Треугольник морганьи ларрея. Диафрагма куполообразная преграда между грудной и брюшной

Диафрагма , тонкая сухожильно-мышечная пластинка, является нижней стенкой грудной полости и отделяет полость груди от полости живота. Сверху, со стороны полости груди, она покрыта диафрагмальной фасцией, fascia diaphragmatica, и прилегающей к ней диафрагмальной частью париетальной плевры. Между фасцией и плеврой имеется небольшой слой рыхлой подплевральной клетчатки. Снизу диафрагму покрывают внутрибрюшная фасция, fascia endoabdominalis, и париетальный листок брюшины.

Диафрагма обращена выпуклостью в сторону полости груди. Ее мышечная часть начинается от боковых стенок полости груди и посредине переходит в сухожильный центр. Толщина мышечной части диафрагмы составляет 0,3-0,5 см, сухожильного центра - 0,3 см. Ее купол делится на два свода, из которых правый (больший) стоит выше, чем левый, что связано с прилеганием печени к нижней поверхности диафрагмы.

В мышечной части диафрагмы различают грудинную часть, pars sternalis, реберную (боковую) часть, pars costalis, и поясничную, pars lumbalis.

Грудинная часть диафрагмы самая слабая, начинается от задней поверхности нижнего края мечевидного отростка и частично от апоневроза прямой мышцы живота. Реберная часть начинается на внутренней поверхности хрящей 6 нижних ребер и частично от костной части 3-4 нижних ребер, откуда ее пучки круто поднимаются кверху. Поясничная часть состоит из двух мышечных частей - правой и левой ножек, eras dextram et sinistrum, которые начинаются длинными сухожилиями от передней поверхности I-IV поясничных позвонков и от сухожильных дугообразных связок - ligg. arcratum mediale et laterale (дуги Халлера ).

Сухожильный центр диафрагмы , centrum tendineum, имеет чаще треугольную форму и занимает середину диафрагмы . В его правой половине имеется отверстие, пропускающее нижнюю полую вену и ветви правого диафрагмального нерва. Адвентиция вены при помощи соединительнотканных тяжей связана с краями отверстия.

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

«Диафрагма. Релаксация диафрагмы. Травматические диафрагмальные грыжи»

МИНСК, 2008

Диафрагма

Диафрагма (diaphragma от греч. -- перегородка), или грудобрюшная преграда представляет куполообразную мышечно-соединительнотканную перегородку, которая разделяет грудную и брюшную полости. В диафрагме выделяют две части: центральную (сухожильную) и краевую (мышечную -- m. phrenicus), состоящую из грудинной, двух реберных и поясничного отделов. По всей окружности нижней апертуры грудной клетки диафрагма прикрепляется к дистальной части грудины, нижним шести ребрам и первому -- второму поясничным позвонкам. Наиболее слабая грудинная часть диафрагмы отделяется от реберной небольшим, треугольной формы, пространством, лишенным мышечной ткани и заполненным клетчаткой. Эту узкую щель называют грудинно-реберным пространством или треугольником Ларрея. Реберная часть диафрагмы отделяется от наиболее мощного поясничного отдела посредством другого треугольного пространства, также лишенного мышечных волокон и называемого щелью или треугольником Богдалека. Это пространство также выполнено клетчаткой. Эти два парных треугольных щелевидных пространства размерами около 2,5-3,2 см у их основания и примерно 1,8-2,7 см высоты образуются вследствие нарушения сращения мышечных закладок диафрагмы и по секционным данным встречаются приблизительно в 87% случаев. Они являются слабыми местами, в области которых могут возникать грыжи диафрагмы. Со стороны грудной полости диафрагма покрыта внутригрудной фасцией, париетальной плеврой и перикардом, а снизу -- внутрибрюшной фасцией и брюшиной.

В диафрагме имеются три естественных отверстия: пищеводное, аортальное и отверстие для нижней полой вены. Пищеводное отверстие (hiatus) диафрагмы образовано преимущественно ее правой внутренней ножкой, имеет форму канала, ширина которого 1,9-3 см и длина -- 3,5-6 см. Через это отверстие из грудной полости в брюшную проходят пищевод, левый и правый блуждающие нервы, а также лимфатические сосуды, в частности, грудной лимфатический проток (d. thoracicus). Пищеводное отверстие так же, как упоминавшиеся выше щелевидные пространства, может являться воротами для формирования грыжи (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).

Диафрагма иннервируется двумя диафрагмальными нервами (nn. phrenici), ветвями шести нижних межреберных нервов, волокнами, исходящими из солнечного сплетения. Однако основными нервами диафрагмы являются диафрагмальные или грудобрюшные нервы.

Диафрагма выполняет статическую и динамическую функцию. Она служит опорой для прилежащих к ней органов грудной и брюшной полости, а также поддерживает разницу давления в них. Диафрагма является главной дыхательной мышцей, обеспечивающей основную часть легочной вентиляции. Ее движение способствует возврату венозной крови и лимфообращению в связи с отрицательным давлением в грудной полости и компрессией печени, селезенки и других брюшных органов.

Релаксация диафрагмы

Релаксация диафрагмы представляет собой паралич, резкое истончение и стойкое смещение ее в грудную клетку вместе с прилегающими к ней органами брюшной полости (от лат. relatio). При этом линия прикрепления диафрагмы остается на обычном месте.

По происхождению релаксация диафрагмы бывает: 1) врожденной, связанной с аплазией или недоразвитием ее мышечной части, а также внутриутробной травмой или аплазией диафрагмального нерва и 2) приобретенной, на почве вторичной атрофии ее мышцы, чаще всего в связи с повреждением диафрагмального нерва и, реже, вследствие поражения самой диафрагмы (воспаление, травма). В результате поражения диафрагмального нерва (травма, операция, прорастание опухолью, сдавление рубцом, воспаление и др.) возникают дистрофические и атрофические изменения ее мышцы, которая в отличие оттого, что имело место при врожденной релаксации диафрагмы, ранее была нормальной. Вследствие этого диафрагма может состоять лишь из плеврального и брюшинного серозных листков, тонкого слоя фиброзной ткани между ними и остатков атрофированных мышечных волокон.

Наряду со стойким перемещением диафрагмы кверху, т. е. релаксацией, может наблюдаться нестойкое повышение ее уровня, называемое элевацией диафрагмы, причем без выраженных морфологических изменений в ее мышце. Элевация диафрагмы обычно является вторичной и возникает при перитоните, выраженном метеоризме, мегаколон, асците, спленомегалии, больших опухолях брюшной полости, а также при неврите, непродолжительных сдавлениях, обратимых повреждениях диафрагмального нерва или его ветвей, иногда при воспалительных процессах в самой диафрагме (диафрагматит). После устранения причин, вызвавших элевацию диафрагмы, она возвращается в нормальное положение.

Может наблюдаться как полная, так и ограниченная релаксация левого купола или же, значительно реже, правого купола диафрагмы, что связывают с тотальным или частичным поражением ее мышцы. Полная двухсторонняя релаксация трудно совместима с жизнью, поскольку диафрагма является основной мышцей, обеспечивающей вентиляцию легких, и выпадение ее функции ведет к резкому нарушению вентиляции легких и их компрессионному коллапсу, а также к гемодинамическим нарушениям из-за смещения вверх сухожильного центра диафрагмы и сердца.

При наиболее часто встречающейся левосторонней релаксации диафрагмы истонченный и ослабленный купол вместе с располагающимся под ним желудком, поперечной ободочной кишкой, селезенкой, хвостом поджелудочной железы и даже левой почкой смещается высоко кверху до уровня III--II ребер. При этом происходит перегиб желудка и абдоминального отдела пищевода. Релаксированный левый купол диафрагмы сдавливает левое легкое, оттесняет сердце и смещает средостение вправо. Может наступить коллабирование и ателектаз нижней доли левого легкого. В ряде случаев возникают сращения между диафрагмой и нижней долей левого легкого, а также между диафрагмой и органами брюшной полости. При ограниченной релаксации левого купола диафрагмы происходит значительное смещение кверху переднего или заднего его отделов. Полная правосторонняя релаксация бывает крайне редко, и ее возникновение связывают с интерпозицией желудка или поперечной ободочной кишки между печенью и диафрагмой. Ограниченная правосторонняя релаксация наблюдается чаще, чем левосторонняя, и при ней происходит выпячивание передневнутренней, центральной или задненаружной части правого купола диафрагмы с образованием небольшого выбухания прилегающего участка правой доли печени.

Клиника и диагностика

Релаксация одного из куполов диафрагмы может не вызывать серьезных кардиореспираторных нарушений, особенно у лиц молодого возраста, и поэтому нередко просматривается. Появление симптомов возможно в связи с прогрессирующим смещением диафрагмы и поддиафрагмальных органов брюшной полости под воздействием физического напряжения, наступления ожирения, хронической обструктивной болезни легких и других поражений. Это приводит к нарушению функции кардиореспираторной системы и органов брюшной полости. При левосторонней релаксации диафрагмы симптомы до некоторой степени аналогичны симптомам, которые наблюдаются при хронической диафрагмальной грыже. Отмечаются желудочно-кишечные симптомы (боль в подложечной области, левом подреберье, ощущение тяжести, полноты и дискомфорта после еды, дисфагия), а также сердечно-легочные (одышка, особенно при физической нагрузке, боли в области сердца, экстрасистолия, тахикардия, сердцебиение). Возможны общая слабость, утомляемость, потеря массы тела. При правосторонней ограниченной релаксации симптомов, как правило, не бывает. В случае полной правосторонней релаксации наблюдаются боли в правой половине грудной клетки и правом подреберье. В связи с возможным смещением основания сердца и сдавлением или перегибом нижней полой вены могут быть боли в области сердца, сердцебиение, одышка, отеки нижних конечностей и гепатомегалия. При физикальном исследовании больных с левосторонней релаксацией диафрагмы могут быть обнаружены кишечные шумы и шум плеска в области левой половины грудной клетки.

В установлении диагноза релаксации диафрагмы основными инструментальными методами являются рентгенологическое исследование и компьютерная томография грудной и брюшной полости. При левосторонней релаксации диафрагмы обнаруживается тотальное или ограниченное высокое стояние купола диафрагмы, вершина которой, как уже упоминалось, может достигать П-Ш межреберья. На рентгенограммах купол диафрагмы представляет собой дугообразную линию, обращенную выпуклостью кверху, которая распространяется от тени сердца до боковой стенки грудной клетки. Движения релаксированной диафрагмы могут быть правильными, резко ограниченными, но чаще парадоксальными, что выражается в опускании релаксированного купола при выдохе, подъеме его при вдохе (коромыслообразные движения диафрагмы). Может наблюдаться частичное затенение нижнего легочного поля из-за компрессионного коллапса нижней доли. Непосредственно под диафрагмой обнаруживается газовый пузырь желудка и/или раздутый газами селезеночный изгиб ободочной кишки. При рентгеноконтрастном исследовании выявляется перегиб и ротация желудка, иногда задержка контраста выше пищеводно-желудочного перехода. Селезеночный изгиб ободочной кишки находится под диафрагмой. В отличие от диафрагмальной грыжи отсутствует симптом «грыжевых ворот» -- не выявляется вдавление в области желудка и ободочной кишки. При правосторонней релаксации диафрагмы определяется полуокруглое выпячивание различной величины, сливающееся с тенью печени. С целью уточнения диагноза иногда приходится применять дополнительные методы исследования: радионуклидное сканирование печени, пневмоперитонеум и др. Дифференциальный диагноз при левосторонней релаксации включает: спонтанный пневмоторакс, диафрагмальную грыжу, ишемическую болезнь сердца, элевацию диафрагмы. При правосторонней релаксации -- опухоль печени, диафрагмы, легкого, плевры, средостения, парастернальную или параэзофагеальную грыжу, параперикардиальную кисту.

Осложнения

Опасными осложнениями являются острый и хронический заворот желудка с возможной его гангреной, изъязвление слизистой желудка и кровотечение, разрыв диафрагмы.

Лечение

При релаксации диафрагмы, которая протекает без симптомов, оперативное лечение не показано. У молодых женщин в связи с предстоящими родами и при этом резким повышением внутрибрюшного давления, которое может привести к дальнейшему смещению диафрагмы и внутренних органов, следует рекомендовать оперативное лечение. При установлении показаний к операции у лиц пожилого возраста следует проявлять осторожность в связи с сопутствующими заболеваниями, увеличивающими риск операции. При наличии клинических симптомов, вызванных релаксацией диафрагмы, и осложнений показано оперативное вмешательство.

Операция выполняется из торакотомического доступа. Производится диафрагмотомия, тщательная ревизия органов грудной полости на стороне операции, брюшной полости и самой диафрагмы с возможным забором из нее биопсийного материала. Затем из грудной полости низводятся органы брюшной полости в их нормальное положение. Формируется дупликатура из двух истонченных лоскутов, в результате чего купол диафрагмы уменьшается до своего обычного уровня. Иногда для укрепления диафрагмы используется синтетический пластический материал. После операции наступает исчезновение симптомов, выздоровление или значительное улучшение состояния больных.

Диафрагмальные грыжи

Диафрагмальная грыжа представляет собой пролабирование или перемещение органов брюшной полости в грудную (плевральную полость или средостение) через сквозной дефект, растянутое слабое место или расширенное естественное пищеводное отверстие диафрагмы. Смещение внутригрудных органов в брюшную полость встречается крайне редко из-за отрицательного градиента давления.

Классификация диафрагмальных грыж

1. В зависимости от наличия или отсутствия грыжевого мешка выделяют:

а) истинные грыжи, имеющие грыжевой мешок;

б) ложные, не имеющие такового.

2. По происхождению различают:

а) врожденные ложные грыжи, возникающие в сквозном дефекте диафрагмы вследствие незаращения существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостями;

б) травматические грыжи, почти всегда являющиеся ложными, возникающие в результате открытых или закрытых повреждений всех слоев диафрагмы;

в) приобретенные истинные грыжи слабых мест диафрагмы, локализующиеся в области грудипно-реберного, пояснично-реберного пространств или треугольных щелей, а также в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы;

г) приобретенные истинные грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы.

Клинические проявления диафрагмальных грыж зависят от трех основных факторов: 1) характера брюшных органов, выпавших через дефект в диафрагме в грудную полость, и степени их смещения, сдавления и перегибов в грыжевых воротах, а также размеров последних; 2) компрессии легкого и смещения средостения брюшными органами; 3) нарушения или прекращения функции самой диафрагмы.

Таким образом, все симптомы диафрагмальных грыж могут быть разделены на две группы: 1) пищеводно-желудочно-кишечные, связанные с нарушением функции перемещенных органов; 2) кардиореспираторные, зависящие от сдавления легких и смещения средостения, и нарушения функции самой диафрагмы.

Нередко диафрагмальные грыжи остаются бессимптомными и выявляются случайно при рентгеновском исследовании.

Травматические диафрагмальные грыжи

Причиной развития травматических диафрагмальных грыж может быть любое проникающее торакоабдоминальное ранение или любые тяжелые закрытые повреждения диафрагмы, наступающие в результате ушиба или сдавления груди и живота, падения с высоты, сотрясения тела, множественные переломы ребер.

При закрытой травме происходит внезапное повышение давления в брюшной и (или) грудной полостях и наступает разрыв диафрагмы, преимущественно сухожильной части левого купола диафрагмы и сравнительно реже -- правого, почти полностью прикрываемого снизу диафрагмальной поверхностью печени, защищающей этот отдел диафрагмы при закрытой травме.

При разрывах образуется сквозной дефект диафрагмы линейной или звездчатой формы различной величины с возможным распространением на ее естественные отверстия и перикард. Реже наблюдается отрыв диафрагмы в месте ее прикрепления к ребрам, и при этом образуется серповидной формы дефект в переднебоковой области. При закрытой травме груди нередко происходит перелом ребер, остроконечные фрагменты которых могут сразу или спустя некоторое время вторично вызвать разрыв Диафрагмы. При разрыве правого купола печень, как правило, препятствует проникновению других органов брюшной полости через возникший дефект любого происхождения. При открытых и закрытых повреждениях диафрагмы нередко возможны повреждения паренхиматозных и полых органов, кровеносных, сосудов и других структур, то есть поражение диафрагмы часто является комбинированным.

Постоянные дыхательные движения и почти неизбежное попадание большого сальника или полого органа в рану диафрагмы препятствуют ее заживлению.

Брюшные внутренности (желудок, большой сальник, поперечная ободочная кишка, петли тонкой кишки, изредка печень) могут сразу же в момент травмы проникнуть в грудную полость и образовать ложную грыжу или же прогрессивно мигрировать в плевральную полость в течение месяцев или даже лет после травмы. В связи с этим симптомы, характерные для диафрагмальной грыжи, нередко появляются поздно. О возможности повреждения диафрагмы как причины диафрагмальной грыжи следует помнить во всех случаях проникающих ранений нижней части груди, ушибах и сдавлениях груди и живота.

Распознавание повреждения диафрагмы в раннем периоде торакоабдоминальной травмы нередко представляет большие трудности в связи с тяжелыми сопутствующими повреждениями. Выполнение рентгенографии грудной клетки в вертикальном положении в связи с тяжелым состоянием пострадавшего далеко не всегда возможно. К тому же на рентгенограммах грудной клетки трудно установить наличие раны диафрагмы, и даже выпадение внутренних органов в плевральную полость: они могут оказаться скрытыми гемотораксом -- нередким осложнением разрыва диафрагмы. Компьютерная томография чаще всего позволяет уточнить диагноз.

Во многих острых случаях разрывы диафрагмы распознаются во время выполнения необходимой торакотомии или лапаротомии. При этом восстановление целостности диафрагмы является самостоятельной задачей или (чаще) сопутствует вмешательству на других поврежденных органах живота и груди.

В последнее время большое значение в выявлении повреждения диафрагмы и других органов грудной полости при политравме придается видеоторакоскопии, выполняемой как сразу после поступления пострадавшего, так и в более поздние сроки. Видеоторакоскопия нередко позволяет устранить дефект диафрагмы, остановить кровотечение из сосудов грудной стенки, удалить кровь и инородные тела из плевральной полости.

ЛИТЕРАТУРА

1. Петровский Б.В. Хирургия диафрагмы. -- М.: Медицина, 1995.

2. Анзимиров В. Л., Баженова А. П., Бухарин В. А. и др. Клиническая хирургия: Справочное руководство / Под ред. Ю. М. Панцирева. -- М.: Медицина, 2000. -- 640 с: ил.

3. Милонов О. Б., Соколов В. И. Хронический панкреатит. -- М.: Медицина, 1976. -- 188 с.

4. Филин В. И., Неотложная хирургия. Справочник для врачей. -- СПб.: Питер, 2004.

5. Хирургические болезни / Под ред. Кузина М.И. -- М.: Медицина, 1995.

Подобные документы

Острые, хронические и ущемленные травматические диафрагмальные грыжи. Истинные грыжи слабых мест: парастернальная Ларрея-Морганьи, ретростернальная и люмбокостальная грыжа Богдалека. Хиатальные - смещение абдоминальной части пищевода в грудную полость.

реферат , добавлен 17.02.2009

Обзор синтетических материалов для пластики диафрагмы. Развитие технология и усовершенствование дыхательной аппаратуры для лечения новорожденных. Методика экстракорпоральной мембранной оксигенации. Анатомия диафрагмы. Эмбриогенез диафрагмальных грыж.

презентация , добавлен 26.11.2014

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - начальная стадия скользящей хиатальной грыжи, характеризующаяся перемещением в средостение абдоминальной части пищевода. Формирование параэзофагеального вида и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

реферат , добавлен 17.02.2009

Диафрагмальная грыжа как выпячивание пищевода и / или верхней части желудка через пищеводное отверстие диафрагмы. Определение основных причин и предпосылок ее возникновения, клинические признаки и критерии диагностирования, принципы назначения лечения.

доклад , добавлен 26.04.2010

Исследование этиологии, видов, предрасполагающих факторов, основных симптомов и методов лечения паховой грыжи - выпячивания из брюшной полости внутренних органов под кожу через паховый канал. Описание и схематическое изображение основных элементов грыжи.

презентация , добавлен 03.06.2014

Дефект мышечно-апоневротической целостности брюшной стенки. Основные элементы грыжи. Скользящая грыжа мочевого пузыря, слепой кишки. Классификация брюшных грыж. Основные виды ущемлений. Осложнения после насильственно вправленных ущемленных паховых грыж.

презентация , добавлен 19.09.2016

Классификация и клинические проявления травм живота и брюшной стенки, алгоритм их диагностики. Методики рентгенологического исследования закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Лечебная тактика при травме живота.

реферат , добавлен 12.02.2013

Грыжа как смещение части внутреннего органа из той или иной анатомической полости с выпячиванием выстилающей ее оболочки. Стерилизация хирургического инструмента и другие этапы проведения операции. Глубокий, поверхностный, ингаляционный смешенный наркоз.

курсовая работа , добавлен 09.04.2011

Рост болезней органов пищеварения в связи с урбанизацией жизни. Дифференцированное применение лечебно-физкультурных комплексов, массажа, физиотерапевтических методов лечения на различных этапах хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости.

курсовая работа , добавлен 09.02.2009

Обзор современных методов рентгеновского неразрушающего исследования, позволяющих получать послойное изображение областей человеческого тела. Принцип действия спирального компьютерного томографа. МТР органов брюшной полости, противопоказания к проведению.

Диафрагма - сухожильно-мышечное образование, разделяющее грудную и брюшную полости (рис. 81). Мышечная часть диафрагмы начинается по окружности нижней апертуры грудной клетки от грудины, внутренней поверхности хрящей VII-XII ребер и поясничных позвонков (грудинный, реберный и поясничный отделы диафрагмы).

Мышечные пучки идут кверху и радиально и заканчиваются сухожильным центром, образуя справа и слева куполообразные выпуклости. Между грудинным и реберным отделом имеется грудинореберное пространство (треугольник Морганьи, Ларрея), заполненное клетчаткой. Поясничный и реберный отделы разделены пояснично-реберным пространством (треугольник Бохдалека). Поясничный отдел диафрагмы состоит с каждой стороны из трех ножек: наружной (латеральной), промежуточной и внутренней (медиальной). Сухожильные края обеих внутренних (медиальных) ножек диафрагмы образуют на уровне I поясничного позвонка левее от срединной линии дугу, ограничивающую отверстие для аорты и грудного лимфатического протока. Пищеводное отверстие диафрагмы образовано в большинстве случаев за счет правой внутренней (медиальной) ножки диафрагмы, левая ножка участвует в его образовании лишь в 10% случаев. Через пищеводное отверстие диафрагмы проходят также блуждающие нервы. Через межмышечные щели поясничного отдела диафрагмы проходят симпатические стволы, чревные нервы, непарная и полунепарная вены. Отверстие для нижней полой вены расположено в сухожильном центре диафрагмы.

Рис. 81. Топографическая анатомия диафрагмы. Локализация врожденных и приобретенных грыж. 1 - сухожильный центр; 2, 3 - грудинореберное пространство (треугольник Ларрея, Морганьи); 4 - локализация врожденных отверстий и приобретенных дефектов диафрагмы; 5, 6 - пояснично-реберные треугольники; 7 - пищеводное отверстие диафрагмы; 8 - аорта; 9 - нижняя полая вена.

Сверху диафрагма покрыта внутригрудной фасцией, плеврой и перикардом, снизу - внутрибрюшной фасцией и брюшиной. К забрюшинной части диафрагмы прилежат поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, окруженные жировой капсулой почки и надпочечники. К правому куполу диафрагмы прилежит печень, к левому - селезенка, дно желудка, левая доля печени. Между этими органами и диафрагмой имеются соответствующие связки. Правый купол диафрагмы расположен выше (четвертое межреберье), чем левый (пятое межреберье). Высота стояния диафрагмы зависит от конституции, возраста, наличия различных патологических процессов в грудной и брюшной полостях.

Кровоснабжение диафрагмы осуществляют верхняя и нижняя диафрагмальные артерии, отходящие от аорты, мышечно-диафрагмальная и перикардо-диафрагмальная артерии, отходящие от внутренней грудной, а также шесть нижних межреберных артерий.

Отток венозной крови происходит по одноименным венам, по непарной и полунепарной венам, а также по венам пищевода.

Лимфатические сосуды диафрагмы образуют несколько сетей: подплевральную, плевральную, внутриплевральную, подбрюшинную, брюшинную. По лимфатическим сосудам, расположенным вдоль пищевода, аорты, нижней полой вены и других сосудов и нервов, проходящих через диафрагму, воспалительный процесс может распространиться из брюшной полости в плевральную и наоборот. Лимфатические сосуды отводят лимфу сверху через прелатероретроперикардиальные и задние медиастинальные узлы, снизу - через парааортальные и околопищеводные. Иннервацию диафрагмы осуществляют диафрагмальные и межреберные нервы.

Выделяют статическую и динамическую функции диафрагмы. Статистическая функция диафрагмы состоит в поддержании разницы давления в грудной и брюшной полостях и нормальных взаимоотношений между их органами. Она зависит от тонуса диафрагмы. Динамическая функция диафрагмы обусловлена воздействием движущейся при дыхании диафрагмы на легкие, сердце и органы брюшной полости. Движения диафрагмы осуществляют вентиляцию легких, облегчают поступление венозной крови в правое предсердие, способствуют оттоку венозной крови от печени, селезенки и органов брюшной полости, движению газов в желудочно-кишечном тракте, акту дефекации, лимфообращению.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

В этом посте только анатомия: 6 ножек диафрагмы, их перекрест, или не перекрест, отверстия и т. п. За топографию и связи поговорим отдельно.

Рис. Анатомия диафрагмы: 1-сухожильный центр, 2-грудинная часть диафрагмы, 3-реберная часть диафрагмы, 4-поясничная часть диафрагмы, 5-мечевидный отросток, 6-правая ножка диафрагмы, 7-левая ножка диафрагмы, 9-медиальная дугообразная связка (arcus lumbocostalis medialis), 10-латеральная пояснично-реберная дуга (arcus lumbocostalis lateralis), 11-прикрепление диафрагмы к поперечному отростку первого поясничного позвонка, 12-большая поясничная мышца, 13-квадратная мышца поясницы, 14-слабое место диафрагмы: пояснично-реберный треугольник Бохдалека, 15-слабое место диафрагмы: грудино-реберный треугольник Морганьи, 16-аортальное отверстие диафрагмы, 19-пищеводное отверстие, 21-отверстие полой вены.

Грудобрюшная диафрагма, diaphragma, m. phrenicus, по-гречески «перегородка» διάφραγμα как мы конечно помним, является мышечно-сухожильной перегородкой и разделяет грудную и брюшную полости.

Функции диафрагмы в нормальной физиологии

Разделяет грудную и брюшную полости как διάφραγμα «перегородка».
Объединяет грудную и брюшную полости. Остеопатические дисфункции органов брюшной и грудной полостей, стремясь к адаптации, практически всегда вовлекают диафрагму и изменяют её форму и подвижность.
Опорная функция. Диафрагма имеет множество соединительнотканных связей с внутренними органами.
Внешнее дыхание совместно с межреберными мышцами. Диафрагма - важнейшая дыхательная мышца (а краниальщики подумают про ПДМ).
«Второе сердце»: при вдохе происходит сокращение диафрагмы и опускание её купола. Давление в грудной клетке при этом понижается, что способствует расширению просвета полых вен и венозному притоку в правое предсердие.С другой стороны от диафрагмы - в брюшной полости при вдохе происходит повышение давления. Увеличение давления на внутренние органы облегчает отток из них венозной крови. Нижняя полая вена также ощущает на себе повышение внутрибрюшного давления и легче отдает венозную кровь вверх за диафрагму к сердцу.
Лимфатический отток. Диафрагма выполняет функцию помпы для лимфы таким же образом как и для венозного возврата.
Участие в деятельности пищеварительной системы. Ритмические сокращения диафрагмы оказывают механическое воздействие на кишечник, способствуют оттоку желчи.

Анатомия диафрагм

В центре диафрагмы почти горизонтально располагается её сухожильная часть, а от сухожильного центра радиально расходится мышечная часть диафрагмы.

Сухожильный центр диафрагмы

Сухожильный центр (centrum tendineum), или сухожильная часть (pars tendinea) имеет форму трилистника . На передней лопасти трилистника (folium anterior) лежит сердце, на боковых лопастях лежат легкие.

Рис. Сухожильный центр диафрагмы и ход волокон. Сухожильный центр зеленого цвета мол, как трилистник. В итальянской анатомии еще выделяют верхнюю и нижнюю полукружные связки вокруг отверстия нижней полой вены.

У ребенка сухожильный центр менее выражен - в диафрагме преобладает мышечная часть. С годами мышечных волокон в диафрагме становится меньше, и сухожильный центр увеличивается.

Также стоит отметить, что сухожильный центр обладает большой прочностью и малой растяжимостью. Силовые линии исходят из сухожильного центра и идут радиально вдоль мышечных волокон мышечной части диафрагмы.

Мышечная часть диафрагмы

Мышечные пучки диафрагмы отходя радиально от её сухожильного центра и достигают нижней апертуры (выхода) из грудной клетки и крепятся к ней. Таким образом, прикрепления диафрагмы - это вся костно-хрящевая нижняя апертура грудной клетки: нижние 6 пар ребер, мечевидный отросток, грудопоясничный переход позвоночника. Ножки диафрагмы доходят до L4.

Всю мышечную часть (pars muscularis) диафрагмы в зависимости от мест прикрепления её пучков делят на грудинную часть (pars sternalis), реберную часть (pars costalis), ипоясничную часть (pars lumbalis) .

Рис. Части диафрагмы. Красным цветом выделена грудинная часть, синим - реберная, желтым - поясничная. Сухожильный центр диафрагмы бледно бирюзовый.

Грудинная часть диафрагмы наименьшая. Она обычно представлена одним (реже двумя) мышечным пучком, который начинается от мечевидного отростка и заднего листка фасции прямой мышцы живота и следует дорсокраниально к переднему лепестку сухожильного центра диафрагмы. В 6% случаев грудинная часть диафрагмы совсем отсутствует. Тогда на её месте остается лишь пластинка из диафрагмальной фасции и брюшины.

Реберная часть диафрагмы крепится к внутренней поверхности хрящей нижних шести пар ребер (VII - XII). Это самая широкая часть диафрагмы. Прикрепление левой части обычно находится ниже, чем правой. У места прикрепления к ребрам мышечные пучки диафрагмы чередуются с пучками поперечной мышцы живота.

Длина мышечных волокон реберной части диафрагмы связана с шириной грудной клетки. Обычно расстояние от реберной дуги до сухожильного центра составляет от 1 до 2-2,5 см.

Поясничная часть диафрагмы самая длинная и ещё замечательна наличием ножек - обособленных прикреплений к скелету.

Ножки диафрагмы

Мышечные пучки поясничной части диафрагмы спускаются вниз по передней поверхности тел поясничных позвонков и вплетаются в переднюю продольную связку, образуя правую и левую мышечные ножки диафрагмы (crus dextrum et sinistrum diaphragmatis). Левая ножка идет от L1 до L3, а правая ножка обычно развита сильнее: она толще, начинается от L1 и достигает L4.

Кроме мышечных ножек поясничная часть диафрагмы также имеет другие более жесткие соединительнотканные прикрепления к поперечным отросткам первого (второго) поясничного позвонка и к двенадцатому ребру. Между этими прикреплениями диафрагмы соединительная ткань диафрагмы натянута в виде арок, а под этими арками проходят всякие жизненно важные структуры.

Рис. Ножки диафрагмы и арки между ними. Посередине между мышечными ножками диафрагмы (1-правая ножка) на передней поверхности позвоночника проходит аорта (6). Между мышечной ножкой (1) и прикреплением диафрагмы к поперечному отростку поясничного позвонка (2) свободный край диафрагмы натянут в виде арки, или дуги. Это медиальная дугообразная связка (4). Латеральнее прикрепления к поперечному отростку есть ещё одно прикрепление диафрагмы - к двенадцатому ребру (3). Натянутый край диафрагмы от поперечного отростка до двенадцатого ребра формирует ещё одну арку - латеральную дугообразную связку (5).

Латеральная дугообразная связка (lig. arcuatum laterale).

Также называется латеральной пояснично-реберной дугой, или arcus lumbocostalis lateralis. Перекинута между XII ребром и поперечным отростком первого, или второго поясничного позвонка.

Под латеральной дугообразной связкой проходят:

квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum),
симпатический ствол.

Медиальная дугообразная связка (lig. arcuatum mediale, или arcus lumbocostalis medialis).

Натянута между поперечным отростком L1 (L2) и телом того же поясничного позвонка.
Под медиальной дугообразной связкой проходят:

большая поясничная мышца (m. psoas major),
большой и малый внутренностные нервы (nn. splanchnici),
непарная вена справа,
полунепарная вена (v. hemiazygos), слева.

Отверстия диафрагмы

Диафрагма содержит несколько отверстий. Их форма и местоположение изменчивы и зависят от телосложения человека и возраста.

Отверстие нижней полой вены (foramen venae cavae inferior) расположено в сухожильном центре диафрагмы. Отверстие обычно имеет овальную форму и соединено своими сухожильными краями со стенкой вены. Диаметр составляет от 1,4 до 3,2 см. Отверстие полой вены чаще расположено на расстоянии 1,2 - 1,4 см от внутреннего (заднего) края сухожильного центра.

Аортальное отверстие (hiatus aorticus) расположено левее средней линии. Между ножками диафрагмы и позвоночником (сзади) остается треугольное пространство, через которое проходит аорта и грудной лимфатический проток. По мнению ряда исследователей у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет диаметр аортального отверстия составляет от 2,0 до 2,5 см, старше 40 лет - от 2 до 3,5 см. У женщин подобного расширения аортального отверстия не было выявлено, у них изначально имеется более свободное отверстие аорты: около 2,7 см.

В области аортального отверстия стенка грудного лимфатического протока обычно сращена с правой ножкой диафрагмы. Это обеспечивает продвижение лимфы под ритмическим воздействием пульсирующей диафрагмы.

Пищеводное отверстие (hiatus oesophageus). Поднимаясь выше выше аортального отверстия к сухожильному центру, ножки диафрагмы формируют пищеводное отверстие, через которое проходит пищевод и блуждающие нервы. Пищеводное отверстие диафрагмы расположено левее средней линии.

Рис. На схеме показаны уровни отверстий диафрагмы. На высоте Th8 находится отверстие нижней полой вены, на уровне Th10 - пищеводное отверстие, на уровне Th12 - отверстие аорты.

Перекрест ножек диафрагмы, или нет?

Переплетение ножек диафрагмы представляет особый интерес. Традиционно в нашей остеопатии мы учили, что над отверстием аорты происходит перекрест ножек диафрагмы и правая ножка переходит налево, а левая направо и уже после перекреста мышечные волокна ножек образуют пищеводное отверстие и потом вплетаются в сухожильный центр. Это убеждение определяет и то, как мы работаем. Техники на ножках диафрагмы мы часто делаем с противоположной стороны от напряженного купола диафрагмы.

Но мы можем узнать, что ряд уважаемых анатомов проводил исследования отверстия пищевода. И эти уважаемые люди (Roy Camille, Б. В. Петровский, Н. Н. Каншин и Н. О. Николаев) в результате своей работы нашли несколько типов «ветвления» ножек диафрагмы.

Результаты очень удивительны для всё чувствующих остеопатов. Самый частый вариант - это формирование и аортального и пищеводного отверстия пучками только правой ножки без всяких перекрестов. Пищеводное отверстие практически всегда ограничено мышечными пучками, исходящими только или почти только из правой ножки диафрагмы.

Но встречаются и редкие формы образования пищеводного отверстия:

а) пищеводное отверстие образовано взаимно перекрещивающимися в виде цифры 8 пучками правой и левой медиальных ножек, образующими таким образом hiatus aorticus и hiatus oesophageus. Ранее подобное образование пищеводного и аортального отверстий ошибочно считали классическим, т. е. наиболее частым;

б) образование пищеводного отверстия только за счет одной левой внутренней ножки диафрагмы;

в) когда имеет место одно общее отверстие и для аорты, и для пищевода. Подобная картина встречается редко.

Рис. На рисунке представлены варианты «ветвления» ножек диафрагмы. Под типами указана частота их встречаемости.

Пищевод соединен с краями пищеводного отверстия диафрагмы рыхлой соединительной тканью. Такое свободное соединение позволяет пищеводу сохранить подвижность по отношению к диафрагме и совершать скользящие движения.

Фасции диафрагмы
Диафрагма с грудной и брюшной поверхности покрыты фасциями. Снаружи на фасциях лежит соединительная ткань подплевральной клетчатки сверху и подбрюшинной снизу. Эта соединительнотканная клетчатка является основой для серозного париетального листка брюшины со стороны полости живота, и пристеночного листка плевры и сердечной сумки со стороны грудной полости.

Рис. Край диафрагмы, плевральный угол, почка и их фасции.1-плевра; 2-диафрагма; 3-fascia diaphragmatica; 4-печень; 5-надпочечник; 6-права почка; 7-fascia prerenalis; 8-брюшина; 9-fascia Toldti; 10-paraureterium; 11-vasa iliaca communia; 12-m. iliacus; 13-fascia iliaca; 14-aponeurosis m. transversi abdominis (глубокий листок fascia thoracolumbalis); 15-m. erector spinae; 16- fascia retrorenalis; 17-m. quadratus lumborum; 18-arcus lumbocostalis lateralis; 19-fascia thoracolumbalis.

Информация предоставленна дружественным ресурсом .

Литература:

Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота 1972.

Диафрагма - собственная подвижность и эмбриогенез.

Как мы знаем и чувствуем, грудобрюшная диафрагма обладает сложной собственной подвижностью. Одна из самых интересных моделей - это связь мотильности, или собственной подвижности органов с эмбриогенезом. Предполагается, что орган в своей подвижности (мотильности) повторяет эмбриональные движения и перемещения. Попробуем рассмотреть эмбриогенез диафрагмы и его соответствие собственной жидкостной подвижности.

Рис. Стрелками отмечены движения частей растущей диафрагмы.

Развитие и собственная подвижность диафрагмы в горизонтальной плоскости

По мере роста эмбриона, диафрагма разделяет первичную целомическую полость на будущие грудную и брюшную полости. Этот процесс начинается с третьей недели внутриутробного развития, и включает в себя «сборку»диафрагмы из нескольких источников, и дальнейшее перемещение диафрагмы в теле.
Формирование и движение самой диафрагмы тесно связано с развитием сердца, легких, печени и желудка.

Грудобрюшная преграда млекопитающих представляет собой «сборный» орган. Диафрагма «стыкуется» из четырёх частей:
1. Поперечная перегородка septum transversum,
2. Средостение - дорсальная, или спинная брыжейка,
3. Плевро-перитонеальные мембраны,
4. Мышцы туловища.

Поперечная перегородка, или septum transversum

Развитие диафрагмы начинается на третьей неделе гестации с появления боковых выступов на уровне С3-С5. Выступы растут от вентральной стенки тела в дорсальном направлении, и к четвертой неделе превращаются в поперечную перегородку, или septum transversum. Эта перегородка частично разделяет целом на будущие «грудную» и «брюшную» полости. Но перегородка не полная, и разделяет целом только в передней его части. Таким образом, поперечная перегородка формирует вентральные отделы диафрагмы, образуя непарную перикардиальную часть диафрагмы.

Рис. Диафрагма на пятой неделе внутриутробного развития ещё не объединена в единое целое. Между поперечной перегородкой и плевро-перитонеальными мембранами остается просвет.

Рис. Развитие диафрагмы. Поперечная перегородка со смежными органами.

Плевро-перитонеальные мембраны

Плевро-перитонеальные складки или столбы Ускова, развиваются к шестой неделе внутриутробного развития, постепенно разрастаются и служат продолжением поперечной перегородки к дорсальной стенке тела. Из плевро-перитонеальных складок развиваются поясничный отдел и реберные части диафрагмы.

Рис. К восьмому месяцу происходит соединение поперечной перегородки и плевро-перитонеальных складок.

Дорсальная, или спинная брыжейка

В развитии диафрагмы также участвуют элементы первичной брыжейки. Производная брыжейки часть диафрагмы лежит между septum transversum и плевро-перитонеальными складками. Из нее формируется медиодорсальная часть диафрагмы.

В начале развития диафрагмы поперечная перегородка спереди и плевро-перитонеальные складки сзади не полностью разделяют плевральную и брюшную полости, оставляя плевро-перитонеальные каналы. Но к восьмой неделе внутриутробного развития, части диафрагмы «стыкуются», и диафрагма становится сплошной соединительнотканной перегородкой, полностью отделяющую грудную полость от брюшной Этим заканчивается первая стадия развития диафрагмы.

Мышцы диафрагмы

На следующем этапе развития диафрагма из соединительнотканного образования превращается в мышечно-сухожильное. Источником образования мышечной части диафрагмы служат третий и четвертый шейные миотомы. Этим следует объяснить иннервацию диафрагмы диафрагмальным нервом, который исходит из шейного сплетения, на уровне соответствующих миотомов. Кроме третьего и четвертого шейных миотомов, происходит врастание мышечных волокон в диафрагму из стенок тела.

Рис. На схеме показано ориентировочное расположение в диафрагме её эмбриологических частей. Вертикальные линии - поперечная перегородка, горизонтальные линии - плевро-перитонеальные складки, точки латерально -мышечная часть, крастики в середине - брыжейка.

Формирование мышечной части диафрагмы накладывает отпечаток и на особенности ее кровоснабжения К четвертому месяцу мышца диафрагмы имеет хорошо выраженное сосудистое русло При этом каждый из ее отделов получает артериальные сосуды из источников, которые соответствуют местам закладки мышцы в процессе эмбриогенеза (И. Н. Преображенская, 1955).

Собственная подвижность диафрагмы

Суммируя рост отдельных частей диафрагмы, мы получаем движение диафрагмы в виде расширения и сжатия в горизонтальной плоскости.

Рис. Движение частей растущей диафрагмы. Стрелками отмечено направление роста «частей» будущей диафрагмы.

Приведенные выше эмбриональные процессы можно сопоставить с одним из компонентов собственной подвижности диафрагмы. Это концентрическое расширение и затем сужение диафрагмы. Интересно, что в переднезаднем направлении мы обычно пальпируем большую амплитуду движения диафрагмы. Это соответствует её эмбриогенезу.

Рис. При пальпации диафрагмы из захвата по Апледжеру в её сложном движении мы можем выделить концентрическое расширение-сжатие, когда диафрагма расширяется в горизонтальной плоскости во всех направлениях, а затем сжимается.

Развитие и собственная подвижность диафрагмы в сагиттальной плоскости

На ранних сроках развития растущая голова эмбриона совершает «сгибание». Мезодерма, дающая развитие сердцу и части диафрагмы (поперечной перегородке), соответственно, следует каудально.

Рис. На первом рисунке показано исходное положение закладок органов, а на втором рисунке - их смещение при «сгибании» головного конца эмбриона.

Таким образом, будущее «сердце» и часть диафрагмы отдаляются от своего первичного места закладки - головы, и спускаются каудально в своё «взрослое» положение. К восьмой неделе диафрагма занимает уже своё конечное положение - на уровне L1.

Рис. Движение зачатков перикарда, сердца, части диафрагмы каудально.

Это таинственное эмбриональное движение диафрагмы, а точнее её части, находит отражение в собственной подвижности диафрагмы во взрослом состоянии. Компонент кранио-каудального движения диафрагмы можно соотнести данным эмбриональным процессом.

Рис. Кранио-каудальное движение диафрагмы. При пальпации диафрагмы по Апледжеру в её движении можно отметить компонент подъема краниально и последующего каудального спада.

Рис. Каудальное смещение диафрагмы. Справа от схемы буквы O, C, T, L, обозначают отдел позвоночника, а числа - позвонки. Слева числа обозначают длину эмбриона в миллиметрах от 2 до 24. (Modified from Mall FP. Coelom and diaphragm. In: Keibel F, Mall FP, eds. Manual of Human Embryology. Philadelphia: JB Lippincott, 1910; with permission.) Рис. Каудальное смещение диафрагмы в процессе развития. Диафрагмальный нерв исходит из С3-С5 - на уровне изначального положения диафрагмы. По мере роста диафрагмальный нерв удлиняется, сопровождая диафрагму. (Modified from Skandalakis LJ, Colborn GL, Skandalakis JE. Surgical anatomy of the diaphragm. In: Nyhus LM, Baker RJ, Fischer JE. Mastery of Surgery, 3rd Ed. Boston: Little, Brown, 1997; with permission.)

Рис. Развитие диафрагмы и изменение её формы с развитием полостей тела.

Изменение формы диафрагмы в процессе эмбриогенеза можно соотнести с компонентом движения «взрослой» диафрагмы в виде «скольжения» вентрально и дорсально.

Рис. Скользящее движение диафрагмы. При пальпации диафрагмы по Апледжеру в её движении можно выделить компонент скольжения вдоль поверхности самой диафрагмы.

Техника коррекции грудобрюшной диафрагмы по J. Upledger

Два слова из анатомии.
Мы помним, про диафрагму - мышечно-фасциальну мембрану, отделяющую брюшную полость от грудной. Она прикрепляется по всему периметру выхода из грудной клетки к нижним 6 парам ребер, а её ножки продолжаются на поясничный отдел позвоночника до L3-L4. Купол же диафрагмы доходит почти до середины грудной клетки. Подробнее про анатомию и функционирование скажем отдельно, а ниже приведена самая простая и самая сложная техника на диафрагме.

Рис. Техника коррекции диафрагмы из захвата по J. Upledger.

Положение пациента: лежа на спине.
Положение врача: сидя сбоку от пациента напротив диафрагмы. Важно, чтобы тело врача было направлено к области коррекции (диафрагме), и не было скручено.

Положение рук врача: Дорсальная рука лежит под грудопоясничным переходом. Формально пальцы в контакте с остистыми отростками позвонков. Вентральная рука ложится сверху на нижнюю грудную апертуру так, что большой палец (или указательный палец) располагается на мечевидном отростке.

Таким образом, остеопат держит в своих руках костный периметр, к которому изнутри прикрепляется диафрагма. Сама же диафрагма располагается выше (краниальнее) рук врача. Подвижность диафрагмы тоже будет ощущаться краниальнее рук остеопата.

Рис. Положение рук при коррекции диафрагмы по Апледжеру
(картинка взята из методички КСТ).

Движение диафрагмы сложное и включает в себя компоненты:
1. Расширение во всех направлениях в горизонтальной плоскости.
2. Скольжение диафрагмы. При этом движении мечевидный отросток идёт дорсо-краниально, а ножки диафрагмы опускаются дорсо-каудально (см. картинку).

Ритмы диафрагмы.

Изначально движение диафрагмы мы пальпируем в фасциальном ритме. В этом ритме для диафрагмы более характерно «скользящее движение».
Но диафрагма обладает и собственной подвижностью помимо фасциальной. И мы можем пальпировать её собственный ритм. Он более медленный, текучий и ощущается в виде общего расширения диафрагмы во всех направлениях в горизонтальной плоскости.

Пальпаторный контакт с диафрагмой.
Основная сложность техник на грудобрюшной диафрагме заключается в сложности её пальпации, или точнее перцепции. Поэтому в функциональной работе с диафрагмами главным помощником для нас является нейтральность, или заземление остеопата.Как и в других ситуациях, подходить стоит с пальпации поверхностной фасции. После этого следует перенести внимание глубже на движения нижней апертуры грудной клетки. Движение нижней апертуры повторяет движение диафрагмы. Далее остеопат пальпаторно переходит на саму мышечно-фасциальную диафрагму. Её подвижность будет ощущаться краниальнее рук остеопата. Стабильность контакта с диафрагмой зависит навыка нейтральности. Не следует пальпаторно «вставать» на массив тканей между руками, т. к. в таком случае врач будет пальпировать печень и другие внутренние органы.Диагностика.
После более, или менее чистого контакта с диафрагмой, можно некоторое время наблюдать за её движением. Мы ощущаем её ритм, амплитуду, силу движения, способность делать свободный «вдох» и «выдох». Кроме того, можем стать заметна асимметричность пульсирующего движения, когда подвижность одного из куполов диафрагмы ограничена, натянута в какую-либо сторону.Коррекция.
При достаточной степени нейтральности, или заземленности мы можем сопровождать (наблюдать) самостоятельные движения диафрагмы, оставаясь нейтральными. Это наиболее функциональный вариант работы. Мощность и скорость коррекции при этом зависит от качества нейтральности остеопата.Кроме того, коррекция грудобрюшной диафрагмы может выполняться и по всем правилам фасциальных техник прямым, или непрямым способами. Могут использоваться средства усиления в виде задержки дыхания, тыльного сгибания стоп.

Часть 2. Тазовая диафрагма.Прослушивание таза

Тазовая диафрагма является мышечно-фасциальной перегородкой, ограничивающей выход из малого таза.

Область выхода из малого таза, или промежность (regio perinealis) включает в себя собственно тазовую диафрагму, или diaphragma pelvis и мочеполовую диафрагму, или diaphragma urogenitale.

Вся тазовая диафрагма (если по нашему по остеопатически), или промежность (regio perinealis) при рассматривании снизу имеет вид ромба. Его вентральная вершина - это лонное сочленение. По бокам вершинами ромба являются седалищные бугры, а дорзально - копчик. Поперечная линия, проведенная через седалищные бугры отделяет собственно тазовую диафрагму от мочеполовой диафрагмы.

Рис. Тазовая диафрагма. S -лонное сочленение; P-нижняя лонная ветвь; T-седалищный бугор; С-копчик; UT-урогенитальная диафрагма; AT-тазовая диафрагма.

Мышечная перегородка тазовой диафрагмы образована несколькими слоями мышц. Но купол диафрагмы в большей степени образует мышца, поднимающая задний проход, или m. levator ani.

Диафрагма таза в лице мышцы, поднимающей задний проход присоединяется к тазу примерно по линии входа в малый таз, или по пограничной линии. Рис. Начало тазовой диафрагмы от пограничной линии (фронтальная плоскость).

Рис. Начало тазовой диафрагмы от пограничной линии (сагиттальная плоскость).

Рис. Начало тазовой диафрагмы от пограничной линии в сагиттальной плоскости.

Мы можем заметить, что периметр входа в малый таз, от которого начинается тазовая диафрагма у человека находится не в горизонтальной плоскости, а под углом где-то в 50 град. Таким образом, перевернутый купол тазовой диафрагмы наклонен кпереди.

Мышца, поднимающая задний проход, или m. levator ani.

Мышца, поднимающая задний проход состоит из трёх частей:

Подвздошно-копчиковая мышца идет от подвздошной кости, от фасции запирательной мышцы и от задней части сухожильной дуги и прикрепляется к крестцу и копчику.
Лонно-копчиковая мышца берет начало от сухожильной дуги и лонной кости и прикрепляющуюся к копчику и к подвздошно-заднепроходной связке.
Лонно-прямокишечная мышца начинается у переднего отдела лонной кости рядом с лонно-копчиковой.

Кроме того, у m. levator ani интересное крепление к тазу: нижняя лонная ветвь, сухожильная дуга мышцы, поднимающая задний проход (arcus tendineus levator ani), копчик.Рис. Крепление m. levator ani к тазу, сухожильная дуга мышца, поднимающей задний проход, arcus tendineus levator ani.

Боковой своей частью «воронка» m. levator ani крепится не к кости, а к сухожильной дуге, или arcus tendineus levator ani. Эта сухожильная дуга является уплотнением фасции, покрывающей внутреннюю запирательную мышцу. Таким образом, основная мышца тазовой диафрагмы присоединяется не только к костному тазу, но и к фасции внутренней запирательной мышцы. Запирательная мембрана и лежащая под ней внутренняя запирательная мышца с тазовой диафрагмой относительно доступны для пальпации снаружи через запирательное отверстие (foramen obturatoris).

Рис. Мышца, поднимающая задний проход.
ATLA-сухожильная дуга мышца, поднимающей задний проход (arcus tendineus levator ani); EAS-наружний сфинктер заднего прохода; PAM-лобково-заднепроходная мышца (puboanal muscle); PB-сухожильный центр промежности, расположенный между лобково-промежностными мышцами. PPM-лобково-промежностные мышцы (puboperineal muscle); ICM-подвздошно-копчиковая мышца; PRM-лобково-прямокишечная мышца (puborectal muscle).
Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130: 2016-20.

Рис. Вид сверху на мышцу, поднимающую задний проход.
SAC-мыс крестца; PVM-m. pubovaginal; PAM-лобково-заднепроходная мышца (puboanal muscle); ATLA-сухожильная дуга мышца, поднимающей задний проход (arcus tendineus levator ani); ICM-подвздошно-копчиковая мышца (iliococcygeal muscle). Внутренняя запирательная мышца удалена.
From Kearney et al 2004, with permission of Elsevier North.

Прослушивание тазовой диафрагмы.

Так когда же при прослушивании таза мы можем заподозрить тазовую диафрагму?
Пограничная линия, по которой крепится диафрагма находится примерно на уровне тазобедренных суставов и больших вертелов бедренных костей. Этот «периметр» расположен каудальнее рук оператора при захвате по апледжеру, а между руками находится брюшная полость. Получается, что вентральная рука врача своим ульнарным краем почти соприкасается с линией крепления тазовой диафрагмы. Так что когда нас фасциально «тянет» на линию, соединяющую большие вертелы, то это может быть диафрагма таза.Рис. Область напряжения с поверхностной фасции, характерная для тазовой диафрагмы.

Движение тазовой диафрагмы.

Движение тазовой диафрагмы при реализации первичного дыхательного механизма происходит в нескольких направлениях. Как мы знаем, тазовая диафрагма испытывает на себе влияние кранио-сакрального механизма, движения фасций, и жидкостного движения, и обладает собственной подвижностью (мотильностью). Таким образом, общее движение тазовой диафрагмы складывается из несколько векторов, или компонентов.Рис. Расширение тазовой диафрагмы в горизонтальной плоскости.

Рис. Общий подьем тазовой диафрагмы в краниальном направлении.

ДИАФРАГМА (греч, diaphragma перегородка; син. грудобрюшная преграда ) - мышечно-сухожильная перегородка, отделяющая грудную полость от брюшной, выполняющая функцию главной дыхательной мышцы.

ЭМБРИОЛОГИЯ

Закладка Д. осуществляется у трехнедельного эмбриона на уровне IV-V шейного сегмента, из нее к 4-й нед. развивается поперечная перегородка Гиса (septum transversum), к-рая разделяет первичный целом (см.) на брюшную и плевроперикардиальную полости. Затем из наружных серповидных складок, расположенных вдоль боковых отделов туловища, начинают формироваться плевроперитонеальные мембраны (membranae pleuroperitoneales), предназначенные для образования большей части куполов, а из задних серповидных складок образуется поясничная часть Д. Эти отделы растут вперед к поперечной перегородке, соединяются с ней, но оставляют с каждой стороны плевроперитонеальный канал (ductus pleuroperitonealis), сообщающий плевральную и брюшную полости. К 8-й нед. наступает срастание всех закладок Д., к-рая на этой I стадии представляет собой соединительнотканную пластинку, полностью изолирующую грудную полость от брюшной. В образовании узкого ободка вдоль края диафрагмы принимает участие производная стенки туловища - вторичная реберная часть (pars costalis). Во II стадии происходит превращение соединительнотканной пластинки в сухожильномышечное образование за счет дифференцировки на месте мышц из миобластов, расположенных в соответствующих закладках Д. и исходящих из III-V или IV-V миотомов. К 24-й нед. Д. отличается от Д. новорожденного только меньшей толщиной мышечных волокон.

Возникая на уровне шейных сегментов, Д. постепенно удаляется от места первоначальной закладки по мере развития сердца и легких, оттесняющих ее книзу, и к концу 3-го мес. располагается на уровне своего обычного прикрепления.

Нарушение закладок Д. или их срастания ведет к порокам развития Д., таким как врожденное отсутствие Д. или врожденные ее дефекты. Нарушение развития мышц ведет к тому, что Д. остается на соединительнотканной стадии развития, вследствие чего формируется врожденная релаксация Д.

АНАТОМИЯ

Д. представляет собой плоскую тонкую мышцу (m. phrenicus), волокна к-рой, начинаясь по окружности нижней апертуры грудной клетки, идут кверху и, конвергируя радиально, переходят в сухожильное растяжение, образуя справа и слева куполообразные выпуклости с вдавлением в центре для сердца (planum cardiacum). Соответственно этому в Д. выделяют центральную сухожильную часть (pars tendinea), или сухожильный центр (centrum tendineum), и более обширную краевую мышечную часть (pars muscularis), в к-рой выделяют три части: грудинную, реберную и поясничную.

Грудинная часть (pars sternalis) слабо выражена, состоит из нескольких коротких мышечных пучков, отходящих от внутренней поверхности мечевидного отростка грудины. Грудинная часть отделена от реберной узкой треугольной щелью, заполненной клетчаткой - грудинно-реберным пространством (spatium sternocostale)- треугольником Ларрея.

Реберная часть Д. (pars costalis) начинается от внутренней поверхности хрящей VII-XII ребер отдельными пучками, идущими кверху и переходящими в сухожильный центр. Треугольная щель, треугольник Бохдалека (trigonum lumbocostale) отделяет реберную часть Д. от поясничной.

Поясничная часть (pars lumbalis) состоит с каждой стороны из трех ножек (цветн. рис. 1): наружной, промежуточной и внутренней. Наружная ножка (crus laterale) начинается от наружной пояснично-реберной дуги (areus lumbocostalis med.), расположенной между XII ребром и поперечным отростком L 1-2 , и внутренней пояснично-реберной дуги (areus lumbocostalis med.), идущей от тела одного из этих позвонков и прикрепляющейся к его поперечному отростку. Промежуточная ножка (crus intermedium) начинается от передней поверхности тел L 2-3 , направляется кверху и кнаружи, соединяясь с волокнами наружной ножки, и переходит в сухожильный центр. Между промежуточной и наружной ножками проходит симпатический ствол (truncus sympathicus), а между промежуточной и внутренней - справа чревные нервы и непарная вена, слева - полунепарная вена.

Внутренняя ножка (crus mediale) начинается от тел L 3-4 и передней продольной связки позвоночника. Внутренние ножки, соединяясь, сначала образуют дугу (lig. arcuatum), ограничивающую отверстие для аорты (hiatus aorticus), через к-рое также проходит грудной проток. Сзади аортальное отверстие ограничено позвоночником.

Пищеводное отверстие Д. (hiatus esophageus) образуется за счет правой ножки; левая ножка принимает участие в его образовании только в 10% случаев.

В правой ножке выделяют три мышечных пучка, из которых правый не принимает участия в образовании пищеводного отверстия, а часть волокон среднего пучка и пучка, переходящего на левую сторону, образуют вокруг пищевода мышечную петлю.

Пищеводное отверстие представляет собой канал шириной от 1,9 до 3,0 см и длиной от 3,5 до 6 см. Расстояние между пищеводным и аортальным отверстиями ок. 3 см, очень редко имеется общее пищеводно-аортальное отверстие.

Через пищеводное отверстие Д. проходят также блуждающие нервы (nn. vagi).

В сухожильном центре Д. имеются три отдела: два боковых и передний (средний), в к-ром имеется отверстие для нижней полой вены (foramen venae cavae s. quadrilaterum).

Сверху Д. покрыта внутригрудной фасцией, перикардом в зоне planum cardiacum, а также плеврой в месте соприкосновения с легкими и в зоне синусов - диафрагмально-медиастинального и диафрагмальнореберного. Последний наиболее глубок и достигает 9 см, но никогда не доходит до уровня прикрепления Д. к ребрам, благодаря чему образуется узкое преддиафрагмальное пространство глубиной 3-4 см (spatium praediaphragmaticum), ограниченное верхненаружной поверхностью Д., внутренней поверхностью ребер, плеврой и заполненное рыхлой клетчаткой.

Снизу Д. покрыта внутрибрюшной фасцией, на большом протяжении брюшиной, отсутствующей только между листком венечной связки печени, вокруг отверстий пищевода, нижней полой вены и на всей поясничной и последнем зубце реберной части Д. К этой забрюшинной части Д. прилежат поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка, а также окруженные жировой капсулой почки и надпочечники. Печень прилежит к большей части правого купола и к внутреннему отделу левого купола, с к-рым также соприкасаются дно желудка и селезенка. Эти органы соединяются с Д. посредством соответствующих связок. Большое значение при грыжах пищеводного отверстия Д. имеет диафрагмально-пищеводная связка (lig. phrenicoesophageum), покрывающая переднюю поверхность пищевода. Нижняя граница Д. стабильна и соответствует месту ее прикрепления, тогда как положение куполов весьма вариабельно и зависит от конституции, возраста, различных патол, процессов. Обычно верхушка правого купола находится на уровне IV, а левого - V межреберного промежутка. При вдохе куполы Д. опускаются на 2-3 см и уплощаются.

Кровоснабжение осуществляется парной мышечно-диафрагмальной артерией (a. musculophrenica) из внутренних грудных артерий, верхней диафрагмальной артерии (a. phrenica sup.) и нижней диафрагмальной (a. phrenica inf.) из аорты и шестью нижними межреберными артериями (аа. intercostales). Отток венозной крови происходит по парным венам, идущим параллельно артериям, и, кроме того, по непарной вене справа и полунепарной - слева, а также по венам пищевода (цветн. рис. 2).

Лимф, сосуды Д. образуют, по данным различных авторов, от двух (Д. А. Жданов, 1952) до трех (И. Н. Маточкин, 1949) и даже пяти сетей: плевральную, подплевральную, внутриплевральную, подбрюшинную, брюшинную (Г. М. Иосифов, 1930; М.С. Игнашкина, 1961). Лимф.сосуды Д. играют роль в распространении воспалительных процессов из брюшной полости в плевральную и наоборот, благодаря системе лимф, сосудов, прободающих Д. Они расположены преимущественно вдоль пищевода, аорты, нижней полой вены и других сосудов и нервов, проходящих через Д.

Отток лимфы от Д. осуществляется сверху через прелатероретроперикардиальные и задние медиастинальные узлы, снизу - через поддиафрагмальные: параортальные и околопищеводные.

Иннервация . Каждая половина Д. иннервируется диафрагмальным нервом (n. phrenicus), ветвями шести нижних (VII-XII) межреберных нервов и волокнами диафрагмального сплетения (plexus diaphragmaticus) и солнечного сплетения.

Единственным двигательным нервом соответствующей половины Д. является диафрагмальный нерв, образующийся в основном из С3-4 корешков спинномозговых нервов. Он имеет в своем составе двигательные и чувствительные волокна, что имеет значение в возникновении френикус-симптома (см.). Ветви нижних межреберных нервов являются лишь чувствительными и вазомоторными нервами узкой (до 1-2 см) периферической зоны диафрагмы.

ФИЗИОЛОГИЯ

Д. выполняет две функции: статическую и динамическую. Статическая (опорная) функция состоит в поддержании нормальных взаимоотношений между органами грудной и брюшной полостей, она зависит от мышечного тонуса Д. Нарушение этой функции приводит к перемещению брюшных органов в грудную клетку.

Динамическая (двигательная) функция связана с воздействием попеременно сокращающейся и расслабляющейся Д. на легкие, сердце и органы брюшной полости.

В результате движений Д. осуществляется основной объем вентиляции нижних долей легких и 40-50% вентиляции - верхних долей, к-рая обеспечивается в основном реберно-грудинным механизмом.

Д. при вдохе уменьшает внутриплевральное давление, содействуя заполнению венозной кровью правых отделов сердца, а надавливая на печень, селезенку и брюшные органы, способствует оттоку из них венозной крови, действуя по типу насоса.

Воздействие Д. на органы пищеварения состоит ц массирующем действии на желудок и кишечник, при пониженном тонусе Д. увеличивается количество воздуха в желудке и кишечнике.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При перкуссии можно обнаружить изменение уровня стояния Д. или заподозрить перемещение органов брюшной полости в грудную на основании появления над ней зон притупления и тимпанита в сочетании с выслушиванием в этой зоне перистальтики кишечника и ослабленных дыхательных шумов.

Изменение положения и функции Д. часто сопровождается уменьшением дыхательного объема легких (см. Жизненная емкость легких) и изменением функциональных дыхательных проб, а при изменениях положения сердца - изменениями ЭКГ.

Лабораторные данные в диагностике заболеваний Д. самостоятельного значения не имеют.

Рентгенологическое исследование - основной объективный метод диагностики повреждений и заболеваний Д. В прямой проекции Д. представляет собой две непрерывно выпуклые дуги: вершина правой находится на уровне V ребра спереди, левой - на одно ребро ниже. При профильном исследовании передняя часть Д. расположена выше, а затем она идет кзади косо вниз. При спокойном дыхании куполы Д. опускаются на 1-2 см (на одно ребро), при форсировании вдоха и выдоха экскурсия Д. достигает 6 см. Высокое стояние обоих куполов Д. имеет место при беременности, асците, а в сочетании с нарушениями подвижности - при паралитической кишечной непроходимости, диффузном перитоните. Высокое стояние одного из куполов отмечается при параличах и парезах, релаксации Д., больших опухолях и кистах, абсцессах печени, поддиафрагмальных абсцессах.

Низкое стояние куполов Д. (френоптоз) отмечается при астенической конституции, висцероптозе, дефектах передней брюшной стенки и эмфиземе легких, причем при последней наблюдается и ограничение их подвижности.

При параличах и релаксации Д. может наблюдаться парадоксальное движение купола, когда при вдохе он поднимается, а при выдохе - опускается. Характер движений Д. и ее функциональное состояние исследуют при помощи специальных рентгенол, методов. При полиграфии производят обычно два снимка (диплограмма) на одну пленку с экспозицией 75% от обычной, сначала в положении Д. на максимальном выдохе, а затем на вдохе (см. Полиграфия).

Рентгенокимография однощелевая, двухщелевая или многощелевая с применением специальной решетки позволяет изучить направление, амплитуду и форму дыхательных зубцов Д. (см. Рентгенокимография), а рентгеноэлектрокимография (см. Электрокимография)- получить запись деталей движения контура любого участка Д. Регистрация движений Д. возможна и при рентгенокинематографии (см.). Для прицельного изучения деталей отдельных участков Д., особенно при кистах и опухолях, может быть применена томография (см.). О положении и состоянии Д. можно косвенно судить по контрастному исследованию прилежащих органов (пищевода, желудка, кишечника).

Изолировать изображение Д. от прилежащих органов при отсутствии сращений помогают диагностические пневмоперитонеум (см.), пневмоторакс (см. Пневмоторакс искусственный) и пневмомедиастинум (см. Пневмомедиастинография).

ПАТОЛОГИЯ

Пороки развития

Наиболее часто встречающиеся пороки развития Д. - незаращение плевроперитонеального канала или нарушение срастания отдельных закладок Д. с образованием врожденных ложных грыж (дефектов) Д. Очень редко встречается полное отсутствие купола или еще реже - всей Д., обычно несовместимое с жизнью. Наряду с этим встречается врожденное недоразвитие мышечной ткани в обоих или одном куполе либо каком-то его отделе с развитием врожденной полной или частичной релаксации Д. К порокам развития также относятся чрезвычайно редкие случаи так наз. неопущения Д., когда место ее прикрепления к грудной стенке и позвоночнику расположено выше обычного.

Повреждения

Они могут быть разделены на открытые (огнестрельные, колото-резаные) и закрытые (травматические); последние подразделяются на прямые, непрямые и спонтанные. Все торакоабдоминальные ранения с повреждением внутренних органов сопровождаются повреждениями Д. (см. Торакоабдоминальные повреждения). Изредка встречаются изолированные ее ранения без повреждения прилежащих к ней органов. Закрытые повреждения Д. встречаются при транспортных травмах и падении с высоты. Разрыв Д. чаще всего обусловлен внезапным повышением внутрибрюшного давления, значительно реже аналогичный механизм может быть отмечен при травмах грудной клетки, В 90-95% случаев при закрытой травме Д. поражается левая ее половина; очень редко наблюдается разрыв обоих куполов. Как правило, происходит разрыв сухожильной части купола или отрыв ее от мышечного отдела. Реже наблюдается разрыв поясничной части с повреждением пищеводного отверстия или отрыв Д. от места ее прикрепления. Встречаются и прямые закрытые повреждения Д. при ее разрыве сломанным ребром. Изолированные закрытые повреждения Д. также наблюдаются редко, обычно они сочетаются с повреждением костей таза и брюшных органов.

Через разрыв Д. как при открытых, так и при закрытых повреждениях в плевральную полость могут выпадать органы брюшной полости - чаще желудок, сальник, петли толстой и тонкой кишок. Изредка при больших разрывах справа в дефект может выпадать печень, а слева селезенка. Выпадение может возникнуть как непосредственно после травмы, так и спустя тот или иной промежуток времени.

Клиническая картина обычно маскируется проявлениями сопутствующей травмы (плевропульмональный шок, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, гемопневмоторакс, перитонит, кровотечение, переломы костей). Самостоятельное диагностическое значение имеют лишь признаки сдавления легкого и смещения сердца перемещенными в грудную клетку брюшными органами и особенно симптомы их сдавления или ущемления. Распознать повреждения Д. трудно. Вспомогательным признаком торакоабдоминального ранения при открытых повреждениях служит направление раневого канала. Достоверный диагноз может быть поставлен при открытых повреждениях на основании выпадения в рану грудной клетки брюшных органов или истечения из нее кала и мочи, а также обнаружения в грудной клетке полых органов брюшной полости при обязательном в подобных случаях, так же как и при закрытых повреждениях, рентгенол, исследовании.

Наличие гемо- или пневмоторакса при повреждении живота вызывает подозрение в отношении возможного повреждения Д.

При лапаротомии по поводу травмы живота или торапотомии при повреждениях органов грудной полости необходимо обязательно обследовать Д. для исключения ее разрыва.

Лечение. При диагностированном разрыве Д. показано простое ее ушивание (рис. 1) отдельными швами из нерассасывающегося шовного материала после низведения брюшных органов и иссечения нежизнеспособных тканей диафрагмы через тот же доступ, к-рым пользовались для ревизии (торако- или лапаротомия). Для укрепления швов возможно образование дупликатуры Д. Необходимости в пластическом укреплении Д., как правило, не возникает, поскольку обширные повреждения, дающие большой дефект, обычно сопровождаются не совместимой с жизнью травмой прилежащих органов.

Диафрагмальные грыжи

Диафрагмальные грыжи представляют собой перемещение брюшных органов в грудную полость через дефект или слабую зону Д. Для них характерно наличие грыжевых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого. При отсутствии грыжевого мешка грыжу называют ложной (hernia diaphragmatica spuria), а если он имеется - истинной (hernia diaphragmatica vera); в этих случаях грыжевой мешок обязательно покрыт снизу париетальной брюшиной, а сверху - париетальной плеврой.

Все грыжи Д. разделяют, согласно классификации Б. В. Петровского, H. Н. Каншина, Н. О. Николаева (1966), на травматические и нетравматические.

Нетравматические грыжи , в свою очередь, делятся на ложные врожденные грыжи (дефекты) Д., истинные грыжи слабых зон Д., истинные грыжи атипичных локализаций, грыжи естественных отверстий Д.- пищеводного отверстия, редкие грыжи естественных отверстий Д.

Из нетравматических грыж ложными являются также врожденные грыжи (дефекты) Д., которые нередко неправильно называют эвентрациями, они могут наблюдаться также и у взрослых.

К истинным грыжам слабых зон относятся парастернальные грыжи (рис. 2), для обозначения которых также употребляют термины «передняя диафрагмальная грыжа», «ретроксифоидальная», «субстернальная», «субкостостернальная», «субкостальная», «грыжа Морганьи», «грыжа Ларрея». Парастернальная грыжа может быть ретрокостостернальной, выходящей через грудинно-реберный треугольник Ларрея, ее можно именовать грыжей Ларрея, и ретростернальной, связанной с недоразвитием грудинной части Д. Обычно содержимым грыжевого мешка при парастернальных грыжах являются сальник и поперечная ободочная кишка, но часто встречаются и парастернальные липомы, при которых через грыжевые ворота в Д., как при скользящей грыже, выпячивается предбрюшинная жировая клетчатка. Истинные грыжи пояснично-реберного треугольника встречаются очень редко. Казуистическую редкость представляют истинные грыжи атипичной локализации, при них нередко отсутствуют выраженные грыжевые ворота. Среди грыж естественных отверстий Д. грыжи пищеводного отверстия встречаются очень часто и в связи с особенностями анатомического строения, клиники и лечения представляют особую группу диафрагмальных грыж. Описаны отдельные случаи редких грыж других естественных отверстий Д.: щели симпатического нерва, отверстия нижней полой вены.

Травматические грыжи возникают вследствие торакоабдоминальных ранений и разрывов Д. и за очень редким исключением являются ложными. Грыжевые ворота могут локализоваться в любом отделе Д., чаще всего в левом куполе. Редко встречается травматическая френоперикардиальная грыжа, обычно с выпадением сальника в полость перикарда, и межреберная диафрагмальная грыжа, возникающая при одновременном повреждении Д. в области диафрагмально-реберного синуса и грудной стенки, когда брюшные органы через межреберье или область поврежденного ребра выпячиваются наружу.

Симптоматика. В ряде случаев (при широких грыжевых воротах, постепенном и незначительном выпадении брюшных органов) диафрагмальные грыжи в течение долгого времени могут не давать симптомов.

Появление их зависит от сдавления легкого и смещения сердца выпавшими в грудную клетку брюшными органами, а также от сдавления и перегибов выпавших органов, в этих случаях симптомы более выражены при узких грыжевых воротах. Соответственно этому обычно отмечаются сердечно-легочные, жел.-киш. и общие симптомы. Наиболее характерны жалобы на боли в подложечной области, грудной клетке, подреберье, одышка, сердцебиение, рвота, чувство тяжести в подложечной области после еды. Нередко отмечается бульканье и урчанье в соответствующей половине грудной клетки.

При часто наблюдающемся при больших диафрагмальных грыжах завороте желудка, сопровождающемся перегибом пищевода, наблюдается парадоксальная дисфагия, когда проглоченная жидкость задерживается, а твердая пища проходит хорошо. Выраженная клин, картина наблюдается при ущемленных диафрагмальных грыжах. Возникает приступ резчайшей боли и чувство сдавления в соответствующей половине грудной клетки или верхнем отделе живота, нередко с иррадиацией в спину, лопатку. Появляется неукротимая рвота, вначале рефлекторная, а затем (при ущемлении кишечника) связанная с кишечной непроходимостью. Часто развивается шоковое состояние. При ущемлении кишечника развивается интоксикация. Ущемление полого органа брюшной полости может сопровождаться некрозом его и перфорацией с развитием пиопневмоторакса (см.).

Диагноз. Предположительный диагноз диафрагмальной грыжи устанавливают на основании указаний на травму живота и грудной клетки (при травматических грыжах), указанных выше жалоб, определения притупления или тимпанита над соответствующей половиной грудной клетки, меняющих интенсивность в зависимости от наполнения желудка и кишечника, выслушивания кишечных шумов в этой зоне. Окончательно диагноз устанавливается при рентгенол, исследовании.

Рентгенол, картина зависит от характера и объема перемещенных органов. При выпадении желудка может наблюдаться большой горизонтальный уровень (рис. 3) в левой половине грудной клетки с уровнем воздуха над ним; при выпадении кишечника - отдельные участки просветления и затемнения. Контуры Д. могут четко не определяться. Контрастное исследование желудка и кишечника позволяет определить характер (полый или паренхиматозный) выпавших органов, уточнить локализацию грыжевых ворот (рис. 4) на основании сдавления перемещенных органов на уровне отверстия в Д. (симптом грыжевых ворот).

Труднее всего дифференцировать грыжу и релаксацию Д. Однако имеется ряд рентгенол, признаков, позволяющих это сделать.

Лечение . Установленный диагноз диафрагмальной грыжи в связи с возможностью ущемления является показанием к операции, за исключением скользящих грыж пищеводного отверстия Д., при которых ущемления не бывает.

Обезболивание - эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов (см.). Выбор доступа зависит от стороны поражения, локализации грыжевых ворот и характера грыжи. При редкой правосторонней локализации операция возможна только через трансторакальный доступ в IV межреберье. При парастернальных грыжах как справа, так и слева лучший доступ - верхняя срединная лапаротомия . (см.). При левосторонних грыжах, в связи с возможностью сращений с легким, которые трудно разделить при лапаротомии, показан трансторакальный доступ в VII-VIII межреберье с пересечением реберной дуги. Однако в случаях врожденных заднебоковых дефектов Д. с успехом может быть применен доступ ниже и параллельно реберной дуге. Операция состоит в разделении сращений выпавших брюшных органов с легким и в области грыжевых ворот. Особую осторожность следует соблюдать при выпадении селезенки, повреждение к-рой обычно вынуждает производить спленэктомию (см.).

После разделения сращений и полного освобождения краев дефекта низводят выпавшие органы в брюшную полость и ушивают дефект. В подавляющем большинстве случаен это удается путем наложения отдельных швов с образованием дупликатуры. Нередко при травматических грыжах края Д. подворачиваются и срастаются с грудной стенкой, что создает впечатление полного отсутствия Д. Выделение краев дефекта позволяет расправить их и сшить. Если это не удается, приходится прибегать к ряду приемов, напр, мобилизации Д., в частности за счет рассечения диафрагмально-реберного синуса. Можно использовать аллопластическое укрепление Д. тканью из полимеров, к-рую подшивают к Д. по типу заплаты изнутри и над ней сшивают края дефекта (рис. 5). Если и это невозможно, заплату пришивают над разрывом. При боковых дефектах вследствие отрыва Д. ее край фиксируют к ткани межреберья; при больших дефектах прибегают к аллопластическому укреплению (рис. 6), причем кран ткани пришивают с таким расчетом, чтобы он заходил на 1,5 см за край Д.

При парастернальных грыжах после низведения перемещенных внутренностей грыжевой мешок выворачивают и отсекают у шейки. Затем на края Д. и задний листок влагалища брюшных мышц, а также надкостницу грудины и ребер накладывают швы (рис. 7), обычно П-образные, которые последовательно завязывают.

Заднебоковые дефекты ушивают трансабдоминально отдельными швами с образованием дупликатуры и оставлением в плевральной полости дренажа, введенного через Д.

Операции по поводу ущемленных диафрагмальных грыж имеют свои особенности. Доступ при ущемленных диафрагмальных грыжах, установленных до операции, должен быть трансторакальным. Поэтому и в тех случаях, когда ущемленную диафрагмальную грыжу обнаруживают во время лапаротомии по поводу острого живота, спустя значительный срок после ущемления, целесообразно перейти на торакотомию (см.), чтобы избежать угрозы разрыва ущемленного органа и не инфицировать брюшную полость. При отсутствии выраженных некротических изменений сначала рассекают ущемляющее кольцо по желобоватому зонду и исследуют состояние ущемленного отдела органа. При уверенности в его жизнеспособности выпавший орган погружают в брюшную полость и ушивают дефект в Д., что обычно не вызывает трудностей в связи с узкими грыжевыми воротами. При необратимых изменениях пораженный отдел резецируют, а затем ушивают Д., оставляя дренаж в плевральной полости.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут быть скользящими (аксиальными) и параэзофагеальными (рис. 8). Скользящие грыжи полумили свое название потому, что при перемещении кардии по оси пищевода выше Д. кардиальный отдел желудка в силу мезоперитонеального положения принимает участие в образовании стенки грыжевого мешка. Скользящие грыжи (рис. 8, 2, 3, 9-12) пищеводного отверстия Д. подразделяют на пищеводные, кардиальные, кардиофундальные и гигантские (субтотальные и тотальные желудочные грыжи, при которых происходит заворот желудка в грудной клетке). Скользящая грыжа может быть фиксированной и нефиксированной, врожденной и приобретенной. Кроме того, в связи с особенностями анатомии, клиники и лечения, выделяют приобретенный короткий пищевод I и II степени и врожденный короткий пищевод {грудной желудок), связанный с недопущением его в брюшную полость в эмбриональном периоде. Кровоснабжение грудного желудка в этих случаях осуществляется из ветвей межреберных артерий.

При параэзофагеальных грыжах происходит смещение желудка или кишечника через пищеводное отверстие Д. рядом с пищеводом, в то время как кардия остается на месте.

Это, в отличие от скользящих грыж, обусловливает возможность ущемления. Параэзофагеальные грыжи по характеру выпавших органов разделяют на фундальные, антральные, кишечные, желудочно-кишечные, сальниковые (рис. 8, 4-8).

В развитии приобретенной скользящей грыжи пищеводного отверстия Д. основное значение имеет сокращение продольной мускулатуры пищевода в результате его раздражения, рефлекса с желудка и прилежащих органов при желчнокаменной болезни, язве и пр. Возможно развитие травматической грыжи пищеводного отверстия после операции на Д. и желудке.

При грыжах пищеводного отверстия происходит распрямление угла Гиса, образующегося между пищеводом и дном желудка, сглаживание клапана Губарева (губовидная складка слизистой оболочки в месте перехода пищевода в желудок) и возникает недостаточность кардии с желудочно-пищеводным рефлюксом (см.).

Симптоматика . Наиболее частый симптом - жгучая или тупая боль в подложечной области, за грудиной и в левом или реже в правом подреберье с иррадиацией в область сердца, лопатку, левое плечо. Боль усиливается после еды и в горизонтальном положении больного, сопровождается отрыжкой, срыгиванием, изжогой. Нередко отмечается дисфагия, особенно при осложнении стриктурой пищевода, и анемия вследствие хрон, кровотечения. Часто бывает рефлекторная стенокардия (см.).

Диагноз . Указанные жалобы и клин, симптомы позволяют заподозрить грыжу пищеводного отверстия Д. Окончательный диагноз устанавливают при рентгенол, исследовании, при к-ром отмечают продолжение складок кардиального отдела желудка выше диафрагмы (рис. 9) с укорочением пищевода (или без него), развернутый угол Гиса и рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод. Рефлюкс нужно обязательно проверять в горизонтальном положении больного при надавливании на желудок.

При сопутствующем рефлюкс-эзофагите (см. Эзофагит) пищевод может быть расширен и укорочен. На рентгенограмме характерно наличие «зарубок», отделяющих кардии) от желудочно-пищеводного преддверия.

Для диагностики используют и эзофагоскопию (см.), позволяющую исследовать состояние слизистой оболочки пищевода и констатировать наличие реф люкс-эзофагита.

Лечение . При неосложненных формах грыжи пищеводного отверстия Д. показано консервативное лечение - такое же, как и при язвенной болезни (см.). При отсутствии ахилии пищу следует принимать малыми порциями 5-6 раз в день. После еды больной не должен ложиться, последний прием пищи должен быть не менее чем за 3 часа до сна. Не следует обильно пить, т. к. это способствует регургитации (см.). Следует избегать выраженных наклонов туловища и спать с приподнятой верхней частью тела. Лекарственная терапия направлена на снижение секреции (как при язвенной болезни), на ликвидацию запоров, включает прием антацидных препаратов и седативных средств.

Показанием к хирургическому лечению служит безуспешность длительного повторного консервативного лечения у больных с выраженными клин, проявлениями грыжи, а также при осложнении грыжи пептической стриктурой пищевода и кровотечением. Используют транс -абдоминальный доступ, за исключением случаев протяженных пептических стриктур нижней трети пищевода, когда необходим трансторакальный доступ.

Предложено большое количество различных оперативных методов, из которых наибольшее распространение получила фундопликация по Ниссену (рис. 10), направленная на восстановление клапанной функции кардии.

После мобилизации абдоминального отдела пищевода заднюю стенку фундального отдела желудка проводят сзади пищевода и сшивают с его передней стенкой двухрядным швом, захватывающим стенку пищевода. Образуется манжета, окружающая пищевод, благодаря чему восстанавливается острый угол Гиса. Изолированная гастропексия (см.), эзофагофундорафия должны быть оставлены как недостаточно эффективные. Также неэффективно ушивание пищеводного отверстия, поскольку при этом не восстанавливается клапанная функция кардии, а при коротком пищеводе этот метод вообще не применим.

При укорочении пищевода для устранения рефлюкса может быть использована клапанная гастропликация (по H. Н. Каншину). В этом случае фундопликацию выполняют не вокруг пищевода, а вокруг мобилизованного кардиального отдела желудка. Ряд хирургов использует при этом операцию Коллиса, состоящую в рассечении перемещенного кверху желудка сверху вниз вдоль пищевода параллельно малой кривизне на 12-15 см с удлинением его за счет образующейся желудочной трубки.

При лечении пептических стриктур пищевода в случае неуспеха повторных дилатаций специальными бужами показана резекция суженного участка с клапанным эзофагогастроанастомозом.

Параэзофагеальные грыжи дают более выраженную симптоматику, связанную со сдавлением грыжевого содержимого, а возможность ущемления делает операцию показанной сразу по установлении диагноза. Операция состоит в низведении брюшных органов и ушивании отверстия в Д.

При ущемленных грыжах оперируют так же, как при других диафрагмальных грыжах.

Релаксация диафрагмы - резкое истончение лишенной мышц Д. со смещением ее вместе с прилежащими к ней органами брюшной полости в грудную. Линия прикрепления Д. остается на обычном месте. Как правило, происходит сдавление легкого на стороне поражения и смещение сердца в противоположную сторону (рис. 11), возникает поперечный и продольный заворот желудка, так что кардия и антральный отдел оказываются на одном уровне.

Релаксация бывает врожденной (на почве аплазии мышца отсутствует) и приобретенной (чаще всего в связи с повреждением диафрагмального нерва; в этом случае при гистол, исследовании Д. могут быть обнаружены остатки атрофических мышечных волокон).

Релаксация бывает полной (поражен целый купол, чаще левый) и ограниченной (поражен какой-либо отдел Д., чаще передне медиальный справа).

Клиническая картина. Ограниченная правосторонняя переднемедиальная релаксация обычно протекает бессимптомно, представляет случайную рентгенол, находку. При левосторонней релаксации симптомы те же, что и при диафрагмальной грыже, но, в отличие от

Последней, в связи с отсутствием грыжрвых сирот невозможно ущемление. При постепенном смещении органов заболевание может протекать бессимптомно.

Диагноз ставят на основании признаков смещения органов брюшной полости в соответствующую сторону грудной полости и подтверждают при рентгенол, исследовании. В отличие от грыжи, над перемещенными брюшными органами обычно отчетливо определяется тень высоко расположенной Д., под к-рой желудок и толстая кишка дают симптом открытых углов. Ограниченную правостороннюю переднемедиальную релаксацию приходится дифференцировать. с опухолями и кистами печени, перикарда и легкого.

Лечение. Операция показана только при наличии выраженных клин, симптомов и состоит либо в образовании дупликатуры истонченной Д., либо в пластическом ее укреплении с использованием аллопластических материалов. Для этой цели пригоден айвалон (губка из поливинилалкоголя), который в виде специальной заплаты вшивают между листками дупликатуры Д. вдоль линии ее прикрепления (рис. 12).

Диафрагмальные грыжи у детей возникают чаще в результате порока развития Д., реже - вследствие травмы, гнойно-воспалительного или инфекционного процесса, поэтому их принято делить на врожденные и приобретенные. Врожденные грыжи подразделяют на истинные (рис. 13, 1-3), имеющие грыжевой мешок, и ложные (рис. 13, 4-6), при которых органы брюшной полости через сквозной дефект Д. непосредственно соприкасаются с легким и сердцем. Частота врожденных грыж Д. составляет 1 на 1700 новорожденных (С. Я. Долецкий, 1976). Сочетание грыжи Д. с другими пороками развития (врожденным вывихом бедра, кривошеей, пилоростенозом, эмбриональной грыжей, пороком сердца, сужением легочной артерии и пр.) наблюдается в 6-8% случаев.

Приобретенные грыжи Д. делят на травматические и нетравматические. Причинами травматических грыж могут быть: разрывы Д. (острые и хронические) и релаксация Д. (вследствие травмы диафрагмального нерва). Нетравматические грыжи могут возникать при сквозных дефектах Д. (в результате абсцесса, располагающегося под или над Д.) и при релаксации Д. (после полиомиелита или туберкулеза).

Грыжи пищеводного отверстия Д. (рис. 13, 7 и 8) у детей развиваются в связи с замедлением темпа опускания желудка из грудной полости в брюшную и отсутствием облитерации воздушно-кишечных карманов, результатом чего является возникновение грыжевых мешков. Врожденные грыжи Д., в т. ч. при щелевидных дефектах ее, а также френоперикардиальные грыжи (рис. 13, 9 и 10) возникают в анатомически «слабых» отделах Д.- грудинно-реберном промежутке, поясничном треугольнике и др. Образование истонченных зон или сквозных дефектов Д. происходит на ранних стадиях развития эмбриона и плода. Нарушение трофических процессов в мышечной закладке Д. приводит к замедленному темпу развития Д., повышенное по сравнению с внутриплевральным внутрибрюшное давление - к внедрению органов брюшной полости в грудную, что происходит в последние недели внутриутробной жизни. Постнатальное развитие Д. сопровождается ее относительной атрофией в связи с нарастающим значением функции межреберных мышц. Прогрессивно уменьшаются грудинно-реберные и пояснично-реберные треугольники, увеличивается площадь сухожильного центра за счет мышечных отделов. Уменьшается вес Д. относительно веса всего тела.

Приобретенные грыжи Д. возникают в результате открытой или закрытой травмы. Нередко разрыв Д. с последующим развитием травматической диафрагмальной грыжи происходит при переломе таза вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления. Туберкулезный бронхаденит и неспецифический воспалительный процесс в средостении может осложняться поражением диафрагмального нерва с атрофией части или всего купола Д. и развитием ее релаксации. При поддиафрагмальном абсцессе или пролежне, в результате длительного дренирования плевральной полости, возможно образование дефекта в Д. с последующим перемещением органов брюшной полости в грудную.

Клиническая картина. У новорожденных с щелевидным дефектом в заднем отделе Д. (треугольник Бохдалека) наблюдаются цианоз, рвота, смещение сердца, ладьевидный запавший живот («асфиктическое ущемление»). При перемещении значительного объема органов брюшной полости в грудную наблюдается отставание в развитии ребенка, одышка при беге, деформация грудной клетки. При грыже пищеводного отверстия отмечается анемия, рвота с примесью крови, боли, явления эрозивного эзофагита. В ряде случаев диафрагмальные грыжи могут протекать бессимптомно (или с необычным сочетанием обычных симптомов). Они выявляются при рентгенол, исследовании грудной клетки, проводимом по другому поводу.

Ущемление диафрагмальной грыжи характеризуется сочетанием признаков кишечной непроходимости и дыхательной недостаточности (см.).

Диагноз. Установлению диагноза травматической диафрагмальной грыжи способствует наличие травмы в анамнезе или рубцы на коже груди. Физикальные симптомы в зонах проекции грыжи (укорочение перкуторного звука или тимпанит, кишечные шумы, плеск и пр.) дают основания заподозрить диафрагмальную грыжу и произвести рентгенол. исследование для установления окончательного диагноза. Рентгенол, признаками диафрагмальной грыжи служат исчезновение контура Д. («пограничной линии»), ее характерная деформация, отдельные затемнения и просветления легочного поля, уровни в полостях, «симптом изменчивости» - существенный признак рентгенол. картины при повторных исследованиях. В сомнительных случаях производят контрастное исследование жел.-киш. тракта.

У новорожденных дифференциальный диагноз проводят с парезом Д. в связи с родовой травмой. При парезе купол Д. через 1 - 2 мес. занимает правильное положение. В отдельных случаях в связи со смещением сердца вправо и цианозом ставят ошибочный диагноз декстрокардии или порока сердца. Решающее значение в диагностике имеет рентгенол. исследование грудной клетки.

Лечение оперативное. Исключение составляют ограниченные релаксации и полная релаксация Д. при расположении ее купола не выше IV ребра и небольшие грыжи пищеводного отверстия при условии, что во всех случаях отсутствуют жалобы, патол, отклонения, отставание ребенка в развитии. При наличии болей, рвоты, рецидивирующей кишечной непроходимости, жел.-киш. кровотечений показана операция в учреждении, где имеется опыт во вмешательствах подобного рода у детей. Экстренную операцию выполняют при асфиктическом ущемлении у новорожденного, при разрыве Д. и ущемленной грыже Д. любой локализации.

Операцию чаще производят трансабдоминальным доступом под интубационным наркозом (см. Ингаляционный наркоз). При истинных грыжах Д. грыжевой мешок ушивают сборящими швами или с созданием дупликатуры. Иссечение грыжевого мешка не обязательно. При щелевидных и значительных дефектах Д. низведению органов способствует введение воздуха в плевральную полость через грыжевые ворота с помощью металлического катетера.

Дефекты Д. ушивают одним рядом узловых нерассасывающихся швов. При френоперикардиальных грыжах и значительных грыжевых воротах применяют замещение дефекта аллопластическим материалом (айвалон, тефлон, нейлон), при обязательном отграничении последнего от плевральной или перикардиальной полости листком брюшины на ножке, фасции или сальника. Иссечение грыжевого мешка при передних и параэзофагеальных грыжах не обязательно; брюшину рассекают по периметру грыжевых ворот, чтобы сшить десерозированные ткани. Успех операции связан с перемещением пищевода в переднебоковой отдел пищеводного отверстия, ушиванием ножек Д. позади пищевода, впереди аорты, созданием острого пищеводно-желудочного угла путем фиксации абдоминального отрезка пищевода к желудку и фиксации дна желудка к диафрагме в области их естественного соприкосновения. Операцию завершают пилоропластикой во избежание упорной рвоты, обусловленной пилороспазмом (см.) в связи с травмой блуждающих нервов. У новорожденных при малом объеме брюшной полости, не вмещающей органы, низведенные из плевральной полости, первым этапом создают артифициальную (искусственную) вентральную грыжу, к-рую устраняют в сроки от 6 дней до 12 мес. после первой операции. Дренирование плевральной полости у новорожденных производят по Бюлау (см. Бюлау дренаж), избегая форсированного расправления легкого и возникновения острой эмфизематозной пневмонии. Дренаж можно проводить ниже XI -XII ребра трансабдоминально, чтобы избежать его перегиба при расправлении лeгкого.

Послeоперационные осложнения наблюдаются более чем у 50 % оперированных детей. Различают общие осложнения (гипертермию, угнетение дыхательного центра, нарушение водно-солевого обмена), легочные (ателектаз, отек, пневмония, плеврит), абдоминальные (динамическая и механическая кишечная непроходимость), а также чрезмерное повышение внутрибрюшного давления (см.), сопровождающееся ограничением экскурсий Д. и синдромом сдавления нижней полой вены (см. Полые вены). Рецидивы наиболее часто наблюдаются при параэзофагеальных грыжах.

Летальность после операции по поводу диафрагмальных грыж у детей составляет 5-8% (у новорожденных - до 10 - 12%).

Заболевания

Симптомы заболеваний Д. связаны с изменением ее положения (высокое стояние, релаксация, опухоли) или перемещением органов брюшной полости в грудную клетку при диафрагмальных грыжах.

В зависимости от преобладания клин, проявлений эти симптомы могут быть разделены на три основные группы: общие, сердечно-легочные, жел.-киш. Эти симптомы не являются специфичными, они могут наблюдаться и при некоторых других заболеваниях и приобретают диагностическое значение лишь при определенных объективных данных.

Воспаление диафрагмы - диафрагматиты (или диафрагмиты) подразделяются на острые и хронические, специфические и неспецифические. В подавляющем большинстве случаев они являются вторичными. Хрон, диафрагматиты обычно специфические - туберкулезные, сифилитические или грибковые (актиномикоз) и самостоятельного клин, значения не имеют, так же как и хрон, неспецифический диафрагматит, связанный с хрон, воспалительными процессами прилежащих органов.

Острый неспецифический диафрагматит почти всегда бывает вторичным и лишь изредка зависит от гематогенного распространения инфекции из отдаленных гнойных очагов. В подавляющем большинстве случаев он имеет место при острых плевритах и нижнедолевых абсцессах легкого или при поддиафрагмальных абсцессах.

Клин, проявления острого диафрагматита укладываются в диафрагматический симптомокомплекс, описанный М. М. Виккером: резкие боли в нижних отделах грудной клетки, соответствующих месту прикрепления Д., болезненность в этой зоне при пальпации, локальная ригидность мышц живота. Характерным признаком острого диафрагматита В. И. Соболев (1950) считает высокое стояние пораженного купола Д. с ограничением его подвижности и уплощением, укорочением синусов, утолщением контуров Д. при наличии изменений со стороны прилежащего легкого или поддиафрагмального пространства. Поскольку такие диафрагматиты являются вторичными, лечение направлено на ликвидацию основного процесса. Существование острых первичных диафрагматитов в литературе оспаривается, клин, значения они не имеют.

Также редки и первичные опухоли Д. По данным Б. В. Петровского, H. Н. Каншина и Н. О. Николаева (1966), в мировой литературе описано 68 первичных опухолей Д.: 37 доброкачественных (липомы, фибролипомы, фибромы, лейомиомы, нейрофибромы, лимфангиомы) и 31 злокачественная (из них 24 саркомы, а остальные - гемангио- и фиброангиоэндотелиомы, гемангиоперицитомы, мезотелиомы, синовиомы). В последующие годы описаны лишь единичные наблюдения.

Симптомы в известной степени зависят от размеров и локализации кисты или опухоли.

При небольших опухолях и кистах Д. симптомы практически отсутствуют. При больших размерах опухоли могут иметь место признаки сдавления легкого и смещения органов средостения с развитием явлений хрон, гипоксии (см.), симптом «барабанных палочек» (см. Барабанные пальцы), причем при больших правосторонних кистах и опухолях имеются симптомы со стороны органов грудной клетки, а при левосторонних - они в основном обусловлены сдавлением брюшных органов или пищевода. При вторичных кистах и опухолях, прорастающих в Д. со стороны прилежащих органов, и при метастатических поражениях, имеются боли и симптомы, определяющиеся основным патол, процессом.

Диагноз первичных опухолей и кист Д. гл. обр. рентгенологический и основывается на обнаружении при доброкачественных опухолях округлой тени, сливающейся с тенью Д. Доброкачественные опухоли и кисты левого купола хорошо видны на фоне легкого, деформированного газового пузыря желудка или селезеночного угла толстой кишки, а при правосторонней локализации они сливаются с тенью печени, что заставляет дифференцировать их с правосторонней ограниченной релаксацией Д., опухолями и кистами печени или аналогичными образованиями в нижней доле легкого.

В этих случаях может быть использован диагностический пневмоперитонеум или пневмоторакс.

При злокачественных опухолях, инфильтрирующих Д., отсутствует четкая очерченность образования, имеется лишь утолщение и деформация купола, которые в ряде случаев маскируются плевральным выпотом.

Лечение. Установленный диагноз первичной кисты или опухоли Д. является показанием к оперативному вмешательству, проводимому, как правило, трансторакально. Операция состоит в вылущивании доброкачественной кисты или опухоли Д. либо в иссечении ее в пределах здоровых тканей (при подозрении на злокачественный характер) с последующим ушиванием дефекта Д. отдельными шелковыми швами. При больших размерах дефекта, образовавшегося после удаления опухоли, могут быть применены те или иные пластические методы для его закрытия.

Удаление вторичных опухолей и кист Д. производят в тех случаях, когда это возможно, по тем же принципам одновременно с удалением основного очага.

Сводные данные о повреждениях и основных заболеваниях Д. приведены в таблице.

Таблица. Классификация и клинико-диагностическая характеристика некоторых повреждений и заболеваний диафрагмы

Повреждения в заболевания	Этиология и патогенез	Симптомы	Специальные исследования	Рентгенологические симптомы	Лечебная
Повреждения
Закрытые (прямые, непрямые, спонтанные)	Наиболее часто - дорожная и производственная травма, падение с высоты, сдавление; часто является компонентом сочетанной травмы. Разрыв в 90-95% локализуется слева. Через образовавшийся дефект в грудную полость смещаются брюшные органы, образуя острую диафрагмальную грыжу. Смещение органов может происходить в момент травмы или значительно позже	Боль вверху живота и соответствующей половине грудной клетки с иррадиацией в надключичную область, шею, руку. Одышка. Цианоз. Тахикардия. Возможны явления частичной кишечной непроходимости. Смещение тупости средостения в здоровую сторону. Тимпанит или притупление в пределах легочного поля. Изменчивость данных перкуссии и аускультации. Обнаружение разрыва диафрагмы при лапаротомии у больного с травмой живота (разрыв в 90-95% локализуется слева)	Рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки и брюшной полости. Если позволяет состояние больного, исследование желудка и кишечника с бариевой взвесью. При трудности диагностики - диагностический пневмоперитонеум	Повышение уровня стояния диафрагмы, ограничение ее подвижности, иногда деформация купола; скопление жидкости (крови) в ребернодиафрагмальном синусе. При пролапсе брюшных органов - затемнение легочного поля с просветлениями, иногда с горизонтальными уровнями жидкости. Смещение в грудную полость контрастированного желудка или кишечных петель	Лечение оперативное. Доступ - торакотомия или лапаротомия. После низведения в брюшную полость смещенных органов ушивание разрыва диафрагмы швами из нерассасывающегося материала
Открытые (колото-резаные, огнестрельные)	Обязательный компонент любого торакоабдоминального ранения	Тяжесть состояния больного обусловлена сочетанным повреждением органов груди и живота, пневмотораксом, шоком, кровотечением. Различают три типа клинической картины: 1) преобладание симптомов со стороны органов живота (кровотечение, перитонит); 2) преобладание симптомов со стороны органов грудной полости (гемоторакс, пневмоторакс); 3) одинаково выражены симптомы со стороны органов грудной и брюшной полости. Выпадение в рану органов брюшной полости или истечение их содержимого, пневмо- и гемоторакс у раненых в живот, симптомы гемоперитонеума или перитонита при ранениях груди	Рентгеноскопия и рентгенография грудной полости. Торакоцентез или лапароцентез. В трудных случаях - диагностический пневмоперитонеум. Исследование желудка и кишечника с бариевой взвесью противопоказано	Обнаружение пневмо- и гемоторакса при ранениях живота, а также симптомы закрытых повреждений диафрагмы	Ревизия органов брюшной полости, устранение возможных их повреждений. Ушивание повреждения диафрагмы, ликвидация гемо- и пневмоторакса, дренирование плевральной полости
Инородные тела	Слепые ранения (особенно множественные оскольчатые и дробовые)	Специфические, как правило, отсутствуют либо могут соответствовать симптомам диафрагматита	Рентгенокимография, диагностические пневмоперитонеум и пневмоторакс	Перемещение тени инородного тела при дыхании вместе с диафрагмой, особенно в условиях диагностического пневмоперитонеума и пневмоторакса	При длительном существовании и отсутствии симптомов оперативное лечение не? показано. При недавно проникших острых инородных телах (напр., иглы) и при симптомах нагноения: показано удаление путем торапотомии

Острый диафрагматит
неспецифический вторичный	Переход инфекции на диафрагму при плеврите, абсцессе легкого, поддиафрагмальном абсцессе, абсцессе печени, перитоните	Триада признаков: 1) боль в нижних отделах грудной клетки, усиливающаяся при вдохе, кашле, но не при движениях; 2) при надавливании в межреберьях болезненность в зоне распространения боли не усиливается; 3) ригидность мышц передней брюшной стенки. При аускультации возможен шум трения плевры. Повышение температуры, интоксикация	Рентгенография, томография, рентгенокимография. При подозрении на наличие эмпиемы плевры - диагностическая пункция	Уплощение, высокое стояние и смазанность контуров пораженного купола диафрагмы с резким ограничением или отсутствием подвижности (иногда парадоксальные движения). Скопление жидкости в реберно-диафрагмальных синусах. В соответствующих случаях - нижнедолевая пневмония, признаки абсцесса печени, поддиафрагмального абсцесса	Консервативное или оперативное лечение: основного заболевания
неспецифический первичный	Гематогенное или лимфогенное проникновение возбудителя в толщу диафрагмы	Такие же, как и при вторичном диафрагматите			Обычно консервативное антибактериальное и Противовоспалительное лечение
Хронический диафрагматит
неспецифический	Следствие перенесенного острого диафрагматита, реже первично-хроническое поражение	Такие же, как при остаточных явлениях плеврита: боль в груди, усиливающаяся при вдохе, умеренная одышка, сухой кашель		Более высокое стояние пораженного участка диафрагмы с уплощением и деформацией, с нечеткостью контуров, ограниченным спаечным процессом, ограниченными, а иногда парадоксальными движениями	Противовоспалительное лечение, физиотерапия
специфический	Туберкулез, сифилис, грибковые поражения (актиномикоз)		Такие же, как и при остром диафрагматите	Такие же, как и при неспецифическом диафрагматите	Специфическое
	Соответствуют аналогичным кистам других локализаций	Связаны с характером, размерами, локализацией образования и зависят в основном от сдавления прилежащих органов. При больших образованиях - локальное притупление, ослабление или отсутствие дыхательных шумов. При эхинококкозе - эозинофилия, положительная реакция Касони	Рентгенография, томография, диагностический пневмоторакс и пневмоперитонеум. Ультразвуковая локация	Кисты левого купола диафрагмы видны на фоне газосодержащих органов (легкого, желудка, селезеночного угла толстой кишки). При правосторонней локализации они сливаются с тенью печени	Оперативное удаление (торакотомия)

Доброкачественные	Происхождение и строение соответствуют доброкачественным опухолям других локализаций. Встречаются редко	Такие же, как и при кистах
Злокачественные (первичные - саркомы, синовиомы; вторичные)	Первичные опухоли встречаются редко, вторичные часто (метастазы рака легкого, желудка, печени и др.)	Комбинация симптомов диафрагматита и кисты диафрагмы. При вторичных опухолях - симптомы основного заболевания, часто симптомы наличия плеврального экссудата	При наличии плеврального экссудата- пункция и цитол, исследование пунктата, торакоскопия	Часто наличие симптомов плеврального экссудата. Другие симптомы, как при кистах	При первичных злокачественных опухолях - резекция купола диафрагмы с одномоментной пластикой. При вторичных - лечение основного заболевания
Диафрагмальные грыжи
Травматические (ложные грыжи)
острая, хроническая	Следствие открытых и закрытых повреждений диафрагмы	При острой грыже - см. Повреждения; при хрон, грыже могут быть двух типов: 1) гастроинтестинальные (боль в подложечной области, подреберье, грудной клетке, отдающие кверху, исхудание, рвота); 2) кардиореспираторные (одышка, сердцебиения, усиливающиеся после еды, при физ. напряжении). При пролабировании в грудную полость желудка возможны желудочные кровотечения с развитием анемии; притупление перкуторного звука или тимпанит над легочным полем; отсутствие или ослабление дыхательных шумов, урчание, перистальтические шумы, шум плеска при аускультации грудной клетки	Рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки и брюшной полости. По показаниям - исследование жел.-киш. тракта с бариевой взвесью. Диагностический пневмоперитонеум	Зависят от того, какие органы перемещены в плевральную полость. При смещении желудка может наблюдаться большой горизонтальный уровень в плевральной полости с уровнем воздуха над ним. При смещении кишечника - отдельные участки просветления и затемнения. Контуры диафрагмы могут четко не определяться. Конкретное исследование уточняет характер смещенных органов	Показано оперативное лечение
ущемленная	Те же, что и при ущемлении вентральных грыж	Резкая боль в грудной клетке и верхних отделах живота; рвота, одышка, сердцебиение, часто явления шока; при ущемлении кишки - признаки кишечной непроходимости. В последующем - нарастающая интоксикация	Рентгенография, в т. ч. в латеропозиции. Исследование желудка и кишечника с бариевой взвесью	Признаки грыжи и признаки сдавления пролабирующего органа в грыжевых воротах	Экстренная операция. Доступ определяется" локализацией грыжи, размером дефекта, состоянием больного
Нетравматические
ложные врожденные грыжи (врожденные дефекты)	Порок развития диафрагмы, встречается главным образом у детей	У большинства больных симптомы (цианоз, одышка, рвота) возникают с момента рождения. В дальнейшем присоединяются отставание в физ. развитии, адинамия, плохой аппетит	Диагностический пневмоперитонеум	См. Травматические диафрагмальныe грыжи	Показано оперативноe лечeниe
Истинные грыжи слабых зон диафрагмы (парастернальная, люмбокостальная грыжа Бохдалека)	Врожденные большие размеры щелей между анатомическими отделами диафрагмы, повышение внутрибрюшного давления	Зависят от характера и объема грыжевого содержимого. При небольших грыжах симптомы могут отсутствовать	Для дифференциальной диагностики между грыжей и парастернальным жировиком используют пневмоперитонеум и введение воздуха в предбрюшинную клетчатку	Такие же, как и при травматических диафрагмальных грыжах	Показано оперативное лечение
Грыжи пищеводного отверстия скользящие (кардиальная, субтотальная желудочная и тотальная желудочная)	Повышение внутрибрюшного давления и продольное сокращение пищевода, а также конституциональная слабость межуточной ткани. Через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в средостение смещается кардия с большей или меньшей частью желудка	Боль и жжение в эпигастрии и за грудиной, изжога, отрыжка воздухом, срыгивание, иногда перемежающаяся дисфагия. Наиболее выражены при высокой кислотности и при укорочении пищевода. Большое диагностическое значение имеет усиление симптомов после еды, в горизонтальном положении, при наклонах туловища. Никогда не ущемляется. Рвота с примесью крови. Анемия	Эзофагоскопия (для исключения рака пищевода и кардиального отдела желудка), эзофагоманометрия	Выявляется при контрастном исследовании пищевода и желудка на трохоскопе	Оперативное лечение показано при больших скользящих грыжах с выраженными клин, проявлениями, изредка при кардиальных грыжах, сопровождающихся тяжелым рефлюкс-эзофагитом (особенно язвенным и стенозирующим), резистентным к консервативной терапии
Параэзофагеальные (фундальная, антральная, кишечная, сальниковая)	Врожденное незаращение эмбрионального recessus pneumatoentericus. Дно желудка, его антральный отдел, кишечная петля или сальник, покрытые грыжевым мешком, пролабируют в средостение рядом с пищеводом при сохранении поддиафрагмального расположения кардии. Встречаются редко	Периодически возникает боль высоко в эпигастрии. Возможны кровотечения из желудка с развитием анемии. При ущемлении - приступ резкой боли с развитием дисфагии из-за сдавления пищевода в грыжевых воротах	Такие же, как и при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы	Контрастное исследование пищевода и желудка. Фундальную грыжу от скользящей кардиофундальной отличает поддиафрагмальное расположение кардии	Показано оперативное лечение
Редкие грыжи естественных отверстий диафрагмы (грыжа щели симпатического ствола; грыжа отверстия нижней полой вены; грыжа отверстия межреберного нерва)	Врожденное расширение названных отверстий. Грыжи являются истинными. Встречаются очень редко	Не имеют специфических симптомов. Уточнение характера грыжевых ворот возможно только при операции или аутопсии			Показано оперативное лечение
Релаксация	При врожденной релаксации - недоразвитие мышечных элементов диафрагмы; при приобретенной - атрофия их вследствие воспалительных изменений или повреждения диафрагмального нерва. Истонченный купол диафрагмы (или его участок) смещается высоко вверх, вызывая спадение легкого, смещение средостения, перемещение вверх брюшных органов, сдавление легкого	Боль в эпигастрии или подреберье, одышка, приступы сердцебиения, чувство тяжести после еды, отрыжка, тошнота, запор, слабость. Повторные пневмонии нижнедолевой локализации	Диагностический пневмоперитонеум	Высокое стояние одного из куполов диафрагмы или части его. Парадоксальные движения соответствующего купола («симптом качелей») или ограничение подвижности при частичной релаксации. Частичная релаксация требует дифференциальной диагностики с опухолями (кистами) легкого, диафрагмы, печени	Оперативное лечение показано гл. обр. при тотальной релаксации с выраженными клин, проявлениями. При частичной релаксации операция показана в случае невозможности исключить опухоль диафрагмы или печени

Библиография: Баиров Г. А. Неотложная хирургия детей, Л., 1973; Долецкий С. Я. Диафрагмальные грыжи у детей, М., 1960, библиогр.; Нестеренко Ю. А., Клим и некий И. В. и Лелехова Н. И. Разрывы правого купола диафрагмы, Хирургия, № 4, с. 106, 1975; Петровский Б. В., Каншин H. Н. и Николаев Н. О. Хирургия диафрагмы, Л., 1966, библиогр.; Уткин В.В. и Апситис Б. К. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, Рига, 1976; Fekete F., С 1 о t P. etLortat-Jacob J. L. Ruptures du diaphragme, Ann. Chir., t. 27, p. 935, 1973; H e i m i n g E., E b e 1 K. D. u. G h a r i b M. Komplikationen bei Zwerchfellanomalien, Z. Kinderchir., Bd 15, S. 147, 1974; Koss P. u. R e i t t e r H. Erkrankungen des Zwerchfells, Handb. d. Thoraxchir., hrsg. v. E. Derra, Bd 2, T. 1, S. 191, B. u. a., 1959; Olafsson G., Rausing A. a. H o 1 e n O. Primary tumors of the diaphragm, Chest, v. 59, p. 568, 1971; Strug B., Noon G. P. a. B e a 1 1 A. С. Traumatic diaphragmatic hernia, Ann. thorac. Surg., v. 17, \э. 444, 1974.

Б. В. Петровский; С. Я. Долецкий (пед.), составитель табл. H. Н. Каншин.