Klebsiella pneumoniae микробиология. Клебсиелы

Ультразвуковое исследование является крайне эффективным способом исследования патологий печени. Такое исследование дает огромное количество информации о проходящих в органе процессах. УЗИ печени способно помочь врачам при диагностике различных заболеваний, таких как фиброз, гепатомегалия, рак, желтухе и т.д. Кроме того, по УЗИ печени можно косвенно судить о заболеваниях поджелудочной железы и иных органах желудочно-кишечного тракта.

Расшифровка результатов обследования должна проводится специалистом, однако и пациентам имеет смысл вооружиться основными знаниями.

Краткая нормальная анатомия печени

Правильная расшифровка протокола исследования невозможна без знаний анатомии. Печень является самым крупным органом брюшной полости у человека, ее вес у взрослого достигает 1,5 кг. Она является важнейшим органом, необходимым для очищения крови от токсических веществ, участвует в важнейших биохимических реакциях синтеза белков и жиров. От этой железы также зависит производство желчи, необходимой для пищеварения.

Печень находится в верхнем отделе брюшной полости, занимая правое подреберье и эпигастрий.Печень имеет диафрагмальную и нижнюю висцеральную поверхности, которая соединяется с иными органами брюшной полости.Паренхима печени покрыта капсулой.

Печень состоит из 4 долей, а именно:

правой
левой
квадратной
хвостатой.

Первые 2 имеют крупный размер, в то время как квадратная и хвостатая являются небольшими.

Кровь поступает в печень из следующих источников:

23 кровотока дает воротная вена,
13 кровотока - собственная печеночная артерия.

Расшифровка ультразвукового обследования проводится с учетом данных о кровотоке и печеночных сегментах.

Нормальная ультразвуковая картина

Здоровая печень имеет прямые, отчетливые контуры с тонкой капсулой. Структура ее должна быть однородной, мелкозернистой, по эхогенности равна или незначительно выше эхогенности здоровой паренхимы почки. Сосудистый рисунок должен быть сохранен. Внутрипеченочные желчные протоки должны быть не расширены.

Нормальные параметры левой доли: передне - задний (толщина) 6 - 8 см, кранио - каудальный (высота) до 10 см.

Нормальные параметры правой доли: переднее - задний (толщина) 10,0 - 12,0 см, кранио - каудальный (высота) 8,5-12,5 см, косой вертикальный размер – до 15 см.

Нормальные параметры хвостатой доли: длина 6-7 см, толщина 1,5-2,0 см.

Диаметр воротной вены 8-12 мм.

Печеночные сегменты

Разветвления портальной вены и печеночной артерии, а также желчные протоки делятся внутри печени синхронно, что лежит в основе сегментарного деления печени. Общепринята схема сегментарного строения печени по Клоду Куино. На нее опираются при выполнении операций на печени.

В УЗД используя такие ориентиры, как связки, вены и вдавления печени можно дать уточнение локализации образования в печени для планирования дальнейшей тактики лечения.

По этой схеме I сегмент соответствует хвостатой доле. Остальные шесть сегментов идут один за другим по контуру печени против хода часовой стрелки, если смотреть на печень как бы снизу вверх, то есть на ее висцеральную поверхность.
В задней латеральной части левой доли раполагается II сегмент, а III - в передней.
Квадратная доля является IV сегментом. V, VI, VII, VIII сегменты находятся в правой печеночной доле.
V сегмент находится сбоку от выемки желчного пузыря.
VI сегмент расположен в латеральной и нижней задней части печени.
VII сегмент представляет собой латеральную заднюю и верхнюю части печени.
VIII сегмент располагается на диафрагмальной поверхности правой доли печени.

Показания и подготовка к УЗИ печени

Показаниями, к проведению ультразвукового исследования печени могут быть следующие:

боли в правой верхней области живота;
увеличение печени;
желтуха;
подозрение на наличие образований в печени;
подозрение на рак печени;
травма живота;
подозрение на эхинококкоз;
контроль эффективности лечения и динамики заболеваний печени.

Обычно исследование печени делают вместе с эхографией других органов живота. Пациентам необходимо знать, как подготовиться к УЗИ печени. От подготовки к ультразвуковому исследованию печени зависит правильность постановки диагноза, и как следствие правильность назначения лечения.

Перед исследованием необходимо:

Соблюдать режим и правила питания. Это обусловлено тем, что при наличии содержимого в желудке и кишечнике, при выраженном метеоризме печень может быть частично перекрыта, и таким образом эффективно оценить ее структуру становится невозможным.

Не позднее 3-х дней до процедуры придерживаться диеты: из рациона должны быть исключены продукты питания, вызывающие газообразование. Это бобовые, молочно-кислые продукты, черный хлеб, газированные напитки, квашеная капуста, алкоголь. Исключить также следует сырые овощи и фрукты.

Следует питаться кашами, нежирными мясом и рыбой, приготовленными на пару или тушеными, сухарями. Из напитков следует пить некрепкий чай и воду. Питаться при этом нужно дробно от 4 до 5 раз в день.

Если несмотря на изменение рациона сохраняется метеоризм, следует в эти за 3 дня до обследования начать употреблять ферментные препараты, препараты на основе симетикона, а также активированный уголь или иные сорбенты. При хронических запорах следует в эти три дня употреблять слабительные.

Если есть нарушение функции или хронические заболевания желудка или кишечника, желательно чтобы лечащий врач назначил лечение на несколько дней перед процедурой. Некоторые лекарственные средства вызывают увеличение печени. В случае если больной принимает какие-либо препараты, нужно проконсультироваться с врачом и по возможности перенести время его приема.

Если нет противопоказаний со стороны какого-либо заболевания и если позволяет состояние больного рекомендуется в день, предшествующий сканированию, сделать очистительную клизму.

Расшифровка и результаты исследований во многом зависят от того, правильно ли пациент питался перед процедурой. Исследование должно производиться натощак, желательно утром. За 8-12 часов до него запрещено есть и пить. Если УЗИ проводится днем, необходимо воздержаться от питания и питься за пять-шесть часов до процедуры.

Диабетикам, использующим инсулин, можно за два часа до обследования выпить чашку чая без сахара и скушать сухарей, приготовленных из белого хлеба.

Перед процедурой недопустимо:

проводить колоноскопию
курить
кушать сладости
принимать спазмолитики позднее 6 часов до исследования.

Одновременное исследование печени и других органов

УЗИ желчного пузыря и печени

Чтобы подготовиться к исследованию желчного пузыря, необходимо выполнять все правила подготовки к УЗИ печени. Диета также не сильно отличается. Перед сонографией желчного пузыря пить следует некрепкий чай и воду. Кроме того, в предшествующие 24 часа нецелесообразно проведение рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта с барием, так как контрастное вещество в двенадцатиперстной кишке создает трудности при визуализации желчного протока. УЗИ желчного пузыря и печени является достаточно информативным.

УЗИ печени и поджелудочной железы

Рекомендации по подготовке к исследованию поджелудочной железы такие же, как и при сканировании печени. Необходимым и самым главным условием является отсутствие содержимого в желудке, поэтому исследование производится обязательно натощак. Если пациенту проводилось рентгенологическое исследование с барием, то эхографическое исследование поджелудочной железы можно проводить не менее чем через 24 часа. Это условие вызвано тем, что барий, оставшийся на стенках желудка и кишечника будет мешать визуализации поджелудочной железы.

УЗИ почек и печени

Подготовка к исследованию почек не отличается от подготовки к ультразвуковому исследованию печени. Желательно, чтобы мочевой пузырь был заполнен, так как при выявлении на УЗИ патологии почек необходимо исследовать мочеточники и мочевой пузырь. Также нельзя употреблять продукты, вызывающие повышенный метеоризм. Ультразвуковое исследование почек дает достаточно информации для диагностики многих заболеваний, в том числе и поджелудочной железы, например.

Методика исследования и выявляемые патологии

УЗИ печени обычно осуществляют при положении больного на спине. На верхнюю область живота ему наносят специальный гель, после чего врач прикладывает ультразвуковой датчик в необходимые точки передней брюшной стенки. Врач просит пациента сделать глубокий вдох и задержать дыхание, это необходимо для лучшего исследования печени, так как обычно большая ее часть спрятана за ребрами, которые мешают визуализации.

Иногда врач может устанавливать датчик и в межреберья, что дает возможность лучше рассмотреть орган. Во время этого врач производит необходимые измерения, изучает строение, структуру, кровоснабжение печени, а затем выдает пациенту описание с ультразвуковым заключением на бумаге.

С помощью ультразвукового исследования можно заподозрить или выявить следующие патологии в печени:

Однако только с помощью ультразвукового метода исследования не всегда удается точно установить здоров ли полностью орган. Ведь врач изучает структуру органа, но не может определить, насколько хорошо печень справляется со своими функциями. Для этого существуют другие методы исследования.

Кроме того, с помощью УЗИ печени не всегда можно четко установить природу очаговых изменений, являются они злокачественными или доброкачественными, так как многие из них могут иметь разную ультразвуковую картину. Самым точным способом установления этого является диагностическая пункция.

Какие особенности исследования печени у ребенка?

Эхографическое исследование печени детям делают с теми же целями, что и взрослым.

Готовиться к обследованию ребенку нужно также как и взрослым, исключение составляют груднички, питание которых не меняют.

Во время исследования лучше, чтоб ребенок был с кем-то из родителей, так как любая медицинская процедура вызывает у него беспокойство и страх. Нужно объяснить ему, что УЗИ совершенно безболезненно.

При проведении УЗИ печени врач тщательно изучает структуру печени ребенка. Нормальные размеры печени у детей отличаются от взрослых и меняются с возрастом. Поэтому при оценке результатов УЗИ врач сравнивает полученные данные с возрастными нормативами.

Ценность УЗИ для выявления рака печени, очаги

Важной задачей, стоящей перед врачом, является раннее распознавание рака. Печень при раке часто цирротически перерождается, ее однородность теряется, имеются грубые изменения. На этом фоне выявить рак бывает нелегко.

Рак печени характеризуется наличием одиночного или множественных очагов. Визуализируется ненормальная структура и контуры органа.

Очаги при раке отображаются по-разному. В начале заболевания, если опухоль не более 5 см, рак печени практически невозможно отличить от других очаговых образований в обычном серошкальном В-режиме. Небольшое новообразование имеет сниженную гипоэхогенность, достаточно редко - изоэхогенна с тонким гипоэхогенным ободком.При увеличении размеров эхогенность опухоли усиливается, ультразвуковая картина становится неоднородной, контуры приобретают бугристый характер.

Особенно труден для диагностики диффузный рак печени, представленный эхогенными множественными очагами с нечеткими границами. При этом допплерография показывает значительное повышение кровоснабжения в общей печеночной артерии и нарушение строения сосудов печени.

Злокачественная опухоль (рак) очень быстро растет, увеличивается примерно в 2 раза за 120 дней. Рак неизбежно ведет к увеличению размеров самой печени.

«Золотым стандартом» диагностики рака является тонкоигольная биопсия выявленного очага под контролем ультразвукового изображения. В качестве альтернативы может использоваться УЗИ с контрастированием.

Таким образом, диагностику рака печени необходимо проводить в комплексе с другими исследованиями.

Гематомы

Возникают такие аномалии, как правило, после травм, а также хирургических вмешательств. Гематомы печени могут располагаться под капсулой, также они могут располагаться внутри ее паренхимы.

После травм крупных сосудов гематомы выглядят как образования продолговатой неправильной формы с жидким содержимым, имеющим некрупные эхогенные включения.На ранней стадии гематома определяется как анэхогенный объект без четких границ.

Если кровотечение продолжается, на экране аппарата гематома также увеличивается. Со временем у такой гематомы появляется стенка, внутреннее содержимое сворачивается, при УЗИ становится эхогенным, неоднородным. В дальнейшем на этом месте возможно формирование серомы - кистоподобной структуры или кальцификата.

Если крупные сосуды печени не повреждены, ультразвуковая картина гематомы имеет несколько другой вид. Паренхима печени в таком случае пропитывается кровью, что в свою очередь влечет к появлению зон повышенной эхогенности. При благоприятном течении к концу второй недели размеры гематомы имеют тенденцию к уменьшению, контуры становятся менее четкими, неровными, внутреннее содержимое – неоднородным. Через месяц гематома может исчезнуть. При субкапсулярном расположении гематома имеет вид удлиненной анэхогенной полосы.

УЗИ при фиброзе

Фиброз печени может быть первичным либо является следствием перенесенного ранее гепатита или хронического заболевания сосудов. Он проявляется разрастанием соединительной ткани, замещающей ткань печени. Выделяют несколько стадий фиброза. На последней 4 стадии фиброз переходит в цирроз печени, приводящий к раку.

Для диагностики фиброза используют комплексное обследование пациента. УЗИ позволяет выявить наличие фиброза, но не дает данных, чтобы установить его стадию. Типичными УЗ-признаками фиброза являются:

однородная, иногда грубая зернистость структуры печени;
повышенная эхогенность паренхимы;
волнистая или бугристая поверхность;
подчеркнутость сосудов печени;
признаки портальной гипертензии.

Перечисленные признаки позволяют установить наличие фиброза при расшифровке показаний приборов. Для определения его степени используется специальная ультразвуковая методика, позволяющая измерить жесткость печеночной ткани – эластография, проводимая на аппарате Фиброскан. Эта система отличается от обычного УЗ сканера наличием датчика с вибратором. Этот датчик передает вибрационные волны в ткань печени и одновременно регистрирует их поведение (скорость распространения), на основании которой показывает жесткость тканей органа.

Несомненными плюсами такого исследования являются:

несложность использования,
неинвазивность (проникновения в организм пациента не происходит)
безболезненность.

Однако, имеются и недостатки: низкоэффективно исследование у пациентов, страдающих от асцита. Кроме того, большое количество жировой ткани и узкие межреберные промежутки затрудняют получение точных данных об органе. Фиброскан имеет достаточно высокую специфичность в установлении фиброза.

Таким образом, УЗИ является действительно эффективным и безболезненным способом диагностики аномалий печени, помогающим в исследовании таких заболеваний как фиброз печени, желтуха, доброкачественные и злокачественные опухоли (рак) и т.д. Результаты, которые дает данное исследование трудно переоценить. УЗИ печени - это верный помощник врача при диагностике многих заболеваний. При этом по состоянию печени можно косвенно судить и о процессах поджелудочной железы, а также желчного пузыря. Расшифровка результатов диагностики, такой жизненно важной железы организма как печень должна проводиться опытными специалистами.

uziprosto.ru

Печень человека. Анатомия, строение и функции печени в организме

Важно понимать, что у печени нервных окончаний нет, поэтому болеть она не может. Тем не менее, боли в области печени могут говорить о ее дисфункции. Ведь даже если сама печень не болит, органы вокруг, например при ее увеличении или дисфункции (скопление желчи) болеть могут.

В случае проявления симптомов боли в печени, дискомфорта необходимо заняться ее диагностикой, обратиться к врачу, а также, по назначению врача, использовать гепатопротекторы.

Давайте подробнее остановимся на строении печени.

Hepar (в переводе с греческого означает «Печень»), представляет собой объемный железистый орган, масса которого достигает примерно 1 500 г.

Прежде всего печень является железой, вырабатывающей желчь, которая затем по выводному протоку поступает в двенадцатиперстную кишку.

В нашем организме печень выполняет достаточно много функций. Основными их которых являются: метаболическая, отвечающая за обмен веществ, барьерная, выделительная.

Барьерная функция: отвечает за нейтрализацию в печени ядовитых продукты белкового обмена, которые поступают в печень с кровью. Кроме того, эндотелий печеночных капилляров и звездчатые ретикулоэндотелиоциты обладают фагоцитарными свойствами, что способствует обезвреживанию всасывающихся в кишечнике веществ.

Печень участвует во всех видах обмена ; в частности, всасываемые слизистой оболочкой кишечника углеводы превращаются в печени в гликоген («депо» гликогена).

Помимо всего прочего печени приписывается также гормональная функция .

У маленьких детей и для эмбрионов работает функция кроветворения (вырабатываются эритроциты).

Проще говоря, наша печень обладает способеностями кровообращения, пищеварения, а также обмена веществ разных видов, включая гормональный.

Для поддержания функций печени необходимо придерживаться правильной диеты (например, стол №5). В случае наблюдения дисфункции органа, рекомендуется применение гепатопротекторов (по назначению врача).

Сама печень находится сразу под диафрагмой, справа, в верхней части брюшной полости.

Лишь небольшая часть печени заходит влево у взрослого человека. У новорожденных младенцев печень занимает большую часть брюшной полости или 1/20 массы всего тела (у взрослого соотношение около 1/50).

Рассмотрим подробнее расположение печени относительно других органов:

У печени принято различать 2 края и 2 поверхности.

Верхняя поверхность печени является выпуклой относительно вогнутой формы диафрагмы, к которой она прилегает.

Нижняя поверхность печени , обращена назад и вниз и обладает вдавлениями от прилежащих брюшных внутренностей.

Верхнюю поверхность от нижней отделяет острый нижний край, margo inferior.

Другой край печени, верхнезадний, напротив, настолько тупой, поэтому его рассматривают в качестве поверхности печени.

В строении печени принято различать две доли: правую (большую), lobus hepatis dexter, и меньшую левую, lobus hepatis sinister.

На диафрагмальной поверхности эти две доли разделены серповидной связкой- lig. falciforme hepatis.

В свободном крае этой связки заложен плотный фиброзный тяж — круговая связка печени, lig. teres hepatis, которая тянется от пупка, umbilicus, и представляет собой заросшую пупочную вену, v. umbilicalis.

Круглая связка перегибается через нижний край печени, образуя вырезку, incisura ligamenti teretis, и ложится на висцеральной поверхности печени в левую продольную борозду, которая на этой поверхности является границей между правой и левой долями печени.

Круглая связка занимает передний отдел этой борозды — fissiira ligamenti teretis; задний отдел борозды содержит продолжение круглой связки в виде тонкого фиброзного тяжа — заросшего венозного протока, ductus venosus, функционировавшего в зародышевом периоде жизни; этот отдел борозды называется fissura ligamenti venosi.

Правая доля печени на висцеральной поверхности подразделяется на вторичные доли двумя бороздами, или углублениями. Одна из них идет параллельно левой продольной борозде и в переднем отделе, где располагается желчный пузырь, vesica fellea, носит название fossa vesicae felleae; задний отдел борозды, более глубокий, содержит в себе нижнюю полую вену, v. cava inferior, и носит название sulcus venae cavae.

Fossa vesicae felleae и sulcus venae cavae отделены друг от друга сравнительно узким перешейком из печеночной ткани, носящим название хвостатого отростка, processus caudatus.

Глубокая поперечная борозда, соединяющая задние концы fissurae ligamenti teretis и fossae vesicae felleae, носит название ворот печени, porta hepatis. Через них входят a. hepatica и v. portae с сопровождающими их нервами и выходят лимфатические сосуды и ductus hepaticus communis, выносящий из печени желчь.

Часть правой доли печени, ограниченная сзади воротами печени, с боков — ямкой желчного пузыря справа и щелью круглой связки слева, носит название квадратной доли, lobus quadratus. Участок кзади от ворот печени между fissura ligamenti venosi слева и sulcus venae cavae справа составляет хвостатую долю, lobus caudatus.

Соприкасающиеся с поверхностями печени органы образуют на ней вдавления, impressiones, носящие название соприкасающегося органа.

Печень на большей части своего протяжения покрыта брюшиной, за исключением части ее задней поверхности, где печень непосредственно прилежит к диафрагме.

Строение печени. Под серозной оболочкой печени находится тонкая фиброзная оболочка, tunica fibrosa. Она в области ворот печени вместе с сосудами входит в вещество печени и продолжается в тонкие прослойки соединительной ткани, окружающей дольки печени, lobuli hepatis.

У человека дольки слабо отделены друг от друга, у некоторых животных, например у свиньи, соединительнотканные прослойки между дольками выражены сильнее. Печеночные клетки в дольке группируются в виде пластинок, которые располагаются радиально от осевой части дольки к периферии.

Внутри долек в стенке печеночных капилляров, кроме эндотелиоцитов, есть звездчатые клетки, обладающие фагоцитарными свойствами. Дольки окружены междольковыми венами, venae interlobulares, представляющими собой ветви воротной вены, и междольковыми артериальными веточками, arteriae interlobulares (от a. hepatica propria).

Между печеночными клетками, из которых складываются дольки печени, располагаясь между соприкасающимися поверхностями двух печеночных клеток, идут желчные протоки, ductuli biliferi. Выходя из дольки, они впадают в междольковые протоки, ductuli interlobulares. Из каждой доли печени выходит выводной проток.

Из слияния правого и левого протоков образуется ductus hepaticus communis, выносящий из печени желчь, bilis, и выходящий из ворот печени.

Общий печеночный проток слагается чаще всего из двух протоков, но иногда из трех, четырех и даже пяти.

Топография печени. Печень проецируется на переднюю брюшную стенку в надчревной области. Границы печени, верхняя и нижняя, проецированные на переднебоковую поверхность туловища, сходятся одна с другой в двух точках: справа и слева.

Верхняя граница печени начинается в десятом межреберье справа, по средней подмышечной линии. Отсюда она круто поднимается кверху и медиально, соответственно проекции диафрагмы, к которой прилежит печень, и по правой сосковой линии достигает четвертого межреберного промежутка; отсюда граница полого опускается влево, пересекая грудину несколько выше основания мечевидного отростка, и в пятом межреберье доходит до середины расстояния между левой грудинной и левой сосковой линиями.

Нижняя граница , начинаясь в том же месте в десятом межреберье, что и верхняя граница, идет отсюда наискось и медиально, пересекает IX и X реберные хрящи справа, идет по области надчревья наискось влево и вверх, пересекает реберную дугу на уровне VII левого реберного хряща и в пятом межреберье соединяется с верхней границей.

Связки печени. Связки печени образованы брюшиной, которая переходит с нижней поверхности диафрагмы на печень, на ее диафрагмальную поверхность, где образует венечную связку печени, lig. coronarium hepatis. Края этой связки имеют вид треугольных пластинок, обозначаемых как треугольные связки, ligg. triangulare dextrum et sinistrum. От висцеральной поверхности печени отходят связки к ближайшим органам: к правой почке — lig. hepatorenale, к малой кривизне желудка — lig. hepatogastricum и к двенадцатиперстной кишке — lig. hepatoduodenale.

Питание печени происходит за счет a. hepatica propria, но в четверти случаев и от левой желудочной артерии. Особенности сосудов печени заключаются в том, что, кроме артериальной крови, она получает еще и венозную кровь. Через ворота в вещество печени входят a. hepatica propria и v. portae. Войдя в ворота печени, v. portae, несущая кровь от непарных органов брюшной полости, разветвляется на самые тонкие веточки, расположенные между дольками, — vv. interlobulares. Последние сопровождаются аа. interlobulares (ветвями a. hepatica propia) и ductuli interlobulares.

В веществе самих долек печени из артерий и вен формируются капиллярные сети, из которых вся кровь собирается в центральные вены — vv. centrales. Vv. centrales, выйдя из долек печени, впадают в собирательные вены, которые, постепенно соединяясь между собой, образуют vv. hepaticae. Печеночные вены имеют сфинктеры в местах впадения в них центральных вен. Vv. hepaticae в количестве 3-4 крупных и нескольких мелких выходят из печени на ее задней поверхности и впадают в v. cava inferior.

Таким образом, в печени имеются две системы вен:

портальная, образованная разветвлениями v. portae, по которой кровь притекает в печень через ее ворота,
кавальная, представляющая совокупность vv. hepaticae, несущих кровь из печени в v. cava inferior.

В утробном периоде функционирует еще третья, пупочная система вен ; последние являются ветвями v. umbilicalis, которая после рождения облитерируется.

Что касается лимфатических сосудов, то внутри долек печени нет настоящих лимфатических капилляров: они существуют только в интерглобулярной соединительной ткани и вливаются в сплетения лимфатических сосудов, сопровождающих ветвления воротной вены, печеночной артерии и желчных путей, с одной стороны, и корни печеночных вен — с другой. Отводящие лимфатические сосуды печени идут к nodi hepatici, coeliaci, gastrici dextri, pylorici и к околоаортальным узлам в брюшной полости, а также к диафрагмальным и задним медиастинальным узлам (в грудной полости). Из печени отводится около половины всей лимфы тела.

Иннервация печени осуществляется из чревного сплетения посредством truncus sympathicus и n. vagus.

Сегментарное строение печени. В связи с развитием хирургии и развитием гепатологии в настоящее время создано учение о сегментарном строении печени, которое изменило прежнее представление о делении печени только на доли и дольки. Как отмечалось, в печени имеется пять трубчатых систем:

желчные пути,
артерии,
ветви воротной вены (портальная система),
печеночные вены (кавальная система)
лимфатические сосуды.

Портальная и кавальная системы вен не совпадают друг с другом, а остальные трубчатые системы сопровождают разветвления воротной вены, идут параллельно друг другу и образуют сосудисто-секреторные пучки, к которым присоединяются и нервы. Часть лимфатических сосудов выходит вместе с печеночными венами.

Сегмент печени — это пирамидальный участок ее паренхимы, прилегающий к так называемой печеночной триаде: ветвь воротной вены 2-го порядка, сопутствующая ей ветвь собственной печеночной артерии и соответствующая ветвь печеночного протока.

В печени выделяют следующие сегменты, начиная от sulcus venae cavae влево, против часовой стрелки:

I — хвостатый сегмент левой доли, соответствующий соименной доле печени;
II — задний сегмент левой доли, локализуется в заднем отделе одноименной доли;
III — передний сегмент левой доли, располагается в одноименном отделе ее;
IV — квадратный сегмент левой доли, соответствует соименной доле печени;
V — средний верхнепередний сегмент правой доли;
VI — латеральный нижнепередний сегмент правой доли;
VII — латеральный нижнезадний сегмент правой доли;
VIII — средний верхнезадний сегмент правой доли. (Названия сегментов указывают участки правой доли.)

Рассмотрим подробнее сегменты (или сектора) печени:

Всего принято разделять печень на 5 секторов.

Левый латеральный сектор соответствует II сегменту (моносегментарный сектор).
Левый парамедианный сектор образован III и IV сегментами.
Правый парамедианный сектор составляют V и VIII сегменты.
Правый латеральный сектор включает VI и VII сегменты.
Левый дорсальный сектор соответствует I сегменту (моносегментарный сектор).

К моменту рождения сегменты печени ясно выражены, т.к. формируются формируются в утробном периоде.

Учение о сегментарном строении печени является более детализированным и глубоким по сравнению с представлением о делении печени на дольки и доли.

vseopecheni.ru

Как определить сегмент печени на УЗИ

Печеночные вены проходят между долями и сегментами печени.

Фото. Поперечный срез печени на уровне вхождения правой, средней и левой печеночных вен (стрелки) в нижнюю полую вену: Средняя печеночная вена (MHV) делит печень на правую и левую доли. Правая печеночная вена (RHV) делит правую долю на латеральный (сегменты 6 и 7) и медиальный (сегменты 5 и 8) сектора. Левая печеночная вена (LHV) делит левую долю на латеральный (сегменты 2 и 3) и медиальный (сегменты 4А и 4Б) сектора. Запомните сегменты верхнего этажа печени - против часовой стрелки 2487.

Воротные вены располагаются центрально внутри долей и сегментов печени.

Фото. Поперечный срез печени на уровне левой воротной вены: Левая воротная вена направляется в сторону левой доли, затем круто поворачивает вперед. Единственное место в портальной системе с резким поворотом вперед - это пупочный сегмент воротной вены. Он делит левую долю печени на латеральный (сегменты 2 и 3) и медиальный (сегменты 4А и 4Б) сектора. Внимание. Овалы - это поперечное сечение правой и средней печеночной вены.

Фото. Поперечный срез печени на уровне правой воротной вены. Б - Правая воротная вена делится на передний (RAS) и задний (RPS) сегменты. RAS и RPS идут центрально внутри правого медиального (8/5 сегмент) и латерального (7/6 сегмент) секторов печени. Обратите внимание на правую и среднюю печеночные вены (стрелка). Правая печеночная вена делит правую долю на медиальный и латеральный сектор. Линия, проведенная через среднюю печеночную вену и нижнюю полую вену, делит печень на правую и левую доли.

Фото. Поперечный срез на уровне селезеночной вены: Б - Серповидная (FL) и круглая связки (большая стрелка) делят левую долю печени на медиальный (4 сегмент) и латеральный (3 сегмент) сектор. В - хвостатая доля печени (1) ограничена воротами печени, нижней полой веной и венозной связкой (две стрелки).

Учитывая все выше сказанное, на основание УЗИ можно определить в каком сегменте печени находится пораженный участок.

Загадка 1. Назовите сегмент в котором расположена киста печени.

Ответ: Поперечный срез: Место соединения печеночных вен с нижней полой веной находится в верхних отделах печени → средняя печеночная вена отделяет правую долю от левой - киста в правой доле → правая печеночная вена делит правую долю на латеральный и медиальный сектор - киста в верхнем отделе левого медиального сектора → 8 сегмент. Это подтверждается на саггитальном срезе - киста расположена высоко - видно поперечные срезы печеночных вен. Внимание. Вспомните заветный код - слева направо 2487. тогда не нужно долго думать → 8 сегмент.

Берегите себя, Ваш Диагностер!

Растение эфедра (Ма Хуанг, по-китайски) содержит алкалоиды - эфедрин, норэфедрин и псевдоэфедрин. Алкалоидов от 0,5 до 3%. В эфедре хвощевой и эфедре рослой больше эфедрина, а в эфедре средней - псевдоэфедрина. В осенние и зимние месяцы содержание алкалоидов максимальное. Кроме алкалоидов в эфедре до 10% дубильных веществ и эфирные масла.

Эфедрин, норэфедрин и псевдоэфедрин похожи на адреналин - стимулируют альфа- и бета-адренорецепторы.

Эта книга предназначена для начинающих любителей-женьшеневодов, выращивающих растение на приусадебных участках, и женьшеневодов, которые впервые приступают к работе на промышленных плантациях. Опыт выращивания и все рекомендации даны с учетом климатических особенностей Нечерноземья. Готовясь описать свой опыт выращивания женьшеня, я долго думал над тем, с чего начать изложение накопленных сведений, и пришел к выводу, что есть смысл кратко и последовательно рассказать о всем пройденном мной пути женьшеневода, чтобы читатель смог взвесить свои силы и возможности в этом трудоемком деле.

Доктор Попов о народных средствах против болезни Крона и неспецифического язвенного колита (НЯК): Хронический колит вылечить очень просто, если утром натощак принимать чайную ложку семян подорожника, а вечером чайную ложку семян конского щавеля.

Каждую весну одними из первых появляются побеги крапивы. Крапива – это первый подарок весны. Чай из крапивы оздоровит, восстановит силы, поднимет иммунитет и пробудит организм весной.

Пришло время избавиться от кровоточивости десен и укрепить десны. Весной растет уникальная трава, которая называется свербига. Если поесть ее хотя бы неделю, кровоточивость десен пройдет у Вас навсегда.

Хотите избавиться от кровоточивости десен и избавиться от пародонтоза - жуйте дубовые веточки.

healthyorgans.ru

Макроскопическая анатомия человека

Печень у человека находится справа под диафрагмой и имеет треугольную форму. Большая часть ее массы расположена на правой стороне, и лишь небольшая ее часть заходит за среднюю линию тела. Печень состоит из очень мягких, розовато-коричневых тканей, заключенных в капсулу соединительной ткани (глиссонову капсулу). Она покрыта и укреплена брюшиной (серозной оболочкой) брюшной полости, которая защищает и держит ее на месте в пределах живота. Средние размеры печени — примерно 18 см в длину и не более 13 в толщину.

Брюшина соединяется с печенью в четырех местах: коронарная связка, левые и правые треугольные связки и круглая связка. Эти соединения не являются единственными в анатомическом смысле; скорее, они сжатые области брюшной мембраны, которые поддерживают печень.

Широкая коронарная связка соединяет центральную часть печени с диафрагмой.

Расположенные на боковых границах левых и правых долей, левые и правые треугольные связки соединяют орган с диафрагмой.

Изогнутая связка проходит вниз от диафрагмы через передний край печени к ее низу. Внизу органа изогнутая связка образует круглую связку и соединяет печень с пупком. Круглая связка является остатком пупочной вены, которая несет кровь в тело во время эмбрионального развития.

Печень состоит из двух отдельных долей - левой и правой. Они отделены друг от друга изогнутой связкой. Правая доля примерно в 6 раз больше, чем левая. Каждая доля поделена на секторы, которые, в свою очередь, поделены на сегменты печени. Таким образом, орган разделен на две доли, 5 секторов и 8 сегментов. При этом сегменты печени пронумерованы латинскими цифрами.

Правая доля

Как уже упоминалось выше, правая доля печени приблизительно в 6 раз больше левой. Она состоит из двух больших секторов: латеральный правый сектор и парамедианный правый сектор.

Правый латеральный сектор делится на два латеральных сегмента, которые не граничат с левой долей печени: латеральный верхнезадний сегмент правой доли (VII сегмент) и латеральный нижнезадний сегмент (VI сегмент).

Правый парамедианный сектор тоже состоит из двух сегментов: средний верхнепередний и средний нижнепередний сегменты печени (VIII и V соответственно).

Левая доля

Несмотря на тот факт, что левая доля печени меньше, чем правая, она состоит из большего количества сегментов. Она поделена на три сектора: левый дорсальный, левый латеральный, левый парамедианный сектор.

Левый дорсальный сектор состоит из одного сегмента: хвостатого сегмента левой доли (I).

Левый латеральный сектор тоже образован из одного сегмента: заднего сегмента левой доли (II).

Левый парамедианный сектор делится на два сегмента: квадратный и передний сегменты левой доли (IV и III соответственно).

Подробнее рассмотреть сегментарное строение печени вы сможете на схемах, которые приведены ниже. Например, на рисунке один изображена печень, которая визуально разделена на все ее части. Сегменты печени на рисунке пронумерованы. Каждый номер соответствует латинскому номеру сегмента.

Рисунок 1:

Желчные капилляры

Трубочки, несущие желчь через печень и желчный пузырь, называются желчными капиллярами и формируют разветвленную структуру — систему желчных протоков.

Желчь, произведенная клетками печени, стекает в микроскопические каналы - желчные капилляры, которые объединяются в большие желчные протоки. Эти желчные протоки затем соединяются между собой, формируя большие левую и правую ветви, которые несут желчь от левой и правой долей печени. Позже они объединяются в один общий печеночный проток, в который стекает вся желчь.

Общий печеночный проток, наконец, присоединяется к пузырному протоку от желчного пузыря. Вместе они формируют общий желчный проток, неся желчь к двенадцатиперстной кишке тонкой кишки. Большая часть желчи, произведенной печенью, помещается обратно в пузырный проток перистальтикой, и пребывает в желчном пузыре до тех пор, пока она не требуется для пищеварения.

Кровеносная система

Кровоснабжение печени уникально. Кровь поступает в нее из двух источников: воротной вены (венозная кровь) и печеночной артерии (артериальная кровь).

Воротная вена несет кровь из селезенки, желудка, поджелудочной железы, желчного пузыря, тонкой кишки и большого сальника. Войдя в ворота печени, венозная вена разделяется на огромное количество сосудов, где кровь перерабатывается, прежде чем перейти в другие части тела. Оставив клетки печени, кровь собирается в печеночные вены, из которых попадает в полую вену и снова возвращается в сердце.

У печени также есть своя собственная система артерий и мелких артерий, которые обеспечивают поступление кислорода ее тканям точно так же, как и любому другому органу.

Дольки

Внутренняя структура печени состоит приблизительно из 100 000 маленьких шестиугольных функциональных единиц, известных как дольки. Каждая долька состоит из центральной вены, окруженной 6 печеночными воротными венами и 6 печеночными артериями. Эти кровеносные сосуды связаны множеством подобных капилляру трубочками - синусоидами. Как спицы в колесе, они простираются от воротных вен и артерий навстречу к центральной вене.

Каждая синусоида проходит через ткань печени, которая содержит два главных типа клетки: клетки Купфера и гепатоциты.

Клетки Купфера являются типом макрофага. Простыми словами, они захватывают и ломают старые, изношенные эритроциты, проходящие через синусоиды.

Гепатоциты (печеночные клетки) являются кубовидными эпителиальными клетками, которые находятся между синусоидами и составляют большинство клеток в печени. Гепатоциты выполняют большинство функций печени - метаболизм, хранение, пищеварение и производство желчи. Крошечные сборники желчи, известные как ее капилляры, идут параллельно синусоидам с другой стороны гепатоцитов.

Схема печени

С теорией мы уже ознакомлены. Давайте теперь посмотрим, как выглядит печень человека. Фото и описания к ним вы найдете ниже. Так как один рисунок не может показать орган полностью, мы используем несколько. Ничего страшного, если на двух изображениях показана одна и та же часть печени.

Рисунок 2:

Цифрой 2 отмечена сама печень человека. Фото в этом случае были бы не уместны, поэтому рассмотрим ее по рисунку. Ниже указаны цифры, и что под этой цифрой изображено:

1 - правый печеночный проток; 2 - печень; 3 - левый печеночный проток; 4 - общий печеночный проток; 5 - общий желчный проток; 6 - поджелудочная железа; 7 - проток поджелудочной железы; 8 - двенадцатиперстная кишка; 9 - сфинктер Одди; 10 - пузырный проток; 11 - желчный пузырь.

Рисунок 3:

Если вы видели когда-нибудь атлас анатомии человека, то знаете, что он содержит приблизительно такие же изображения. Здесь печень представлена спереди:

1 — нижняя полая вена; 2 - изогнутая связка; 3 - правая доля; 4 - левая доля; 5 - круглая связка; 6 - желчный пузырь.

Рисунок 4:

На данном рисунке печень представлена с другой стороны. Опять же атлас анатомии человека содержит почти такой же рисунок:

1 - желчный пузырь; 2 - правая доля; 3 - левая доля; 4 - пузырный проток; 5 - печеночный проток; 6 - печеночная артерия; 7 - печеночная воротная вена; 8 - общий желчный проток; 9 - нижняя полая вена.

Рисунок 5:

На данном рисунке изображена совсем небольшая часть печени. Некоторые пояснения: цифрой 7 на рисунке изображена triad portal — это группа, объединяющая печеночную воротную вену, печеночную артерию и желчный проток.

1 - печеночная синусоида; 2 - печеночные клетки; 3 - центральная вена; 4 - к печеночной вене; 5 - желчные капилляры; 6 - от кишечных капилляров; 7 — «triad portal»; 8 -печеночная воротная вена; 9 - печеночная артерия; 10 - желчный проток.

Рисунок 6:

Надписи на английском переводятся как (слева направо): правый латеральный сектор, правый парамедианный сектор, левый парамедианный сектор и левый латеральный сектор. Белыми цифрами пронумерованы сегменты печени, каждый номер соответствует латинскому номеру сегмента:

1 - правая печеночная вена; 2 - левая печеночная вена; 3 - средняя печеночная вена; 4 - пупочная вена (остаток); 5 - печеночный проток; 6 - нижняя полая вена; 7 - печеночная артерия; 8 - воротная вена; 9 - желчный проток; 10 - пузырный проток; 11 - желчный пузырь.

Физиология печени

Функции печени человека очень разнообразны: она выполняет серьезную роль и в пищеварении, и в метаболизме, и даже в хранении питательных веществ.

Пищеварение

Печень играет активную роль в процессе пищеварения посредством производства желчи. Желчь является смесью воды, солей желчных кислот, холестерина и пигмента билирубина.

После того как гепатоциты в печени производят желчь, она проходит через желчные протоки и сохраняется в желчном пузыре до тех пор, пока не понадобится. Когда еда, содержащая жиры, достигает двенадцатиперстной кишки, клетки двенадцатиперстной кишки выпускают гормон холецистокинин, который расслабляет желчный пузырь. Желчь, продвигаясь по желчным протокам, попадает в двенадцатиперстную кишку, где эмульгирует большие массы жира. Эмульгирование жиров желчью превращает большие глыбы жира в мелкие кусочки, которые имеют меньшую площадь поверхности и поэтому легче перерабатываются.

Билирубин, существующий в желчи, является продуктом переработки печенью изношенных эритроцитов. Клетки Купфера в печени ловят и разрушают старые, изношенные эритроциты и передают их в гепатоциты. В последних решается судьба гемоглобина — его разделяют на группы гем и глобин. Белок глобина далее разрушается и используется в качестве источника энергии для тела. Содержащая железо группа гем не может быть переработана телом и просто преобразовывается в билирубин, который добавляется к желчи. Именно билирубин придает желчи свой отличительный зеленоватый цвет. Кишечные бактерии далее преобразовывают билирубин в коричневый пигмент стрекобилин, который придает экскрементам коричневый цвет.

Метаболизм

На гепатоциты печени возложено достаточно много сложных задач, связанных с метаболическими процессами. Поскольку вся кровь, оставляя пищеварительную систему, проходит через печеночную воротную вену, печень ответственна за усваивание углевода, липидов и белков в биологически полезные материалы.

Наша пищеварительная система расщепляет углеводы в глюкозу моносахарида, которую клетки используют в качестве основного источника энергии. Кровь, входящая в печень через печеночную воротную вену, чрезвычайно богата глюкозой от переваренной еды. Гепатоциты поглощают большую часть этой глюкозы и хранят его как макромолекулы гликогена, разветвленный полисахарид, который позволяет печени сохранять большие количества глюкозы и быстро выпускать ее между едой. Поглощение и выпуск глюкозы гепатоцитами помогают поддержать гомеостаз и снижают уровень глюкозы в крови.

Жирные кислоты (липиды) крови, проходящей через печень, поглощаются и усваиваются гепатоцитами, чтобы произвести энергию в форме ATP. Глицерин, один из компонентов липида, преобразовывается гепатоцитами в глюкозу посредством процесса глюконеогенеза. Гепатоциты также могут производить такие липиды, как холестерин, фосфолипиды и липопротеины, которые используются другими клетками всюду по телу. Большая часть холестерина, произведенного гепатоцитами, выводится из тела как компонент желчи.

Диетические белки расщепляются на аминокислоты пищеварительной системой еще прежде, чем будут переданы печеночной воротной вене. Аминокислоты, входящие в печень, требуют метаболической обработки, прежде чем они смогут использоваться в качестве источника энергии. Гепатоциты сначала удаляют из аминокислот группу амина и преобразовывают ее в аммиак, который в конечном счете перерабатывается в мочевину.

Мочевина менее токсична, чем аммиак, и может быть выделена вместе с мочой как ненужный продукт пищеварения. Остающиеся части аминокислот расщепляются на ATP или преобразовываются в новые молекулы глюкозы посредством процесса глюконеогенеза.

Детоксификация

Поскольку кровь от пищеварительных органов проходит через портальный кровоток печени, гепатоциты контролируют содержание крови и удаляют много потенциально токсичных веществ, прежде чем они смогут достигнуть остальной части тела.

Ферменты в гепатоцитах превращают многие из этих токсинов (например, алкогольные напитки или наркотики) в их бездействующие метаболиты. Для того чтобы сохранить уровень гормонов в гомеостатических пределах, печень также усваивает и выводит из кровообращения гормоны, произведенные железами собственного организма.

Хранение

Печень обеспечивает хранение многих необходимых питательных веществ, витаминов и минералов, полученных от передачи крови через печеночную портальную систему. Глюкоза транспортируется в гепатоцитах под воздействием гормона инсулина и хранится в виде полисахарида гликогена. Гепатоциты также поглощают и жирные кислоты из переваренных триглицеридов. Хранение этих веществ позволяет печени поддерживать гомеостаз глюкозы в крови.

Наша печень также хранит витамины и минералы (витамины А, D, Е, К и В 12, а также минералы железа и меди) для того, чтобы обеспечить постоянный приток этих важных веществ к тканям организма.

Производство

Печень отвечает за производство нескольких жизненно важных белковых компонентов плазмы крови: протромбина, фибриногена и альбуминов. Протромбин и белки фибриногена являются факторами свертывания, участвующими в образовании тромбов. Альбумины являются белками, которые поддерживают изотоническую среду крови так, чтобы клетки организма не получали или теряли воду в присутствии жидкостей организма.

Иммунитет

Печень выполняет множество важных функций в нашем организме, поэтому очень важно, чтобы она всегда была в норме. Учитывая тот факт, что печень не может болеть, так как в ней нет нервных окончаний, вы можете и не заметить, как положение стало безысходным. Она может просто разрушаться, постепенно, но так, что в итоге вылечить ее будет невозможно.

Есть ряд заболеваний печени, при которых вы даже не почувствуете, что случилось что-то непоправимое. Человек долгое время может жить и считать себя здоровым, а в итоге оказывается, что у него цирроз или рак печени. И этого уже не изменить.

Хоть печень и обладает свойством восстанавливаться, самой ей никогда не справиться с такими заболеваниями. Иногда ей нужна ваша помощь.

Чтобы избежать никому не нужных проблем, достаточно просто иногда посещать врача и делать УЗИ печени, норма которого описана ниже. Помните, что с печенью связаны самые опасные заболевания, например, гепатит, который без должного лечения может приводить как раз к таким тяжелым патологиям, как цирроз и рак.

Теперь давайте перейдем непосредственно к УЗИ и его нормам. В первую очередь специалист смотрит, не смещена ли печень и каковы ее размеры.

Точные размеры печени указать невозможно, так как полностью визуализировать этот орган невозможно. Длина всего органа не должна превышать 18 см. Врачи рассматривают каждую часть печени отдельно.

Начнем с того, что на УЗИ печени должны четко просматриваться две ее доли, а также секторы, на которые они поделены. При этом связочный аппарат (то есть все связки) не должен быть виден. Исследование позволяет медикам изучить все восемь сегментов отдельно, так как они тоже хорошо просматриваются.

Норма размеров правой и левой доли

Левая доля должна быть примерно 7 см в толщину и около 10 см в высоту. Увеличение размеров говорит о проблемах со здоровьем, возможно, о том, что у вас воспаленная печень. Правая доля, норма которой — около 12 см в толщину и до 15 см в длину, как вы видите, гораздо больше левой.

Помимо самого органа, врачи обязательно должны просмотреть и желчный проток, а также крупные сосуды печени. Размер желчного протока, например, должен быть не более 8 мм, портальная вена — около 12 мм, а полая вена - до 15 мм.

Для врачей важны не только размеры органов, но еще и их структура, контуры органа и их ткань.

Анатомия человека (печень которого является очень сложным органом) - достаточно увлекательная вещь. Нет ничего интереснее, чем разбираться в строении самого себя. Иногда это может даже уберечь от нежелательных болезней. И если вы будете бдительны, проблем удастся избежать. Поход к врачу — это не так страшно, как кажется. Будьте здоровы!

fb.ru

— спленопортография — специальной иглой через кожу РКС вводят в паренхиму селезенки;

— чрескожная чреспеченочная портография — специальной иглой через кожу РКС вводят в одну из внутрипеченочных ветвей воротной вены.

Интервенционная радиология — ангиографическое исследование с эмбо-лизацией сосудов печени.

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД

УЗИ благодаря своей доступности, неинвазивности, отсутствию противопоказаний, а также высокой информативности получило заслуженное признание. В настоящее время с него начинается практически любое обследование пациентов с заболеваниями печени и желчных путей.

Печень определяется как однородное образование с мелкозернистой структурой и четкими, ровными контурами, на фоне которого можно различить внутрипеченочные сосуды (преимущественно печеночные вены и ветви воротной вены). В области ворот печени визуализируется так называемая печеночная триада: воротная вена (диаметр основного ствола — 0,9-1,4 см), печеночная артерия (диаметр — 0,45- 0,51 см) и общий желчный проток (диаметр — около 0,7 см). Желчный пузырь выглядит как эхонегативное образование овальной формы с четкими, ровными контурами размером от 6 до 12 см в длину и от 2,5 до 4 см в поперечнике. Толщина его стенки составляет от 2 мм в области дна и тела до 3 мм у воронки и шейки (рис. 11.6).

Допплерография (эхоангиография)

С помощью ультразвукового допплерографического исследования можно неинвазивно оценить состояние всех основных сосудов печени и кровоток в них. Особенно демонстративна данная методика при применении режима ЦДК (см. рис. 11.7 на цв. вклейке).

РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ Нативная компьютерная томография

На нативных КТ-изображениях печень в норме имеет четкие, ровные края, однородную структуру и плотность порядка +60…+70 HU, хорошо различимы венозные сосуды печени (+30…+50 HU). В зависимости от того, на каком уровне выполнен срез, можно оценить те или иные структуры органа. Если следовать в кранио-каудальном направлении (сверху вниз), первой появляется правая доля печени, которая находится непосредственно под правой половиной купола диафрагмы (уровень Th IX -Th X). Границу между печенью и диафрагмой в норме провести невозможно, так как коэффициенты ослабления рентгеновского излучения данными структурами практически идентичны. Несколько ниже (уровень Th X -Th XI) начинает

Реферат на тему

Ультразвуковая анатомия печени

Санкт - Петербург

В подавляющем большинстве случаев при ультразвуковом исследовании печень визуализируется в правом подреберье, за исключением варианта инверсии внутренних органов (рис. 1).

Изображение печени, получаемое при ультразвуковом исследовании, состоит из множества томографических срезов, имеющих небольшую толщину, что не позволяет получить визуальное отображение формы всего органа в целом (рис. 2).

Поэтому исследователю приходится проводить мысленно реконструкцию формы органа. Однако в каждом из срезов имеется возможность проанализировать контуры поверхностей и сопоставить их с анатомическими вариантами. Образно говоря, форму изображения печени при продольном срезе через все доли в положении косого сканирования можно сравнить с большой, горизонтально расположенной запятой. Поперечный срез правой доли печение в положении продольного сканирования чаще напоминает «состарившийся» полумесяц, а форма левой доли при тех же условиях имеет вид Г-образной структуры.

При ультразвуковом исследовании в печени в большинстве случаев четко различаются все четыре доли (правая, левая, квадратная и хвостатая) (рис. 3).

Анатомическими ориентирами границ между долями, выявляемыми при эхографии, служат: между правой и квадратной долями – ложе желчного пузыря; между квадратной и левой долями – круглая связка и борозда круглой связки; между квадратной и хвостатой долями – ворота печени; выемка венозной связки в виде гиперэхогенной перегородки (удвоенный листок капсулы и жировая клетчатка) – между левой и хвостатой долями. Хвостатая доля имеет в той или иной степени ярко выраженный хвостатый отросток, располагающийся на эхограммах кзади от ворот печени, кпереди от нижней полой вены и в латеральном направлении от основной массы хвостатой доли. Причем при достаточно больших размерах хвостатый отросток может значительно выступать со стороны висцеральной поверхности печени (рис. 4, 5 ,6).

Помимо долей в печени при ультразвуковом исследовании можно идентифицировать 8 анатомических сегментов по Куино (рис. 7, 8).

Приводимое ниже описание локализации сегментов относится к изображению, получаемому в положении косого и поперечного сканирования. I сегмент соответствует хвостатой доле. Он имеет четкие эхографически определяемые границы со II, III, IV сегментами – от II и III сегментов I сегмент отграничивается венозной связкой, а от IV сегмента – воротами печени. От VIII сегмента правой доли I сегмент частично отграничивается нижней полой веной и устьем правой печеночной вены. II и III сегменты располагаются в левой доле – II сегмент виден в нижне-каудальной части изображения левой доли с центральным расположением сегментарной ветви левой долевой доли с аналогичным расположением соответствующей ветви воротной вены. III сегмент занимает верхне-краниальную часть изображения левой доли с аналогичным расположением соответствующей ветви воротной вены. Отграничение этих сегментов от остальных соответствует границам левой доли, определяемым при эхографии. IV сегмент печени соответствует квадратной доле. Его условными границами являются – от III сегмента круглая связка печени и борозда круглой связки, от I сегмента – ворота печени. Четко видимый ориентир, отграничивающий IV сегмент от сегментов правой доли, отсутствует. Косвенными ориентирами служат: во-первых, ямка желчного пузыря (ложе), видимая при ультразвуковом исследовании как гиперэхогенный тяж различной толщины (в зависимости от выраженности жировой ткани), идущий в косом направлении от ворот печени к нижнему краю правой доли; во-вторых, средняя печеночная вена, проходящая частично позади IV сегмента. Ложе желчного пузыря указывает на приблизительную границу между IVи V сегментами, а средняя печеночная вена – на приблизительную границу между IVи VIII сегментами. V, VI, VII, VIII сегменты относятся к правой доле. Определение их границ в толще правой доли затруднительно в связи с отсутствием четких ориентиров – возможно лишь примерное определение сегмента при учете центрального расположения в нем соответствующей сегментарной ветви воротной вены. V сегмент располагается за областью ложа желчного пузыря и несколько латеральнее. VI сегмент занимает область 1/3 части правой доли латеральнее и ниже V сегмента. Еще ниже располагается VII сегмент, который доходит своей границей до контура диафрагмы. Оставшуюся часть правой доли занимает VIII сегмент, который еще иногда называют «язычковым». Особенностью VIII сегмента является его переход на диафрагмальную поверхность позади квадратной доли, где он практически неотличим от последней. Необходимо отметить, что четко размежевать сегменты печени при ультразвуковом исследовании не удается ввиду отсутствия явных анатомических и эхографических маркеров границ сегментов в пределах долей (рис. 9, 10).

Во время исследования возможно лишь выделять центральные зоны сегментов, ориентируясь на ветви воротной вены. Капсула печени отчетливо визуализируется в виде гиперэхогенной структуры, окружающей паренхиму печени, за исключением участков, прилежащих к диафрагме, где капсула не дифференцируется от последней (рис. 11). Контуры печени имеют достаточно ровные и четкие очертания. Поверхности печени имеют различную кривизну на различных участках (рис. 12).

На висцеральной поверхности печени, обращенной к брюшной полости, имеется несколько вдавлений, образованных тесным прилеганием ряда органов – правой почки, печеночного изгиба толстой кишки, двенадцатиперстной кишки, желудка, правого надпочечника. Достаточно часто хорошо визуализируется круглая связка и венечная борозда, изредка – серповидная связка. Круглая связка обычно имеет вид гиперэхогенной округлой (при косом сканировании) структуры, часто дающей акустическую тень или эффект дистального ослабления эхосигнала. При продольном сканировании связка видна в виде гиперэхогенного тяжа, идущего косо в кранио-каудальном направлении снизу вверх. Венечная борозда чаще всего выявляется в виде участка втяжения на передней поверхности печени при косом сканировании. Главным образом у тучных пациентов в области борозды выявляется утолщенный слой жировой клетчатки, который, находясь в углублении борозды, может симулировать поверхностно расположенное объемное образование смешанной эхогенности и неоднородной структуры. Прочие структуры связочного аппарата печени в обычных условиях не дифференцируются и становятся доступными для идентификации только при наличии асцита или локальных скоплений жидкости. При продольном сканировании четко визуализируется нижний край печени. Угол нижнего края левой доли не превышает 45 градусов, правой – 75 градусов (рис. 13). Левая оконечность печени также имеет острый угол – до 45 градусов (рис. 14).

В норме нижний край печени практически не выступает из-под реберной дуги и при установке датчика перпендикулярно последней акустическая тень от нее падает на нижний край печени. Исключение составляют случаи, когда имеется опущение печени без увеличения ее размеров и без особенности конституционального строения. Так, у гиперстеников нижний край печени чаще выступает на 1-2 см из-под реберной дуги, а у астеников, наоборот, печень скрыта в глубине подреберья. При определении размеров печени можно пользоваться различными методиками. Наиболее информативными и общепринятыми являются косой вертикальный размер правой доли (КВР) – до 150 мм, кранио-каудальный размер левой доли (ККР) – до 100 мм, толщина правой доли – до 110-125 мм, толщина левой доли – до 60 мм.

Эхография позволяет дифференцировать разнообразные трубчатые структуры, находящиеся внутри паренхимы печени. К ним в первую очередь относятся печеночные вены и их мелкие ветви, ветви воротной вены, печеночной артерии и желчевыводящие протоки. В паренхиме неизмененной печени четко прослеживаются ветви воротной вены и печеночные вены, причем отчетливая визуализация мелких (до 1-2 мм в диаметре) ветвей печеночных вен в ряде случаев является важным диагностическим признаком. Воротная вена делится на два крупных ствола в воротах печени – правую и левую долевые ветви, образующие характерный рисунок при косом сканировании (рис. 15). Сегментарные ветви воротной вены располагаются в центральных отделах сегментов печени и далее разделяются на субсегментарных ветви, характерными признаками которых является горизонтальное расположение на томограммах и наличие четко выраженных эхопозитивных стенок. Внутренний диаметр воротной вены прогрессивно уменьшается в направлении более мелких ветвей. Печеночные вены обычно представлены тремя крупными магистральными стволами – правым, средним и левым, и мелкими ветвями (рис. 16). Правая печеночная вена располагается в толще правой доли печени, средняя проходит в главной междолевой борозде, а левая – в толще левой доли печени. В глубине, за хвостатой долей, они впадают в нижнюю полую вену. В некоторых случаях может встретиться иной вариант – «рассыпной» тип, когда вместо трех магистральных стволов визуализируются несколько менее крупных вен. Отличительными признаками печеночных вен являются их радиальное расположение – направление от периферии в центр, «отсутствие» стенок (за исключением случаев, когда сканирующий луч проходит по направлению к стенке под углом, близким к 90°), четкая прослеживаемость мелких ветвей (до 1 мм в диаметре) до периферии органа.

ТЕМА: Методика проведения ультразвукового исследования печени.

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. 1.Показания и подготовка больного к исследованию.

2. Техника исследования.

3. Техника получения подреберного среза печени.

4. Техника получения продольного среза печени.

5. Техника получения поперечного среза печени.

6. Сегментарное строение печени при ультразвуковом исследовании.

7. Оценка состояния печени в условиях серой шкалы.

8. Оценка печеночной гемодинамики.

9. Техника сканирования желчного пузыря.

1.Показания и подготовка больного.

Показания для УЗИ печени:

· Подъем значений печеночных проб.

· Желтуха.

· Увеличение кровотока (т.е. портальная гипертензия).

· Боли в животе или в его правом верхнем квадранте.

· Определение размера, формы и структуры печени.

· Подозрение на первичный рак или метастатическое поражение.

· Диагностика и наблюдение при поликистозе у взрослых.

Для сканирования печени не требуется специальной подготовки, но так как при исследовании печени обычно проводят тщательный анализ состояния и других органов верхнего отдела брюшной полости (например, желчного пузыря, системы выведения желчи), перед исследованием настоятельно рекомендуется 6-8-часовое голодание.

При этом желчный пузырь растягивается, а диаметр воротной вены уменьшается до обычного в состоянии покоя. Кроме того, уменьшается количество газов в желудочно-кишечном тракте.

2. Техника исследования.

Позиции для сканирования печени . Исследование проводится в положении больного вначале на спине, а затем в положении на левом боку. Последний вариант часто улучшает визуализацию правой доли, выводя ее в брюшную полость из-под ребер. Можно выполнять сканирование в положении больного полусидя, а также со спины (особенно у пациентов с асцитом). Заведение правой руки больного за голову расширяет межреберные промежутки и улучшает контакт передатчика. Такое полипозиционное исследование позволяет лучше изучить внутреннее строение печени.

Датчики для визуализации печени. Используются датчики с частотой 3-5 МГц. В зависимости от размеров тела пациента следует использовать датчик максимальной частоты, которая обеспечит проникновение на необходимую глубину. При исследовании левой доли можно использовать более высокие частоты, так как эта доля меньше.Изогнутые линейные матрицы дают хорошее разрешение при исследовании левой доли (ближнее поле), справа следует использовать субкостальный доступ. Для сканирования межреберных промежутков часто необходим секторный датчик.Временное усиление и суммарное усиление следует подстраивать таким образом, чтобы они обеспечивали адекватное проникновение внутрь правой доли печени и гладкую гомогенную картину паренхимы печени, имеющую одинаковую яркость на всех глубинах.

Плоскости для сканирования печени. Целью ультразвукового исследования является изучение всей печени и ее краев, включая купол. Это выполняется при использовании нескольких направлений сканирования, включая сагиттальное, поперечное, венечное (корональное) и косое. Сагиттальный вид по среднеключичной линии дает информацию о длине печени. Сагиттальная плоскость по средней линии или несколько влево должна включать аорту и нижнюю полую вену, при смещении вправо появляется изображение нижней полой вены по длинной оси. Дополнительные изображения в сагиттальной или парасагиттальной плоскостях должны демонстрировать общий желчный проток, главный ствол воротной вены и паренхиму печени, которую сравнивают с правой почкой. Поперечные изображения должны содержать нижнюю полую вену и печеночные вены, левую долю с воротной веной и правую долю с правой воротной веной.

Техническая последовательность действий следующая.

3.Техника получения подреберного среза печени. Помещаем датчик под правый нижний реберный край (рис. 3) и, легко нажимая на кожу, производим веерообразные движения сверху вниз и снаружи кнутри (рис. 4). Когда мы направляем датчик вверх, то видим печеночные вены (рис. 5) и изучаем сегментарное строение печени. Затем, направляя датчик немного вниз, можно увидеть вены воротной системы (рис. 6).


Рис. 3.		Рис. 4. Схема веерообразного движения датчика при УЗИ печени.


Рис. 5. а - уровень расположения печеночных вен (схема); б - нормальное изображение печеночных вен (эхограмма).


Рис. 6. а - уровень бифуркации достигается при направлении датчика немного каудально (схема); б - нормальное изображение воротных вен на уровне бифуркации (эхограмма).

4.Техника получения продольного среза печени. Плотно устанавливаем датчик на кожу под мечевидный отросток и направляем его вверх (рис. 7), затем смещаем в латеральном направлении (параллельно исходной позиции) так, чтобы осмотреть всю печень (рис. 8). Этот срез идеален для исследования левой доли печени.


Рис. 7. Продольное сканирование печени - схема наложения датчика. Следует поддерживать плотный контакт датчика с кожей.


Рис. 8. а Эхограмма продольного среза печени через правую долю; б эхограмма продольного среза печени через левую долю.

5.Техника получения поперечного среза печени. Поперечный срез печени может быть получен поворотом датчика на 90° от продольного положения и проведением его через печень (рис. 9). Эти срезы значительно помогают при оценке дилатации внутрипеченочных желчных протоков, которая отчетливо видна на поперечных срезах правой доли.


Рис. 9. а - получение поперечного среза печени (схема наложения датчика); б - поперечный срез здоровой печени (эхограмма).

Заканчиваем абдоминальную ультрасонографию печени, устанавливая датчик в 7-10 межреберье для исследования свода правой доли печени, который порой не удается ясно визуализировать, особенно у тучных больных. Кроме того, межреберный доступ может помочь при осмотре сосудов и желчного пузыря.

6.Сегментарное строение печени при ультразвуковом исследовании. С егментарное строение печени - важная часть ультразвукового исследования, поскольку информация о том, в каком сегменте органа располагается поражение имеет большое значение. Печень может быть разделена печеночными венами следующим образом: правая вена делит правую долю на два сегмента - задний и передний (рис. 10) и левая вена разделяет левую долю на латеральный и медиальный сегменты (рис. 11). Теперь, если мы проведем продольные плоскости через левую, среднюю и правую главные воротные вены (рис. 12), то печень будет разделена на восемь сегментов (рис. 13).


Рис. 10. Подреберный косой срез через правую долю печени позволяет увидеть передний и задний сегменты (эхограмма).		Рис. 11.

Рис. 12. Продольные плоскости, проведенные через левую, среднюю и правую ветви воротной вены.
Обозначения на рисунке:
RHV - правая печеночная вена,
MHV - средняя печеночная вена,
LHV - левая печеночная вена,
RPV - правая главная воротная вена,
LPV - левая главная воротная вена.

Рис. 13. Печень разделена на восемь сегментов следующим образом:
1 - хвостатая доля, которая ограничена сзади нижней полой веной и спереди главной печеночной бороздой;
2 и 3 - левый латеральный сегмент;
4 - левый медиальный сегмент;
5 и 8 - правый передний сегмент

6 и 7 - правый задний сегмент.

7. Оценка состояния печени в условиях серой шкалы. Оцениваются: передне-задний размер правой и левой долей (норма 12,5 и 7,0 см, соответственно); состояние капсулы и контуров, структура и эхогенность органа; диаметры вен печени; желчные протоки и холедох. Обращается внимание на состояние круглой связки печени (на предмет выявления просвета параумбиликальной вены).

Измерение диаметра печеночных вен проводится на уровне 2 см от места их впадения в нижнюю полую вену. Основной ствол воротной вены измеряется в положении больного на левом боку, при этом датчик располагается перпендикулярно реберной дуге. Для измерения выбирается участок основного ствола воротной вены в области ворот печени (на уровне края печени). Холедох обычно имеет равномерный диаметр на всем протяжении и измеряется в этой же позиции. При неравномерности его диаметра измерения проводятся в нескольких точках (с минимальным и максимальным диаметром). Отмечается состояние внутрипеченочных желчных протоков. Обращается внимание на наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости при исследовании ее отлогих мест.

8.Оценка печеночной гемодинамики включает исследованиеосновных сосудов печени - печеночных вен, воротной вены и печеночной артерии, а также их крупных ветвей. Предпочтительно использовать режим ЦДК, позволяющий уточнить не только наличие, но и направление кровотока. Помимо сосудов печени в режиме ультразвуковой ангиографии исследуются круглая связка печени и передняя брюшная стенка - вдоль белой линии живота с использованием линейного датчика, что позволяет более точно выявить наличие кровотока в параумбиликальной вене. ЦДК является высокоинформативным методом в определении обратного (гепатофугального) кровотока в воротной вене и наличия кровотока в порто-кавальных коллатералях. Используя ЦДК, можно быстро определить - является ли визуализируемая трубчатая структура сосудом, оценить наличие и направление кровотока в нем. При ЦДК во внутрипеченочной части воротной вены и в ее ветвях отмечается красный сигнал спектра, соответствующий обычному (гепатопетальному) направлению кровотока при стандартных настройках аппарата. В печеночных венах в норме регистрируется синий сигнал спектра, соответствующий кровотоку от печени, к нижней полой вене и правым отделам сердца.

Определение количественных показателей гемодинамики печени. Больной исследуется в положении лежа на левом боку. Сканирование проводится из доступа через межреберные промежутки (интеркостальный доступ) или из правого подреберья (субкостальный доступ) в зависимости от оптимальной видимости исследуемого сосуда и его хода по отношению к углу инсонации. Задержка дыхания производится больным вне фазы глубокого вдоха или выдоха, что снижает влияние фаз дыхания на характер кровотока в исследуемых сосудах. При определении скоростей кровотока сканирование проводится таким образом, чтобы направление распространения ультразвуковых волн максимально совпадало с продольным ходом сосуда и не превышало 60 градусов по отношению к нему. Величина пробного объема, помещаемого в середину просвета сосуда, составляет приблизительно одну его треть. При измерении таких уголнезависимых величин, как индекс резистентности (RI) и пульсационный индекс (PI), коррекция угла инсонации имеет меньшее значение. При исследовании кровотока во внутрипеченочной части основного ствола воротной вены Nishihara (1994) отметил наилучшие результаты при сканировании из межреберного доступа. Он помещал контрольный объем в основной ствол воротной вены за 1-2 см до ее бифуркации на левую и правую долевые ветви. С учетом данных литературы и своего личного опыта мы считаем указанную выше позицию оптимальной для определения скоростных показателей воротного кровотока (см. рис.).

В норме воротный кровоток имеет типичный венозный спектр, зависящий от фаз дыхания и располагающийся над базовой линией, что соответствует его обычному (гепатопетальному) направлению. Исследование скоростных показателей в основном стволе печеночной артерии проводится в области вертикально направленной части, в точке, наиболее удаленной от бифуркации чревного ствола при сканировании из правого подреберья. В норме скорость кровотока в ней не превышает 60-70 см/сек, RI обычно равен 0,65-0,7.

Визуализация печеночных вен не представляет существенной трудности как из интеркостального, так и из субкостального доступов. При исследовании печеночных вен по методике, предложенной Bolondi (1991), контрольный объем, составлявший 1/3 просвета сосуда, помещается в среднюю печеночную вену на расстоянии 3-6 см от места впадения ее в нижнюю полую вену, что позволяет исключить влияние последней на форму допплеровского спектра. В норме спектр кровотока в печеночных венах трехфазный и зависит от фаз сердечного цикла (см. рис).

9.Техника сканирования желчного пузыря. Пациента необходимо положить на спину или в левое заднее косое положение, а исследование проводить в подреберной или межреберной проекции. Желчный пузырь должен быть обследован минимум в двух положениях - на спине и на боку и в двух плоскостях, по длинной оси и в поперечной плоскости. Пациента также можно исследовать в вертикальном положении или с наклоном кпереди для выявления подвижности камней. Необходимо использовать передатчик максимальной частоты, который обеспечивал бы проникновение в правый левый квадрант живота. Обычно выбирают датчик частотой 3,5 МГц или выше. По возможности следует использовать гармонические методики.

Сотни поставщиков везут лекарства от гепатита С из Индии в Россию, но только M-PHARMA поможет вам купить софосбувир и даклатасвир и при этом профессиональные консультанты будут отвечать на любые ваши вопросы на протяжении всей терапии.