих варфарин, наблюдаются кровотечения. Из них 0,25% классифицируются как фатальные и 1% как тяжелые (ретроперитониальные, внутричерепные), приводящие к переливанию крови или госпитализации.

Наиболее частым фактором риска для развития внутричерепного кровоизлияния становится неконтролируемая/нелеченная артериальная гипертензия .

Передозировка

В том случае, если в дальнейшем планируется применение пероральных антикоагулянтов, стоит избегать введения витамина К в больших дозах. Это связано с тем, что развитие резистентности к варфарину происходит в течение 2-х недель.

Противопоказания

Противопоказаниями к применению лекарства является наличие:

подозреваемой или установленной гиперчувствительности к ингредиентам препарата;
тяжелых заболеваний почек или печени;
острого кровотечения;
дефицита белков S и С;
беременности (касается первого триместра и последних четырех недель);
тромбоцитопении;
острого синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания;
аневризмы артерий;
высокого риска развития кровотечений (в т.ч. у людей с геморрагическими расстройствами);
люмбальной пункции;
варикозного расширения вен пищевода;
тяжелых ран (включая операционные);
язвенной болезни кишки 12-типерстной, желудка;
внутричерепного кровоизлияния, геморрагического инсульта;
злокачественной гипертензии;
бактериального эндокардита.

При беременности

Варфарин способен быстро проникать сквозь плаценту, оказывать на плод тератогенное действие, способствуя развитию у него варфаринового синдрома на шестой-двенадцатой неделе беременности.

К проявлениям этого синдрома относят: назальную гипоплазию (седловидная деформация носа, прочие хрящевые изменения) и точечную хондродисплазию при рентгенологическом исследовании (в особенности, в длинных трубчатых костях и позвоночнике), атрофию зрительного нерва, короткие пальцы рук и кисти, микроцефалию, задержку физического и умственного развития, ведущую к частичной или полной слепоте катаракту.

Лекарство способно вызывать кровоточивость во время родов и в конце беременности. Прием варфарина в период беременности может вызвать появление врожденных пороков развития, привести к смерти плода. Препарат не назначают ни в первом триместре, ни в течение последнего месяца беременности.

В другие периоды беременности использование лекарства также не рекомендуется, за исключением случаев крайней необходимости. Пациенткам репродуктивного возраста в период лечения варфарином стоит применять эффективные методы контрацепции.

Сведений о влиянии препарата на фертильность нет.

Препарат выводится с молоком матери, однако при употреблении варфарина в терапевтических дозах влияния на ребенка не наблюдается. Поэтому лекарство может быть использовано в период грудного вскармливания.

Условия, сроки хранения

Варфарин Никомед хранят пять лет при условии, что столбик термометра в помещении не поднимается выше отметки в 25 градусов.

Цена

Примерная стоимость лекарства в России составляет 150 р.

Упаковка препарата в Украине стоит около 90 гривен.

Аналоги

К аналогам препарата относятся: Мареван,