Клиренс почек это. Почечный клиренс

Клиренс – показатель коэффициента или скорости очищения биологических жидкостей, тканей организма от веществ, перерождаемых в процессе биотрансформации, уровня перераспределения и выведения из организма человека. Таким образом, почечный клиренс – нормативный показатель, характеризующий выделительную функцию почек. Различается клиренс мочевины, креатинина, инулина, цистатина C.

Механизмы выделения почек и их характерные особенности

1. Фильтрация. Определяется кровотоком, способностью органов поддерживать функции фильтрации. Большинство препаратов имеет низкий показатель молекулярной массы, поэтому обладает высокой степенью фильтрации от плазмы в клубочках. Нормативный показатель инсулина СКФ 125-130 мл/мин.
2. Активная секреция. Канальцы почек оснащены двумя системами, выделяющими препараты: для органических кислот и органических оснований. Обе системы работают методом активной транспортировки против градиента концентрации. Определение показателя базируется на выявлении максимальной скорости секреции и общим объемом мочи. Нормативный показатель фильтрации и полной секреции соответствует почечному клиренсу плазменного типа (650 л/мин).
3. Реабсорбция. Процесс продолжается по всему почечному каналу и зависит от полярности лекарственных средств. Реабсорбции подвержены неполярные и липофильные медикаменты, показатель определяется первичной величиной pH и ионизацией средств. Стандартное значение 130-650 мл/мин, предполагается наличие фильтрации, выделения и частичной повторной реабсорбции лекарственных средств.

На почечный клиренс влияет масса факторов:

1. употребление нескольких лекарственных препаратов;
2. почечная недостаточность;
3. высокий уровень содержания лекарственных соединений в крови;
4. гломерулонефрит – воспаление почечных клубочков, отвечающих за фильтрацию и абсорбцию лекарственных средств;
5. снижение уровня содержания сывороточного белка, связывающего медикаментозные препараты;
6. увеличение уровня свободной фракции средств лекарственного свойства в плазме;
7. скорость почечного кровотока;
8. объем выделяемой мочи;
9. показатель максимальной скорости работы секреторных функций.

Зависимость уровня выделительной особенности от физико-химических показателей медикаментов

Разделяется несколько признаков зависимости:

1. Общие:

• полярные – не реабсорбируются;
• неполярные – реабсорбируются;
• ионные – секретируются;
• неионные – не подвергаются секреторной функции.

При исследовании выделяются следующие характеристики клиренса:

1. Вещества неполярного неионогенного типа подвержены фильтрации в несвязанных формах, подвержены реабсорбции, не секретируются. Уровень выделения медикаментов показывается в низкой градации и определяется объемом выделяемой мочи, несвязанной фракцией лекарства в крови.
2. Полярные вещества неионогенного типа подвержены фильтрации только в несвязанной форме, не подвергаются реабсорбции, секретированию. Уровень клиренса определяется динамикой протекания гломерулярной фильтрации.
3. Неполярные в неионной форме ионизированные в моче вещества активно подвергаются фильтрации, реабсорбции, секреции. Норматив клиренса определяется несвязанной в крови фракцией лекарственных препаратов, той же фракцией ионизированной в моче и общим объемом урины.
4. Вещества полярные неионизированного вида ионизированные в урине фильтруются, не реабсорбируются, активно секретируются. Клиренс почек выявляется по скорости гломерулярной фильтрации, почечного кровотока и показателем скорости секреции по максимальным данным.

Изменение почечного клиренса лекарственных средств: что влияет?

Что касается факторов, оказывающих воздействие на почечный клиренс, то их несколько:

• Скорость взаимодействия почечной секреции, трансформации средств биохимического типа, ферментативные индукционные явления;
• Патологии почек: деструкция кровотока, поражения острого, хронического порядка, длительные динамические заболевания органов;
• Заболевания почек: циррозы первичного/алкогольного типа, гепатиты, гепатомы;
• Патологии ЖКТ, эндокринной системы;
• Отсутствие в организме ферментов ацетилирования, индивидуальная непереносимость препаратов.

Клиренс – очень важный параметр, обязательный для выяснения при любых почечных патологиях. Он необходим для подбора правильного лечения, обеспечения лучшего терапевтического эффекта и минимизации побочных воздействий лекарственных препаратов.

Важно! Обычно измерения включены в большинство стандартных биохимических анализов, однако иногда для пациентов с больными почками назначается отдельный анализ определяющий клиренс креатинина, для чего нужна суточная порция мочи и плазмы.

Особенности выведения лекарств у детей

Оба экскреторных процесса в почках новорожденных осуществляются в значительно меньшей степени, чем у более старших детей и взрослых. Меньшая скорость клубочковой фильтрации (30-40% у доношенных новорожденных от таковой у взрослых) объясняется особым строением клубочков почек, меньшим процентом объема сердечного выброса, поступающего в почки, более низким артериальным давлением, большей резистентностью почечных сосудов. Меньшая секреция в канальцах почек (20-30% от уровня взрослых у доношенных новорожденных) связана с незрелостью соответствующих систем активного транспорта кислот и оснований. Скорость клубочковой фильтрации по экскреции инулина достигает уровня таковой у взрослых к 2,5-5 мес. Канальцевая секреция по элиминации парааминогиппуровой кислоты становится равной таковой у взрослых в возрасте 7 мес. Следует помнить, что нарушения кровоснабжения, доставки кислорода к почкам (из-за сердечной, дыхательной недостаточности или падения артериального давления) отрицательно сказываются на выделительной функции почек, и чем моложе ребенок, тем в большей степени.

Медленные процессы фильтрации и секреции являются причиной замедленной экскреции многих ЛС почками у новорожденных и детей первых месяцев жизни, более длительного, чем у взрослых, поддержания их постоянной концентрации в плазме крови. Однако менее развитый процесс активной реабсорбции в этом возрасте может отчасти способствовать ускоренному выведению отдельных веществ.

Скорость элиминации лекарственного средства пропорциональная его концентрации в плазме крови, при этом коэффициент пропорциональности называется клиренсом. Клиренс – мера способности организма элиминировать лекарство. Он представляет собой соотношение скорости элиминации (V) к концентрации (С) лекарства в биологических жидкостях (CL=V/C). Этот показатель выражается в литрах в час (л/час). Скорость элиминации лекарственного вещества определяет почечный клиренс. Скорость метаболизма лекарств определяет метаболический клиренс.

Период полувыведения (Т1/2) – время, в течение которого концентрация препарата в плазме уменьшается вдвое. Этот показатель не полностью отражает процесс выведения лекарственных веществ, т.к., например, при снижении кровотока в почках или недостаточности механизмов всасывания лекарств возможно снижение объёма распределения и клиренса лекарственного вещества, а период полувыведения может не измениться. В таком случае ориентация только на этот показатель может привести к передозировке препарата.

Основная цель фармакокинетических исследований – это количественный анализ и описание процессов всасывания, распределения, метаболизма и выведения лекарственных веществ из организма. Использование указанных данных о препарате, зная его метаболический и экскреторный клиренс, врач может обеспечить оптимальное дозирование лекарственного вещества каждому больному. Подбор самого препарата определяется, прежде всего, его механизмом действия (специфичность эффекта) и токсичностью (безопасность использования), что будет рассмотрено в разделе, посвящённом фармакодинамике лекарственных средств.

Глава 3
Почечный клиренс

Цели

Студент понимает суть термина, если:

1 Может дать определение клиренса.

2 Может указать критерии, которым должно отвечать вещество,
клиренс которого можно использовать для определения ско­
рости клубочковои фильтрации; указать, какие вещества ис­
пользуются для определения скорости клубочковои фильтра­
ции и эффективного почечного кровотока.

3 Может назвать данные, необходимые для расчета клиренса.

4 После предоставления необходимой информации может рас-

5 После сравнения С )п (или скорости фильтрации) со скоростью
секреции может указать, подвергается исследуемое вещест­
во реабсорбции или секреции.

6 После
считать чистую скорость реабсорбции или секреции для любо­
го вещества.

7 После предоставления необходимой информации может рас­
считать экскретируемую фракцию любого вещества.

8 Знает , как определить скорость клубочковои фильтрации по

Сигеа. И ОПИСЫВавТ ОГрЭНИЧвНИЯ ДЗННОГО МвТОДЭ.

9 Описывает ограничения С Сг как меры скорости клубочковои
фильтрации.

10 Вычерчивает кривую, отражающую динамическое равновесие между Р Сг и С Сг или Р игв а и Сцгеа! предсказывает изменения пока-

Зателей Р Сг и Р игеа после получения информации о динамике

Скорости клубочковой фильтрации; знает ограничения данно­ го метода исследования, в частности в отношении мочевины.

Метод исследования, известный как клиренс, чрезвычайно полезен при оценке функционирования почек как в лабораторных условиях, так и в клинике. Концеп­ ция клиренса представляет трудности для понимания, поэтому перед описанием концепции клиренса мы приведем пример - определение скорости клубочковой фильтрации, который послужит наглядной иллюстрацией.

Определение скорости клубочковой фильтрации

Представим себе вещество (обозначим его буквой IV ), которое свободно фильтруется в почечном тельце (но не секретируется), не реабсорбируется и не метаболизируется в канальцах. Тогда

масса экскретируемого вещества \У = масса фильтруемого вещества \У /3-1)
время время

Поскольку масса любого растворенного вещества равна произведению концентра­ ции растворенного вещества, умноженной на объем растворителя, то

где

V - концентрация IV в моче;

V - объем мочи в единицу времени.

Соответственно масса профильтровавшегося IV равняется произведению кон­ центрации IV в фильтрате, умноженной на объем профильтрованной жидкости, поступившей в капсулу Боумена. Поскольку IV фильтруется свободно, концент­ рация IV в фильтрате такая же, как концентрация IV в плазме артериальной крови / V Объем плазмы, профильтровавшейся в единицу времени, называется скоро­ стью клубочковой фильтрации (СКФ). Отсюда

Обоснованность приведенного расчета зависит от следующих характеристик IV :

1. Свободно фильтруется в почечном тельце.

2. Не реабсорбируется.

3. Не секретируется.

4. Не синтезируется в канальцах.

5. Не расщепляется в канальцах.

Полисахарид инулин (не инсулин) полностью соответствует приведенным "выше требованиям и может быть использован для определения скорости клубоч­ковой фильтрации. Проанализируем некую гипотетическую ситуацию (рис. 3-1). Для определения скорости клубочковой фильтрации у вашего пациента вы вво­ дите инулин со скоростью, достаточной для того, чтобы поддерживать концентра­цию в плазме постоянной на уровне 4 мг/л. В течение 1 часа получен объем мочи, равный 0,1 л с концентрацией инулина 300 мг/л. Как мы можем рассчитать ско­ рость клубочковой фильтрации у данного пациента?

СКФ=(Uin*V)/Pin

Если бы инулин не отвечал какому-нибудь из перечисленных выше критериев, то его использование не обеспечивало бы точность измерения скорости клубочковой фильтрации. Если бы инулин секретировался, то какое из следующих утвержде­ний было бы правильным?

Расчетная скорость клубочковой фильтрации выше истинной скорости

клубочковой фильтрации. Расчетная скорость клубочковой фильтрации ниже истинной скорости

клубочковой фильтрации.

Справедливо первое утверждение, поскольку масса экскретированного инули­ на (числитель в уравнении расчета скорости клубочковой фильтрации) будет складываться из профильтровавшегося и секретированного инулина, что в сумме больше, чем только профильтровавшийся инулин.

К сожалению, определение скорости клубочковой фильтрации с помощью инулина затруднительно, поскольку инулин не представлен в организме челове­ ка, и его нужно вводить в вену на протяжении нескольких часов с постоянной скоростью. По этой причине в клинической практике часто используется для оп­ ределения скорости клубочковой фильтрации эндогенное вещество креатинин. Креатинин образуется из мышечного креатина и поступает в кровь с относитель­ но постоянной скоростью. Этим обусловлено то, что его концентрация в крови изменяется мало в течение суток (24 часов), поэтому требуется только одно ис­следование крови и 24-часовая порция мочи.

Определяемая СКФ=(Ucr *V )/Pcr

В данном уравнении скорость клубочковой фильтрации обозначена как опреде­ляемая, так как креатинин человека не отвечает всем 5 критериям: он секретиру-ется в канальцах. Поэтому определяемая величина скорости клубочковой фильт­рации больше истинного показателя. Тем не менее погрешность не очень велика (около 10 % у человека, находящегося в физиологических условиях), поскольку масса секретируемого вещества относительно мала *. Далее мы опишем, каким об­ разом без каких-либо исследований мочи определение уровня только одного кре- атинина плазмы может быть использовано для расчета скорости клубочковой фильтрации, правда, еще менее точно. В дальнейшем будет также описано, как можно использовать мочевину для измерения скорости клубочковой фильтра­ ции.

Определение клиренса

Когда мы описывали, как можно использовать инулин для определения ско­рости клубочковой фильтрации (и креатинин для ее расчета), то мы фактически описывали методику, известную как клиренс.

Сначала мы сформулируем определение клиренса. Клиренс вещества - это объем плазмы, который полностью очищается от вещества почками за единицу времени. Каждое вещество плазмы имеет свою собственную величину клиренса; единица измерения - объем плазмы, подвергающийся очищению за определён­ное время.

Давайте рассмотрим этот метод применительно к инулину. Определенный объем плазмы теряет свой инулин полностью за время прохождения через почку; т. е. определенный объем плазмы «очищается» от инулина. Для инулина этот объем равен скорости клубочковой фильтрации, поскольку в гломерулярном фильтрате, возвращающемся в кровь, совершенно не остается инулина (инулин не реабсорбируется), а также поскольку плазма, которая не профильтровалась, не теряет свой инулин (инулин не секретируется). Поэтому объем плазмы, равный скорости клубочковой фильтрации, полностью очищается от инулина. Этот объем называется клиренсом инулина и обозначается символом С 1п. Соответст­ венно

С in= СКФ.

Каков клиренс глюкозы? Глюкоза, как и инулин, свободно фильтруется в почеч­ ном тельце, поэтому вся глюкоза, содержащаяся в гломерулярном фильтрате, первично поступает из плазмы в канальцы. Но в отличие от инулина вся про­ фильтровавшаяся глюкоза затем в норме реабсорбируется, т. е. она вся целиком возвращается в плазму. В итоге рассматриваемый объем плазмы не теряет глюко­ зу; таким образом, клиренс глюкозы равен нулю.

Давайте рассмотрим другой пример - с неорганическим фосфатом (для удоб­ ства допустим, что фосфат плазмы Р Р04 полностью фильтруется). Используем следующие физиологические величины:

СКФ = 180 л/сут.

U ро 4 V= 20 ммоль/сут.

Каков будет клиренс фосфата в данном случае?

Профильтровавшийся фосфат равен 180 ммоль/сут (180 л/сут х 1 ммоль/л). Это и есть клиренс фосфата? Нет. Клиренс не обозначает массу профильтровав­шегося вещества. Действительно, он не является массой профильтровавшихся в клубочках фосфатов, клиренс - всегда объем в единицу времени. Клиренс фос­ фата определяется как объем плазмы, полностью очищенный от фосфата в еди­ницу времени. Равен ли в этом случае клиренс фосфата скорости клубочковой фильтрации? Нет. Конечно, профильтровавшийся фосфат содержится в клубоч-ковом фильтрате, он первоначально потерян плазмой, но большая часть его - в данном примере 160 ммоль/сут - реабсорбируется, и только 20 ммоль/сут экс-кретируется с мочой. Может быть, это и есть клиренс фосфата?

Опять нет. Клиренс фосфата определяется не как масса экскретированного вещества, но как объем плазмы, в котором содержится эта масса в единицу вре­ мени. Иначе говоря, клиренс фосфата - это объем плазмы, необходимый для экс­ креции 20 ммоль, т. е. того объема, который полностью очищается от фосфата.

Результаты исследований показали, что концентрация фосфата в плазме рав­ на 1 ммоль/л. Поэтому для того чтобы обеспечить выведение экскретируемого количества фосфата, необходимо

Величина клиренса показывает, какому объему полностью очищенной плазмы со­ ответствует экскреция массы данного вещества. Соответственно Сро 4 = 20 л/сут,

Основная формула для определения клиренса

Из изложенного выше следует, что основная формула для расчета клиренса любого вещества X выглядит следующим образом:

Где С х - клиренс вещества X ;

U Х - концентрация вещества X в моче;

V - объем мочеотделения в единицу времени;

Р х - концентрация вещества X в артериальной плазме.

С 1п является мерой скорости клубочковой фильтрации просто потому, что объем плазмы, полностью очищающейся от инулина (т. е. тот объем, из которого посту­пает экскретируемый инулин), равен объему профильтровавшейся плазмы. С Р04 должен быть меньше, чем С 1п, так как большая часть профильтровавшегося фос­ фата реабсорбируется, поэтому объем плазмы, очищенной от фосфата, меньше, чем ее объем, очищенный от инулина. Таким образом, можно сделать следующее заключение: если величина клиренса свободно фильтрующегося вещества мень­ ше, чем клиренс инулина, то имеет место канальцевая реабсорбция данного веще­ ства. Здесь перед нами другим способом доказанное положение о том, что если масса экскретируемого вещества в моче меньше, чем масса того же вещества, про­ фильтровавшегося за тот же отрезок времени, то имеет место канальцевая реаб­ сорбция данного вещества.

Определение «свободно фильтрующееся» является весьма значимым в кон­тексте сделанного обобщения. Великолепным примером служит белок. Клиренс белка у человека в норме практически равен нулю, что, очевидно, меньше, чем С 1п. В то же время это нельзя счесть доказательством того, что белок реабсорбируется. Основной довод в пользу нулевого клиренса заключается в том, что белок не фильтруется. Из этого следует, что при сравнении клиренса инулина с клиренсом любого полностью или частично связанного с белком вещества (кальция, напри­ мер) необходимо при расчетах принимать во внимание в большей степени фильт­рующуюся из плазмы концентрацию вещества, чем общую плазменную концент­ рацию, рассчитанную по формуле клиренса.

Как соотносится величина клиренса креатинина у человека и величина кли­ ренса инулина? Правильный ответ - величина клиренса креатинина выше. И инулин, и креатинин свободно фильтруются и не реабсорбируются; поэтому объем плазмы, равный соответствующему по скорости клубочковой фильтрации (т. е. С^), полностью очищается от креатинина. Но небольшое количество креати­нина секретируется, поэтому некоторое количество плазмы - добавление к той, что фильтруется, очищается от содержащегося в ней креатинина посредством ка-

75

Нальцевой секреции. Формула, по которой мы определяем величину клиренса, одна и та же для любого вещества:

Ccr=(Ucr*V)/Pcr

Сформулируем следующее обобщение. В том случае, если клиренс вещества больше, чем клиренс инулина, то имеет место канальцевая секреция данного ве­ щества. Но это обобщение иным образом повторяет утверждение о том, что если экскретируемая масса вещества превышает профильтровавшуюся массу, то долж­ на иметь место секреция данного вещества.

Другими веществами, секретируемыми проксимальными канальцами, явля­ ются органические анионы; один из них - парааминогиппурат (ПАТ). ПАГ так­ же фильтруется в гломерулах, и когда его концентрация в плазме довольно низка, практически весь ПАГ, который избегает процесса фильтрации, секретируется. Поскольку ПАГ не реабсорбируется, то часто вся плазма, поступающая с кровью к нефронам, полностью очищается от ПАГ. (Обратитесь снова к рис. 1-9, и вы увидите, что ПАГ ведет себя практически так же, как гипотетическое вещество X на данном рисунке.) Если ПАГ полностью очищается из всего объема плазмы, протекающей через почку в целом, то его клиренс будет мерой общего почечного плазмотока (ОППТ). В то же время около 10-15 % общего почечного плазмото- ка протекает через ткани, которые не способны к фильтрации и секреции (напри­мер, жировая ткань, облекающая лоханку), поэтому объем плазмы, протекающей через такие ткани, не может с помощью секреции транспортировать находящийся в ней ПАГ в просвет канальца. Клиренс ПАГ, таким образом, фактически являет­ ся мерой так называемого эффективного почечного плазмотока (ЭПП), кото­рый составляет примерно 85-90 % общего почечного плазмотока. Формула для определения клиренса ПАГ выглядит так:

Коль скоро нам удалось определить ЭПП 2 , то мы легко можем рассчитать эф­ фективный почечный кровоток (ЭПК):

где

V с - показатель гематокрита крови, т. е. часть объема крови, которую занима - ют эритроциты.

Нужно указать, что С РАН является мерой ЭПП только в том случае, когда кон­центрация ПАГ в плазме сравнительно невелика. Если же величина ПАГ достиг­ нет уровня, при котором максимальная способность канальцев уже будет превы­ шена, то они не смогут секретировать весь ПАГ, и ПАГ не будет полностью из­ влекаться из плазмы, протекающей по околоканальцевым сосудам. В этом случае клиренс ПАГ нельзя будет использовать как меру ЭПП.

Клиренс мочевины С игеа может быть рассчитан по обычной формуле:

Мочевина, как и инулин, свободно фильтруется, но примерно 50 % профильтро­ вавшейся мочевины реабсорбируется; поэтому С игеа будет составлять примерно 50 % от С ]п. Если бы масса реабсорбированной мочевины всегда составляла имен­но 50 % профильтровавшейся, можно было бы использовать С игеа для расчета ско­ рости клубочковой фильтрации? Правильный ответ - да. Ведь тогда можно было бы С игеа умножить на 2 и получить величину скорости клубочковой фильтрации. К сожалению, реабсорбция мочевины составляет от 40 до 60 % профильтровав­шегося количества мочевины (см. об этом в главе 5), поэтому нельзя ограничить­ ся простым умножением на 2. Тем не менее: клиренс мочевины легко определить клинически, этот метод можно использовать, по крайней мере, для ориентировоч­ ной оценки скорости клубочковой фильтрации. Клиренс креатинина является, конечно, более надежным способом определения скорости клубочковой фильтра­ ции, однако нужно напомнить, что и он не абсолютно точен, в частности, из-за секреции креатинина.

Количественное определение канальцевой

реабсорбции и секреции с использованием

методики клиренса

Следует повторить, что если метод (определение С 1п) пригоден для расчета скорости клубочковой фильтрации, то можно определить, реабсорбирует и/или секретирует полностью нефрон рассматриваемое вещество. Если клиренс вещест­ ва (при использовании в расчетах фильтрующейся из плазмы концентрации ве­щества) меньше, чем клиренс инулина, то в данном случае должна иметь место чистая реабсорбция; если клиренс вещества больше, чем клиренс инулина, то имеет место чистая секреция.

Почему мы использовали определение «чистый» в изложенном выше утверж­ дении? Некоторые вещества могут подвергаться одновременно и реабсорбции, и секреции (см. главу 4). Поэтому обнаружение того, что клиренс профильтровав­ шегося вещества меньше, чем клиренс инулина, однозначно указывает на наличие реабсорбции, не отвергая, однако, вероятность секреции; секреция тоже может иметь место, но она может скрываться при интенсивной реабсорбции. Аналогич­ но свидетельства наличия сильно выраженной секреции (С х > С 1п) не опроверга­ ют возможности процесса реабсорбции, выраженной в значительно меньшей сте­ пени, чем секреция.

Расчет величины чистой реабсорбции или секреции в единицах массы за про­ межуток времени для любого вещества приведен в следующем уравнении:

экскретируе- фильтруемая секретируе- реабсорбируе-
мая масса ве- = масса вещест- + мая масса мая масса ве­
щества ва X вещества X щества X

Концентрация креатинина и мочевины в плазме как показатель динамики СКФ

(СКФхР х)

Обратите внимание, реабсорбированная масса и секретированная масса веществ не могут быть непосредственно измерены, их величины варьируют, но составляют однозначную величину, получаемую после определения профильтровавшегося и экскретированного вещества. Положительные величины (профильтровалось > > экскретированы) показывают чистую реабсорбцию, а отрицательные величины (профильтровалось < чем экскретировано) - чистую секрецию.

Рассчитать степень чистой реабсорбции или чистой секреции можно и другим путем, с помощью определения экскретируемой фракции (ЕР). ЕР показывает, -какую часть профильтровавшегося вещества составляет экскретируемая фрак­ ция:

масса экскретированная масса профильтровавшаяся

Экскретируемая фракция.

Таким образом, например, ЕР Х, равная 0,23, означает, что в целом экскретируемое количество вещества X составляет 23 % от профильтровавшейся массы вещества X ; отсюда следует, что 77 % профильтровавшегося вещества X реабсорбировано. ЕР Х, равная 1,5, означает, что экскретирУется на 50 % больше вещества X , чем фильтруется; т. е. имеет место секреция 3 .

Концентрация креатинина и мочевины

в плазме как показатель динамики скорости

клубочковой фильтрации

Как описано ранее, клиренс креатинина весьма близок к скорости клубочко­вой фильтрации и поэтому является важным клиническим показателем:

На практике тем не менее гораздо чаще определяют только концентрацию креа­ тинина в плазме и используют этот показатель как индикатор скорости клубоч­ковой фильтрации. Этот подход обосновывается тем фактом, что большая часть экскретируемого креатинина лопадает в канальцы в результате фильтрации. Если мы проигнорируем небольшую массу вещества, которое секретируется, то мы об­наружим великолепную обратно пропорциональную зависимость между концент­ рацией креатинина в плазме и скоростью клубочковой фильтрации, что наглядно показывает следующий пример.

78

В норме у здорового человека концентрация креатинина в плазме составляет 10 мг/л. Она постоянна, поскольку каждый день весь продуцируемый креатинин экскретируется. Внезапно наступает устойчивое снижение скорости клубочковой фильтрации на 50 %, что вызвано закупоркой почечной артерии тромбом. В этот день в почке у пациента профильтруется"только 50 % от того количества креати­ нина, которое профильтровалось в течение предыдущего дня, и экскреция креа­тинина также уменьшится на 50 %. (Мы игнорируем в данном случае небольшое количество секретируемого креатинина.) В результате у пациента возникает по­ложительный баланс креатинина и уровень креатинина в плазме увеличивается, так как не произошло изменений в образовании креатинина. Но несмотря на ус­тойчивое уменьшение скорости клубочковой фильтрации на 50 % уровень креа­тинина плазмы не продолжает увеличиваться неопределенно; более того, он ста­ билизируется на уровне 20 мг/л, т. е. уровне, в 2 раза превышающем исходный. С этого момента пациент вновь способен экскретировать креатинин с нормальной скоростью, причем последняя остается постоянной. Этот факт объясняется тем, что уменьшение скорости клубочковой фильтрации на 50 % уравновешивается удвоением уровня креатинина плазмы, при этом количество фильтрующегося креатинина вновь соответствует норме:

исходное физиологическое профильтро- * л, ол . олл /

„ * =10 мг/л х 180 л/сут = 1800 мг/сут;
состояние: вавшиися

Новое устойчивое состояние: креатинин = 20 мг/л х 90 л/сут = 1800 мг/сут.

Это очень важный момент, в новом устойчивом состоянии экскреция креатинина соответствует норме за счет удвоения концентрации креатинина в плазме. Иначе говоря, экскреция креатинина остается ниже нормы до тех пор, пока креатинин в плазме не увеличится настолько, насколько уменьшилась скорость клубочковой фильтрации.

Что будет, если скорость клубочковой фильтрации упадет до 30 л/сут? И в этом случае задержка креатинина будет наблюдаться до тех пор, пока не устано­вится новое устойчивое состояние, т. е. до тех пор, пока человек не будет снова фильтровать 1800 мг/сут.

Каким же будет в этом случае уровень креатинина в плазме?

1800 мг/сут - Р Сг х 30 л/сут; Р Сг = 60 мг/л.

Теперь ясно, почему однократное определение уровня креатинина в плазме явля­ ется рациональным показателем скорости клубочковой фильтрации (рис. 3-2).

Этот показатель не отличается абсолютной точностью по трем причинам. (1) Некоторая часть креатинина секретируется. (2) Невозможно узнать точно первоначальный уровень креатинина в момент, когда скорость клубочковой фильтрации была нормальной. (3) Продукция креатинина не может оставаться абсолютно неизменной.

Поскольку освобождение от мочевины происходит путем фильтрации, сход­ный вариант анализа покажет, что концентрация мочевины в плазме может слу­ жить индикатором скорости клубочковой фильтрации. Однако этот показатель гораздо менее точен, чем показатель уровня креатинина в плазме, поскольку кон­ центрация мочевины в плазме в норме довольно широко варьирует; она зависит