Сочетанная черепно мозговая травма статистика. Сочетанная черепно-мозговая травма

Черепно-мозговые травмы занимают первое место среди всех травм (40%) и чаще всего случаются с людьми в возрасте 15–45 лет. Смертность среди мужчин в 3 раза выше, чем среди женщин. В крупных городах ежегодно из тысячи человек семеро получают черепно-мозговые травмы, при этом 10% погибают, не доехав до больницы. В случае легкой травмы инвалидами остаются 10% человек, в случае получения травмы средней степени тяжести - 60%, тяжелой - 100%.

Причины и виды черепно-мозговых травм

Комплекс повреждений головного мозга, его оболочек, костей черепа, мягких тканей лица и головы - это и есть черепно-мозговая травма (ЧМТ).

Чаще всего от черепно-мозговых травм страдают участники ДТП: водители, пассажиры общественного транспорта, сбитые автотранспортом пешеходы. На втором месте по частоте возникновения - бытовые травмы: случайные падения, удары. Далее идут травмы, полученные на производстве, и спортивные.

Молодые люди наиболее подвержены травмам в летний период - это так называемые криминальные травмы. Пожилые чаще получают ЧМТ зимой, и ведущей причиной становится падение с высоты роста.

Статистика
Жители России чаще всего получают ЧМТ в состоянии алкогольного опьянения (70% случаев) и вследствие драк (60%).

Одним из первых классифицировать черепно-мозговые травмы предложил французский хирург и анатом 18 века Жан-Луи Пети. Сегодня существует несколько классификаций травм.

• по степени тяжести: легкая (сотрясение головного мозга, легкий ушиб), средняя (серьезный ушиб), тяжелая (ушиб головного мозга тяжелой степени, острое сдавление головного мозга). Для определения степени тяжести используют шкалу комы Глазго. Состояние пострадавшего оценивается от 3 до 15 баллов в зависимости от уровня спутанности сознания, способности открывать глаза, речевой и двигательной реакций;
• по типу: открытая (на голове имеются раны) и закрытая (отсутствуют нарушения кожных покровов головы);
• по виду повреждения: изолированная (повреждения затрагивают только череп), сочетанная (поврежден череп и другие органы и системы), комбинированная (травма получена не только механически, на организм также воздействовала лучевая, химическая энергия и пр.);
• по характеру повреждения:
• сотрясение (незначительное травмирование с обратимыми последствиями, характеризуется кратковременной потерей сознания - до 15 минут, большинству пострадавших госпитализация не требуется, после осмотра врач может назначить КТ или МРТ);
• ушиб (происходит нарушение мозговой ткани из-за удара мозга о стенку черепа, часто сопровождается кровоизлиянием);
• диффузное аксональное повреждение мозга (повреждаются аксоны - отростки нервных клеток, проводящие импульсы, страдает ствол мозга, в мозолистом теле мозга отмечаются микроскопические кровоизлияния; такое повреждение чаще всего происходит при ДТП - в момент резкого торможения или ускорения);
• сдавление (в полости черепа образуются гематомы, внутричерепное пространство сокращается, наблюдаются очаги размозжения; для спасения жизни человека требуется экстренное хирургическое вмешательство).

Важно знать
Травма мозга чаще всего возникает в месте удара, однако зачастую повреждения возникают и на противоположной стороне черепа - в зоне противоудара.

В основе классификации лежит диагностический принцип, на ее основании формулируется развернутый диагноз, в соответствии с которым назначается лечение.

Симптомы ЧМТ

Проявления черепно-мозговых травм зависят от характера повреждения.

Диагноз «сотрясение головного мозга » ставится на основе анамнеза. Обычно пострадавший сообщает, что случился удар головы, который сопровождался кратковременной потерей сознания и однократной рвотой. Тяжесть сотрясения определяется длительностью потери сознания - от 1 минуты до 20 минут. На момент осмотра больной находится в ясном состоянии, может жаловаться на головную боль. Никаких отклонений, кроме бледности кожи, обычно не выявляется. В редких случаях пострадавший не может вспомнить события, предшествующие травме. Если потери сознания не было, диагноз ставится как сомнительный. В течение двух недель после сотрясения головного мозга может наблюдаться слабость, повышенная утомляемость, потливость, раздражительность, нарушения сна. Если эти симптомы не исчезают длительное время, значит, стоит пересмотреть постановку диагноза.

При ушибе мозга легкой степен и пострадавший может потерять сознание на час, а после - жаловаться на головную боль, тошноту, рвоту. Отмечается подергивание глаз при взгляде в сторону, асимметрия рефлексов. Рентген может показать перелом костей свода черепа, в ликворе - примесь крови.

Словарь
Ликвор - жидкость прозрачного цвета, которая окружает головной и спинной мозг и выполняет в том числе защитные функции.

Ушиб головного мозга средней степени тяжести сопровождается потерей сознания на несколько часов, больной не помнит события, предшествующие травме, саму травму и произошедшее после нее, жалуется на головную боль и многократную рвоту. Могут отмечаться: нарушения артериального давления и пульса, лихорадка, озноб, болезненность мышц и суставов, судороги, расстройство зрения, неравномерная величина зрачков, нарушения речи. Инструментальные исследования показывают переломы свода или основания черепа, субарахноидальное кровоизлияние.

При ушибе головного мозга тяжелой степени пострадавший может потерять сознание на 1–2 недели. При этом у него выявляются грубые нарушения жизненно важных функций (частоты пульса, уровня давления, частоты и ритма дыхания, температуры). Движения глазных яблок раскоординированы, изменен мышечный тонус, нарушен процесс глотания, слабость в руках и ногах может доходить до судорог или паралича. Как правило, такое состояние - следствие переломов свода и основания черепа и внутричерепного кровоизлияния.

Это важно!
Если вы или ваши близкие предполагаете, что получили черепно-мозговую травму, необходимо в течение нескольких часов показаться травматологу и неврологу и провести необходимые диагностические процедуры. Даже если кажется, что самочувствие в порядке. Ведь некоторые симптомы (отек мозга, гематома) могут проявиться спустя сутки и даже более.

При диффузном аксональном повреждении мозга наступает длительная умеренная или глубокая кома. Ее продолжительность составляет от 3 до 13 дней. У большинства пострадавших наблюдается расстройство дыхательного ритма, различное расположение зрачков по горизонтали, непроизвольные движения зрачков, руки со свисающими кистями согнуты в локтях.

При сдавлении мозга могут наблюдаться две клинические картины. В первом случае отмечается «светлый период», во время которого пострадавший приходит в сознание, а затем медленно входит в состояние сопора, которое в целом похоже на оглушение и оцепенение. В другом случае больной сразу впадает в кому. Для каждого из состояний характерно неконтролируемое движение глаз, косоглазие и перекрестный паралич конечностей.

Длительное сдавление головы сопровождается отеком мягких тканей, достигающим максимума на 2–3 сутки после ее высвобождения. Пострадавший находится в психоэмоциональном напряжении, иногда - в состоянии истерики или амнезии. Отекшие веки, ослабевшее зрение или слепота, асимметричный отек лица, отсутствие чувствительности в области шеи и затылка. На компьютерной томографии виден отек, гематомы, переломы костей черепа, очаги ушиба мозга и размозжения.

Последствия и осложнения ЧМТ

После перенесения черепно-мозговой травмы многие становятся инвалидами из-за нарушения психики, движений, речи, памяти, посттравматической эпилепсии и прочих причин.

ЧМТ даже легкой степени сказывается на когнитивных функциях - пострадавший испытывает спутанность сознания и снижение умственных способностей. При более тяжелых травмах может диагностироваться амнезия, ухудшение зрения и слуха, речевых навыков и навыков глотания. В тяжелых случаях речь становится нечленораздельной или даже утрачивается полностью.

Нарушения моторики и функций опорно-двигательного аппарата выражаются в парезе или параличе конечностей, потере чувствительности тела, отсутствии координации. В случае тяжелых и среднетяжелых травм наблюдается недостаточность закрытия гортани , вследствие чего пища накапливается в глотке и проникает в дыхательные пути.

Некоторые перенесшие ЧМТ страдают от болевого синдрома - острого или хронического. Острый болевой синдром сохраняется в течение месяца после получения травмы и сопровождается головокружением, тошнотой, рвотой. Хроническая головная боль сопровождает человека на протяжении всей жизни после получения ЧМТ. Боль может быть резкой или тупой, пульсирующей или давящей, локализованной или отдающей, к примеру, в глаза. Приступы боли могут длиться от нескольких часов до нескольких дней, усиливаться в моменты эмоциональных или физических нагрузок.

Больные тяжело переживают ухудшение и утрату функций организма, частичную или полную потерю работоспособности, поэтому страдают от апатий, раздражительности, депрессий.

Лечение ЧМТ

Человеку, получившему черепно-мозговую травму, необходима врачебная помощь. До приезда скорой помощи больного надо уложить на спину или на бок (если он без сознания), на раны наложить повязку. Если рана открытая - обложить края раны бинтами, а затем наложить повязку.

Бригада скорой помощи забирает пострадавшего в отделение травматологии или в реанимацию. Там пациента осматривают, при необходимости делают рентген черепа, шеи, грудного и поясничного отделов позвоночника, грудной клетки, таза и конечностей, проводят УЗИ грудной клетки и брюшной полости, берут кровь и мочу на анализ. Также может быть назначено проведение ЭКГ. При отсутствии противопоказаний (состояния шока) делают КТ мозга. Затем больного осматривают травматолог, хирург и нейрохирург и ставят диагноз.

Невролог осматривает пациента каждые 4 часа и оценивает его состояние по шкале Глазго. При нарушении сознания пациенту показана интубация трахеи. Больному в состоянии сопора или комы назначают искусственную вентиляцию легких. Пациентам с гематомами и отеками мозга регулярно измеряют внутричерепное давление.

Пострадавшим назначают антисептическую, антибактериальную терапию. При необходимости - противосудорожные препараты, анальгетики, магнезию, глюкокортикоиды, седатики.

Пациенты с гематомой нуждаются в хирургическом вмешательстве. Промедление с операцией в течение первых четырех часов увеличивает риск летального исхода до 90%.

Прогноз восстановления при ЧМТ различной степени тяжести

В случае сотрясения мозга прогноз благоприятный при условии соблюдения пострадавшим рекомендаций лечащего врача. Полное восстановление трудоспособности отмечается у 90% больных с легкой ЧМТ. У 10% остаются нарушенными когнитивные функции, резкая смена настроений. Но и эти симптомы обычно проходят в течение 6–12 месяцев.

Прогноз при среднетяжелой и тяжелой формах ЧМТ осуществляется на основании количества баллов по шкале Глазго. Увеличение баллов говорит о положительной динамике и благоприятном исходе травмы.

У пострадавших с ЧМТ средней степени тяжести тоже удается достичь полного восстановления функций организма. Но зачастую остаются головные боли, гидроцефалия, вегетососудистая дисфункция, нарушения координации и прочие неврологические нарушения.

При тяжелой ЧМТ риск летального исхода увеличивается до 30–40%. Среди выживших почти стопроцентная инвалидизация. Ее причины - выраженные психические и речевые расстройства, эпилепсия, менингит, энцефалит, абсцессы мозга и пр.

Огромное значение в возвращении пациента к активной жизни играет комплекс реабилитационных мер, оказанных по отношению к нему после купирования острой фазы.

Направления реабилитации после черепно-мозговой травмы

Данные мировой статистики говорят о том, что 1 доллар, вложенный в реабилитацию сегодня, сэкономит 17 долларов на обеспечение жизни пострадавшего завтра. Реабилитацией после ЧМТ занимаются врач-невролог, врач-реабилитолог, физический терапевт, эрготерапевт, массажист, психолог, нейропсихолог, логопед и другие специалисты. Их деятельность, как правило, направлена на возвращение пациента к социально активной жизни. Работу по восстановлению организма пациента во многом определяет степень тяжести травмы. Так, при тяжелой травме усилия врачей направлены на восстановление функций дыхания и глотания, на улучшение работы органов малого таза. Также специалисты работают над восстановлением высших психических функций (восприятие, воображение, память, мышление, речь), которые могли быть утрачены.

Физическая терапия:

• Бобат-терапия подразумевает стимуляцию движений пациента за счет смены положений его тела: короткие мышцы растягиваются, слабые - укрепляются. Люди с ограничениями в движении получают возможность освоить новые движения и отточить разученные.
• Войта-терапия помогает связать мозговую деятельность и рефлекторные движения. Физический терапевт раздражает различные участки тела больного, тем самым побуждая его совершать определенные движения.
• Маллиган-терапия способствует снятию напряжения мышц и обезболиванию движений.
• Установка «Экзарта» - подвесные системы, при помощи которых можно снять болевой синдром и вернуть к работе атрофированные мышцы.
• Занятия на тренажерах. Показаны занятия на кардиотренажерах, тренажерах с биологически обратной связью, а также на стабилоплатформе - для тренировки координации движений.

Эрготерапия - направление реабилитации, которое помогает человеку адаптироваться к условиям окружающей обстановки. Эрготерапевт учит пациента обслуживать себя в быту, тем самым улучшая качество его жизни, позволяя вернуться не только к социальной жизни, но даже к работе.

Кинезиотейпирование - наложение специальных клейких лент на поврежденные мышцы и суставы. Кинезитерапия помогает уменьшить болевые ощущения и снять отечность, при этом не ограничивает движение.

Психотерапия - неотъемлемая составляющая качественного восстановления после ЧМТ. Психотерапевт проводит нейропсихологическую коррекцию, помогает справиться с апатией и раздражительностью, свойственными пациентам в посттравматический период.

Физиолечение:

• Лекарственный электрофорез сочетает введение в организм пострадавшего лекарственных средств с воздействием постоянного тока. Метод позволяет нормализовать состояние нервной системы, улучшить кровоснабжение тканей, снять воспаление.
• Лазеротерапия эффективно борется с болями, отеками тканей, оказывает противовоспалительное и репаративное действие.
• Иглорефлексотерапия позволяет уменьшить болевые ощущения. Данный метод входит в комплекс лечебных мероприятий при лечении парезов и оказывает общее психостимулирующее действие.

Медикаментозная терапия направлена на предотвращение гипоксии мозга, улучшение обменных процессов, восстановление активной умственной деятельности, нормализацию эмоционального фона человека.

После черепно-мозговых травм средней и тяжелой степени пострадавшим тяжело вернуться к привычному образу жизни или смириться с вынужденными переменами. Для того чтобы снизить риск развития серьезных осложнений после ЧМТ, необходимо следовать простым правилам: не отказываться от госпитализации, даже если кажется, что самочувствие в порядке, и не пренебрегать различными видами реабилитации, которые при комплексном подходе способны показать значительный результат.

В какой центр реабилитации после ЧМТ можно обратиться?

«К сожалению, не существует единой программы реабилитации после черепно-мозговых травм, которая позволила бы со стопроцентной гарантией вернуть пациенту его прежнее состояние, - рассказывает специалист центра реабилитации . - Главное, что нужно помнить: при ЧМТ многое зависит от того, как скоро начнут проводиться реабилитационные меры. К примеру, «Три сестры» принимает пострадавших сразу после стационара, мы оказываем помощь даже пациентам со стомами, пролежнями, работаем с самыми маленькими пациентами. Мы принимаем пациентов 24 часа в сутки, без выходных и не только из Москвы, но также из регионов. Реабилитационным занятиям мы отводим по 6 часов в день и непрерывно следим за динамикой восстановления. В нашем центре работают неврологи, кардиологи, нейроурологи, физические терапевты, эрготерапевты, нейропсихологи, психологи, логопеды - все они являются экспертами в реабилитации. В нашу задачу входит улучшение не только физического состояния пострадавшего, но и психологического. Мы помогаем человеку обрести уверенность в том, что, даже перенеся тяжелую травму, он может быть активным и счастливым».

Лицензия на осуществление медицинской деятельности ЛО-50-01-009095 от 12 октября 2017 г. выдана министерством здравохранения Московской области

Мнение редакции

Если есть по­до­зре­ние на ЧМТ, то ни в ко­ем слу­чае не­льзя пы­тать­ся по­са­дить по­стра­дав­ше­го или под­ни­мать его. Не­льзя остав­лять его без при­смот­ра и от­ка­зы­вать­ся от ме­ди­цин­ской по­мо­щи.

Повреждение костей черепа и/или мягких тканей (мозговые оболочки, ткани мозга, нервы, сосуды). По характеру травмы различают закрытую и открытую, проникающую и непроникающую ЧМТ, а также сотрясение или ушиб головного мозга. Клиническая картина черепно-мозговой травмы зависит от ее характера и тяжести. Основными симптомами являются головная боль, головокружение, тошнота и рвота, потеря сознания, нарушение памяти. Ушиб головного мозга и внутримозговая гематома сопровождаются очаговыми симптомами. Диагностика черепно-мозговой травмы включает анамнестические данные, неврологический осмотр, рентгенографию черепа, КТ или МРТ головного мозга.

Общие сведения

Повреждение костей черепа и/или мягких тканей (мозговые оболочки, ткани мозга, нервы, сосуды). Классификация ЧМТ основывается на ее биомеханике, виде, типе, характере, форме, тяжести повреждений, клинической фазе, периоде лечения, а также исходе травмы.

По биомеханике различают следующие виды ЧМТ:

• ударно-противоударная (ударная волна распространяется от места полученного удара и проходит через мозг к противоположной стороне с быстрыми перепадами давления);
• ускорения-замедления (перемещение и ротация больших полушарий по отношению к более фиксированному стволу мозга);
• сочетанная (одновременное воздействие обоих механизмов).

По виду повреждения:

• очаговые (характеризуются локальными макроструктурными повреждениями мозгового вещества за исключением участков разрушений, мелко- и крупноочаговых кровоизлияний в области удара, противоудара и ударной волны);
• диффузные (натяжение и распространение первичными и вторичными разрывами аксонов в семиовальном центре, мозолистом теле, подкорковых образованиях, стволе мозга);
• сочетанные (сочетание очаговых и диффузных повреждений головного мозга).

По генезу поражения:

• первичные поражения: очаговые ушибы и размозжения мозга, диффузные аксональные повреждения, первичные внутричерепные гематомы, разрывы ствола, множественные внутримозговые геморрагии;
• вторичные поражения:

1. вследствие вторичных внутричерепных факторов (отсроченных гематом, нарушений ликворо- и гемоциркуляции вследствие внутрижелудочкового или субарахноидального кровоизлияния, отека мозга, гиперемии и др.);
2. вследствие вторичных внечерепных факторов (артериальная гипертензия , гиперкапния, гипоксемия, анемия и др.)

По своему типу ЧМТ классифицируются на: закрытую - повреждения, не нарушившие целостность кожных покровов головы; переломы костей свода черепа без повреждения прилежащих мягких тканей или перелом основания черепа с развившейся ликвореей и кровотечением (из уха или носа); открытую непроникающую ЧМТ - без повреждения твердой мозговой оболочки и открытую проникающую ЧМТ - с повреждением твердой мозговой оболочки. Кроме этого выделяют изолированную (отсутствие каких-либо внечерепных повреждений), сочетанную (внечерепные повреждения в результате механической энергии) и комбинированную (одновременное воздействие различных энергий: механической и термической/лучевой/химической) черепно-мозговую травму.

По тяжести ЧМТ делят на 3 степени: легкую, средней тяжести и тяжелую. При соотнесении этой рубрикации со шкалой комы Глазго легкую черепно-мозговую травм оценивают в 13-15, среднетяжелую – в 9-12, тяжелую – в 8 баллов и менее. Легкая черепно-мозговая травма соответствует сотрясению и ушибу мозга легкой степени, среднетяжелая - ушибу мозга средней степени, тяжелая - ушибу мозга тяжелой степени, диффузному аксональному повреждению и острому сдавлению мозга.

По механизму возникновения ЧМТ бывает первичная (воздействию на мозг травмирующей механической энергии не предшествует какая-либо церебральная или внецеребральная катастрофой) и вторичная (воздействию травмирующей механической энергии на мозг предшествует церебральная или внецеребральная катастрофа). ЧМТ у одного и того же пациента может происходить впервые или повторно (дважды, трижды).

Выделяют следующие клинические формы ЧМТ: сотрясение мозга, ушиб мозга легкой степени, ушиб мозга средней степени,ушиб мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга. Течение каждой из них разделяется на 3 базисных периода: острый, промежуточный и отдаленный. Временная протяженность периодов течения черепно-мозговой травмы варьирует в зависимости от клинической формы ЧМТ: острый – 2-10 недель, промежуточный – 2-6 месяцев, отдаленный при клиническом выздоровлении – до 2 лет.

Сотрясение головного мозга

Самая распространенная травма среди возможных черепно-мозговых (до 80% всех ЧМТ).

Клиническая картина

Угнетение сознания (до уровня сопора) при сотрясении мозга может продолжаться от нескольких секунд до нескольких минут, но может и отсутствовать вовсе. На непродолжительный период времени развивается ретроградная, конградная и антеградная амнезия . Непосредственно после черепно-мозговой травмы возникает однократная рвота, дыхание учащается, но вскоре приходит в норму. Также приходит в норму и артериальное давление, за исключением тех случаев, когда анамнез отягощен гипертензией. Температура тела при сотрясении мозга сохраняется в норме. Когда пострадавший приходит в сознание, возникают жалобы на головокружение, головную боль , общую слабость, появление холодного пота, приливы крови к лицу, шум в ушах. Неврологический статус на данной стадии характеризуется мягкой асимметрией кожных и сухожильных рефлексов, мелким горизонтальным нистагмом в крайних отведениях глаз, легкими менингиальными симптомами , которые исчезают в течение первой недели. При сотрясении головного мозга в результате черепно-мозговой травмы через 1,5 – 2 недели отмечается улучшение общего состояния пациента. Возможно сохранение некоторых астенических явлений.

Диагноз

Распознавание сотрясения головного мозга - непростая задача для невролога или травматолога , так как основными критериями его диагностирования являются составляющие субъективной симптоматики в отсутствие каких-либо объективных данных. Необходимо ознакомиться с обстоятельствами травмы, используя для этого информацию, имеющуюся у свидетелей происшедшего. Большое значение имеет обследование у отоневролога , с помощью которого определяют наличие симптомов раздражения вестибулярного анализатора в отсутствие признаков выпадения. По причине мягкой семиотики сотрясения головного мозга и возможности возникновения подобной картины в результате одной из многих дотравматических патологий, особое значение в диагностике придается динамике клинических симптомов. Обоснованием диагноза «сотрясение мозга» является исчезновение таких симптомов через 3-6 суток после получения черепно-мозговой травмы. При сотрясении мозга отсутствуют переломы костей черепа . Состав ликвора и его давление сохраняются в норме. На КТ головного мозга не определяются внутричерепные пространства.

Лечение

Если пострадавший с черепно-мозговой травмой пришел в себя, в первую очередь ему необходимо придать удобное горизонтальное положение, голова должна быть чуть приподнята. Пострадавшему с черепно-мозговой травмой, находящемуся в бессознательном состоянии, необходимо придать т. н. «спасительное» положение - уложить его на правый бок, лицо должно быть повернуто к земле, левые руку и ногу согнуть под прямым углом в локтевом и коленном суставах (если исключены переломы позвоночника и конечностей). Такое положение способствует свободному прохождению воздуха в легкие, предотвращая западение языка, попадание рвотных масс, слюны и крови в дыхательные пути. На кровоточащие раны на голове, если таковые имеются, наложить асептическую повязку.

Всех пострадавших с черепно-мозговой травмой в обязательном порядке транспортируют в стационар, где после подтверждения диагноза устанавливают им постельным режим на срок, который зависит от клинических особенностей течения заболевания. Отсутствие признаков очаговых поражений головного мозга на КТ и МРТ головного мозга , а также состояние пациента, позволяющее воздержаться от активного медикаментозного лечения, позволяют решить вопрос в пользу выписки пациента на амбулаторное лечение.

При сотрясении головного мозга не применяют чрезмерноактивного медикаментозного лечения. Его основные цели - нормализация функционального состояние головного мозга, купирование головной боли, нормализация сна. Для этого используют анальгетики, седативные средства (как правило, таблетированных форм).

Ушиб головного мозга

Ушиб головного мозга легкой степени выявляют у 10-15% пострадавших с черепно-мозговой травмой. Ушиб средней степени тяжести диагностируют у 8-10% пострадавших, тяжелый ушиб - у 5-7% пострадавших.

Клиническая картина

Для ушиба мозга легкой степени характерна утрата сознания после травмы до нескольких десятков минут. После восстановления сознания появляются жалобы на головную боль, головокружение, тошноту . Отмечают ретроградную, конградную, антероградную амнезию. Возможна рвота, иногда с повторами. Жизненно важные функции, как правило, сохраняются. Наблюдается умеренная тахикардия или брадикардия , иногда повышение артериального давления. Температура тела и дыхание без существенных отклонений. Мягко выраженные неврологические симптомы регрессируют через 2-3 недели.

Утрата сознания при ушибе мозга средней степени может длиться от 10-30 минут до 5-7 часов. Сильно выражена ретроградная, конградная и антероградная амнезия. Возможна многократная рвота и сильная головная боль. Нарушены некоторые жизненно важные функции. Определяется брадикардия или тахикардия, повышение АД, тахипноэ без нарушения дыхания, повышение температуры тела до субфебрильной. Возможно проявление оболочечных признаков, а также стволовых симптомов: двусторонние пирамидные признаки, нистагм , диссоциация менингеальных симптомов по оси тела. Выраженные очаговые признаки: глазодвигательные и зрачковые нарушения, парезы конечностей, расстройства речи и чувствительности. Они регрессируют через 4-5 недель.

Ушиб мозга тяжелой степени сопровождается потерей сознания от нескольких часов до 1-2 недель. Нередко он сочетается с переломами костей основания и свода черепа, обильным субарахноидальным кровоизлиянием. Отмечаются расстройства жизненно важных функций: нарушение дыхательного ритма, резко повышенное (иногда пониженное) давление, тахи- или брадиаритмия. Возможна блокировка проходимости дыхательных путей, интенсивная гипертермия. Очаговые симптомы поражения полушарий зачастую маскируются за выходящей на первый план стволовой симптоматикой (нистагм, парез взора, дисфагия , птоз, мидриаз, децеребрационная ригидность, изменение сухожильных рефлексов, появление патологических стопных рефлексов). Могут определяться симптомы орального автоматизма, парезы, фокальные или генерализованные эпиприступы. Восстановление утраченных функций идет тяжело. В большинстве случаев сохраняются грубые остаточные двигательные нарушения и расстройства психической сферы.

Диагноз

Методом выбора при диагностике ушиба головного мозга является КТ головного мозга. На КТ определяют ограниченную зону пониженной плотности, возможны переломы костей свода черепа, субарахноидальное кровоизлияние. При ушибе мозга средней степени тяжести на КТ или спиральной КТ в большинстве случаев выявляют очаговые изменения (некомпактно расположенные зоны пониженной плотности с небольшими участками повышенной плотности).

При ушибе тяжелой степени на КТ определяются зоны неоднородного повышения плотности (чередование участков повышенной и пониженной плотности). Перифокальный отек головного мозга сильно выражен. Формируется гиподенсивная дорожка в область ближайшего отдела бокового желудочка. Через нее происходит сброс жидкости с продуктами распада крови и мозговой ткани.

Диффузное аксональное повреждение головного мозга

Для диффузного аксонального повреждения головного мозга типично длительное коматозное состояние после черепно-мозговой травмы, а также ярко выраженные стволовые симптомы. Коме сопутствует симметричная либо асимметричная децеребрация или декортикация как спонтанными, так и легко провоцируемыми раздражениями (например, болевыми). Изменения мышечного тонуса весьма вариабельны (горметония или диффузная гипотония). Типично проявление пирамидно-экстрапирамидных парезов конечностей, в том числе асимметричные тетрапарезы. Кроме грубых нарушений ритма и частоты дыхания проявляются и вегетативные расстройства : повышение температуры тела и артериального давления, гипергидроз и др. Характерной особенностью клинического течения диффузного аксонального повреждения мозга является трансформация состояния пациента из продолжительной комы в транзиторное вегетативное состояние . О наступлении такого состояния свидетельствует спонтанное открывание глаз (при этом отсутствуют признаки слежения и фиксации взора).

Диагноз

КТ-картина диффузного аксонального поражения мозга характеризуется увеличением объема мозга, в результате которого под сдавлением находятся боковые и III желудочки, субарахноидальные конвекситальные пространства, а также цистерны основания мозга. Нередко выявляют наличие мелкоочаговых геморрагий в белом веществе полушарий мозга, мозолистом теле, подкорковых и стволовых структурах.

Сдавление головного мозга

Сдавление головного мозга развивается более чем в 55% случаев черепно-мозговой травмы. Чаще всего причиной сдавления головного мозга становится внутричерепная гематома (внутримозговая , эпи- или субдуральная). Опасность для жизни пострадавшего представляют стремительно нарастающие очаговые, стволовые и общемозговые симптомы. Наличие и продолжительность т. н. «светлого промежутка» - развернутого или стертого - зависит от степени тяжести состояния пострадавшего.

Диагноз

На КТ определяют двояковыпуклую, реже плоско-выпуклую ограниченною зону повышенной плотности, которая примыкает к своду черепа и локализируется в пределах одной или двух долей. Однако, если источников кровотечения несколько, зона повышенной плотности может быть значительного размера и иметь серповидной форму.

Лечение черепно-мозговой травмы

При поступлении в реанимационное отделение пациента с черепно-мозговой травмой необходимо провести следующие мероприятия:

• Осмотр тела пострадавшего, во время которого обнаруживают либо исключают ссадины, кровоподтеки, деформации суставов, изменения формы живота и грудной клетки, крово- и/или ликворотечение из ушей и носа, кровотечение из прямой кишки и/или уретры, специфический запах изо рта.
• Всестороннее рентгеновское исследование : череп в 2х проекциях, шейный, грудной и поясничный отдел позвоночника, грудная клетка, кости таза, верхних и нижних конечностей.
• УЗИ грудной клетки, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства.
• Лабораторные исследования: общий клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, билирубин и т. д.), сахар крови, электролиты. Данные лабораторные исследования необходимо проводить и в дальнейшем, ежедневно.
• ЭКГ (три стандартных и шесть грудных отведений).
• Исследование мочи и крови на содержание алкоголя. В случае необходимости проводят консультацию токсиколога .
• Консультации нейрохирурга , хирурга , травматолога.

Обязательным методом обследования пострадавших с черепно-мозговой травмой является компьютерная томография. Относительными противопоказаниями к ее проведению могут служить геморрагический или травматический шок , а также нестабильная гемодинамика. С помощью КТ определяют патологический очаг и его расположение, количество и объем гипер- и гиподенсивных зон, положение и степень смещения срединных структур головного мозга, состояние и степень повреждения головного мозга и черепа. При подозрении на менингит показано проведение люмбальной пункции и динамического исследования ликвора, которое позволяет контролировать изменения воспалительного характера его составе.

Неврологический осмотр пациента с черепно-мозговой травмой следует проводить каждые 4 часа. Для определения степени нарушения сознания используют шкалу комы Глазго (состояние речи, реакция на боль и способность открывать/закрывать глаза). Кроме того, определяют уровень очаговых, глазодвигательных, зрачковых и бульбарных расстройств.

Пострадавшему с нарушением сознания 8 баллов и менее по шкале Глазго показана интубация трахеи, благодаря которой поддерживается нормальная оксигенация. Угнетение сознания до уровня сопора или комы - показание к проведению вспомогательной или контролируемой ИВЛ (не менее 50% кислорода). С ее помощью поддерживается оптимальная церебральная оксигенация. Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой (выявленные на КТ гематомы, отек мозга и т. д.) нуждаются в мониторинге внутричерепного давления, которое необходимо поддерживать на уровне ниже 20 мм рт.ст. Для этого назначают маннитол, гипервентиляцию, иногда - барбитураты. Для профилактики септических осложнений применяют эскалационную или деэскалационную антибактериальную терапию. Для лечения посттравматических менингитов используют современные противомикробные препараты, разрешенные для эндолюмбального введения (ванкомицин).

Питание пациентов начинают не позже 3 трех суток после ЧМТ. Его объем увеличивают постепенно и в конце первой недели, прошедшей со дня получения черепно-мозговой травмы, он должен обеспечивать 100% калорическую потребность пациента. Способ питания может быть энтеральным или парентеральным. Для купирования эпилептических приступов назначают противосудорожные препараты с минимальным титрованием дозы (леветирацетам, вальпроаты).

Показанием к операции служит эпидуральная гематома объемом свыше 30 см³. Доказано, что метод, обеспечивающий максимально полную эвакуацию гематомы - транскраниальное удаление . Острая субдуральная гематома толщиной свыше 10 мм также подлежит хирургическому лечению. Пациентам в коме удаляют острую субдуральную гематому с помощью краниотомии, сохраняя или удаляя костный лоскут. Эпидуральная гематома объемом более 25 см³ также подлежит обязательному хирургическому лечению.

Прогноз при черепно-мозговой травме

Сотрясение головного мозга - преимущественно обратимая клиническая форма черепно-мозговой травмы. Поэтому более чем в 90% случаев сотрясения головного мозга исходом заболевания становится выздоровление пострадавшего с полным восстановлением трудоспособности. У части пациентов по прошествии острого периода сотрясения головного мозга отмечают те или иные проявления посткоммоционного синдрома : нарушения когнитивных функций, настроения, физического благополучия и поведения. Через 5-12 месяцев после черепно-мозговой травмы эти симптомы исчезают или существенно сглаживаются.

Прогностическую оценку при тяжелой черепно-мозговой травме проводят при помощи шкалы исходов Глазго. Уменьшение общего кол-ва баллов по шкале Глазго повышает вероятность неблагоприятного исхода заболевания. Анализируя прогностическую значимость возрастного фактора, можно сделать вывод о его существенном влиянии как на инвалидизацию, так и на летальность. Сочетание гипоксии и артериальной гипертензии является неблагоприятным фактором прогноза.

• | E-mail |
• | Печать

Сочетанная черепно-мозговая травма (СЧМТ). Черепно-мозговая травма является сочетанной, если механическая энергия одновременно вызывает внечерепные повреждения.

В основу классификации сочетанной черепно-мозговой травмы положены два принципа:

1. локализация внечерепных повреждений (лицевой скелет, грудная клетка и ее органы, органы брюшной полости и забрюшинного пространства, позвоночник и спинной мозг, конечности и таз, множественные внечерепные повреждения;
2. соотношение черепно-мозгового и внечерепных повреждений по степени их тяжести.

При СЧМТ одновременно страдают системы, регулирующие функции организма и исполнительные. В основе патогенеза патологических реакций лежит взаимоотягащающее влияние непосредственно повреждения стволовых отделов головного мозга и таких факторов, как болевая афферентация, кровопотеря, жировая эмболия сосудов легких и мозга, дыхательная гипоксия, интоксикация.

Сочетанная черепно-мозговая травма более чем в трети наблюдений осложняется шоком . Эректильная фаза бывает удлинена по времени, поэтому чаще ее регистрируют в стационаре. Шок вследствие СЧМТ в отличие от классического травматического шока может протекать на фоне нарушенного сознания, сопровождаться брадикардией, грубыми нарушениями внешнего дыхания, гипертермией, а также очаговой неврологической симптоматикой и менингеальными знаками.

В диагностике всех слагаемых сочетанной травмы помимо анализа динамики клинических симптомов используют современный инструментальный комплекс: для распознавания компрессии головного мозга - ЭхоЭС, КТ, каротидная АГ и др., повреждений органов брюшной полости - лапароцентез, лапароскопия, органов грудной клетки - рентгенография, ультразвуковая локация, тепловидение и т. д.

В сомнительных случаях или при отсутствии специальной аппаратуры приходится прибегать к наложению поисковых фрезевых отверстий для исключения внутричерепных гематом и диагностической лапаротомии при подозрении на повреждения органов брюшной полости.

Лечение сочетанной черепно-мозговой травмы.

Условно включает три главных звена.

1. Борьба с угрожающими нарушениями витальных функций, кровотечением, травматическим шоком, сдавлением и отеком мозга. Осуществляется неотложно с проведением всех доступных мероприятий, включая оперативные вмешательства. Предпринимается прежде всего лечение того повреждения и нарушений тех функций, которые представляют наибольшую непосредственную опасность для жизни больного или препятствуют лечению других повреждений (осуществляют интубацию, трахеостомию, ИВЛ, переливание крови и кровезаменителей, остановку наружного и внутреннего кровотечения, трепанацию черепа, лапаротомию, торакотомию, ампутацию размозженной конечности и т. п.).

2. Лечение локальных черепных и внечерепных повреждений и профилактика осложнений. Его начинают сразу после установления диагноза с выполнением радикальных хирургических вмешательств (остеосинтез, ламинэктомия, пластические операции и др.) в различные сроки - с учетом переносимости операции в зависимости от общего состояния больного, тяжести повреждения головного мозга и с учетом допустимых временных пределов осуществления операции в зависимости от локализации и характера травматической патологии (переломы костей верхних и нижних конечностей, переломы тел позвонков со сдавлением и без сдавления спинного мозга, переломы челюстей, дефекты мягких тканей лица и т. д.). Проводят комплекс мероприятий, нацеленных на предупреждение церебрального арахноидита и других последствий СЧМТ.

При краниофациальной травме эффективны операции - краниомаксиллярная и краниомандибулярная фиксации, позволяющие одновременно удалять субстраты сдавления мозга и обеспечивать герметизацию мозгового черепа и стабильную фиксацию переломов верхней и нижней челюсти.

Метод лечения переломов длинных трубчатых костей избирают с учетом степени тяжести травмы мозга и локализации и характера переломов конечностей. Предпочтение отдают внеочаговому компрессионно-дистракционному остеосинтезу или металлоостеосинтезу, что обеспечивает возможность адекватной репозиции и стабилизации отломков в ранние сроки, мобильность больного, необходимую для лечения (в том числе хирургического) повреждения черепа и головного мозга.

При тяжелом ушибе мозга с нарушениями витальных функций операции на конечностях приходится откладывать на 2-3 нед.

3. Медицинская и социально-трудовая реабилитация пострадавших с акцентом на нарушенные функции. Начинают осуществлять по миновании острого периода сочетанной черепно-мозговой травмы и продолжают во внестационарных условиях.

16.2. СОЧЕТАННЫЕ КРАНИО - ФАЦИАЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Сочетанная травма - одновременное повреждение двух и более анатомических областей одним или несколькими поражающими факторами.

Комбинированная травма - повреждение; которое возникает в результате воздействия разных травмирующих факторов (физических, химических или биологических).

Больные с сочетанными кранио - фациальными повреждениями представляют интерес для клиницистов в связи с возрастающей их частотой, особенностью клинического течения, трудностью диагностики и выбора оптимального способа лечения.

В.Ф. Чистякова (1971, 1977) отметила, что челюстно - лицевые повреждения сочетаются с закрытой черепно-мозговой травмой в 86,3-100% случаях. По данным М.Г. Григорьева (1977) подобные сочетания наблюдались у 34% больных, В.В. Лебедева и В.П. Охотского (1980) - в 53% случаев, Ю.И. Вернадского (1985) - в 95,6%.

Анатомическая общность лицевого и мозгового черепа создает предпосылки для возник­новения кранио - фациальных повреждений В.В. Лебедев и В.П. Охотский (1980) указывают, что нижняя челюсть посредством височно-нижнечелюстного сустава соединяется с наруж­ной частью основания черепа. Поэтому при ударе в нижнюю челюсть суставная головка нередко повреждает основание средней черепной ямки (каменистой части височной кос­ти) и слуховой проход (внутренний), что вызывает нарушение слуха и функции лицевого нерва.

Сила удара кулаком в боксерской перчатке достигает 460 кг, а ногой (в бутсе) по мячу -950 кг, ступней по динамометру - 870 кг (В.М. Абалаков, 1955). Экспериментально доказано, что сила удара кулаком без перчатки равна 560-680 кг (Г. Повертовски, 1968). Установлено, что для повреждения костей носа нужна сила удара в 10-30 кг, передней стенки верхнечелюстной пазухи - 65-78 кг, скуловой кости у женщин - 83-180 кг, а у мужчин 160-260 кг (J. Nahm, 1975).

Особенности архитектоники лицевого скелета не только создают условия для предохра­нения головного мозга от травматического воздействия, но и играют важную роль в передаче механической энергии на мозговые структуры. Интимными топографо- анатомическими взаимоотношениями лицевого и мозгового черепа можно объяснить такие грозные ос­ложнения (при лицевой травме), как субдуральные гематомы, субарахноидальные кро­воизлияния, тромбозы мозговых сосудов, травматические аневризмы, переломы шей­ных позвонков, перелом основания черепа и др.

А.П. Фраерман и Ю.Е. Гельман (1974) предложили классифицировать сочетанные кра­нио - фациальные повреждения по степени тяжести:

1. тяжелая черепно-мозговая травма и тяжелые повреждения лицевого скелета;

2. тяжелая черепно-мозговая травма и нетяжелые повреждения лицевого скелета;

3. нетяжелая черепно-мозговая травма и тяжелые повреждения челюстно-лицевой облас­ти;

4. нетяжелая черепно-мозговая травма и нетяжелая челюстно-лицевая травма.

Повреждения челюстно - лицевой локализации при сочетанной травме у большинства по­страдавших не являются доминирующими, но играют важную роль в течение и исходах травмы.

При черепно-мозговой травме, в зависимости от степени ее тяжести, могут наблюдаться изменения в системе иммунитета (возникает иммунодепрессия), сердечно - сосудистой системе, состоянии внешнего дыхания, органах пищеварения (страдают кишечник, печень, поджелудоч­ная железа), эндокринной и нервной системах (ослабление памяти, внимания, мышления), а также понижаются функции зрения, обоняния и слуха, изменяется электрическая активность и регуляторная деятельность мозга и др. (О.С. Насонкин, И.И. Дерябин, 1987 и др.). Все это мож­но назвать одним словом - у больных развивается травматическая болезнь.

Причиной травматической болезни является взаимодействие механического агента, вы­зывающего повреждение, с тканями организма. Ведущими звеньями вначале являются кровопотеря, неспецифические расстройства функций поврежденного органа, гипоксия, токсемия, боле­вой синдром и др., а в дальнейшем - моно- и полисистемная (полиорганная) недостаточность.

Клиническая симптоматика сочетанной травмы зависит от тяжести и характера черепно-мозговой и челюстно - лицевой травм. При сочетанной травме тяжелой черепно- мозговой травме в клинической картине преобладает неврологическая симптоматика, которая значитель­но затрудняет диагностику повреждений челюстно - лицевой области. Не всегда удается прове­дение рентгенологических исследований в нужных проекциях. Поэтому, нередко основным ме­тодом диагностики, при повреждении костей лицевого скелета является клинический метод, а это требует от врача соответствующей подготовки и необходимого опыта работы с подобным контингентом больных.

Сочетанная черепно - лицевая травма - это не просто сумма повреждений. Развивается синдром взаимного отягощения, что приводит к усугублению течения травматической болезни (челюстно - церебральный синдром).

Согласно международной классификации, принятой на III съезде нейрохирургов (Таллинн, 1982), все черепно - мозговые травмы (ЧМТ) делятся на 3 формы:

сотрясение мозга;

ушиб (контузия) мозга:

а) легкой степени; б) средней степени; в) тяжелой степени;

сдавление мозга:

а) на фоне его ушиба; б) без сопутствующего ушиба.

С учетом возможности угрозы инфицирования мозгового вещества, черепно - мозговые повреждения подразделяются на открытые (ОЧМТ) и закрытые (ЗЧМТ) травмы. Открытая че­репно - мозговая травма (ОЧМТ) может быть проникающая и непроникающая. ЧМТ условно делятся на 3 степени тяжести: легкая (сотрясение и контузия головного мозга легкой степени); средняя (контузия головного мозга средней степени, подострое и хроническое сдавление голов­ного мозга); тяжелая (ушиб головного мозга тяжелой степени, острое сдавление головного моз­га).

Сотрясение головного мозга (commotio cerebri ) - закрытое механическое повреждение, которое характеризуется нарушением функций мозга без явно выраженных морфологических изменений. Наблюдается лишь расширение сосудов, точечные кровоизлияния, увеличение про­ницаемости сосудистых стенок, отек мозговой ткани, повышение внутричерепного давления.

Клиническими симптомами являются: потеря сознания, однократная или повторная рвота, замедленный (или учащенный) пульс, повышение температуры тела до 37,2-37,7°С., вялость, сонливость и апатичность (иногда возбуждение или галлюцинации), головные боли, головокру­жение, лабильность сердечной деятельности, потливость, вестибулопатия, быстрая утомляе­мость, ухудшение памяти и др. признаки.

Контузия головного мозга (contusio cerebri , ушиб головного мозга) - закрытое механиче­ское повреждение головного мозга, характеризующееся возникновением очага (очагов) деструк­ции его ткани и проявляющееся неврологической и (или) психопатологической симптоматикой соответственно локализации очага (очагов). Помимо симптомов сотрясения головного мозга по­являются очаговые симптомы. Выражена головная боль, рвота, брадикардия, сонливость, оглу­шенность, эпилептиформные припадки, сопорозное, а затем коматозное состояние.

Ушиб мозга легкой степени: состояние больного средней тяжести; сознание нарушено (умеренное оглушение); наряду с симптомами сотрясения головного мозга могут выявляться менингеальные симптомы (вследствие субарахноидального кровоизлияния); жизненно важные функции в норме.

Ушиб мозга средней степени: состояние больного средней тяжести или тяжелое; созна­ние нарушено (сопор, умеренная кома или психомоторное возбуждение); умеренное нарушение жизненно важных функций (тахипноэ, тахикардия, повышение артериального давления, гипер­термия, многократная рвота); неврологические нарушения (парезы, расстройства чувствитель­ности и др.), менингеальные и стволовые симптомы (нистагм, изменение мышечного тонуса и др.).

Ушиб мозга тяжелой степени: состояние больного тяжелое или крайне тяжелое; нахо­дится в коме; глубокие нарушения жизненно важных функций (спонтанное дыхание, апноэ, пульс нитевидный, низкое артериальное давление, арефлексия, атония мышц); глубокие неврологиче­ские изменения (стволовая и подкорковая симптоматика).

Сдавление головного мозга - обусловлено внутричерепными гематомами (субдуральными, эпидуральными, внутримозговыми), вдавленными переломами костей мозгового черепа, нарастающим отеком мозга. О наличии гематомы свидетельствуют следующие симптомы: ди­намика ухудшения общего состояния больного и его сознания, нарастающее внутричерепное давление, гипоксия мозга, нарастающая общемозговая и очаговая неврологическая симптома­тика, вегетативные расстройства.

И.С. Зозуля (1997), анализируя свои клинические наблюдения выделяет особенности те­чения черепно - мозговой травмы в зависимости от возраста и наличия алкогольной ин­токсикации. Согласно наблюдениям автора, у лиц пожилого и старческого возраста реже на­блюдаются глубокие расстройства сознания, более выражена дезориентация в месте и во вре­мени, а также астения и нарушения сердечно - сосудистой системы, нормализация происходит более медленно. В детском возрасте очаговая симптоматика менее выражена у детей меньшего возраста, а общемозговая и вегетативная - наоборот. При алкогольной интоксикации токсиче­ские действия алкоголя оказывают влияние как на общемозговую, так и на очаговую неврологи­ческую симптоматику (вызывая эйфорию, мышечную гипотонию, адинамию, сопор, кому, могут симулировать картину травматического повреждения мозга). Все это приводит к более длитель­ному нарушению сознания, амнезии, менее выраженному болевому синдрому в первые 6-12 ча­сов после травмы. У этих больных чаще возникают рвоты, больше проявляются вегетативные нарушения, чаще выявляется синдром ликворной гипотензии, менее выражена анизокория. Ал­когольная интоксикация приводит к нарушениям мозгового кровообращения, что усиливает ги­поксию мозга. Все это утяжеляет клинику сотрясения, ушиба или сдавления головного мозга, а также маскирует истинную картину черепно - мозгового повреждения, что усложняет диагностику и лечение.

Клиническая картина сочетанных кранио - фациальных повреждений зависит от харак­тера и степени тяжести черепно - мозговой и челюстно - лицевой травмы. Возникают грубые расстройства внешнего дыхания из-за окклюзии (нарушение проходимости) дыхательных путей кровью, слизью, обрывками мягких тканей полости рта, костными осколками, западением языка и др. Могут возникнуть массивные кровопотери в результате повреждения ветвей наружной сон­ной артерии. Развивается выраженный отек мягких тканей лица и головы (рис. 16.2.1).

Расстройства периферического дыхания усиливают недостаточность мозгового кровооб­ращения, гипоксию мозга и нарушения его обмена, что в свою очередь приводит к развитию оте­ка мозга и нарушению регуляторных функций центральной нервной системы (В.В. Чистякова, 1971,1977; В.В. Лебедев, Д.Я. Горенштейн, 1977; М.Н. Промыслов, 1984; А.Г. Шаргородский и соавт., 1981,1988 и др.).

Кровотечение из поврежденных отделов лица и мозгового черепа, ликворея, усиленное слизеотделение, которое может сопровождаться рвотой, сопровождаются аспирацией и созда­ют угрозу для жизни больного в раннем периоде после травмы и в отдаленном периоде (разви­тие гнойного посттравматического менингита). Вследствие истечения ликвора у 70% больных развивается гипотензивный синдром. В результате травмы у 33-70% больных развивается травматический шок (М.Г. Григорьев, 1977, А.П. Ромаданов и соавт., 1987,1989 и др.).

Согласно данным К.Я. Передкова (1993) в структуре сочетанной кранио - фациальной травмы значительное место занимают пострадавшие с политравмой (43%), множественными повреждениями лицевого скелета (32%), множественными травмами черепа и головного мозга (20%). Сочетание множественных челюстно - лицевых с множественными черепно - мозговыми повреждениями наблюдались автором у 10% больных. Основной причиной являлся транспорт­ный и бытовой травматизм.

На клиническое течение сочетанного кранио - фациального повреждения существенно влияет характер и тяжесть черепно - мозговой травмы. По мнению К.Я. Передкова (1993), трав­матическая болезнь проявляется у больных с преобладанием тяжелой черепно - мозговой травмы, о чем свидетельствует большая частота шока, длительность лечения пострадавших и высокая летальность. По мнению автора, при сочетанных повреждениях, когда на первый план выступает челюстно - лицевая травма, клиническое проявление травматической болезни в 40% случаев маскируется.

По наблюдениям К.Я. Передкова (1993) установлено, что летальность выше в группе больных с нетяжелыми челюстно - лицевыми повреждениями, сочетающимися с тяжелой че­репно - мозговой травмой, чем у пострадавших с тяжелой челюстно - лицевой и тяжелой череп­но - мозговой травмами (соответственно 41% и 23%) . Такая парадоксальность автором объяс­нена следующим образом, что при соударении разрушительных сил с черепом при обшир­ных повреждениях лицевого и мозгового черепа основная сила травмирующей энергии распределяется на более поверхностные слои, тогда как при небольших челюстно - ли­цевых травмах большая часть травмирующей силы попадает на мозговой череп. Этим можно объяснить не только высокую летальность, но большую частоту осложнений у этих боль­ных (до 50%).

Диагностика характера и степени тяжести повреждений головного мозга и челюстно - ли­цевой области при сочетанной травме представляет определенные трудности. Поэтому и про­цент диагностических ошибок, по данным ЛНИИ СП им. Джанелидзе, был высок и составлял до 80% (Б.В. Артемьев и соавт., 1981). Невыраженность неврологической симптоматики вызывают затруднения в распознавании черепно - мозговой травмы. Расхождение в диагнозах обусловле­ны недооценкой тяжести травмы, недостаточно полным собранным анамнезом, недостаточным объемом неврологического исследования больных, игнорирование обстоятельств получения травмы и потери сознания пострадавшими, недооценка косвенных признаков повреждения го­ловного мозга, переоценка явлений алкогольной интоксикации.

При сочетанных краниофациальных повреждениях с диагностической целью исполь­зуют следующие объективные методы исследования: рентгенография черепа, аксиальная ком­пьютерная томография (АКТ), ядерный магнитный резонанс (ЯМР), электроэнцефалография (ЭЭГ), реоэнцефалография (РеоЭГ), люмбальная пункция (Л.П.), исследование состава ликвора и высоты ликворного давления, пневмоэнцефалография (ПЭГ), а также лабораторные методы (гематокрит, формула крови, состав мочи и др.) , гемодинамические исследования и консульта­ции смежных специалистов (рис. 16.2.2-а, б, в).

К.Я. Передков (1993) рекомендует в остром периоде после травмы применять обяза­тельно - рентгенографию, ЭхоЭГ, АКТ, по показаниям - ЭЭГ, РеоЭГ, каротидную ангиографию, ПЭГ и др. Последовательность применения диагностических исследований - от простых к более сложным. Уточнение характера и степени тяжести повреждений проводится с обяза­тельным участием челюстно - лицевого хирурга, нейрохирурга, офтальмолога, отоневролога, а при необходимости и других специалистов.

По данным Киевского научно - практического объединения Скорой медицинской помощи и медицины катастроф, у 51% больных челюстно - лицевые повреждения сочетались с сотрясе­нием головного мозга, а у 49% - с ушибом головного мозга различной степени тяжести (К.Я. Пе­редков, 1993). Иммобилизацию отломков лицевого скелета у больных с сочетанными кранио - фациальными повреждениями необходимо проводить как можно раньше, надежно фиксируя отломки.

Рис. 16.2.1 (а, б, в, г). Внешний вид больных с сочетанными кранио - фациальными

повреждениями.

Рис. 16.2.2 (а, б, в) Компьютерная томограмма головного мозга, а также костей лицевого черепа в аксиальных и фронтальных плоскостях. На томограмме определяется:

оскольчатый перелом верхней челюсти; множественные переломы стенок верхнечелюстных полостей; перелом основания черепа, перелом перегородки носа; нижняя стенка правой орби­ты не дифференцируется (костный фрагмент смещен книзу); перелом крыши орбиты справа; верхнечелюстная и основная пазухи, ячейки решетчатого лабиринта заполнены экссудатом; в левой гемисфере мозжечка определяется очаг пониженной плотности размером до 12 мм.

Рис. 16.2.2 (продолжение).

Особенности сочетанной кранио - фациальной травмы у детей. Сотрясение головного мозга диагностируется у 11-38% детей с переломами челюстей (Г.А. Котов, 1973; В.Н. Широков, 1974; А.Ш. Межиковский, 1975). Однако, по мнению М.М. Соловьева (1986), выявить поврежде­ния головного мозга у детей, при помощи обычных методов клинического обследования, до­вольно трудно, т.к. эти повреждения протекают бессимптомно, особенно у детей раннего воз­раста. По данным В.П. Киселева (1973), вследствие эластичности костей свода черепа и на­личия незакрывшихся родничков, повышение внутричерепного давления у детей про­исходит медленно. Поэтому объективная неврологическая симптоматика появляется позже. У детей с подозрением на черепно - мозговую травму необходимо проводить дополни­тельный метод исследования - электроэнцефалографию (Н. Gitt et al., 1982) и они подлежат гос­питализации в стационар. Черепно-мозговая травма не может служить основанием для отказа или отсрочки оказания специализированной медицинской помощи (К.С. Ормантаев и соавт. 1981; К.С.Ормантаев,1982).

Рис. 16.2.2 (окончание).

Методы лечения будут рассмотрены в соответствующем разделе данного руководства.

По наблюдению Курмангалиева 3. (1988) оказание специализированной помощи при сочетанной тяжелой черепно - мозговой травме сразу же после стабилизации показателей жизне­обеспечивающих систем не только не утяжеляет общий или неврологический статус, но и спо­собствует уменьшению развития местных осложнений. Специализированное лечение должно осуществляться под адекватным обезболиванием, применяя консервативные и щадящие способы хирургического лечения. Объем специализированной помощи должен быть полным и исчерпывающим, осуществляться сразу же после стабилизации жизнеобеспечивающих систем в течение первых суток после травмы (3. Курмангалиев, 1988; К.Я. Передков, 1993; А.А. Тимофеев, 1995 и др.).

Черепно-мозговая травма является сочетанной (СЧМТ), если ей сопутствуют повреждения скелета, внутренних органов. Это особый вид травматической патологии, при которой страдают регулирующий всю жизнедеятельность орган - головной мозг - и исполнительная система. По нашим данным, СЧМТ встречается у 10% пострадавших.

Наличие сопутствующих черепно-мозговой травме внецеребральных повреждений не только значительно утяжеляет состояние больного, но и создает дополнительные трудности в диагностике и хирургической тактике. Это обусловлено возникновением синдромов взаимного отягощения, тяжелых патологических реакций в ответ на сочетанную травму, которые имеют свою специфику, нередко атипично манифестируются, трудно поддаются коррекции и выступают как факторы вторичной травмы мозга.

Положение усугубляется тем, что все задачи острого периода приходится нередко решать на фоне нарушения сознания и витальных функций, причем в течение короткого промежутка времени.

В данном сообщении будут представлены особенности клинического проявления СЧМТ, диагностический и тактический алгоритмы при различных сочетаниях повреждений. Считаем это особенно важным для практических врачей, так как до настоящего времени даже в крупных городах далеко не везде надлежащим образом организована помощь таким пострадавшим.

В частности, бригады дежурных врачей не всегда укомплектованы всеми необходимыми специалистами: отсутствуют нейрохирург, общий или челюстно-лицевой хирурги, не везде созданы условия для круглосуточной работы компьютерного или магнитно-резонансного томографа (КТ, МРТ), что влечет потерю драгоценного времени на вызов консультантов, уточнение диагноза.

Количество неблагоприятных исходов остается высоким, достигая при тяжелых повреждениях 60-70%. Ситуация может измениться к лучшему с осуществлением федеральной программы «Помощь пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях», предусматривающей организацию крупных, хорошо оснащенных и укомплектованных травматологических центров. Но, во-первых, эта работа только начинается, во-вторых, причинами сочетанной травмы помимо автодорожных происшествий являются падения с высоты (около 30%) и бытовые травмы (около 20%).

Проведенный нами анализ летальных исходов при СЧМТ показал, что почти у половины пострадавших травма была не совместима с жизнью: тяжелые, обширные ушибы ствола мозга, массивные размозжения мозговой ткани, разрывы крупных сосудов, паренхиматозных и полых органов. Больные погибали в первые часы после травмы. В других случаях причинами смерти были травматический шок и кровопотеря, дислокация и ущемление ствола мозга, жировая эмболия, гнойно-септические осложнения со стороны легких, мозга и его оболочек, трофические расстройства.

Диагностические и тактические ошибки встречаются в больших количествах не только на догоспитальном этапе, но и в хирургических стационарах. Основные ошибки на догоспитальном этапе: не распознаются травмы органов грудной и брюшной полостей, сдавление головного мозга, переломы ребер, таза, позвоночника, не проводятся по показаниям интубация трахеи и инфузионная терапия.

В стационарных условиях нередко с опозданием диагностируются сдавление головного мозга, внутриполостное кровотечение, в связи с чем запоздало принимается решение об операции. Не всегда адекватна интенсивная терапия в послеоперационном периоде, эта группа пациентов наиболее перспективна в плане оптимизации исходов тяжелой СЧМТ.

В соответствии с разработанной нами классификацией СЧМТ, которая стала общепризнанной, всех больных можно разделить на четыре группы в зависимости от соотношения степени тяжести черепного и внечерепного слагаемых травмы. Именно этот фактор предопределяет особенности клинической картины, диагностики и хирургической тактики.

• I группа - тяжелая черепно-мозговая травма (ушиб мозга средней и тяжелой степеней, сдавление мозга, диффузное аксональное повреждение) и тяжелые внечерепные повреждения (переломы бедра, таза, плеча, обеих костей голени, позвоночника, множественные переломы ребер, челюстей, травмы органов грудной и брюшной полостей, множественные внечерепные повреждения).
• II группа - тяжелая черепно-мозговая травма и нетяжелые внечерепные повреждения (переломы костей кисти, стопы, носа, одной из костей предплечья).
• III группа - нетяжелая черепно-мозговая травма (сотрясение, ушиб мозга легкой степени) и тяжелые внечерепные повреждения.
• IV группа - нетяжелая черепно-мозговая травма и нетяжелые внечерепные повреждения.

Подчеркнем, что понятие «нетяжелая травма» весьма относительно, так как в совокупности с другими повреждениями может проявиться синдром взаимного отягощения, обусловливающий общее тяжелое состояние пострадавшего.

Общие реакции организма на сочетанную травму

Травматический шок

По нашим данным, травматический шок развивается у трети пострадавших с СЧМТ. Наиболее часто он регистрируется у больных I группы - 75% наблюдений, у пострадавших III группы - 45% случаев. Обращает на себя внимание, что у 15% больных II группы с нетяжелыми внечерепными повреждениями отмечаются шоковые реакции. Если учесть, что изолированная черепно-мозговая травма редко сопровождается шоком (1% наблюдений), становится очевидным определенное влияние даже нетяжелых внечерепных повреждений, которые сами по себе не являются шокогенными. Это одно из проявлений взаимного отягощения повреждений при сочетанной травме.

В патогенезе травматического шока необходимо учитывать несколько ведущих механизмов.

• Острая кровопотеря - непосредственно обусловливает снижение объема циркулирующей крови, что реализуется в уменьшении минутного объема кровообращения, гипотензии и снижении перфузии тканей, сопровождающейся их нарастающей гипоксией.
• Недостаточная эффективность насосной функции сердца - дополнительно способствует снижению АД. Причинами являются циркуляторная гипоксия сердечной мышцы, ушибы сердца, а также ранняя посттравматическая эндотоксемия. Нередко эти причины сочетаются. Снижение АД при травматическом шоке может быть вызвано циркуляторным, сосудистым фактором.
• Патологическая афферентация и системное действие образующихся в поврежденных клетках медиаторов воспаления - приобретают важное значение при обширном повреждении мягких тканей, костей. Подчеркнем, что кома не равносильна наркозу и не предотвращает реакций на боль.
• Функциональные расстройства , связанные с конкретной локализацией повреждения (в частности, расстройства регулирующей, в том числе сосудистый тонус, функции мозга, поражение его стволовых отделов и др.) - вносят существенный вклад в патогенез травматического шока.

Допустимо предположение, что непосредственное повреждение нервных центров не только обусловливает качественно новые черты в проявлении шока, но, по-видимому, создает и дополнительные предпосылки для его развития вследствие нарушения процессов функционального регулирования - адаптации и компенсации при тяжелых сочетанных травмах.

Практически одновременно включаются компенсаторные механизмы , которые в течение какого-то времени могут поддерживать жизнедеятельность органов и систем.

К ним относятся:

• увеличение минутного объема кровообращения на фоне снижения объема циркулирующей крови (ОЦК) за счет увеличения частоты сердечных сокращений;
• централизация кровообращения путем повышения тонуса периферических сосудов и внутреннего перераспределения ограниченного ОЦК в интересах органов, испытывающих наибольшую функциональную нагрузку в экстремальной ситуации;
• увеличение глубины и частоты внешнего дыхания как механизм компенсации развивающейся гипоксии;
• интенсификация тканевого метаболизма в целях мобилизации дополнительных энергетических ресурсов.

Действия повреждающих и компенсаторных факторов сложно переплетаются, их соотношение меняется. При этом изначально компенсаторные механизмы при отсутствии раннего адекватного лечебного пособия обретают обратную патологическую направленность, замыкая «порочный круг» патогенеза.

Сопоставление известной клинической картины шока при травмах внутренних органов и скелета и при СЧМТ позволяет утверждать, что при сочетанной травме сохраняется ядро клинической картины классического травматического шока, однако к нему часто присоединяются атипичные черты, обусловленные черепно-мозговым слагаемым.

• Бледность кожных покровов - характерный признак травматического шока. Это типично и для шока при СЧМТ, особенно когда имеет место кровопотеря. В других случаях цвет кожных покровов может не меняться или отмечается гиперемия лица, особенно при заинтересованности диэнцефальных отделов ствола мозга.
• Классический травматический шок сопровождают расстройства сознания, но оно сохранено, больной лишь заторможен; при массивной кровопотере могут быть нарушения сознания вплоть до сопора. Критический уровень АД, при котором утрачивается сознание, - 60-70 мм рт. ст. При сопутствующей же тяжелой и среднетяжелой черепно-мозговой травме обязательно отмечается нарушение сознания вплоть до комы, не связанное с кровопотерей.
• Тахикардия и падение системного АД - характерные признаки классического травматического шока: чем чаще пульс и ниже АД, тем тяжелее степень шока. При СЧМТ это положение не столь однозначно.

Рассмотрим, какие же коррективы вносит в картину травматического шока черепно-мозговая травма.

• При СЧМТ шок возникает при меньшей тяжести внечерепных повреждений.
• Эректильная фаза шока при СЧМТ удлинена по времени и поэтому чаще может регистрироваться в стационаре.
• Шок при СЧМТ может сопровождаться пульсом нормальной частоты или даже брадикардией. В первые часы после травмы может не выявляться артериальная гипотензия - кардинальный признак травматического шока.

По-видимому, различной степенью заинтересованности тех или иных отделов мозга объясняются порой своеобразные соотношения частоты пульса и величины максимального АД. Низкому давлению может соответствовать редкий слабый пульс или, напротив, относительно нормальному или даже повышенному АД - тахикардия. Поэтому классификация травматического шока, основанная на значениях максимального АД и частоте пульса (чем ниже АД и чаще пульс, тем тяжелее степень шока), не является в полной мере приемлемой для СЧМТ.

• В отличие от классического травматического шока при шоке вследствие СЧМТ может не отмечаться снижение температуры тела - она бывает либо нормальной, либо даже повышенной.
• Шок при СЧМТ может сопровождаться различной очаговой неврологической симптоматикой, обусловленной поражением черепно-мозговых нервов, ствола, коры и подкорковых областей.

Изложенные отличия шока при СЧМТ подчеркивают практическую важность понятия «шокогенная травма», показывая, что нет типичных признаков шока, однако характер травмы (переломы длинных трубчатых костей, таза, повреждения внутренних органов) может свидетельствовать о возможности его развития. Отсутствие какого-либо одного или даже двух типичных признаков классического травматического шока не является основанием для его исключения.

Кровопотеря и анемия

Кровопотеря и анемия - второй важный фактор в цепи жизнеопасных патологических реакций при СЧМТ. Конечно, шок и кровопотерю нельзя рассматривать изолированно- они неразрывно связаны друг с другом. Величина и темп кровопотери определяют степень, стойкость и длительность шоковых реакций, эффективность интенсивной терапии. Известно, что при шоке I степени кровопотеря составляет около 0,5 л, II степени - 1 л, III степени - 2 л и более.

При СЧМТ кровопотеря отмечается практически у всех больных: внутриполостная при повреждениях внутренних органов, внутритканевая при переломах костей скелета, а также наружная при ранениях мягких тканей туловища, покровов черепа. Ориентировочная оценка кровопотери при скелетной травме: перелом костей предплечья - 0,3-0,6 л, плеча- 0,6 л, голени - 0,8-1 л, бедра - 1,8 л, таза - 1,5-3 л.

По нашим наблюдениям, гемоглобин (Нb) при поступлении больного в стационар ниже нормальных значений лишь у 10% пострадавших, да и то у половины из них регистрируется анемия I степени (Нb - 90- 100 г/л). Лишь при динамическом обследовании, чаще всего через сутки, а у некоторых больных - спустя 5- 7 сут отмечается прогрессирующее падение Нb.

Нарастание анемии в процессе динамического наблюдения обусловлено рядом обстоятельств:

• во-первых, иногда запоздалой реакцией красной крови на кровотечение;
• во-вторых, относительно медленным темпом внутритканевой кровопотери при переломах костей скелета и внутреннего кровотечения при небольших надрывах паренхиматозных органов;
• в-третьих, предпринимаемое оперативное вмешательство на грудной, брюшной полостях, черепе иногда сопровождается дополнительной кровопотерей.

Это необходимо учитывать при оценке тяжести повреждений, планировании интенсивной терапии.

Жировая эмболия

При СЧМТ следует иметь в виду возможность жировой эмболии, которая значительно усугубляет состояние пострадавшего, создает дополнительные трудности в оценке степени тяжести черепно-мозговой травмы, может приводить к легочным осложнениям и нарушениям мозгового кровообращения. Причинами жировой эмболии чаще являются переломы костей таза, бедра, множественные повреждения опорно-двигательного аппарата.

Жировая эмболия встречается чаще, чем диагностируется. В той или иной степени она имеется при любых переломах, однако клинически значимая жировая эмболия обнаруживается лишь в 1% наблюдений. Двигательное возбуждение, неадекватная иммобилизация при переломах костей конечностей способствуют ее развитию. Чаще она возникает на 3-5-е сут после травмы, и тогда необходимо ее дифференцировать с черепно-мозговой травмой, в частности с компрессией головного мозга, из-за сходства некоторых клинических признаков этих состояний.

Проведенный нами анализ показал, что ведущими разграничительными опорными пунктами жировой эмболии сосудов мозга и травматического сдавления мозга могут служить следующие факторы.

• Постоянство головной боли и рвоты при сдавлении мозга и их частое отсутствие при жировой эмболии сосудов мозга.
• Относительно постепенное вторичное выключение сознания после светлого промежутка при сдавлении мозга и внезапное выключение при жировой эмболии сосудов мозга.
• Тенденция к брадикардии, артериальной гипертензии, субфебрилитет, преобладание нарушений ритма в расстройствах дыхания при сдавлении мозга и тахикардия, колебания АД, гипертермия, тахипноэ без нарушения ритма при жировой эмболии сосудов мозга.
• Частое повышение ликворного давления и примесь крови в спинномозговой жидкости при черепномозговом повреждении; нормотензия и бесцветный ликвор при жировой эмболии сосудов мозга.
• Рентгенография легких при жировой эмболии выявляет диффузные мелко- и среднепятнистые сливающиеся затемнения.

Обнаружение петехий на коже, жира в моче, ретинопатии на глазном дне делает диагноз жировой эмболии несомненным. Однако следует учесть, что они появляются лишь через 1-3 сут после катастрофы.

Клиническая картина сочетанной черепно-мозговой травмы

Особенности клинических проявлений, диагностической и хирургической тактики в значительной степени зависят от локализации внечерепных повреждений. К особенностям клинической картины черепно-мозговой травмы, сочетанной с повреждением лицевого скелета, относятся:

• возможность грубых расстройств внешнего дыхания, обусловленных окклюзией дыхательных путей;
• частая выраженность травматического отека и деформации лица, затрудняющих адекватную оценку функции черепно-мозговых нервов;
• частая выраженность лобно-базального синдрома в связи с избирательным ушибом этой области;
• преимущественная локализация внутричерепных гематом и гидром в передних отделах полушарий;
• преимущественная локализация вдавленных переломов в лобной кости с нередким повреждением лобных пазух;
• относительно частая возможность пневмоцефалии; нередкое повреждение глаза, уха, языка, а также периферических ветвей тройничного и лицевого нервов;
• возможность массивной кровопотери вследствие повреждения ветвей наружной сонной артерии;
• постоянная угроза ликвореи и менингоэнцефалита вследствие прямого сообщения придаточных пазух носа с внутричерепным содержимым при переломах основания черепа, частое развитие травматических синуситов;
• своеобразные длительные астеноипохондрические и астеноапатические состояния в отдаленном периоде черепно-лицевой травмы, обусловленные косметическими дефектами лица.

Краниофациальная травма встречается у 7% больных с черепно-мозговой травмой, а по данным авторов-стоматологов, травма головного мозга различной степени тяжести регистрируется практически у всех больных с переломами костей лицевого скелета.

При сдавлении мозга, сочетанном с тяжелой травмой грудной клетки, в клинической картине доминируют нарушения дыхания. На фоне глубокого расстройства сознания затруднено распознавание переломов ребер. Даже при целенаправленном осмотре они не всегда могут быть выявлены. Повреждение легкого констатируют при обнаружении подкожной эмфиземы или крови при плевральной пункции. Краниоторакальная травма встречается у 22% пострадавших.

При тяжелой черепно-мозговой травме, сочетанной с травмой органов живота, у больных, находящихся в бессознательном состоянии, стушевываются основные клинические признаки повреждения в брюшной полости: исчезает или значительно ослабляется болевая реакция при пальпации брюшной стенки, не выявляются симптомы раздражения брюшины при перитоните. Частота пульса и значение АД могут не соответствовать степени кровопотери и шока. В свою очередь на фоне кровопотери и шока бывает трудно оценить степень тяжести черепно-мозгового слагаемого травмы.

При сопорозном состоянии сознания или оглушении глубокая пальпация живота может вызвать мимическую реакцию на боль или двигательное беспокойство пострадавшего.

При оценке абдоминальной симптоматики следует иметь в виду, что ряд заболеваний, а также травма головного мозга могут симулировать картину «острого живота». Динамическое наблюдение позволяет исключить повреждение органов брюшной полости. Обычно синдром «острого живота» при отсутствии повреждений органов брюшной полости непродолжителен. Краниоабдоминальная травма встречается у 12% пострадавших.

При сочетанных повреждениях головного и спинного мозга чрезвычайно сложно разграничивать церебральную и спинальную симптоматику, переплетающуюся и наслаивающуюся одна на другую. Утрачивают свою однозначность парезы конечностей, асимметрии сухожильных и кожных рефлексов, расстройства чувствительности, анизокория, нистагм, брадикардия, нарушения дыхания и др.

Менингеальные симптомы при краниовертебральной травме являются результатом не только раздражения мозговых оболочек, но и рефлекторного, анталгического щажения травмированных участков позвоночника. Даже такой достоверный признак черепно-мозговой травмы, как наличие крови в спинномозговой жидкости, при одновременных повреждениях позвоночника может быть следствием спинального субарахноидального кровоизлияния.

Дифференциально-диагностические затруднения при краниовертебральных травмах нередко усиливаются травматическим шоком. Его течение в этом случае особо тяжелое. Наряду с болевым фактором и выраженными церебральными нарушениями его усугубляют спинальный шок, раннее развитие трофических расстройств, дополнительная интоксикация, а также сегментарные поражения функции внутренних органов.

При краниовертебральных травмах мало симптомов, позволяющих с уверенностью идентифицировать травматическую патологию головного мозга. По существу, лишь длительная глубокая утрата сознания, нарушения речи и других высших корковых функций, характерный набор краниобазальных симптомов, ликворея и обнаруживаемые на рентгенограммах переломы черепа с высокой точностью указывают на повреждение головного мозга.

Повреждения спинного мозга при нарушенном сознании распознать еще сложней. Более или менее надежными критериями могут служить следующие признаки:

• участие в акте дыхания только диафрагмы даже у больных, находящихся в коматозном состоянии, является критерием повреждения шейного отдела спинного мозга;
• наличие тетра- или парапареза с низким тонусом при сохранности стволовых рефлексов (зрачковых, корнеальных, глотательных и др.) указывает на спинальную патологию;
• факт поражения грудного отдела спинного мозга становится весьма вероятным при диссоциации мышечного тонуса, когда он имеет экстрапирамидную окраску в верхних конечностях, а в нижних, на фоне парапареза, резко снижен.

Неучастие в двигательном возбуждении или генерализованном судорожном припадке тех или иных конечностей допустимо расценивать как указание на спинальный или корешковый генез пареза. При сочетании гемипареза с симптомом Горнера весьма вероятно поражение шейного отдела спинного мозга.

После выхода больного с краниовертебральной травмой из коматозного состояния возможности разграничения церебральной и спинальной травматической патологии расширяются. Иногда выявляются корешковый болевой синдром, а также характерные для поражения спинного мозга проводниковые и сегментарные нарушения чувствительности, расстройства рефлекторной и двигательной сферы. Констатируются нарушения мочеиспускания и дефекации по спинальному типу. При парасагиттальной локализации ушиба или субстратов компрессии также порой наблюдается задержка мочеиспускания, однако в отличие от спинального поражения она менее продолжительна (обычно не более 2-3 сут).

При тяжелых повреждениях вещества спинного мозга рано проявляются трофические расстройства в виде пролежней, «холодных» отеков и т.д.

Подчеркнем еще одно, хотя и непостоянное, отличие спинальных нарушений от церебральных - частую симметричность первых с четким уровнем поперечного поражения спинного мозга и частую асимметричность вторых. Краниовертебральная травма встречается у 6% пострадавших.

При тяжелой черепно-мозговой травме и переломах конечностей, таза обследование больных и распознавание у них переломов костей конечностей затруднено вследствие глубокого нарушения сознания, двигательного возбуждения. Нарушается ведущий принцип для распознавания латерализованных очаговых поражений мозга- принцип сравнения состояний двигательной, рефлекторной, координационной сфер на симметричных участках конечностей. Поэтому решающее значение для клинической диагностики черепно-мозгового слагаемого приобретают поражения черепно-мозговых нервов и высших корковых функций. Переломы костей конечностей и таза встречаются у 46% больных с СЧМТ.

Основной причиной диагностических трудностей при сочетанной черепно-мозговой травме (СЧМТ) является полиэтиологичность расстройств сознания: черепно-мозговая травма, шок и кровопотеря, жировая эмболия, полиорганная недостаточность и др., поэтому тщательное динамическое клиническое обследование должно дополняться применением аппаратно-инструментальных и лабораторных методов. Идеальным методом диагностики всех имеющихся повреждений является полнотельная КТ (Whole Body).

Неотложная помощь при сочетанных черепно-мозговых травмах

На основании результатов собственных исследований и данных литературы нами разработан алгоритм первичных мероприятий при тяжелой СЧМТ (см. рисунок). Расшифруем некоторые положения алгоритма.

При оценке тяжести состояния больного и травмы следует учитывать, что они не всегда идентичны на момент осмотра пострадавшего. Например, при внутричерепных гематомах, сформировавшихся на фоне нетяжелого ушиба мозга, сознание и другие витальные функции больного могут быть сохранены («светлый промежуток»), а при небольших надрывах паренхиматозных органов или при подкапсульных их повреждениях могут отсутствовать симптомы внутреннего кровотечения.

Больной с тяжелой сочетанной травмой в первые же минуты должен быть осмотрен, лучше непосредственно в операционной, несколькими специалистами: реаниматологом-анестезиологом, нейрохирургом, травматологом, общим хирургом, при необходимости - стоматологом.

Важна быстрая и одномоментная диагностика всех имеющихся повреждений, выделение из них наиболее жизнеопасных в данный конкретный момент. Нередко внимание врачей приковывается к очевидным, бросающимся в глаза повреждениям, например, отрывам конечностей, и упускаются другие, не менее тяжелые травмы.

Помимо общеклинического осмотра (уровень сознания, цвет кожных покровов и слизистых оболочек, состояние внешнего дыхания, частота и полнота пульса, АД, состояние зрачков, осмотр и ощупывание туловища, живота, таза, конечностей) используют методы прямой визуализации - КТ, МРТ, УЗИ, рентгенография, а также ЭКГ, катетеризация мочевого пузыря, пункция полостей.

Рекомендации некоторых хирургов и травматологов с диагностической целью производить люмбальную пункцию следует считать ошибочными. Она противопоказана до исключения сдавления мозга, а также при шоке и множественных травмах, тем более ее выполнение не решает диагностических задач, разве что подтверждает наличие субарахноидального кровоизлияния. Чрезвычайно важны результаты анализа крови, прежде всего содержание гемоглобина и гематокрит.

Оценку состояния больного и тяжести травмы, диагностику ее локализаций следует проводить одновременно с неотложными лечебными мероприятиями. Эти мероприятия проводят в следующей последовательности.

• Катетеризируют центральную вену или две крупные вены, берут кровь для необходимых анализов: гемоглобин, гематокрит, биохимические анализы, свертывающая и фибринолитическая системы. Обезболивают места переломов костей конечностей.
• Обеспечивают адекватное дыхание путем санации полости рта и носоглотки, ставят воздуховод, голову (если не поврежден шейный отдел позвоночника) поворачивают набок, проводят оксигенацию увлажненным кислородом, головной конец поднимают на 10-15°, устанавливают желудочный зонд.
• При неадекватном самостоятельном дыхании выполняют интубацию трахеи с последующей ИВЛ. При невозможности интубации трахеи, окклюзии дыхательных путей, особенно при сопутствующей челюстно-лицевой и торакальной травмах, показана трахеостомия или коникотомия.
• Одновременно принимают энергичные меры по выведению пострадавшего из шока, возмещению кровопотери, восстановлению объема циркулирующей крови (ОЦК). Длительная артериальная гипотензия, анемия отрицательно сказываются на функционировании всех органов и систем, головной мозг особо чувствителен к этим патологическим факторам: нарушения церебрального кровообращения и отек мозга вследствие его ушиба и компрессии многократно усугубляются, что способствует развитию ишемии, которая чрезвычайно трудно поддается терапии. Количественный и качественный состав инфузионно-трансфузионной терапии зависит от величины кровопотери.

В литературе продолжает дискутироваться вопрос об объеме инфузионно-трансфузионной терапии при тяжелых травмах и критических состояниях: какие среды переливать, в каком количестве и темпе и др.? Все трансфузионные среды подразделяют на три группы: кровь и ее компоненты, коллоиды, кристаллоиды.

Возмещение кровопотери необходимо осуществлять исходя из следующих принципов:

• при кровопотере до 1 л использовать кристаллоидные и коллоидные кровезамещающие растворы общим объемом 2-2,5 л в сутки;
• при кровопотере до 2 л - возмещать ОЦК за счет эритроцитарной массы и кровезаменителей в соотношении 1:1 общим объемом до 3,5-4 л в сутки;
• при кровопотере, превышающей 2 л, возмещение ОЦК осуществляется главным образом за счет эритроцитарной массы с кровезаменителями в соотношении 2:1, а общий объем вводимой жидкости превышает 4 л;
• при кровопотере, превышающей 3 л, восполнение ОЦК проводится за счет больших доз эритроцитарной массы (в перерасчете на кровь - 3 л и более), гемотрансфузия осуществляется быстрым темпом в две крупные вены либо в аорту через бедренную артерию.

Возмещение утраченной крови наиболее эффективно в первые двое суток. Адекватное возмещение кровопотери сочетается с использованием препаратов, стимулирующих тонус периферических сосудов- допамина 1,0-2,0 мл 0,2% раствора в 400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 40-50 капель в минуту. Наряду с этим в целях стабилизации гемодинамики применяют глюкокортикоиды, дезагреганты и реологически активные препараты.

При развитии сердечной недостаточности ограничивают инфузионно-трансфузионную терапию до 2-2,5 л/сут. Применяют поляризующие смеси (400 мл 10% раствора глюкозы с добавлением 16 ЕД инсулина, 50 мл 10% раствора хлорида калия, 10 мл 25% раствора сульфата магния). При прогрессирующей сердечной недостаточности проводится инотропная поддержка допамином (5-15 мкг/кг/мин), при необходимости - в сочетании с нитроглицерином или изокетом.

При сопутствующей тяжелой черепно-мозговой травме и после устранения сдавления мозга проводят следующие мероприятия интенсивной терапии:

• инфузионную терапию в режиме умеренной гидратации общим объемом до 3 л/сут с использованием кристаллоидных растворов, 30% раствора глюкозы (на 250 мл 38 ЕД инсулина общим объемом 500-1000 мл), реополиглюкина или реоглюмана; при развитии отека головного мозга дегидратацию осуществляют за счет салуретиков (лазикс- 60-100 мг), осмодиуретиков (маннитол - 1 г/кг массы в виде 6-7% раствора), онкодиуретиков (альбумин - 1 мл/кг).
• полноценную центральную аналгезию путем внутримышечного введения фентанила- по 0,1 мг 4- 6 раз в сутки, дроперидола - 5,0 мг 3-4 раза в сутки, внутривенного введения натрия оксибутирата- 2,0 г 4 раза в сутки.

Целью инфузионно-трансфузионной терапии при тяжелой СЧМТ является не только восполнение кровопотери, ОЦК, выведение пострадавшего из шока, но и предупреждение и купирование отека мозга, нарушений мозгового кровообращения, вторичной его травмы с развитием ишемии.

В институтах им. Н.Н. Бурденко и Н.В. Склифосовского в последние годы специально изучалось действие как традиционно применяемых, так и новых растворов для инфузионной терапии у больных с поражением головного мозга. Получены интересные и практически важные данные, которые помогут более адекватно планировать интенсивную терапию в остром периоде.

Установлено, что при отсутствии окклюзии ликворных путей или после устранения сдавления мозга большинство инфузионных растворов, о которых шла речь выше, могут с успехом применяться в остром периоде для купирования артериальной гипотензии и внутричерепной гипертензии, темп их введения не имеет принципиального значения. Следует лишь ограничить использование 5% раствора глюкозы, который может способствовать нарастанию внутричерепной гипертензии, а также салуретиков, не снижающих заметно внутричерепное давление.

С целью дегидратации целесообразно назначить маннитол- 1 г/кг в течение 2-3 сут, длительное его применение может привести к гиповолемии, что особенно опасно при сочетанной травме.

При наличии окклюзионной гидроцефалии эффективны желудочковый дренаж, инфузия гиперосмолярных солевых растворов, маннитол. При отсутствии желудочкового дренажа активная инфузионная терапия способствует прогрессированию внутричерепной гипертензии.

Исраелян (2006), исследуя действие новых инфузионных растворов у нейрохирургических больных, пришла к выводу, что волювен и особенно гелофузин способны быстро увеличивать ОЦК, эффективно корригировать гиповолемию. Раствор гипер-ХАЕСа в начале инфузии может усугубить повышение внутричерепного давления, а также привести к падению АД, поэтому его применение при тяжелой сочетанной травме в остром периоде неэффективно.

Важнейшее место в лечении тяжелой СЧМТ принадлежит оперативным вмешательствам. При всей правильности и бесспорности общепринятого утверждения о том, что оперативные вмешательства с целью остановки кровотечения, ликвидации расстройств дыхания, предупреждения дислокации и ущемления ствола головного мозга, развития перитонита являются противошоковыми и жизненно необходимыми мерами, поэтому должны проводиться неотложно, всегда следует конкретизировать их применение по отношению к каждому больному.

Встают очень непростые вопросы о сроках, очередности и объеме вмешательств. Здесь не может быть шаблонных и стандартных подходов. Следует согласиться с В.А. Соколовым (2006) в том, что любая дополнительная агрессия, в данном случае операционная травма, может оказаться фатальной у ослабленного, обескровленного больного, поэтому все должно быть тщательно взвешено и продумано. Например, наружное кровотечение из ран, в том числе при отрывах конечностей, может быть временно остановлено жгутом или зажимом в ране либо прошиванием ее, а окончательная хирургическая обработка выполнена после стабилизации гемодинамики.

Трепанация черепа при вдавленных переломах, небольших внутричерепных гематомах, очагах размозжения мозга может быть отсрочена на несколько часов и даже суток, если не выявлено нарастающих признаков внутричерепной гипертензии, дислокации ствола, а по данным КТ - значительного смещения (более 5 мм) срединных структур, грубой деформации базальных цистерн.

При повреждении легкого также обычно есть резерв времени, в течение которого больного лечат консервативно и которое используется для восполнения кровопотери и ОЦК.

Ситуация, когда малейшее промедление с вмешательством действительно чревато быстрой гибелью больного, возникает, как правило, в двух случаях: при массивном внутрибрюшном кровотечении и при бурно нарастающей клинике компрессии и дислокации мозга. В этих ситуациях под прикрытием инфузионно-трансфузионной терапии выполняют лапаротомию, достигают гемостаза, затем делают трепанацию черепа, удаляют субстрат компрессии и последовательно ушивают раны на черепе и брюшной стенке.

Подобная тактика соответствует современным взглядам, в частности пропагандируемым Ганноверской школой (1990). Такая поэтапная хирургическая тактика при политравмах названа «контроль повреждений» (damage control).

В лечении тяжелой СЧМТ выделяют три главных звена:

• борьбу с нарушениями витальных функций и тяжелыми патологическими реакциями в ответ на травму;
• лечение непосредственно черепного и внечерепного локальных повреждений, профилактика осложнений;
• восстановительное лечение, трудовую и социальную реабилитацию.

Деление лечебных мероприятий на указанные этапы - чисто условное. Они между собой тесно переплетаются, и, например, оперативные вмешательства на черепе и мозге, грудной и брюшной полостях, конечностях, осуществляемые на первом этапе, являются началом последующей реабилитации.

После установления диагноза, как правило, выполняют хирургическое вмешательство. В этом случае возникает дополнительная кровопотеря (интраоперационная), к которой особенно чувствителен пострадавший с длительным предыдущим обескровливанием.

Лечение пострадавших с острой кровопотерей, особенно находящихся в состоянии шока, включает хирургическое вмешательство и неотложное восстановление оптимального объема ОЦК. Выбор лечебной тактики зависит от конкретных нарушений и тяжести состояния пострадавшего, продолжительности кровотечения и величины кровопотери, эффективности компенсаторных механизмов защиты организма.

При оказании неотложной помощи больным с сочетанной травмой необходимо придерживаться ряда принципиальных положений:

• Раннее начало лечебных мероприятий на догоспитальном этапе - в течение первого «золотого часа».
• Одномоментная диагностика всех повреждений на госпитальном этапе с использованием инструментальных методов: рентгенографии, в том числе цистернографии, выделительной урографии, эхоЭГ, ЭКГ, пункции полостей, лапароцентеза, лапароскопии, цистоскопии, КТ, МРТ, биохимических анализов.
• Сочетание диагностических мероприятий с неотложным лечебным пособием. Осмотр больного одновременно несколькими специалистами непосредственно на операционном столе. Оперативные вмешательства, минимальные по объему, с единственной целью - спасти жизнь пострадавшему.
• Раннее выполнение отсроченных операций, направленных на устранение синдрома взаимного отягощения повреждений, - имеется в виду остеосинтез при переломах длинных трубчатых костей, стабилизация позвоночника и др.
• Упреждающее лечение расстройств жизнедеятельности и осложнений. Генерализованная раневая инфекция предупреждается путем активного поиска и устранения несанированных очагов деструкции, применения современных методов детоксикации (гемосорбции, плазмафереза, энтерального лаважа с энтеросгелем, муфосалом и т.д.).
• Поэтапное проведение восстановительных хирургических вмешательств и реабилитации. На первом этапе первостепенными являются меры, направленные на нормализацию внешнего дыхания и кровообращения.

Коррекция внешнего дыхания и газообмена

СЧМТ всегда сопровождается нарушениями функции внешнего дыхания вследствие нарушения центральной регуляции, а также обтурации верхних дыхательных путей слизью, кровью, желудочным содержимым, западением корня языка и нижней челюсти, что является причинами усугубления первичной гипоксии мозга и развития внутричерепной гипертензии.

Ранняя трахеостомия показана при сочетанной челюстно-лицевой травме и невозможности проведения интубации трахеи. В отдельных случаях рекомендована коникотомия с последующей высокочастотной ИВЛ. Однако следует помнить, что проведение такой ИВЛ возможно при сохраненном спонтанном дыхании (ЧД не менее 12 в минуту) и отсутствии обтурации трахеи и главных бронхов.

При явлениях ларинго- и бронхоспазма и неадекватном дыхании под наркозом выполняют интубацию трахеи с последующей ИВЛ, направленной на поддержание адекватного газообмена, устранение гипоксии и гиперкапнии.

Показаниями к ИВЛ легких являются:

• глубокая кома (по шкале комы Глазго - 8 баллов и менее);
• апноэ или неэффективное дыхание (частота дыхания менее 12 или выше 35 в минуту);
• патологические типы дыхания (Куссмауля, Биота, Чейна-Стокса);
• СЧМТ (с травмой лицевого скелета и/или грудной клетки);
• единичные или множественные эпиприпадки, сопровождающиеся периодами апноэ;
• гипоксия и/или гиперкапния (рО2<75 мм рт. ст., рСО2>45 мм рт. ст.).

ИВЛ проводят в режиме нормовентиляции или умеренной гипервентиляции (рСО2- 30-35 мм рт. ст.), сначала жидким кислородом, а затем воздушно-кислородной смесью 30-50%. В последние годы установлено, что длительное использование выраженной гипервентиляции (pCО2 25 мм рт. ст.) с целью купирования подъема внутричерепного давления ухудшает исходы ушиба головного мозга.

Коррекция нарушений кровообращения

Борьба с нарушением кровообращения включает в себя трансфузию противошоковых жидкостей и остановку наружного и внутреннего кровотечения. Целесообразно начинать с внутривенного капельного вливания полиглюкина. В это время уточняется диагноз, останавливается наружное кровотечение и решается вопрос о лапаротомии, торакотомии, краниотомии с целью остановки внутреннего кровотечения и устранения сдавления мозга.

Практически целесообразной схемой начального возмещения внутрисосудистого объема при кровопотере является быстрое внутривенное введение 2 л кристаллоидного раствора (лактасол, изотонический раствор хлорида натрия) через 2-3 вены за 20-30 мин. Это полностью корригирует гиповолемию при кровопотере 10% ОЦК, если в дальнейшем не происходит кровопотери, а также заметно снизит степень гиповолемии при кровопотере 20% ОЦК (1 л) и улучшит состояние больного.

Более тяжелая кровопотеря не поддается полностью такому лечению, но необходимость в нем очевидна. Отсутствие или недостаточная реакция на инфузию 2 л кристаллоидного раствора свидетельствует о кровопотере, достигающей или превышающей 1 л, и обычно требует трансфузии донорской крови и продолжения введения плазмозаменителей. У человека с массой тела 70 кг и исходным гематокритом 40% потеря 1400 мл крови требует введения 4,2 л кристаллоидного раствора. При этом к концу инфузионной терапии гематокрит снижается до 30%.

Основные положения, определяющие хирургическую тактику

При СЧМТ, независимо от степени тяжести повреждения головного мозга, показано переливание крови и противошоковых растворов в количестве, необходимом для полного возмещения кровопотери и стойкой нормализации гемодинамических показателей.

Существовавшее ранее мнение о том, что при тяжелой черепно-мозговой травме противопоказаны гемотрансфузия и введение жидкостей в организм, устарело и требует пересмотра. Естественно, при этом имеется в виду своевременное устранение сдавления мозга и проведение инфузионно-трансфузионной терапии на фоне дегидратации.

Оперативные вмешательства с целью нормализации дыхания (трахеостомия), остановки кровотечения (лапаротомия, торакотомия, ампутация размозженных конечностей), устранение нарастающего сдавления головного мозга являются необходимыми в комплексе противошоковой терапии и осуществляются неотложно.

Грубая клиническая декомпенсация обусловлена нарушением проходимости дыхательных путей, продолжающимся внутриполостным кровотечением или перитонитом, нарастающим сдавлением мозга. Поэтому наряду с трансфузионно-инфузионной терапией показано оперативное вмешательство. Только оно в этих случаях способно прервать углубление декомпенсации, предотвратить полный срыв компенсаторных механизмов.

Очередность оперативных пособий устанавливают в зависимости от степени опасности травмы для жизни пострадавшего. При сдавлении мозга и внутрибрюшном кровотечении вначале выполняют лапаротомию, затем трепанацию черепа. При открытых переломах конечностей, гемотораксе без заметного его нарастания в первую очередь осуществляют трепанацию черепа, а затем операции на конечностях и лечение гемоторакса.

На втором этапе лечения обращают больше внимания на устранение непосредственно локальных повреждений, профилактику черепно-мозговых и внечерепных осложнений. Что касается черепно-мозгового слагаемого травмы, то в этот период назначают средства, направленные на снижение внутричерепного давления, или проводят терапию коллапса мозга. Вводят препараты, улучшающие мозговое кровообращение, предупреждающие воспалительные осложнения.

Решают вопрос о методе окончательной фиксации при переломах челюстей, конечностей, позвоночника. Мы отдаем предпочтение методам прочной и вместе с тем наименее травматичной иммобилизации, которые дают возможность раннего и окончательного лечения переломов (краниомандибулярная или краниомаксиллярная фиксация при переломах верхней и нижней челюстей, аппарат Илизарова при переломах костей голени, металлоостеосинтез при поперечных переломах бедра, голени и др.). На втором этапе лечения продолжают инфузионно-трансфузионную терапию с целью восполнения кровопотери и дезинтоксикации.

Третий этап включает в себя полный комплекс восстановительного лечения: медикаментозного, физиотерапевтического и санаторно-курортного.

При краниофациальной травме ввиду преимущественной локализации гематом, гидром и очагов размозжения в лобных долях трепанация черепа должна производиться с таким расчетом, чтобы можно было осуществить ревизию передних отделов полушарий, в том числе полюса лобной доли. При наложении поисковых фрезевых отверстий с целью исключения внутричерепной гематомы начинать следует с трепанации в передне-лобно-базальной области.

При выработке плана лечения пострадавшего с черепно-лицевой травмой необходимо с первых часов решать вопросы, касающиеся не только черепно-мозгового слагаемого, но и челюстно-лицевого. Основным принципом в отношении повреждений лицевого скелета является раннее шинирование челюстей, а по показаниям - раннее оперативное вмешательство.

На первом этапе лечения первостепенными задачами являются нормализация внешнего дыхания, выведение из шока, остановка кровотечения. В этот период при переломах челюстей осуществляют лишь временную их иммобилизацию пращевидной повязкой или лигатурным связыванием по Айви. Решают диагностические и хирургические задачи в связи с компрессией мозга.

Шинирование челюстей и межчелюстное скрепление производят после устранения сдавления мозга, нормализации дыхания и гемодинамики (обычно через 3-5 сут). При переломах нижней челюсти накладывают назубные шины из алюминиевой проволоки с зацепными петлями, при двусторонних и множественных переломах осуществляют межчелюстное скрепление. Для остеосинтеза челюстей эффективно использование титановых минипластин.

Наиболее тяжелый контингент- пострадавшие со сдавлением мозга и ушибом мозга III степени, сочетанными со множественными повреждениями лицевого скелета. После нормализации дыхания и кровообращения, устранения сдавления мозга решается вопрос об окончательной фиксации челюстей. При переломах нижней челюсти накладывают назубные шины. При одновременном переломе верхней и нижней челюстей предпочтительнее оперативные методы фиксации.

Среди существующих методов оперативной фиксации при переломах верхней челюсти, сочетанных с черепно-мозговой травмой, несомненные преимущества имеет метод Vigneui, Billet (1963, 1970), модифицированный в Нижегородском нейрохирургическом центре, при котором верхнюю челюсть фиксируют к своду черепа - краниомаксиллярная фиксация. После наложения диагностических фрезевых отверстий или трепанации черепа по поводу вдавленных переломов или внутричерепных гематом зубным бором накладывают дополнительное маленькое отверстие ниже края костного дефекта. Проволоку из нержавеющей стали сечением 1-2 мм подводят эпидурально и ее проксимальный конец закручивают между краем трепанационного окна и дополнительным отверстием.

Дистальный конец лигатурной проволоки с помощью длинной полой иглы с прямым срезом низводят под височной мышцей, скуловой дугой в полость рта в области переходной складки слизистой оболочки. Ассистент «встречает» иглу в полости рта и вытаскивает ее, стянув с лигатурной проволоки. Дистальный конец проволоки крепят к назубной шине, которая накладывается до или после трепанации черепа. Подобную операцию выполняют и с другой стороны.

При одновременном переломе нижней челюсти назубную шину используют для наложения межчелюстной резиновой тяги, осуществляемого после выхода больного из тяжелого состояния (на 2-5-е сутки). Лигатурную проволоку удаляют через 4-5 нед. Для этого обнажают место фиксации проволоки к костям черепа, проволоку перерезают, извлекают ее краниальный конец. Остальную часть лигатурной проволоки вытягивают и удаляют через полость рта.

Этот метод технически прост, обеспечивает герметизацию мозгового черепа, имеет преимущества перед другими методами и в косметическом отношении. А самое главное, с его помощью одномоментно решаются задачи ликвидации компрессии мозга и лечения переломов лицевого скелета.

Нами разработан и принципиально новый вид фиксации челюстей при СЧМТ, защищенный авторским свидетельством, - краниомандибулярная фиксация. Показания к этой операции такие же, как и к кранио-максиллярной фиксации. После трепанации черепа проволоку с демпферной пружиной низводят в полость рта и крепят к назубной шине, заранее наложенной на нижнюю челюсть.

Краниомандибулярная фиксация позволяет отказаться от бимаксиллярного шинирования с применением резиновой тяги - это является более гигиеничным и менее травматичным, а также более адекватным в функциональном отношении способом. Краниомандибулярная фиксация обеспечивает одновременную фиксацию нижней и верхней челюстей, герметизацию мозгового черепа, правильный прикус в центральной окклюзии.

Для выявления травмы груди необходимо обращать внимание на наличие следующих признаков: нарастающая одышка, цианоз, нарастание тахикардии, наличие подкожной эмфиземы, набухание вен шеи, одутловатость лица, асимметрия и ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки, кровохарканье, выделение кровянистой мокроты, тимпанит и притупление перкуторного звука на стороне повреждения, отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов, глухость сердечных тонов, наличие флотации участков грудной стенки и парадоксального дыхания, деформация и резкая болезненность в местах переломов грудной клетки (возможно наличие крепитации костных отломков).

Деформация грудной клетки характерна для множественных двойных переломов ребер. При окончатых переломах возникают парадоксальные движения участка грудной стенки в зоне повреждения. При переломе грудины визуально и при пальпации выявляется ее штыковидная деформация, эти изменения видны и на боковых рентгенограммах грудной клетки.

Наибольшее значение в диагностике повреждений груди имеют рентгенологическое исследование, ультразвуковое исследование, плевральная пункция, торакоскопия. Реже используются бронхоскопия, бронхография, эзофагоскопия.

Рентгенологическое обследование грудной клетки должно выполняться всем пострадавшим с сочетанной травмой: выявляют переломы костей грудной клетки, наличие жидкости и воздуха в плевральной полости, степень коллабирования легких, ателектазы легких, расширение границ и изменение конфигурации сердечной тени, расширение границ средостения, наличие подкожной эмфиземы и эмфиземы средостения. Следует помнить, что переломы ребер в хрящевой части (а в некоторых проекциях и в костной) могут не выявляться.

Рентгенологическая картина более информативна при выполнении исследования в вертикальном положении больного. Однако это возможно далеко не всегда, особенно у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. Важное значение в данной ситуации приобретает плевральная пункция.

В последнее время все большее признание при травме груди получает ультразвуковое исследование. Этот метод позволяет выявить инородные тела (в том числе и рентгенонеконтрастные), наличие газа и жидкости в полостях, оценить функциональное состояние сердца, его клапанного аппарата, состояние аорты.

Бронхоскопия показана при подозрении на разрыв бронха, попадании инородного тела или аспирации рвотными массами. Кроме диагностики достигается санация трахеобронхиального дерева. Тем не менее бронхоскопию в экстренной ситуации выполняют достаточно редко (с обтурацией дыхательных путей справляется анестезиолог-реаниматолог или накладывается трахеостома), а чаще применяют в отсроченном периоде.

В специализированных отделениях для диагностики повреждений груди выполняется торакоскопия. У больных с сочетанной травмой (особенно в состоянии шока) ее делают только в случаях неясного диагноза после проведения других методов обследования. Выполнение торакоскопии возможно при относительно стабильном состоянии гемодинамики и дыхания больного. Она имеет большое значение при травме диафрагмы, гемопневмотораксе, подозрении на разрыв бронха, для удаления свернувшейся крови из плевральной полости. Особенно широко торакоскопию применяют при лечении различных посттравматических осложнений и, в первую очередь, свернувшегося гемоторакса и эмпиемы плевры.

Массивный гемоторакс- быстрое накопление значительного объема крови в плевральной полости - сопровождается гиповолемическим шоком и нарушением вентиляции легких из-за компрессии органов грудной полости. Основными источниками кровотечения могут быть сердце, сосуды средостения (аорта, нижняя полая вена, парная и полунепарная вены, сосуды корня легкого), подключичные артерия и вена, внутренняя грудная артерия, межреберные артерии и вены.

Показаниями к хирургическому лечению являются большой и тотальный гемоторакс при признаках продолжающегося кровотечения, по клиническим данным и поданным плевральной пункции. Классический рентгенологический признак - уровень жидкости выше пятого межреберья (середина лопатки) при клинической картине внутриплеврального кровотечения - должен ориентировать хирурга на выполнение торакотомии.

Малый и средний гемоторакс необходимо пытаться лечить консервативно- удалить кровь путем плевральной пункции с установлением динамического наблюдения за больным. При клинических признаках и данных контрольной рентгенографии, указывающих на повторное скопление крови в плевральной полости, необходимо выполнить дренирование плевральной полости.

При подозрении на травму живота целесообразна рентгенография брюшной полости, она может выполняться в положении больного стоя и лежа на спине или здоровом боку (латерограмма). При этом выявляется свободный газ в брюшной полости, что указывает на повреждение полого органа. Выявление на рентгенограммах забрюшинной «эмфиземы» (ретроперитонеума) говорит о забрюшинном разрыве двенадцатиперстной кишки. Отсутствие четких контуров почки может свидетельствовать о забрюшинной гематоме. Кроме того, может быть выявлено смещение теней органов брюшной полости в плевральную полость при разрыве диафрагмы.

Ультразвуковое исследование брюшной и грудной полостей при травме живота должно быть скрининговым методом, это неинвазивное исследование занимает мало времени, обладает высокой информативностью, может проводиться без дополнительной транспортировки больного. При этом выявляется свободная жидкость в брюшной полости, гематомы паренхиматозных органов и забрюшинного пространства.

Проведение УЗИ брюшной полости возможно практически в любой обстановке и при любом состоянии больного. В ряде случаев это исследование проводится в условиях операционной с одновременным осуществлением интенсивной терапии. Однако всегда это исследование необходимо выполнять до лапароцентеза, потому что воздух или введенная с диагностической целью жидкость искажают данные.

Наиболее простым, доступным методом исследования брюшной полости является лапароцентез. Его применение считается обязательным у пострадавших с СЧМТ в состоянии шока, мозговой комы, когда механизм травмы не исключает повреждения органов брюшной полости, при необъяснимом снижении артериального давления и прогрессирующей анемии, множественных переломах костей таза, подозрении на торакоабдоминальное повреждение.

Лапароскопия - более сложное исследование, но его информативность достигает 98%. Имеются сообщения о сокращении числа неоправданных лапаротомий при проникающих ранениях органов брюшной полости и закрытых повреждениях при применении лапароскопии. Иногда диагностическая лапароскопия может стать лечебной, что снимает необходимость выполнения «открытой» лапаротомии. В отдельных случаях выполнение лапароскопии затрудняется отсутствием возможности вследствие тяжести состояния больного инсуфлировать большое количество воздуха и выполнить повороты туловища при сопутствующих повреждениях ребер, позвоночника, бедер. Ценность метода неоспорима при подкапсульных гематомах печени и селезенки, для диагностики гематом при переломах таза. Трудности возникают при интерпретации причин забрюшинной гематомы (могут быть пропущены повреждения двенадцатиперстной кишки, почек, поджелудочной железы).

Одним из важных моментов клинического обследования больных с краниовертебральной травмой является динамика неврологических спинальных расстройств, определяемая по шкале ASIA (1996), где каждый день выставляется балльная оценка неврологических расстройств - это может определить форму поражения спинного мозга и его динамику.

При повреждениях позвоночника следует принять меры предосторожности во время внутрибольничной транспортировки, при перекладывании больного, положении его на операционный стол. Особая осторожность нужна при локализации перелома в шейном отделе позвоночника. Исключают повороты головы, ее запрокидывание при интубации трахеи. При сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с повреждениями позвоночника и спинного мозга на шейном уровне предпочтительна трахеостомия.

Следует отметить, что при переломах тел и вывихах позвонков возникает главным образом переднее сдавление спинного мозга (в 90-95% случаев) и лишь у 5-10% больных компрессия спинального сака происходит элементами заднего полукольца за счет перелома дуг, суставных отростков и смещения их в сторону позвоночного канала. Именно в этой ситуации показана ламинэктомия. Определить местоположение компримирующего субстрата позволяют МРТ и КТ-миелография.

При переднем сдавлении спинного мозга на шейном уровне сломанным телом позвонка или выпавшим межпозвонковым диском операцию осуществляют передним доступом с удалением тела позвонка и смежных дисков. Производят передний расклинивающий спондилодез ауто- или аллотрансплантатом, который должен быть дополнен фиксацией позвоночника передними блокирующими пластинами.

При локализации повреждений в грудном или поясничном отделах позвоночника хирургическая тактика должна строиться с учетом необходимости декомпрессии спинного мозга, восстановления стабильности и опороспособности позвоночно-двигательного сегмента.

На первом этапе лечения черепно-мозговой травмы, сочетанной с переломами конечностей, таза первостепенными процедурами являются ликвидация окклюзии дыхательных путей, выведение больного из шока. Наряду с остановкой кровотечения, трансфузионной терапией большое значение имеют обезболивание и иммобилизация. В этот период методом выбора при переломах голени, бедра, плеча служит наложение глубокой гипсовой лонгеты, что обеспечивает мобильность больного и возможность производить дополнительные инструментальные методы диагностики, а также хирургические вмешательства по поводу вдавленных переломов черепа и внутричерепных гематом.

Другие методы фиксации, в частности скелетное вытяжение, оказываются часто неприемлемыми, так как не достигается должная иммобилизация перелома, особенно у больных с двигательным возбуждением, становится невозможной внутрибольничная транспортировка.

Однако гипсовая лонгета, наложенная в первые часы после травмы, не решает задачи лечения переломов, поэтому своевременно должны быть выполнены репозиция и окончательная фиксация поврежденной конечности. В отдельных случаях после устранения компрессии мозга, пока больной находится под наркозом, может быть предпринята попытка репозиции перелома с фиксацией конечности гипсовой повязкой или выполнен остеосинтез.

Успех лечения связан не только с ликвидацией сдавления мозга, но в значительной степени зависит и от сроков фиксации переломов костей конечностей. Оперативная стабилизация устраняет эндотоксикоз, ликвидирует избыточную афферентную импульсацию, обеспечивает мобильность пострадавших. Метод фиксации переломов должен быть прост, надежен и атравматичен. Этим требованиям вполне отвечает внеочаговый остеосинтез - он наиболее рационален при сочетанной травме.

Безусловно, ликвидация компрессии мозга является жизненно необходимой и экстренной мерой. Однако следует помнить, что несвоевременно начатое лечение переломов конечностей может служить причиной различных осложнений, значительно удлинить срок лечения, а иногда повлечь за собой инвалидизацию. Выбрать оптимальный срок активных действий в отношении переломов конечностей не всегда легко.

В литературе по этому вопросу существуют различные мнения. Сторонники раннего (в первые часы и дни) остеосинтеза при переломах трубчатых костей, сочетанных с тяжелой черепно-мозговой травмой, обосновывают свою тактику необходимостью надежной фиксации, позволяющей осуществлять уход за больным, эффективно предупреждать респираторный дистресс- синдром, воспалительные, трофические, тромбоэмболические осложнения и одновременно решать задачи лечения переломов, что в конечном итоге сокращает сроки нетрудоспособности. Другие хирурги предпочитают выполнять остеосинтез отсроченно на 2-3 нед.

Мы считаем, что как длительное откладывание оперативного лечения переломов длинных трубчатых костей без достаточных оснований, так и стремление к слишком раннему остеосинтезу одинаково неоправданны. В связи с этим были разработаны критерии состояния мозговых функций, позволяющие определить возможность осуществления остеосинтеза при переломах трубчатых костей, сочетанных с черепно-мозговой травмой.

• Сознание: прогрессирующее его восстановление, в том числе после устранения сдавления мозга, до умеренного оглушения или ясного.
• Дыхание: свободная проходимость дыхательных путей, отсутствие нарушений ритма, выраженного тахипноэ (свыше 26 в минуту) или брадипноэ (менее 16 в минуту).
• Пульс: отсутствие нарушений ритма и выраженной тахикардии (свыше 100 в минуту) или брадикардии (менее 60 в минуту).
• Артериальное давление: стабильность систолического давления (не ниже 110 мм рт. ст.).
• Температура тела: отсутствие гипертермии; субфебрилитет, не связанный с воспалительными осложнениями, не является противопоказанием к остеосинтезу.
• Показатели крови: ускорение СОЭ и повышенное содержание лейкоцитов в крови, обусловленные нарушениями центральной регуляции системы крови, не служат противопоказаниями к остеосинтезу; выраженная анемия является временным противопоказанием к операции.
• Очаговая неврологическая симптоматика: любые, даже грубо выраженные очаговые полушарные и краниобазальные симптомы, сохранившиеся после устранения сдавления мозга или обусловленные его ушибом, сами по себе не являются противопоказанием к остеосинтезу.
• Психика: дезориентация в месте, времени и ситуации, нарушения памяти, апатикоабулические расстройства, эйфория, снижение критики к своему состоянию, нарушение контроля за функциями тазовых органов и другие проявления лобного синдрома, психомоторное возбуждение сами по себе не являются противопоказаниями к остеосинтезу. Травматический делирий, аментивные сумеречные и онейроидные состояния, развертывающиеся по типу острого психоза, могут служить основанием для отсрочки оперативного вмешательства на конечностях.
• Глазное дно: застойные соски зрительных нервов, бывшие до устранения сдавления мозга и сохранившиеся после него, не являются противопоказанием к остеосинтезу.
• Люмбальная пункция: ликворное давление не выше 250-300 мм вод. ст., небольшая примесь крови в спинномозговой жидкости не являются противопоказаниями к остеосинтезу.
• Эхоэнцефалография: тенденция к редислокации срединных структур; смещение М-эха, не превышающее 5 мм, не является противопоказанием к остеосинтезу.
• Электроэнцефалография: отсутствие грубых общемозговых и стволовых изменений (доминирование медленной активности, частые, длительные стволовые разряды), низковольтная дизритмия, десинхронизация корковой ритмики, отдельные стволовые разряды, очаговые сдвиги, обусловленные сопутствующим ушибом мозга или оставшиеся после удаления внутричерепной гематомы, не являются противопоказаниями к остеосинтезу.
• Компьютерная томография: отсутствие субстратов сдавления мозга, тенденция к редислокации срединных структур, уменьшение в динамике отека мозга подтверждают возможность выполнения остеосинтеза.

Оптимальный срок выполнения остеосинтеза- в период первичной или кратковременной компенсации (1-2 сут после травмы), чаще используют чрескостный. В период первичной декомпенсации (3-8 сут) от остеосинтеза лучше воздержаться, его производят в исключительных случаях, чаще - чрескостный. В период стойкой компенсации (9-21 сут) остеосинтез применяют наиболее часто, как чрескостный, так и погружной.

С учетом вышеизложенных критериев подавляющему большинству больных с СЧМТ остеосинтез может быть выполнен в первые часы/сутки. Это относится к пострадавшим с сотрясением мозга, ушибом легкой и средней степени. Показания к оперативному лечению переломов длинных трубчатых костей, сочетанных с тяжелым ушибом мозга или сдавлением его на фоне тяжелого ушиба, следует ставить с большой осторожностью. Однако и в этих случаях обосновано стремление к ранней стабилизации отломков, что может быть выполнено в приемлемые сроки - 1-3 сут после травмы.

В последние годы все большее распространение получает тактика оперирования одновременно двумя бригадами на различных органах и системах. Есть аргументы «за» и «против» этого. В частности, В.А. Соколов (2006) считает, что рекомендации некоторых специалистов выполнять операции двумя и тремя бригадами должны быть оставлены.

У нас имеется некоторый опыт оперирования двумя бригадами при тяжелой черепно-мозговой травме, сочетанной с переломами костей конечностей. Мы считаем, что в каждом конкретном случае вопрос должен решаться индивидуально. Преимущество у одновременных вмешательств, безусловно, есть: больной избавляется от повторных операций, сокращаются сроки лечения, предупреждаются осложнения. Важно лишь все тщательно взвесить: оправдан ли риск операций, насколько они жизненно необходимы в данный момент, перенесет ли больной дополнительную травму и кровопотерю.

Кроме того, оперирование одновременно двумя бригадами не следует понимать в буквальном смысле. Как раз целесообразнее несколько разделить во времени начало вмешательств, например, трепанации черепа и остеосинтеза: удаляется внутричерепная гематома или устраняется вдавленный перелом, достигается гемостаз и в это время начинается операция на конечностях. «Выход» из операций, т.е. ушивание мягких тканей, может осуществляться одновременно.

А.П. Фраерман, Н.В. Сыркина, О.В. Железин