Центральный мелкоклеточный рак левого легкого 4 стадия. Межклеточный рак

Мелкоклеточный рак легкого – это одна из самых агрессивных форм злокачественных новообразований дыхательной системы . Опухоль быстро растёт и даёт метастазы. Это связано с тем, что она формируется из энтероэндокринных клеток, которые выделяют множество биологически активных веществ. Клинические признаки заболевания ярко выраженные. По статистике, мелкоклеточный рак фиксируется у 25% пациентов с опухолями лёгких, преимущественно у мужчин. Если патологию не выявить на ранней стадии, то прогноз исхода крайне неблагоприятный.

Причины образования и формирования опухоли

В 90% случаев причиной заболевания является курение . При вдыхании дыма высокой температуры синтезируются канцерогенные вещества, которые вместе с копотью негативно влияют на реснитчатый эпителий дыхательных путей. При систематическом курении происходит деформация слизистой, нарушение функциональности, и в последующем гибель.

В развитии мелкоклеточной формы также играет роль мутация генов. Это происходит после отравления радиоактивным изотопом полонием -210, который имеет длительный период полураспада. Во время курения он вместе с дымом проникает в организм и аккумулируется в тканях, вызывая мутагенные изменения ДНК и РНК. Одновременное воздействие полония и канцерогенных компонентов очень быстро приводит к перерождению нормальных клеток в раковые, так как вещества усиливают активность друг друга.

В медицинской практике и по итогам исследований существуют данные о том, что вирусы способны приводить к онкологической болезни лёгких (вирус папилломы человека, цитомегаловирус). Микроорганизмы влияют на жизненный цикл клетки, подавляет физиологический процесс гибели, что приводит к неконтролируемому размножению атипичных форм ацинуса (структурная единица лёгкого).

Доказана прямая взаимосвязь между воздействием частиц пыли на органы дыхания и формирование рака. При высоких концентрациях пылевых частиц риск развития опухоли возрастает с 1 до 15%. Здесь важна дисперсность. Чем меньше размер частиц, тем глубже они проникают в бронхи и лёгкое.

Заболевания, которые способствуют развитию рака:

• хронические бронхиты;
• рецидивирующие нагноительные процессы в лёгком;
• пневмосклероз – дистрофия или воспаление паренхимы, при котором происходит замещение здоровой ткани соединительной (фиброзной);
• хронические формы туберкулёза;
• доброкачественные новообразования – кисты, поликисты;
• аденома бронха – доброкачественное формирование желез слизистой и её протоков.

На фоне этих заболеваний опухоль развивается медленно, в течение 15-20 лет . Поэтому она диагностируется у пациентов после 45 лет.

В 10-15% случае мелкоклеточный рак обнаруживается у людей, которые не курят. Это говорит о том, что пассивные курильщики, вдыхающие воздух с никотином, попадают в группу риска.

Патогенетическая картина развития болезни

Опухоль зарождается из клеток Кульчицкого. Они выстилают слизистую оболочку дыхательных путей. Их функция – продуцирование гормонов, которые синтезируют и накапливают серотонин (нейромедиатор, стимулирующий секрецию слизи). Второй вид клеток, из которых развивается рак, – нейросекреторные.

Мелкоклеточный нейроэндокринный рак лёгких относится к опухолям, которые выделяют биологически активные вещества – инсулин, адренокортикотропный гормон, соматотропин, кальцитонин .

Развитие рака – это сложный процесс, который проходит в несколько этапов. Постепенно накапливаются генетические изменения и мутации. Это нарушает основные функции клеток паренхимы и бронхов.

Происходят такие трансформации:

• отсутствует дифференцировка клеток;
• нарушается естественный апоптоз (гибель структурной единицы);
• утрата наследственной информации, содержащейся в ДНК;
• усиленное разрастание тканей (пролиферация) .

Классификация патологии

Мелкоклеточный рак лёгкого по структуре делится на 4 вида:

1. Овсяноклеточный – атипичные элементы имеют вытянутую форму. Опухоль продуцирует адренокортикотропный гормон. Это наиболее часто встречающийся вид рака. У пациента развивается недостаток калия в организме. Проявляется синдром Кушинга – эндокринные расстройства с повышенной секрецией надпочечников .
2. Лимфоцитоподобный – «голые» клетки маленьких размеров. Содержат минимальное количество цитоплазмы и стеснённое ядро.
3. Веретеноклеточный – атипичные клетки выстроены в виде переплетающихся дорожек. Внутри опухолевой клетки есть лентовидные структуры. Ядро большое, овальное, напоминающее глыбу.
4. Полигональноклеточный – плоские по виду клетки, которые связаны между собой неровными краями. Образуют гирлянды. Ядро содержит хроматин (белок, РНК, ДНК).

Стадии развития мелкоклеточного рака:

• 1-я – злокачественное образование не превышает 3 см в максимальной проекции, расположено на определённом участке лёгкого, не выходит за пределы доли, метастазы отсутствуют;
• 2-я – опухоль по размерам до 6 см, находится в одном сегменте, даёт единичные метастазы в близлежащие лимфатические узлы;
• 3-я – новообразование по длине превышает 6 см, распространяется на другие сегменты и доли лёгких, прорастает в бронхи разного калибра, в том числе и главный, метастазы обнаруживаются в лимфоузлах трахеи;
• 4-я – рак выходит за границы органа, даёт обширные и отдалённые метастазы по всему организму, присоединяется стойкое воспаление плевры и околосердечной сумки .

Симптомы раковой опухоли лёгких

На первых двух стадиях рак протекает бессимптомно. У пациентов не нарушено общее состояние, хороший аппетит и сон, отсутствуют болевые ощущения в грудной клетке.

Отсутствие внешних признаков и проявлений, которые свидетельствуют о злокачественном образовании, не позволяют своевременно диагностировать заболевание . В связи с этим высокие показатели статистики относительно неблагоприятного исхода и высокой смертности.

Первый симптом патологии – кашель. Люди, особенно курильщики, часто не обращают на это внимание, так как он не снижает трудоспособность и физическую активность. Кашель может долго не проходить, иметь затяжной характер.

Из-за нарушения функциональности лёгких постепенно развивается одышка. Параллельно развиваются предвестники стойкой гипоксии (кислородного голодания) бледность кожи, быстрая утомляемость, нарушение качества сна, постепенное снижение работы внутренних органов и систем.

На 2-й и 3-й стадии мелкоклеточного рака лёгкого периодически поднимается температура тела, иногда случаются лихорадки. На этом этапе часто присоединяется пневмония.

С разрастанием опухоли появляются боли в грудной клетке. Они усиливаются при попытке сделать глубокий вдох. Чтобы снизить выраженность болевого симптома, люди вынуждены дышать поверхностно.

На поздних стадиях кашель сопровождается отхаркиваем мокроты с кровью. Создаётся риск развития лёгочного кровотечения. Оно связано с разветвлением злокачественных новообразований в сосудистую сеть органа.

На 4-й стадии мелкоклеточного рака лёгкого с метастазами проявляются симптомы, связанные с прорастанием опухоли по всему организму:

• боли, иррадиирующие в спину, плечи, верхние конечности;
• изменение фонетики (голос охрипший, осипший);
• отеки лица, кистей рук;
• затруднённый акт глотания.

При поражении метастазами печени у пациента развивается желтуха, появляются сильные боли в правом подреберье.

Опасность представляет разрастание опухоли в головной мозг. Это может привести к таким тяжёлым последствиям:

• кратковременные, но частые потери сознания;
• нарушение речи;
• параличи;
• интенсивные боли в костях.

Мелкоклеточная карцинома лёгких сопровождается заметным снижением массы тела, отсутствием аппетита, выраженной хронической усталостью .

Методы диагностики заболевания

Первичная диагностика включает сбор данных о пациенте и выявление субъективных признаков болезни (симптомов, которые беспокоят):

• При рентгенологическом исследовании патология обнаруживается у 80% больных . Снимки делают в двух проекциях. На плёнке видна интенсивная тень с неровными краями. Мелкоклеточный рак корня лёгкого определяется в виде нескольких округлых теней, которые сливаются между собой. Если рисунок нечёткий и картина не ясна, пациенту показана бронхография.
• В обязательном порядке делают бронхоскопию. Она позволяет визуализировать состояние прохода бронхов в режиме реального времени. При исследовании чётко просматривается опухоль, уплотнения стенки, инфильтрация слизистой, признаки сдавления.
• При компьютерной томографии опухоль отображается в виде белого плотного узла. Чаще он локализуется в просвете крупного бронха, при этом диаметр органа сужен. Также фиксируется уплотнение ткани сегмента или доли, где организовался рак. Это обусловлено ателектазом паренхимы (спаданием участка лёгкого). Фиксируются очаги хронического воспаления, которые сформировались на фоне частых пневмоний, и также фиброзные изменения тканей.
• Чтобы определить характер опухоли, делают трансторакальную биопсию с целью взятия материала для гистологического исследования. Метод используют толь тогда, когда другие анализы неинформативны. Одним из показаний для биопсии является наличие множественных шаровидных теней в тканях лёгкого.

Эффективный и доступный метод обнаружение рака – ультразвуковое исследование грудной клетки . Определяющиеся параметры:

• врастание опухоли в бронхиальные стенки;
• нахождение плеврального выпота и уплотнений;
• измерение опухолевого узла;
• определение поражения соседних органов – полая вена, околосердечная сумка, крупные лёгочные сосуды, аорта, стенки сердца, пищевод.

Методы лечения злокачественного образования

Способы лечения мелкоклеточного рака лёгкого зависят от стадии и агрессивности заболевания. Его условно разделяют на 3 группы – радикальное (хирургическое), условно-радикальное и паллиативное (продлевающее жизнь на некоторое время) .

Операция при раке

Хирургическое лечение эффективно на 1-2 стадии, когда есть возможность полностью избавиться от новообразования и победить рак . Для этого делают лобэктомию – резекция (иссечение) и удаление одной лёгочной доли.

Если опухоль обширная, занимающая большую часть органа, но нет метастазов, проводят пульмонэктомию – удаление одного лёгкого.

Противопоказания к хирургическому лечению:

• метастазы в соседние органы;
• невозможно удалить пораженный участок технически;
• нецелесообразность из-за присутствия метастазов в отдалённых органах (головной мозг);
• тяжёлые функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы и органов дыхания.

Хирургические методы лечения включают удаление не только паренхимы, но и близлежащих лимфатических узлов, части перикарда, пищевода, кровеносных сосудов, клетчатки .

Применение лучевой терапии

Лучевая терапия проводится как самостоятельный способ борьбы с раком, так и после хирургического удаления опухоли.

Излучение направляют на область образования опухоли, а также по пути оттока лимфы в узлы . Средняя доза облучения для взрослого человека составляет 5-70 Гц. Такое лечение может быть как радикальным, так и паллиативным.

К современным методам относится стереотаксическая лучевая терапия – однократное облучение высокими дозами ионизации. Это позволяет точно дозировать лучи, а с помощью специального оборудования направлять их точно в цель. Лечение эффективно и востребовано при начальных стадиях болезни и отсутствии возможности проведения операции.

Химиотерапия

Для лечения мелкоклеточного рака применяется только в том случае, когда противопоказано лучевое или хирургическое вмешательство.

Среднее число курсов химической терапии составляет 6-7 . Интервалы между ними до 1 месяца. Препараты:

• Цисплатин;
• Циклофосфамид;
• Блеомицин;
• Доцетаксел.

Паллиативное лечение

Оно направлено на снижение интенсивности проявления симптомов, для облегчения самочувствия пациента .

Цели поддерживающей терапии:

• купирование боли;
• обеспечение организма кислородом;
• выведение токсинов из организма;
• обновление компонентов крови;
• психологическая поддержка.

Продолжительность жизни, если человека не лечить, не превысит и 2 лет . Только 15% пациентов могут прожить дольше (с учетом возраста и физиологических особенностей организма). После операции выживаемость в течение 5 лет не превышает 30%. Если рак выявить на 1-2 стадии, то 80% людей могут жить до 10-15 лет, или полностью выздороветь. При наличии метастазов, как отдалённых, так и близлежащих, прогноз значительно ухудшается.

Рак легкого – серьезное онкологическое заболевание, которое одинаково распространено по всему миру. По статистике смертность от онкологии легких занимает лидирующие позиции, а эффективным лечением до сих пор является лишь хирургическое вмешательство на ранних стадиях.

Плохая экология, высокий процент курильщиков и общая тенденция к снижению иммунной защиты делает проблему диагностики и лечения рака легкого очень важной.

Несмотря на применение стандартизированной онкологической классификации TNM при мелкоклеточной форме легкого принято применение еще одной классификации, полезной для практической оценки онкологического поражения дыхательной системы.

Классификация по степени поражения легочной ткани на ограниченную и распространенную форму. Ограниченная или локализованная форма соответствует начальным стадиям онкологического процесса, т.е. I и II. Локализованная или ограниченная форма рака легкого встречается реже диффузной или распространенной формы.

Ограниченная форма при мелкоклеточном раке легкого выражается в поражении атипичными опухолевыми клетками легочной ткани с преимущественно диффузным путем распространения, однако при этом в онкологический процесс вовлечено только одно легкое.

Клетки опухоли уже на ранних стадиях обнаруживаются в лимфатических узлах расположенных в средостенье и надключичных областях, а также в прикорневых лимфатических узлах.

Клиническая картина и симптоматика мелкоклеточного рака легкого локализованной формы несколько отличается от распространенной формы. Симптомы характерные для ограниченного вида дают ценную информацию, так как подход к лечению этих двух форм отличается.

При ограниченной форме чаще развиваются такие симптомы, как:

• Нарушение голосового дрожания только с одной стороны;
• Отставание пораженной злокачественными процессом половины грудной клетки в акте дыхания , что приводит к ее выраженной ассиметричности;

Локализованный воспалительный процесс . При выраженной прогрессии более чем в половине случаев развивается вторичный ифнекционно-воспалительный процесс, чаще всего это плеврит.

При локализации опухоли только в одном легком плеврит также носит ограниченный характер, соответственно и болевой синдром онкологический больной будет отмечать только с одной стороны.

Помимо симптомов, при исследовании пациента поражение будет обнаружено только с одной стороны уже на этапе физикального обследования, однако очень важно подтвердить диагноз при проведении инструментальных диагностических исследований, например при помощи обзорной рентгенографии органов грудной клетки или компьютерной – томографии.

Распространенная форма

Распространенная форма мелкоклеточного рака легкого является клинически более тяжелой формой и, к сожалению, встречается чаще, чем локализованная. Распространенная форма данного онкологического заболевания встречается чаще по целому ряду причин. Самыми типичными из них являются:

• Поздняя диагностика или диагностические ошибки;
• Неспецифическая клиническая картина , которая маскируется под любое воспалительное заболевание, локализованное в легких;
• Быстрый прогресс , связанный с ростом злокачественного новообразования легкого.

Распространенная форма – это следующий после локализованной формы этап опухолевого развития, при этом происходит поражение легочной ткани на противоположной половине грудной клетки.

Клиническая картина при распространенной форме приобретает ярко выраженный характер, так как компенсаторные механизмы дыхательной системы истощаются . У онкологических больных на поздних стадиях отмечаются:

• Одышка в результате недостаточности легочного дыхания в результате диффузного поражения альвеол атипичными клетками;
• Инфекционно-воспалительные заболевания дыхательной системы , такие как пневмония и бронхит. Данные заболевания носят вторичный характер и вязаны с ослаблением клеточного и гуморального иммунитета больного;
• Экссудативный плеврит;
• Ателектаз пораженного легкого.

Также при метастазировании рака легкого на поздних стадиях происходит поражение и появление симптомов со стороны органов, в которых локализуются метастатические очаги мелкоклеточного вида.

Немаловажное значение в клинике играет и поражение органов средостения. Медиастинальный синдром заключается в компрессионном повреждении пищевода, которое проявляется выраженной дисфагией. Деформация трахеи приводит к развитию инспираторной одышки. За счет повреждения проводящих путей возвратного и гортанного нервов голос больного становится тихим и осиплым.

Виды

Мелкоклеточный рак легкого – общее название злокачественного онкологического процесса локализующегося в тканях легких.

При гистологическом уровне можно выделить несколько видов, которые будут отличаться своей степенью злокачественности, что оказывает значительное влияние на активность, скорость прогрессии развития опухоли и чувствительность к химиотерапевтическим препаратам и ионизирующему излучению.

Среди видов мелкоклеточного рака легкого можно выделить такие гистологические типы, как:

• Овсяноклеточный;
• Из клеток промежуточного типа;
• Смешанный тип.

Определение гистологического варианта и морфологии злокачественного новообразования легкого носит очень важное клиническое значение.

Овсяноклеточный

Овсяноклеточный рак легкого – самый распространенный вариант из всех злокачественных новообразований поражающих легочную ткань. При проведении микроскопии гистологического среза можно увидеть множественные пласты атипичных клеток веретенообразной формы.

Атипичные клетки увеличены в размерах в сравнении с нормальными и примерно в два раза больше лимфоцитов.

Ядро у атипичных клеток имеет округлую или овальную форму, увеличено в размерах в результате активных митотических делений. Злокачественное новообразование при овяноклеточном виде часто подвергается некротическим изменениям.

Особенностью овсяноклеточного рака является клиническая картина с преобладанием синдрома Кушинга , выраженными нарушениями электролитного баланса плазмы крови.

Атипичные клетки при данном виде опухоли обладают способностью к эктопической выработке адренокортикотропного гормона, который повышает чувствительность тканей к катехоламинам и минералкортикоидам.

Злокачественные новообразования данного вида чаще, чем другие формы подвергаются опухолевому распаду.

Из клеток промежуточного типа

Новообразование из клеток промежуточного типа имеет свое характерное отличие, так атипичные клетки промежуточного типа в 3-4 раза больше нормальных клеток. Форма клеток разнообразна и может быть вытянутой, веретенообразной или полигональной, цитоплазма в таких клетках выражена лучше, чем при овсяноклеточном раке.

Ядра при раке из промежуточных клеток хорошо выражены и структурированы, в некоторых ядрах клеток можно визуализировать ядрышко. Выраженный полиморфизм клеток при промежуточной форме – его характерная особенность.

При проведении гистологического исследования из промежуточной ткани можно отметить, что степень дифференцировки атипичных клеток в разных участках новообразования неодинакова, что делает неоднородность при дифференцировке еще одной особенностью рака из клеток промежуточного типа.

Смешанный

Смешанный вид встречается с такой же частотой, как и овсяноклеточный. Смешанный вариант выявляют при определении на гистологическом срезе не только веретенообразных клеток, характерных для овсяноклеточного рака, но и других с совершенно разной формой.

Таким образом, можно сказать, что при смешанном виде рака легкого преобладает выраженный полиморфизм атипичных клеток, однако в общей структуре соотношение веретенообразных атипичных клеток к полиморфным увеличено, при этом веретенообразные клетки обладают меньшим потенциалом к секреции адренокортикотропного гормона, чем при полноценной овсяноклеточной форме.

Прогноз

Прогнозировать исход рака легкого довольно сложно в виду его тяжелого клинического течения. Прогноз для пациента во многом зависит от того на какой стадии злокачественное новообразование обнаружено и как быстро начато лечение, однако немаловажное значение имеют и такие факторы, как:

• Возраст онкологического больного;
• Наличие или отсутствие сопутствующих тяжелых заболеваний;
• Гистологическая форма.

В 60-70% рак легкого диагностируется уже в распространенной форме, что делает прогноз для больного неблагоприятным . Летальность при диффузных распространенных формах мелкоклеточного рака легкого достигает 75% в первый год, так как поражение дыхательной системы быстро приводит к ее декомпенсации и легочной недостаточности.

Большое значение в прогнозировании имеет степень дифференцировки атипичных клеток опухоли, чем она ниже, тем хуже прогноз для онкологического больного.

При своевременном выявлении болезни, когда онкологический процесс еще локализован в одном легком — оперативное вмешательство с проведением пульмонэктомии и расширенной лимфодиссекции, а также последующего курса полихимиотерапии повышает однолетнюю и пятилетнюю выживаемость онкологических больных, однако прогноз все равно остается условно неблагоприятным.

О перспективах в лечении данного вида новообразований, рассказывается в видео с научной конференции:

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .

(Москва, 2003)

Н. И. Переводчикова, М. Б. Бычков.

Мелкоклеточный рак легкого (МРЛ) -своеобразная форма рака легкого, существенно отличающаяся по своим биологическим характеристикам от прочих форм, объединяемых термином немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ).

Существуют убедительные доказательства того, что возникновение МРЛ связано с курением. Это подтверждает меняющаяся частота данной формы рака.

Анализ данных SEER за 20 лет (1978-1998) показал, что, несмотря на ежегодное увеличение числа больных раком легкого, процент больных МРЛ снизился с 17,4% в 1981 г. до 13,8% в 1998 г., что, по-видимому, связано с интенсивной борьбой с курением в США. Обращает на себя внимание относительное, по сравнению с 1978 г., снижение риска смерти от МРЛ, впервые зарегистрированное в 1989 г. В последующие годы эта тенденция сохранялась, и в 1997 г. показатель риска смерти от МРЛ соответствовал 0, 92 (95% Cl 0,89 - 0,95, <0,0001) по отношению к риску смерти в 1978 г., принятому за единицу. Эти достаточно скромные, но стойкие результаты отражают реальное улучшение результатов лечения больных МРЛ -крайне злокачественной, быстро растущей опухоли, без лечения приводящей к смерти в течение 2-4 месяцев с момента установления диагноза.

Биологические особенности МРЛ определяют быстрый рост и раннюю генерализацию опухоли, обладающей в то же время высокой по сравнению с НМРЛ чувствительностью к цитостатикам и лучевой терапии.

В результате интенсивной разработки методов лечения МРЛ выживаемость больных, получающих современную терапию, увеличилась в 4-5 раз по сравнению с нелеченными больными, около 10% всей популяции больных не имеют признаков заболевания в течение 2 лет после окончания лечения, 5-10% живут более 5 лет без признаков рецидива заболевания, т. е. могут считаться излеченными, хотя и они не гарантированы от возможности возобновления роста опухоли (или возникновения НМРЛ) .

Диагноз МРЛ окончательно устанавливается при морфологическом исследовании и строится клинически на основании рентгенологических данных, при которых чаще всего обнаруживается центральное расположение опухоли, нередко с явлениями ателектаза и пневмонии и ранним поражением лимфатических узлов корня и средостения. Нередко у больных возникает медиастинальный синдром - признаки сдавления верхней полой вены, а также метастатическое поражение надключичных и реже других периферических лимфатических узлов и симптомы, связанные с генерализацией процесса (метастатическое поражение печени, надпочечников, костей, костного мозга, центральной нервной системы).

Около двух третей больных, страдающих МРЛ, уже при первом обращении имеют признаки метастазирования, у 10% обнаруживаются метастазы в головной мозг.

Чаще, чем при других формах рака легкого при МРЛ встречаются нейроэндокринные паранеопластические синдромы. Исследования последних лет позволили уточнить ряд нейроэндокринных характеристик МРЛ и выделить маркеры, которые могут быть использованы для слежения за течением процесса, но не для ранней диагностики Наибольшее практическое значение при мониторинге больных МРЛ имеют маркеры CYFRA 21-1 и нейронспецифическая энолаза (NSE) меньшее значение имеет раковоэмбриональный антиген (СЕА).

Показано значение "антионкогенов" (генов супрессоров опухоли) в развитии МРЛ и идентифицированы генетические факторы, играющие роль в его возникновении .

Выделен ряд моноклональных антител к поверхностным антигенам клеток мелкоклеточного рака лёгкого, однако до настоящего времени возможности их практического применения ограничиваются в основном идентификацией микрометастазов МРЛ в костный мозг .

Стадирование и факторы прогноза.

При диагностике МРЛ особое значение имеет оценка распространенности процесса, определяющая выбор терапевтической тактики. После морфологического подтверждения диагноза (бронхоскопия с биопсией, трансторакальная пункция, биопсия метастатических узлов) проводится КТ грудной клетки и брюшной полости, а также КТ или МРТ головного мозга с контрастированием и скенирование костей.

В последнее время появились сообщения о том, что позитронно-эмиссионная томография (PET) позволяет дополнительно уточнить стадию процесса .

С развитием новых диагностических методик в значительной мере потеряла свое диагностическое значение пункция костного мозга, которая остается актуальной лишь в случае клинических признаков вовлечения в процесс костного мозга .

При МРЛ как и при других формах рака легкого используется стадирование по международной системе TNM , однако большинство больных МРЛ в момент установления диагноза уже имеет III-IV стадии заболевания, почему до настоящего времени не потеряла своего значения классификация Veterans Administration Lung Cancer Study Group, согласно которой различают больных с локализованными МРЛ (Limited Disease) и распространенным МРЛ (Extensive Disease).

При локализованном МРЛ опухолевое поражение ограничено одним гемитораксом с вовлечением в процесс региональных и контрлатеральных лимфоузлов корня средостения и ипсилатеральных надключичных лимфоузлов, когда технически возможно облучение с использованием одного поля.

Распространенным МРЛ считается процесс, выходящий за пределы локализованного. Ипсилатератеральные легочные метастазы и наличие опухолевого плеврита указывают на распространенный МРЛ.

Стадия процесса, определяющая терапевтические возможности, является основным прогностическим фактором при МРЛ.

Хирургическое лечение возможно только в ранних стадиях МРЛ - при первичной опухоли T1-2 без регионарных метастазов либо с поражением бронхопульмональных лимфатических узлов (N1-2).

Однако одно хирургическое лечение или сочетание операции с облучением не обеспечивают удовлетворительных отдаленных результатов. Статистически достоверное увеличение продолжительности жизни достигается при использовании послеоперационной адъювантной комбинированной химиотерапии (4 курса) .

По сводным данным современной литературы пятилетняя выживаемость операбельных больных МРЛ, которым в послеоперационном периоде проводилась комбинированная химиотерапия, либо комбинированная химиолучевая терапия, составляет около 39% .

Рандомизированное исследование показало преимущество операции перед лучевой терапией в качестве первого этапа комплексного лечения технически операбельных больных МРЛ; пятилетняя выживаемость при I-II стадии в случае операции с послеоперационной химиотерапией составила 32,8% .

Целесообразность использования неоадъювантной химиотерапии при локализованном МРЛ, когда после достижения эффекта от индукционной терапии больные подвергались оперативному лечению, продолжает изучаться. Несмотря на привлекательность идеи, проведенные рандомизированные исследования пока не позволили дать однозначного заключения о преимуществах такого подхода .

Даже при ранних стадиях МРЛ химиотерапия является обязательным компонентом комплексного лечения.

В более поздних стадиях заболевания основой терапевтической тактики является использование комбинированной химиотерапии, причем в случае локализованного МРЛ доказана целесообразность сочетания химиотерапии с лучевой терапией, а при распространенном МРЛ применение лучевой терапии возможно только по показаниям.

Больные с локализованным МРЛ имеют достоверно лучший прогноз по сравнению с больными с распространенным МРЛ.

Медиана выживаемости больных с локализованным МРЛ при использовании комбинаций химиотерапии и лучевой терапии в оптимальном режиме составляет 16-24 месяца при 40-50 % двухлетней выживаемости и пятилетней выживаемости 5-10%. У группы больных с локализованным МРЛ, начавших лечение в хорошем общем состоянии, возможна пятилетняя выживаемость до 25%. У больных с распространенным МРЛ медиана выживаемости может составлять 8-12 месяцев, но длительная безрецидивная выживаемость достигается исключительно редко.

Благоприятным прогностическим признаком при МРЛ, кроме локализованного процесса, является хорошее общее состояние (Perfomance Status) и, по некоторым данным, женский пол.

Другие прогностические признаки - возраст, гистологический подтип опухоли и ее генетическая характеристика, уровень ЛДГ сыворотки крови неоднозначно расцениваются различными авторами.

Ответ на индукционную терапию также позволяет прогнозировать результаты лечения: только достижение полного клинического эффекта, т. е. полной регрессии опухоли, позволяет рассчитывать на длительный безрецидивный период вплоть до излечения. Имеются данные о том, что больные МРЛ, которые в процессе лечения продолжают курить, имеют худшую выживаемость по сравнению с больными, отказавшимися от курения .

В случае рецидива заболевания, даже после успешного лечения МРЛ, достичь излечения, как правило, не удается.

Химиотерапия МРЛ.

Химиотерапия является основой лечения больных МРЛ.

Классические цитостатики 70-80 годов, такие как циклофосфан, ифосфамид, нитрозопроизводные CCNU и ACNU, метотрексат, доксорубицин, эпирубицин, этопозид, винкристин, цисплатин и карбоплатин, обладают противоопухолевой активностью при МРЛ порядка 20-50%. Однако монохимиотерапия обычно недостаточно эффективна, полученные ремиссии нестойки, а выживаемость больных, получавших химиотерапию перечисленными выше препаратами, не превышает 3-5 месяцев.

Соответственно, монохимиотерапия сохранила свое значение лишь для ограниченного контингента больных МРЛ, по общему состоянию не подлежащих более интенсивному лечению.

На основе сочетания наиболее активных препаратов разработаны режимы комбинированной химиотерапии, которые получили широкое применение при МРЛ.

В течение последнего десятилетия стандартом для лечения больных МРЛ стала комбинация ЕР или ЕС (этопозид + цисплатин либо карбоплатин), вытеснившая популярные раньше комбинации CAV (циклофосфан + доксорубицин + винкристин), АСЕ (доксорубицин + циклофосфан + этопозид), САМ (циклофосфан + доксорубицин + метотрексат) и другие комбинации.

Доказано, что комбинации ЕР (этопозид + цисплатин) и ЕС (этопозид + карбоплатин) обладают противоопухолевой активностью при распространенном МРЛ порядка 61-78% (полный эффект у 10-32% больных). Медиана выживаемости составляет от 7,3 до 11,1 месяцев .

Рандомизированное исследование по сравнению комбинации циклофосфана, доксорубицина и винкристина (CAV), этопозида с цисплатином (ЕР) и альтернирующего применения CAV и ЕР показало одинаковую общую эффективность всех трех режимов (ОЭ -61%, 51%, 60%) без существенной разницы времени до прогрессирования (4,3, 4 и 5,2 мес.) и выживаемости (медиана 8,6, 8,3 и 8,1 мес.) соответственно. Угнетение миелопоэза было меньше выражено при использовании ЕР .

В связи с тем, что цисплатин и карбоплатин одинаково эффективны при МРЛ при лучшей переносимости карбоплатина, комбинации этопозида с карбоплатином (ЕС) и этопозида с цисплатином (ЕР) используются как взаимозаменяемые терапевтические режимы при МРЛ.

Основной причиной популярности комбинации ЕР является то, что, обладая равной противоопухолевой активностью с комбинацией CAV, она в меньшей степени, по сравнению с другими комбинациями, угнетает миелопоэз, меньше ограничивая возможности использования лучевой терапии - по современным представлениям обязательного компонента терапии локализованного МРЛ.

Большинство новых режимов современной химиотерапии строится на основе либо добавления нового препарата к комбинации ЕР (или ЕС), либо на основе замены этопозида на новый препарат. Аналогичный подход используется и в отношении известных препаратов.

Так, выраженная противоопухолевая активность ифосфамида при МРЛ послужила основанием к разработке комбинации ICE (ифосфамид + карбоплатин + этопозид). Эта комбинация оказалась высоко эффективной, однако, несмотря на выраженный противоопухолевый эффект, тяжелые гематологические осложнения послужили препятствиями к ее широкому использованию в клинической практике .

В РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН разработана комбинация AVP (ACNU+ этопозид+ цисплатин), обладающая выраженной противоопухолевой активностью при МРЛ и, что особенно важно, эффективная при метастазах в головной мозг и висцеральных метастазах.

Комбинация AVP (ACNU 3-2 мг/м 2 в 1 день, этопозид 100 мг/м 2 4, 5, 6 дни, цисплатин 40 мг/м 2 2 и 8 дни с повторением цикла каждые 6 недель) была применена для лечения 68 больных (15с локализованным и 53 с распространенным МРЛ). Эффективность комбинации составила 64,7% с полными регрессиями опухоли у 11,8% больных и медианой выживаемости 10,6 мес. При метастазах МРЛ в головной мозг (29 оцененных больных) полная регрессия в результате применения комбинации AVP достигнута у 15 (52% больных), частичная у трех (10,3%) с медианой времени до прогрессирования 5,5 мес. Побочные эффекты комбинации AVP носили характер миелосупрессии (лейкопения III-IV ст -54,5%, тромбоцитопения III-IV ст -74%) и были обратимыми .

Новые противоопухолевые препараты.

В девяностые годы XX века в практику вошел ряд новых цитостатиков, обладающих противоопухолевой активностью при МРЛ. К их числу относятся таксаны (Таксол или паклитаксел, Таксотер или доцетаксел), гемцитабин (Гемзар), ингибиторы топоизомеразы I топотекан (Гикамтин) и иринотекан (Кампто), и винкаалкалоид Навельбин (винорельбин). В Японии при МРЛ изучается новый антрациклин Амрубицин.

В связи с доказанной возможностью излечения больных локализованным МРЛ с помощью современной химиолучевой терапии, по этическим соображениям, клинические испытания новых противоопухолевых препаратов проводятся на больных с распространенным МРЛ, либо у больных с локализованным МРЛ в случае рецидива заболевания.

Таблица 1
Новые препараты при распространенном МРЛ (I линия терапии) / по Ettinger, 2001.

Сводные данные по противоопухолевой активности новых противоопухолевых препаратов при МРЛ представлены Ettinger в обзоре 2001г. .

Включены сведения о результатах применения новых противоопухолевых препаратов у ранее нелеченных больных с распространенным МРЛ (I линия химиотерапии). На основе этих новых препаратов разработаны комбинации, проходящие II-III фазы клинического изучения.

Таксол (паклитаксел).

В исследовании ECOG 36 ранее нелеченных больных с распространенным МРЛ получали Таксол в дозе 250 мг/м 2 в виде суточных внутривенных инфузий 1 раз в 3 недели. У 34% отмечен частичный эффект, вычисленная медиана выживаемости составила 9,9 месяцев. У 56% больных лечение осложнилось лейкопенией IV ст., 1 больной умер от сепсиса .

В исследовании NCTG 43 больных МРЛ получали аналогичную терапию под защитой Г-КСФ. Оценены 37 больных. Общая эффективность химиотерапии составила 68%. Полных эффектов зарегистрировано не было. Медиана выживаемости равнялась 6,6 месяцам. Нейтропения IV степени осложнила 19% всех курсов химиотерапии .

При резистентности к стандартной химиотерапии Таксол в дозе 175 мг/м 2 оказался эффективным в 29%, медиана времени до прогрессирования составила 3,3 мес. .

Выраженная противоопухолевая активность Таксола при МРЛ послужила основанием к разработке режимов комбинированной химиотерапии с включением этого препарата.

Изучалась и продолжает изучаться возможность сочетанного применения при МРЛ комбинаций Таксола и доксорубицина, Таксола и производных платины, Таксола с топотеканом, гемцитабином и другими препаратами.

Наиболее активно исследуется целесообразность использования Таксола в сочетании с производными платины и этопозидом.

В табл. 2 представлены полученные им результаты. Все больные с локализованным МРЛ получали дополнительно лучевую терапию первичного очага и средостения одновременно с третьим и четвертым циклом химиотерапии. Отмечена эффективность изученных комбинаций при выраженной токсичности комбинации Таксола, карбоплатина и топотекана.

Таблица 2
Результаты применения трех терапевтических режимов, включающих Таксол при МРЛ. (Hainsworth, 2001) (30)

р-распространенный МРЛ
л-локализованный МРЛ

В мультицентровом рандомизированном исследовании CALGB9732 сравнивалась эффективность и переносимость комбинаций -этопозида 80 мг/м 2 1-3 дни и цисплатина 80 мг/м 2 1 день с повторением цикла каждые 3 недели (группа А) и этой же комбинации дополненной Таксолом 175 мг/м 2 - 1 день и Г-КСФ5 мкг/кг 8-18 дни каждого цикла (гр. В).

На опыте лечения 587 ранее не получавших химиотерапию больных распространенным МРЛ показано, что выживаемость больных в сравниваемых группах существенно не отличалась:

В группе А медиана выживаемости была 9, 84 мес. (95% CI 8, 69 - 11,2) в группе В 10, 33 мес. (95% CI 9, 64-11,1); более года жили 35,7% (95% CI 29, 2-43,7) больных группы А и 36, 2% (95 CI 30-44, 3) больных группы В. Токсичность, включая токсичность V ст. (лекарственная смерть) была выше в группе В, что позволило авторам сделать вывод о том, что добавление Таксола к комбинациям этопозида и цисплатина в I линии химиотерапии распространенного МРЛ увеличивает токсичность, не улучшая существенно результаты лечения (Табл. 3).

Таблица З
Результаты рандомизированного исследования по оценке эффективности дополнительного включения Таксола в комбинацию этопозида с цисплатином в 1 линию химиотерапии при распространенном МРЛ (иссл. CALGB9732)

Из анализа сводных данных по текущим клиническим испытаниям II-III фазы очевидно, что включение Таксола может повышать эффективность комбинированной химиотерапии,

увеличивая, однако, токсичность некоторых комбинаций . Соответственно целесообразность включения Таксола в режимы комбинированной химиотерапии МРЛ продолжает интенсивно изучаться.

Таксотер (доиетаксел).

Таксотер (доцетаксел) вошел в клиническую практику позже Таксола и, соответственно, позже начал изучаться при МРЛ.

В процессе II фазы клинического изучения у 47 ранее нелеченных больных с распространенным МРЛ показана эффективность Таксотера -26% при медиане выживаемости 9 месяцев. Нейтропения IV степени осложнила лечение 5% больных. Зарегистрирована фебрильная нейтропения, один больной погиб от пневмонии .

Комбинация Таксотера и цисплатина изучалась в качестве I линии химиотерапии у больных с распространенным МРЛ в отделении химиотерапии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН.

Таксотер в дозе 75 мг/м 2 и цисплатин 75 мг/м 2 вводились внутривенно 1 раз в 3 недели. Лечение проводилось до прогрессирования либо непереносимой токсичности. В случае полного эффекта дополнительно проводилось 2 цикла консолидирующей терапии.

Из 22 больных, подлежащих оценке, полный эффект зарегистрирован у 2 больных (9%) и частичный эффект у 11 (50%). Общая эффективность составила 59% (95% CI 48, 3-69,7%).

Медиана продолжительности ответа составила 5,5 мес., медиана выживаемости -10, 25 мес. (95% Сl 9,2-10,3). 41% больных пережили 1 год (95% Cl 30,3-51,7%).

Основным проявлением токсичности были нейтропения (18,4% -III и 3,4% - IV стадии), фебрильная нейтропения имела место в 3,4%, лекарственных смертей не было. Негематологическая токсичность была умеренной и обратимой .

Ингибиторы топоизомеразы I.

Среди препаратов из группы ингибиторов топомеразы I при МРЛ применяются топотекан и иринотекан.

Топотекан (Гикамтин).

В исследовании ECOG топотекан (Гикамтин) в дозе 2 мг/м 2 вводился ежедневно 5 дней подряд каждые 3 недели. У 19 из 48 больных достигнут частичный эффект (эффективность 39%), медиана выживаемости больных составила 10,0 мес., один год пережили 39% больных. 92% больных, не получавших КСФ, имели нейтропению III-IV ст., тромбоцитопения III-IV ст. зарегистрирована у 38% больных. Трое больных погибли от осложнений .

В качестве второй линии химиотерапии топотекан оказался эффективным у 24% больных, ранее отвечавших на лечение, и у 5% рефракторных больных.

Соответственно было организовано сравнительное изучение топотекана и комбинации CAV у 211 больных МРЛ, ранее отвечавших на I линию химиотерапии ("чувствительный" рецидив) . В этом рандомизированном исследовании топотекан в дозе 1,5 мг/м 2 вводился внутривенно ежедневно, пять дней подряд, каждые 3 недели.

Результаты применения топотекана существенно не отличались от результатов химиотерапии комбинацией CAV. Общая эффективность топотекана была 24,3%, CAV - 18,3%, время до прогрессирования 13,3 и 12,3 недели, медиана выживаемости 25 и 24,7 недель, соответственно.

Нейтропения IV стадии осложнила терапию топотеканом у 70,2% больных, терапию CAV у 71% (фебрильная нейтропения у 28% и 26%, соответственно). Преимуществом топотекана был значительно более выраженный симптоматический эффект, почему FDA США рекомендовала этот препарат в качестве второй линии химиотерапии при МРЛ.

Иринотекан (Кампто, СРТ-II).

Иринотекан (Кампто, СРТ-II) оказался обладающим довольно выраженной противоопухолевой активностью при МРЛ.

На небольшой группе ранее нелеченных больных распространенным МРЛ он в режиме 100 мг/м 2 еженедельно был эффективен в 47-50%, хотя медиана выживаемости этих больных составила всего 6,8 мес. .

В нескольких исследованиях иринотекан применялся у больных с рецидивами заболевания после стандартной химиотерапии, причем эффективность его колебалась от 16 до 47%.

Комбинация иринотекана с цисплатином (цисплатин 60 мг/м 2 в 1 день, иринотекан 60 мг/м 2 - 1, 8, 15 дни с повторением цикла каждые 4 недели, всего 4 цикла) сравнивалась в рандомизированном исследовании со стандартной комбинацией ЕР (цисплатин 80 мг/м 2 -1 день, этопозид 100 мг/м 2 1-3 дни) у больных с ранее нелеченным распространенным МРЛ. Комбинация с иринотеканом (СР) оказалась эффективнее комбинации ЕР (общая эффективность 84% по сравнению с 68%, медиана выживаемости 12, 8 мес. по сравнению с 9,4 мес., двухлетняя выживаемость 19% и 5%, соответственно).

Токсичность сравниваемых комбинаций была сопоставимой: нейтропения чаще осложняла ЕР (92%) по сравнению с режимом СР (65%), диарея III-IV ст. возникала у 16% больных, получавших СР.

Обращает на себя внимание также сообщение об эффективности комбинации иринотекана с этопозидом у больных с рецидивом МРЛ (общая эффективность 71%, время до прогрессирования 5 мес.) .

Гемцитабин.

Гемцитабин (Гемзар) в дозе 1000 мг/м 2 эскалацией до 1250 мг/м 2 еженедельно в течение Зх недель с повторением цикла каждые 4 недели был применен у 29 больных с распространенным МРЛ в качестве 1 линии химиотерапии. Общая эффективность составила 27% с медианой выживаемости 10 мес. отмечена хорошая переносимость гемцитабина .

Комбинация цисплатина и гемцитабина, примененная у 82 больных распространенным МРЛ, оказалась эффективной у 56% больных при медиане выживаемости 9 мес. .

Хорошая переносимость и сопоставимые со стандартными режимами результаты применения гемцитабина в комбинации с карбоплатином при МРЛ послужили основанием к организации мультицентрового рандомизированного исследования по сравнению результатов применения комбинации гемцитабина с карбоплатином (GC) и комбинации ЕР (этопозид с цисплатином) у больных МРЛ с плохим прогнозом . Включались больные с распространенным МРЛ и больные с локализованным МРЛ, имеющие неблагоприятные факторы прогноза - всего 241 больной. Комбинации GP (гемцитабин 1200 мг/м 2 1 и 8 дни + карбоплатин AUC 5 в 1 день -каждые 3 недели, до 6 курсов) сравнивалась с комбинацией ЕР (цисплатин 60 мг/м 2 1 день + этопозид 100 мг/м 2 per os 2 раза в день 2 и 3 дни каждые 3 недели). Больным с локализованным МРЛ, ответившим на химиотерапию, проводились дополнительно лучевая терапия и профилактическое облучение головного мозга.

Эффективность комбинации GC была 58%, комбинации ЕР - 63%, медианы выживаемости 8,1 и 8,2 месяца соответственно, при удовлетворительной переносимости химиотерапии.

В другом рандомизированном исследовании, включавшем 122 больных МРЛ, сравнивались результаты применения 2х комбинаций, содержащих гемцитабин. Комбинация PEG включала цисплатин 70 мг/м 2 2 день, этопозид 50 мг/м 2 1-3 дни, гемцитабин 1000 мг/м 2 1 и 8 дни. Цикл повторялся каждые 3 недели. Комбинация PG включала цисплатин 70 мг/м 2 2 день, гемцитабин 1200 мг/м 2 1 и 8 дни каждые 3 недели. Комбинация PEG была эффективна у 69% больных (полный эффект у 24%, частичный у 45%), комбинация PG у 70% (полный эффект у 4% и частичный у 66% .

Изучение возможности улучшить результаты лечения МРЛ путем использования новых цитостатиков продолжается.

Пока трудно однозначно определить, какие из них изменят современные возможности лечения этой опухоли, но то обстоятельство, что доказана противоопухолевая активность таксанов, ингибиторов топоизомеразы I и гемцитабина позволяют надеяться на дальнейшее усовершенствование современных терапевтических режимов для МРЛ.

Молекулярнонацеленная "таргетная" терапия МРЛ.

Принципиально новой группой противоопухолевых препаратов являются молекулярнонацеленные, так называемые таргетные (target -мишень, цель), препараты, обладающие истинной избирательностью действия. Результаты молекулярно-биологических исследований убедительно доказывают, что 2 основных подтипа рака легкого (МРЛ и НМРЛ) имеют как общие, так и существенно различные генетические характеристики. В связи с тем, что клетки МРЛ в отличие от клеток НМРЛ не экспрессируют рецепторы эпидермального фактора роста (EGFR) и циклоксигеназу 2 (СОХ2), нет оснований рассчитывать на возможную эффективность таких препаратов как Иресса (ZD1839), Тарцева (OS1774) или Целекоксиб, которые интенсивно изучаются при НМРЛ.

В то же время до 70% клеток МРЛ экспрессируют протоонкоген Kit, кодирующий рецептор тирозинкиназы CD117.

Ингибитор тирозинкиназы Kit Гливек (ST1571) проходит клинические испытания при МРЛ.

Первые результаты применения Гливека в дозе 600 мг/м 2 перорально ежедневно в качестве единственного лекарственного препарата у ранее нелеченных больных распространенным МРЛ показали его хорошую переносимость и необходимость отбора больных в зависимости от наличия в клетках опухоли больного молекулярной мишени (CD117) .

Из препаратов этого ряда изучаются также Тирапазамин - гипоксический цитоксин и Эксизулинд, влияющий на апоптоз. Оценивается целесообразность использования этих препаратов в сочетании со стандартными терапевтическими режимами в расчете на улучшение выживаемости больных.

Терапевтическая тактика при МРЛ

Терапевтическая тактика при МРЛ определяется в первую очередь распространенностью процесса и соответственно мы специально останавливаемся на вопроса лечения больных с локализованным, распространенным и рецидивным МРЛ.

Предварительно рассматриваются некоторые проблемы общего характера: интенсификация доз противоопухолевых препаратов, целесообразность поддерживающей терапии, лечение больных пожилого возраста и больных в тяжелом общем состоянии.

Интенсификация доз при химиотерапии МРЛ.

Активно изучался вопрос о целесообразности интенсификации доз химиотерапии при МРЛ. В 80-х годах существовало представление о прямой зависимости эффекта от интенсивности химиотерапии. Однако ряд рандомизированных исследований не выявил четкой корреляции между выживаемостью больных МРЛ и интенсивностью химиотерапии, что подтвердил и метаанализ материалов 60 исследований, посвященных этой проблеме .

Arrigada с сотр. использовали умеренную начальную интенсификацию терапевтического режима, сравнивая в рандомизированном исследовании циклофосфан в курсовой дозе 1200 мг/м 2 + цисплатин 100 мг/м 2 и циклофосфан 900 мг/м 2 + цисплатин 80 мг/м 2 в качестве 1 цикла лечения (в дальнейшем терапевтические режимы были одинаковыми). Среди 55 больных, получавших повышенные дозы цитостатиков, двухлетняя выживаемость оказалась 43% по сравнению с 26% для 50 больных, получавших более низкие дозы. По-видимому, благоприятным моментом оказалось именно умеренная интенсификация индукционной терапии, позволившая получить выраженный эффект без существенного повышения токсичности .

Попытка повысить эффективность химиотерапии с помощью интенсификации терапевтических режимов с использованием аутотрансплантации костного мозга, стволовых клеток периферической крови и применения колониестимулирующих факторов (ГМ-КСФ и Г-КСФ) показали, что несмотря на то, что такие подходы принципиально возможны и можно увеличить процент ремиссий, выживаемость больных существенно повысить не удается .

В отделении химиотерапии ОНЦ РАМН 19 больных с локализованной формой МРЛ получали терапию по схеме САМ в виде 3-х циклов с интервалом в 14 дней вместо 21 дня. ГМ-КСФ (лейкомакс) в дозе 5 мкг/кг применялся подкожно ежедневно в течение 2-11 дней каждого цикла. При сравнении с группой исторического контроля (25 больных с локализованным МРЛ, получавших САМ без ГМ-КСФ) оказалось, что несмотря на интенсификацию режима на 33% (доза циклофосфана повышена с 500 мг/м 2 /неделю до 750 мг/м 2 /неделю, Адриамицина с 20 мг/м 2 /неделю до 30 мг/м 2 /неделю и Метотрексата с 10 мг/м 2 /неделю до 15 мг/м 2 /неделю) результаты лечения в обеих группах идентичны .

В рандомизированном исследовании показано, что использование ГКСФ (ленограстима) в дозе 5 мкг/кг в сутки в интервалах между циклами VICE (винкристин+ ифосфамид+ карбоплатин+ этопозид) позволяет повысить интенсивность химиотерапии и увеличить двухлетнюю выживаемость, но при этом существенно повышается токсичность интенсифицированного режима (из 34 больных 6 погибли от токсикоза).

Таким образом, несмотря на продолжающиеся исследования по ранней интенсификации терапевтических режимов, убедительных доказательств преимущества этого подхода не получено. То же относится и к так называемой поздней интенсификации терапии, когда больным, достигшим ремиссии после обычной индукционной химиотерапии, вводят высокие дозы цитостатиков под защитой аутотрансплантации костного мозга или стволовых клеток.

В исследовании Elias с соавт больные с локализованным МРЛ, у которых после стандартной химиотерапии была достигнута полная или выраженная частичная ремиссия, подвергались высокодозной консолидирующей химиотерапии с аутотранстплантацией костного мозга и облучению. После такой интенсивной терапии 15 из 19 больных имели полную регрессию опухоли, а двухлетняя выживаемость достигла 53%. Метод поздней интенсификации составляет предмет клинических исследований и не вышел пока за пределы клинического эксперимента.

Поддерживающая терапия.

Представление о том, что длительная поддерживающая химиотерапия может улучшить отдаленные результаты лечения больных МРЛ было опровергнуто рядом рандомизированных исследований. Достоверной разницы в выживаемости больных, получавших длительную поддерживающую терапию, и не получавших ее, не зарегистрировано. В некоторых исследованиях было показано увеличение времени до прогрессирования, что однако достигалось за счет снижения качества жизни больных .

Современная терапия МРЛ не предусматривает использование поддерживающей терапии, как цитостатиками, так и с помощью цитокинов и иммуномодуляторов.

Лечение пожилых больных МРЛ.

Возможность лечения пожилых больных МРЛ нередко подвергается сомнению. Однако возраст даже более 75 лет не может служить основанием к отказу от лечения больных МРЛ. В случае тяжелого общего состояния и невозможности использовать химиолучевую терапию, лечение таких больных может начинаться с применения перорального этопозида либо циклофосфана с последующим, в случае улучшения состояния, переходом на стандартную химиотерапию ЕС (этопозид + карбоплатин) или CAV (циклофосфан + доксорубицин + винкристин).

Современные возможности терапии больных локализованным МРЛ.

Эффективность современной терапии при локализованном МРЛ колеблется от 65 до 90%, с полной регрессией опухоли у 45-75% больных и медианой выживаемости 18-24 мес. Больные, начавшие лечение в хорошем общем состоянии (PS 0-1) и ответившие на индукционную терапию, имеют шансы на пятилетнюю безрецидивную выживаемость.

Сочетанное применение комбинированной химиотерапии и лучевой терапии при локализованных формах мелкоклеточного рака легкого получило всеобщее признание, а преимущество такого подхода доказано в ряде рандомизированных исследований.

Метаанализ данных 13 рандомизированных исследований по оценке роли облучения грудной клетки в сочетании с комбинированной химиотерапией при локализованном МРЛ (2140 больных) показал, что риск смерти у больных, получивших химиотерапию в сочетании с облучением, составил 0,86 (95% доверительный интервал 0,78 - 0,94) по отношению к больным, получавшим только химиотерапию, что соответствует 14% снижения риска смерти. Трехлетняя общая выживаемость при использовании лучевой терапии оказалась лучше на 5,4+ 1,4%, что позволило подтвердить вывод о том, что включение облучения достоверно улучшает результаты лечения больных локализованным МРЛ .

N. Murray с соавт. изучили вопрос об оптимальном времени включения лучевой терапии у больных локализованным МРЛ, получающих альтернирующие курсы комбинированной химиотерапии CAV и ЕР. Рандомизированы 308 больных на группу, получавших 40 Гр в течение 15 фракций начиная с третьей недели, одновременно с первым циклом ЕР, и группу, получавших ту же дозу облучения во время последнего цикла ЕР, т. е. с 15 недели лечения. Оказалось, что хотя процент полных ремиссий существенно не отличался, безрецидивная выживаемость была достоверно выше в группе получавших лучевую терапию в более ранние сроки.

Оптимальная последовательность применения химиотерапии и облучения, а также конкретные терапевтические режимы составляют предмет дальнейших исследований. В частности, ряд ведущих американских и японских специалистов предпочитают использование комбинации цисплатина с этопозидом начиная облучение одновременно с первым-вторым циклом химиотерапии, в то время как в ОНЦ РАМН лучевая терапия в общей дозе 45-55 Gy чаще проводится последовательно.

Изучение отдаленных результатов печения 595 больных неоперабельным МРЛ, закончивших терапию в ОНЦ более 10 лет назад, показало, что сочетание комбинированной химиотерапии с облучением первичной опухоли, средостения и надключичных лимфоузлов позволило увеличить число клинических полных ремиссий у больных с локализованным процессом до 64%. Медиана выживаемости этих больных достигла 16,8 месяцев (у больных с полной регрессией опухоли медиана выживаемости составляет 21 месяц). 9% живы без признаков заболевания более 5 лет, то есть могут считаться излеченными .

Вопрос об оптимальной продолжительности химиотерапии при локализованном МРЛ не вполне ясен, однако нет доказательств улучшения выживаемости больных, получавших лечение в течение сроков более 6 месяцев.

Апробированы и получили широкое распространение следующие режимы комбинированной химиотерапии:
ЕР - этопозид + цисплатин
ЕС - этопозид + карбоплатин
CAV - циклофосфан + доксорубицин + винкристин

Как уже упоминалось выше, эффективность режимов ЕР и CAV при МРЛ практически одинакова, однако комбинация этопозида с цисплатином, меньше угнетая кроветворение, легче сочетается с лучевой терапией.

Нет доказательств преимуществ альтернирующих курсов СР и CAV.

Целесообразность включения в режимы комбинированной химиотерапии таксанов, гемцитабина, ингибиторов топоизомеразы I и таргетных препаратов продолжает изучаться.

Больные локализованным МРЛ, у которых достигнута полная клиническая ремиссия, имеют 60% актуариальный риск возникновения метастазов в мозг в течение 2-3 лет с момента начала лечения. Риск развития метастазов в мозг может быть снижен более чем на 50% при использовании профилактического облучения головного мозга (ПОМ) в суммарной дозе 24 Gy. Метаанализ 7 рандомизированных исследований по оценке ПОМ у больных в полной ремиссии показал снижение риска поражения мозга, улучшение безрецидивной выживаемости и общей выживаемости больных МРЛ. Трехлетняя выживаемость возросла с 15 до 21% при использовании профилактического облучения головного мозга .

Принципы терапии больных с распространенным МРЛ.

У больных с распространенным МРЛ, у которых основным методом лечения является комбинированная химиотерапия, а облучение проводится только по специальным показаниям, общая эффективность химиотерапии составляет 70%, но полная регрессия достигается лишь у 20% больных. В то же время выживаемость больных при достижении полной регрессии опухоли достоверно выше, чем у больных, лечившихся с частичным эффектом, и приближается к выживаемости больных с локализованным МРЛ.

При метастазах МРЛ в костный мозг, метастатическом плеврите, метастазах в отдаленные лимфоузлы методом выбора является комбинированная химиотерапия. При метастатическом поражении лимфоузлов средостения с синдромом сдавления верхней полой вены целесообразно применять комбинированное лечение (химиотерапию в сочетании с лучевой терапией). При метастатическом поражении костей, головного мозга, надпочечников методом выбора является лучевая терапия. При метастазах в головной мозг лучевая терапия в СОД 30 Gy позволяет получить клинический эффект у 70% больных, причем у половины из них регистрируется полная регрессия опухоли по данным КТ. В последнее время появились данные о возможности использования системной химиотерапии при метастазах МРЛ в головной мозг.

Опыт РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН по лечению 86 больных с поражением ЦНС показал, что использование комбинированной химиотерапии может вести к полной регрессии метастазов МРЛ в головной мозг у 28,2% и частичной регрессии у 23%, а в сочетании с облучением головного мозга эффект достигается у 77,8% больных с полной регрессией опухоли у 48,2%. Проблемы комплексного лечения метастазов МРЛ в головной мозг посвящена статья З. П. Михиной с соавторами в настоящей книге.

Терапевтическая тактика при рецидивном МРЛ.

Несмотря на высокую чувствительность к химио и лучевой терапии, МРЛ большей частью рецидивирует, и в таких случаях выбор терапевтической тактики (химиотерапия 2ой линии) зависит от ответа на первую линию терапии, интервала времени прошедшего после ее окончания и от характера распространения опухоли (локализация метастазов).

Принято различать больных с чувствительным рецидивом МРЛ, имевших полный или частичный эффект от первой линии химиотерапии и прогрессирование опухолевого процесса не ранее 3 месяцев после окончания индукционной терапии, и больных с рефрактерным рецидивом, прогрессировавших в процессе индукционной терапии или менее чем через 3 месяца после ее окончания .

Прогноз для больных с рецидивом МРЛ крайне неблагоприятен и нет оснований рассчитывать на их излечение. Особенно неблагоприятен он для больных при рефракторном рецидиве МРЛ, когда медиана выживаемости после обнаружения рецидива не превышает 3-4 месяцев.

При чувствительном рецидиве возможна попытка повторного применения терапевтического режима, который был эффективен при индукционной терапии.

Для больных с рефрактерным рецидивом целесообразно применение противоопухолевых препаратов или их комбинаций, не использовавшихся в процессе индукционной терапии.

Ответ на химиотерапию при рецидивном МРЛ зависит от того чувствительный это рецидив или рефрактерный.

Топотекан был эффективен у 24% при чувствительном и у 5% больных при резистентном рецидиве .

Эффективность иринотекана при чувствительном рецидивном МРЛ была равна 35,3% (время до прогрессирования 3,4 мес., медиана выживаемости 5,9 мес.), при рефрактерном рецидиве эффективность иринотекана составляла 3,7% (время до прогрессирования 1,3 мес., медиана выживаемости 2,8 мес.) .

Таксол в дозе 175 мг/м 2 при рефрактерном рецидиве МРЛ был эффективен у 29% больных с медианой времени до прогрессирования 2 мес. и медианой выживаемости 3,3 мес. .

Исследование Таксотера при рецидива) МРЛ (без разделения на чувствительный и рефрактерный) показало его противоопухолевую активность 25-30% .

Гемцитабин при рефракторном рецидивном МРЛ был эффективен в 13% (медиана выживаемости 4,25 мес.) .

Общие принципы современной тактики лечения больных МРЛ могут быть формулированы следующим образом:

При операбельных опухолях (T1-2 N1 Mo) возможна операция с последующей послеоперационной комбинированной химиотерапией (4 курса).

Целесообразность использования индукционной химио- и химиолучевой терапии с последующей операцией продолжает изучаться, однако убедительных доказательств преимуществ такого подхода пока не получено.

При неоперабельных опухолях (локализованная форма) показана комбинированная химиотерапия (4-6 циклов) в сочетании с облучением области опухоли легкого и средостения. Поддерживающая химиотерапия нецелесообразна. В случае достижения полной клинической ремиссии - профилактическое облучение головного мозга.

При наличии отдаленных метастазов (распространенная форма МРЛ) - применяется комбинированная химиотерапия, лучевая терапия проводится по специальным показаниям (метастазы в головной мозг, в кости, в надпочечники).

В настоящее время убедительно доказана возможность излечения около 30% больных МРЛ в ранних стадиях заболевания и 5-10% больных с неоперабельными опухолями.

То обстоятельство, что в последние годы появилась целая группа новых противоопухолевых препаратов, активных при МРЛ, позволяет надеяться на дальнейшее усовершенствование терапевтических режимов и соответственно улучшение результатов лечения.

Список литературы к данной статье предоставляется .
Пожалуйста, представьтесь.

К часто встречаемым онкологическим заболеваниям относится рак легкого. Существует несколько форм этого недуга. В 20% случаев у пациентов диагностируется мелкоклеточный рак легкого, который отличается быстрым течением и распространением метастазов.

Описание и статистика

При данном заболевании в дыхательном аппарате человека формируется злокачественная опухоль. Изначально она подразделяется на мелкоклеточный рак левого или правого легкого. Название болезни связано с гистологическими особенностями новообразования - клетки, составляющие опухоль, имеют мелкие размеры, едва превышающие по объему кровяные тельца - эритроциты.

Злокачественный процесс начинает развитие по типу центральной легочной карциномы, то есть из крупного бронха, но неоплазия не продолжает инфильтративный рост в одной зоне, а быстро распространяется по тканям органа, обсеменяя его атипичными элементами и давая метастазы за его пределами. Таким образом, это интенсивный пролиферирующий вид опухолей, который характеризуется серьезнейшим потенциалом злокачественности. Стремительное метастазирование поражает не только органы грудной клетки и брюшной полости, но и лимфатические структуры, и головной мозг.

При запоздавшей диагностике прогноз на выживаемость отрицательный. Начиная с третьей стадии, можно с уверенностью сказать, что болезнь не лечится и приводит к неминуемой гибели человека. Если обследование и адекватная терапия были проведены вовремя, шансы на выздоровление неплохие.

В пульмонологии на долю заболевших мелкоклеточным раком легких (МРЛ) приходится всего 20% случаев, в то время как немелкоклеточная форма недуга (НМЛР) встречается у 80% пациентов. Согласно статистике, среди мужчин заболевание диагностируется чаще. Практически всегда патология протекает в тяжелой форме с обширным разрастанием опухоли и метастазами - связано это с ее поздним обнаружением.

Код по МКБ-10: С34 Злокачественное новообразование бронхов и легкого.

Причины

Вызвать онкопоражение дыхательного аппарата могут различные факторы, как по отдельности, так и в сочетании друг с другом. Перечислим их:

• курение. Рак легкого и никотиновая зависимость, по мнению ученых, имеют прямую взаимосвязь. Пристрастие к сигаретам становится первопричиной деструктивных изменений в легочной ткани. Ежедневно вдыхая табачный дым, человек провоцирует перерождение здоровых клеток в злокачественные. Чем больше стаж курения и суточное количество сигарет, тем выше этот риск;
• хронические заболевания дыхательной системы в анамнезе. Туберкулез, астма, частые пневмонии и бронхиты - все это предрасполагает к развитию опухолевых состояний и требует более внимательного отношения к собственному здоровью;

• неблагоприятная наследственность. Если среди кровных родственников были или есть случаи заболеваемости раком легкого, не рекомендуется отягощать имеющуюся предрасположенность вредными привычками;
• неудовлетворительное состояние окружающей среды. Если человек проживает в зоне загрязнения канцерогенными опасными субстанциями, риск столкнуться с онкологией легких у него повышен;
• длительный контакт с потенциально опасными веществами - канцерогенами, к которым относятся мышьяк, никель и пр. Подобный фактор риска присутствует на производствах, реже - в зоне проживания.

Кто входит в группу риска?

Чаще всего мелкоклеточный рак легких встречается среди курильщиков с длительным стажем, преимущественно мужчин старше 50 лет. Но, как показывает статистика, в последние 10 лет частота заболеваемости возрастает и у женщин, которые также неравнодушны к этой пагубной привычке.

Симптомы

На ранней стадии развития мелкоклеточный рак не вызывает специфической картины патологии или маскируется под признаки недугов дыхательной системы. С прогрессированием заболевания, то есть с увеличением площади новообразования и началом метастазирования, симптомы появляются и нарастают в течение короткого промежутка времени.

Распространенные признаки мелкоклеточного рака легкого на ранней стадии:

• боль в грудной клетке;
• усиливающаяся одышка;
• приступы затяжного кашля без мокроты;
• общая слабость;
• осиплость голоса.

Если болезнь не диагностирована вовремя, начинается разрастание опухоли и клиническая картина дополняется новыми симптомами. Итак, на поздних стадиях онкопроцесса признаки мелкоклеточного рака легких будут следующими:

• сильные головные боли;
• боль в грудной клетке, иррадиирующая в позвоночник, суставы и поясницу, свидетельствует о метастазировании опухоли в костные ткани;

• дисфагия или проблемы с приемом пищи вплоть до невозможности осуществить этот процесс;
• осиплость голоса или его отсутствие - связано с поражением гортанного нерва;
• отечность лица и шеи, чаще односторонняя, как результат компрессии половой вены;
• гипертермический синдром, нарастающая слабость, нарушения сна и пищеварения - общие признаки ракового процесса.

В зависимости от того, где возникли вторичные онкоочаги или метастазы, симптоматика заболевания может меняться. Например, при поражении печени развивается гепатомегалия, выраженный дискомфорт в правом подреберье, желтуха и т. д.

Классификация международной системы TNM

Мелкоклеточный рак легочной ткани классифицируется по градации TNM, основанной на оценке трех параметров, благодаря которым можно изучить картину заболевания:

• Tumor (T) - первичная опухоль, ее размеры;
• Nodus (N) - поражения лимфатических узлов;
• Metastasis (M) - отдаленные метастазы.

В соответствии с данной классификацией рассматривается развитие мелкоклеточного рака легкого на любом этапе. Рассмотрим их в следующей таблице.

Рассмотрим описание к перечисленным в таблице критериям.

Т – первичная опухоль:

• Tis - неинвазивное новообразование;
• Т1 - опухоль менее 3 см;
• Т2 - новообразование более 3 см;
• Т3 - размер произвольный, отмечается распространение на ближайшие к онкоочагу органы, частичный ателектаз;
• Т4 - опухоль врастает в соседние ткани.

N - поражение лимфатических узлов:

• N0 – признаки поражения отсутствуют;
• N1 – поражены перибронхиальные лимфоузлы и/или корня легкого;
• N2 – поражены лимфоузлы средостения;
• N3 – поражены лимфоузлы с обеих сторон диафрагмы.

М - отдаленные метастазы:

• М0 - отсутствуют;
• М1 - наблюдаются.

На основании классификации TNM специалист определяет характер мелкоклеточного рака легкого и тактику его лечения.

Стадии

Для любой опухоли свойственны несколько этапов развития, каждый из которых имеет специфические черты и отличия. Рассмотрим, как они выглядят при мелкоклеточном раке легкого в следующей таблице.

Виды, типы, формы

По гистологическому типу классификация онкопоражения тканей легких выглядит следующим образом:

• мелкоклеточный рак (МРЛ);
• крупноклеточная или немелкоклеточная карцинома (НМРЛ);
• аденокарцинома (опухоль поражает исключительно железистые клетки органа);
• смешанный или межклеточный рак (характеризуется обширной площадью онкопроцесса с вовлечением различных клеточных структур);
• плоскоклеточный рак.

В свою очередь, МРЛ делится на две формы:

1. Карцинома мелкоклеточного типа. Онкопроцесс, обладающий крайне неблагоприятным прогнозом ввиду быстрого развития и распространения метастаз. Единственной возможностью справиться с болезнью в этом случае становится интенсивная полихимиотерапия.
2. Мелкоклеточный рак комбинированного типа. Данный злокачественный процесс по течению похож на аденокарциному в сочетании с симптомами плоскоклеточной карциномы. При своевременно начатом лечении прогноз на выздоровление более благоприятный по сравнению с предыдущей формой недуга.

Диагностика

Взрослые люди, особенно курящие, должны периодически проходить обследования на предмет рака легкого. Диагностика онкопроцесса включает перечисленные далее мероприятия:

• флюорография. Рентгенологический метод, указывающий на изменения в легочной ткани. Данная процедура должна проводиться ежегодно, и в случае обнаружения видимых деструктивных явлений специалист направляет пациента на другие обследования;
• общий и биохимический анализы. Оценка изменений в качественном и количественном составе крови позволяет сделать выводы о наличии хронических и острых патологических процессов в организме;
• тест на онкомаркеры. При подозрении на мелкоклеточный рак дыхательной системы назначается исследование СЕА - карциноэмбриональных антигенов, ПРА - плоскоклеточных цитокератинов, СА125 - онкоантигенов и NSE - нейронов энолазы. В зависимости от степени их концентрации в крови и соотношении с клиническими нормами делается вывод о наличии или отсутствии рака легких;
• бронхоскопия. Метод, позволяющий визуально изучить поражение тканей дыхательных путей;
• биопсия с гистологическим исследованием. Основана на взятии образца предполагаемой опухоли из онкоочага с целью определения вида новообразования и подтверждения злокачественного процесса;
• лучевая диагностика. Включает несколько способов исследований: МРТ - магнитно-резонансная томография, ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография и рентгенография, которые помогают обнаружить точную локализацию онкопроцесса и стадию заболевания.

Лечение

Терапия мелкоклеточного рака легких зависит от характера первичной опухоли, степени поражения дыхательной системы и соседних анатомических структур, а также анамнеза пациента. Какие варианты лечения используются при данном заболевании?

Химиотерапия. Применяется для формирования границ новообразования перед его хирургическим удалением, в постоперационный период для уничтожения онкоклеток и как самостоятельный метод лечения. Химиопрепараты уменьшают объем злокачественной опухоли, а облучение способствует закреплению этого результата.

Лучевая терапия. Как ионизирующий метод убивает раковые клетки в зоне воздействия. Современная техника позволяет генерировать лучи узконаправленно, непосредственно на очаг опухоли, чтобы расположенные поблизости здоровые ткани получили минимум радиации, которая вызывает их деструкцию.

Необходимость хирургического вмешательства и прочих процедур рассматривается врачом-онкологом. Цель проводимой терапии - достигнуть ремиссии, желательно полной.

Лечение на ранних стадиях. Хирургическое вмешательство является единственным шансом удалить злокачественную опухоль, локализующуюся в дыхательных путях. Метод применяется на первой и второй стадии онкопроцесса, при этом может быть удален сегмент легкого, большая его часть или резекция проводится в полном объеме. Все зависит от площади опухоли.

Обязательным шагом в лечении является постоперационная химиотерапия, как правило, в сочетании с облучением. Схема назначается врачом, который рассчитывает дозировку, количество и длительность приема медикаментозных препаратов с учетом реакции организма на их введение. Если самочувствие пациента ухудшается, проводится коррекция курса. Дополнительно к цитостатикам назначаются противорвотные средства и специальная диета. Самолечение на этом этапе исключено, даже прием банальных витаминов может вызвать ухудшение состояния больного.

Лечение на поздних стадиях. Начиная с 3-й стадии, используются более сложные схемы борьбы с онкопроцессом: полихимиотерапия, состоящая одновременно из нескольких препаратов, в сочетании с радиотерапией. При достижении ремиссии, то есть остановки роста новообразования, обязательно проводится профилактическое облучение головного мозга. Подобный подход увеличивает продолжительность жизни сроком до 2 лет.

Согласно наблюдениям, мелкоклеточный рак высокочувствителен к химио- и радиотерапии. Но болезнь коварна тем, что в случае возникновения рецидивов вторичная опухоль не будет реагировать на эти же лечебные процедуры. На поздних стадиях онкопроцесса ремиссия может продолжаться не дольше 4 месяцев.

Метастазы при патологии разносятся с общим кровотоком в отдаленные органы, которые интенсивнее всего снабжаются кровью. Такими анатомически важными структурами являются головной мозг, почки, печень и кости человека. Если злокачественные клетки проникли в костную систему, это за достаточно короткий промежуток времени приводит к таким осложнениям, как патологические переломы и нарушение двигательной активности.

Если вышеперечисленные методы лечения оказываются неэффективны, последней рекомендацией становится паллиативная терапия. Она направлена на улучшение качества жизни больного. В ее основу входят симптоматические средства, и чаще всего это анальгетики. Дополнительно пациент получает психологическую помощь.

Народные методы в борьбе с мелкоклеточным раком пользуются популярностью в узких кругах. В основном к ним обращаются люди с неизлечимой формой заболевания или по каким-то причинам не желающие идти к врачу. Ни в коем случае не следует заниматься самолечением. Шансы есть у всех, и, чтобы выжить, нужно не терять драгоценное время на непроверенные методики, а обращаться к специалисту. При малейших подозрениях на рак легкого важно как можно быстрее посетить онколога, иначе высока вероятность плачевного исхода.

Процесс восстановления

Если легкое было удалено частично или полностью, страдает общая функциональность дыхательной системы. Компенсаторный период наступает не раньше, чем через 6 месяцев после операции, и до этого момента необходима грамотная поддерживающая терапия. Каждому пациенту она назначается в индивидуальном порядке.

Длительность и интенсивность восстановительного курса определяется общим состоянием человека, при необходимости в него вносятся соответствующие коррективы. Например, у многих больных после операции развивается воспаление плевры легкого, или хроническая эмпиема. В этом случае рекомендуется отдельный комплекс реабилитационных процедур, основанный на хирургическом вмешательстве или лазеротерапии с одновременной санацией всего бронхиального дерева.

Также осложнения на восстановительном этапе возникают после проведения облучения. Этот метод эффективно купирует рост новообразования, а иногда и в полном объеме убирает его, но избежать побочных эффектов при его использовании практически невозможно. После окончания радиотерапии всем пациентам в обязательном порядке назначается курс антибиотиков, антикоагулянтов, ингаляции, магнитотерапия и дыхательная гимнастика.

В среднем реабилитация после лечения мелкоклеточного рака легких составляет около 6 недель. В зависимости от возникших в ее процессе осложнений, восстановительный период может быть продлен.

Кроме того, во время реабилитации у многих пациентов после онкологического заболевания органов дыхания развивается сердечно-легочная недостаточность, поскольку оставшееся легкое не справляется со своими функциями в полном объеме, в связи с чем страдает сердечная деятельность. В этом случае рекомендовано назначение препаратов группы гликозидов, спазмолитиков, диуретиков и пр.

После выписки из стационара при удовлетворительном самочувствии пациента наблюдение проводится каждые 3 месяца на протяжении первых 3 лет, затем периодичность увеличивается до полугода. Обязательными исследованиями становятся рентгенография грудной клетки и УЗИ. Раз в год показано МРТ головного мозга и сканирование скелета. Задачей наблюдения является своевременное обнаружение прогрессирования онкопатологии.

Диета

Питание при лечении рака легких и в период реабилитации имеет немаловажное значение. Благодаря грамотно организованному рациону можно улучшить самочувствие пациента и ускорить процесс выздоровления.

Если речь идет об онкологическом поражении легких, врачи советуют придерживаться белковой диеты. Оперативные вмешательства, облучение и химиотерапия, впрочем, как и само заболевание, вызывают интенсивную деструкцию белков в организме, которые необходимы для регенерации и построения здоровых тканей. Достаточное количество белков в рационе помогает значительно ускорить выздоровление. Поэтому основой меню должны стать мясо, птица и рыба.

Но, к сожалению, не все лица с онкозаболеваниями могут полноценно питаться такими блюдами. Многие вынуждены бороться с тошнотой, рвотой и анорексией на фоне химиовоздействия и радиотерапии. Поэтому им необходим легкий белок для усвоения, а именно молоко, йогурты, творог, сыр, орехи, яйца и бобовые. Если человек испытывает сложности с глотанием, обычную пищу ему заменяют порошковым молоком, соевой сывороткой или специальными питательными смесями.

В процессе лечения - до и после операции и во время химиотерапии - диета должна быть высококалорийна и тщательно сбалансированна. Небольшие порции предлагаемых блюд помогут пище быстрее усвоиться и избежать тошноты и рвоты. Принципы диеты при раке легких будут следующими:

• питаться чаще, но меньшими порциями;
• еда должна тщательно измельчаться перед подачей, а затем пережевываться самим пациентом;
• пищу можно немного подсаливать и подслащивать, так она будет усваиваться лучше;
• температура блюд должна быть приближена к температуре тела человека;
• из рациона полностью исключается кофеин и алкоголь.

Голодание или, напротив, переедание и увлечение пищевыми добавками не помогут улучшить самочувствие. Все должно быть в меру.

Течение и лечение заболевания у детей, беременных и кормящих, пожилых

Дети. Рак легких в детском возрасте - редкая, но, к сожалению, встречающаяся патология. На начальных стадиях она практически не проявляется - симптомы в виде покашливания, частых ОРВИ и слабости не наталкивают родителей на мысли, что у ребенка может быть онкозаболевание. Затем возникают вторичные признаки рака в виде мокроты с примесью крови, патологическим увеличением лимфоузлов, резким похудением и пр. После выявления онкопроцесса назначается радикальное оперативное лечение и химиотерапия. Если болезнь обнаружена на третьей или четвертой стадии, прогноз на выздоровление крайне неблагоприятный.

Беременность и лактация. Карцинома легких мелкоклеточного типа у будущих мам не является исключением. Особенно если женщина начала курить до беременности. Течение заболевания не имеет принципиальных различий от других групп пациентов. Лечение зависит от того, на каком сроке гестации находится женщина. До 20-й недели беременности врачи рекомендуют сделать искусственный аборт и как можно скорее приступить к терапии. На более поздних сроках вопрос о сохранении ребенка решается индивидуально. Выходом из положения может стать назначение химиопрепаратов, не проникающих через плацентарный барьер и не оказывающих негативного влияния на ребенка, а радикальные меры в виде операции и облучения назначаются позже - после родоразрешения. В любом случае вопросы лечения будущих мам решаются с врачом-онкологом в индивидуальном порядке. Кормящим женщинам после обнаружения рака легкого рекомендуется немедленно приступить к лечению и отказаться от грудного вскармливания.

Преклонный возраст. Онкологическое поражение дыхательной системы чаще встречается в пожилом возрасте, преимущественно среди курильщиков со внушительным стажем. Течение заболевания не имеет отличий от других групп пациентов, впрочем, как и принципы лечения. К сожалению, в этом возрасте имеется немало противопоказаний к применению радикальных терапевтических методов, например к проведению операции, что существенно осложняет прогноз на выживаемость.

Лечение мелкоклеточного рака легкого в России, Израиле и Германии

Среди всех злокачественных опухолей несомненным «чемпионом» является рак легкого. Ежегодно в мире он выявляется не менее чем у миллиона человек. Рассмотрим, как борются с этим недугом в разных странах.

Лечение в России

В отечественных онкоцентрах успешно используются современные методики, применяемые за рубежом. Это помогло улучшить показатели лечения рака легких в нашей стране.

Как правило, после подтверждения диагноза с помощью гистологии больному назначается курс предоперационной полихимиотерапии с учетом чувствительности опухоли к используемым медикаментам. Затем выполняется резекция онкоочага с лимфатическими узлами.

После операции в российских онкоцентрах применяется облучение с помощью современных технологий, позволяющих исключить поражение здоровых тканей. Если классическая операция невыполнима, применяются бескровные методики, например «кибер-скальпель» или «гамма-нож». К сожалению, многие подходы эффективны лишь на ранних стадиях болезни.

Также к новейшим методам лечения мелкоклеточного рака легких относится целевая или таргетная терапия биологически иммунными препаратами, блокирующими и уничтожающими атипичные клетки в онкоочаге. Этот подход также доступен в отечественных онкоцентрах, в частности в клинике Sofia в Москве.

Стоимость лечения рака легких в России намного ниже, чем за рубежом. Цены зависят от различных факторов и рассчитываются для каждого индивидуально. Это объясняется тем, что у конкретного пациента могут быть использованы одни методики, а у другого - совершенно иные. В среднем диагностика рака легких составляет от 19 тыс. руб., хирургическое удаление опухоли - от 25 тыс. руб., курс химиотерапии от 50 до 400 тыс. руб., облучение от 10 до 40 тыс. руб.

В какие клиники можно обратиться?

• Специалисты выполняют все виды хирургического лечения рака, отдавая предпочтение органосохраняющим операциям.
• Московский научно-исследовательский онкологический институт (МНИОИ) имени П. А. Герцена. На высоком уровне проводится лечение рака, выполняются реконструктивно-пластические операции, используются методы фотодинамической терапии.
• ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи». Современная клиника, специализирующаяся на оказании радиологической, хирургической и химиотерапевтической помощи онкобольным.

Рассмотрим отзывы о перечисленных учреждениях.

Ирина, 43 года. «В МНИОИ им. Герцена моему брату удалили опухоль легкого мелкоклеточного типа. Все прошло успешно, сейчас двухлетняя ремиссия, рады, что обратились именно в эту больницу».

Лечение в Германии

В немецких клиниках в борьбе с раком легких принимают участие специалисты из разных отраслей медицины: торакальные хирурги, пневмонологи, гематоонкологи и пр. В ходе лечения предпочтение отдается малоинвазивным методикам с применением робототехники, например, системы «Да Винчи». Это позволяет сократить площадь операционного поля и в минимальном объеме травмировать ткани организма.

Лечение, как правило, начинается с диагностики. Стоит отметить, что не все результаты обследований, которые пациенты привозят с собой, соответствуют требованиям онкологов Германии. К тому же немецкие врачи могут использовать другие, совершенно новые, а значит, более точные диагностические методы, с помощью которых легче подобрать эффективный курс лечения. В среднем обследование в клинике продолжается около 5 суток.

Стоимость диагностики рака легких в Германии составляет от 4 тыс. евро. Цена на лечение, включающее операцию и химиотерапию, начинается от 18 тыс. евро. Стоимость может варьироваться в зависимости от комплекса применяемых методик.

В какие клиники Германии можно обратиться?

• Специализируется на лечении рака легких. Услуги учреждения соответствуют международному стандарту качества ISO 9001, гарантирующему контроль за состоянием оборудования, медикаментов и регулярную аттестацию медперсонала.
• Онкологический центр «Бремен Митте», г. Бремен. Крупнейший центр в Северной Германии. Специализируется на диагностике и терапии рака, в том числе дыхательной системы.
• Клиника «Нордвест», г. Франкфурт-на-Майне. Сертифицирована Европейским обществом медицинской онкологии. Лечением рака легких здесь занимаются опытные специалисты с мировым именем.

Рассмотрим отзывы о перечисленных клиниках.

Анна, 35 лет. «В центр «Бремен Митте» обратилась моя мама с недифференцированным светлоклеточным раком легкого. В профессионализме врачей ни разу не возникли сомнения, помощь оказана качественно. Благодарны специалистам и верим, что мама сможет жить еще долго».

Лечение мелкоклеточного рака легкого в Израиле

Основным методом лечения рака легких в этой стране является хирургическое вмешательство, объем которого зависит от размера онкоочага и стадии заболевания. На раннем этапе израильские онкологи используют малоинвазивные методики, такие как криодеструкция, фокусированный ультразвук и эндоскопия. При наличии показаний осуществляется лобэктомия (или удаление сегмента легкого с лимфатическими узлами) или пульмонэктомия - резекция всего пораженного легкого.

Операция дополняется такими методами, как химиотерапия, облучение и введение биопрепаратов. Чтобы восстановить утраченную в результате болезни проходимость бронхов, выполняется их стентирование или установка трубчатого каркаса, позволяющего нормализовать функциональность дыхательной системы.

Химиопрепараты и радиоизотопы используются в лечении селективным образом, то есть посредством катетера, который вводится в магистральные артерии, направленные к месту онкоочага. Также израильские онкологи успешно применяют на практике такие подходы, как лечение моноклональными антителами, генная и таргетная терапия, иммунотерапия. Все методы доступны в клиниках этой страны, а их своевременное использование значительно повышает шансы на выздоровление.

Стоимость борьбы с раком легких в Израиле требует серьезных затрат, так как для лечения используются инновационное оборудование и медикаменты. Но по сравнению с другими странами, например США или Швейцарией, цены здесь будут несколько ниже. Стоимость оперативного лечения рака легких составляет от 10 тыс. долл., курс химиотерапии от 2 тыс. долл., брахитерапия - от 19 тыс. долл.

В какие медучреждения Израиля можно обратиться?

• Клиника «ТОП Ихилов», г. Тель-Авив. Крупнейший центр частной медицины страны, где успешно занимаются диагностикой и лечением онкозаболеваний на высоком уровне.
• Старейшая многопрофильная больница Израиля, входящая в Американскую ассоциацию. Ежегодно здесь получает лечение более 1 миллиона человек.
• Клиника «Элиша», г. Хайфа. Онкологический центр учреждения пользуется безупречной репутацией среди пациентов. Помощь раковым больным здесь оказывается на высшем уровне.

Рассмотрим отзывы о перечисленных лечебных учреждениях.

Амина, 45 лет. «Благодарна врачам Израиля, а конкретно - клиники «Хадасса», за оказанную помощь при мелкоклеточном раке легких. Лечение помогло, достигнута ремиссия».

Юлия, 40 лет. «В онкоцентре клиники «Элиша» мне провели удаление опухоли легкого и лучевую терапию. Мое состояние сразу улучшилось. Уезжая в Израиль, не верила в успех, но ждать, когда подойдет очередь на операцию на родине, тоже не хотелось. Теперь я ни о чем не жалею».

Осложнения

Чтобы успешно вылечить заболевание, необходима его своевременная диагностика. Но статистика неутешительна - мелкоклеточный рак только в 5% случаев обнаруживается до начала метастазов и распространения атипичных клеток в регионарные лимфоузлы. Вторичные онкоочаги при этой патологии чаще всего обнаруживаются в печени, почках, костной ткани и головном мозге. Если в организме возникли отдаленные метастазы - онкопроцесс приобретает статус необратимого.

Осложнениями мелкоклеточного рака легких становятся:

• воспалительные явления в бронхиальных и легочных путях, например пневмонии затяжного характера;
• кровотечения при распаде опухоли в дыхательной системе, что сопровождается резким ухудшением самочувствия и кровохарканьем;
• поражение регионарных лимфатических узлов, приводящее к таким симптомам, как чрезмерная потливость, проблемы с дыханием, повышение температуры тела, общая слабость;
• кислородная недостаточность на фоне сокращения жизненной емкости легких;
• побочные эффекты химиотерапии и облучения, которые могут отразиться на работе всего организма.

Перечисленные осложнения требуют симптоматической помощи и наблюдения за пациентом.

Рецидивы

Рецидивы заболевания чаще всего возникают в первые 4 месяца после выписки из стационара. Как показывает статистика, в подавляющем количестве случаев борьба с ними становится безуспешной, то есть шансы на повторную ремиссию у пациента минимальны.

Чаще всего таким онкобольным отказывают в лечении, поскольку через короткий промежуток времени новый интенсивный курс терапии организм человека может не выдержать, к тому же повторная опухоль практически не обладает чувствительностью к химиотерапии и облучению. То есть прогноз при развитии рецидива крайне неблагоприятен.

Прогноз, продолжительность жизни

Несмотря на то, что заболевание имеет стремительный и агрессивный характер, если начать лечение вовремя, прогноз необязательно будет плохим. Лицам, которые начали бороться с недугом на ранних стадиях, удается достичь продолжительной ремиссии. Рассмотрим, как выглядит прогноз в следующей таблице.

Если лечение мелкоклеточного рака легких в принципе отсутствует, например, из-за нежелания пациента с метастазами на 4-й стадии получать онкологическую помощь, человек умирает в течение 3-4 месяцев после постановки диагноза, то есть ответ на вопрос, сколько живут такие больные, вполне очевиден.

Профилактика

Если говорить о предупреждающих мерах, то лучшей из них в отношении мелкоклеточного рака легких станет отказ от курения, в том числе и пассивного. Также значение имеет профилактика простудных и бронхолегочных заболеваний и их своевременное лечение.

В ежедневный распорядок дня рекомендуется включить легкие физические упражнения, например пробежку по утрам на свежем воздухе. Положительно отразится на работе легких и нормальный вес человека, поэтому важно не переедать и следить за массой тела.

При наличии вредных привычек, таких как наркотическая и алкогольная зависимость, необходимо полностью от них отказаться. Если трудовая деятельность человека связана с опасными химическими веществами, рекомендуется сменить место работы, а если это невозможно, обязательно соблюдать технику безопасности в профессиональной нише.

При обнаружении симптомов мелкоклеточного рака легких не стоит впадать в панику. Своевременное обращение к врачу гарантирует положительный прогноз на выздоровление.

Интересует ли Вас современное лечение в Израиле?

Мелкоклеточный рак легких – это злокачественная опухоль, которая возникает из-за изменения клеток слизистой оболочки легких и дыхательных путей. Он занимает лидирующее место среди окноболезней у мужчин.

Его тяжело диагностировать и еще сложнее вылечить. Заболевание характеризуется высокой скоростью разрастания опухоли на соседние органы и при отсутствии терапии на первых этапах – летальным исходом.

Причины возникновения

• Курение. Чем старше человек и его длительность никотиновой привычки, тем выше вероятность развития рака. В связи с этим растет количество женщин с данным заболеванием;
• Для профилактики можно бросить пагубную привычку, что снизит шанс возникновения рака легких, но это не даст 100% гарантии. Бывший курильщик всегда будет находиться в группе риска;
• Наследственная предрасположенность. Если когда-либо были родственники с данным заболеванием, то это скажется на возможности возникновения рака. Ген остается в крови и может передать онкологию по наследству;
• Плохая экология и условия труда. Пыль, заводские отходы, ядовитые газы, большое количество автомобилей загрязняют воздух и попадают в легкие. Работа, связанная с тяжелыми металлами и мышьяком, также вносит человека в группу риска. К ним в первую очередь относятся сварщики, химики и люди, занимающие должность на заводе по изготовлению электронных устройств и стекла;
• Туберкулез и ХОБЛ. Рак может развиться на фоне данных заболеваний;

Симптомы

Мелкоклеточный рак легкого на первом этапе не приносит большого дискомфорта и не характеризуется явными признаками. Диагностировать на этом этапе его можно только проведя рентгенофотографию.

В самой большой группе риска мужчины в возрасте 40-60 лет.

На первом этапе болезнь подвергает крупные бронхи, затем лимфатические узлы и соседние органы.

Рак имеет 4 стадии:

• I стадия. Характеризуется опухолью размером в 3 см, расположенной на одном участке легкого, метастазы отсутствуют;
• II стадия. Опухоль растет до 6 см, возникают отдельные метастазы, которые могут распространяться на лимфатические узлы;
• III стадия. Происходит разрастание опухоли на соседние участки. Поражаются все бронхи;
• IV стадия. Рак захватывает другие органы, происходит обширное метастазирование;

По статистике, у 6 людей из 10 данный вид рака диагностируют на 3 и 4 стадии.

Первые симптомы:

• Продолжительный кашель. Многие не обращают на него внимание, так как для курильщиков это характерное явление.
• Одышка. Она возникает из-за проблемы поступления воздуха в легкие и нарушением их работы.
• Снижение веса без причины.
• Отсутствие желания есть.
• Слабость и утомляемость.

Симптомы на второй и третьей стадии:

• Кашель со смесью мокроты и крови.
• Постоянные боли в груди и легких при попытке вздохнуть.
• Пневмония, резкое повышение температуры.
• Сильная головная боль.
• Хрипота, потеря или изменение голоса.
• Кровотечение легких.
• Частая лихорадка.

Четвертая стадия

Эта стадия характеризуется метастазами, которые поражают соседние органы. Они вызывают: боль в позвоночнике и ребрах, затрудненность глотания, отеки конечностей, желтуху (при распространении на печень, продолжительную икоту, эпилепсию и потерю сознания (при поражении участков головного мозга).

Своевременное распознавание симптомов повысит возможность избавления от рака. Первые степени заболевания поддаются лечению, тогда как 3-4 стадии имеют гораздо меньше шансов.

Диагностика

Курильщикам необходимо периодически проходить диагностику на наличие рака. Первая необходимая процедура – флюорография, которая покажет изменения легких. Второй этап – комплексный анализ крови. Затем, бронхоскопия, где будут выявлена степень поражения легких. Далее, проводят биопсию, для того чтобы забрать пробу опухоли и определить ее характер. На последнем этапе придется пройти несколько видов томографии, на котором выяснят стадию рака и точные места заболевания. На основе всех анализов и процедур будет назначено дальнейшее лечение.

Лечение

План лечения определяют исходя из индивидуальных особенностей пациента, стадии болезни и общего самочувствия.

Выделяют три главных метода, которые назначают по отдельности или в комплексе:

1. Удаление опухоли хирургическим путем.
2. Химиотерапия.
3. Радиотерапия.

Удаление опухоли хирургическим путем возможно только на первом этапе развития заболевания и при отсутствии ее распространения на соседние органы и трахею. Одновременно с ней удаляют и лимфатические узлы для их проверки в будущем. Однако такой способ редко применяется, так как обычно рак диагностируется уже на более поздней стадии.

Химиотерапия обязательна на любом этапе. Без нее в течение 1-4 месяцев после обнаружения заболевания наступит летальный исход. Она назначается для подавления роста и уничтожения клеток рака.

Химиотерапию прописывают только после тщательного диагностирования рака и отсутствия возможной ошибки в определении болезни. Ее возможно провести только если:

• Отсутствуют нарушения костного мозга.
• Человек работоспособен и в состоянии перенести курс лечения.
• Пациент никогда не проходил ни лучевую, ни химиотерапию.
• Отсутствует гиперкапния, которая характеризуется повышенным уровнем содержания углекислого газа в крови.
• Нет хронических и тяжелых заболеваний. Наличие любого вида недостаточности (сердечной, печеночной и т. п.) является противопоказанием к проведению данного вида лечения.

Химиотерапия включает в себя приём таких препаратов как:

• Циклофосфан;
• Блеомицин;
• Адриамицин;
• Карбоплатин;
• Этопизид;
• Циплатин;
• Фосфамин Метотрексат;
• Авастин и др.

Это ряд гормональных, обезболивающих, алкилирующих и замедляющих обмен веществ лекарств. Курс приёма рассчитан на 1-2 месяца с перерывами, для ремиссии нужно принимать препараты в семь подходов, но не более полугода. Конкретное количество определяет врач.

Если самочувствие больного ухудшается, то дозу препаратов снижают.

Химиотерапия может увеличить время жизни пациента на последней стадии рака, однако она не обеспечивает полное исчезновение болезни.

Лучевая или по-другому радиотерапия наиболее эффективна в период первых этапов приёма химических препаратов. Она представляет собой обработку пораженных участков рентгеном или гамма-лучами, что уничтожает или прекращает рост и развитие клеток рака.

Такой метод может быть использован при опухоли легкого, лимфоузлов или при невозможности провести другой способ лечения из-за тяжелых болезней человека.

Лучевая терапия проводится наружно с помощью линейного ускорителя заряженных частиц.

Если ни один из вариантов не дал результата, применяется паллиативное лечение, направленное на поддержку физического и психологического состояния человека.

Длительность жизни

Данный тип заболевания больше подвержен воздействию лучевой и химиотерапии по сравнению с другими формами проявления рака. При оперативном лечении шансы избавится от него значительно повышаются.

На 1 и 2 стадии число пациентов, поборовших мелкоклеточный рак легкого, составляет около 80%. Срок жизни без терапии – 3 года. Рецидив может возникнуть спустя 6 лет.

На 3 и 4 стадии без лечения почти невозможно прожить дольше двух лет. При применении терапии – 4-5 лет. Число выживших только 10%.

Рак легкого – один из самых тяжелых видов онкологических заболеваний с быстрым ходом развития симптомов. Для предотвращения его возникновения требуется бросить курить, проходить профилактические обследования и внимательно прислушиваться к своему организму. Необходимо помнить, что чем раньше будет обнаружен рак, тем выше вероятность излечиться от него.