Ведение послеродового периода. Уход и наблюдение за родильницей и новорожденным в послеродовом периоде Уход наблюдение за пациентами в послеродовом периоде

Лекция №7

Тема 1.114. Сестринский уход за роженицей при физиологическом течении родов

План лекции:

1. Актуальность темы.

1. Определение понятия: «физиологические роды»; периоды родов.
2. Участие медицинской сестры в наблюдении и уходе за роженицей при физиологическом течении родов, взаимодействуя с участниками лечебного процесса.
3. Профилактика повышенной кровопотери.

Образовательные цели:

• Познакомить студентов с определением понятия «физиологические роды»; периоды родов;
• Сформировать знания о профилактике повышенной кровопотери.

Актуальность темы: Роды являются процессом, проходящим по тонкой грани, когда ситуация из физиологического акта может перейти в патологический процесс. От быстроты постановки диагноза и скорости оказания помощи в родах напрямую зависят жизнь и здоровье матери и плода.

Конспект лекции

Роды – это сложный многоступенчатый физиологический процесс, завершающий беременность и сопровождающийся рождением (прохождением из матки через родовые пути женщины плода со всеми добавочными эмбриональными образованиями – плацентой, оболочками, околоплодными водами). От правильности ведения родов во многом зависит их исход, как для матери, так и для плода.

Роды - физиологический процесс изгнания из полости матки через естественные родовые пути плода и последа.

Роды бывают:

1. Своевременные (срочные ) роды - начинаются в сроки 38-40 неделя беременности, когда плод становится зрелым и способным к внутриутробному существованию.
2. Преждевременные роды – наступают при сроке 22-37 недель,
3. Запоздалые роды – наступают после 41-42 недель.

Продолжительность родов.

ü Средняя продолжительность физиологических родов у первородящей - 12-14 часов:

§ Самым длительным и болезненным является I период - 11-12ч,

§ II период - 30-60 минут до 2 часов.

ü У повторнородящих роды протекают быстрее:

§ I период - 7-10 часов,

§ II период – от нескольких минут до 1 часа.

ü III период родов - 15-20 минут, до 30 минут.

Причины наступления родов многообразны и до настоящего момента не изучены. Начало родовой деятельности обусловлено сложной гормональной перестройкой женского организма, связанной со «старением» плаценты, с одной стороны, и «недовольством» плода по этому поводу, с другой. Первый сигнал к началу родов дает малыш: ему становится тесно, плацента стареет, к ребенку начинает поступать меньше кислорода и питательных веществ. По этому сигналу в головном мозге у беременной благодаря сложным биохимическим процессам формируется так называемая родовая доминанта , активируются определенные механизмы ЦНС, изменяется соотношение гормонов: уровень прогестерона, "охраняющего" беременность, снижается, зато растет количество эстрогенов - гормонов, готовящих матку к родам. Под их воздействием шейка матки размягчается и укорачивается, а на процесс возникновения схваток и последующих регулярных сокращений матки оказывают воздействие простагландины и окситоцин.

Роды редко наступают неожиданно и внезапно. Началу родов предшествует ряд симптомов, объединенных в понятие – предвестники родов – это признаки, указывающие на приближение родов. Подготовительный период переходит в нормальный прелиминарный период, а прелими­нарный - в роды. Нормальный прелиминарный (подготовительный) период характеризуется безболезненными или малоболезненными сокращениями матки, возникающими в ночное время, не нарушающими сна женщины и приводящими к размягчению, укорочению и открытию шейки матки. Прелиминарный период при нормальной подготовке женского организма к родам длится 6 часов, после чего беременная вступает в роды.

Предвестники родов.

Предвестники родов появляются за 7-10 дней до родов.

· Опускание высоты стояния дна матки , беременной становится легче дышать;

· Опущение предлежащей части ко входу в малый таз;

· Уменьшение веса беременной (до 400-1000г);

· Выделение из влагалища слизистого секрета – «слизистой пробки»;

· Появление периодически возникающих нерегулярных сокращений матки (ложные схватки), не мешающих женщине спать. Они не особенно беспокоят женщину и способствуют созреванию шейки матки, но не приводят к раскрытию.

· Созревание шейки матки (под воздействием гормонов шейка матки укорачивается и размягчается), которые может оценить врач при проведении влагалищного исследования.

В родах малышу необходимо преодолеть так называемый родовой канал. Начало этого канала образовано костями малого таза матери, состоящего из крестца и копчика сзади, левой и правой подвздошных костей сбоку и спереди, где они переходят в лобковую кость. С началом родов головка плода прижимается ко входу в малый таз и затем под воздействием схваток, постепенно приспосабливаясь, преодолевает этот сложный путь, в конце которого оказывается в плоскости выхода из малого таза. Затем под воздействием потуг ребенок выходит из ро­дового канала наружу, рождается.

Принято различать три периода родов:

· I период - период раскрытия шейки матки;

· II период - период изгнания плода;

· III период – рождение последа (последовый).

Первый период родов

Период раскрытия шейки матки начинается с появления регу­лярныхсхваток (регулярные, непроизвольные сокращения мышц матки, которыми роженица не может управлять), не менее двух за 10 минут, и заканчивается открытием маточного зева на 10-12 см. Каждая схватка представляет собой сокращение мускулатуры матки, которая идет от дна к нижнему сегменту матки. При этом повышается внутрибрюшное давление, и плодный пузырь вклинивается в просвет шейки матки, растягивая её. После разрыва плодного пузыря и отхождения околоплодных вод растяжению шейки матки способствует головка плода.

После каждой схватки наступает пауза , а затем – новые сокращения матки, сила, частота и продолжительность которых по мере прогрессирования родов увеличиваются. Родовые схватки вначале повторяются каждые 10-15 минут и длятся по 20-30 секунд, затем интервал между схватками уменьшается, а их продолжительность увеличивается. Это дает возможность маме и малышу приспособиться к родовой деятельности. Ощущения, испытываемые роженицей во время схватки, выражаются в чувстве давления и распирания. В конце периода раскрытия схватки продолжаются 60 секунд, и интервал между ними составляет 1-2 минуты.

При нормальных родах околоплодные воды изливаются в конце I периода (своевременное излитие околоплодных вод ). Иногда околоплодные воды изливаются до начала родовой деятельности (преждевременное излитие околоплодных вод ) или в начале родов при небольшом открытии шейки матки (раннее излитие околоплодных вод ). Такие роды затягивать нельзя, т. к. увеличивается безводный промежуток, что может способствовать инфицированию в родах. Несвоевременное излитие вод может также вызвать гипоксию (нехватку кислорода) у плода. Если же плодный пузырь остается целым до полного открытия ШМ, его следует вскрыть (амниотомия ), т. к. рождение ребенка с натянутыми на головку плодными оболочками представляет большую опасность: от этого у роженицы может возникнуть кровотечение, а новорожденный при первом вздохе захлебнется водами.

С началом схваток пациентке не следует торопиться лечь в постель. Когда роженица находится в положении стоя или прохаживается, схватки ощущаются менее болезненно, боль в пояснице уменьшается, головка плода лучше приспосабливается к размерам таза мамы. Если женщина все же легла или села, ей следует чаще менять положение (конечно, такая активность во время родов должна быть одобрена врачом).

В конце I периода родов у женщины появляется желание тужиться. Это происходит из-за того, что плод, продвигаясь по родовым путям, начинает давить на прямую кишку. Однако тужиться женщине еще рано - нужно подождать, пока головка плода пройдет все плоскости малого таза, повернется и установится подзатылочной ямкой под лонным сочленением. Только тогда при помощи потуг произойдет рождение ребенка.

Сестринский процесс в первом периоде родов:

1. Субъективное исследование:

Когда начались схватки

Отошли околоплодные воды или нет

Шевелится плод или нет

2. Объективное исследование:

Общий осмотр

Наружное акушерское исследование

3. Выявляем существующие проблемы, определяем приоритетную проблему.

4. Составляем план действий

- На дому:

2) успокоить пациентку, объяснить, что происходит напомнить (обучить) приемам самообезболивания в родах

3) подготовить документы для поступления в родильный дом (паспорт, страховой полис, родовой сертификат, обменную карту)

- В приемном отделении родильного дома:

1) измеряем температуру тела

2) изучаем обменную карту (анализы, течение беременности)

3) осматриваем зев, кожные покровы и видимые слизистые, собираем эпид. анамнез

4) взвешиваем, определяем рост

5) проводим наружное акушерское исследование (пельвеометрию, приемы Леопольда), выслушиваем сердцебиения плода

6) на гинекологическом кресле проводим влагалищное исследование

7) определяем степень открытия шеечного зева (выясняем акушерскую ситуацию, т.е. на каком этапе первого периода находится роженица)

8) заполняем историю родов

9) в зависимости от акушерской ситуации проводим санитарную обработку

10) переводим роженицу в операционно-родовой блок

11) напоминаем (обучаем) приемам самообезболивания в родах

12) напоминаем (обучаем) дыханию в родах

13) каждые 2 часа (после отхождения околоплодных вод – через 1 час) измеряем АД, наблюдаем за родовой деятельностью (частота и сила схваток), выслушиваем сердцебиения плода (между схватками)

14) выясняем самочувствие роженицы – как можно чаще!

Второй период родов

Период изгнания начинается с момента полного раскрытия шейки матки, когда головка опускается на тазовое дно и оказывает давление на прямую кишку, следствием чего появляется желание тужиться.

Потуги – сокращения мышц брюшного пресса, силой которых женщина может управлять сама. Под влиянием схваток и потуг происходит изгнание плода из родовых путей.

Женщина лежит на спине, на кровати Рахманова, голова и спина приподняты, ноги опираются о край родильной кровати, руками она тянет на себя "держатели". Акушерка напоминает ей, что с началом схватки нужно набрать полную грудь воздуха, задержать дыхание и за время схватки потужиться 3 раза. Если женщина наберет в легкие большой объем воздуха, он будет давить на диафрагму и усиливать продвижение ребенка. После того как схватка закончится, роженице следует расслабиться и дышать спокойно.

В это время врач будет контролировать состояние малыша, выслушивать его сердцебиение, ведь ребенок тоже "работает" и может устать. Когда из родовых путей покажутся теменные бугры головки, акушерка предложит пациентке не тужиться во время схватки, а дышать ртом, чтобы малыш родился плавно, и родовые пути не порвались.

Сразу же после рождения головки из носика и ротика ребенка отсасывают слизь. Если пуповина обвита вокруг шеи, петлю осторожно ослабляют. Затем малыш сам поворачивается личиком к одному из бедер матери, акушерка руками поддерживает его головку, и после этого рождаются ручки, туловище и ножки малыша.

Сразу после рождения младенца кладут на живот матери и прикладывают к груди.

Психологи считают, что контакт "кожа к коже" очень благоприятен для будущих взаимоотношений матери и ребенка. Кроме того, раннее прикладывание к груди усиливает иммунитет малыша и предохраняет его от аллергических заболеваний. Сосательными движениями малыш раздражает сосок, импульсы поступают в кору головного мозга мамы, это влияет на выработку гипофизом окситоцина, который, сокращая матку, помогает отделению последа и уменьшает кровопотерю в родах.

После того как пуповина перестает пульсировать, акушерка накладывает на нее зажимы и разрезает. Это не причиняет боли младенцу, потому что с момента рождения он уже живет самостоятельной жизнью.

Сестринский процесс во втором периоде родов

Женщина не транспортабельна!

На дому:

1) вызвать машину скорой помощи

2) успокоить женщину

3) руководить ситуацией

4) подготовить все необходимое для родов: много теплой чистой воды, чистое белье, спиртсодержащие растворы, лигатуру (из подручных средств)

5) подготовить роженицу (подмыть, подложить чистое белье, обработать наружные половые органы)

6) подготовить руки (вымыть, обработать спиртсодержащим раствором)

В родильном доме:

1) успокоить женщину

2) провести туалет половых органов

3) подготовить стерильные комплекты (для родов, для акушерки, для новорожденного), и антисептические растворы (96*спирт, 1% р-р иодоната, 5% р-р йода, 30% р-р сульфацила натрия)

4) обработать руки как перед операцией

5) надеть стерильный халат и перчатки

6) обработать наружные половые органы роженицы 1% р-ром йодоната, обложить стерильным бельем из комплекта для родов

7) встать справа от роженицы и оказать акушерское пособие в родах

Третий период родов

Третий период родов называется последовым. Это время рождения последа (плаценты, пуповины, плодных оболочек). После того как разрезали пуповину, акушерка катетером выводит мочу из мочевого пузыря женщины (очень важно, чтобы он не был переполнен, т. к. это снижает тонус матки, что может быть причиной послеродового кровотечения).

В III периоде родов матка начинает быстро сокращаться, ее вы­сота приближается к уровню пупка. Обычно через 5-10 мин снова начинаются схватки , и если плацента отделилась, акушерка предлагает роженице потужиться, чтобы родился послед. После этого делают наружный массаж матки, кладут лед на низ живота. Лед нужно держать в течение 2 ч после родов, т. к. холод помогает сокращению мышц матки.

Наблюдается небольшая кровопотеря в пределах 200-250 мл (0,5% от массы тела), которая считается физиологической. На этом завершается родовой акт, и женщину называют родильницей .

· Роженица находится в предродовой палате или в отдельном боксе родильного отделения. Вставать с кровати ей разрешается при целом плодном пузыре.

· Наблюдение за состоянием роженицы, окраской кожных покровов, пульсом, АД (измеряют вне схваток).

· Наружное акушерское исследование (запись в историю родов каждые 2-3 часа)

· Оценка родовой деятельности (сила и частота схваток, продолжительность пауз)

· Определение высоты стояния дна матки, формы матки, положение предлежащей части плода.

· Определяют положение контракционного кольца(плотная пограничная часть над лоном между шейкой матки и телом матки)

· Каждые 15-20 минут выслушивание сердцебиения плода в паузах между схватками.

· Опорожнение мочевого пузыря каждые 2-3 часа, если 1 период затянулся более чем на 12 часов – ставят повторно очистительную клизму.

· Туалет наружных половых органов каждые 6 часов, перед и после влагалищного исследования, после опорожнения мочевого пузыря, кишечника.

· Применяется обезболивание родов наркотическими анальгетиками и спазмалитиками, транквилизаторами, нейролептиками, перидуральная анестезия, ингаляционные анестетики- закись азота и т.д.

Уход во втором периоде родов.

Роженицу переводят в родильный зал на каталке и укладывают на кровать Рохманова.

· Следят за общим состоянием роженицы

· Измеряют АД в паузах

· Частота пульса

· После каждой потуги выслушивают сердцебиение плода

· С момента «врезывания» предлежащей части плода оказывают акушерское пособие по защите промежности:

1. регулирование движений прорезывающейся головки плода (препятствуют преждевременному разгибанию головки плода)

2. выведение головки плода

3. выведение плечиков

4. выведение туловища

· наблюдении за состоянием наружных половых органов- при угрозе разрыва промежности проводится перинеотомия или эпизиотомия.

Уход за роженицей в третьем периоде родов:

· Ведется активно-выжидательно. Сразу после рождения ребенка на живот кладут груз и холод.

· Наблюдение за состоянием.

· Выводят мочу катетером.

· Ждут 20 минут – признаков отделения плаценты от стенок матки:

1. появление легких схваток у роженицы

2. изменение формы и величины стояния дна матки

3. при надавливании краем ладони над лоном отрезок пуповины не втягивается внутрь.

Если послед самостоятельно не родился, то его выделяют ручными приемами: Амбуладзе, Креде-Лазаревича

· осмотр последа

· подсчет кровопотери

Уход в раннем послеродовом периоде:

· в течение 2 часов после родов родильница находится в родзале под наблюдением (оценивается состояние, АД, пульс, высота стояния дна матки, наружный массаж матки)

· проводится ревизия мягких родовых путей и их восстановление.

Нормальное течение послеродового периода

Послеродовый период - наступает сразу после рождения плода и продолжается около 6-8 недель.

Послеродовый период подразделяется на:

· ранний послеродовой период - ближайшие 2 часа после родоразрешения;

· поздний послеродовый период - начинается с момента перевода родильницы в послеродовое отделение, продолжается 6-8 недель.

В течение послеродового периода исчезают возникшие в связи с беременностью сдвиги в эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и других системах. Исключение составляют молочные железы, функция которых достигает расцвета именно в послеродовом периоде. Наиболее выраженные инволюционные процессы (обратное развитие) происходят в половых органах.

Инволюция половых органов

Матка. Инволюция матки – обратное развитие матки. К концу 1-х суток после родов, если освобожден мочевой пузырь, дно матки достигает уровня пупка (В дальнейшем высота стояния дна матки ежедневно уменьшается на 2 см (приблизительно на 1 поперечный палец).

Матка возвращается в полость малого таза на 10-12 сутки.

Внутренняя стенка матки после отделения плаценты и оболочек представляет собой обширную раневую поверхность. Эпителизация внутренней поверхности матки завершается к концу 7-10 дня, за исключением плацентарной площадки, где этот процесс

Характеристика лохий:

В первые 3дня лохии (раневой секрет матки) имеют ярко-красный цвет
с 3-го по 7 день их цвет изменяется и становится буровато-красным с коричневым оттенком,
с 7-8-го дня из-за обилия лейкоцитов он становится желтовато-белым и, наконец,
с 10-го дня – белыми, заканчиваются к концу 6-8 недели.

Шейка матки. Инволюция шейки матки совершается изнутри к более поверхностным областям. Это происходит значительно менее интенсивно, чем инволюция тела матки. Внутренний зев шейки матки закрыт к 10-му дню после родов, наружный зев закрывается лишь к концу 2-й или 3-й недели после родов. Однако и после этого его первоначальная форма не восстанавливается. Он принимает форму поперечной щели, что свидетельствует о перенесенных ранее родах.

Влагалище. Сокращается, укорачивается, исчезает гиперемия, и к концу 3-й недели оно приобретает обычный вид. Однако при последующих родах его просвет становится более широким, а стенки более гладкими, влагалище становится, более сомкнутым, вход во влагалище остается более приоткрытым. Девственная плева представлена в виде отдельных листков.

Промежность. Если промежность не была повреждена во время родов, а при разрывах была правильно зашита, восстанавливается через 10-12 дней.

Маточные трубы. В послеродовом периоде гиперемия и отек маточных труб постепенно исчезают. Трубы в месте с маткой опускаются в полость малого таза и к 10-му дню принимают обычное горизонтальное положение.

Яичники. В послеродовом периоде в яичниках заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов.
У некормящих родильниц - менструации обычно возобновляются в течение первых 6-8 недель после родов, при этом овуляция происходит на 2-4 неделе послеродового периода.
У кормящих матерей - овуляция может произойти после 10-й недели послеродового периода. В связи с этим кормящие грудью матери должны знать, что обусловленный лактацией период контрацепции продолжается только 8-9 недель, после чего возможно возобновление овуляторного менструального цикла и наступление беременности. Но также надо знать, что этот процесс индивидуален для каждой женщины.

Брюшная стенка. Состояние брюшной стенки постепенно восстанавливается к концу 6-й недели. Иногда остается некоторое расхождение прямых мышц живота, прогрессирующее при последующих родах. Багровые рубцы беременности на поверхности кожи постепенно бледнеют и остаются в виде белесоватых морщинистых полосок.

Молочные железы. Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. В первые дни (до 3 сут) послеродового периода из сосков выделяется молозиво. Молозиво - густая желтоватая жидкость. Молозиво содержит, помимо большого количества белка и минералов, IgA, факторы нейтрализующие некоторые вирусы и угнетающие рост кишечной палочки, а также макрофаги, лимфоциты, лактофферин, лизоцим, витамины группы А,Д.Е.

На 3-4 сутки молочные железы начинают продуцировать переходное молоко, а к концу 1-го месяца - зрелое молоко. Основные компоненты молока - белки, лактоза, вода, жир, минералы, витамины, аминокислоты, иммуноглобулины. Иммуноглобулины содержащиеся в молоке матери, действуют на весь организм новорожденного, особенно на его желудочно-кишечный тракт. Доказано, что дети, питающиеся грудным молоком, болеют реже, чем дети вскармливаемые искусственно. Женское молоко содержит Т- и В-лимфоциты, которые осуществляют защитную функцию.

Лактация стимулирует сокращение матки.

Обмен веществ. В первые недели послеродового периода обмен веществ повышен, а затем становится нормальным. Основной обмен становится обычным на 3-4-й неделе после родов.

Дыхательная система. В связи с опусканием диафрагмы увеличивается емкость легких. Частота дыхания снижается до 14-16 в минуту.

Сердечно-сосудистая система. Сердце занимает обычное положение в связи с опусканием диафрагмы. Нередко отмечается функциональный систолический шум, который постепенно исчезает. Под действием внешних раздражителей отмечается большая лабильность пульса, имеется склонность к брадикардии (60-68 уд/мин). Артериальное давление в первые дни может быть несколько пониженным, а затем достигает нормальных цифр.

Морфологический состав крови. Состав крови имеет некоторые особенности: в первые дни после родов несколько снижается количество эритроцитов, число лейкоцитов остается повышенным. Эти изменения скоро исчезают, и картина становится обычной.

Мочевыделительная система. Диурез нормальный или в первые дни послеродового периода несколько повышен. Функция мочевого пузыря нередко нарушается. Родильница не ощущает позывов или испытывает затруднение при мочеиспускании.

Органы пищеварения. Как правило, система пищеварения функционирует нормально. Иногда наблюдается атония кишечника, проявляющаяся запорами.

Цели послеродового наблюдения:

· максимально быстрое возвращение родильницы к нормальной жизни, формирование навыков исключительно грудного вскармливания;

· профилактика послеродовых осложнений;

· сохранение здоровья новорождённого и предотвращение его заболеваний.

Хорошая организация работы родовспомогательного учреждения способствует успешному грудному вскармливанию, продолжающемуся долгое время. В родильных домах с совместным пребыванием матери и новорождённого родильницам помогают начать грудное вскармливание в первые минуты после рождения ребенка (при условии физиологического течения родов). Сразу же после пересечения пуповины новорождённого вытирают стерильной тёплой пелёнкой и укладывают на обнажённый живот матери, укрыв одеялом. В таком положении родильница самостоятельно удерживает младенца в течение 30 мин. Затем акушерка помогает осуществить первое прикладывание к груди. Оно не должно быть насильственным, желание сосать может появиться у ребёнка не сразу.

Контакт «кожа к коже», «глаза к глазам» способствует благоприятному чувству психологического комфорта у родильницы, возникновению эмоциональной близости с ребёнком. Важнейший момент этой методики - облегчение адаптации новорождённого к внеутробной жизни путём заселения его кожи и ЖКТ микроорганизмами матери.

После обработки пуповинного остатка здорового ребёнка помещают в палату вместе с матерью.

Первые 2–2,5 ч после нормальных родов родильница находится в родильном зале. Врачакушер внимательно следит за общим состоянием женщины, её пульсом, АД, постоянно контролирует состояние матки: определяет её консистенцию, ВДМ, следит за степенью кровопотери. В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких тканей родовых путей. Осматривают наружные половые органы, промежность, влагалище и его своды. Осмотр шейки матки и верхних отделов влагалища производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы зашивают. При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся в последовом и раннем послеродовом периодах. Средняя кровопотеря составляет 250 мл.

Максимальная физиологическая кровопотеря составляет не более 0,5% от массы тела родильницы, т.е. при массе тела 60 кг - 300 мл, 80 кг - 400 мл.

Спустя 2–4 ч родильницу на каталке перевозят в послеродовое отделение.

Процессы, происходящие в организме родильницы после неосложнённых родов, физиологические, поэтому родильницу следует считать здоровой.

Необходимо учитывать ряд особенностей течения послеродового периода, связанных с лактацией, наличием раневой поверхности на месте плацентарной площадки, состоянием физиологического иммунодефицита. Поэтому наряду с врачебным наблюдением для родильницы необходимо создать особый режим при строгом соблюдении правил асептики. В послеродовом отделении необходимо строго соблюдать принцип цикличности заполнения палат. В одну палату помещают матерей, родивших в течение одних суток. Соблюдение цикличности облегчает наличие небольших палат (2–3х местных), а также правильность их профилизации, т.е. выделением палат для родильниц, которые по состоянию здоровья вынуждены задерживаться в родильном доме на более продолжительный срок. Палаты в послеродовом отделении должны быть просторными. На каждую койку положено не менее 7,5 кв.м. площади. В палатах дважды в сутки проводят влажную уборку, проветривание, ультрафиолетовое облучение (до 6 р./сут). После выписки родильниц палату тщательно убирают (мытьё и дезинфицирование стен, пола и мебели). Кровати и клеёнки также моют и дезинфицируют. После уборки стены облучают ртутнокварцевыми лампами. Мягкий инвентарь (матрацы, подушки, одеяла) обрабатывают в дезинфекционной камере.

Совместное пребывание матери и ребёнка значительно снижает риск послеродовых осложнений у родильниц и новорождённых. Это связано с тем, что мать осуществляет уход за ребёнком самостоятельно, ограничивая контакт новорождённого с персоналом акушерского отделения, снижается возможность инфицирования госпитальными штаммами условнопатогенных микроорганизмов. В первые сутки уход за новорождённым помогает осуществлять медицинская сестра отделения. Она обучает мать последовательности обработки кожных покровов и слизистых оболочек ребёнка (глаза, носовые ходы, подмывание), учит пользоваться стерильным материалом и дезинфицирующими средствами, навыкам кормления и пеленания. Осмотр культи пуповины и пупочной ранки осуществляет врач -педиатр.

В настоящее время принято активное ведение послеродового периода, заключающееся в раннем (через 4–6 ч) вставании, которое способствует улучшению кровообращения, ускорению процессов инволюции в половой системе, нормализации функции мочевого пузыря и кишечника, а также профилактике тромбоэмболических осложнений. Ежедневно за родильницами наблюдают врачакушер и акушерка. Температуру тела измеряют 2 раза в сутки. Особое внимание уделяют характеру пульса, измеряют АД. Оценивают состояние молочных желёз, их форму, состояние сосков, наличие ссадин и трещин (после кормления ребенка), наличие или отсутствие нагрубания. Ежедневно осматривают наружные половые органы и промежность. Обращают внимание на наличие отёка, гиперемии, инфильтрации.

При задержке мочеиспускания следует попытаться вызвать его рефлекторно (открыть кран с водой, поливать тёплой водой на область уретры, положить тёплую грелку на лобковую область). При отрицательном результате применяют инъекции окситоцина по 1 мл 2 раза в сутки внутримышечно, 10 мл 10% раствора магния сульфата внутримышечно однократно, катетеризацию мочевого пузыря. При необходимости повторной катетеризации следует применить катетер Фолея на сутки.

При отсутствии самостоятельного стула на третьи сутки после родов назначают слабительное или очистительную клизму.

Для получения точного представления об истинных темпах инволюции матки на 2–3 сутки рекомендуют проводить УЗИ матки, используя специальные номограммы ультразвуковых параметров. Кроме того, этот метод позволяет оценить количество и структуру лохий, находящихся в матке. Задержка значительного количества лохий в матке может послужить поводом для её хирургического опорожнения (вакуумаспирация, лёгкий кюретаж, гистероскопия).

Уход за наружными половыми органами, особенно при наличии разрыва или разреза промежности, включает обмывание слабым дезинфицирующим раствором и обработку швов на коже спиртовым раствором бриллиантовой зелени или перманганата калия. Шёлковые швы на кожу промежности в последние годы почти не накладывают, так как уход за ними более сложен и требует их снятия не ранее 4 суток послеродового периода. Кроме того, есть вероятность формирования лигатурных свищей. Альтернативой шёлковым швам служат современные рассасывающиеся синтетические нити (викрил, дексон, полисорб). Их использование не препятствует самой ранней выписке.

При появлении гиперемии, инфильтрации тканей, признаков нагноения швы следует снять.

Для профилактики пролапса гениталий, недержания мочи всем родильницам рекомендуют с первых суток после родов практиковать упражнения Кегеля. Этот комплекс разработан для восстановления тонуса мышц тазового дна и заключается в произвольном их сокращении. Основная сложность этих упражнений - обнаружить необходимые мышцы и почувствовать их. Сделать это можно следующим образом - попытаться остановить струю мочи. Мышцы, которые задействуются для этого, - промежностные мышцы.

Комплекс упражнений состоит из трёх частей: · медленные сжатия: напрячь мышцы, как для остановки мочеиспускания, медленно сосчитать до трёх, расслабиться; · сокращения: напрячь и расслабить эти же мышцы как можно быстрее; · выталкивания: потужиться, как при дефекации или родах.

Начинать тренировки необходимо с десяти медленных сжатий, десяти сокращений и десяти выталкиваний по пять раз в день. Через неделю добавлять по пять упражнений к каждому, продолжая выполнять их пять раз в день. В дальнейшем каждую неделю добавлять по пять упражнений, пока их не станет по тридцать.

Только после восстановления тонуса мышц промежности родильнице разрешают упражнения для восстановления тонуса мышц брюшного пресса.

После родов здоровая родильница может вернуться к привычному для неё рациону питания. Однако до восстановления нормальной функции кишечника (обычно это первые 2–3 дня) рекомендуют включать в рацион больше продуктов, богатых клетчаткой. Очень важно наличие в ежедневном меню молочнокислых продуктов, содержащих живые бифидо и лактокультуры. Кормящим женщинам можно рекомендовать включение в рацион специальных сухих диетических смесей, использующихся в качестве молочного напитка. Весьма полезны кислородные коктейли.

Однако лактация и грудное вскармливание диктует определённые ограничения диеты. Следует помнить, что состав грудного молока ухудшается, если кормящая мать перегружает пищу углеводами, ест много сахара, кондитерских изделий, круп. При этом в молоке снижается количество белка. Необходимо ограничить употребление так называемых облигатных аллергенов: шоколада, кофе, какао, орехов, мёда, грибов, цитрусовых, клубники, некоторых морепродуктов, так как они могут вызвать нежелательные реакции у ребёнка. Следует избегать также консервов, острых и резко пахнущих продуктов (перец, лук, чеснок), которые могут придать молоку специфический привкус.

Категорически запрещен приём алкоголя и табака. Алкоголь и никотин легко переходят в грудное молоко, что может вызвать серьезные нарушения со стороны ЦНС ребёнка, вплоть до отставания в психическом развитии.

Для профилактики инфекционных осложнений имеет значение строгое соблюдение санитарноэпидемиологических требований и правил личной гигиены.

Соблюдение правил личной гигиены должно оградить родильницу и новорождённого от инфекции. Ежедневно следует принимать душ, менять нательное бельё. Содержание в чистоте наружных половых органов имеет большое значение.

Лохии не только загрязняют их, но и вызывают мацерацию кожи, а это способствует восходящему проникновению инфекции. Для профилактики этого рекомендуют не менее 4–5 раз в сутки проводить обмывание наружных половых органов водой с мылом.

Уход за здоровой родильницей неотделим от ухода за её здоровым новорождённым, его осуществляют в соответствии с современными перинатальными технологиями. В их основе лежит совместное пребывание родильницы и новорождённого, что обеспечивает исключительно грудное вскармливание.

Современные перинатальные технологии включают в себя комплекс мероприятий, базирующихся на традиционных, признанных всеми народами способах выхаживания здоровых детей.

В основе современных перинатальных технологий лежит исключительно грудное вскармливание.

Для обеспечения исключительно грудного вскармливания необходимы:

· немедленное прикладывание ребёнка после рождения к груди матери;
· совместное пребывание матери и ребёнка в родильном доме;
· исключение всех видов питья и кормления, кроме грудного молока;
· недопустимость применения сосок, рожков и «пустышек», ослабляющих оральную моторику новорождённого;
· кормление ребенка грудью по первому требованию, без ночных интервалов;
· максимально ранняя выписка из родильного дома.

Прежде всего совместное пребывание необходимо для уменьшения контактов новорождённого с другими детьми. Даже в четырехместной палате этот контакт ограничивается тремя детьми, а не 20–25 как в «отделениях
новорождённых».

Самое главное - осуществление возможности кормления по первому требованию, что также предотвращает допаивание детей водой, глюкозой и т.д.

Не менее важный результат совместного пребывания - формирование у ребёнка общего с матерью биоценоза и обретение родильницей навыков ухода за новорождённым под руководством медицинского персонала.

Выпаивание и докармливание здоровых детей вообще не требуется ни в живой природе, ни в человеческом обществе. Более того, производимое с помощью сосок и рожков выпаивание и кормление приводит к ослаблению оральной моторики - основного фактора полноценного сосания.

При ослаблении сосания не происходит полного опорожнения миоэпителиальной зоны соска, альвеол и нет полноценного стимула для выработки пролактина. Все это приводит к развитию гипогалактии. В полной мере это относится и к использованию «пустышек».

Большая роль в формировании навыков грудного вскармливания и успешной последующей лактации принадлежит медицинскому персоналу (акушерке, неонатальной медсестре).

В основном его задачи сводятся к следующему:

· в большинстве случаев это просто наблюдение, общение, психологическая и эмоциональная поддержка;
· возможно участие совместно с врачом в подготовке к дальнейшему грудному вскармливанию (объяснение преимуществ такого вскармливания, информирование о технике кормления и процессах, происходящих после родов, механизмах лактации, обсуждение возникших вопросов);
· оказание помощи при первом прикладывании новорождённого к груди сразу после родов;
· на раннем этапе кормления грудью при возникновении у матери затруднений - оказание практической помощи (поза матери, захват соска), поощрение кормления по требованию, помощь матери в осознании того факта, что у неё достаточно молозива (молока) для успешного вскармливания.

Медицинский персонал не должен давать новорождённым другой пищи и питья, а также успокаивающих средств.

Абсолютные противопоказания к грудному вскармливанию:

· употребление наркотиков и алкоголя;
· Тклеточная лейкемия;
· рак молочной железы (РМЖ);
· герпетическая сыпь на сосках;
· активная форма туберкулёза лёгких;
· прием химиотерапевтических средств при онкологических заболеваниях;
· ВИЧ -инфекция;
· галактоземия у ребёнка.

Наличие имплантатов молочных желёз не служит противопоказанием к грудному вскармливанию.

Современные перинатальные технологии предполагают раннюю выписку матери с новорождённым из стационара.

Ускорить выписку из родильного дома позволяет весьма эффективная методика хирургического отсечения пуповинного остатка через 12 ч после родов, обеспечивающая значительное уменьшение инфекции пуповинного остатка.

В России выписка обычно возможна на третьи сутки после вакцинации (противотуберкулёзная вакцина).

В различных странах эти сроки колеблются от 21 ч (США) до 4–5 сут (ФРГ, Италия). Цель ранней выписки -профилактика инфекций у родильниц и новорождённых.

Этой же цели служит проведение родов на дому, возрождающееся, в частности, в Северной Европе (Нидерланды). В силу дороговизны медицинского обеспечения родов на дому в ближайшее время они не станут доминировать в большинстве стран мира.

Перечисленные технологии позволяют свести к минимуму послеродовые осложнения у матерей и новорождённых.

Перед выпиской родильницы из стационара необходимо оценить состояние её молочных желёз, степень инволюции матки и её болезненность, оценить характер лохий и состояние швов. Необходимо пропальпировать мягкие ткани бёдер и голеней для исключения тромбофлебита глубоких вен. При осложненном течении беременности и родов следует произвести клинический анализ крови и общий анализ мочи. При отклонениях от физиологического течения пуэрперия может возникнуть необходимость влагалищного исследования. Врач должен убедиться, что у родильницы нормальный стул и мочеиспускание, а также информировать о том, что лохии будут выделяться не менее трёх, а иногда и пяти недель. Накануне выписки необходимо провести беседу об особенностях режима в домашних условиях.

Женщина должна соблюдать те же правила личной и общей гигиены, что и в родильном доме. Следует рекомендовать ей уменьшить объём обычных физических нагрузок, обеспечить дневной отдых не менее двух часов и обязательные прогулки на свежем воздухе. Регулярное и сбалансированное питание - важное условие благополучного течения пуэрперия. Сроки возвращения к нормальному образу жизни, обычным физическим нагрузкам и выхода на работу определяются индивидуально. Продолжительность временной нетрудоспособности составляет 6 нед. Обычно в первые сутки после выписки осуществляется активный патронаж родильницы и новорождённого на дому.

При первом посещении женской консультации в течение 4–6 нед после родов следует взвесить пациентку, измерить АД. Большинство родильниц теряют до 60% от набранной за беременность массы тела. Если роды осложнились кровотечением и сопутствующей анемией, следует произвести клинический анализ крови в динамике. При наличии кровянистых выделений необходимо осуществить дополнительные исследования (УЗИ) и назначить соответствующее лечение. При осмотре молочных желёз обращают внимание на состояние сосков (трещины), признаки застоя молока (лактостаз). При этом желательно всячески поддерживать установку на успешное грудное вскармливание. У кормящих женщин в результате гипоэстрогении нередко имеется сухость слизистой влагалища. В этих случаях необходимо назначить крем с эстрогенами местного действия для уменьшения неприятных ощущений при половом акте.

При осмотре наружных половых органов следует обращать внимание на состояние рубца на промежности (в случае разрывов или эпизиотомии) и наличие признаков несостоятельности мышц тазового дна. При осмотре шейки матки в зеркалах нужно провести ПАПтест. При двуручном влагалищном исследовании в послеродовом периоде нередко можно определить незначительное отклонение матки назад, что проходит со временем без лечения. При выпадении матки, стрессовом недержании мочи, цисто и ректоцеле хирургические методы лечения применяют только в том случае, если женщина больше не планирует роды. Пластику влагалища рекомендуют производить не ранее 3 мес после родов.

При посещении врача необходимо также подобрать способ контрацепции, диагностировать такие возможные осложнения родов, как боли в спине и послеродовую депрессию. Доверительные отношения между пациенткой и врачом способствуют сохранению репродуктивного здоровья женщины на долгие годы.

ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД.

Послеродовый период начинается с момента изгнания последа и продолжается 6 - 8 недель.

В течение этого времени в организме женщины проходят почти все изменения, которые возникли в связи с беременностью и родами.

Процесс обратного развития этих изменений называется инволюцией .

Замедленная инволюция называется субинволюцией .

Послеродовый период делится на ранний и поздний .

Ранний послеродовый период - первые 2-4 часа после родов.

Поздний послеродовый период – 6-8 недель после родов.

РАННИЙ ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД.

Родильница может находиться на кровати Рахманова (в идеале на функциональной кровати)в родильном зале.

В этом периоде происходит остановка кровотечения из маточных сосудов – гемостаз. Он идёт 2 путями:

Сжатие и перегиб сосудов вследствие сокращения мышц матки = физиологическая лигатура. Закрытие сосудов тромбами.

В этом периоде родильница утомлена, испытывает слабость, головокружение. Идёт перераспределение крови из верхних отделов в нижние отделы туловища.

В связи с большой отдачей тепла в родах может быть тремор мышц, озноб и ощущение холода. Также может быть повышена Т до субфебрильной за счёт усиленной работы в родах и всасывания продуктов тканевого распада.

После рождения последа оценивают общее состояние. Родильнице измеряют АД, пульс, t. (нет необходимости использовать лед для профилактики маточного кровотечения - не доказана эффективность, осуществляется кожный контакт ребенка с матерью).

Наружные половые органы, область промежности и внутренние поверхности бёдер обмывают тёплым слабым дезинфицирующим раствором, высушивают стерильной салфеткой. Осматривают родовые пути с использованием инструментов при наличии показаний.

В начале осматривают наружные половые органы и промежность, затем раздвигают при помощи стерильных тампонов половые губы и осматривают вход во влагалище. Затем производят осмотр шейки матки при помощи зеркал. Разрывы шейки матки, влагалища, промежности тщательно ушивают.

После осмотра родовых путей выдвигают ножной конец кровати, на родильницу надевают чистую рубашку, меняют под ней простыню, накрывают одеялом.

Родильница лежит 2 часа в род. зале под наблюдением: оценивают общее состояние, пульс. Каждые 10-15 мин. пальпируют матку и оценивают выделения из влагалища.

Если состояние родильницы хорошее, жалоб нет, кровянистые выделения из матки небольшие и матка плотная, то через два часа родильницу переводят в послеродовое отделение.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http :// www . allbest . ru /

Наблюдение за роженицей в послеродовый период и уход за ней

После родов на смену беременности приходит новый период - послеродовой, пожалуй, не менее, а порой и более, сложный, чем беременность. Многие женщины, занятые уходом за новорожденным ребенком, не обращают внимания на собственные проблемы, считая их чем-то малозначительным. Эта небрежность впоследствии может вылиться в серьезные осложнения со здоровьем. А ведь их можно предотвратить.

Что такое послеродовой период?

Послеродовым называют период после рождения последа, в течение которого в организме женщины исчезают почти все изменения, которые наступили в связи с беременностью и родами. Происходит также становление функции грудных желез.

Послеродовой период длится примерно 6-8 недель. На протяжении этого времени физическое состояние женщины пока еще далеко от нормального. Матка, которая весит после родов около 1 кг, представляет собой практически сплошную рану.

Он начинается с момента рождения последа и кончается через 6-8 недель. Симптомы: матка после родов хорошо сокращается, стенки ее утолщаются, она плотной консистенции, очень подвижная из?за растяжения связочного аппарата. При переполнении соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки) матка поднимается. С каждым днем послеродового периода матка становится все меньше, о чем можно судить по высоте стояния дна матки - в течение первых 10-12 дней после родов дно матки опускается ежедневно на один поперечный палец. На 1?2?й день дно матки стоит на уровне пупка (при опорожненном мочевом пузыре), а на 10?12?й день дно матки обычно скрывается за лоном.

Шейка матки формируется изнутри кнаружи. Сразу после родов шейка имеет вид тонкостенного мешка, канал ее свободно пропускает кисть. Сначала закрывается внутренний зев, потом - наружный. Внутренний зев закрывается на 7?10?й день, наружный - на 18?21?й день после родов.

Внутренняя поверхность матки после родов представляет собой сплошную раневую поверхность с обрывками эпителия, донышек желез матки и стромы базального слоя эндометрия. Отсюда и происходит регенерация слизистой оболочки. Слизистая оболочка на всей внутренней поверхности матки восстанавливается на 7?10?й день, а в области плацентарной площадки - к концу 3?й недели. При восстановлении эндометрия образуются послеродовые выделения - лохии, представляющие собой раневой секрет. В первые 3-4 дня лохии кровянистые, в следующие 3-4 дня - серозно?кровянистые, к 7?8?у дню уже не содержат примеси крови, становятся светлыми. С 3?й недели они становятся скудными, а к 5?6?й неделе послеродового периода выделения прекращаются. Если выделения и после 7?8?го дня с примесью крови, это указывает на замедленное обратное развитие матки, что бывает при плохом сокращении ее, наличии в матке остатков плацентарной ткани, воспаления и т. д. Иногда выделения отсутствуют, лохии скапливаются в матке.

Стремясь вернуться в свое обычное состояние, матка будет постоянно сокращаться, в результате чего ее размеры будут постепенно уменьшаться. Помимо этого, матка стремится очиститься, это происходит путем послеродовых выделений, которые называются лохии.

В послеродовой период выделения продолжаются примерно 6-8 недель, за это время матка возвращается к своим обычным размерам. Если женщина не кормит ребенка грудью, ее организм начинает функционировать по-прежнему, то есть у нее начинаются менструации. В послеродовой период выделения могут происходить весьма болезненно. Чтобы избежать осложнений, необходимо создать благоприятные условия для выделений, чтобы матка сокращалась беспрепятственно, а лохии выделялись свободно. Если что-то мешает этому процессу, повышается вероятность кровотечений и инфекции матки, а это уже - осложнения, которые приходится лечить в стационаре.

Что способствует сокращению матки? Главным образом, конечно, кормление грудью. В первое время, когда ребенок начинает сосать, мама чувствует нечто похожее на схватки, сопровождающиеся пульсирующей болью внизу живота. Выделения начинают усиливаться, появляются кровяные сгустки - это совершенно нормальные явления.

Второй фактор, способствующий более быстрому сокращению матки - это своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника. Первые несколько дней после родов женщине желательно почаще лежать на животе - это способствует оттоку лохий.

Если в послеродовой период кровотечения заканчиваются к 8-й неделе и не приносят женщине неприятных ощущений, значит, все происходит как положено. Обычно уже к седьмому дню выделения становятся более скудными, содержание крови в них уменьшается, они становятся светло-розовыми, а потом и вовсе белесыми, слизистыми - и так до тех пор, пока совсем не исчезнут.

Доказано, что у тех женщин, которые кормят грудью, кровотечение в послеродовом периоде заканчивается быстрее. Если же ребенок появился на свет путем кесарева сечения - наоборот, все происходит медленнее.

При нормальном течении послеродового периода состояние родильницы хорошее, дыхание глубокое, пульс ритмичный, 70-76 в минуту, нередко замедлен, температура нормальная. Учащение пульса и повышение температуры указывают на осложнение послеродового периода, чаще всего на развитие послеродовой инфекции. Мочеотделение обычно нормальное, лишь изредка возникает затрудненное мочеиспускание. После родов может наблюдаться задержка стула, обусловленная атонией кишечника. Атонии способствует расслабление брюшного пресса и ограничение движений после родов.

На 3?4?й день после родов молочные железы начинают отделять молоко. Они набухают, становятся чувствительными, нередко при сильном набухании возникают распирающие боли. Иногда на 3?4?й день самочувствие родильницы может ухудшаться из?за сильного нагрубания молочных желез, хотя молока продуцируется немного в эти дни, поэтому сцеживание при нагрубании бесполезно и вредно.

В послеродовом периоде родильнице необходимо создать режим, способствующий правильному обратному развитию половых органов, заживлению раневых поверхностей, нормальной функции организма. Раневые поверхности в матке и других отделах родовых путей являются входными воротами для легкого проникновения инфекции. Поэтому основным правилом в организации ухода за родильницей является строгое соблюдение всех правил асептики и антисептики.

Ранний послеродовой период длится первые 2 часа, в течение которых происходят процессы адаптации организма женщины к новым условиям, нормализуются показатели жизнедеятельности. Роженица находится в родильном зале под наблюдением медперсонала родильного блока, так как именно в это время чаще всего возникают тяжелые осложнения -- послеродовые кровотечения различного генеза.

Сразу после рождения и осмотра последа производят тщательный осмотр родовых путей на целость. Если обнаруживают разрывы, их немедленно зашивают, так как они могут вызвать кровотечения или стать входными воротами для инфекции. Кроме того, незашитые разрывы шейки матки в будущем могут привести к возникновению эрозии, эктропиона, хронического эндоцервицита, разрывы промежности -- к нарушению функций тазового дна.

После родов и связанной с ними большой нагрузки роженица чувствует усталость и хочет спать. Поэтому после осмотра родовых путей под роженицей заменяют пеленку, если роды проводились на кровати Рахманова, ее ножной конец выдвигают из-под головного, на него укладывают польстер, роженица занимает удобное для нее положение, ее укрывают простыней. Если женщина дрожит от холода, ее следует укрыть одеялом, предложить выпить что-то теплое.

В течение раннего послеродового периода врач и акушерка внимательно следят за общим состоянием роженицы, измеряют артериальное давление, считают пульс, частоту дыхания через каждые 15 мин, измеряют температуру тела роженицы через каждый час, контролируют состояние матки через каждые 15 мин: определяют ее консистенцию, положение, высоту стояния над уровнем верхнего края симфиза. Она должна быть твердой, находиться на средней линии живота на уровне пупка или на 2-3 см ниже. Если матка рыхлая, ее нужно массировать до тех пор, пока она не станет твердой. Особое внимание уделяется количеству и цвету кровянистых выделений из половых путей, наличию сгустков. Для контроля кровопотери под таз женщины подкладывают пластиковый лоток, в который стекает кровь из половых путей. Через 2 часа после родов кровь сливают в градуированный сосуд и определяют кровопотерю в послеродовой период. Измеренную таким образом кровопотерю добавляют к полученной в III периоде родов и определяют фактическую кровопотерю в родах.

Уход за родильницей

Главное: наблюдение за общим состоянием и самочувствием, контроль пульса не менее 2 раз в день и температурой тела. Кроме того, следят за состоянием молочных желез (нет ли трещин на сосках). Ежедневно измеряют высоту стояния дна матки, ее консистенцию, форму, чувствительность; осматривают наружные половые органы, определяют характер и количество лохии. Следят за отправлением кишечника и мочевого пузыря. Все эти данные записывают в историю родов.

При болезненных послеродовых схватках можно назначить амидопирин, антипирин (по 0,3-0,5 г). При замедленной инволюции матки применяют средства, усиливающие сокращение матки.

При затруднении мочеиспускания проводят ряд соответствующих мероприятий. При задержке стула на 3?й день делают очистительную клизму, или назначают слабительное (касторовое или вазелиновое масло).

Если послеродовой период протекает без осложнений и нет разрывов промежности, родильнице на 2?е сутки разрешают сидеть, а на 3?4?е - ходить. Раннее вставание способствует лучшему опорожнению мочевого пузыря, кишечника, более быстрому сокращению матки. Не противопоказано раннее вставание и при разрывах промежности I-II степени (при этом не следует садиться). Здоровые родильницы со 2?го дня после родов начинают занятия лечебной гимнастикой. Занятия проводят в первой половине дня, лучше через 2 ч после завтрака, летом - при открытых окнах, зимой - после тщательного проветривания палаты. Занятия способствуют усилению обмена веществ, углублению дыхания, укреплению мышц брюшной стенки и промежности. Упражнения выполняют в медленном темпе. Продолжительность занятия 5?15 мин. Каждой родильнице, выписывающейся домой, надо разъяснить необходимость продолжения лечебной гимнастики и дома.

Перед каждым кормлением родильница должна мыть руки, ежедневно менять рубашку, не реже 2 раз в день производить туалет наружных половых органов. Молочные железы следует обмывать 0,5 % раствором нашатырного спирта или теплой водой с мылом утром и вечером после кормления. Соски обмывают 1 % раствором борной кислоты и обсушивают стерильной ватой. При значительном нагрубании молочных желез ограничивают питье, назначают слабительные средства. Если при сосании молочная железа опорожняется не полностью, после каждого кормления необходимо сцеживать молоко молокоотсосом. Утром и вечером проводят воздушные ванны длительностью 15 мин.

В особом питании родильница не нуждается. К обычному питанию следует добавить 0,5 л кефира, 100-200 г творога, свежие фрукты, ягоды, овощи. Из рациона следует исключить острые и жирные блюда, консервы. Алкоголь противопоказан.

Родильниц с повышенной температурой, катаром верхних дыхательных путей, послеродовыми заболеваниями необходимо изолировать от здоровых родильниц, для чего заболевших переводят в другое акушерское отделение или отдельную палату.

При нормальном течении послеродового периода родильницу выписывают через 7 - 8 сут после родов.

Для большинства женщин все перемены, происходящие в этот период, проходят практически не замеченными: все внимание отдано новорожденному малышу. Но, к сожалению, есть ситуации, когда развиваются осложнения послеродового периода.

Причинами таких проблем могут быть как заболевания матери, так и нарушения со стороны акушерского персонала: начиная с дефектов ведения родов и заканчивая несоблюдением санитарно-гигиенических норм в родильном и послеродовом отделениях.

Патология послеродового периода: изменения в организме женщины

Наибольшие перемены происходят с маткой. С момента отхождения плаценты мускулатура матки сильно сокращается, орган принимает форму упругого толстостенного шара. За счет сокращений происходит сдавление зияющих после родов сосудов и значительное уменьшение кровотечения. В первые сутки после родов дно матки располагается примерно на уровне пупка. В течение двух недель матка, постепенно сокращаясь, скрывается за лонным сочленением. Через месяц, в среднем, матка возвращается к тем размерам, которые были до беременности.

Полость матки начинает очищаться, затем эпителизируется. Дольше всего (до 6 недель) происходит восстановление эпителия в месте прикрепления плаценты. До момента полного заживления у женщины имеются кровянистые выделения из половых путей - лохии. Для определения состояния матки всем женщинам рекомендуется УЗИ в послеродовом периоде.

Шейка матки в послеродовой период, если она не была повреждена в родах, восстанавливается достаточно быстро: через двое-трое суток нормализуется ее тонус, окончательное формирование заканчивается к 7-9 дню после родов.

Яичники в послеродовом периоде восстанавливают свою гормональную функцию, происходит инволюция желтого тела, активно функционировавшего на протяжении всей беременности. В период полноценного грудного вскармливания яичники находятся в «дремлющем» состоянии - гормон, стимулирующий выработку молока, подавляет овуляцию. Как только ребенку вводится докорм, т.е. число прикладываний и время сосания уменьшаются, начинается обычный менструальный цикл.

Влагалище после родов находится в растянутом состоянии, стенки отечны, иногда - травмированы. В течение послеродового периода стенки влагалища подтягиваются, участки с поврежденной структурой восстанавливаются.

Молочные железы, начав изменяться во время беременности, основные перемены претерпевают после родов. До рождения последа лактация (выработка и выделение молока) блокируется гормонами, выделяющимися плацентой. После родов начинается активное функционирование железистой ткани молочной железы, выработка молока. Крайне редко встречается истинная гипогалактия, т.е. неспособность молочных желез секретировать молоко, в основном - каждая женщина в состоянии выкормить своего ребенка. С прекращением грудного вскармливания происходит инволюция железистой ткани, млечных протоков, размер груди возвращается к исходному (увеличение возможно за счет отложения жировой ткани).

Кроме органов, имеющих непосредственное отношение к беременности и родам, изменения, в той или иной мере, происходят и со всем организмом. Снижается нагрузка на кровеносную, пищеварительную, мочевыделительную системы, работавшие во время беременности с удвоенной силой. В течение послеродового периода функции организма полностью восстанавливаются.

Патологический послеродовой период

К сожалению, не всегда процесс восстановления организма матери проходит так гладко. Возможно развитие разного рода осложнений, как со стороны половых органов, так и со стороны других органов и систем. Осложнения послеродового периода могут появиться как в раннем послеродовом периоде, так и в позднем.

Инфекционно-воспалительные процессы

Основная группа осложнений послеродового периода - инфекционно-воспалительные процессы органов малого таза. Основными причинами таких заболеваний служат инфекции мочеполовых органов родильницы, не пролеченные или плохо пролеченные до родов; снижение иммунитета на поздних сроках беременности; нарушение санитарного режима акушерско-гинекологических отделений.

Чаще всего из инфекционно-воспалительных осложнений встречается эндометрит - воспаление внутренней оболочки матки, эндометрия. При распространении воспалительного процесса в глубину стенки матки, с переходом на мышечный слой и околоматочную клетчатку, говорят о метроэндометрите или параметрите. Воспалительные осложнения развиваются обычно на 3-5 сутки после родоразрешения. Заболевание начинается с высокого подъема температуры тела, болезненности в нижних отделах живота, появления сукровично-гнойных выделений из половых путей. Диагностика проводится на основании осмотра, клинико-лабораторного исследования, УЗИ в послеродовом периоде. Необходимо срочное назначение антибиотиков, детоксикационной терапии, постельного режима.

Другие воспалительные заболевания, которые могут осложнять течение послеродового периода

Инфекция мочевых путей (уретрит, цистит, пиелонефрит);

Мастит (воспаление молочных желез);

Инфекционные осложнения раневых поверхностей: шов после кесарева сечения, после эпизео- или перинеотомии. Возможно, что поврежденная шейка матки в послеродовой период так же подвергнется воспалительным изменениям.

Послеродовая инфекция.

1. Эпидемиология. Распространенность послеродовой инфекции трудно оценить, поскольку большинство женщин покидают клинику в течение нескольких суток после родов. Инфекционные осложнения развиваются приблизительно у 1 - 8% родильниц. Чаще всего встречаются эндометрит, цистит, пиелонефрит, мастит и пневмония. Послеродовая инфекция -- четвертая по частоте причина гибели родильниц. В 1974 - 1978 гг. материнская смертность от инфекционных осложнений составила 1,2 на 100 000 нормальных родов . Послеродовую инфекцию следует заподозрить, если в течение первых 10 сут. после родов (за исключением первых 24 ч) температура тела на протяжении 2 сут. подряд достигает 38°C. Температуру измеряют 4 раза в сутки, термометр помещают под язык. При нормальном течении послеродового периода возможна кратковременная субфебрильная температура, обусловленная обезвоживанием, преходящей бактериемией и попаданием в кровь чужеродных белков плода. После родов через естественные родовые пути температура, как правило, нормализуется самостоятельно. Лихорадка после кесарева сечения обычно указывает на инфекционные осложнения (температура самостоятельно снижается только в 30% случаев).

2. Обследование лихорадящих родильниц начинают со сбора анамнеза родов и послеродового периода, особое внимание уделяют факторам риска послеродовой инфекции. Затем, с учетом полученных данных, проводят физикальное исследование.

а. Лабораторные исследования включают общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы, общий анализ и посев мочи, двукратный посев крови и рентгенографию грудной клетки. Посев крови бывает положительным в 10--20% случаев. При подозрении на пневмонию проводят посев мокроты и микроскопию мазка мокроты, окрашенного по Граму.

б. При подозрении на эндометрит для подбора антимикробных средств проводят посев отделяемого из полости матки. Материал получают при промывании полости матки через двухпросветный катетер. При заборе материала для посева тампоном к отделяемому из полости матки примешивается микрофлора влагалища, что затрудняет идентификацию возбудителя.

Отдельные заболевания

а. Эндометрит -- это воспаление эндометрия. Когда воспаление захватывает миометрий, говорят о метроэндометрите. Если воспаление переходит на околоматочную клетчатку, развивается параметрит.

1) Диагностика. Послеродовой эндометрит обычно развивается в течение 5 сут после родов и проявляется лихорадкой, лейкоцитозом, болезненностью матки при пальпации и выделением гнойных лохий с резким запахом.

2) Факторы риска включают кесарево сечение, длительный безводный промежуток, затяжные роды, низкое социально-экономическое положение женщины. Существуют сведения, что длительное проведение прямой КТГ и частые влагалищные исследования также повышают риск эндометрита . Для профилактики эндометрита после кесарева сечения назначают антибиотики, например цефазолин, 1 г в/в каждые 6 ч. Общая доза 3 г.

3) Возбудители. В большинстве случаев послеродовой эндометрит обусловлен полимикробной микрофлорой. В 20--30% случаев выделяют аэробные грамотрицательные палочки (Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp.), в 10% -- аэробные грамположительные стрептококки (энтерококки, Streptococcus agalactiae), в 40--60% случаев удается выделить анаэробные грамотрицательные палочки (Prevotella bivia, Prevotella melaninogenica, Bacteroides fragilis, Fusobacterium spp.), а в 25--40% -- анаэробные грамположительные кокки (Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.) .

4) Лечение. Для лечения эндометрита, развившегося после родов через естественные родовые пути, назначают бензилпенициллин в сочетании с аминогликозидами (эффективность лечения составляет 95%). При неэффективности дополнительно назначают средства, действующие на анаэробы, обычно клиндамицин или метронидазол. Это повышает эффективность лечения до 98% . При эндометрите, развившемся после кесарева сечения, эффективность лечения бензилпенициллином в сочетании с аминогликозидами составляет лишь 61--78%. В связи с этим обычно назначают клиндамицин в сочетании с аминогликозидами (эффективность 86--100%) . Антимикробную терапию прекращают через 48 ч после нормализации температуры. Препараты вводят в/в. Дальнейший прием антимикробных средств внутрь не требуется. Неэффективность лечения, как правило, связана с низкой дозой аминогликозидов (см. табл. 30.2) или устойчивостью возбудителя. Если при терапевтической концентрации аминогликозидов в сыворотке лечение неэффективно, дополнительно назначают ампициллин. Некоторые авторы рекомендуют монотерапию цефалоспоринами третьего поколения, однако опыт применения этих препаратов при эндометрите слишком мал, чтобы судить об их эффективности.

5) Осложнения включают септический тазовый тромбофлебит, тазовый абсцесс и септический шок. Неосложненный эндометрит не приводит к бесплодию.

послеродовой акушерский кровотечение воспалительный

Патология послеродового периода

А. Кровотечение.

1. Определение. Послеродовым кровотечением называют состояние, когда общая кровопотеря в третьем периоде родов и в первые 24 ч после родов через естественные родовые пути превышает 500 мл. Поскольку обычная кровопотеря в родах может приближаться к 500 мл, стараются как можно точнее учитывать объем теряемой крови.

2. Причины и факторы риска послеродового кровотечения приведены в табл. 30.1. Их выявление во время беременности и родов позволяет заблаговременно подготовиться (установить венозный катетер, приготовить растворы для инфузионной терапии) и начать профилактические мероприятия. При высоком риске послеродового кровотечения обеспечивают тщательное наблюдение за родильницей. При послеродовом кровотечении принимают неотложные меры, направленные на сохранение жизни женщины .

3. Первоочередные меры. При послеродовом кровотечении парентерально вводят анальгетики и проводят бимануальное исследование, постоянно контролируют ЧСС и АД. Одновременно анализируют анамнез, течение настоящей беременности и родов для выяснения причины кровотечения. При подозрении на атонию матки, задержку в матке частей плаценты, разрыв или гематому влагалища родильницу немедленно переводят в операционную и под общей анестезией производят ручное обследование стенок полости матки и тщательный осмотр шейки матки и влагалища. При необходимости одновременно начинают противошоковые мероприятия (см. гл. 15, п. II.В). Для лечения ДВС-синдрома используют свежезамороженную плазму и тромбоцитарную массу . Если перечисленные меры неэффективны, показано хирургическое вмешательство. О необходимости вмешательства сообщают родильнице и ее родственникам, получают их согласие на операцию, обсуждают вопрос о сохранении детородной функции. Особого внимания требуют случаи отказа родильницы от переливания препаратов крови по религиозным или иным причинам. В таких случаях, если кровотечение не удается быстро остановить консервативными методами, незамедлительно проводят операцию. В периоперационном периоде используют методы сбережения крови и кровезаменители.

Кровотечение в послеродовом периоде: профилактика

Чтобы по возможности предотвратить осложнения, связанные с послеродовыми кровотечениями, необходимо проводить квалифицированные профилактические мероприятия. Именно поэтому во время беременности женщине приходится сдавать множество различных анализов крови. Врачи исследуют количество лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов, время кровотечения, время свертываемости крови, уровень гемоглобина. В случае, если выявлена какая-то патология, врач назначает беременной женщине ряд специальных профилактических мероприятий.

Такие будущие мамы относятся к группе повышенного риска развития кровотечения во время родов или в послеродовом периоде. Идеальный вариант - если роженица попадет в особый роддом, специализирующийся на врачебной помощи женщинам с болезнями крови. Если врач считает целесообразным, женщине проводят переливание ее собственной крови, взятой у нее заранее.

Кроме того, сразу после родов женщинам вводят специальный препарат, который должен ускорить сокращение матки, а следовательно, сократить время послеродовых кровотечений.Другая большая группа осложнений послеродового периода - кровотечения. Если кровопотеря в родах и послеродовом периоде вдвое превышает обычные объемы, то говорят о патологическом кровотечении. Это может быть кровотечение из стенок матки, шейки матки, влагалища, наружных половых органов. Причина бывает как в нарушениях свертываемости крови родильницы, так и в послеродовых осложнениях: атонии матки, задержке в матке частей плаценты, разрыве или гематоме влагалища. Кровотечение в послеродовом периоде - опасное для жизни состояние. С учетом хорошего кровоснабжения органов малого таза, это состояние может стать причиной смерти, в силу стремительно развивающейся потери крови.

Общая кровопотеря в родах не должна превышать 250 мл.

Кроме наблюдения за женщиной медицинский персонал наблюдает за состоянием новорожденного, который может оставаться с матерью или находиться на пеленальном столике. В последнем случае медперсонал располагает ребенка в таком положении, чтобы мать и младенец могли поддерживать контакт глазами.

Если состояние роженицы и новорожденного остается удовлетворительным, жалоб нет, гемодинамические показатели в норме, матка плотная и кровянистые выделения из половых путей незначительные, то через 2 часа они переводятся в послеродовое отделение.

Поздний послеродовой период начинается после перевода роженицы в послеродовое отделение. Он длится 6 - 8 недель, в зависимости от скорости обратного развития процессов в организме женщины, связанных с беременностью и родами.

При нормальном течении послеродового периода общее состояние родильницы удовлетворительное. Жалоб обычно не бывает. Если есть травмы мягких тканей родовых путей, то в первые дни она чувствует непостоянную боль в области наружных половых органов. В первые сутки возможно однократное повышение температуры тела до 37,5 - 37,7°С, обусловленное нервной и физической нагрузками. В первые дни после повторных родов, особенно при кормлении ребенка, иногда появляются болезненные сокращения матки, которые напоминают схватки. Через 2 суток они проходят без лечения, если же нет -- роженице назначают спазмолитические средства.

Кровотечение в третьем периоде родов. Причины кровотечений в третьем периоде родов.

Связаны с нарушением отделения и выделения последа.

1. Плотное прикрепление

2. Истинное приращение (только при частичном истинном приращении или частичном плотном прикреплении возможно кровотечение).

3. Ущемление последа в области внутреннего зева (спазм зева).

4. Остатки плацентарной ткани в матки

Кровотечение может быть очень обильным.

Неотложная помощь при кровотечении в последовом периоде заключается в немедленной операции ручного отделения плаценты и выделения последа на фоне внутривенного наркоза и обязательного введения утеротоников, с обязательной оценкой общего состояния роженицы и величины кровопотери с обязательным ее возмещением. Приступать к этой операции необходимо при кровопотере в объеме 250 мл и продолжающемся кровотечении, никогда нельзя ждать объема кровопотери в патологическом количестве (более 400 мл). Каждое ручное вхождение в полость матки равняется само по себе потере ОЦК в 1 л.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде

Основные причины кровотечения в раннем послеродовом периоде:

Группа риска:

1. Женщины с отягощенном акушерско-гинекологическим анамнезом

2. Беременность, осложненная гестозом

3. Роды крупным плодом

4. Многоводие

5. Многоплодие

Варианты гипотонических кровотечений.

1. Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови.

2. После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается через несколько минут - небольшая порция крови - матка сокращается и т.д. и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает геморрагический шок. При этом варианте снижается бдительность персонала и именно они приводят чаще к летальному исходу так как нет своевременного возмещения кровопотери.

Основная операция, которая проводится при кровотечении в раннем послеродовом периоде называется РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ.

Задачи операции РОПМ:

1. Установить, не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их.

2. Определить сократительный потенциал матки.

3. Определить целость стенок матки - нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить).

4. Установить нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения).

Последовательность выполнения операции ручного обследования полости матки.

1. Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.

2. Обработать руки и наружные гениталии.

3. Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.

5. Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть).

6. Определить тонус матки и целость стенок матки.

7. Осмотреть мягкие родовые пути и ушивание повреждений, если таковые есть.

8. Повторно оценить состояние женщины кровопотерю, возместить кровопотерю.

Последовательность действий при остановке гипотонического кровотечения.

1. Оценить общее состояние и объем кровопотери.

2. Внутривенный наркоз, начать (продолжить) введение утеротоников.

3. Приступить к операции ручного обследования полости матки.

4. Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.

5. Определить целость матки и ее тонус.

6. Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.

7. На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.

8. Введение тампонов с эфиром в задний свод.

9. Повторная оценка кровопотери, общего состояния.

10. Возмещение кровопотери.

Атонические кровотечения.

Акушеры выделяют еще атонические кровотечения (кровотечение при полном отсутствии сократительной способности - матка Кувелера). Они отличаются от гипотонических кровотечений, тем, что матка находится совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение утеротоников.

Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ то дальнейшая тактика такая:

1. наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой - по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращение матки так как огромное количество интерорецепторов находится в этой губе.

2. Этот же механизм при введении тампона с эфиром.

3. Наложение зажимов на шейку матки. Два окончатых зажима вводится во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки, а другая в боковом своде влагалища. Маточная артерия отходит от подвздошной в области внутреннего зева, делится на нисходящую и восходящую части. Эти зажимы пережимают маточную артерию.

Эти методы иногда позволяют остановить кровотечение, а иногда являются этапами подготовки к операции (так как они уменьшают кровотечение).

Массивной кровопотерей считается кровопотеря в родах 1200 - 1500 мл. Такая кровопотеря диктует необходимость оперативного лечения - удаление матки.

Приступа к операции удаления матки можно попробовать еще один рефлекторный метод остановки кровотечения:

1. перевязка сосудов по Цицишвили. Лигируют сосуды, проходящие в круглых связках, собственной связке яичника и в маточном отделе трубы, и на маточные артерии. Маточная артерия проходит по ребру матки. Если не помогает, то эти зажимы и сосуды буду подготовительными в удалении.

2. Электростимуляция матки (сейчас от нее отходят). Накладываются электроды на брюшную стенку или прямо на матку и подают разряд.

3. Иглорефлексотерапия

Наряду с остановкой кровотечения ведут возмещение кровопотери.

Лечение акушерских кровотечений

Лечение начинаю с катетеризации периферических вен (по показаниям - центральной) с дальнейшей инфузией утеротонических средств (окситоцин до 40 ед, энзапрост 20 мг).

Катетеризация мочевого пузыря.

Холод на низ живота.

Наружный массаж матки.

Повторный осмотр родовых путей на предмет целостности тканей.

При неэффективности данных мероприятий провожу ручное обследование полости матки, протокол.

Параллельно:

1) - в/в капельно р-р декстрана не более 400 мл

6% оксиэтилированный крахмал в дозе 10-20 мл/кг

2) введение свежезамороженной плазмы 1,5-2 л (15-20 мл/кг)

3) ингибиторы протеаз с целью подавления избыточного фибринолиза: контрикал - 50-60 тыс. ед., гордокс 500-600 тыс. ед.

4) стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена: дицинон, этамзилат

5) по показаниям - восстановление глобумерного объема эритроцитарной массой

6) борьба с развивающейся при кровопотере гипогликемией, 10-20% раствор глюкозы

7) кардиотропная терапия: сердечные гликозиды после восполнения ОЦК

8) стероиды.

Лечение акушерских кровотечений веду совместно с анестезиологом.

Критерием адекватного восполнения дефицита ОЦК является ЦВД и почасовой диурез. Пока ЦВД не достигнет 10-12 мм вод.ст. и почасовой диурез не станет более 30 мл/час - родильница нуждается в проведении инфузионной терапии.

По борьбе с кровотечением применяю следующие методические рекомендации:

Скорость восполнения кровопотери -

При АД 100 мм рт ст - капельно

70-80 мм рт ст - 150-200 мл/мин (в 1 центральную и 2 периферические вены струйно)

40-50 мм рт ст - 200-400 мл/мин (в 2 центральные и 1 периферическую вены струйно)

При стабилизации состояния АД - 90 мм рт ст, исчезновение одышки, диурез 30-50 мл/час, Ht до 30% - переходить на капельное проведение трансфузии.

Контроль за адекватностью инфузии:

1. Контроль за АД:

При АД 100 мм рт ст - уровень центрального кровообращения удовлетворительный,

При АД 80-100 мм рт ст - снижение опасное, несовместимое с поддержанием основных жизненных функций,

Снижение АД < 80 - снижение, угрожаемое жизни,

Повышение диастолического АД > 80 - говорит о повышении сосудистого тонуса

Пульсовое давление С 20 - говорит об уменьшении ударного объема сердца.

2. Контроль за Р:

Пульс - > 100 ударов/мин - говорит о недостаточной трансфузионной терапии (некомпенсированная гиповолемия)

Пульс > 120 ударов в минуту - это бесспорно нерациональная деятельность сердца, вызванная или гиповолемией, или декомпенсацией миокарда,

Пульс 60 и менее - говорит о возможном повышении внутричерепного давления или нарушении дыхания, необходимо проведение ИВЛ, введение атропина.

АД и Р не дают представления, чем вызвано их изменение, гиповолемией или избыточной трансфузией.

3. Необходим контроль за ЦВД, повышение ЦВД 180 - всегда указывает на декомпенсацию сердечной деятельности. Недопустимо увеличение ОЦК, необходима кардиальная терапия.

При ЦВД 120-180 и необходимости продолжения инфузионной терапии проводят пробу: струйно вводится 200-500 мл жидкости.

Если ЦВД повысится и в течение 15 минут не вернется к исходному, то это говорит о неспособности миокарда справиться с дополнительным количеством жидкости.

Если ЦВД не повышается или вернется к исходному в течение 15 минут, то трансфузию можно продолжить под контролем ЦВД.

Восполнение кровопотери

Дефицит ОЦК в %

Объем кровопотери в % к массе тела

Состав инфузионной терапии

До 0.8% (до 500 мл)

Восполнение кровезаменителями

0.8-1% (500-700 мл)

Объем вводимой жидкости составляет 150-200%. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов 1,2:1

(1000-1400 мл) Объем трансфузии 200-250%, из них:

Крови 50% от кровопотери

Коллоиды, кристаллоиды 2:1

(1500-2000 мл) Объем трансфузии 300% дефицита ОЦК, из них:

Кровь 80-100%

Коллоиды, кристаллоиды 2.4:1

(более 2000 мл) Объем трансфузии на 300% превышает кровопотерю

Кровь 100-120% от кровопотери

Коллоиды, кристаллоиды - 3.4:1

Кровотечения в раннем послеродовом периоде

Причиной кровотечений в раннем послеродовом периоде могут быть:

* оставленная в матке доля плаценты -- в этом случае применяется ручное обследование полости матки и удаление задержавшейся доли;

* родовые травмы -- в этом случае провести осмотр родовых путей, ушивание разрывов, в некоторых случаях необходим контроль целостности матки;

* нарушения свертывания -- в этом случае, проводится коррекция нарушений свертывания;

* гипотония матки (и как крайний наиболее тяжелый случай -- атония матки). В этом случае необходимо повышение сократительной активности матки.

Профилактика состоит в правильном ведении родов и последового периода, предупреждении родового травматизма, выявлении нарушений свертывания и своевременном применении методов коррекции. Для профилактики кровотечения у женщин с нарушением свертывания можно применять гемостатические препараты (дицинон - 12,5% раствор в количестве 2-4 мл или аналогичные препараты). Следует отметить, что может быть несколько причин, приводящих к кровотечению в раннем послеродовом периоде, одна из наиболее распространенных -- гипотония.

К гипотонии матки может привести астенизация женщины, гормональные нарушения, аномалии родовых сил (все виды), патология матки (аномалии, миомы, патология рецепторов вследствие перенесенных абортов, воспаления матки), последствия перерастяжения матки (при многоплодии, многоводии, крупном плоде).

В целях профилактики гипотонии проводить профилактику вышеперечисленных состояний либо учитывать их в качестве фактора риска, при прорезывающейся головке необходимо введение сокращающих средств, в особо опасных случаях после родов повторяют введение утеротонических средств, проводят наружный массаж матки.

Диагностика основана на выявлении расслабления матки, дно которой располагается выше уровня пупка, и наличия кровотечения. (При этом нет других видимых причин для возникновения кровотечения.)

При гипотоническом кровотечении выполняются неотложные действия:

* наружный массаж матки;

* проверка груза и льда;

* подготовка к экстренной операции ручного обследования матки;

* во время подготовки устанавливают контакт с веной и проводят инфузионную терапию;

* вводят внутривенно, внутримышечно утеротонические и гемостатические средства;

* в область заднего свода вводят тампон с эфиром (при наличии разрывов влагалища имеется риск эмболии);

* выполняют ручное обследование полости матки, массаж матки на кулаке;

* в шейку матки вводят сокращающие средства.

При продолжении кровотечения применяют наложение зажимов по Бакшееву, Генкелю--Тикинадзе и Квантилиани, шов по Лосицкой.

Специальные мягкие зажимы или окончатые зажимы накладывают: а) через своды на область сосудистого пучка (по Генкелю - Тикинадзе); б) одна бранша вводится внутрь шейки, а другая - снаружи в области 3 и 9 часов (по Бакшееву); в) окончатые зажимы захватывают переднюю и заднюю губы шейки матки и низводят матку максимально вниз (по Квантилиани); г) прошивают заднюю губу шейки матки и плотно завязывают шов по Лосицкой. Последние два приема заменяют топографию, при этом сосуды могут пережиматься. Подготавливают кровезаменители и кровь. Если эти мероприятия не помогают, возможно применение лектростимуляции матки и рефлекторных зон, прижатие рюшного отдела аорты.

Большая кровопотеря приводит к геморрагическому шоку, нарушению свертывания. Поэтому в некоторых случаях приходится прибегать к перевязке маточных сосудов, эмболиации сосудов или даже удалению матки. При чревосечении можно положить на матку салфетку с горячим физиологическим раствором, вводить сокращающие средства в матку. Гипотоническое кровотечение может возникнуть и после операции кесарево сечения, особенно на фоне преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты или при предлежании плаценты. В этом случае проводится экстирпация матки.

Кровотечения в позднем послеродовом периоде

К поздним послеродовым кровотечениям относят кровотечения, которые возникают после родов через 2 ч и более.

Причины поздних послеродовых кровотечений: понижение сократительной способности матки, задержка в матке доли плаценты или оболочек, нарушения свертываемости, инфекции, родовые травмы, гематомы. После выписки родильницы из родильного дома к кровотечению могут привести чрезмерные физические нагрузки, половая жизнь в период, когда еще не завершилась инволюция матки, стрессовые ситуации.

При возникновении кровотечения на послеродовом отделении акушерка должна оказать доврачебную помощь и вызвать врача. Если кровотечение выявлено в амбулаторных или домашних условиях, необходимо обеспечить госпитализацию: уложить родильницу в горизонтальное положение с пониженным головным концом, выполнить массаж матки, положить лед на низ живота, измерить пульс и артериальное давление, проводить контроль за самочувствием и состоянием. При значительной кровопотере могут быть признаки геморрагического шока. В этом случае необходимо установить контакт с веной, начать инфузионную терапию, применить гемостатические средства; при невозможности быстрого оказания врачебной помощи разрешается применение утеротонических средств.

Врачебные действия должны быть следующими: для установления акушерской ситуации применяется ультразвуковое исследование, осмотр на зеркалах, бимануальное исследование. Назначается клинический анализ крови. При наличии остатков плацентарной ткани проводится выскабливание полости матки, назначаются сокращающие, гемостатические, антибактериальные средства, при большой кровопотере - инфузионная, гемостимулирующая терапия и даже гемотрансфузии.

Состояния, которые могут привести к опасной для жизни кровопотере

Атония матки. В норме сразу же после родов матка начинает активно сокращаться, тем самым сдавливая зияющие просветы сосудов и останавливая кровотечение. Если по тем или иным причинам этого не происходит, кровотечение продолжается. Диаметр сосудов матки настолько велик, что справиться самостоятельно с создавшейся ситуацией организм не может. Необходима срочная медицинская помощь.

Задержка в матке частей плаценты препятствует нормальному сокращению матки и остановке кровотечения. Проводится срочная ревизия полости матки с последующим удалением остатков плаценты.

Разрывы и гематомы влагалища и промежности. Наиболее простые в диагностике и лечении ситуации. Разрывы ушиваются, гематомы вскрываются и дренируются.

Другие послеродовые осложнения

Встречаются относительно редко по сравнению с предыдущими:

Выворот матки;

Разрыв матки;

Эмболия околоплодными водами;

Тромбоз глубоких вен ног, тромбофлебит;

Неврологические и психические расстройства.

В каких случаях следует обращаться к врачу?

Следует немедленно обратиться к специалисту, если выделения стали гнойными, имеют неприятный запах, а после розовых, сукровичных выделений вновь начались ярко-красные. Все эти признаки свидетельствуют об осложнениях, которые не исчезнут сами по себе, но принесут множество неприятностей, если не обратиться за помощью к врачу.

Должны вызвать беспокойство кровотечения в раннем послеродовом периоде, которые продолжаются больше 15 дней.

Чего еще следует опасаться

Обязательно нужно придерживаться строгих правил личной гигиены: тщательно мыться после каждого посещения туалета, в особенности при наличии послеродовых швов. Многие врачи рекомендуют пользоваться для этих целей детским мылом, а еще лучше, как это ни странно звучит - хозяйственным, самым обычным, коричневым. Именно такое мыло поможет хорошо просушить кожу, не вызывая аллергической реакции.

Кроме того, после каждого посещения нужно менять прокладку - не реже, чем через каждые 4 часа. Эти меры позволят вам на 90% обезопасить себя от различных осложнений.

Весь послеродовой период нельзя спринцеваться, а также пользоваться влагалищными тампонами. Это очень серьезное предупреждение - именно таким образом проще всего занести инфекцию! От инфекций стремится вас уберечь и врач-гинеколог, который запрещает жить половой жизнью во время послеродового периода. Половой контакт - один из кратчайших способов «подхватить» инфекцию.

Вообще следует быть крайне осторожными при начале половых отношений после родов. Дело в том, что слизистые у женщины еще долго остаются ранимыми и чрезмерно чувствительными, и половой акт может ей доставлять не самые приятные ощущения. Первое время обязательно нужно использовать презерватив, желательно со смазкой - он поможет увлажнить влагалище, тем самым снизив болевые ощущения женщины, а кроме того, убережет женщину от различных инфекций, которые в обычном, «дородовом» состоянии, не вызвали бы ни малейшего беспокойства.

Послеродовые проблемы

Все сложности, которые подстерегают женщину после родов, можно разделить на серьезные проблемы и «мелочи». При этом серьезные осложнения, как правило, требуют лечения в стационаре. Однако ошибочно думать, что на «мелочи» можно не обращать внимания. Если не «расправиться» с ними сразу же, они могут принести немало огорчений в дальнейшем.

Факторы, которые могут способствовать развитию послеродового кровотечения:

Чрезмерно растянутая матка - в результате многоплодной беременности или крупного плода.

Сложные длительные роды.

Многоводие.

Несокращающаяся матка - такое происходит из-за долгих родовых схваток.

Слишком быстрое отделение детского места.

Разрывы матки.

Выпадение матки.

Разрывы влагалища.

Остатки последа в матке.

Нарушение у матери свертываемости крови. Это может быть врожденной аномалией, а может стать последствием приема определенных лекарственных препаратов, например, аспирина.

Список литературы

1. Очерки по производственной и клинической трансфузиологии / Под общ. ред. А.И. Воробьёва. -- М.: Ньюдиамед, 2006. -- 632 с.

2. АКУШЕРСТВО. П/р Г.М.Савельевой. М., 2000, стр. 587-588.

3. Бакшеев Н.С. Маточные кровотечения. Киев. Здоровье. 1966, 1970, 1975гг.

4. Гентер Г.Г. Учебник акушерства. Наркомздрав СССР, 1938, стр. 633-638.

6. B-Lynch C., Keith L.G., Lalonde A.B., Karoshi M. A textbook of postpartum hemorrhage. - Duncow: Sapiens Publishing, 2006. -- P. 468.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Анамнез жизни и функций беременной, течение беременности. Акушерское исследование: внешний осмотр и осмотр наружных половых органов. Лабораторные исследования и УЗИ. План ведения родов, их клиническое течение. Дневник течения послеродового периода.

история болезни , добавлен 25.07.2010


Анамнез жизни роженицы. Течение настоящей беременности. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Специальный акушерский осмотр. Определение предполагаемой массы плода. Клиническое течение родов. Дневники течения послеродового периода.

история болезни , добавлен 12.06.2013


Изучение половой, детородной и секреторной функций пациента. Исследование системы органов мочеотделения, дыхания и желудочно-кишечного тракта. Акушерский статус роженицы. Клиническое течение родов. Анализ состояния новорожденного. Послеродовой период.

история болезни , добавлен 29.12.2014


Исследование нервной системы. Органы пищеварения и кровообращения. Определение предлежащей части плода. План ведения родов. Характеристика шейки матки. Течение раннего послеродового периода. Отеки, вызванные беременностью, профилактика кровотечения.

история болезни , добавлен 20.04.2016


Послеродовый эндометрит, этиология, факторы риска, клиника, классификация клинических форм. Современные и перспективные методы лечения. Оценка эффективности антибиотикотерапии послеродового эндометрита и антибиотикотерапии в комбинации с метрогилом.

дипломная работа , добавлен 01.01.2009


Понятие акушерских кровотечений как группы патологических кровотечений из матки, других органов репродуктивной системы. Кровотечения в первом триместре беременности, второй ее половине и при родах. Кровотечения при выкидыше. Основные причины кровотечений.

презентация , добавлен 18.12.2013


Профессиональная роль акушерки на современном этапе. Удовлетворенность акушерок своей профессиональной деятельностью. Удовлетворенность акушерской помощью. Зависимость возникновения осложнений послеродового периода от способа оплаты родоразрешения.

дипломная работа , добавлен 25.11.2011


Основные причины акушерских кровотечений на разных этапах беременности. Тактика медицинского персонала в оказании медицинской помощи при кровотечениях. Симптомы самопроизвольного выкидыша. Виды пузырного заноса. Диагностика предлежания плаценты.

реферат , добавлен 03.10.2014


Этиология и патогенез психических расстройств. Факторы, обуславливающие развитие психической патологии. Психозы периода беременности. Симптомы послеродового психоза, экзогенные и эндогенные факторы его развития. Клинические признаки и симптомы, лечение.

презентация , добавлен 21.11.2016


Причины возникновения, классификация и факторы риска акушерских кровотечений I половины беременности. Клиническая картина, диагностика, лечение патологических состояний беременности с кровотечением. Исследование акушерских кровотечений в Валуйском районе.