Психологическая подготовка ребенка к наркозу, анестезии и операции. Предоперационная подготовка пожилых и старых людей

(Написано докт. мед. наук А. И. Ленюшкиным. )

Как и у взрослых больных суть дооперационной подготовки детей состоит в создании наилучших условий для хирургического вмешательства, однако возникающие при этом конкретные задачи и методы их решения имеют определенные особенности, которые выражены тем больше, чем младше ребенок. Характер подготовки и ее продолжительность зависят от ряда факторов: возраста ребенка, срока поступления с момента заболевания (рождения), наличия сопутствующих заболеваний и осложнений и т. д. Учитывается также вид патологии и срочность операции (плановая, экстренная). При этом часть мероприятий является общей для всех болезней, другая же часть применима лишь при подготовке к определенным операциям и в определенных ситуациях. Медицинская сестра должна хорошо ориентироваться в возрастных особенностях подготовки и со знанием дела выполнять назначения врача.

Новорожденных и грудных детей оперируют чаще всего по экстренным и неотложным показаниям, обусловленным пороками развития внутренних органов. Основными задачами дооперационной подготовки является профилактика дыхательной недостаточности, переохлаждения, нарушения свертываемости крови и водно-солевого обмена, а также борьба с этими состояниями.

Профилактика дыхательной недостаточности и борьба с ней начинается уже в родильном доме. Причины дыхательной недостаточности многообразны (родовая травма, пороки развития диафрагмы и легких, аспирация рвотных масс, пневмония и др.). До установления диагноза и в дальнейшем по указанию врача сестра сосредотачивает основное внимание на профилактике аспирации ребенком рвотных масс и слизи. Прекращают кормление ребенка через рот. При наличии срыгиваний и рвоты в желудок вводят резиновый катетер, через который отсасывают содержимое. При парезе кишечника вводят в прямую кишку газоотводную трубку. Регулярно удаляют из носоглотки слизь с помощью отсоса или мягких тампончиков.

При наличии аспирационной пневмонии врач осуществляет отсасывание аспирированных масс из верхних дыхательных путей с помощью трахеобронхоскопии или прямой ларингоскопии. Все перечисленные мероприятия сочетаются с назначением ребенку увлажненного кислорода, антибактериальной и противовоспалительной терапии, поддерживанием деятельности сердечно-сосудистой системы. Для профилактики возникновения новых ателектазов и гиповентиляции медицинская сестра должна часто менять положение ребенка в кровати или кувезе.

Профилактика переохлаждения находится в центре внимания медицинской сестры с первых минут поступления ребенка в стационар. Несовершенство терморегуляции у новорожденного ребенка может способствовать значительному охлаждению его во время транспортировки. Снижение температуры тела ниже 34°С вызывает остановку дыхания. Поэтому в хирургическом отделении лучше сразу же поместить ребенка в кувез-инкубатор, температура в котором поддерживается 28-30° С для доношенных и 30-32° С для недоношенных. Непосредственно перед отправлением больного в операционную его конечности укутывают ватой или специально приготовленными ватничками, фланелевыми пеленками. Переохлаждение особенно опасно у недоношенных детей.

Профилактика геморрагического синдрома является весьма важным разделом дооперационной подготовки новорожденных, так как на 2-5-м дне жизни свертываемость крови замедлена. Для нормализации свертываемости крови назначают витамин К (викасол).

Борьба с нарушениями водно-солевого обмена проводится в соответствии с их тяжестью. В зависимости от процента потери массы тела и клинической картины различают 3 степени обезвоженности: I степень - слабая дегидратация, при которой потеря массы достигает 5% от исходной величины; II степень - умеренная дегидратация, при которой потеря массы составляет 5-10%, кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими, диурез уменьшен, может отмечаться умеренный подъем температуры тела; III степень - выраженная дегидратация, при которой потеря массы достигает более 10%, кожа теряет эластичность, тургор низкий, большой родничок втянут, глаза запавшие, количество выделяемой мочи резко уменьшено, наблюдается гипертермия, тахикардия с уменьшением артериального давления. I степень обезвоженности не является противопоказанием для немедленного оперативного вмешательства, II и III - требуют обязательной предоперационной коррекции, ибо опасны развитием шока.

Борьба с нарушениями водно-солевого обмена осуществляется путем внутривенного введения жидкости. Сестра должна строжайшим образом контролировать количество и состав вводимой жидкости и неукоснительно соблюдать указания врача на этот счет, ибо опасно как недостаточное введение жидкости, так и ее избыток.

Детей более старшего возраста оперируют как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям. В первом случае проводят тщательное клиническое обследование. Большое внимание должно быть уделено щажению психики маленького ребенка. Дети часто проявляют признаки волнения, спрашивают, когда же будет операция, испытывают страх перед вмешательством. Нервно-психические срывы иногда связаны с манипуляцией, производимой неожиданно, поэтому всегда необходимо кратко разъяснить ребенку характер предстоящей процедуры. Совершенно необходимо избегать устрашающих слов и выражений, действовать больше не окриком, а ласковым и ровным обращением. В противном случае медицинская сестра может свести на нет все усилия врача, стремящегося добиться доверия, спокойствия ребенка, которому назначена сложная операция.

Психическая подготовка имеет большое значение для благоприятного исхода оперативного вмешательства и нормального течения послеоперационного периода. Не следует забывать также, что дефекты со стороны медицинского персонала в психической подготовке маленького пациента обусловливают эмоциональные расстройства, нарушения в формировании характера ребенка.

В процессе дооперационной подготовки при плановом вмешательстве ведущее место приобретает борьба с анемией и хроническими расстройствами питания . В комплекс лечебных мероприятий входят рациональная диета, назначение препаратов железа, витаминов, переливание крови и плазмы. Об эффективности проводимого лечения свидетельствует как повышение цифр гемоглобина, так и нарастание массы тела.

Непосредственно перед операцией , а точнее накануне ее, делают гигиеническую ванну, на ночь назначают успокаивающие средства. Последний прием пищи разрешают в ужин, на ночь ставят очистительную клизму.

За 30-40 мин до операции проводят премедикацию промедолом и атропином. В операционную ребенка доставляют на каталке или на руках.

При экстренных вмешательствах так же, как и у взрослых подготовку ограничивают самыми необходимыми исследованиями и мероприятиями. Частные вопросы подготовки к операции детей . Перед операцией на органах грудной клетки , в частности по поводу хронических неспецифических воспалительных заболеваний легких, подготовка включает ряд мероприятий, целью которых является тренировка аппарата внешнего дыхания, санация бронхиального дерева и борьба с гнойной интоксикацией.

Тренировка аппарата внешнего дыхания осуществляется в форме лечебной гимнастики, массажа, прогулок и игр на свежем воздухе; детей обучают полному глубокому дыханию, упражнениям, усиливающим вентиляцию здоровых отделов легкого. В специализированных лечебных учреждениях это входит в обязанности специально обученного методиста, однако отдельные элементы данного комплекса могут быть выполнены палатной сестрой.

Для санации бронхиального дерева и борьбы с гнойной интоксикацией создают условия для лучшего отхождения мокроты, дают отхаркивающие средства, вводят ферменты, способствующие разжижению мокроты. Периодически проводят бронхоскопию под наркозом с целью отсасывания мокроты и введения антибиотиков, антибиотики вводят в бронхиальное дерево также путем аэрозольной ингаляции, которая особенно удобна у детей младшего возраста. Ингаляция проводится 1-2 раза в день 15-20 мин, ежедневно. Кроме антибиотиков, применяют аэрозоли с ферментами (трипсин, химопсин), 2% раствором соды.

Перед операцией на органах брюшной полости мероприятия дооперационного периода, помимо укрепления общего состояния больного, направлены на профилактику пареза кишечника и осложнений со стороны кишечных анастомозов в послеоперационном периоде. Особо важное значение имеет освобождение желудка при непроходимости пищеварительного тракта (отмена кормления, введение желудочного зонда), а также очищение толстой кишки от каловых масс при операциях на ней. Так, при болезни Гиршпрунга, долихосигме, удвоениях толстой кишки кишечник готовят к операции по 2-3-е. суток. Назначают легкую диету (бульон, кефир, кисель), ежедневно ставят очистительную (а по показаниям - сифонную) клизму. Профилактически внутрь назначают антибиотики для угнетения кишечной флоры.

Перед операцией на органах мочевой системы больным с проявлениями почечной недостаточности нормализуют кислотно-щелочное состояние, электролитный и белковый баланс (трансфузии крови, электролитов, гидрокарбоната натрия, глюкозы и др.), а при активности воспалительного процесса в мочевых путях проводят курс антибактериальной терапии.

Больным с мочевыми свищами и недержанием мочи делают ежедневно гигиенические ванны на ночь или в "тихий час", несколько раз в день подмывают ребенка теплым раствором калия перманганата. При явлениях мочевого дерматита вокруг свища и на промежности кожу облучают кварцевой лампой, обрабатывают цинковой пастой или пастой Лассара.

При подготовке больного к операции, связанной с замещением мочеточника или мочевого пузыря сегментом кишки, а также пересадкой мочеточника в толстую кишку, производят исследование кала на яйца глистов и соскоб кожи вокруг анального отверстия для исследования на яйца остриц. В течение 5-7 дней до операции назначают антибиотики с целью подавления кишечной флоры, а также предотвращения вспышки пиелонефрита.

Операция является одним из наиболее ответственных этапов в лечении больного ребенка. Очень важен вопрос о необходимости и сроках проведения хирургического вмешательства.

Показания к операции у детей

Показания к операции могут быть абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относятся такие заболевания или состояния, при которых без экстренного хирургического вмешательства дети могут погибнуть: деструктивный аппендицит, ущемление грыжи, атрезия каких-либо участков желудочно-кишечного тракта и т. п. Относительными показаниями являются заболевания или состояния, для излечения которых требуется оперативное вмешательство, но операция не должна проводиться в экстренном порядке. К таким заболеваниям относятся неущемлен-ная грыжа, незаращение неба, многопалость и др. Возраст ребенка является важным фактором при решении вопроса о времени проведения операции. По абсолютным показаниям операции проводятся в любом возрасте, новорожденным и даже недоношенным детям. При относительных показаниях различные оперативные вмешательства следует проводить в том возрасте, когда это наиболее целесообразно, учитывая характер заболевания.

Выполнение многих оперативных вмешательств у новорожденных возможно лишь при наличии большого опыта у хирурга в проведении операций и послеоперационного выхаживания больных, необходимого обезболивания, соответствующего инструментария и оснащения. В противном случае все операции, кроме жизненно необходимых, следует отложить.

Противопоказания к операции у детей

Абсолютно противопоказаны операции детям, которые из-за имеющихся у них пороков являются нежизнеспособными. Не следует начинать операцию у ребенка, находящегося в преагональном и атональном состоянии или в состоянии шока III и IV степени, но после выведения из этого состояния, при наличии абсолютных показаний, можно проводить оперативное вмешательство. В тех случаях, когда причина тяжелого состояния может быть устранена только хирургическим путем (кровотечение, пневмоторакс и т. п.), операцию можно начинать и до окончательного выведения пациента из шока на фоне противошоковых мероприятий.

К относительным противопоказаниям относятся заболевания дыхательных путей, инфекционные болезни, нарушения нормального развития ребенка, связанные с недостаточным питанием, поносами и другими причинами, экссудативный диатез, пиодермия, резко выраженные явления рахита, состояние после вакцинации, повышение температуры неясной этиологии.

Развитие анестезиологии и реаниматологии расширило возможности хирургических вмешательств даже у очень тяжело больных. Кроме того, некоторые дети в течение многих месяцев страдают каким-либо заболеванием дыхательных путей, а длительное откладывание операции опасно или способствует респираторным заболеваниям (например, при незаращении неба). В таких случаях проводят вмешательство, как только появился светлый промежуток и стихли катаральные явления.

Оперируют детей только с согласия родителей или людей, которые их заменяют. Письменное согласие вкладывают в историю болезни. В крайнем случае можно обойтись устным согласием, данным при свидетелях. Если имеются абсолютные показания к операции, а родителей не удается известить об этом и их согласие не получено, вопрос об операции решается консилиумом из 2- 3 врачей и об этом ставится в известность главный врач.

Обследование и подготовка ребенка к операции.

В большинстве случаев перед проведением сравнительно небольших и не очень травматичных операций ограничиваются общепринятым клиническим обследованием: осмотр ребенка, аускультация грудной клетки, анализы мочи и крови и др. Перед большими и травматичными операциями на органах грудной клетки и брюшной полости, почках и мочевыводящих путях, некоторыми ортопедическими операциями, помимо специальных диагностических исследований (о которых будет сказано в соответствующих главах), определяют состояние основных жизненно важных функций организма ребенка. В число этих исследований входит определение показателей газообмена и внешнего дыхания, основных параметров гемодинамики (пульс, артериальное, а иногда и венозное давление, ЭКГ, а при необходимости поликардиография, реография). Не менее важное значение имеет определение функции почек (диурез, клиренс по эндогенному креатинину, остаточный азот, мочевина плазмы и мочи); печени (белковообразовательная, пигментная, антитоксическая функция, бромсульфалеиновая проба); объем циркулирующей крови и ее компонентов, уровня основных электролитов в плазме и эритроцитах, азотистого баланса, гормонального профиля. В определенных случаях важно знать состояние свертывающей и антнсвертывающей систем и другие показатели.

Перед операцией ребенка взвешивают и измеряют его рост.

Подготовка я операции занимает важное место в хирургическом лечении ребенка. Она зависит от состояния больного, характера операции и времени, которое остается до операции. Перед большими и травматичными операциями и у детей со значительными нарушениями жизненно важных функций усилия хирурга и анестезиолога направлены на то, чтобы по возможности скорриги-ровать имеющиеся сдвиги дыхания,^ гемодинамики, биохимических констант и других функций.

Перед срочными вмешательствами по поводу перитонита, непроходимости кишечника, кровотечения, когда до начала операции остается очень мало времени, даже без специальных исследований внутривенно переливают раствор Рингера, глюкозу, кровь или плазму. Это способствует дезинтоксикации и восстановлению нарушенного гидроионного равновесия.

Накануне операции ребенок получает обычную для него диету, ему делают очистительную клизму и гигиеническую ванну. В день операции сбривают волосы с операционного поля (если есть необходимость).

Необходимым условием техники детского хирурга является стремление к минимальной травматизации тканей. Ткани ребенка, особенно младшего возраста, богаты жидкостью, рыхлые, нежные и тонкие. Они склонны с отеку, разрывам, размозжениям, образованиям гематом. Все это способствует последующему инфицированию, плохому заживлению и возникновению других осложнений. Для уменьшения травматизации необходимо исключительно нежное, бережное обращение с тканями, выбор по возможности наиболее простого метода операции, при необходимости гидравлическая препаровка тканей 0,25% раствором новокаина. Во время операции органы и ткани ребенка лучше брать пальцами, а не применять для этого пинцет. Препаровку тканей у ребенка лучше проводить острым путем. Весьма существенное значение в атравматичном оперировании имеет применение специальных инструментов для детской хирургии. О нежном и бережном отношении к тканям детские хирурги должны постоянно помнить, ибо больные во время операции в большинстве случаев находятся под наркозом и это несколько ослабляет «бдительность» оператора в плане атравматичности своих манипуляций.

Дети весьма чувствительны к кровопотере, поэтому необходимо стремиться к бескровному оперированию, что достигается тщательным гемостазом, применением электрокоагуляции и электроножа, кровоостанавливающих губок, а также педантичным и своевременным возмещением кровопотери.

Лабильность терморегуляции требует по возможности быстрого оперирования, укрывания внутренних органов теплыми влажными салфетками и поддержания адекватного теплового режима. Для этого применяют специально подогреваемые столы, укладывают ребенка на грелки и т. п. Быстрота оперирования ни в коем случае не должна быть за счет торопливых, резких и неосторожных движений.

У детей паренхиматозные органы брюшной полости относительно больше, чем у взрослых, поэтому хирургический доступ, в частности лапаротомию, у маленького ребенка также производят относительно шире, чем у взрослого.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г.

Любая болезнь ребенка является для родителей большим стрессом и становится причиной постоянных переживаний. Но не менее сложно и самим детям. Не всегда они в полной мере осознают то, что им придется пережить, и не понимают важности предстоящих операций. Взрослые должны уметь правильно настроить и подготовить своего ребенка к лечению. Ведь именно их поддержка может помочь справиться со всеми трудностями. Более того, родители должны знать, как именно проходит процесс подготовки со стороны врачей.

Подготовка ребенка к плановой операции

Плановая операция представляет собой отложенное несрочное хирургическое вмешательство. В таких случаях остается время на все этапы подготовки. Прежде всего, важно ознакомиться с рядом процедур, которые Ваш ребенок будет вынужден пройти в больнице:

• В первую очередь проводится общий анализ крови, ее проверка на свертываемость. Если неизвестна группа и резус фактор, то их тоже определяют.
• Сдается общий анализ мочи .
• В обязательном порядке проводится взвешивание.
• Нередко осуществляется проверка на наличие ВИЧ-инфекции.
• Кардиограмма.
• Флюорография.
• Также обязательно Вам и ребенку придется побывать на консультации у нескольких специалистов, которые подробно расскажут о результатах анализов и предстоящей операции.
• Назначается специальная диета на реабилитационный период.
• Не исключено, что ребенку будет противопоказано кушать за 12 часов до операции.
• В день вмешательства будут проводиться гигиенические процедуры, в том числе и клизма, возможно очищение желудка от остатков пищи.

Также со стороны родителей требуется психологическая подготовка ребенка к операции. Это действительно важно, потому что если этого не сделать, то врачам понадобится много времени, чтобы успокоить ребенка и уговорить его приступить к операции. Поэтому существует целый ряд советов, которые помогут спокойно пережить столь сложный период:

• То, что Вы будете рассказывать о предстоящей операции, должно соответствовать действительности. Для детей именно родители являются авторитетом, и они верят каждому слову. Поэтому не стоит обманывать, что будет не больно или о том, что все произойдет очень быстро.
• Ориентируйтесь на возраст. До десяти лет ребенок еще не может полностью оценить ситуацию без помощи старших и начинает бояться. Очень важно попытаться привести весомые доводы, почему нужна операция, что ее результаты дадут в будущем и что грозит при отсутствии хирургического вмешательства. В подростковом возрасте все гораздо проще. Дети прекрасно понимают, что именно им придется перенести.
• Не нужно загружать мозг ребенка неизвестными ему терминами.
• Объясните, что Вы будете сопровождать его все время, и даже во время операции.
• Постарайтесь до мельчайших деталей описать, как выглядит кабинет, в котором будет все происходить. Попросите врача показать все малышу. Обстановка станет знакомой - и это поможет избежать лишних переживаний.
• Старайтесь перед проведением операции отвлечь ребенка чем-то интересным. Пусть он посмотрит любимые мультфильмы, порисует вместе с Вами, прогуляется на свежем воздухе.
• Очень часто на стационарном лечении пребывают другие дети, которые смогут рассказать, что ничего страшного не произойдет, и бояться не стоит. Для Вашего чада это может стать значительным толчком к преодолению паники и страха. Ведь если другие смогли, то и он, конечно же, сможет.
• Пусть любимая игрушка будет рядом. Это однозначно поможет успокоиться в стрессовой ситуации.
• Чаще всего операции проводятся под общим наркозом. Об этом тоже нужно поговорить. Можете сказать ребенку, что он просто уснет, а когда проснется - уже все закончится. Только не забудьте упомянуть о странных ощущениях, которые могут появиться, что в этом нет ничего опасного и плохого.
• Заранее подготовьте приятные бонусы за хорошее поведение. Это может быть желаемая игрушка, обещание похода в кинотеатр, различные сладости. Дополнительная мотивация никогда не навредит.

Эти советы кажутся очевидными, но часто родители забывают о них. Необходимо правильно воспользоваться тем временем, какое есть перед операцией. Дети должны быть полностью уверены в своей безопасности.

Подготовка ребенка к экстренной операции

К сожалению, случается, что хирургическое вмешательство необходимо здесь и сейчас, а не через несколько недель. Такая потребность возникает при обострениях уже имеющегося заболевания, сложных переломах, значительных травмах, кровотечениях. Так как времени слишком мало, подготовка к экстренной операции имеет свои особенности:

• Проводится срочный анализ крови и мочи.
• Часто, когда есть время, делается рентген и УЗИ.
• Санитарная обработка минимальная.
• Мочевой пузырь обязательно избавляется от мочи, но клизму не ставят.

Провести полную психологическую подготовку к операции невозможно. Но очень важно, чтобы близкие люди находились рядом и оказывали максимальную поддержку. Постарайтесь находиться в поле зрения ребенка, ведь Ваше присутствие невероятно важно в такой ситуации. Рассказывайте сказку, улыбайтесь, максимально сдерживайте свои негативные эмоции, ведь лицо плачущей матери только усилит детский страх. После операции не следует сразу же говорить о произошедшем.

В итоге, представленная выше информация должна помочь составить полную картину всего, что будет происходить с ребенком перед операцией. Доверьтесь лечащему врачу, поддерживайте своего малыша - и все пройдет успешно.

Психологическая подготовка пациента к операции

При правильном проведении психологической подготовки снижается уровень тревожности, послеоперационная боль и частота послеоперационных осложнений. Сестра проверяет, подписано ли согласие на операцию пациентом. При экстренной операции согласие могут дать родственники.

Тяжелый травмирующий эффект оказывают мучительные переживания больного по поводу предстоящей операции. Больной может бояться очень многого: самой операции и связанных с ней страданий, боли. Он может опасаться за исход операции и ее последствия.

В любом случае именно сестра, в силу того, что она постоянно находится при больном, должна суметь выяснить специфику страха того или иного больного, определить, чего именно боится больной и насколько велик и глубок его страх.

Помимо слов больного о его опасениях можно узнать косвенно, через вегетативные признаки: потливость, дрожание, ускоренная сердечная деятельность, понос, частое мочеиспускание, бессонницу и пр.

Обо всех своих наблюдениях сестра сообщает лечащему врачу, она должна стать внимательной посредницей и с обеих сторон подготовить беседу больного с лечащим врачом о предстоящей операции, которая должна способствовать рассеиванию страхов. И врач, и сестра должны «заразить» больного своим оптимизмом, сделать его своим соратником в борьбе с болезнью и сложностями послеоперационного периода.

Предоперационная подготовка пожилых и старых людей

Пожилые люди тяжелее переносят операцию, проявляют повышенную чувствительность к некоторым лекарственным препаратам, склонны к различным осложнениям в связи с возрастными изменениями и сопутствующими заболеваниями. Подавленность, замкнутость, обидчивость отражают ранимость психики этой категории больных. Внимание к жалобам, доброта и терпение, пунктуальность в выполнении назначений благоприятствуют успокоению, вере в хороший исход. Особое значение имеет дыхательная гимнастика. Атония кишечника и сопутствующие ей запоры требуют соответствующей диеты, назначения слабительных. У пожилых мужчин часто встречается гипертрофия (аденома) предстательной железы с затруднением мочеиспускания, в связи с чем по показаниям выводят мочу катетером. Из-за слабой терморегуляции следует назначить теплый душ, а температуру воды в ванне доводят только до 37*С. После ванны, больного тщательно вытирают и тепло одевают. На ночь по назначению врача дают снотворное.

Предоперационная подготовка детей

Как и у взрослых больных, суть дооперационной подготовки детей состоит в создании наилучших условий для хирургического вмешательства, однако возникающие при этом конкретные задачи и методы их решения имеют определенные особенности, которые выражены тем больше, чем меньше ребенок. Характер подготовки и ее продолжительность зависят от ряда факторов: возраста ребенка, срока поступления с момента заболевания (рождения), наличие сопутствующих заболеваний и осложнений и т.д.Учитывается также вид патологии и срочность операции (плановая, экстренная). При этом часть мероприятий является общей для всех болезней, другая же часть применима лишь при подготовке к определенным операциям и в определенных ситуациях. Медицинская сестра должна хорошо ориентироваться в возрастных особенностях подготовки и со знанием дела выполнять назначения врача.

Новорожденных и грудных детей оперируют чаще всего по экстренным и неотложным показаниям, обусловленным пороками развития внутренних органов. Основными задачи дооперационной подготовки является профилактика дыхательной недостаточности, переохлаждения, нарушения свертываемости крови и водно-солевого обмена, а также борьбы с этими состояниями.

Детей более старшего возраста оперируют как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям. В первом случае проводят тщательное клиническое обследование. Большое внимание должно быть уделено щажению психики маленького ребенка. Дети часто проявляют признаки волнения, спрашивают, когда же будет операция, испытывают страх перед вмешательством. Нервно-психические срывы иногда связаны с манипуляцией, проводимой неожиданно, поэтому всегда необходимо кратко разъяснить ребенку характер предстоящей процедуры. Совершенно необходимо избегать устрашающих слов и выражений, действовать больше не окриком, а ласковым и ровным обращением. В противном случае медицинская сестра может свести на нет все усилия врача, стремящегося добиться доверия, спокойствия ребенка, которому назначена операция.

Психическая подготовка имеет большое значение для благоприятного исхода оперативного вмешательства и нормального течения послеоперационного периода.

Постановка очистительной клизмы

Очистительные клизмы применяются для механического опорожнения толстой кишки при:

запоре и задержке стула любого происхождения;

пищевых отравлениях;

подготовке к оперативным вмешательствам, родам, рентгенологическим исследованиям органов брюшной полости и малого таза, а также перед применением лекарственных, капельных и питательных клизм.

Противопоказания: кровотечение из пищеварительного тракта; острые воспалительные заболевания толстой и прямой кишки; злокачественные новообразования прямой кишки; первые дни после операции; трещины в области заднего прохода; выпадение прямой кишки; острый аппендицит, перитонит; массивные отеки.

Оснащение: система, состоящая из кружки Эсмарха, соединительной трубки длиной 1,5 м с вентилем или зажимом; штатив; стерильный ректальный наконечник, салфетки; вода температурой 20°С, в количестве 1,5-2 л; водяной термометр; вазелин; шпатель для смазывания наконечника вазелином; клеенка и пеленка; судно с клеенкой; таз; спецодежда: перчатки однократного применения, медицинский халат, клеенчатый фартук, сменная обувь.

Важно помнить, что при госпитализации в стационар ситуация разлучения ребенка с родителями уже сама по себе является стрессовой, а проведение инвазивных медицинских манипуляций усугубляет это состояние и может быть причиной серьезных психо-эмоциональных расстройств (страхи, сомнамбулии, ночной энурез и т.д.). В свою очередь недооценка состояния ребенка, выраженности проявлений заболевания и «недоучет» анатомических особенностей может привести к еще более серьезным осложнениям во время или после операции. В связи с этим предоперационная подготовка детей должна быть оптимально организована.

В организации большое значение имеет срочность операции, так, например, при плановых оперативных вмешательствах подготовка начинается еще на догоспитальном этапе, а в случае экстренной операции подготовка начинается с момента госпитализации, она ограничена по времени и сводится к общим мероприятиям. Манипуляции и исследования, проводимые в предоперационный период, можно разделить на общие и специальные. Общие мероприятия проводятся обязательно перед любой операцией, а специальные выполняются по конкретным показаниям.

К общим мероприятиям относятся клинические лабораторные исследования, измерение роста и массы тела ребенка, определение артериального давления. У детей перед плановой операцией объем лабораторных исследований должен включать в себя определение следующих показателей:

1) общий анализ крови (ОАК) и гемосиндром (количество тромбоцитов, время кровотечения и время свертываемости);

2) группа крови и резус-фактор;

3) RW (реакция Вассермана на сифилис), определение НBS-Ag и HCV -Ag (маркеры гепатита В и С), ВИЧ;

4) биохимический анализ крови (общий белок, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина);

5) кал на яица глист, бактериологический посев кала;

6) электрокардиограмма (по показаниям – эхокардиография).

Длительные, травматичные и специализированные оперативные вмешательства требуют более тщательного обследования, например, исследуются дополнительные лабораторные показатели (кислотно-основное состояния крови (КОС), К + , Na + , Сlˉ, исследование газов крови, исследование функции почек и другие), дети с сопутствующей патологией нуждаются в консультации других специалистов и дополнительных инструментальных методах исследований. Нужно помнить, что все болезненные методы исследования у детей дошкольного возраста должны проводиться под наркозом . Непосредственно перед любой операцией в предоперационную подготовку включают медикаментозную поддержку (премедикация). В премедикацию входят седативные средства (сибазон, реланиум), антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил), анальгетики (ненаркотические – анальгин или наркотические – промедол). Если во время анестезии планируется использование препаратов, обладающих холинэргическим действием (сукцинилхолин, фторотан) или инструментальное раздражение дыхательных путей (интубация трахеи, бронхоскопия, фиброгастродуоденоскопия), имеется риск возникновения брадикардии с возможной последующей гипотензией и развитием нарушений сердечного ритма, то это требует обязательного введения в премедикацию антихолинэстеразных препаратов (атропин, метацин, гликопирролат, гиосцин). По показаниям в предоперационную подготовку включают инфузионную терапию (физиологический раствор, раствор глюкозы, растворы, содержащие микроэлементы К + , Na + , Сlˉ, Mg 2+ и др. (стерофундин, раствор Рингера)), антибактериальные средства (антибиотикопрофилактика).

Одной из составляющих подготовки ребенка к операции является предоперационное голодание для предотвращения аспирации желудочного содержимого во время операции. Новорожденные и дети младшего возраста не должны подвергаться длительному предоперационному голоданию, снижение частоты кормлений или уменьшение объема потребляемой жидкости, особенно у новорожденных и детей первого года жизни, может быстро привести к развитию дегидратации и гиповолемии (снижению ОЦК). Кроме этого, чрезмерно длительное голодание может способствовать и развитию гипогликемии или метаболического ацидоза. Здоровым детям любого возраста можно безопасно давать чистую жидкость за 2 часа до операции (вода, осветленный яблочный сок и др. чистые жидкости; нельзя давать апельсиновый сок и молоко). Период голодания у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, не должен превышать обычного интервала между кормлениями 4 часа. У детей до 2 лет регулярный прием пищи может соблюдаться за 6 часов до начала общей анестезии. Дети старше 2-х летнего возраста не должны принимать пищу в день операции или интервал между кормлениями должен быть более 6 часов. В экстренных ситуациях желудок больного очищают с помощью назогастрального зонда.

В значительной степени подготовка детей зависит от характера хирургического вмешательства. Подготовка детей к урологическим операциям предусматривает помимо общих клинических исследований также и инструментальные. Чаще всего в урологическом отделении дети находятся с врожденной патологией, однако врожденная патология провоцирует манифестацию вторичного инфекционного процесса. Для определения выраженности воспалительного процесса производят исследование мочи. Прежде всего, это общий анализ мочи, исследование мочи по методу Нечипоренко и Каковского-Аддиса, также проводят ортостатическую пробу, выполняют посев мочи с определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и подсчитывают общее бактериальное число в моче. Существует ряд проб, которые производятся для оценки функции почек – исследование мочи по Зимницкому, проба Реберга, клиренс эндогенного креатинина. Из инструментальных методов исследования мочевыводящей системы самым простым и наименее инвазивным является ультразвуковое исследование. Проведение урофлоуметрии может помочь доктору определить уровень поражения мочевыделительной системы, а также будет свидетельствовать о его характере (функциональное или органическое). Для диагностики топики порока и функциональных особенностей применяются рентгенологические методы исследования – обзорная рентгенография, экскреторная (внутривенная) урография, ретроградная пиелография, цистография. Патологические изменения мочевого пузыря и уретры можно определить визуально с помощью эндоскопических методов исследования – цистоскопии и уретроскопии. В случае поражения мочевыделительной системы онкологическими заболеваниями возможно проведение ангиографии сосудов почки, КТ, МРТ.

Подготовка детей к операции в торакальном отделении. В настоящее время в торакальных отделениях находятся дети с разнообразной патологией легких, плевры, средостения, диафрагмы (дети с патологией сердечнососудистой системы госпитализируются в специализированные отделения или центры). Наряду с общеклиническими исследованиями в торакальном отделении большое значение имеют инструментальные методы диагностики – функциональные пробы (исследование функции внешнего дыхания), обзорная рентгенография, рентгенконтрастные исследования (бронхография, пневмомедиастинография, радионуклеидная диагностика, ангиокардиопульмонография), эндоскопические исследования (бронхоскопия, эзофагоскопия, торокоскопия), КТ и МРТ. Указанные методы позволяют уточнить характер и объем патологических изменений, оценить функцию органов и определить необходимый объем предстоящего оперативного вмешательства.

Подготовка детей к операции в отделении абдоминальной хирургии. Для уточнения диагноза и выбора оперативного лечения кроме лабораторных исследований в отделении проводят диагностику с помощью инструментальных методов: УЗИ, рентгенологических исследований (обзорная рентгенография, рентгенконтрастное исследование ЖКТ на протяжении, ирригография, ирригоскопия, ангиография и т.д.), эндоскопических исследований (ФГДС, лапароскопия). Из всех операций на желудочно-кишечном тракте особой подготовки требует толстый кишечник. Подготовка желудка и тонкого кишечника включает в себя послабляющую диету, предоперационное голодание (возможно применение современных препаратов, снижающих газообразование – симетикон) и премедикацию. Перед операцией на толстой кишке (кроме диеты) проводят очищение толстой кишки клизмами (очистительные, гипертонические, сифонные и др.), применяют антибактериальные препараты. Данная подготовка может занимать достаточно продолжительное время (до нескольких месяцев), в экстренных ситуациях, когда времени на длительную подготовку толстого кишечника нет, хирурги предпочитают паллиативные методики оперативного лечения (накладываются разгрузочные стомы) с последующим радикальным лечением. Важно помнить, что после операции на желудочно-кишечном тракте необходимо продолжать тщательный уход, так, например, после аппендэктомии в первые сутки исключается любой прием пищи через рот, поить детей начинают через 12 часов. Через сутки ребенку назначают 1-й стол и только на 4 сутки переводят на обычный режим питания. При наложении же кишечного анастомоза прием пищи через рот обычно ограничивают до 4 дней, с последующим постепенным переходом на щадящий стол, естественно, это требует парентеральной нутритивной поддержки (препараты для парентерального питания и кристаллоиды).

Подготовка детей к экстренной операции. При экстренной патологии каждый час промедления ухудшает состояние ребенка и увеличивает возможность возникновения опасных для жизни осложнений. Поэтому предоперационная подготовка сокращается до минимума и начинается уже в приемном покое. Общие мероприятия могут быть дополнены необходимыми исследованиями (биохимический анализ крови, электролитный состав крови, газы крови, инструментальные исследования и др.). Пациентам, нуждающимся в экстренной хирургической помощи, катетеризируют вену, мочевой пузырь, желудок – «правило трех катетеров» . Важно до операции вывести больного из тяжелого состояния, для этого проводят коррекцию электролитных нарушений, восполнение ОЦК, дезинтоксикационную терапию. Несмотря на тяжесть больного, предоперационная подготовка (включая время обследования) у таких больных не должна превышать 3-4 часов. Главная задача предоперационной подготовки больных с тяжелыми заболеваниями к экстренной операции – стабилизация параметров гемодинамики. Последующую коррекцию жизненно важных функций проводят во время и после оперативного лечения.

6.3. Контрольные вопросы

1. Режим питания больных после операций на кишечнике

2. Подготовка больного к рентгенологическому исследованию ЖКТ с контрастом

3. Подготовка детей к плановым операциям в урологическом отделении

4. Подготовка детей к ректо- и колоноскопии