Антикоагулянты прямого и непрямого действия. Непрямые антикоагулянты: список препаратов, механизм действия, классификация

Это антитромботические препараты и вещества, которые препятствуют образованию закупорок в кровотоке. Они обеспечивают крови оптимальное жидкое состояния, текучесть при условии целостности сосудов. Разделяют эти вещества на несколько групп по фактору формирования: внутри организма или синтетические медикаменты. Последние используются врачами в роли лекарственных препаратов.

Естественные антикоагулянты

Антикоагулянты - что это такое? Данные вещества разделяются на патологические и физиологические. Последние присутствуют в плазме в норме, первые же выявляются при условии наличия заболевания у человека. Естественные или природные антикоагулянты делятся на первичные, которые вырабатывает организм самостоятельно, они поступают в кровь, и вторичные, формирующиеся при расщеплении факторов свертывания из-за процесса образования и растворения фибрина.

Первичные естественные антикоагулянты

Выше описано, что такое антикоагулянты и сейчас следует разобраться в их видах и группах. Как правило, делят естественные первичные антикоагулянты на:

антитромбины;
антитромбопластины;
ингибиторы процесса самосборки фибрина.

Если у человека отмечается снижение уровня этих антикоагулянтов, возникает вероятность развития тромбозов. К данной группе относятся:

Гепарин. Синтезируется в тучных клетках и относится к классу полисахаридов. В большом объеме находится в печени, легких. При росте этого вещества снижается свертываемость крови на всех этапах, что происходит за счет подавления ряда функций тромбоцитов.
Протеин С. Вырабатывается клетками паренхимы печени, находится в крови в неактивном состоянии. К активности приводится тромбином.
Антитромбин III. Относится к альфа2-гликопротеинам, синтезируется в печени. Способен снижать активность некоторых активированных факторов свертываемости крови и тромбина, но не затрагивает неактивированные.
Протеин S. Синтезируется паренхимой печени и клетками эндотелия, зависит от витамина К.
Контактный, липидный ингибитор.
Антитромбопластины.

Вторичные физиологические антикоагулянты

Эти вещества образуются во время процесса свертывания крови. Также они появляются при растворении фибриновых сгустков и расщепление факторов свертывания, которые теряют коагуляционные свойства и обретают антикоагулянтные. Что относится к антикоагулянтам данного вида:

Фебринопуптиды;
Антитромбин I, IX;
Антитромбопластины;
Метафакторы XIa, Va;
ПДФ-продукты.

Патологические антикоагулянты

При развитии некоторых заболеваний в плазме иногда накапливаются мощные иммунные ингибиторы свертывания крови, которые являются специфическими антителами, к примеру, волчаночный антикоагулянт. Они указывают на тот или иной фактор. Данные антитела могут вырабатываться для борьбы с любым проявлением свертываемости крови, но по статистике, как правило, это ингибиторы VII, IX фактора. Иногда при парапротеинемиях и ряде аутоиммунных процессов в плазме могут скапливаться патологические белки, которые обладают ингибирующим или антитромбиновым действием.

Препараты антикоагулянты

Это лекарственные средства, которые влияют на функцию свертываемости крови, используются для снижения вероятности формирования тромба в организме. Из-за возникновения закупорки в сосудах или органах может развиться:

ишемический инсульт;
гангрена конечностей;
тромбофлебит;
воспаление сосудов;
ишемия сердца;
атеросклероз.

Выделяют по механизму воздействия прямые и непрямые антикоагулянты, которые помогают осуществлять контроль процессов свертываемости крови. Часто их используют для лечения варикоза, терапии аутоиммунных заболеваниях. Антикоагулянты обладают определенными фармакологическими свойствами и правилами приема, поэтому назначать их может исключительно врач, который знаком с историей болезни пациента.

Антикоагулянты прямого действия

Терапия этими медикаментами направлена на торможение образования тромбина. Прямые антикоагулянты замедляют работу гиалуронидазы, при этом растет проницаемость сосудов головного мозга, почек. Под действием лекарств снижается уровень холестерина, бета-липопротеинов. Отмечается рост липопротеиновой липазы, а взаимодействие Т- и Б-лимфоцитов подавляется.

Практически все антикоагулянты прямого действия проходят проверки, определяющие их эффективность, чтобы не допустить внутренних кровотечений. Самым популярным из перечня этих медикаментов считается Гепарин. Его эффективность доказана, но полностью исключить образование тромбов нельзя. Это касается закупорок, которые образовались на атеросклеротической бляшке, препарат на них не действует. Лекарство оказывает быстрый эффект, но длится он до 5 часов после конца приема. Помимо него для применения может быть назначен:

Гирудин;
Лепирудин;
Данапроид.

Антикоагулянты непрямого действия

Открытие этого медикамента произошло благодаря событиям, которые напрямую не связаны с медициной. В Америке в начале XX века у большого количества коров началось обильное кровотечение. Удалось выяснить, что причиной стал клевер с плесенью, который присутствовал в корме. Первые непрямые антикоагулянты были получены из этого сырья. Медикамент тогда получил название – Дикумарол. Со середины прошлого века это лекарство применялось для терапии инфарктов.

Действие данной группы антикоагулянтов основано на торможении витамина К. Они мешают активации протеинов, зависимых от данного витамина факторов. Классификация препаратов включает две основные группы:

Лекарства на основе производных Кумарина.
Медикаменты, производные Индандиона.

Последние при клинических исследованиях зарекомендовали себя плохо, потому что результат получается нестабильным, есть риск аллергической реакции. Поэтому кумариноподобные препараты стали самым оптимальным вариантом. Самый известный кумариновый медикамент – Варфарин. Выделяют следующие показания для его применения:

фибрилляция предсердий;
профилактика тромбоэмболии;
механическое протезирование клапана сердца;
острые венозные тромбозы.

Важно понять, что действие антикоагулянтов может серьезно сказаться на здоровье человека. Их прием способен привести к геморрагическим осложнениям. Применять лекарства следует только под строгим контролем лечащего врача, который сможет рассчитать точную дозировку антикоагулянтов. Если существует риск кровотечений, то вместо данных медикаментов следует использовать антиагреганты, которые являются более безопасными для человека.

Пероральные антикоагулянты нового поколения

Препараты, разжижающие кровь и препятствующие тромбообразованию, стали незаменимым средством для предотвращения ишемии, аритмии, инфаркта, тромбозов и т.д. Многие эффективные средства обладают рядом неприятных побочных эффектов, поэтому разработчики продолжают совершенствовать эту группу медикаментов. Новые пероральные антикоагулянты должны стать универсальным средством, которые будут разрешены для приема детям, во время беременности. Современные препараты обладают следующими положительными сторонами:

они разрешены людям, которым противопоказан Варфарин;
снижен риск кровотечений;
разжижают кровь через 2 час после приема, но действие быстро заканчивается;
снижено влияние употребляемой пищи, других средств;
ингибирование обратимо.

Специалисты постоянно работают над усовершенствованием лекарств для разжижения крови нового поколения, но они по-прежнему обладают рядом отрицательных свойств, к которым относятся:

прием старых вариантов можно было пропустить, новые же требуют строго регулярного применения;
существует риск кровотечения в ЖКТ;
для назначения средства необходимо провести много анализов;
некоторые пациенты, которые не имели проблем со старыми лекарствами, испытывают непереносимость новых антикоагулянтов.

Цена на антикоагулянты

Антикоагулянтное средство обладает сильным действием, которое без контроля со стороны врача может привести к обильному внутреннему кровотечению. Поэтому купить в интернет-магазине это средство нельзя. Исключение составляют электронные представительства аптек. Лекарства, разжижающие кровь и препятствующие тромбообразованию, обладают разной стоимостью. Каталог медикаментов предлагает широкий вариант производных. Ниже представлен список популярных медикаментов, которые можно заказать недорого:

Варфарин, 100 таблеток – цена от 100 рублей;
Курантил – цена от 345 р.;
Детралекс – цена от 640 р.;
Антитромбин, капсулы по 75 мг – цена от 225 р.

Видео: что такое антикоагулянты препараты

Внимание! Иформация представленная в статье носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

По данным статистики, различные тромбоэмболические осложнения (тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен) занимают одно из лидирующих мест в структуре смертности населения России. В медицине для лечения подобных состояний применяются антикоагулянты – вещества, которые препятствуют формированию тонких нитей фибрина под действием факторов свертывания, тормозят рост уже сформировавшегося тромба и увеличивают активность внутренних фибринолитических (направленных на рассасывание тромба) ферментов.

Показать всё

Классификация препаратов

В настоящее время классификация антикоагулянтов основывается на точках приложения их воздействия в организме. Выделяют препараты:

Прямого действия (например, гепарин). Действуют быстро, их эффект связывают с непосредственным действием на свертывающую систему крови посредством формирования комплексов с разными факторами свертывания и торможения трех фаз свертывания.
Непрямого действия (антагонисты витамина К). Действуют долго, но после латентного («немого») периода останавливают активацию фермента, участвующего в преобразовании витамина К, тем самым прекращая выработку витаминозависимых плазменных факторов свертывания (II, VII, IX, X).

Антикоагулянты прямого действия

Нефракционированный гепарин (НФГ) – это естественное вещество, получаемое из органов домашних животных. Механизм его действия основан на способности связывания с антитромбином и повышении этим его способности дезактивировать факторы свертывания IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa. Особенно чувствительным к воздействию комплекса гепарин -антитромбин является тромбин (фактор IIa).

Действие гепарина осуществляется исключительно при парентеральном введении: после внутривенного применения активность проявляется немедленно, при подкожном введении – через 20-60 минут с биодоступностью 10-40% (то есть только этот процент вещества достигает системного кровотока). Из-за того, что нефракционированный гепарин связывается с белками плазмы крови, этот препарат часто проявляет непредсказуемое антикоагулянтное действие. Для создания и поддержания необходимой терапевтической концентрации гепарина в крови необходимо его постоянное внутривенное введение или регулярные подкожные инъекции с учетом биодоступности. Для контроля лечения требуется определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), показатели которого должны оставаться в пределах 1,5-2,3 контрольной величины.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) – химически или ферментативно обработанный нефракционированный гепарин. Механизм действия аналогичен НФГ, но НМГ значительно более активны в отношении фактора свертывания Xa, чем тромбина. При внутривенном введении максимальная активность проявляется уже через 5 минут, при подкожном введении – через 3-4 часа с биодоступностью более 90%, поэтому для поддержания стойкого уровня антикоагулянтной активности плазмы не надо проводить постоянное внутривенное вливание, в отличие от НФГ. Дозирование препарата проводят индивидуально под контролем анти-Xa активности крови.

Фондапаринукс натрия – препарат, избирательно дезактивирующий фактор свертывания Xa. Биодоступность вещества при подкожном введении составляет 100%, а активность поддерживается на протяжении 17-21 часов, поэтому для достижения терапевтической концентрации достаточно однократной подкожной инъекции.

Бивалирудин – вещество, прямо тормозящее активность тромбина, единственный зарегистрированный в России препарат подобного действия для парентерального введения. Его действие направлено не только на циркулирующий в крови тромбин, но и на тромбин внутри сформированного тромба. Препарат вводят исключительно внутривенно, причем время его активности составляет только 25 минут. Назначаемые дозы фиксированы и не требуют контроля показателей свертывания крови.

Новые препараты

Новые пероральные антикоагулянты (дабигатран, апиксабан, ривароксабан) направлены на избирательное торможение какого-либо фактора свертывания.

Их эффективность и безопасность доказана крупными исследованиями, а при применении не требуется лабораторный контроль.

Дабигатрана этексилат в организме преобразуется в активное вещество дабигатран, действует на тромбин, на 80% выводится почками и в 10% случаев вызывает расстройство пищеварения. Апиксабан и ривароксабан изначально относятся к активным препаратами, не нуждающимся в трансформации после поступления, действуют на Xa фактор свертывания. Средняя биодоступность при пероральном применении составляет более 50%, а прием ривароксабана натощак повышает ее почти до 100%. Препараты не вызывают непереносимости со стороны желудочно-кишечного тракта.

Антикоагулянты непрямого действия

Антагонисты витамина К (АВК) – препараты, блокирующие переход витамина К в активную форму, требующуюся для образования протромбина, VII, IX и X факторов свертывания в печени. Действия лекарств этой группы связывают с удалением функционирующего протромбина из сыворотки крови. АВК применяют внутрь в таблетках, при этом их биодоступность составляет более 90%. Варфарин является препаратом выбора из-за обеспечения наиболее устойчивого антикоагулянтного эффекта. Возможны трудности в подборе дозировок лекарств: требуется их четкое регулирование по международному нормализованному отношению (МНО), а эффект от первой дозы проявляется только через 5 суток после употребления. Передозировка АВК лечится приемом витамина К – антидота.

Показания, противопоказания и побочные эффекты

Показания, противопоказания и побочные действия прямых антикоагулянтов. представлены в таблице:

Список препаратов	Показания	Противопоказания	Побочные эффекты
Нефракционированный гепарин	1. Начальное лечение острого коронарного синдрома (инфаркт миокарда, нестабильная форма стенокардии). 2. Профилактика и терапия тромбоза глубоких вен и ТЭЛА. 3. Профилактика и терапия осложнений при наличии искусственных сердечных клапанов, внутрисосудистых манипуляциях, гемодиализе, искусственном кровообращении. 4. Предотвращение тромбирования внутрисосудистых катетеров	1. Гиперчувствительность. 2. Тромбоцитопения менее 100*10 9 /л. 3. Иммунная форма тромбоцитопении, как осложнение гепаринотерапии в анамнезе. 4. Неконтролируемое активное кровотечение (кроме ассоциированного с ДВС). 5. Предполагаемое внутричерепное кровотечение	Кровотечения; аллергические реакции; гиперкалиемия; головная боль, лихорадка, озноб; периферическая нейропатия; повышение АлАТ, АсАТ;
Низкомолекулярные гепарины	Те же, что у нефракционированного гепарина	Те же, что у нефракционированного гепарина, а также аллергия на продукты из свинины	Кровотечения; аллергические реакции; остеопороз; гиперкалиемия; тошнота, диарея; повышение АлАТ, АсАТ; местные реакции при подкожных инъекциях
Фондапаринукс натрия	1. Ранняя терапия острого коронарного синдрома (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия). 2. Профилактика и терапия тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. 3. Терапия тромбозов подкожных вен нижних конечностей	2. Геморрагический диатез. 4. Активное кровотечение. 5. Бактериальный эндокардит	Кровотечения; аллергические реакции; гипокалиемия; боли в животе; повышение АлАТ, АсАТ; местные реакции при подкожных инъекциях
Бивалирудин	1. Чрезкожное коронарное вмешательство (ЧКВ), в том числе в комплексе первичных процедур при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST. 2. Терапия иммунной тромбоцитопении, как осложнения гепаринотерапии	1. Аллергия или гиперчувствительность. 2. Геморрагический диатез. 3. Тяжелая почечная недостаточность. 4. Тяжелое активное кровотечение. 5. Подострый бактериальный эндокардит. 6. Возраст до 18 лет. 7. Тяжелая артериальная гипертония	Кровотечения; аллергические реакции
Новые пероральные антикоагулянты (дабигатран, апиксабан, ривароксабан)	1. Профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии при плановом эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов. 2. Профилактика инсультов и тромбоэмболий при фибрилляции предсердий	1. Гиперчувствительность. 2. Продолжающееся кровотечение. 2. Геморрагический диатез. 4. Геморрагический инсульт в анамнезе. 5. Тяжелая почечная и печеночная недостаточность. 6. Беременность и лактация. 7. Возраст до 18 лет	Кровотечения; повышение АлАТ и АсАТ; гипербилирубинемия; диспепсия (у дабигатрана этексилата)

Показаниями к назначению антагонистов витамина К являются:

профилактика и терапия венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии;
терапия тромбоэмболических событий у пациентов группы высокого риска (при наличии искусственных клапанов, фибрилляции предсердий);
профилактика коронарных осложнений при ишемической болезни сердца;
профилактика тромботических событий при антифосфолипидном синдроме (повышенный волчаночный антикоагулянт).

Противопоказания для Варфарина:

Тип антикоагулянта Пример торгового названия (производитель) Апиксабан Прямой ингибитор фактора Xa Эликвис (Bristol-Myers Squibb Company; Pfizer) Аценокумарол Антагонист витамина К Синкумар (ICN Polfa Rzeszow) Бивалирудин Прямой ингибитор тромбина Ангиокс (Ben Venue Laboratories Inc.) Варфарин Антагонист витамина К Варфарекс (Гриндекс АО) Гепарин натрия Прямого действия Тромблесс (НИЖФАРМ ОАО), Лиотон (A. Menarini Industrie Farmaceutiche Riunite S.r. L.), Гепарин (Синтез ОАО) Дабигатрана этексилат Прямой ингибитор тромбина Эликвис (Bristol-Myers Squibb Company), Прадакса (Boehringer Ingelheim Pharma) Ривароксабан Прямой ингибитор фактора Xa Ксарелто (Bayer Pharma AG) Фениндион Антагонист витамина К Фенилин (Таллиннский фармацевтический завод) Фондапаринукс натрия Прямой ингибитор фактора Xa Арикстра (Glaxo Wellcome Production) Эноксапарин натрия Прямого действия, низкомолекулярный гепарин Клексан (Sanofi-Winthrop Industrie)

24020 0

Тромбоз сосудов разной локализации занимает одно из ведущих мест среди причин инвалидизации, смертности и сокращения средней продолжительности жизни населения, которые определяют необходимость широкого применения в медицинской практике препаратов с антикоагулянтными свойствами.

Особое место в решении вопросов профилактики тромбозов принадлежит оральным антикоагулянтам. Антикоагулянты непрямого действия (АНД) отличаются тем, что они могут длительно (месяцами, годами) применяться не только в стационарах различного профиля, но и в амбулаторных (домашних) условиях, форма выпуска в таблетках и многократно дешевле, чем антикоагулянты прямого действия, которые вводятся инъекционно.

Лечение АНД (ингибиторы витамина К) в мире получает 1 из 200 пациентов, а в России - только 1 из 10000. В последние годы возродился интерес к лечебно-профилактическому назначению АНД у пациентов при различных патологических состояниях сердечно-сосудистой системы, неврологических, онкологических, ортопедических заболеваниях, до и после хирургического вмешательства, при приобретенных и генетически обусловленных тромбофилиях. Этот интерес еще более возрос в связи с появлением на российском рынке одного из лучших препаратов указанной группы - Вафарина. В России 85% пациентов, нуждающихся в терапии АНД, принимают ФЕНИЛИН, в России 90% поликлиник контролируют терапию АНД, определяя только ПРОТРОМБИНОВЫЙ ИНДЕКС!!! В России нет стандартов продолжительности терапии АНД.

Все антикоагулянты непрямого действия подразделяются на три основные группы: Монокумарины - зарфарин (кумадин), маркумар (фалитром, ликвомар, фенпрокумон), синкумар (аценокумарин, синтром, никумарол); Дикумарины - д и кумарин (бисгидроксикумарин, дикумарол), тромексан (пелентан, неодикумарин); Индандионы - фенилин (фениндион, дин-деван), дипаксин (дифенадион), омефин. Препараты третьей группы вышли из употребления во всем мире в связи с нестабильностью их действия, токсичностью и рядом серьезных побочных эффектов.

В зависимости от быстроты начала гипокоагуляционного эффекта продолжительности последствий АНД подразделяются:

А - на высококумулятивные с длительным периодом действия (синкумар, дикумарин);

Б - препараты со средним кумулятивными свойствами (пелентан, неодикумарин) и В - быстродействующие (через 10-12 часов от начала приема) с коротким (около двух суток) последствием. К числу последних относится варфарин - с ранним гипокоагуляционным эффектом (по сравнению с другими кумаринами), и быстрым устранением отрицательных проявлений при снижении дозы или полной его отмены.

Главным механизмом действия всех АНД - блокада конечного этапа синтеза (g-карбоксилирование) в клетках печени витамин К-зависимых факторов свертывания крови (FVII, FX, FIX и FII - протромбин) и двух естественных антикоагулянтов - протеин С и его кофактора протеина S (в меньшей степени и непрогрессирующей форме) (Рис. 1).

Рис. 1.

Действие витамина К проявляется на заключительном этапе синтеза факторов свертывания: FVII, FX, FIX и FII, а также естественных антикоагулянтов - протеина С и его кофактора - протеина S. Переход неактивных проферментов в активную форму происходит в результате корбаксилирования остатков глютаминовой кислоты на этих витамин-К-зависимых белках. При активации факторов свертывания корбаксилированная глютаминовая кислота связывается с кальцием и с его помощью прикрепляется к фосфолипидам рецепторов клеточных мембран (тромбоциты, эндотелиальные клетки). В ходе карбоксилирования витамин К окисляется в эпоксид, а затем восстанавливается в активную форму с помощью редуктазы. Варфарин ингибирует витамин К-редуктазу и блокирует восстановление эпоксида витамина К в активную ферментную форму (Рис.1) Степень ингибирования эпоксидредуктазы витамина К зависит от концентрации варфарина в печени, которая в свою очередь, зависит от дозы и фармакокинетических особенностей препарата у пациента.

Скорость снижения активности всех четырех факторов свертывания под влиянием АНД неодинакова. Первым снижается FVII, время полужизни которого в плазме крови равно 2-4 часам, затем FIX и FX, периоды полужизни которых составляют 48 часов, и последним - FII (протромбин), примерно через 4 суток после начала приема антикоагулянтов. В той же последовательности происходит и восстановление уровней факторов после отмены препаратов: быстро нормализуется FVII, позже - FIX и FX, а затем - протромбин (через несколько дней).

Очевидно, что при таком механизме действия АНД их антикоагуляционный эффект проявляется не сразу.

Доказано, что эффективность антитромботического действия обусловлена именно снижением концентрации в плазме FII - протромбина. Поэтому при переводе пациента с инъекционных антикоагулянтов прямого действия (нефракционный гепарин или низкомолекулярные гепарины) на поддерживающую терапию или профилактику тромбозов, АНД следует назначать за 3-4 дня до отмены гепаринов, т.е. пациент должен получать варфарин с препаратами гепариновой группы одновременно в течение 2-3 дней. Если же АНД назначаются вслед за отменой гепаринов, создается промежуток времени, когда больной остается вне воздействия антикоагулянтов, и в тоже время может происходить усиление тромботического процесса - эффект «рикошета» (эффект отмены препарата). Поэтому отмена гепаринов без предварительного за 3-4 дня назначения АНД является грубой тактической ошибкой, чреватой серьезными осложнениями - рецедивы тромбозов. И, наоборот, при необходимости перевода больного с приема АНД на введение гепаринов, пентасахаридов (арикстра) или других антикоагулянтов прямого действия необходимо раньше их отменить, а затем через 2-3 суток начать инъекции прямых антикоагулянтов.

В 1940 году группа американских биохимиков из Висконсина под руководством К. Link"a выделила из сладкого клевера, подвергшегося силосованию, токсическое вещество - дикумарол, вызвавшее в 20-е годы XX века в северных штатах США и Канаде гибель большого поголовья крупного рогатого скота. Именно дикумарол (3-3"- метил-бис 4 гидроксикумарин), вызывая критическое снижение уровня факторов свертывания протромбиново-го комплекса, явился причиной «болезни сладкого клевера» - смертельного геморрагического диатеза крови. Первоначально дикумарол применялся в качестве крысиного яда под названием WARFARIN (от абвиатуры названия фирмы - W isconsin A lumni Reseach F oudation, создавшей и продававшей его), и только с 1947 года этот препарат стали использоваться при лечении инфаркта миокарда.

Варфарин зарегистрирован в Фармкомитете РФ в конце 2001 года и в настоящее время достаточно широко представлен на отечественном фармакологическом рынке. В настоящее время варфарин практически повсеместно заменил все другие АНД, но его широкое внедрение в клиническую практику не возможно без организации лабораторного мониторинга его действия для правильного подбора доз препарата.

Используемый в клинической практике Варфарин представлен в виде левовращающего рацемического соединения (Рис. 1), который в организме человека обладает большой активностью, чем правовращающий. Левовращающий изомер варфарина быстрее метаболизируется в печени, а его метаболиты - неактивные или слабоактивные соединения выводятся через почки. Варфарин не оказывает прямого воздействия на уже образовавшиеся тромбы. Цель лечения варфарином состоит в том, чтобы предотвратить возникновение тромбов и дальнейшие увеличение их размеров (генерализация патологического процесса коагуляции), а также препятствовать вторичным тромбоэмболическим осложнениям, которые заканчиваются разной степенью тяжести последствиями или внезапной смертью.

Применение АНД показано при необходимости длительной и непрерывной антикоагулянтной терапии или профилактики при наличие или угрозе рецедивирующих венозных тромбозов различной локализации, в особенности при высоких илеофеморальных тромбозах и тромбозах вен малого таза, которые определяют высокий риск ТЭЛА. Беспрерывное длительное применение АНД показано при пароксизмальных или постоянных формах мерцания предсердий, особенно атеросклеротического генеза, и в случаях наличия внутри-предсердного тромба, что является высоким фактором риска развития мозговых инсультов. Многолетний прием АНД показан при протезировании клапанов сердца, когда вероятность тромбоэмболических осложнений очень высока, особенно в первые несколько лет после протезирования. Пожизненная антитроботическая терапия показана при ряде наследственных или приобретенных тромбофилиях: дефицит антитромбина III, антифосфолипидный синдром.

Длительное применение АНД показано в сочетании с кардио-селективными бета блокаторами при лечении дилатационной и гипертрофической кардиопатиях, так как параллельно с прогрессированием сердечной недостаточности имеет высокий риск развития внутрисердечных тромбов и, как следствие, ишемических инсультов различных внутренних органов - системная ТЭ.

Аналогичное пролонгированное (не менее 3 месяцев) применение АНД показано вслед за использованием гепаринов у ортопедических больных после пластики суставов конечностей, при лечении переломов костей (особенно нижних конечностей) и обездвиженных больных с целью профилактики ТГВ и ТЭ.

Основным методом контроля гипокоагуляционного эффекта АНД является протромбиновый тест, который согласно рекомендациям ВОЗ выполняется по методике предложенной еще в 1937 году Квикуом. В последние десятилетия в методику проведения этого теста и в оценку его результатов были внесены изменения, основанные на определении протромбинового индекса (в %), с использованием случайных образцов нестандартизированного по чувствительности тромбопластина, что не позволяет правильно дозировать и контролировать лечебные эффекты АНД. К сожалению, эта методика широко используется во многих лечебных учреждениях РФ и является порочной практикой.

В настоящее время, по рекомендациям ВОЗ, в мировой медицинской практике контроль адекватности применения АНД осуществляется по международному нормализованному отношению (MHO) протромбинового теста, с учетом «индекса чувствительности» (МИЧ) реагента-тромбопластина. Использование стандартизированного тромбопластина в протромби-новом тесте сводит до минимума разброс показаний при повторных исследованиях в оценки гипокоагуляционного эффекта АНД (Рис. 2).

Рис. 2. Таблица расчета MHO - международного нормализованного отношения в сопостановлении с измеренным протромбиновым индексом: МИЧ - международный индекс чувствительности

С учетом индекса чувствительности используемого тромбопластина, MHO определяют с помощью расчетов:

В таблице 1 представлены методы расчета MHO в зависимости от величины МИЧ, регистрируемые на тромбопластине выпускаемого различными фирмами.

Таблица 1. Примеры расчета MHO в зависимости от величины МИЧ

Тромбо-пластелин	больного	ПВ контроль

Анализ ряда больших многоцентровых исследований, проведенных в последние годы, показал, что противотромбатическая активность варфарина одинакова при поддержании MHO в пределах 2,0-3,0, а при повышении этого индекса до 3,5-4,5 существенно возрастает частота и выраженность геморрагических осложнений. В этих исследованиях показано, что у онкологических больных и пациентов старческого возраста(> 75 лет) гипокоагуляционный эффект варфарина уже бывает достаточным при MHO = 1,4-1,7.

Все это привело к пересмотру прежних рекомендаций проводить более интенсивную антикоагулянтную терапию, главным недостатком которой является риск развития геморрагии и то, что большие дозы кумаринов, на начальном этапе их применения вызывают выраженное снижение уровня в крови важнейших физиологических антикоагулянтов - протеинов С и S.

МНО=24/11 =2,21,2=2,6

Полученные результаты исследований позволили 24 февраля 2003г. Национальному институту здоровья США остановить широкомасштабное мультицентровое исследование по профилактике повторных венозных тромбоэмболии (PREVENT). Независимая мониторинговая группа обнаружила высокое преимущество низких доз варфарина в профилактике венозных тромбоэмболий. Терапевтическая дозировка варфарина составила MHO - 1,5 до 2,0.

Клинически значимые изменения в коагуляционном потенциале крови после приема первой дозы варфарина проявляются не ранее чем через 8-12 часов, максимальный эффект проявляется спустя 72-96 часов, а продолжительность действия однократно принятой дозы может составлять от 2 до 5 дней.

В настоящее время, использование общепринятых ранее стартовых ударных доз («повышающих») варфарина не рекомендуется по причине реальной угрозы быстрого снижения уровней естественных антикоагулянтов (протеинов С и S) по сравнению с FII (протрамбин), что может вызвать «обратный» эффект - тромбообразование. Терапию варфарином рекомендуется начинать с поддерживающих доз 2,5-5 мг. Более низкие стартовые дозы показаны пациентам старше 60 лет, уроженцам Азии, в особенности лицам китайской национальности, пациентам с нарушением функции почек и печени, артериальной гипертензией, а также при сопутствующей терапии препаратами, усиливающими антикоагулянтный эффект варфарина (аллопуринол, амиодарон. ранитидин, симвастатин, анаболические стероиды, омепразол, стрептокиназа, сульфониламиды, тиклопидин, тиреоидные гормоны, хинидин).

Анализ ряда больших многоцентровых исследований, проведенных в последние годы, показал, что противотромботическая эффективность антикоагулянтов кумариновой группы примерно одинакова при поддержании MHO в пределах 2,0-3,0 и выше, но при значения MHO >3,5 частота и тяжесть геморрагических осложнений существенно возрастают (Рис. 3).

Рис. 3. График частоты тромбоэмболических осложнений и кровотечений в зависимости от уровня MHO.

В настоящее время накопленный опыт применения варфарина в клинической практике позволяет рекомендовать на начальном этапе лечения дозы варфарина не превышающие 5 мг в сутки, с дальнейшей коррекции дозы по динамики величины MHO, которая в подавляющем большинстве клинических ситуаций должна поддерживаться в интервале 2,0-3,0, а у пациентов старше 65 лет - на уровнях от 1,4 до 2,0.

Все геморрагические осложнения при антикоагулянтной терапии подразделяются на: минимальные - микрогематурия, появление петехия или синяков вызванных грубой одеждой, мочалкой при гигиеническом мытье, манжеткой при измерении АД; малые - видимая на глаз гематурия (моча розовая или цвета «мясных помоев»), спонтанные носовые кровотечения, наличие синяков; большие - желудочно-кишечные кровотечения, геморрагии в серозные полости (плевра, перикард, брюшину), ретроперитонеальные и внутричерепные кровоизлияния, гематурия сопровождающаяся отхождением сгустков крови и почечными коликами. По данным обширных рандомизированных и ретроспективных исследований, обобщенных в материалах Американского консенсуса по антитромботической терапии, при правильно налаженном лабораторном контроле MHO за антикоагулянтным действием варфарина, частота малых геморрагии не превышает 1-2%, а больших - составляет до 0,1% среди всех пациентов получающих варфарин. т к. н противопоказан в первой трети беременности оагулянтов протеинов С и дения (особенно инфекционно-септическомологии),

В таблице 2 приведен алгоритм коррекции стартовой дозы варфарина при опрделенных начальных значениях MHO каждого пациента.

Таблица 2. Титрование дозы Варфарина по данным MHO

		Дозы Варфарина (мг)
	Исходное MHO

АНД имеют ряд противопоказаний для их применения: тяжелые поражения печени, острый гепатит и цирроз печени (любой этиологии), недавно перенесенный геморрагический инсульт (за 6 месяцев до начала лечения), наличие в анамнезе недавние желудочно-кишечные кровотечения. В отличие от гепаринов АНД не должны применяться при остром и подостром ДВС синдроме (при тяжелой ХСН) любого происхождения (особенно инфекционно-септическом). Для этого синдрома характерно снижение концентрационного уровня в плазме крови естественных антикоагулянтов протеинов С и S («патия потребления»), синтез которых может одновременно блокироваться непрямыми антикоагулянтами, что может утяжелить течение первой (тромботической) фазы ДВС синдрома, в клинической основе которого лежит нарушение микроциркуляции.

Варфарин противопоказан в первой трети беременности, т к. он может способствовать развитию дефектов лицевой части черепа (провал носа, уплощение лица и др.) через блокаду ферментов, участвующих в закладке костной ткани у плода в первый триместр беременности.

В настоящее время терапия флеботромбозов начинается с 4-7 дневного введения гепаринов. Варфарин назначают одновременно с гепарином за 3-4 дня до его отмены без угрозы опасной гипокоагуляции, начиная с минимальных терапевтических доз. Гепарин отменяют при достижении уровня MHO = 2,0-3,0.

Оптимальная продолжительность профилактической терапии должна эффективно предупреждать рецидивы тромбоза с минимальным риском кровотечений. Частота внезапной смерти вследствие рецидивирующих тромбозов глубоких вен и рецедивах ТЭЛА, вероятность фатальных кровотечений, при корректной АНД терапии - MHO = 2,0-3,0 значимо низки и сопоставимы. Больные с массивной ТЭЛА. дыхательной недостаточностью, тяжелым постромбофлебитическим синдромом нуждаются в длительной антикоагулянтной терапии: от 3-6 месяцев до года. Рабочий комитет по применению АНД Международного общества тромбозов и гемостаза рекомендует обязательную 3-х месячную профилактику АНД всем больным, перенесшим острый симптоматический тромбоз, с поддержанием MHO на уровне 2,5.

Продолжительность профилактики увеличивается до 6 месяцев в случаях идиопатических тромбозов. Некоторым пациентам с идиопатическими тромбозами рекомендуется провести исследования на наличие молекулярных генетически-зависимых тромбофилий: мутации Лейденга, гена протромбина G20210A, дефицита антитромбина III, протеинов С и S, наличия антифосфолипидных антител. В случаях выявления дефицита протеинов С и S, АФС, гомозиготной мутации G20210A продолжительность профилактики увеличивается до 2 лет.

Для первичной профилактики ИБС у пациентов с очень высоким риском ее развития (метаболический синдром, артериальная гипертензия, атерогенная дислипопртеинемия, сахарный диабет II тип, избыточная масса тела, курение, семейный анамнез ИБС) при наличии противопоказаний к аспирину прием малых доз варфарина (MHO = 1,5) может быть его альтернативой. При отсутствии противопоказаний к аспирину возможно сочетание его применения в малых дозах (75-80 мг) с варфарином (MHO = 1,5). Изолированное применение варфарина с уровнем MHO от 1,5 до 2,0 у пациентов с ИБС снижает риск развития ИМ и коронарной смерти на 18%, при приеме только аспирина (100 - 150 мг, с учетом нежелательных эффектов) в аналогичной группе больных эти показатели снижаются только на 8%.

В многоцентровом исследовании при назначении гепаринов в течение 28 дней с последующим переходом на варфарин у 999 больных ОИМ отмечено снижение госпитальной летальности на 14% по сравнению с летальностью в группе больных не получавших варфарин. Варфарин, включенный в программу лечения ОИМ через 27 дней от начала заболевания к концу 37 месячного наблюдения, снизил общую летальность на 24%, количество повторных ИМ на 34% и ишемических инсультов на 55%, при этом частота геморрагии зафиксирована в 0,6% в год.

У пациентов с мерцанием предсердий, частота которых у лиц старше 75 лет достигает 14%, ишемические инсульты развиваются в 23,5% наблюдений. Восстановление синусового ритма у пациентов с мерцательной аритмией (либо медикаментозная, либо электроимпульсная терапия) сопровождается системными ТЭ в 1-3% случаев, которые могут развиться через несколько дней и даже недель после успешной кардиоверсии, что диктует профилактическое применение варфарина. В этих случаях рекомендуется назначение варфарина (MHO в среднем = 2,5) в течение 1 недели до кардиоверсии и 4 недели после нее. Профилактический прием варфарина в этой группе пациентов уменьшает риск развития инсультов и внезапной смерти соответственно на 68 и 33%.

При лечении больных острым коронарным синдромом или развившимся ИМ прямыми антикоагулянтами в 3-10% случаев имеет место развитие гепарин-индуцированной тромбоцитопении - количество тромбоцитов снижается до уровня менее 100000, сопровождающейся «рикошетными» рецидивами тромбозов. Этот синдром требует немедленной отмены гепарина, что диктует необходимость назначения варфарина для поддержания антикоагулянтной терапии (у больных с ОКС или ИМ) с MHO на уровне 1,5-2,0, но не выше.

Кровотечения являются наиболее значимыми и опасными осложнениями при лечении пациентов АНД. Ежегодная частота всех кровотечений на фоне лечения варфарином составляет от 0,9 до 2,7%, фатальных от 0,07 до 0,7%, геморрагические инсульты составляют 2% от всех кровотечений.

Первые месяцы лечения обычно сопряжены с риском кровотечения (до 3%) вследствие неустойчивости уровня коагуляции при подборе дозы варфарина. При оценке факторов риска кровотечения следует учитывать следующие положения:

возраст старше 75 лет;
наличие в анамнезе желудочно-кишечные кровотечения;
артериальная гипертензия (диасто-лическое АД > 110 мм ртст);
почечная и печеночная недостаточность;
цереброваскулярные заболевания;
злокачественные опухоли;
алкоголизм;
совместно принимаемые антикоагулянты и антиагреганты (аспирин 300 мг в сутки, низкомолекулярные гепарины, ингибиторы тромбоцитарных рецепторов).

Если во время терапии варфарином возникло кровотечение, необходимо оценить степень его тяжести, срочное определение MHO, уточнить режимы приема препарата и прием других лекарств.

При высоких показателях MHO без кровотечения (5,0-9,0) следует пропустить 1-2 приема препарата, осуществлять контроль MHO и возобновить терапию при достижениях терапевтических значений MHO. При наличие «малых» кровотечений к выше описанной тактике следует добавить витамин К1 от 1,0 до 2,5 мг. Если необходима срочная коррекция клинических проявлений кровотечения, то дозу витамина К1 следует увеличить до 4 мг.

При клинических признаках «средних» или «больших» кровотечений на фоне приема варфарина, следует полностью отменить препарат, назначить внутривенное введение витамина К1 - 5,0-10 мг (при необходимости его повторить) с внутривенным введением концентратов факторов II, IX, X или свежезамороженную плазму из расчета 15 мл/кг.

Таким образом, антикоагулянты непрямого действия - препараты первого ряда в первичной и вторичной профилактике рецидива или развития повторного ИМ, при пролонгированной профилактике и лечении синдрома «венозного тромбоэмболизма». В настоящее время, в группе препаратов с антагонистическим действием к витамину К (гипокоагуляционный эффект) ведущее место занимает варфарин с быстром началом действия, относительно низкой кумуляцией и минимальными побочными эффектами. Контроль за терапевтическим уровнем гипокоагуляции необходимо осуществлять по данным MHO (оптимальный уровень = 2,0-3,0), что обеспечивает сравнимость и адекватный подбор дозы препарата АНД, избежать осложнений в виде кровотечений различной клинической выраженности.

Инфаркт миокарда. А.М. Шилов

Антикоагулянты – это химические вещества, которые способны изменять вязкость крови , в частности угнетать процессы свертываемости.

В зависимости от группы антикоагулянта, он воздействует на синтез определенных веществ в организме, отвечающих за вязкость крови и её способность к тромбообразованию.

Существуют антикоагулянты прямого и непрямого действия . Антикоагулянты могут быть как в форме таблеток, так в инъекциях и мазях.

Некоторые антикоагулянты способны действовать не только in vivo, то есть непосредственно в организме, но и in vitro – проявлять свои способности в пробирке с кровью.

Антикоагулянты в медицине

Что же такое антикоагулянты в медицине и какое место они занимают?

Антикоагулянт, как лекарство появилось после 20-х годов ХХ века, когда был обнаружен дикумарол, антикоагулянт непрямого действия. С тех пор начались исследования этого вещества и других, имеющих сходный эффект.

Вследствие чего, после определенных клинических исследований, препараты, на основе таких веществ, стали применяться в медицине и носить название антикоагулянты.

Применение антикоагулянтов не предназначается исключительно для лечения пациентов.

Поскольку некоторые антикоагулянты имеют возможность проявлять свое действие in vitro, то их используют в лабораторной диагностики, с целью предотвращения свертывания образцов крови. Антикоагулянты иногда применяются в дератизации.

Действие препаратов группы на организм

В зависимости от группы антикоагулянта его эффект немного разнится.

Прямые антикоагулянты

Основное действие прямых антикоагулянтов заключается в торможении образовании тромбина . Происходит инактивация факторов IXa, Xa, XIa, XIIa, а также каллекреина.

Тормозится активность гиалуронидазы, вместе с тем проницаемость сосудов головного мозга и почек возрастает.

Также вместе с этим снижается уровень холестерина, бета-липопротеинов, повышается активность липопротеиновой липазы, подавляется взаимодействие Т- и Б- лимфоцитов. Многие антикоагулянты прямого действия требуют контроля МНО и других проверок свертываемой возможности крови, во избежание внутренних кровотечений.

Лекарства непрямого действия

Непрямые антикоагулянты имеют свойство тормозить синтез протромбина, проконвертина, кристмас-фактора и стюарт-прауэр-фактора в печени.

Синтез этих факторов зависит от уровня концентрации витамина К1, который имеет способен превращаться в активную форму под воздействием эпоксидредуктазы. Антикоагулянты могут блокировать выработку данного фермента, что влечет за собой снижение выработки вышеуказанных факторов свертываемости.

Классификация антикоагулянтов

Препараты антикоагулянты делятся на две основные подгруппы:

прямые:
непрямые.

Их отличие в том, что непрямые антикоагулянты действуют на синтез побочных ферментов регулирующих свертываемость крови, такие препараты эффективны только in vivo. Прямые же антикоагулянты способны воздействовать непосредственно на тромбин и разжижать кровь в любом носителе.

В свою очередь прямые антикоагулянты разделяются на:

гепарины;
низкомолекулярные гепарины;
гирудин;
натрий гидроцитрат;
лепирудин и данапароид.

Непрямые антикоагулянты включают в себя такие вещества, как:

монокумарины;
индандионы;
дикумарины.

Они ведут к конкурентному антагонизму с витамином К1. Помимо того, что они нарушают цикл витамина К и подавляют активность эпоксидредуктазы, предполагается также, что они подавляют выработку хинонредуктазы.

Также существуют вещества подобные антикоагулянтам, которые другими механизмами понижают свертываемость крови. Например, цитрат натрия, ацетилсалициловая кислота, салицилат натрия.

непрямые и прямые антикоагулянты классификация

Показания к применению

Антикоагулянты применяются практически во всех случаях, где существует риск образования тромба, при кардиологических заболеваниях и болезнях сосудов конечностей.

В кардиологии назначаются при:

застойной сердечной недостаточности;
наличие механических клапанов сердца;
хронической аневризме;
артериальная тромбоэмболия;
пристеночный тромбоз полостей сердца;
крупноочаговый инфаркт миокарда.

В остальных случаях антикоагулянты предназначены для профилактики тромбообразования:

послеродовая тромбоэмболия;
длительное пребывание в постели после операции;
кровопотеря (свыше 500 мл);
кахексия,
предупреждение реокклюзии после ангиопластики.

Что подразумевает под собой и какие методы и способы используются вы можете узнать из нашей статьи.

Если вам прописан препарат Вазобрал, инструкция по применению обязательна к изучению. Все то, что о лекарстве — противопоказания, отзывы, аналоги.

Противопоказания к применению лекарств группы

Перед тем, как начать принимать антикоагулянты больному назначают ряд исследований.

Он должен сдать общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи Нечипоренко, анализ кала на скрытую кровь, биохимический анализ крови, а также провести коагулограмму и ультразвуковое исследование почек.

Антикоагулянты противопоказаны при следующих заболеваниях:

внутримозговая аневризма;
язвенная болезнь ЖКТ;
гиповитаминоз витамина К;
портальная гипертония;
тромбоцитопения;
лейкоз;
злокачественные опухоли;
почечная или печеночная недостаточность;
высокий уровень артериального давления (выше 180/100);
алкоголизм;
болезнь Крона.

Антикоагулянты прямого действия

Главным представителем прямых антикоагулянтов является гепарин . В своем составе гепарин имеет цепи сульфатированных гликозаминогликанов различных размеров.

Биодоступность гепарина достаточно низкая, для адекватного дозирования препарата. Это в первую очередь зависит от того, что на гепарин взаимодействует с множеством других веществ в организме (макрофаги, белки плазмы, эндотелий).

Поэтому лечение гепарином не исключает возможности образования тромба. Следует также учитывать, что тромб на атеросклеротической бляшке не чувствителен к гепарину.

Существуют также низкомолекулярные гепарины: эноксапарин натрий, дельтапарин натрий, надропарин кальций.

Вместе с тем, что у них отмечается высокий противотромбический эффект из-за высокой биодоступности (99%), такие вещества несут меньшую вероятность возникновения геморроидальных осложнений. Это обусловлено тем, что молекулы низкомолекулярного гепарина не взаимодействуют с фактором Виллебранда.

Ученые пытались воссоздать синтетический гирудин – вещество, которое находится в слюне пиявок и имеет прямой антикоагулянтный эффект, который действует около двух часов.

Но попытки не увенчались успехом. Тем не менее, был создан лепирудин – рекомбинантная производная гирудина.

Данапароид – смесь гликозаминогликанов, которая также имеет антикоагулянтный эффект. Вещество синтезируется из слизистой оболочки кишечника свиньи.

Препараты, представляющие пероральные антикоагулянты и мази прямого действия:

Гепарин в инъекциях;
Клеварин;
Венолайф;
Ксарелто;
Клексан;
Флуксум;
Венитан Н;
Тромблесс;
Фрагмин;
Долабене.

Непрямые антикоагулянты

Антикоагулянты непрямого действия делятся на три главных типа:

монокумарины;
дикумарины;
индандионы.

Последняя группа на данный момент не применяется в медицине по всему миру, в связи с высокой токсичностью и возникновением серьезных побочных эффектов.

Непрямые препараты антикоагулянты такого типа применяются для уменьшения свертываемости крови в течение длительного времени.

Одна из подгрупп данных препаратов имеет свое действие за счет снижения в печени К-зависимых факторов (антагонисты витамина К). Сюда входят такие факторы как: протромбин II, VII, X и IX. Понижение уровня данных факторов приводит к уменьшению уровня тромбина.

Другая подгруппа непрямых антикоагулянтов обладает свойством снижать образование белков противосвертывающей системы (протеины S и C). Особенность данного метода заключается в том, что воздействие на белок происходит быстрее чем на К-зависимые факторы.

И поэтому данные препараты применяются при необходимости срочного антикоагулирующего эффекта.

Основные представители антикоагулянтов непрямого действия:

Синкумар;
Неодикумарин;
Фениндион;
Фепромарон;
Пелентан;
Аценкумарол;
Тромбостоп;
Этил бискумацетат.

Антиагреганты

Это вещества, которые способны уменьшать агрегацию тромбоцитов, участвующих в тромбообразовании. Зачастую применяются совместно с другими препаратами, усиливая и дополняя их эффект. Ярким представителем антиагреганта является ацетилсалициловая кислота (аспирин).

В эту группу также входят противоподагрические и сосудорасширяющие препараты, спазмолитики, и заменитель крови реополиглюкин.

Основные препараты:

Особенности применения

В медицинской практике антиагреганты применяются параллельно с другими антикоагулянтами , например с гепарином.

Для получения желаемого эффекта, дозировку препарата, и сам препарат, выбирают такой, чтобы нивелировать или напротив, усиливать действие другого противосвертывающего препарата.

Начало действия антиагрегантов происходит позже, чем у простых антикоагулянтов, особенно прямого действия. После отмены таких препаратов, они ещё некоторое время не выводятся из организма и продолжают свое действие.

Выводы

Начиная с середины двадцатого века в практической медицине стали использоваться новые вещества, которые могут уменьшить способность крови образовывать тромб.

Все началось, когда в одном поселенье начали умирать коровы от неизвестной болезни, при которой любое ранение скота приводило к его смерти, из-за не останавливающегося кровотечения.

Ученые позже выяснили, что те употребляли вещество – дикумарол. С тех пор и началась эпоха антикоагулянтов. Во время которой были спасены миллионы людей.

В настоящее время продолжаются разработки более универсальных средств, имеющих минимальное количество побочных эффектов и обладающих максимальной результативностью.

Система крови (свертывающая и противосвертывающая) в человеческом организме находится в постоянном динамическом равновесии. Именно поэтому не затрудняется отток крови, и вены не тромбируются.

Но, как только такое равновесие начинает нарушаться, создается благоприятная среда для тромбозов сосудов, а в тяжелом случае (шок, травма, сепсис) может возникнуть синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания который может стать причиной летального исхода.

Случаи, при которых повышена свертываемость крови

В организме человека свертываемость крови повышается из-за диссеминированного внутрисосудистого синдрома свертывания, а также при наличии венозных и артериальных острых тромбозов.

ДВС-синдром:

Разнообразные травмы
Сепсис (в результате большого выделения факторов свертывания крови из тканей)

Острый артериальный тромбоз:

Инфаркт миокарда
ТЭЛА (закупоривание легочной артерии многочисленными тромбами)
Ишемический инсульт
Травмы артерий, которые возникли на фоне или воспалительного процесса и имеют острый характер

Острый венозный тромбоз:

На фоне варикоза нижних конечностей, флебита
Тромбоз геморроидальных вен
Тромбоз в системе нижней полой вены

Поэтому на ранней стадии патологии необходимо пройти курс обследования и лечения.

При сердечно-сосудистых заболеваниях несмотря на назначенное лечение, необходимо предпринимать упреждающие меры. Поэтому препараты-антикоагулянты применяют в качестве профилактики нестабильной стенокардии, мерцательной аритмии, пороков клапанов сердца. Помимо этого, назначат курс профилактики для больных, которые находятся непосредственно на гемодиализе, или же после различных операций на сердце.

В качестве лечения при различных заболеваниях зачастую назначают препараты группы антикоагулянтов. Однако, для начала необходимо знать, что такое антикоагулянт. Это препараты, которые помогают снизить свертываемость крови, а также восстановить ее реологические свойства. Помимо этого, лекарство предотвращает повторное образование тромбоза.

В классификации различают два вида антикоагулянтов, которые обладают разными действиями. К первой группе относятся препараты прямого действия, так называемые, прямые антикоагулянты. Ко второй группе относят уже опосредованные, их также называют непрямые антикоагулянты.

Как правильно подбирают антикоагулянты прямого действия — гепарины?

В качестве профилактики образований тромбов и тромбоэмболии очень часто использую препараты Кливарин и Тропарин .

Для лечения тромбоэмболических осложнений, например, таких, как: инфаркт, ТЭЛА или нестабильная стенокардия, используют препараты обширного спектра действия. К ним относятся препараты-антикоагулянты из следующего списка:

Фрагмин
Клексан
Фраксипарин

Если пациент находится на гемодиализе, то в качестве профилактики тромбообразования используют препараты Фрагмин, Фпаксипарин .

Побочные действия препарата:

кровоточивость;
тошнота вплоть до рвоты;
понос;
сильная боль в области живота;
крапивница;
экзема;
васкулит;
мочекаменная болезнь;
некроз;
выпадение волос;
зуд кожного покрова.

Лекарства, усиливающие действие препарата Варфарин: Аллопуринол, Дигоксин, Амиодарон, Сулиндак, Сульфапиразон, Тестостерон, Даназол, Тамоксифен, Глибенкламид, Ифосфамид, Метотрексат, Этопозид, Метолазон, Пироксикам, Омепразол, Симвастатин, Безафибрат, Клофибрат, Фенофибрат, Витамины А и Е, Глюкагон, Циметидин.

Что такое МНО, и зачем его определять

МНО – это Международное нормализованное отношение. Фактически, это время, за которое в человеческом организме начинает сворачиваться кровь. Поэтому стоит отметить, чем больше показатель МНО, тем хуже у человека начинает сворачиваться кровь. Нормальными показателями считается число в пределах 0.85–1.25, получаемое как отношение протромбинового времени пациента к стандартному протромбиновому времени.

МНО – это показатель свертываемости крови, влияющий на назначение пациенту препарата Варфарин либо любого другого антикоагулянта. Также при помощи МНО осуществляется:

контроль эффективности терапевтического лечения;
коррекция дозировки;
оценка рисков осложнений.

Норма показателя при лечении Варфарином должна достигать 2–3 единиц.

Для того чтобы правильно подобрать дозировку лекарственного средства и стабилизировать МНО до 3-х единиц, должно пройти не менее 10 суток. После чего необходимо провести контроль дозы лекарственного препарата, который осуществляется один раз в 2-4 недели.

Показатели МНО

МНО меньше 2-х единиц – значит доза Варфарина недостаточная. Поэтому необходимо увеличить дозу до 2.5 миллиграмм и проводить еженедельный контроль.
Если больше 3-х единиц, то необходимо снизить дозу препарата. Поэтому пьют по 1 таблетке 1 раз в неделю. После того как доза препарата будет снижена, необходимо провести контроль МНО.
Если показатели МНО в пределах 3,51–4,5. Необходимо снизить прием препарата на одну таблетку, а также рекомендовано через трое суток провести контроль.
Если показатель от 4 до 6, также нужно снижать дозу препарата. Но при этом контроль МНО провести через день. Отметим, если показатель превышает 6 единиц, то прекращают принимать лекарственный препарат.