Региональные лимфатические. Что такое регионарные лимфоузлы и какие функции они выполняют? Распространение онкологических новообразований

Альвеолы расположены в альвеолярных отростках, формирование которых прямо связано с развитием и формированием зубов. О тесной взаимосвязи зубов и альвеолярных отростков свидетельствует тот факт, что при потере зуба наблюдается атрофия костной ткани. Вместе с цементом корня зуба периодонтальная связка и альвеолярная кость воспринимают различные функциональные нагрузки. Костная структура альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей неодинакова (рис. 1.14, 1.15). Это обусловлено тем, что верхняя челюсть, в основном, состоит из губчатой кости. На нижней челюсти преобладает губчатый тип строения кости, но в меньшей степени, чем на верхней.

Толщина кортикальной пластинки на альвеолярном отростке значительно варьирует в области отдельных групп зубов как с вестибулярной, так и с язычной, небной поверхностей. Альвеолярный отросток начинает формироваться рано, внутриутробно, с отложения минералов в виденебольших островков матрикса, окружающих зачаток зуба. Эти небольшие кальцифицированные области увеличиваются в размерах, сливаются, ремоде-лируются до тех пор, пока масса костной ткани не оформится вокруг полностью прорезавшегося зуба. Наружная поверхность кости покрыта неминерализованной тканью.

Надкостница содержит коллагеновые волокна, остеобласты, остеокласты. Костномозговые пространства внутри кости выстланы энд остом, имеющим некоторые особенности строения.

Основными клетками костной ткани являются остеобласты, остеокласты и остеоциты.

Остеобласты и остеокласты находятся в следующих участках:

1. На поверхности костных трабекул в губчатой кости.

2. На наружной поверхности корта калькой кости.

3. На внутренней поверхности корта калькой кости.

4. В ячейке кости альвеолы ближе периодонтальной связке.

Остеобласты вырабатывают остеощ состоящий из коллагеновых волокон матрикса, который содержит, в основ ном, гликопротеины и протеогликань Этот костный матрикс, или остеощ подвергается калыгификации, впослед ствии трансформируется в гидроксиап патит. В период созревания и кальци фикации остеоида некоторые и остеобластов попадают в остеоид. Клет ки, присутствующие сначала в остеои де, а затем в кальцифицированной ко сти, называются остеоцитами

Остеоциты контактируют друг с другом посредством цитоплазматических отростков (рис. 1.16). Поверхность между остеоцитами и их цитоплазматическими отростками, с одной стороны, и кальцифицированным матриксом, с другой очень велика. Подсчитано, что площадь поверхности кости между клетками и матриксом в объеме 1 дм3 достигав: 250 м2.

Такая большая площадь необхоима для регуляции посредством гормональных механизмов уровня сывороточного кальция и фосфора.

А. С. Артюшкевич
Заболевания периодонта

Данная статья направлена на донесение читателю информации об общем устройстве верхних и нижних челюстей человека, также особое внимание будет уделено альвеолярным отросткам, важной составной нашего жевательного и коммуникативного аппарата.

Вникая в верхнюю челюсть (ВЧ)

Верхнечелюстная часть черепных костей человека является парной. Ее местоположение - это центральная лицевая часть. Она срастается с другими лицевыми костями, а также сочленяется с лобными, решетчатыми и клиновидными. Верхняя челюсть участвует при создании глазничных стенок, а также полостей рта и носа, ямок подвисочных и крыловиднонебных.

В строении верхней челюсти выделяют 4 разнонаправленных отростка:

• лобный, идущий кверху;
• альвеолярный, смотрящий вниз;
• небный, медиально обращенный;
• скуловой, латерально направленный.

Вес верхней челюсти человека довольно маленький, так не кажется при визуальном осмотре, и это обуславливается наличием полостей, например пазухи (sinus maxillaris).

В строении верхней челюсти также выделяют ряд поверхностей:

• переднюю;
• подвисочную;
• носовую;
• глазничную.

Передняя поверхность берет свое начало с уровня подглазничного края. Чуть ниже залегает отверстие, вдоль которого проходят нервные волокна и сосуды. Ниже отверстия расположилась крыловидно-небная ямка, в ней закреплено начало мышцы, отвечающей за подъем ротовых уголков.

Поверхности глазниц расположили на себе слезные вырезки. На их удаленных от переднего края участках расположились борозды, по одной на каждой, названные подглазничными.

Большая часть носовой поверхности занята верхнечелюстной расщелиной.

Альвеолярная составляющая

Альвеолярный отросток верхней челюсти - это часть верхнечелюстного тела кости. Он объединяется межчелюстным швом с выростами челюсти, находящимися с противоположной стороны. Без видимой черты сзади изменяется, переходя в бугорок, обращенный к отростку неба верхней части челюсти. При этом он смотрит медиально. Его форма схожа с дугой, что изогнута наподобие костного валика, у которого имеется вперед обращенная выпуклость.

Наружная поверхность обращается в преддверие рта. Носит название вестибулярная. Внутренняя поверхность обращена по направлению к небу. Называется небной. Альвеолярный отросток на своей дуге имеет 8 отличающихся по размеру и форме альвеол, предназначенных для коренных зубов. Альвеолы резцов и клыков включают в себя две основные стенки, губные и язычные. А также имеются язычные и щечные стенки. Но они находятся в премолярной и молярной альвеолах.

Функциональное предназначение

Альвеолярные отростки имеют межальвеолярные перегородки из костной ткани. Альвеолы, относящиеся к многокорневым, заключают в себе перегородки, которые отделяют корни зубов. Их величина подобна форме и размеру зубных корней. Первая и вторая альвеолы включают в себя резцовые корни, внешне похожие на конусы. Третья, четвертая и пятая альвеолы являются местом залегания корней клыков и премоляров. Первый премоляр часто бывает разделенным перегородкой на две камеры: щечную и язычную. Три последние альвеолы в себе содержат корни моляров. Они отделяются межкорневой перегородкой на 3 отсека для корней. Две из них обращаются к вестибулярной поверхности, а одна - к небной.

Анатомия альвеолярного отростка верхней челюсти устроена таким образом, что он несколько сжат по бокам. Вследствие этого его размер, как и размер любого из таких отростков, в направлении спереди назад меньше, чем в щечно-небном отделе. Язычные альвеолы имеют закругленную форму. Непостоянная величина числа и форма зубных корней третьего моляра обуславливают его разную форму. За 3-им моляром находятся пластинки, наружная и внутренняя, которые, сходясь, образовывают бугорок.

Особенности параметров верхней челюсти

Индивидуальные формы верхней челюсти у людей бывают разнообразными, как и формы ее альвеолярных отростков. Однако в строении челюсти можно выделить две формы крайнего типа:

1. Первая характеризуется узкостью и сама по себе высокая.
2. Вторая является широкой и низкой.

Формы ямок альвеолярных отростков, соответственно, тоже могут слегка между собой отличаться в зависимости от типа строения челюсти.

На этой челюсти имеется верхнечелюстная пазуха, которая считается самой крупной из пазух околоносового типа. Форма ее обычно определяется формой верхнечелюстного тела.

Общие данные о нижней челюсти (НЧ)

Кость нижней челюсти развитие свое берет из двух дуг: жаберной и первой хрящевой. Размеры нижней челюсти значительно меньше, чем у предшественников человека, что обусловлено появлением у людей устной речи. А также большие размеры нижней челюсти мешали бы современному человеку при пережевывании пищи, в силу своего расположения при посадке головы.

В нижней челюсти выделяют такие структурные элементы, как:

• альвеолярный отросток - крайняя часть тела челюсти, в которой располагаются зубные ячейки;
• нижнечелюстное тело;
• отверстие подбородка;
• канал нижней челюсти;
• нижнечелюстной угол;
• ветви челюсти;
• некоторое количество суставных и венечных отростков;
• отверстие нижней челюсти;
• головка.

Образовавшиеся отростки

Рассматриваемая кость имеет альвеолярный отросток нижней челюсти. В альвеолярной составной залегают по восемь зубных ямок с обоих боков. Эти альвеолы отделяются перегородками (septa interalveolaria), а их стены обращаются в сторону губ и щек. Носят название вестибулярных. Стены обращены к язычку. На поверхностях альвеолярных тел можно четко увидеть возвышенное образование (juga alveolaria). В месте между выступом подбородка и альвеолярными резцами залегает подрезцовое вдавление.

Глубина и форма альвеолярного отростка могут быть разнообразными, в соответствии с формой и структурой образования НЧ. Альвеолы, принадлежащие клыкам, имеют кругловатую форму, а глубокие альвеолы принадлежат второму премоляру. Каждый моляр имеет костные перегородки между местами прикрепления корня. Альвеола третьего моляра может варьироваться у людей по виду и наличию количества перегородок.

У НЧ альвеолярный отросток имеет сходное устройство с альвеолами ВЧ. В них выделяют стены двух третей: нижней и верхней. Верхняя треть образовывается пластинками твердого и компактного вещества, а нижняя выстлана тканями губчатого типа.

Подводя итоги

Теперь, имея общие данные о структурных компонентах верхней и нижней челюсти, зная их местоположение и выполняемую функцию, вы можете дать им характеристику. Помимо этого, было рассмотрено строение альвеолярных отростков данных челюстей, наличие в них особых компонентов и их функциональное предназначение. А также мы увидели, что альвеолы обеих челюстей во многом сходны между собой и могут слегка изменять свою форму в зависимости от типа строения челюсти.

Альвеолярный отросток появляется только после прорезывания зубов и почти полностью исчезает с их поте­ рей.

Зубные альвеолы, или лунки - от­ дельные ячейки альвеолярного отрост­ ка, в которых располагаются зубы. Зуб­ ные альвеолы отделены друг от друга костными межзубными перегородками. Внутри альвеол многокорневых зубов имеются также внутренние межкорне­ вые перегородки, которые отходят от дна альвеол. Глубина зубных альвеол несколько меньше длины корня зуба.

донтальное пространство проникают кровеносные и лимфатические сосуды и нервы."

2) Поддерживающая альвеолярная кость включает:

а) компактную кость, образующую наружную (щечную или губ­ ную) и внутреннюю (язычную или ротовую) стенки альвеолярного отростка, называемые также кортикальными пластинками альвео­ лярного отростка;

б) губчатую кость, заполняющую пространства между стенками альвеолярного отростка и собственно альвеолярной костью.

Кортикальные пластинки альвеолярного отростка продолжаются в соответствующие пластинки тела верхней и нижней челюсти. Они значительно тоньше в альвеолярном отростке верхней челюсти, чем нижней; наибольшей толщины они достигают в области нижних премоляров и моляров, в особенности, с щечной поверхности. Корти-

кальные пластинки альвеолярного отростка образованы продольны­ ми пластинками и остеонами; в нижней челюсти окружающие плас­ тинки из тела челюсти проникают в кортикальные пластинки.

Губчатая кость образована анастомозирующими трабекулами, рас­ пределение которых обычно соответствует направлению сил, воздей­ ствующих на альвеолу при жевательных движениях. Трабекулы рас­ пределяют силы, действующие на собственно альвеолярную кость, на кортикальные пластинки. В области боковых стенок альвеол они располагаются преимущественно горизонтально, у их дна имеют бо­ лее вертикальный ход. Их число варьирует в разных участках альвео­ лярного отростка, снижается с возрастом и в отсутствие функции зуба. Губчатая кость образует и межкорневые и межзубные перего­ родки, которые содержат вертикальные питающие каналы, несущие нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. Между костными тра­ бекулами располагаются костномозговые пространства, заполненные в детстве красным костным мозгом, а у взрослого - желтым кост­ ным мозгом. Иногда отдельные участки красного костного мозга мо­ гут сохраняться в течение всей жизни.

ПЕРЕСТРОЙКА АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА

Костная ткань альвеолярного отростка, как и любая другая кост­ ная ткань, обладает высокой пластичностью и находится в состоянии постоянной перестройки. Последняя включает сбалансированные процессы резорбции кости остеокластами и ее новообразования ос­ теобластами. Процессы непрерывной перестройки обеспечивают адап­ тацию костной ткани к меняющимся функциональным нагрузкам и происходят как в стенках зубной альвеолы, так и в поддерживающей кости альвеолярного отростка. Они особенно отчетливо проявляют­ ся при физиологическом и ортодонтическом перемещении зубов.

В физиологических условиях после прорезывания зубов происхо­ дят два вида их перемещения: связанные со стиранием апроксимальных (обращенных друг к другу) поверхностей и компенсирующие окклюзионное стирание. При стирании апроксимальных (контакти­ рующих) поверхностей зубов они становятся менее выпуклыми, однако контакт между ними не нарушается, так как одновременно происхо­ дит истончение межзубных перегородок (рис. 9-8). Этот компенса­ торный процесс известен под названием апроксимального, или меди­ ального, смещения зубов. Предполагают, что его движущими факторами являются окклюзионные силы (в частности, их компонент, направ­ ленный кпереди), а также влияние транссептальных волокон периодонта, сближающих зубы. Основным механизмом, обеспечивающим медиальное смещение, является перестройка стенки альвеолы. При

Рис. 9-8. Стирание апроксимальных (контактирующих) поверхностей зубов

и возрастные изменения периодонта.

а - вид периодонта моляров вскоре после прорезывания; б - возрастные измене­ ния зубов и периодонта: стирание окклюзионных и апроксимальных поверхностей зубов, уменьшение объема полости зуба, сужение корневых каналов, истончение межзубной костной перегородки, отложение цемента, вертикальное смещение зу­ бов и увеличение клинической коронки (по G. H. Schumacher et al., 1990).

этом на медиальной ее стороне (в направлении перемещения зуба) происходят сужение периодонтального пространства и последующая резорбция костной ткани. На латеральной стороне периодонтальное пространство расширяется, а на стенке альвеолы происходит отло­ жение грубоволокнистой костной ткани, которая в дальнейшем заме­ щается пластинчатой.

Стирание зуба компенсируется его постепенным выдвижением из костной альвеолы. Важным механизмом этого процесса служит отло­ жение цемента в области верхушки корня (см. выше). При этом, однако, осуществляется перестройка и стенки альвеолы, на дне кото­ рой и в области межкорневых перегородок происходит отложение костной ткани. Этот процесс достигает особой интенсивности при потере функции зуба в связи с утратой антагониста.

При ортодонтическом смещении зубов, благодаря использованию специальных устройств, удается обеспечить воздействия на стенку альвеолы (опосредованные, очевидно, периодонтом), которые приво­ дят к резорбции костной ткани в области давления и ее новообразо­ ванию в области натяжения (рис. 9-9). Чрезмерно большие силы, длительно воздействующие на зуб при его ортодонтическом пере143

Рис. 9-9. Перестройка альвеолярного отростка при ортодонтическом горизонтальном перемещении зубов.

а - нормальное положение зуба в альвеоле; б - наклонное положение зуба пос­ ле воздействия силы; в - наклонно-вращательное перемещение зуба. Стрелки - направление действия силы и перемещения зуба. В зонах давления происходит рассасывание костной стенки альвеолы, в зонах тяги - отложение кости. ЗД - зоны давления; ЗТ - зоны тяги (по Д. А. Калвелису, 1961, из Л. И. Фалина, 1963, с изменениями).

мещении, могут вызвать ряд неблагоприятных явлений: сдавление периодонта с повреждением его волокон, нарушением его васкуляризации и повреждением сосудов, кровоснабжающих пульпу зуба, оча­ говой резорбцией корня.

Губчатая кость, окружающая собственно альвеолярную кость, так­ же подвергается постоянной перестройке в соответствии с дейст­ вующей на нее нагрузкой. Так, вокруг альвеолы нефункционирующего зуба (после утраты его антагониста) она подвергается атрофии -

костные трабекулы становятся тонкими, а их число снижается.

Костная ткань альвеолярного отростка обладает высокими потен­ циями к регенерации не только в физиологических условиях и при ортодонтических воздействиях, но и после повреждения. Типичным примером ее репаративной регенерации является восстановление костной ткани и перестройка участка зубной альвеолы после удале­ ния зуба. Непосредственно вслед за удалением зуба дефект альвео­ лы заполняется кровяным сгустком. Свободная десна, подвижная и не связанная с альвеолярной костью, загибается в сторону полости, тем самым не только уменьшая размеры дефекта, но и способствуя защите тромба.

В результате активной пролиферации и миграции эпителия, кото­ рая начинается спустя 24 ч, целостность его покрова восстанавлива­ ется в течение 10-14 сут. Воспалительная инфильтрация в области сгустка сменяется миграцией в альвеолу фибробластов и развитием в ней волокнистой соединительной ткани. В альвеолу мигрируют также остеогенные клетки-предшественники, которые дифференцируются в остеобласты и, начиная с 10-х суток, активно формируют костную ткань, постепенно заполняющую альвеолу; одновременно происхо­ дит частичная резорбция ее стенок. В результате описанных измене­ ний через 10-12 нед завершается первая, репаративная фаза ткане­ вых изменений после удаления зуба. Вторая фаза изменений (фаза реорганизации) протекает в течение многих месяцев и включает пере­ стройку всех тканей, участвовавших в репаративных процессах (эпи­ телия, волокнистой соединительной ткани, костной ткани), в соот­ ветствии с изменившимися условиями их функционирования.

ЗУБОДЕСНЕВОЕ СОЕДИНЕНИЕ

Зубодесневое соединение выполняет барьерную функцию и вклю­ чает: эпителий десны, эпителий борозды и эпителий прикрепле­ ния (см. рис. 2-2; 9-10, а).

Эпителий десны - многослойный плоский ороговеваюший, в ко­ торый внедряются высокие соединительнотканные сосочки собствен­ ной пластинки слизистой оболочки (описан в главе 2).

Эпителий борозды образует латеральную стенку десневой бо­ розды, у верхушки десневого сосочка он переходит в эпителий дес­ ны, а в направлении шейки зуба граничит с эпителием прикреп­ ления.

Десневая борозда (щель) -узкое щелевидное пространство между зубом и десной, располагающееся от края свободной десны до эпителия прикрепления (см. рис. 2-2; 9-10, а). Глубина десневой бо­ розды варьирует в пределах 0,5-3 мм, составляя, в среднем, 1,8 мм. При глубине борозды свыше 3 мм ее рассматривают как патологи­ ческую, при этом ее часто называют десневым карманом. После про­ резывания зуба с началом его функционирования дно десневой бо­ розды обычно соответствует шеечной части анатомической коронки, однако с возрастом оно постепенно смещается, и в конечном итоге дно борозды может располагаться на уровне цемента (рис. 9-11). В десневой борозде содержится жидкость, которая выделяется через эпителий прикрепления, десквамированные клетки эпителия бороз­ ды и прикрепления и лейкоциты (преимущественно нейтрофильные гранулоциты), мигрировавшие в борозду сквозь эпителий прикреп­ ления.

Рис. 9-10. Эпителий прикрепления. Миграция лейкоцитов из собственной пластинки слизистой оболочки десны в эпителий прикрепления.

а - топография; б - микроскопическое строение участка, показанного на фраг­ менте а. Э - эмаль; Ц - цемент; ДБ - десневая борозда; ЭБ - эпителий борозды; ЗД - эпителий десны; ЭП - эпителий прикрепления; СЧД - свободная часть дес­ ны; ДЖ - десневой желобок; ПЧД - прикрепленная часть десны; СЯ -собст­ венная Пластинка слизистой оболочки; КРС - кровеносный сосуд; ВБМ - внут­ ренняя базальная мембрана; НБМ - наружная базальная мембрана; Л - лейкоциты.

Эпителий борозды сходен с эпителием десны, однако тоньше его и не подвергается ороговению (см. рис. 2-2). Его клетки имеют срав­ нительно небольшие размеры и содержат значительное количество тонофиламентов. Граница между этим эпителием и собственной плас­ тинкой слизистой оболочки ровная, так как соединительнотканные сосочки здесь отсутствуют. Как эпителий, так и соединительная ткань инфильтрированы нейтрофильными гранулоцитами и моноцитами, которые мигрируют из сосудов собственной пластинки в направле­ нии просвета десневой борозды. Количество внутриэпителиальных лейкоцитов здесь не столь велико, как в эпителии прикрепления (см. ниже).

Эпителий прикрепления - многослойный плоский, является продолжением эпителия борозды, выстилая ее дно и образуя вокруг зуба манжетку, прочно связанную с поверхностью эмали, которая покрыта первичной кутикулой (см. рис. 2-2; 9-10, б). Толщина плас­ та эпителия прикрепления в области дна десневой борозды составля­ ет 15-30 слоев клеток, уменьшаясь в направлении шейки до 3-4.

Рис. 9-11. Смещение области зубодесневого соединения с возрастом (пассивное прорезывание зуба).

I стадия (во вреи„;ННЫ х зубах и в постоянных в период от прорезывания постоян­ ных зубов до 20-30-летнего возраста) - дно десневой борозды находится на уровне эмали; II стадия (д 0 40 лет и позже) - начало роста эпителия прикрепления вдоль поверхности цемента, смещение дна десневой борозды до цементо-эмалевой гра­ ницы; III стадия - переход области эпителиального прикрепления с коронки на цемент; IV стадия - обнажение части корня, полное перемещение эпителия на поверхность цеме н т а На I и II стадиях анатомическая коронка больше клиничес­ кой, на I"IY- они равны, а на ("V- анатомическая коронка меньше клинической". Часть авторов с ч и т а ю т физиологическими все 4 стадии, другая - только две пер­ вых. 3 - эмаль; ц -цемент; ЭП - эпителий прикрепления. Белая стрелка - положение дна десневой борозды. На рисунках слева изображены изменения в участке, обозначенном на рисунке справа черной стрелкой.

Эпителий прикрепления необычен морфологически и функциональ­ но. Его клетки, за исключением базальных, лежащих на базальной мембране, являющейся продолжением базальной мембраны эпите­ лия борозды, независимо от места расположения в пласте, имеют уплощенную форму и ориентированы параллельно поверхности зуба. Поверхностные клетки этого эпителия обеспечивают прикрепление десны к поверхности зуба с помощью полудесмосом, связанных со второй (внутренней) базальной мембраной. Вследствие этого они не подвергаются десК вамации, что необычно для клеток поверхностного

слоя многослойного эпителия. Десквамацию претерпевают клетки, лежащие под поверхностным слоем эпителия прикрепления, кото­ рые смещаются в сторону десневой борозды и слущиваются в ее просвет. Таким образом, клетки эпителия из базального слоя смеща­ ются одновременно в направлении эмали и десневой борозды. Ин­ тенсивность десквамации эпителия прикрепления очень высока и в 50-100 раз превосходит таковую в эпителии десны. Потеря клеток уравновешивается их постоянным новообразованием в базальном слое эпителия, где для эпителиоцитов характерна очень высокая митотическая активность. Скорость обновления эпителия прикрепления в физиологических условиях составляет у человека 4-10 сут. После его повреждения полное восстановление эпителиального пласта до­ стигается в течение 5 сут.

По своей ультраструктуре клетки эпителия прикрепления отли­ чаются от эпителиоцитов остальной части десны. Они содержат бо­ лее развитые ГЭС и комплекс Гольджи, тогда как тонофиламенты занимают в них значительно меньший объем. Цитокератиновые про­ межуточные филаменты этих клеток биохимически отличаются от таковых в клетках эпителия десны и борозды, что свидетельствует о различиях дифференцировки этих эпителиев. Более того, для эпите­ лия прикрепления характерен набор цитокератинов, вообще не свойст­ венный многослойным эпителиям. Анализ поверхностных мембранных углеводов, служащих маркерным признаком уровня дифференциров­ ки эпителиальных клеток, показывает, что в эпителии прикрепления имеется единственный их класс, который типичен для малодифференцированных клеток, например, базальных клеток эпителия десны и борозды. Высказано предположение, что поддержание клеток эпи­ телия прикрепления в относительно малодифференцированном со­ стоянии важно для сохранения их способности к образованию полудесмосом, обеспечивающих связь эпителия с поверхностью зуба.

Межклеточные промежутки в эпителии прикрепления расшире­ ны и занимают около 20 % его объема, а содержание десмосом, свя­ зывающих эпителиоциты, снижено в четыре раза по сравнению с таковым в эпителии борозды. Благодаря этим особенностям, эпите­ лий прикрепления обладает очень высокой проницаемостью, обеспе­ чивающей транспорт веществ через него в обоих направлениях. Так, из слюны и с поверхности слизистой оболочки осуществляется мас­ сивное поступление антигенов в ткани внутренней среды, что, воз­ можно, необходимо для адекватной стимуляции функции иммунной системы. В то же время многие вещества переносятся в обратном направлении - из крови, циркулирующей в сосудах собственной пластинки слизистой оболочки, в эпителий и далее - в просвет дес­ невой борозды и слюну в составе так называемой десневой жидкос-

ти. Таким путем, например, из крови транспортируются электроли­ ты, иммуноглобулины, компоненты комплемента, антибактериальные вещества. Антибиотики некоторых групп (в частности, тетрациклинового ряда) при этом не просто переносятся И з крови, а накаплива­ ются в десне в концентрациях, в 2-10 раз Превышающих их уровни в сыворотке. Объем десневой жидкости, содержащей белки и электро­ литы и постоянно выделяемой в просвет десневой борозды, в физио­ логических условиях ничтожно мал; он резко возрастает при воспа­ лении.

В расширенных межклеточных пространствах эпителия постоян­ но выявляются многочисленные нейтрофильные гранулоциты и мо­ ноциты, которые мигрируют из соединительной ткани собственной пластинки десны в десневую борозду (см. рис. 9-10, б). Занимаемый ими в эпителии относительный объем в клинически здоровой десне может превышать 60 %. Их перемещение ft эпителиальном пласте облегчено наличием расширенных межклеточных пространств и сни­ женным числом соединений между эпителиоЦитами. В эпителии при­ крепления отсутствуют меланоциты, клетки Лангерганса и Меркеля.

При пародонтите под влиянием метаболитов, выделяемых микро­ организмами, может происходить разрастание эпителия прикрепле­ ния и его миграция в апикальном направлении, завершающаяся фор­ мированием глубокого десневого (пародонта.дьного) кармана.

Собственная пластинка слизистой оболочки в области зубодесневого соединения образована рыхлой волокнистой тканью с вы­ соким содержанием мелких сосудов, являюьцихся ветвями располо­ женного здесь десневого сплетения. Из просвета сосудов непрерывно выселяются гранулоциты (преимущественно нейтрофильные) и, в меньшем числе, моноциты и лимфоциты, которые через межклеточ­ ное вещество соединительной ткани двигаются в направлении эпите­ лия. Далее эти клетки проникают в эпителий прикрепления (отчасти и в эпителий борозды), где они перемещаются между эпителиоцитами и, в конечном итоге, выселяются в просвет десневой борозды, откуда попадают в слюну. Десна, в частности, десневая борозда, служит главным источником лейкоцитов, Находящихся в слюне и превращающихся в слюнные тельца. Число лейкоцитов, мигрирую­ щих указанным путем в ротовую полость, в норме составляет, по одним оценкам, около 3000 в 1 мин, по другим - на порядок выше. Большая часть (70-99%) этих клеток в начальный период после миграции не только сохраняют жизнеспособность, но и обладают высокой функциональной активностью. При патологии число мигри­ рующих лейкоцитов может существенно увеличиваться.

Факторы, обусловливающие миграцию лейкоцитов из сосудов соб­ ственной пластинки слизистой оболочки сквозь эпителий области

зубо-десневого соединения в десневую борозду, и механизмы, кон­ тролирующие интенсивность этого процесса, окончательно не опре­ делены. Предполагается, что движение лейкоцитов отражает их ре­ акцию на хемотаксические факторы, выделяемые бактериями, которые находятся в борозде и около нее. Возможно также, что столь высо­ кое количество лейкоцитов необходимо, чтобы препятствовать про­ никновению микроорганизмов в сравнительно тонкий и неороговевающий эпителий борозды и прикрепления и подлежащие ткани.

Высказано предположение, что клетки отдельных участков собст­ венной пластинки десны оказывают неодинаковое влияние на эпите­ лий, опосредованное цитокинами и факторами роста. Именно это и обусловливает описанные выше различия характера его дифференцировки.

Альвеолярным отростком называют часть верхней и нижней челюстей, отходящую от их тел и содержащую зубы. Резкой границы между телом челю­сти и ее альвеолярным отростком не существует. Альвеолярный отросток появ­ляется только после прорезывания зубов и почти полностью исчезает с их потерей. В альвеолярном отростке выделяют две части: собственно альвеоляр­ную кость и поддерживающую альвеолярную кость.

Собственно альвеолярная кость (стенка альвеолы) представляет собой тонкую (0,1-0,4 мм) костную пластинку, которая окружает корень зуба и служит местом прикрепления волокон периодонта. Она состоит из пластин­чатой костной ткани, в которой имеются остеоны, пронизана большим коли­чеством прободающих (шарпеевских) волокон периодонта, содержит множе­ство отверстий, через которые в периодонтальное пространство проникают кровеносные и лимфатические сосуды и нервы.
Поддерживающая альвеолярная кость включает: а) компактную кость, образующую наружную (щечную или губную) и внутреннюю (язычную или ротовую) стенки альвеолярного отростка, называемые также кортикаль­ными пластинками альвеолярного отростка;
б) губчатую кость, заполняющую пространства между стенками альвеоляр­ного отростка и собственно альвеолярной костью.
Кортикальные пластинки альвеолярного отростка продолжаются в соот­ветствующие пластинки тела верхней и нижней челюсти. Наиболее толстые они в области нижних премоляров и моляров, особенно со щечной поверхно­сти; в альвеолярном отростке верхней челюсти они значительно тоньше, чем нижней (рис. 1, 2). Их толщина всегда меньше с вестибулярной стороны в области фронтальных зубов, в области моляров - тоньше с язычной стороны. Кортикальные пластинки образованы продольными пластинками и остеона- ми; в нижней челюсти окружающие пластинки из тела челюсти проникают в кортикальные пластинки.

Рис. 1. Толщина стенок альвеол верхней челюсти

Рис. 2. Толщина стенок альвеол нижней челюсти

Рис. 3. Структура губчатого вещества альвеол передних (А) и боковых (Б) зубов

Рис. 4. Направление трабекул губчатой кости альвеолярной части на поперечном (А) и продольном (Б) срезах

Корни зубов фиксируются в специальных углублениях челюстей - альвеолах. В альвеолах выделяют 5 стенок: вестибулярную, язычную (нёбную), медиальную, дистальную и дно. Наружная и внутренняя стенки альвеол состо­ят из двух слоев компактного вещества, которые у различных групп зубов сли­ваются на разных уровнях. Линейный размер альвеолы несколько короче длины соответствующего зуба, в связи с чем край альвеолы не достигает уровня эмалево-цементного соединения, а верхушка корня благодаря периодонту ко дну альвеолы прилежит неплотно (рис. 5).

Рис. 5. Соотношение десны, верши­ны межальвеолярной перегородки и коронки зуба:
А - центральный резец; Б - клык (вид сбоку)

Части челюстей, на которых размещаются зубы, называют альвеолярными. Они состоят из костной ткани (из ее компактного и губчатого вещества). В них находятся лунки, в которых зарождаются зачатки зубов. С течением времени они растут. Развивается и вокруг, чтобы зубам была дополнительная опора. Эта зона челюсти называется

Если рассматривать участок по сегментам, то для каждого зуба можно выделить луночку, в которой он размещается, и костные образования вокруг со слизистыми оболочками. В лунку подходят питающие сосуды, нервы и пучки волокон соединительной ткани.

Альвеола

Что собой представляет отверстие для крепления зуба? Это углубление в костной ткани челюстей, формирующееся к рождению. Разница в зубах на нижней и практически не заметна. Больше они отличаются по назначению: резцы, клыки, моляры. Различные группы воспринимают при пережевывании пищи неодинаковую нагрузку.

Спереди альвеолярные отростки челюстей более тонкие, а с боков (места для жевания) они толще и мощнее. Зубные лунки отличаются и по форме. У них могут быть перегородки, расположенные чуть глубже, чем боковые перемычки. Такое деление связано с различным зубов. Одни из них могут держаться на одном стволе, а могут иметь их два или три.

Альвеола точно повторяет размер и форму зуба. Вернее, он в ней растет, увеличивается в размерах, изменяет направление корневых каналов. Костная ткань альвеолярных отростков, окружающая каждый зуб, подстраиваясь под него, растет в таком же ритме. Если она не будет плотно прилегать, то очень скоро резцы и моляры, воспринимающие наибольшую нагрузку, начнут шататься и выпадать.

Альвеолярные отростки

В норме эти участки костной ткани вокруг зубов развиваются у каждого человека в процессе взросления. Однако, при некоторых генетических расстройствах, альвеолярный отросток может не вырастать.

Одним из таких случаев является патология, при которой зубные зачатки не формируются вовсе в процессе эмбрионального развития. Такие ситуации встречаются довольно редко. Естественно, что зубы при этом не вырастают. Не развивается и часть челюстной кости, которая бы в нормальных условиях стала площадкой для альвеолярных отростков. Собственно, граница между этими образованиями при нормальном развитии практически утрачивается. Кости челюсти и отростка фактически срастаются.

Из этого можно сделать вывод, что процесс их формирования напрямую связан с наличием зубов. Более того, при их выпадении или удалении, костная ткань в этом месте постепенно теряет свойства. Она размягчается, превращаясь в студенистое тело, уменьшается в объеме, доходя до краев костной ткани челюсти.

Особенности

Альвеолярный отросток верхней челюсти состоит из внутренней (язычной) и наружной (губной или щечной) стенки. Между ними находится губчатое вещество, по составу и свойствам близкое к костной ткани. Кости челюстей различаются. Сверху они образованы из двух сросшихся половин. Перемычка из соединительной ткани проходит посредине.

В терминологии также можно встретить понятие «альвеолярная часть». В этом случае подразумевается отросток на нижней челюсти. Кость ее не парная, соединения посредине не имеет. Но кроме этого по строению отростки мало чем отличаются. Внизу также выделяют язычную, губную и щечные стенки.

Можно отметить факт, что альвеолярный отросток нижней челюсти меньше подвержен переломам. С одной стороны это связано с тем, что у большинства людей верхние зубы прикрывают нижние и первыми принимают травматическую нагрузку. С другой - стенки передних отростков сверху немного длиннее и тоньше. К тому же плотное компактное вещество ткани в этом месте больше пронизано порами для проведения сосудов и нервных окончаний. Потому оно менее плотное и прочное.

Проблемы: диагностика

Зубы в процессе жизни человека претерпевают изменения. Мало того, что их становится меньше, так еще увеличивается их подвижность. Костная ткань вокруг них медленно деградирует (резорбция). Больше подвержена этому часть, воспринимающая нагрузки. При переломах для определения степени повреждений альвеолярные отростки челюстей пальпировать без обезболивания часто не представляется возможным. Эти области густо пронизаны сетью нервных окончаний, поэтому болезненны.

Такие участки, а также очаги возрастной деструкции (разрушения), склеротические изменения (замена костной ткани соединительной) и проявления остеомиелита диагностируются рентгенограммой в различных проекциях. В отдельных случаях (опухоли) назначают МРТ, исследования гайморовых пазух с использованием контрастного вещества. Комплексно диагностируются явно выраженные проблемы роста и развития челюстей, а также их отростков.

Атрофия

Отростки челюстей - это костные образования для поддержки зубов в лунках. Если они выпадают, необходимость в отростках исчезает. Поддерживать больше нечего, губчатое вещество, не чувствуя нагрузок, разрушается. При анодонтии (генетическая патология отсутствия зачатков зубов с рождения) альвеолярные отростки не развиваются, хотя челюсти формируются.

Атрофические процессы протекают с индивидуальными особенностями. У одних высота уменьшается быстрее, у других медленнее. Атрофия альвеолярного отростка на верхней челюсти приводит к образованию почти плоского неба. Снизу это приводит к заметному выпиранию подбородка. Челюсти смыкаются больше и без протезирования приобретают характерный «старческий» вид.

Атрофия может быть вызвана и воспалительными процессами. Наибольшую опасность представляют пародонтит, остеопороз, остеомиелит. Шеечный кариес также вызывает дистрофию тканей. Может стать причиной атрофии и пародонтоз. Несмотря на кажущуюся простоту этого заболевания, при отсутствии реагирования нарушается трофика слизистой и отростков, появляются межзубные карманы, оголяется шейка зуба, он начинает расшатываться и выпадает.

Такая патология появляется на этапе эмбрионального развития. В возрасте около двух месяцев после зачатия формируются кости черепа. К рождению они смыкаются и плотно прилегают друг к другу. На поверхности передней части челюсти остается лишь небольшое углубление (собачья ямка).

Стечение различных факторов (наследственность, медикаментозные воздействия, пестициды, алкоголизм, курение во время беременности) может вызвать ситуацию, когда парные кости неба не соединяются и не срастаются, образуется расщелина Она может быть локализована на мягком или твердом небе, костях челюсти, распространяться на губу (заячья губа). Различают полное или частичное несрастание, боковое или срединное.

Альвеолярный отросток верхней челюсти с расщелиной, как правило, является продолжением несросшихся костей верхнего неба. Отдельно такая патология встречается редко. На нижней челюсти и ее альвеолярной части расщелина почти не встречается.

Перелом

Травма челюсти нередко заканчивается выбитым зубом. Причинами могут быть механические травмы, неудачные падения, удары кулаком или массивным предметом. Если площадь воздействия больше участка одного зуба, возможен перелом альвеолярного отростка. Трещина часто имеет аркообразную форму.

Выделяют полный, частичный и осколочный перелом. По локализации он может затрагивать корни зубов, приходиться на их шейки или располагаться выше зоны альвеолярных отростков - по челюстной кости. Прогноз на естественное сращивание костной ткани сложный и дается в зависимости от тяжести состояния и локализации. Обломки с повреждениями в области корней чаще всего не приживаются.

Кроме боли и отека пораженной области его симптомами могут быть: нарушение прикуса, искажение речи, трудности при жевании. Если есть открытая рана и кровь имеет пенистую структуру, предполагается и раздробление стенок верхнечелюстных пазух.

Разделяют коррекцию состояний при челюстных патологиях врожденного характера, пластику при переломах и наращивание костной ткани для протезирования. Отсутствие зуба на протяжении длительного срока приводит к атрофии костной ткани участка. Ее толщины может не хватить при установке арматуры для монтажа вставного зуба. При засверливании возможно прободение в область гайморовых пазух. Чтобы этого не произошло, проводят пластику. Альвеолярный отросток можно нарастить, сделав накладу на поверхность челюстной кости, или использовать ее рассечение и заполнение биоматериалом.

Закрепление осколков при переломах обычно производят при помощи одеваемых на зубы шин и проволочных скоб. Могут применяться фиксации через сквозные отверстия в кости с помощью капроновой лигатуры. Контурная пластика при исправлении дефектов эмбрионального развития заключается в закрытии проема перемещением прилегающих тканей в необходимое положение и применением имплантатов. Операция должна проводиться как можно раньше, чтобы ребенок успел развить