Хондропротекторы в артрологии с точки зрения доказательной медицины. Восстановление суставов — нужны ли хондропротекторы и мифы о хондроитине Почему болят суставы

В.В. КОСАРЕВ, д.м.н., профессор, С.А. БАБАНОВ, д.м.н. ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СОВРЕМЕННЫХ ХОНДРОПРОТЕКТОРОВ

ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ

Ключевые слова: остеоартроз, суставной хрящ, хондроциты, симптом-модифицирующие препараты ззамедленного действия, хондроитина сульфат, глюкозамин

Остеоартроз (ОА) - группа заболеваний суставов различной этиологии, вызывающих разрушение хряща и постепенно приводящих к его потере.

Остеоартроз занимает ведущее место среди болезней опорно-двигательного аппарата. По данным ВОЗ, остеоартрозом страдает более 4% населения земного шара, в 10% случаев он является причиной утраты трудоспособности, ухудшая качество жизни и социальную адаптацию больных. Среди людей в возрасте 65 лет частота ОА составляет 50%, старше 75 лет - достигает 80%. Заболеваемость остеоартрозом в РФ составляет 580 на 100 тыс. населения . В структуре ревматических заболеваний ОА занимает до 70% . Согласно прогнозам, распространенность остеоартроза через 10 лет может увеличиться вдвое .

В настоящее время остеоартроз рассматривается как хроническое прогрессирующее заболевание синовиальных

суставов, которое развивается в результате сложного комплекса биомеханических, биохимических и/или генетических факторов . В основе дегенеративных дистрофических изменений при ОА лежит первичное повреждение хряща с последующей воспалительной реакцией. В патологический процесс при ОА вовлекается не только суставной хрящ, но и субхондральная кость, связки, капсула сустава, синовиальная оболочка и периартикулярные мышцы. ОА всегда связан с деформацией костной ткани, в связи с чем его также называют деформирующим артрозом.

Основными клиническими симптомами ОА являются боль и деформация суставов, которые приводят к их функциональной недостаточности. Выделяют локализованную (с поражением одного сустава) и генерализованную формы остеоар-троза (полиостеоартроз).

Если причина развития заболевания не установлена, остеоартроз называют первичным, или идиопатическим.

ОА может возникать в результате взаимодействия различных внутренних (возраст, женский пол, менопауза у женщин, дефекты развития, наследственная предрасположенность) и внешних факторов (травма, чрезмерные нагрузки), что приводит к повреждению суставного хряща и/или подлежащей костной ткани. Заболевание может быть следствием как однократной тяжелой внутрисуставной травмы, так и длительной микротравма-тизации сустава. Особое место среди факторов риска развития ОА занимает избыточный вес. Так, у женщин с ожирением остеоартроз коленных суставов развивается в 4 раза чаще по сравнению с женщинами с нормальным весом. Установлено, что избыточный вес не только является фактором риска ОА, но и способствует более быстрому его прогресси-рованию, вплоть до инвалидности . Возникновение вторичного остеоартро-за всегда имеет конкретную причину.

ЭТИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА ОСТЕОАРТРОЗА

Факторы риска первичного остеоартроза ■ Пожилой возраст ■ Женский пол ■ Физическая активность ■ Избыточный вес ■ Перенесенные травмы ■ Гормональная заместительная терапия ■ Дефицит витамина D ■ Курение ■ Деформация суставных поверхностей ■ Слабость четырехглавой мышцы бедра, интенсивные физические нагрузки Причины развития вторичного остеоартроза ■ Посттравматический ■ Врожденные,приобретенные заболевания или эндемические заболевания: болезнь Пертеса, синдром гипермобильности и др. ■ Метаболические болезни: охроноз, гемохроматоз, болезнь Вильсона, болезнь Гоше ■ Эндокринопатии: акромегалия, гиперпаратиреоз, сахарный диабет, гипотиреоз ■ Болезнь отложения кальция ■ Нефропатии (болезнь Шарко)

Суставной хрящ - высокоспециализированная ткань, состоящая из матрикса, содержащего две главные макромолекулы - гликозаминогликаны (протеогликаны) и коллаген, и погруженных в матрикс хондроцитов. В норме синтез и деградация хряща в суставе находятся в сбалансированном состоянии. Однако под воздействием различных факторов риска происходит нарушение этого баланса, в результате чего процессы разрушения хрящевой ткани начинают идти быстрее, чем процессы восстановления. Далее запускается порочный круг: разрушение хряща приводит к воспалению, которое, в свою очередь, усиливает разрушительные процессы в суставе. В настоящее время считается, что инициирующая роль в развитии ОА принадлежит суб-хондральной кости: микропереломы трабекул и выработка цитокинов запускают повреждение хряща .

Высокая концентрация протеогли-канов в матриксе обеспечивает равномерное распределение нагрузки, которая воздействует на хрящ, и восстановление формы после прекращения действия нагрузки. При уменьшении количества гликозамингликанов сопротивление матрикса хряща к воздействию физической нагрузки уменьшается и поверхность хряща становится чувствительной к повреждению.

ПАТОГЕНЕЗ ОСТЕОАРТРОЗА

Этиологические факторы (генетические, механические и др

Нарушение функции хондроцитов

Гиперпродукция цитокинов (К-1р, TNF-a), гиперэкспрессия ЦОГ-2, фактора транскрипции NF-кB, нарушение синтеза TGF-p

Активация ферментов синовиальной жидкости

Деградация протеогликанов и коллагена

Образование

антител к коллагену и протеогликанам

Ремоделирование субхондральной кости

Остеоартроз

Нарушение функции

Основные клинические проявления остеоартроза - боль и деформация суставов. Заболевание начинается с появления небольшой боли в суставах, испытывающих наибольшую нагрузку (коленные, тазобедренные, плюснефа-ланговый сустав I пальца стопы). Вначале поражается один сустав, затем присоединяются другие. При прогрес-сировании патологического процесса боль появляется не только после физической нагрузки, но и в ночные часы, может возникать т. н. метеочувствительность - изменение интенсивности боли в зависимости от температуры, влажности воздуха и атмосферного давления, которое оказывает влияние на давление в полости сустава. По мере прогрессирования ОА боль может возникать (или усиливаться) при изменении положения тела, вставании со стула, спуске по лестнице. Появление болей ночью свидетельствует об акти-

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И СТАДИИ ОСТЕОАРТРОЗА

Боль в суставах

Крепитация в пораженном суставе

Клиническая картина ОА

Деформация суставов

Ограничение подвижности в пораженном суставе

визации воспаления в суставе. Боли часто сочетаются с утренней скованностью, может отмечаться крепитация в пораженном суставе. Развитие синови-та сопровождается припухлостью сустава, повышением кожной температуры над ним. При появлении рефлекторного спазма мышц может возникнуть ограничение движений в пораженном суставе вплоть до образования сухожильно-мышечных контрактур . При длительном течении болезни появляются узелки Гебердена на дис-тальных межфаланговых суставах, узелки Бушара - на проксимальных межфа-ланговых, а также на I плюснефаланго-вом, коленных и других суставах.

Стадии остеоартроза (по J. Kellgren и J. Lawrence, 1952)

0 - отсутствие рентгенологических признаков

1 - сомнительные рентгенологические признаки

II - минимальные изменения (небольшое сужение суставной

щели, единичные остеофиты)

III - умеренные проявления (умеренное сужение суставной

щели, множественные остеофиты)

IV - выраженные изменения (суставная щель почти не просле-

живается, выявляются грубые остеофиты)

Течение остеоартроза вариабельно. В ряде случаев, несмотря на прогресси-рование рентгенологических проявлений заболевания, состояние больных остается стабильным в течение многих лет. Боли усиливаются постепенно на фоне развития деформации и тугопод-вижности суставов. Ограничение движений в суставах длительное время остается не столь значительным. Периодически под воздействием провоцирующих факторов (охлаждение, респираторная инфекция) возникает реактивный синовит, рецидивы которого учащаются с длительностью течения болезни. При выраженном остео-артрозе могут возникать «блокады» суставов.

Выделяют остеоартроз с быстрой генерализацией процесса и костно-суставной деструкцией (эрозивный артроз). Такое течение чаще наблюдается при полиостеоартрозе с наличием узелков Гебердена и наследственной предрасположенностью, а также у женщин в период менопаузы.

У мужчин, обладающих более мощным связочно-мышечным аппаратом, отмечается более легкое течение остеоартроза. У них отмечаются эпизодические полиартралгии с незначительными и медленно прогрессирующими рентгенологическими изменениями.

ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ОА И ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОРАЖЕНИЙ СУСТАВОВ

ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ОСТЕОАРТРОЗА

Локализованный ОА:

■ Суставы кистей

■ Суставы стоп

■ Коленные суставы

■ Тазобедренные суставы

■ Позвоночник

■ Другие суставы

Генерализованный ОА (3 группы суставов и более):

■ с поражением дистальных и проксимальных межфаланговых суставов

■ с поражением крупных суставов

■ эрозивный

Распространенность различных локализаций ОА в популяции *

I | Коленный сустав (гонартроз) I I Тазобедренный сустав (коксартроз) I I Суставы кисти и запястья I I Голеностопный сустав I I Другие суставы** □ Нет ОА

*Жители Великобритании в возрасте 45 лет и старше, обратившиеся за помощью по поводу остеоатроза

**Включая ОА двух и более суставов разных локализаций

ДИАГНОСТИКА ОСТЕОАРТРОЗА

Диагноз остеоартроза может быть установлен на основании наличия характерной клинической симптоматики, рентгенологических признаков (сужение суставной щели, уплощение головки сустава и суставной впадины, наличие субхондрального остеосклероза, появление по краям суставных поверхностей костных разрастаний -краевых остеофитов). Информативными методами диагностики заболева-

ния являются также артроскопия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. При этом следует учитывать, что клиническая симптоматика далеко не всегда коррелирует с данными рентгенографии суставов, магнитно-резонансной томографии, ультразвуковых методов, а также с макро- и микроскопическими показателями, полученными при артроскопии или биопсии синовиальной оболочки.

Многие рентгенопозитивные больные не имеют клинических симптомов ОА, и напротив: при выраженной клинической картине заболевания может наблюдаться рентгенонегативность .

В отличие от артритов общий анализ крови в норме, однако при синови-те СОЭ может повышаться до 25 мм/ч, незначительно увеличен фибриноген. Синовиальная жидкость прозрачная, количество клеток менее 2 000 в мм3.

Консультация невролога

R-графия позвоночника

Диспансерное наблюдение

Патологии суставов нет

Нет клинических признаков ОА, но есть неврологические симптомы (боль)

Нет рентгенологических признаков ОА суставов

Нет сонографических признаков

Нет биохимических

изменений, характерных для ОА

Нет иммунных изменений, характерных для ОА

Осмотр и обследование ортопедом

R-графия тазобедренных и коленных суставов

тазобедренных и коленных суставов

Биохимическое исследование мочи и крови

Иммунологическое исследование

Выявлен синовит, боль при движениях в крайних амплитудных позициях

Склероз, остеопороз, кисты субхондральной кости, остеофиты

Синовит, утолщение капсулы, уплотнение и кисты фиброзного кольца

В крови - дефицит ГАГ, в моче - увеличение фрагментов ГАГ и коллагена

Повышение уровня CD3-CD16+CD56+, CD3+ CD25+, CD3+HLA-DR+, ЦИК, TNF-a

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТЕОАРТРОЗА

Клинические симптомы Объективные признаки

■ Боль в суставах

■ Усиление боли при физической нагрузке и уменьшение в покое

■ Утренняя скованность (до 30 мин)

■ Боль при пальпации сустава, пассивных и активных движениях

■ Хруст в суставах при движениях

■ Ограничение амплитуды движений суставов

■ Припухлость суставов

■ Дефигурация/деформация суставов (в т. ч. наличие узелков Геберде-на, Бушара)

Рентгенологические признаки

■ Сужение суставной щели

■ Остеофиты

■ Субхондральный склероз

Рекомендуется снижение нагрузки на пораженные суставы: не рекомендуют длительную ходьбу, ношение тяжестей. Использование трости и опорного, регулируемого по высоте, костыля при ходьбе существенно снижает нагрузку на тазобедренный сустав.

При избыточной массе тела рекомендуется диетотерапия. Целью является достижение индекса массы тела от 18,5 до 25 кг/м2. Следует уменьшить количество жиров в пище, увеличить потребление рыбы, свежих овощей и фруктов. В меню нужно включать пищу с высоким содержанием клетчатки и продукты, содержащие серу.

Физические упражнения должны проводиться без статических нагрузок (сидя, лежа, в бассейне), медленно, плавно, с постепенным увеличением нагрузки, по 10-15 мин несколько раз в течение дня (30-40 мин в день).

При остеоартрозе коленных суставов основными являются упражнения, способствующие укреплению мышц бедра (например, поднять выпрямленную ногу в положении лежа на спине и удерживать ее несколько секунд); упражнения, направленные на увеличение объема движений («велосипед»);

НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ ОСТЕОАРТРОЗА

Снижение нагрузки на пораженные суставы

■ Диетотерапия (снижение массы тела уменьшает нагрузку на пораженные суставы)

■ Ограничение ношения тяжестей

■ Применение трости или опорного костыля

Лечебно-профилактические воздействия

■ Лечебная физкультура

■ Дозированные физические нагрузки

Методы хирургической коррекции

■ Артропластика

■ Эндопротезирование сустава

упражнения для улучшения общего аэробного состояния организма (ходьба по ровной местности в умеренном

темпе). Продолжительность ходьбы нужно увеличивать постепенно до 30-60 мин 5-7 дней в неделю.

Медикаментозная терапия при остеоартрозе направлена на подавление боли и нормализацию функции пораженных суставов.

Препараты, применяемые при ОА, делятся на две основные группы: быстродействующие и медленнодействующие симптом-модифицирующие. К первой группе относятся нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (НПВС), анальгетики (простые и опиоидные), миорелак-санты, а также глюкокортикоиды. Для уменьшения боли, припухлости суставов и скованности используют парацетамол, индометацин, диклофенак, мелоксикам, мазевые формы ибупро-фена, трамадол.

Среди препаратов второй группы (симптом-модифицирующие препараты замедленного действия) первостепенная роль принадлежит естественным компонентам хрящевого матрикса - хондроитина сульфату и глюкозамину, которые наиболее изучены среди ЛС этой группы .

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ОА

Группы препаратов Препараты Побочные эффекты

НПВС Индометацин, диклофенак, мелоксикам Риск гастропатий,сердечнососудистых осложнений

Миорелаксанты Сукцинилхолин Брадикардия, гипотония, фасцикуляции, повышение глазного давления, злокачественная гипертермия

Глюкокортикостероиды Преднизолон, дексаметазон, метилпреднизолон Ульцерогенное действие, стероидный диабет, синдром Иценко - Кушинга, остеопороз и др.

Симптом-модифицирующие препараты замедленного действия Хондроитин сульфат, глюкозамин Не выражены

Данные препараты замедляют темпы прогрессирования ОА, препятствуют деградации хряща, предупреждают развитие ОА в интактных суставах,

что позволяет рассматривать их в качестве препаратов патогенетического действия в лечении остео-артроза.

Хондроитина сульфат (ХС) - один из важнейших базовых компонентов соединительной ткани, входит в состав кости, хряща, сухожилий, связок, во многом обеспечивает механическую функцию сустава, в частности резистентность к компрессии . Остеоартроз ассоциируется с локальным дефицитом некоторых субстанций, включая хондроитина сульфат, поэтому его применение при ОА обоснованно. ХС оказывает противовоспалительное действие, стимулирует синтез протеогликанов, коллагена и гиалу-роновой кислоты, снижает катаболиче-скую активность хондроцитов, влияет на метаболизм субхондральной кости. Доказано, что биологическая ХС активность осуществляется путем воздействия на NF-kB (один из главных регуляторов воспалительного ответа), снижения экспрессии IL-ip хондроцитами и синовиоцитами, снижения концентрации провоспалительных молекул (СРБ, IL-6), ингибиции экспрессии ЦОГ-2.

Клиническая фармакокинетика ХС

При приеме per os препарат быстро адсорбируется из желудочно-кишечного тракта, в системный кровоток попадают

ХОНДРОИТИНА СУЛЬФАТ В ТЕРАПИИ ОА

Доказательная база хондроитина сульфата

Исследование Результаты

Анализ Schneider H. et al. (2012) с использованием баз MEDLINE, Cochrane Register и EMBASE Проанализированы 3 исследования с адекватным дизайном (5 баллов по шкале 1а(1аф. Исследования включали 588 больных с ОА коленных суставов, 291 из них принимали ХС и 297 -плацебо. Результаты исследований подтвердили, что ХС в дозе 1 г/сут статистически значимо уменьшает интенсивность боли и улучшает функциональное состояние суставов.

Исследование Michel et al. (2005) Наблюдение 300 больных с гонартрозом в течение 2 лет выявило значимое стабилизирующее влияние ХС на ширину суставной щели, замедление прогрессирования ОА.

Исследование STOPP (fahan A. et al.) (2009) В исследование были включены 622 больных гонартрозом. В основной группе зарегистрировано менее выраженное сужение суставной щели по сравнению с контрольной группой (-0,07 и 0,31 мм соответственно, р < 0,0005) и меньшее число больных с рентгенологическим прогрессированием ^ 0,25 мм по сравнению с плацебо (28 против 41%; р < 0,0005).

преимущественно низкомолекулярные дериваты до 90% от принятой дозы и 10% нативных молекул. Биодоступность ХС в среднем составляет от 10 до 20%. Максимальная концентрация ХС в крови достигается через 3-4 ч после приема, а в синовиальной жидкости - спустя 4-5 ч. ХС выводится преимущественно почками.

Клинико-фармакологические эффекты ХС

■ Улучшает трофику костной ткани.

■ Уменьшает резорбцию костной ткани.

■ Улучшает эластичность внутрисуставного хряща.

Глюкозамин является моносахаридом и естественным компонентом гли-козаминогликанов суставного матрикса и синовиальной жидкости. Существует несколько солей глюкозамина, в качестве лекарственных средств используются глюкозамина сульфат и глюкоза-мина гидрохлорид. Доказательную базу имеет глюкозамина сульфат .

Клиническая фармакокинетика глюкозамина

Биодоступность глюкозамина при приеме внутрь составляет 25%. При приеме глюкозамина сульфата в терапевтических дозах отмечается поступление глю-козамина как в плазму, так и в синовиальную жидкость, при этом концентрация препарата в синовиальной жидкости составляет 3,22-18,1 мкмоль/дл. Период полувыведения глюкозамина - около 15 ч.

Клинико-фармакологические эффекты глюкозамина

■ Стимулирует синтез хондроцитами полноценного экстрацеллюлярного ма-трикса (протеогликанов и гиалуроно-вой кислоты)

ГЛЮКОЗАМИН В ТЕРАПИИ ОА

Доказательная база глюкозамина сульфата

Исследование Результаты

Towheed T.E. с соавт. (2005), Cochrane Database of Systematic Reviews Эффективность глюкозамина сульфата (ГС) достоверно выше по сравнению с плацебо в уменьшении интенсивности болей в суставах, улучшении функционального состояния суставов, оцениваемого по индексу Лекена. Среди пациентов, принимавших ГС, был выше процент больных, ответивших на терапию

Reginster J.Y. с соавт. (2001) 212 больных с гонартрозом было рандомизировано на две группы: прием глюкозамина сульфата или плацебо в течение 3 лет. Ширина суставной щели в основной группе увеличилась к концу исследования на 0,12 мм, в группе плацебо - уменьшилась на 0,24 мм

Pavelka K. с соавт. (2002) 202 пациента с ОА коленных суставов (средняя ширина суставной щели около 4 мм, значение по шкале Лекена не более 9 баллов) были рандомизированы на группы приема ГС и плацебо. Через 3 года наблюдения у пациентов в группе плацебо ширина суставной щели уменьшилась на 0,19 мм, в группе приема ГС - увеличилась на 0,04 мм

■ Достоверно снижает активность ка-таболических энзимов в хряще, включая матриксные ММП, подавляет син-

тез оксида азота, стимулирует синтез хондроитинсерной кислоты.

Терафлекс (Bayer) относится к наиболее известным комбинированным препаратам с доказанной хон-дропротективной активностью. Терафлекс содержит 500 мг глюкоза-мина гидрохлорида и 400 мг хондро-итина сульфата. Комбинация двух основных хондропротекторов обеспечивает потенцирование положительного эффекта каждого из них, т. к. хондроитина сульфат и глюкозамин являются синергистами, дополняя и усиливая действие друг друга. В эксперименте на модели ОА у кроликов было показано, что комбинированные препараты увеличивают синтез глюкозаминогликанов хондроцитами на 96,6%, а на фоне монотерапии сим-птом-модифицирующими препаратами замедленного действия - только на 32% .

Назначается по 3 капсулы в день на протяжении первых 4 нед., затем по 2 капсулы в день. Длительность приема должна составлять не менее 6 мес. Эффективность препарата повышается при его длительном (многомесячном и многолетнем) приеме. Учитывая наличие последействия препарата, его можно назначать повторными 6-месячными курсами с последующим перерывом на 3-6 мес.

Терафлекс обладает противовоспалительным, анальгетическим и хон-дропротективным действием, о чем свидетельствуют результаты многочисленных исследований.

КОМБИНИРОВАННЫЙ ПРЕПАРАТ ТЕРАФЛЕКС В ТЕРАПИИ ОСТЕОАРТРОЗА

Клинико-фармакологические эффекты Терафлекса:

■ Оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие

■ Стимулирует образование гиалуронона, синтез протеоглика-нов и коллагена типа II

■ Подавляет активность ферментов, способствующих деградации хряща

■ Стимулирует регенерацию хрящевой ткани

■ Замедляет темпы прогрессирования остеоартроза

Показания препарата Терафлекс

Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов и позвоночника:

■ остеоартроз 1-111 стадии

■ остеохондроз

Доказательная база комбинации хондроитина и глюкозамина (включая Терафлекс)

Исследование

Анализ McAlindon и соавт. (2000)

Das A. Jr. c соавт. Исследование GAIT (Glucosamine/Chondroitin Arthritis Intervention Trial) (2000)

Исследование НИИ ревматологии РАМН (2008) .

Результаты

Выполнен метаанализ 15 двойных слепых плацебо-контролируемых исследований эффективности глюкозамина и хондроитина сульфата. Доказана эффективность глюкозамина и хондроитина сульфата в качестве симптоматических средств

(уменьшение боли и улучшение функционального статуса) при лечении остеоартроза коленных и тазобедренных суставов

Изучена эффективность глюкозамина, хондроитина сульфата и их комбинации у 1 583 пациентов с ОА коленных суставов. Было установлено, что у пациентов с интенсивным болевым синдромом эффективность комбинированной терапии (хондроитин сульфат и глюкозамина гидрохлорид) была достоверно выше по сравнению с плацебо и монотерапией данными препаратами

Эффективность Терафлекса оценена у 100 пациентов с гонартрозом: 50 пациентов принимали ежедневно Терафлекс в течение 9 мес. и 50 больных в интермиттирующем режиме (3 месяца прием, 3 месяца перерыв, 3 месяца прием). После 9-месячного курса терапии проводилась оценка последействия препарата в течение 3 месяцев. Анализ результатов показал, что интермиттирующая терапия Терафлексом обладает равной эффективностью с постоянным приемом препарата по влиянию на боль, функцию суставов и длительность последействия

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

■ Остеоартроз занимает ведущее место среди болезней опорно-двигательного аппарата. ОА рассматривают как хроническое прогрессирующее заболевание синовиальных суставов, которое развивается в результате сложного комплекса биомеханических, биохимических и/или генетических факторов. В основе дегенеративных дистрофических изменений при остеоартрозе лежит первичное повреждение хряща с последующей воспалительной реакцией.

■ Основными базисными хондро-протективными препаратами в лечении остеоартроза являются глюкозамина сульфат/гидрохлорид и хондроитина сульфат, благодаря высокой эффективности, доказанной в клинических исследованиях, и оптимальному профилю безопасности. Хондроитина сульфат и глюкозамина сульфат/гидрохлорид обладают противовоспалительным и анальгезирую-щим действием, при длительном применении замедляют прогрессирование остеоартроза.

■ Терафлекс - комбинированный хондропротективный препарат, который содержит 500 мг глюкозамина гидрохлорида и 400 мг хондроитина сульфата. Компоненты Терафлекса являются синергистами, усиливают и дополняют фармакологическое действие друг друга. Результаты исследований и опыт применения позволяют рассматривать Терафлекс не только как сим-птом-модифицирующий и структурно-модифицирующий препарат, но и как средство патогенетической терапии остеоартроза.

ЛИТЕРАТУРА

1. Котельников Г.П., Ларцев Ю.В. Остеоартроз: М.: Гэотар-Медиа, 2009.

2. Крюков Н.Н., Качковский М.А., Бабанов С.А., Вербовой А.Ф. Справочник терапевта. Ростов н/Д: Феникс, 2013.

3. Светлова М.С. Гонартроз ранних стадий: клинико-инструментальная, лабораторная характеристика и болезнь-модифицирующая терапия. Автореф. дисс. д-ра мед. наук. Ярославль, 2009.

4. Алексеева Л.И., Шарапова Е.П. Комбинированные симптоматические препараты замедленного действия в терапии остеоартроза. РМЖ, 2009, 17 (4).

5. Алексеева Л.И. Комбинированные препараты в лечении остеоартроза. Медицинский совет, 2012, 8.

6. Насонова В.А. Остеоартроз - проблема полиморбидности. Consilium medicum, 2009, 1: 5-8.

7. Коваленко В.Н., Борткевич О.П. Остеоартроз. Практическое руководство. 2-е изд., перераб. и доп. К.: Морион, 2005.

8. Volpi N. Chondroitin sulfate for the treatment osteoarthritis? Curr. Med. Chem., 2005, 4: 221-34.

9. Чичасова Н.В. Хондроитин сульфат (Структум) в лечении остеоартроза: патогенетическое действие и клиническая эффективность. РМЖ, 2009, 17 (3).

10. HDchberg M. Structure effects of chondroitin sulfate in knee osteoarthritis: an updated meta-analysis of randomized placebo-controlled trial of 2-year duration. Osteoarthritis Cartilage, 2010, 18: 28-31.

11. Zhang W, Nuki G,Moskowitz RW, et al. OARSI recomendations for the management of hip and knee osteoarthritis. Part III: changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthritis Cartilage, 2010, 18: 476-99.

12. Schneider H., Maheu E., Cucherat M. Symptom-Modifying Effect of Chondroitin Sulfate in Knee Osteoarthritis: A Meta-Analysis of Randomized Placebo-Controlled Trials Performed with Structum®. Open Rheumatol. J., 2012, 6: 183-189.

13. ^han A. et al. Long-term effects of chondroitins 4 and 6 sulfate on knee osteoarthritis: The study on osteoarthritis progression prevention, a two-year, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum., 2009, 60 (2): 524-533.

14. Towheed TE, Maxwell L. Anastassiades TP et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2005.

15. Pavelka K, Gatterova J, Olejarova M et al. Glucosamine sulphatе use and delay of progression of knee osteoarthritis: a 3-year, randomized, placebo-controlled, double-blind study. Arch Intern Med, 2002, 162 (18): 2113-23.

16. Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC, et al. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet, 2001, 357 (9252): 251-6.

17. Lippielo L, Woodword J, Karpman D et al. Beneficial effect of cartilage structure modyifing agents tested in chondrocyte and rabbit instability model osteoartrosis. Arthr. Rheum, 1999, suppl. 42: 256.

18. McAlindon TE, LaValley MP, Gulin JP, Felson DT. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systematic quality assessment and metaanalysis. JAMA, 2000, 283 (11): 1469-1475.

19. Das A. Jr., Hammad T.A. Efficacy of a combination of FCHG49 glucosamine hydrochloride, TRH122 low molecular weight sodium chondroitin sulfate and manganese ascorbate in the management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage, 2000, Sep., 8 (5): 343-350.

20. Алексеева Л.И., Кашеварова Н.Г., Шарапова Е.П., Зайцева Е.М., Северинова М.В. Сравнение постоянного и интермиттирующего лечения больных остеоартрозом коленных суставов комбинированным препаратом «Терафлекс». Научно-практическая ревматология, 2008, 3: 68-72.

21. Arthritis Research UK 2013, Osteoarthritis in general practice.

Подготовлено Ирина Старенькая

22 октября 2003 года в Институте кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины начал работу трехдневный объединенный пленум кардиоревматологов и ортопедов-травматологов Украины «Консенсус по вопросам терминологии, номенклатуры, классификации, программ и стандартов лечения болезней суставов». Это событие вызвало большой интерес в медицинских кругах, привлекло внимание специалистов не только Украины, но и других стран.

Одним из генеральных спонсоров пленума выступила французская компания EUROMEDEX. При ее поддержке состоялся симпозиум, посвященный применению актуальной в артрологии группы препаратов - хондропротекторов. Как заметил профессор В.Н. Коваленко, долгое время на рынке Украины эти лекарственные препараты практически отсутствовали, но в последнее время появилось около десятка хондропротекторов с разнообразными свойствами. Единственным сертифицированным FDA, США, препаратом является Структум (хондроитин сульфат натрия, 500 мг) производства Пьер Фабр, Франция. Ведущие специалисты Украины, России и Белоруссии делятся первым опытом использования Структума в клинике.

Патогенетическое обоснование применения хондропротекторов представляли доктор медицинских наук, профессор Н. М. Шуба, главный ревматолог МЗ Украины.

Проблема остеоартроза в настоящее время остается одной из самых насущных в современной артрологии, прежде всего - из-за высокой медико-социальной значимости. Остеоартроз представляет собой группу полиэтиологичных дегенеративных заболеваний суставов с первичным поражением суставного хряща. В зарубежной литературе доминирует термин «остеоартрит» в связи с тем, что воспалительный компонент играет немаловажную роль в патогенезе заболевания.

При остеоартрите поражается весь сустав, а именно: суставной хрящ, субхондральная кость, синовиальная оболочка, связки, капсула и мышцы. С учетом всего этого патогенез остеоартрита достаточно сложен.

Патогенетическое обоснование роли хондропротекторов при остеоартрозе заключается в выяснении биологических свойств гликозаминогликанов. Одним из них является хондроитин сульфат - сульфатированный гликозаминогликан с молекулярной массой 10-40 кД. Основная роль его состоит в поддержке гидратации хряща.

Особое внимание в современной артрологии уделяется хондроитин сульфату-4,6 (ХC-4,6), зарегистрированному в Украине как препарат Структум, производство которого сертифицировано FDA, США. Главными преимуществами Структума перед другими хондропротекторами являются.

Это единственный хондропротектор, который имеет сертификат FDA, США.
Производится на основе птичьего безопасного сырья, не содержащего возбудителей прионовых инфекций, в отличие от сырья из крупного рогатого скота.
Имеет низкомолекулярную массу, что обусловлено современными технологиями стандартизированной молекулярной массы.
Высокобиодоступен по отношению к хрящу, что подтверждено in vivo и ex vivo.
Хорошо переносится больными, не имеет побочных эффектов.
Имеет высокую степень доказательств.
Рекомендован для применения EULAR (Европейской противоревматической лигой).

ХС-4,6 имеет фармакокинетические и фармакодинамические особенности. Этот препарат абсорбируется в кровь более чем на 80%, устойчивая концентрация в крови формируется через 14-18 часов. Чрезвычайно высокая тропность ХС-4,6 к тканям, богатым гликозаминогликанами, обусловливает его высокую биодоступность по отношению к хрящу и кости, составляющую 13%.

Механизмы действия ХС-4,6 разнонаправлены.

Препарат стимулирует синтез хондроцитами трансформирующего фактора роста, коллагена, протеогликанов и тканевого ингибитора металлопротеаз.
Он ингибирует интерлейкин-1, простагландин Е 2 , металлопротеазы (коллагеназы, стромелизин), туморозный некротический фактор-α, интерлейкин-6, γ-интерферон.
Хондроитин сульфат способствует синтезу гиалуроновой кислоты хондроцитами, угнетает активность ряда ферментов: эластазы, тиолпротеазы, химотрипсина, гиалуронидазы.
Препарат влияет на состав синовиальной жидкости, стимулируя включение гликозамина во фракции гиалуроновой кислоты, что повышает вязкость синовиальной жидкости, а также на костный метаболизм, способствуя сохранению костного запаса кальция, стимулируя остеосинтез и регенерацию кости при ее повреждениях.

Следовательно, Структум сохраняет матрикс хряща, поддерживает гомеостаз синовиальной жидкости, угнетает воспалительную реакцию, уменьшает частоту и интенсивность суставных повреждений, способствует формированию хрящевой и костной ткани. Основываясь на этом и принимая во внимание широкий спектр действия, высокую эффективность и безопасность при длительном применении, Структум можно отнести к базисным препаратам с хондропротекторным действием.

Обзор современной стратегии медикаментозного лечения остеоартроза был представлен в докладе доктора медицинских наук О. Б. Яременко.

Независимо от того, чем вызвано нарушение биомеханики сустава - нарушением нормального распределения давления на хрящ и возрастанием нагрузки на отдельные его участки или цитокинзависимыми механизмами повышения катаболизма суставного хряща, - главной проблемой такого заболевания, как остеоартроз, являются структурно-функциональные повреждения хрящевой ткани. Это отражено в многочисленных определениях остеоартроза - как отечественных, так и зарубежных.

Следовательно, главной целью лечения остеоартроза является замедление структурно-функциональных изменений хряща, то есть максимально возможное торможение прогрессирования деструктивного процесса. Второстепенной целью, хотя и главенствующей для пациента, является уменьшение боли и воспаления.

В 1994 году эксперты ВОЗ предложили классификацию препаратов, применяющихся при дегенеративных заболеваниях суставов, которая была поддержана Американской коллегией ревматологов в том же году, а в 1996 году - Европейской противоревматической лигой (EULAR). Согласно этой классификации выделяют три группы препаратов.

Симптоматические препараты быстрого действия - НПВП, парацетамол и центральные анальгетики (трамадол). Эффект от их применения наступает на протяжении нескольких суток и исчезает после отмены препарата. К симптоматическим препаратам быстрого действия можно также отнести и глюкокортикоиды в виде внутрисуставных инъекций.
Симптоматические препараты медленного действия, эффект которых проявляется в течение 1-3 месяцев от начала лечения и сохраняется некоторое время после отмены. К ним относятся: хондроитин сульфат, гликозамина сульфат, гиалуроновая кислота, диацереин.
Препараты, модифицирующие структуру хряща. В 1994 году ни один из препаратов не продемонстрировал качеств, которые позволили бы отнести его к так называемым хондромодифицирующим препаратам (хондропротекторам).

Такие препараты, как румалон, артепарон, алфлутоп, следует упоминать лишь в историческом аспекте. Тому есть множество причин, главная из которых - очень слабая доказательная база их эффективности.

Первым препаратом медленного действия, который представлен на фармацевтическом рынке Украины, является Структум (хондроитин сульфат-4,6). По данным экспериментальных исследований, этот препарат после одноразового приема через 1, 2 и 3 суток определяется в организме, накапливаясь в тканях опорно-двигательного аппарата, а именно - в суставном хряще и синовиальной жидкости. Тем самым повышаются упруго-эластические качества хряща. Кроме того, как уже было сказано, этот препарат обладает рядом антикатаболических и анаболических эффектов, угнетает воспаление и стимулирует синтез протеогликанов хондроцитами.

Эффективность Структума была оценена в ряде клинических испытаний. По данным метаанализа семи наиболее масштабных исследований, уже через 2-3 месяца применения препарата Структум наблюдается уменьшение болевого синдрома, через месяц (30-40 дней) достоверно снижается потребность в НПВП.

Важным свойством Структума является сохранение достигнутого терапевтического эффекта после отмены препарата на протяжении нескольких месяцев. Продолжительность последействия зависит от длительности курса лечения.

В 2000 году эксперты Европейской противоревматической лиги провели анализ эффективности препаратов, применяемых для лечения остеоартроза. Было выявлено, что хондроитин сульфат оказывает эффект, превышающий эффект артепарона (в 8 раз), гиалуроновой кислоты (в 2 раза), диклофенака (в 2 раза).

В одном из исследований показано, что после двух трехмесячных курсов лечения Структумом сужения суставной щели у пациентов не наблюдается, в отличие от пациентов, принимавших плацебо.

Эти данные свидетельствуют о том, что Структум является реальным претендентом на внесение его в группу хондромодифицирующих препаратов для лечения остеоартроза. Это положение отражено в рекомендациях Европейской противоревматической лиги 2000 года, где отмечено, что такие препараты, как хондроитин сульфат, гиалуроновая кислота, гликозамина сульфат, диацереин, могут иметь структуромодифицирующие свойства. В настоящий момент больше всего данных в поддержку использования двух этих препаратов - хондроитин сульфата и гликозамина сульфата. Доказательства эффективности остальных представителей этой группы препаратов слабые или отсутствуют.

Еще раз хочу подчеркнуть, что главной целью лечения остеоартроза является сохранение хрящевой ткани. Сравнивая влияние различных препаратов на течение заболевания, следует обратить внимание на те из них, которые имеют доказанное позитивное влияние на метаболизм хряща и на рентгенологически подтвержденную сохранность структуры суставных тканей. Такими препаратами являются диацереин, хондроитин сульфат, гликозамина сульфат. Нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикоиды либо не влияют на эти показатели, либо оказывают неблагоприятное воздействие.

Суммируя все эти данные, можно сделать вывод, что из спектра существующих на данный момент средств для лечения остеоартроза целесообразным является применение структуромодифицирующих препаратов, наиболее эффективным из которых, по данным экспериментальных и клинических исследований, оказался хондроитин сульфат-4,6 (Структум). Пациентам, которые не переносят хондроитин сульфат, показаны суставные инъекции гиалуроновой кислоты, к последним в научных кругах формируется все более прохладное отношение, поскольку появляются данные о негативном влиянии инъекций на метаболизм хряща, а также о том, что препараты, вводимые непосредственно внутрь сустава, более чем в 30% случаев не попадают в его полость, а вводятся в периартикулярные ткани. Что касается препаратов быстрого действия, то их следует применять как можно реже, особенно это относится к НПВП; целесообразно их применение лишь до появления эффекта медленно действующих препаратов.

Профессор Л. И. Алексеева (Россия, г. Москва) предоставила вниманию участников симпозиума результаты многоплановых исследований клинической и экономической эффективности препарата Структум при лечении остеоартроза.

Остеоартроз - тяжелое, инвалидизирующее заболевание, заслуживающее особого внимания клиницистов. Ведущими симптомами остеоартроза являются боль и нарушение функции суставов. Это самое частое заболевание, поражающее нагрузочные суставы, - коленные, тазобедренные и межпозвоночные, приводя к глубокой инвалидности больных.

Остеоартроз сейчас рассматривается как органная патология, учитывая, что поражаются все ткани суставов. Хотелось бы подчеркнуть, что остеоартроз не рассматривается как болезнь изнашивания суставных поверхностей в процессе старения, а как метаболическая болезнь. Решающим в патогенезе этого заболевания принято считать нарушение синтеза и репарации во всех тканях сустава - прежде всего, в матриксе хряща, а также в субхондральной кости и окружающих тканях.

Для лучшего понимания основных принципов современной терапии остеоартроза необходимо вспомнить роль хондроитин сульфата в хрящевой ткани. Являясь одним из компонентов хрящевого матрикса и обладая анионными свойствами, хондроитин сульфат обеспечивает упругость хряща. При нагрузке на хрящ цепи хондроитин сульфата сближаются и вытесняют воду из матрикса на поверхность хряща, что само по себе облегчает работу сустава за счет смазки суставных поверхностей. После нагрузки отрицательно заряженные цепи хондроитин сульфата возвращаются в прежнюю позицию, чему способствует удержание протеогликана коллагеновыми волокнами. Таким образом работает слаженный механизм, который позволяет противостоять нагрузке.

Остеоартроз - болезнь, обусловленная разными этиологическими факторами, которые способствуют расщеплению матрикса хряща ферментами. Обломки расщепленных компонентов матрикса (протеогликанов и коллагена) выходят в синовиальную жидкость, вызывая вторичное воспаление. Постепенно метаболический баланс сдвигается в сторону преобладания катаболизма над анаболизмом, то есть прогрессированию деструкции хряща без адекватной репарации его, что приводит к разволокнению волокон хрящевой ткани и вторичному синовииту.

В 1994 году в США была собрана рабочая группа ученых по изучению остеоартроза, на последнем заседании которой было решено, что остеоартроз не относится к чисто воспалительным заболеваниям, а это болезнь с эпизодами воспаления. Действительно, воспалительные реакции, наблюдающиеся в синовии, очень напоминают ревматоидный артрит, но возникают только в месте прикрепления синовиальной оболочки к хрящу и имеют периодичность течения. Исходом артроза являются глубокие рентгенологические изменения, когда теряются структура и функция сустава.

Если раньше целью фармакотерапии остеоартроза считалось уменьшение боли, воспаления и восстановление функции сустава, то сейчас главенствующей задачей является замедление прогрессирования деструктивного процесса.

Представляю вашему вниманию результаты клинических исследований некоторых препаратов, которые получили статус структуромодифицирующих по отношению к суставному хрящу (хондроитин сульфат, его гликозамин, модуляторы цитокинов, пиаскледин (неомыляющееся соединение авокадо-соя), другие ингибиторы металлопротеиназ, гиалуроновая кислота. Основное внимание в наших исследованиях было уделено хондроитин сульфату, зарегистрированному как препарат Структум фирмы Пьер Фабр. Этот выбор был обусловлен следующими соображениями.

Хотя хондроитин сульфат играет важную роль в структуре хряща (придавая ему упругость, обеспечивая смазку суставных поверхностей при нагрузке на сустав), но его применение для лечения остеоартроза обусловлено прежде всего влиянием на метаболизм хряща - то есть анаболическим действием с одновременной ингибицией катаболических процессов, и особенно - цитокиннезависимой ингибицией провоспалительных медиаторов. Особенно важным в механизме действия Структума является то, что он отменяет интерлейкин-1-зависимую ингибицию ферментов. Это качество отличает его от гликозамина сульфата. Именно поэтому Структум был выбран для многоплановых исследований как препарат, имеющий мощные механизмы воздействия на различные звенья патогенеза остеоартроза.

Предлагаю вашему вниманию результаты метаанализов исследований других авторов и данные собственных исследований.

Создаваемые в последние годы стандарты лечения предусматривают специальную графу - уровень доказательности. Доказательная медицина приобретает все больший вес в оценке эффективности применения препарата. Одним из методов доказательной медицины является метаанализ - это систематический обзор работ с использованием статистических методов, на основании которых суммируются результаты нескольких исследований.

Для метаанализа эффективности применения препарата Структум мы взяли четыре исследования, в ходе которых было отдельно доказано следующее.

Хондроитин сульфат уменьшал боль по сравнению с плацебо;
65% больных, получающих этот препарат, отметили улучшение состояния по сравнению с контрольной группой.
Препарат способен уменьшать функциональные нарушения по сравнению с плацебо.
Нежелательные явления при применении препарата были одинаковыми по сравнению с плацебо или отсутствовали.

Еще один метаанализ объединил данные отдельных исследований, которые доказали, что хондроитин сульфат обладает выраженным эффектом, но исследования эти производились в разные годы.

Негативным моментом, отражающимся на качестве и полноте исследования, является длительность наблюдения больных, так как остеоартроз - медленно прогрессирующее заболевание. В нормальных условиях сужение суставной щели происходит всего на 0,3 мм в год, поэтому для доказательства структуромодифицирующего эффекта лекарственных препаратов при остеартрозе больных приходится наблюдать не менее двух лет.

В настоящее время имеется две работы с убедительно доказанным структуромодифицирующим действием препарата Структум. В одной из них наблюдали 300 больных, которые получали 800 мг хондроитин сульфата ежедневно в течение двух лет. Были получены четкие данные о том, что суставная щель пораженных коленных суставов осталась неизмененной, то есть на фоне приема хондроитин сульфата отмечена стабилизация дегенеративного процесса, в то время как у больных, принимавших плацебо, выявлено сужение суставной щели.

Вторая работа была проведена с участием 115 больных и касалась узелковой формы остеоартроза. Учет велся не по размеру суставной щели, а по числу образования новых узелков Гебердена за трехлетний период. Такое длительное исследование показало, что у пациентов, принимавших Структум, было достоверно меньшее количество новообразованных узелков по сравнению с контрольной группой.

Следовательно, необходимо пересмотреть способ применения Структума в пользу как можно более раннего его назначения и более длительного применения, поскольку систематические обзоры и метаанализы исследований показали его безопасность и достаточно высокую эффективность у больных остеоартрозом, достоверно выявили наличие структуромодифицирующих свойств препарата.

В нашем институте проведена серия исследований. Одно из них было открытым рандомизированным, в нем сравнивался клинический эффект Структума и ибупрофена. Было проведено многоцентровое исследование, в котором участвовали 555 больных из девяти центров РФ. Мы получили те же результаты, что и предыдущие авторы. Структум четко уменьшал суставной синдром, боль, увеличивал функциональную способность, а также дал возможность уменьшить дозу препаратов, применявшихся в качестве сопутствующей терапии, в частности - НПВ-препаратов. Средняя доза приема НПВП во время приема Структума и после его отмены оказалась ниже, чем в контрольной группе.

Также выявлено выраженное последействие Структума. Больных обследовали через год после окончания лечения, динамика функционального индекса Лекена у больных с гонартрозом, равно как и у больных с коксартрозом, не вернулась к исходному уровню, в отличие от больных, лечившихся нестероидными противовоспалительными препаратами.

Побочные эффекты в течение полутора лет применения Структума возникали значительно реже, чем у пациентов, принимающих НПВП, что безусловно важно, так как улучшает качество жизни больных и не требует дополнительного дорогостоящего лечения.

Кроме того, мы проанализировали число обострений остеартроза, количество госпитализаций и амбулаторных обращений пациентов и число дней нетрудоспособности и выявили достоверное снижение этих показателей у пациентов, принимавших Структум, по сравнению с контрольной группой. Это исследование подтверждает не только повышение качества жизни больного остеоартрозом, но и свидетельствует об экономических выгодах применения Структума - как для самого больного, так и для государства.

Также нами было проанализировано влияние применения Структума на течение сопутствующих заболеваний. Было выявлено достоверное уменьшение количества обострений хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, а также других сопутствующих патологий. Неожиданными для нас оказались данные об улучшении течения артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца при применении Структума по сравнению с контрольной группой.

В связи с тем, что в последнее время одним из важных требований, предъявляемых к лекарственным препаратам, является подтверждение не только клинической эффективности и безопасности препарата, но и его экономической эффективности, был проведен внеплановый экономический анализ на основании результатов исследования применения препарата Структум. Несмотря на относительно высокую стоимость Структума, терапия этим препаратом имеет более высокую экономическую эффективность, чем традиционная терапия НПВП, с учетом лечения побочных проявлений.

На основании приведенных данных можно утверждать, что Структум является высокоэффективным препаратом для лечения остеоартроза, обладает длительным последействием, уменьшает число обострений заболевания, частоту госпитализаций и количество дней нетрудоспособности, а также потребность в нестероидных противовоспалительных препаратах, улучшает течение некоторых сопутствующих хронических заболеваний.

Доктор медицинских наук, профессор Н. Ф. Сорока (Белоруссия, г. Минск) посвятил доклад фармакоэкономической оценке эффективности Структума у больных остеоартрозом на основе собственных исследований.

Целью нашего исследования было определение экономической эффективности Структума. Такая необходимость возникла в связи с тем, что препарат одновременно является и высокоэффективным, и довольно дорогостоящим, поэтому следовало определить, оправдано ли его применение в экономическом аспекте.

Исследование проводилось в обычной городской поликлинике Минска, работу выполнял врач-ревматолог. В исследовании участвовало 100 больных, отобранных по следующим признакам:

с достоверным диагнозом остеоартроза;
в возрасте от 45 до 60 лет;
работающие пациенты;
стадия остеоартроза I–III по Келгрену;
пациенты, которые ежедневно испытывали боли в суставах, по поводу чего вынуждены были применять НПВ-препараты;
по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) выраженность боли более 40 мм.

Исключали из исследования соответственно пациентов:

с сомнительным диагнозом;
моложе 45 или старше 60 лет;
с серьезными сопутствующими заболеваниями;
за полгода и менее до исследования получавших другое противоартрозное лечение;
применявших глюкокортикостероиды внутрисуставно;
неработающих пациентов.

100 больных были рандомизированы на две группы. Больные опытной группы получали НПВП, физиотерапевтическое лечение и Структум. Больные контрольной группы - НПВП и физиотерапевтическое лечение. Наблюдения за пациентами проводили через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев. Схема применения препарата Структум была классической.

Учитывали и анализировали у пациентов пол, возраст, образование, стадию артроза, продолжительность болезни, болевой синдром, WOMAC, потребность в приеме НПВП, индекс Лекена, а также прямые и непрямые затраты на лечение остеоартроза.

Среди больных преобладали люди среднего возраста, женщины (82-84%), люди с высшим или средним образованием (чтобы создать благоприятный фон для достижения взаимопонимания с врачом и комплайенса). Длительность болезни была примерно сравнимой в опытной и контрольной группах. Разница в стоимости годичного лечения одного больного остеоартрозом в группах составила 125 долларов США в пользу основной.

Таким образом, лечение Структумом в течение года является более выгодным, чем лечение обычными лекарственными средствами, при учете дополнительных затрат, источником которых является недостаточная клиническая эффективность применения НПВП, то есть частые обострения, осложнения, побочные эффекты лекарственной терапии. Структум позволяет пациенту лечиться эффективно и с минимальными затратами.

Член-корреспондент АМН Украины, профессор В. Н. Коваленко дополнил выступления предыдущих докладчиков, поделившись данными о еще одном исследовании - оценке эффективности хондропротекторной терапии у больных гонартрозом на основании 6-месячного наблюдения.

В отличие от предыдущих исследований, для мониторинга морфофункционального состояния хряща и других компонентов сустава мы проводили ультразвуковое исследование суставов в опытной и контрольной группах. Оценка эффективности применения препарата также основывалась на анализе разнообразных показателей, таких как WOMAC , индекс Лекена, оценка боли в пораженных суставах по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и другие. По всем этим параметрам мы получили результаты, совершенно аналогичные тем, которые были представлены на сегодняшней конференции, что еще раз доказывает высокую стандартизированность препарата.

Особенностью нашего исследования была оценка эффективности применения Структума по данным ультрасонографии пораженных суставов до и после лечения. Было доказано уменьшение эхогенности суставного хряща, а также увеличение суставной щели, то есть регресс синовиита и других воспалительно-дегенеративных изменений в хрящевой ткани, что свидетельствует о структуромодифицирующих свойствах препарата.

Заслуживает внимания также выявленное значительное уменьшение выпота в суставе на протяжении 6 месяцев при непрерывном применении Структума весь этот период.

Кроме того, нами изучалась интенсивность кровотока в синовиальной оболочке до и после применения препарата хондроитин сульфат-4,6. Метод допплеровской ультрасонографии позволил сделать вывод о достоверном улучшении кровотока в пораженных суставах после курса лечения Структумом.

Таким образом, исследования, проведенные в Украинском ревматологическом центре, подтверждают многочисленные аналитические и экспериментальные данные по оценке эффективности Структума и дополняют их результатами безусловно объективных методов исследования (ультрасонография, в том числе допплерография). Все данные свидетельствуют в пользу того, что Структум является препаратом со структуромодифицирующими свойствами, обладает хондропротекторным действием, а длительное применение его у больных остеоартрозом объективно и достоверно улучшает функциональные показатели суставов, позволяет уменьшить нагрузку нестероидными противовоспалительными и кортикостероидными препаратами, а также имеет благоприятные экономические параметры при рациональном применении.

В настоящее время хондропротекторные препараты все активнее завоевывают фармацевтический рынок и следует быть весьма осмотрительными в выборе качественного лекарственного средства. Для этого следует помнить следующее.

Около 13% активного вещества хондроитин сульфата попадает в ткань хряща. Поэтому суточная доза хондроитин сульфата должна составлять не менее чем 1000 мг в сутки. Соответственно препараты с лекарственными формами расфасовкой по 100 мг и менее не являются адекватными и затрудняют длительный прием.
Препарат хондроитин сульфата должен вырабатываться из безопасного сырья, в настоящее время таковым является птичье сырье. Препараты, созданные на основе крупного рогатого скота могут быть переносчиками прионовых инфекций.
Хондропротекторы должны применяться длительно с постепенным уменьшением дозы НПВП, по возможности - полной их отменой. Эффект ожидается не ранее, чем через две недели после начала применения хондропротекторов.
Любые хондропротекторные препараты могут быть эффективными только при I–III стадиях остеоартроза (по Келгрену), поскольку полностью разрушенный хрящ восстановить невозможно.

В настоящее время наиболее перспективным препаратом для лечения остеоартроза остается Структум, удовлетворяющий всем требованиям по эффективности и безопасности применения. Его использование позволяет уменьшить симптомы воспаления и боли, нормализовать или значительно улучшить функцию пораженных суставов, позитивно влиять на метаболизм хряща, уменьшать деградацию и деструкцию суставных тканей, способствовать регрессу патологического процесса. Применение Структума клинически эффективно, безопасно и экономически выгодно.

27.03.2015

Одним из генеральных спонсоров пленума выступила французская компания EUROMEDEX. При ее поддержке состоялся симпозиум, посвященный применению актуальной в артрологии группы препаратов хондропротекторов. Как заметил профессор В.Н. Коваленко, долгое время на рынке Украины эти лекарственные препараты практически отсутствовали, но в последнее время появилось около десятка хондропротекторов с разнообразными свойствами. Единственным сертифицированным FDA, США, препаратом является Структум (хондроитин сульфат натрия, 500 мг) производства Пьер Фабр, Франция. Ведущие специалисты Украины, России и Белоруссии делятся первым опытом использования Структума в клинике.

Проблема остеоартроза в настоящее время остается одной из самых насущных в современной артрологии, прежде всего из-за высокой медико-социальной значимости. Остеоартроз представляет собой группу полиэтиологичных дегенеративных заболеваний суставов с первичным поражением суставного хряща. В зарубежной литературе доминирует термин «остеоартрит» в связи с тем, что воспалительный компонент играет немаловажную роль в патогенезе заболевания.

Патогенетическое обоснование роли хондропротекторов при остеоартрозе заключается в выяснении биологических свойств гликозаминогликанов. Одним из них является хондроитин сульфат сульфатированный гликозаминогликан с молекулярной массой 10-40 кД. Основная роль его состоит в поддержке гидратации хряща.

Особое внимание в современной артрологии уделяется хондроитин сульфату-4,6 (ХC-4,6), зарегистрированному в Украине как препарат Структум , производство которого сертифицировано FDA, США. Главными преимуществами Структума перед другими хондропротекторами являются.

Это единственный хондропротектор, который имеет сертификат FDA, США.
Производится на основе птичьего безопасного сырья, не содержащего возбудителей прионовых инфекций, в отличие от сырья из крупного рогатого скота.
Имеет низкомолекулярную массу, что обусловлено современными технологиями стандартизированной молекулярной массы.
Высокобиодоступен по отношению к хрящу, что подтверждено in vivo и ex vivo.
Хорошо переносится больными, не имеет побочных эффектов.
Имеет высокую степень доказательств.
Рекомендован для применения EULAR (Европейской противоревматической лигой).

Механизмы действия ХС-4,6 разнонаправлены.

Препарат стимулирует синтез хондроцитами трансформирующего фактора роста, коллагена, протеогликанов и тканевого ингибитора металлопротеаз.
Он ингибирует интерлейкин-1, простагландин Е 2 , металлопротеазы (коллагеназы, стромелизин), туморозный некротический фактор-α, интерлейкин-6, γ-интерферон.
Хондроитин сульфат способствует синтезу гиалуроновой кислоты хондроцитами, угнетает активность ряда ферментов: эластазы, тиолпротеазы, химотрипсина, гиалуронидазы.
Препарат влияет на состав синовиальной жидкости, стимулируя включение гликозамина во фракции гиалуроновой кислоты, что повышает вязкость синовиальной жидкости, а также на костный метаболизм, способствуя сохранению костного запаса кальция, стимулируя остеосинтез и регенерацию кости при ее повреждениях.

Независимо от того, чем вызвано нарушение биомеханики сустава нарушением нормального распределения давления на хрящ и возрастанием нагрузки на отдельные его участки или цитокинзависимыми механизмами повышения катаболизма суставного хряща, главной проблемой такого заболевания, как остеоартроз, являются структурно-функциональные повреждения хрящевой ткани. Это отражено в многочисленных определениях остеоартроза как отечественных, так и зарубежных.

В 1994 году эксперты ВОЗ предложили классификацию препаратов, применяющихся при дегенеративных заболеваниях суставов, которая была поддержана Американской коллегией ревматологов в том же году, а в 1996 году Европейской противоревматической лигой (EULAR). Согласно этой классификации выделяют три группы препаратов.

Симптоматические препараты быстрого действия НПВП, парацетамол и центральные анальгетики (трамадол). Эффект от их применения наступает на протяжении нескольких суток и исчезает после отмены препарата. К симптоматическим препаратам быстрого действия можно также отнести и глюкокортикоиды в виде внутрисуставных инъекций.
Симптоматические препараты медленного действия, эффект которых проявляется в течение 1-3 месяцев от начала лечения и сохраняется некоторое время после отмены. К ним относятся: хондроитин сульфат, гликозамина сульфат, гиалуроновая кислота, диацереин.
Препараты, модифицирующие структуру хряща. В 1994 году ни один из препаратов не продемонстрировал качеств, которые позволили бы отнести его к так называемым хондромодифицирующим препаратам (хондропротекторам).

Такие препараты, как румалон, артепарон, алфлутоп, следует упоминать лишь в историческом аспекте. Тому есть множество причин, главная из которых очень слабая доказательная база их эффективности.

Первым препаратом медленного действия, который представлен на фармацевтическом рынке Украины, является Структум (хондроитин сульфат-4,6). По данным экспериментальных исследований, этот препарат после одноразового приема через 1, 2 и 3 суток определяется в организме, накапливаясь в тканях опорно-двигательного аппарата, а именно в суставном хряще и синовиальной жидкости. Тем самым повышаются упруго-эластические качества хряща. Кроме того, как уже было сказано, этот препарат обладает рядом антикатаболических и анаболических эффектов, угнетает воспаление и стимулирует синтез протеогликанов хондроцитами.

Эти данные свидетельствуют о том, что Структум является реальным претендентом на внесение его в группу хондромодифицирующих препаратов для лечения остеоартроза. Это положение отражено в рекомендациях Европейской противоревматической лиги 2000 года, где отмечено, что такие препараты, как хондроитин сульфат, гиалуроновая кислота, гликозамина сульфат, диацереин, могут иметь структуромодифицирующие свойства. В настоящий момент больше всего данных в поддержку использования двух этих препаратов хондроитин сульфата и гликозамина сульфата. Доказательства эффективности остальных представителей этой группы препаратов слабые или отсутствуют.

Остеоартроз тяжелое, инвалидизирующее заболевание, заслуживающее особого внимания клиницистов. Ведущими симптомами остеоартроза являются боль и нарушение функции суставов. Это самое частое заболевание, поражающее нагрузочные суставы, коленные, тазобедренные и межпозвоночные, приводя к глубокой инвалидности больных.

Остеоартроз сейчас рассматривается как органная патология, учитывая, что поражаются все ткани суставов. Хотелось бы подчеркнуть, что остеоартроз не рассматривается как болезнь изнашивания суставных поверхностей в процессе старения, а как метаболическая болезнь. Решающим в патогенезе этого заболевания принято считать нарушение синтеза и репарации во всех тканях сустава прежде всего, в матриксе хряща, а также в субхондральной кости и окружающих тканях.

Остеоартроз болезнь, обусловленная разными этиологическими факторами, которые способствуют расщеплению матрикса хряща ферментами. Обломки расщепленных компонентов матрикса (протеогликанов и коллагена) выходят в синовиальную жидкость, вызывая вторичное воспаление. Постепенно метаболический баланс сдвигается в сторону преобладания катаболизма над анаболизмом, то есть прогрессированию деструкции хряща без адекватной репарации его, что приводит к разволокнению волокон хрящевой ткани и вторичному синовииту.

Хотя хондроитин сульфат играет важную роль в структуре хряща (придавая ему упругость, обеспечивая смазку суставных поверхностей при нагрузке на сустав), но его применение для лечения остеоартроза обусловлено прежде всего влиянием на метаболизм хряща то есть анаболическим действием с одновременной ингибицией катаболических процессов, и особенно цитокиннезависимой ингибицией провоспалительных медиаторов. Особенно важным в механизме действия Структума является то, что он отменяет интерлейкин-1-зависимую ингибицию ферментов. Это качество отличает его от гликозамина сульфата. Именно поэтому Структум был выбран для многоплановых исследований как препарат, имеющий мощные механизмы воздействия на различные звенья патогенеза остеоартроза.

Создаваемые в последние годы стандарты лечения предусматривают специальную графу уровень доказательности. Доказательная медицина приобретает все больший вес в оценке эффективности применения препарата. Одним из методов доказательной медицины является метаанализ это систематический обзор работ с использованием статистических методов, на основании которых суммируются результаты нескольких исследований.

Хондроитин сульфат уменьшал боль по сравнению с плацебо;
65% больных, получающих этот препарат, отметили улучшение состояния по сравнению с контрольной группой.
Препарат способен уменьшать функциональные нарушения по сравнению с плацебо.
Нежелательные явления при применении препарата были одинаковыми по сравнению с плацебо или отсутствовали.

Негативным моментом, отражающимся на качестве и полноте исследования, является длительность наблюдения больных, так как остеоартроз медленно прогрессирующее заболевание. В нормальных условиях сужение суставной щели происходит всего на 0,3 мм в год, поэтому для доказательства структуромодифицирующего эффекта лекарственных препаратов при остеартрозе больных приходится наблюдать не менее двух лет.

В нашем институте проведена серия исследований. Одно из них было открытым рандомизированным, в нем сравнивался клинический эффект Структума и ибупрофена. Было проведено многоцентровое исследование, в котором участвовали 555 больных из девяти центров РФ. Мы получили те же результаты, что и предыдущие авторы. Структум четко уменьшал суставной синдром, боль, увеличивал функциональную способность, а также дал возможность уменьшить дозу препаратов, применявшихся в качестве сопутствующей терапии, в частности НПВ-препаратов. Средняя доза приема НПВП во время приема Структума и после его отмены оказалась ниже, чем в контрольной группе.

Кроме того, мы проанализировали число обострений остеартроза, количество госпитализаций и амбулаторных обращений пациентов и число дней нетрудоспособности и выявили достоверное снижение этих показателей у пациентов, принимавших Структум, по сравнению с контрольной группой. Это исследование подтверждает не только повышение качества жизни больного остеоартрозом, но и свидетельствует об экономических выгодах применения Структума как для самого больного, так и для государства.

с достоверным диагнозом остеоартроза;
в возрасте от 45 до 60 лет;
работающие пациенты;
стадия остеоартроза IIII по Келгрену;
пациенты, которые ежедневно испытывали боли в суставах, по поводу чего вынуждены были применять НПВ-препараты;
по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) выраженность боли более 40 мм.

Исключали из исследования соответственно пациентов:

с сомнительным диагнозом;
моложе 45 или старше 60 лет;
с серьезными сопутствующими заболеваниями;
за полгода и менее до исследования получавших другое противоартрозное лечение;
применявших глюкокортикостероиды внутрисуставно;
неработающих пациентов.

100 больных были рандомизированы на две группы. Больные опытной группы получали НПВП, физиотерапевтическое лечение и Структум. Больные контрольной группы НПВП и физиотерапевтическое лечение. Наблюдения за пациентами проводили через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев. Схема применения препарата Структум была классической.

Член-корреспондент АМН Украины, профессор В. Н. Коваленко дополнил выступления предыдущих докладчиков, поделившись данными о еще одном исследовании оценке эффективности хондропротекторной терапии у больных гонартрозом на основании 6-месячного наблюдения.

Около 13% активного вещества хондроитин сульфата попадает в ткань хряща. Поэтому суточная доза хондроитин сульфата должна составлять не менее чем 1000 мг в сутки. Соответственно препараты с лекарственными формами расфасовкой по 100 мг и менее не являются адекватными и затрудняют длительный прием.
Препарат хондроитин сульфата должен вырабатываться из безопасного сырья, в настоящее время таковым является птичье сырье. Препараты, созданные на основе крупного рогатого скота могут быть переносчиками прионовых инфекций.
Хондропротекторы должны применяться длительно с постепенным уменьшением дозы НПВП, по возможности полной их отменой. Эффект ожидается не ранее, чем через две недели после начала применения хондропротекторов.
Любые хондропротекторные препараты могут быть эффективными только при IIII стадиях остеоартроза (по Келгрену), поскольку полностью разрушенный хрящ восстановить невозможно.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

27.01.2020 Остеопороз: від ранньої діагностики до ефективного лікування

Остеопороз – системне захворювання скелета, яке характеризується зменшенням маси й порушенням архітектоніки кісткової тканини, що призводить до зниження її міцності та зростання ризику переломів. Для раннього виявлення пацієнтів із високим ризиком переломів, а також використання ефективних методів профілактики і лікування остеопорозу вкрай важлива обізнаність лікарів різних спеціальностей, зокрема первинної ланки, у даній проблемі. Цим та іншим важливим питанням було приділено увагу на міжнародній науково-практичній конференції «Захворювання кістково-м’язової системи та вік», яка проходила 21‑22 жовтня 2019 року в Києві. ...

23.01.2020 Неврологія Настанови з діагностики та лікування прогресивної атаксії

Прогресивна атаксія – група рідкісних і складних неврологічних розладів, про які медпрацівникам нерідко бракує знань. До вашої уваги представлено огляд рекомендацій щодо діагностування та лікування цього стану, розроблених групою підтримки пацієнтів з атаксією De Silva et al. у Великій Британії (Orphanet Journal of Rare Diseases, 2019; 14 (1): 51). Атаксія може бути симптомом багатьох поширених станів, однак дані настанови сфокусовані саме на прогресивній, зокрема спадковій атаксії Фрідрейха, ідіопатичній спорадичній мозковій атаксії та специфічних нейродегенеративних розладах. ...

23.01.2020 Кардіологія Антитромботична терапія у пацієнтів із неклапанною фібриляцією передсердь після перенесеного гострого коронарного синдрому та/або черезшкірного коронарного втручання

Фібриляція передсердь (ФП) асоційована з підвищенням ризику смерті, інсульту й інших тромбоемболічних ускладнень, серцевої недостатності та госпіталізацій, погіршенням якості життя, зниженням переносимості фізичного навантаження і дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ) (Camm et al., 2010). ФП на тлі перенесеного гострого коронарного синдрому (ГКС) є поширеною та складною клінічною ситуацією, що потребує коригування антикоагулянтної та антитромбоцитарної терапії (Kirchhof et al., ‎2016; Steffel et al., 2018)....

23.01.2020 Неврологія Трансовые методы в практике психотерапевта: аналитический обзор

К настоящему времени изменилось наше понимание транса, но не механизм его возникновения. К трансовым методам в психотерапии принято относить ряд направлений: суггестию (внушение, гипноз), нейролингвистическое программирование (НЛП), а также метод визуализации, известный как символдрама Лейнера....

ХОНДРОПРОТЕКТОРЫ

УДК 615.276.4

ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия МЗСР РФ

Ключевые слова:

хондропротекторы; хондроитин сульфат; глюко-замин; остеоартроз.

Резюме:_______________________________________

В обзорной статье рассмотрены вопросы фармакодинамики и клинического применения препаратов метаболического типа действия, стимулирующих процессы регенерации и оказывающих протекторное действие в отношении хрящевой ткани при остеоартрозах. Проведен анализ материалов экспериментальных и клинических исследований основных представителей препаратов группы хондропротекторов.

Новиков В. Е. Хондропротекторы // Обзоры по клин. фармакол. и лек. терапии. - 2010. - Т. 8. - № 4. - С. 41-47.

ВВЕДЕНИЕ

Одной из актуальных проблем современной клинической медицины являются заболевания опорнодвигательного аппарата. Наиболее часто диагностируется остеоартроз, которым страдают до 20 % населения нашей планеты . В РФ остеоартрозом страдает около 15 млн человек . С возрастом частота заболеваний остеоартрозом увеличивается, у лиц старше 50 лет она составляет 27 %, а у лиц старше 60 лет достигает 90 % . Женщины болеют в два раза чаще мужчин, что предположительно связано с дефицитом эстрогенов. Остеоартроз значительно ухудшает качество жизни больных и является одной из основных причин потери трудоспособности и инвалидности .

Лечение остеоартрозов различной локализации до сих пор в основном симптоматическое с применением анальгетиков и противовоспалительных средств. В последние годы для лечения остеоартрозов стали активно предлагать препараты так называемых хондропротекторов, приписывая им иногда несвойственные

фармакологические эффекты. Хондропротекторы поступают на фармацевтический рынок как в виде лекарственных препаратов, так и в виде биологически активных добавок к пище (БАД). В медицинской литературе и особенно в средствах массовой информации по отношению к этой группе препаратов высказываются порой взаимно исключающие мнения, от возвышенно восторженного до полного отрицания лечебного действия . Так что же представляют собой протекторы хрящевой ткани, какова их фармакодинамика и клиническая эффективность?

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ К ПРИМЕНЕНИЮ ХОНДРОПРОТЕКТОРОВ

Основной мишенью действия хондропротекторов позиционируется хрящевая ткань. Чтобы понять фармакодинамику хондропротекторов и их роль в фармакотерапии остеоартрозов, необходимо вспомнить, что представляет собой хрящевая ткань и какие дегенеративно-деструктивные процессы развиваются в ней при остеоартрозе.

Хрящевая ткань состоит из клеток хондроци-тов, коллагеновых структур и основного вещества. Важнейшими компонентами основного вещества являются гиалуроновая кислота и сложные протео-гликановые комплексы, состоящие из гликозами-ногликанов (хондроитин сульфат, кератан сульфат и др.), соединенных с белками. Нити гиалуроновой кислоты пронизывают все пространство хрящевой ткани, та же гиалуроновая кислота обеспечивает «смазку» поверхности хряща.

При остеоартрозе происходит деградация хрящевой ткани, что проявляется, прежде всего, разрушением протеогликановых комплексов и последующим обезвоживанием хряща. Изменяется обмен веществ в хрящевой ткани, нарушается равновесие между анаболическими и катаболическими процессами в сторону преобладания последних. Снижается биосинтетическая активность хондроцитов, следствием чего является снижение синтеза основных макромолекул - протеогликанов и коллагена II типа и повышение

синтеза несвойственного нормальной хрящевой ткани коллагена I, III, X типов (короткий коллаген). Матрикс хряща теряет хондроитина сульфат и гиалуроновую кислоту, которые синтезируются клетками хряща - хондроцитами. По современным представлениям в основе развития остеоартроза может лежать множество эндогенных и экзогенных факторов. При этом деструкцию хряща и развитие остеоартроза связывают, в первую очередь, с профессиональной деятельностью человека, травмами суставов, нарушением обмена веществ и избыточной массой тела, а не с возрастным изнашиванием суставов .

Наряду с дегенеративными изменениями, в развитии и прогрессировании остеоартроза весьма важную роль играет воспаление . В пораженном суставе усиливается продукция «провос-палительных» цитокинов, циклооксигеназы, что инициирует реакции воспаления и усугубляет повреждение хрящевой ткани и окружающих структур сустава. Ключевое значение в большом каскаде провоспалительных медиаторов отводится интерлейкину-1 в (ИЛ-1 в), который экспрессируется в пораженном остеоартрозом хряще и стимулирует выработку металлопротеиназ . Кроме того, ИЛ-1 в тормозит экспрессию коллагена и протеогли-канов, стимулирует синтез и высвобождение эйко-заноидов - простагландинов и лейкотриенов. Повышенная продукция оксида азота запускает апоптоз хондроцитов. Поврежденные хондроциты вырабатывают отличные от нормальной хрящевой ткани коллаген и протеогликаны (короткий коллаген, низкомолекулярные мелкие протеогликаны). Развивается протеогликановая недостаточность матрикса, хрящевая ткань теряет гликозаминогликаны.

Продукты деградации хряща обладают антигенными свойствами. Попадая в синовиальную жидкость, они провоцируют синовиальное воспаление, что приводит к нарушению обменных процессов в синовиоцитах и снижению образования эндогенных гиалуроновой кислоты и синовиальной жидкости . Основными клиническими проявлениями остеоартроза являются боли в суставах, последующая деформация суставов и ограничение их подвижности .

ФАРМАКОДИНАМИКА ХОНДРОПРОТЕКТОРОВ

Исходя из патогенетических предпосылок, для эффективной фармакотерапии остеоартроза необходимо подавить инициированные реакции воспаления и нормализовать метаболические процессы в хрящевой ткани. С этой точки зрения лекарственные

препараты, используемые в терапии остеоартроза, принято подразделять на 2 основные группы: симптом-модифицирующие и структурно-модифицирующие. В качестве симптом-модифицирующих препаратов применяют преимущественно анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюко-кортикоиды. В качестве структурно-модифицирующих (медленно действующих) препаратов предлагаются хондропротекторы .

В настоящее время эффективность хондропротекторов изучена и подтверждена во многих экспериментальных и клинических исследованиях . Они являются обязательным компонентом комплексной терапии остеоартроза, рекомендованы с этой целью Европейской антиревматической лигой . Некоторые авторы их относят к базисным средствам лечения остеоартроза . Такой принципиально новый подход к фармакотерапии остеоартроза обусловлен положительным воздействием хондропротекторных препаратов на метаболические процессы хрящевой ткани, стимуляцией регенерации и репаративных возможностей хондроцитов . Их назначение обосновано при любой стадии остеоартроза на срок не менее 6 месяцев . Применение хондропротекторов замедляет прогрессирование дегенеративных изменений суставов и позвоночника, оказывает отсроченное противовоспалительное и обезболивающее действие, позволяет достичь длительного эффекта. Показана фармако-экономическая целесообразность включения хондропротекторов в комплексное лечение больных остеоартрозом .

Применение хондропротекторов при остеоартрозе уменьшает отечность и количество выпота в суставах . Их потенциальное хондропротективное действие проявляется увеличением анаболической активности хондроцитов и одновременным угнетением дегенеративных эффектов цитокинов на хрящ . Путем коррекции нарушенного метаболизма в гиалиновом хряще, нормализации или стабилизации в нем структурных изменений, они замедляют темпы прогрессирования остеоартроза и предупреждают его развитие в непораженном суставе. Перечисленные свойства, по существу, и составляют содержание структурно-модифицирующего (хондропротективно-го) действия этой группы препаратов. Хондропротекторы увеличивают резистентность хондроцитов к воздействию провоспалительных цитокинов, а матрикса хряща - к негативному влиянию НПВП и глю-кокортикоидов при их одновременном применении в составе комплексной фармакотерапии. Они поддерживают эластичность хрящевой ткани .

Основные преимущества применения хондро-протекторов в клинической практике можно выразить следующими положениями:

Они уменьшают выраженность симптоматики артрозов (ослабление болей, улучшение функции суставов);

Сочетаются с анальгетиками и НПВП;

Позволяют снизить дозу НПВП;

Их эффект сохраняется после окончания лечения;

У них отсутствуют серьезные побочные эффекты;

Они замедляют прогрессирование болезни. Эффект от хондропротекторов обычно наступает

спустя несколько недель после начала применения. Поэтому их назначают длительное время, обычно в виде повторных курсов на протяжении многих месяцев и даже лет. При этом следует отметить высокую безопасность применения препаратов хондропротекторов .

Из хондропротекторов наиболее изучены и показали клиническую эффективность в многоцентровых исследованиях хондроитина сульфат и глюкозамина сульфат (гидрохлорид), которые являются структурными аналогами гликозаминогликанов хрящевой ткани. В качестве эффективных препаратов в европейских странах рекомендуются также диацереин, гиалуронан, пиаскледин .

препараты хондропротекторов

Остановимся на характеристике основных препаратов хондропротекторов, применяемых сегодня в официальной ревматологической практике .

хондроитин сульфат (c6H14No5)so4 х 2Nacl

Хондроитин сульфат, наряду с гиалуроновой кислотой и глюкозамин сульфатом, относится к естественным компонентам межклеточного вещества гиалинового хряща. Молекула хондроитин сульфата сильно заряжена и обладает полиани-онными свойствами, благодаря чему участвует в транспорте воды, аминокислот и липидов. Фармакокинетические исследования показали, что биодоступность препарата при введении внутрь составляет около 13-15 %, при наружном применении - достигает 20-40 % . Максимальная концентрация хондроитина сульфата в крови обнаруживается через 3-4 ч после приема, а в синовиальной жидкости - спустя 4-5 ч. Выводится в основном почками в течение суток. Проявляет высокую тропность к хрящевой ткани, лечебный эффект обычно развивается в течение 3-5 недель от начала приема. После отмены препарата лечебное действие продолжается еще в течение 2-3 месяцев. На фоне применения хондроитина сульфата возможно усиление действия непрямых антикоагулянтов, антиагрегантов, фибринолитиков.

Хондроитин сульфат является основным действующим компонентом многих препаратов хондропротекторов: хонсурид, хондролон, румалон, хондроксид, структум и др. Выпускаются они в различных лекарственных формах для введения внутрь, внутримышечно, наружно. Однако чаще препараты хондроитин сульфата применяют внутрь (системное действие) и наружно (местное действие).

При наружном применении препаратов решающим моментом является проникновение действующего вещества непосредственно в ткани сустава (хрящевой матрикс, синовиальную оболочку или суставную жидкость). Хондроитин сульфат является крупномолекулярным соединением, которые, как известно, трудно проникают через физиологические барьеры. Пенетрацию хондроитина сульфата в ткани сустава можно увеличить с помощью вспомогательных веществ, например диметилсульфоксида. Показано, что последний выполняет роль проводника для хондроитин сульфата через клеточные мембраны . Для лучшего проникновения мази или геля хон-дроксида в ткани сустава используют магнитофорез и ультрафонофорез .

Клиническую эффективность препаратов, содержащих хондроитин сульфат, связывают с возможностью этого вещества замещать гликозаминогликаны и тем самым восстанавливать протеогликановые комплексы основного вещества хрящевой ткани. Такое действие экзогенного хондроитин сульфата представляется весьма сомнительным. Более правдоподобным механизмом действия хондроитин сульфата является активация функции хондроцитов и как следствие стимуляция синтеза ими протеогликанов с нормальной полимерной структурой (матрикса). Кроме того, препарат угнетает активность ферментов металлопротеиназ - стромелизина, коллаге-назы, фосфалипазы А2, участвующих в деструкции хряща, и уменьшает синтез медиаторов воспаления. Так, показано, что хондроитин сульфат на 28 % ингибирует синтез металлопротеиназ (стромелизина) хондроцитами , а также снижает индуцированную липополисахаридами и ИЛ-1Ь экспрессию ме-таллопротеиназы . Под его влиянием снижается уровень ИЛ и других медиаторов воспаления в сыворотке . Противовоспалительное действие препарата связывают с торможением активности лизосомальных ферментов, супероксидных радикалов и экспрессии провоспалительных цитокинов. В пользу последнего свидетельствует возможность снижения дозы НПВС на фоне лечения хондроитин сульфатом. Препарат активирует синтез высокомолекулярной гиалуроновой кислоты синовиоцитами , подавляет преждевременную гибель (апоптоз) хондроцитов . Он оказывает существенное вли-

яние на процессы метаболизма различных структур сустава, воздействуя практически на все основные патогенетические механизмы развития остеоартроза . Иными словами, механизм действия хондроитина сульфата сводится к подавлению катабо-лических и стимуляции анаболических процессов, что свидетельствует о хондромодифицирующем (хондропротективном) эффекте препарата.

Терапевтическая активность хондроитин сульфата доказана в многочисленных клинических плацебо-контролируемых исследованиях . Он рекомендован Европейской антиревматической лигой (EULAR) как симптом-модифицирующий препарат замедленного действия для лечения остеоартроза . Показана эффективность применения препаратов хондроитина сульфата в лечении остеоартроза и остеохондроза. Его применение, в частности, уменьшает боль как в покое, так и при движении, уменьшает интенсивность и продолжительность утренней скованности, улучшает функцию сустава . При этом препарат хорошо переносится больными, нежелательные явления отмечались лишь у 2 % пациентов и проявлялись га-стралгией, обострением хронического холецистита, аллергической реакцией и отечностью голеней. По оценке EULAR хондроитин сульфат является самым безопасным лекарственным средством для лечения остеоартрита, значение его токсичности равно 6 по 100-балльной шкале . Клинические исследования не выявили каких-либо значимых побочных эффектов и нежелательных взаимодействий с другими лекарственными средствами при его длительном применении .

Глюкозамин сульфат (гидрохлорид)

Глюкозамин представляет собой моносахарид, является предшественником многих гликозамино-гликанов, таких как хондроитин сульфат, керотан сульфат, гиалуронан. Применяется в виде глюко-замина сульфата и глюкозамина гидрохлорида. Фармакодинамика препаратов глюкозамина близка к препаратам хондроитина сульфата. Так, в эксперименте установлено, что глюкозамина сульфат стимулирует хондроциты и повышает ими синтез протеогликанов (хондропротективное действие), подавляет продукцию ИЛ-р, фактора некроза опухолей (ФНО-а), других маркеров воспаления, а также снижает продукцию супероксидных анионов макрофагами и подавляет развитие коллагенового артрита (противовоспалительный эффект) . Применение глюкозамина гидрохлорида предпочтительнее, чем глюкозамина сульфата из-за большей биодоступности (81,3 % и 47,8 % соответственно) и большей химической чистоты (99,1 %

и 80 % соответственно). Кроме того, глюкозамина сульфат является неустойчивым соединением во влажной среде .

В экспериментах выявлен синергизм в действии хондроитина и глюкозамина, что проявлялось значительным увеличением продукции протеогликанов хондроцитами при совместном применении этих веществ по сравнению с монотерапией. Так, при монотерапии хондроитин сульфатом и глюкозамин гидрохлоридом продукция хондроцитами гликоза-миногликанов увеличивалась на 32 %, а при комбинированной терапии - на 96,6 % . Это явилось экспериментальным обоснованием для комбинированного использования хондроитина сульфата и глюкозамина сульфата или гидрохлорида. Появились комбинированные препараты, содержащие оба этих вещества, например, препараты артра, те-рафлекс .

Гиалуронан

Среди хондропротекторов особое место занимают препараты гиалуроновой кислоты, так как их вводят непосредственно в пораженные суставы (внутрисуставное введение) . К препаратам гиалуроновой кислоты относятся гиалуронан, синокром, синвиск, остенил, фер-матрон. Гиалуроновая кислота в комбинации с коллагеном является основным компонентом протеогликана, который образует твердую среду гиалинового хряща. Присутствуя на поверхности суставного хряща и синовиальной оболочки, гиалуроновая кислота придает им уникальные вязко-эластичные свойства. Она также используется хондроцитами в процессе синтеза протео-гликанов гиалинового хряща. При остеоартрозе концентрация гиалуроновой кислоты снижается, ее молекулы укорачиваются, что уменьшает вязкость синовиальной жидкости.

Внутрисуставное введение препаратов гиалу-роновой кислоты в комплексной терапии с системными хондропротекторами показало клиническую эффективность при лечении больных гонартрозом . Однако такой подход не имеет однозначного мнения и требует дополнительных исследований.

Пиаскледин

В европейских странах для лечения остеоартрозов официально рекомендовано лекарственное средство растительного происхождения пиаскле-дин. В своем составе оно содержит активные вещества из авокадо и сои, которые, как предполагается, уменьшают продукцию провоспалительных цитокинов и оказывают анаболическое действие (стимулируют регенерацию хрящевой ткани).

Алфлутоп

Препарат представляет собой стандартизированный стерильный экстракт из 4 видов морских рыб, содержит сульфатированные гликозаминоглика-ны (хондроитин-4-сульфат, хондроитин-6-сульфат, дерматансульфат, кератансульфат), низкомолекулярные полипептиды, свободные аминокислоты и микроэлементы.

Механизм хондропротективного действия алф-лутопа связывают с регуляцией метаболизма функционирующих хондроцитов. Он стимулирует синтез макромолекул матрикса хрящевой ткани (протео-гликанов, коллагена II типа), стимулирует синтез ги-алуроновой кислоты и препятствует ее разрушению, так как ингибирует гиалуронидазу. В ряде клинических исследований показано повышение концентрации гиалуроновой кислоты в синовиальной жидкости при внутримышечном и внутрисуставном введении алфлутопа . Препарат угнетает биосинтез медиаторов воспаления и оказывает противовоспалительное действие. Двухлетнее наблюдение за больными остеоартрозом, получавшими ежегодно по два курса лечения алфлутопом, показало значительную эффективность препарата в плане сохранения функциональных возможностей пациентов в сравнении с контрольной группой. У 60 % пациентов, получавших алфлутоп, отмечено значительное улучшение, у 35 % - удовлетворительное и только у 5 % - незначительное улучшение. Отсутствие эффекта или ухудшение не наблюдалось ни у одного пациента . Фармакопунктура алфлутопом оказывала положительное влияние при дорсалгии .

Клинические и инструментальные методы исследования свидетельствуют, что алфлутоп проявляет хондропротективное и противовоспалительное действие, стимулирует регенерацию. Препарат показал высокую эффективность и хорошую переносимость у больных остеоартрозом (коксартроз, гонартроз, артроз мелких суставов), остеохондрозом, с пери-артритами .

зАКЛЮчЕНИЕ

Таким образом, хондропротекторы относятся к медленнодействующим структурно-модифи-цирующим препаратам, включение которых в комплексную фармакотерапию остеоартроза следует считать обоснованным. Исходя из фармакодинамики (стимуляция функции хондроцитов, процессов регенерации хрящевой ткани, торможение синтеза медиаторов воспаления), их следует назначать на сравнительно ранних стадиях болезни, когда есть что «протестировать». В начальной стадии артроза

они наиболее эффективны. Однако не нужно преувеличивать терапевтических возможностей хон-дропротекторов. С их помощью невозможно полностью восстановить хрящевую ткань и тем более вырастить новую. Поэтому при глубоких дегенеративных изменениях хряща они малоэффективны.

Хондропротекторы действуют очень медленно. Применяют их длительно. Для получения реального лечебного эффекта требуется не менее 4-6 месяцев лечения, а лучше 2-3 курса в течение года. Выбор препарата определяется индивидуальными особенностями больного, локализацией и особенностями течения заболевания (острота процесса, выраженность симптомов, наличие воспаления и др.), свойствами лекарственного вещества и доказательной базой его клинической эффективности. Многочисленные клинические данные об эффективности хондропротекторов относятся преимущественно к препаратам хондроитин сульфата и глюкозамина. При их совместном применении наблюдается аддитивное действие и повышается эффективность лечения.

Литература

1. Алексеева Л. И. Перспективы хондропротективной терапии остеоартроза // Научно-практическая ревматология. - 2003. - № 4. - С. 83-86.

2. Алексеева Л. И., Цветкова Е. С. Остеоартроз: из прошлого в будущее // Науч.-практ. ревматология. - 2009. - № 2, прил. - С. 31-37.

3. Алексеева Л. И., Чичасова Н. В., Белеволенская Л. И. и др. Перспективы комбинированной хондропротективной терапии остеоартроза. Результаты открытого рандомизированного исследования препарата Артра у больных гонартрозом // Науч.-практ. ревматология. -

2004. - № 4. - С. 77-79.

4. Алексеева Л. И., Чичасова Н. В., Мендель О. И. Результаты применения препарата Артра при гонартрозе // Науч.-практ. ревматология. - 2004. - № 2. - С. 45-47.

5. Алексеева Л. И., Шарапова Е. П. Хондроитин сульфат в лечении остеоартроза // Рос. мед. журнал. - 2009. - Т. 17, № 21. - С. 1448-1453.

6. Анненфельд М. Новые данные о глюкозамине сульфате // Науч.-практ. ревматология. - 2005. - №4. - С. 76-80.

7. Артамонов Р. Г. Медицина доказательств - две стороны медали // Мед. кафедра. - 2005. - Т. 16, № 5. - С. 136-139.

8. Артеменко Н. А., Чвамания М. А. Особенности прогрессирования и лечения остеоартроза // Рос. мед. журнал. - 2005. - Т. 13, № 7. - С. 403-407.

9. Бадокин В. В. Препараты хондроитина сульфата в терапии остеоартроза // Рос. мед. журнал. - 2009. - Т. 17, № 21. - С. 1461-1466.

10. Бадокин В. В. Значение воспаления в развитии и течении остеоартроза // Consilium medicum. - 2009. - Т. 11, № 9. - С. 91-95.

11. Бадокин В. В., Годзенко А. А., Корсакова Ю. Л. Локальная терапия остеоартроза // Леч. врач. - 2007. - № 10. - С. 2-4.

12. Барсукова Н. А. Эффективность лечения больных 30.

остеоартрозом с реактивным периартритом низкоинтенсивным лазерным излучением в сочетании с хон-дропротекторами: Автореф. диа... канд. мед. наук. - Воронеж, 2008. - 22 с. 31.

13. Берглезов М. А., Андреева Т. М. Остеоартроз (этиология, патогенез) // Вестник травматол. и ортопедии

им. Н. Н. Приорова. - 2006. - № 4. - С. 79-86. 32.

14. Борткевич О. П. Остеоартроз: контроль над заболеванием достижим // Здоров"я УкраЫи. - 2008. - № 22. -

15. Везикова Н. Н. Оценка эффективности болезнь-модифицирующих препаратов и локальных методов 33. терапии при остеоартрозе коленных суставов: Авто-реф. дис. ... д-ра мед. наук. - Ярославль, 2005. - 30 с.

16. Верткин А. Л., Алексеева Л. И., Наумов А. В. и др. Остеоартроз в практике врача-терапевта // Рос. мед. жур- 34. нал. - 2008. - Т. 16, № 7. - С. 476-480.

17. Горячев Д. В. Место препаратов хондроитин сульфата в арсенале средств для лечения остеоартроза // 35.

Рос. мед. журнал. - 2008. - Т. 16, № 10. - С. 478-480.

18. Дроздов В. Н., Коломиец Е. В. Применение алфлутопа у

больных остеоартрозом с НПВС-гастропатией // Фар-матека. - 2005. - № 20. - С. 125-128. 36.

19. Зборовский А. Б., Мозговая Е. Э. Алфлутоп: опыт многолетнего клинического применения // Фарматека. -

2006. - № 19. - С. 1-5.

20. Коршунов Н. И. Хондропротективная терапия боль- 37.

ных остеоартрозом // Фарматека. - 2008. - № 12. -

21. Лила А. М., Мазуров В. И., Шидловская О. В. и др. Те-

рафлекс в комплексной терапии остеоартроза коленных суставов и остеохондроза позвоночника // Рос. мед. 38.

журнал. - 2005. - Т. 13, № 24. - С. 1618-1622.

22. Лукина Г. В., Сигидин Я. А., Денисов Л. Н. Многолет-

ний опыт применения алфлутопа в клинической практике // Науч.-практ. ревматология. - 2005. - № 5. - 39.

23. Майко О. Ю., Багирова Г. Г. Использование метода «затраты - утилитарность» при фармакоэкономическом 40. анализе эффективности лекарственной терапии остеоартроза в условиях поликлиники // Уральский мед. журнал. - 2008. - № 5. - С. 45-54.

с применением хондропротекторов и НПВП на качество жизни больных остеоартрозом // Клин. мед. - 2009. -

№ 4. - С. 47-48.

25. Насонова В. А., Алексеева Л. И., Архангельская Г. С. и др. 42.

Итоги многоцентрового клинического исследования препарата структум в России // Новые возможности в лечении остеоартроза и остеохондроза. - М., 2006. - С. 5-7. 43.

26. Насонова В. А., Насонов Е. Л. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. - М.: Литера,

27. Пешехонова Л. К., Пешехонов Д. В., Кузовкина Т. Н. 44.

Клиническая эффективность хондропротекторов в комплексной терапии остеоартроза коленных суставов //

Роа мед. журнал. - 2009. - Т. 17, № 21. - С. 14861490.

28. Салихов И. Г., Волкова Э. Р., Якулова С. П. Периарти-

кулярное применение хондропротекторов у больных 45.

гонартрозом с признаками поражения сухожильносвязочного аппарата // Consilium medicum. - 2006. -

№ 2. - С. 59-61.

29. Светлова М. С. Применение препаратов алфлутоп и 46

глюкозамина гидрохлорид в лечении больных остеоартрозом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Ярославль,

ТерешинаЛ. Г. Новые методы лекарственного фонофо-реза в лечении больных остеоартрозом, работающих в условиях физических нагрузок // Мед. труда и пром. экология. - 2007. - № 3. - С. 39-42.

Тихая О. А. Оптимизация традиционных технологий восстановительной медицины: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2007. - 20 с.

Федотова М. В. Регуляторные эффекты полифермент-ного, хондропротективного и антигипоксического препаратов при адьювантном артрите в эксперименте // Вестник Саратовского госагроун-та им. Н. И. Вавилова. - 2008. - № 8. - С. 32-35.

Ходырев В. Н., Знаишева Н. И., Лобанова Г. М., Рид-няк Л. М. Оценка клинической эффективности алфлутопа при остеоартрозе // Науч.-практ. ревматология. -

2003. - № 1. - С. 43-46.

Ходырев В. Н., Голикова Л. Г. Клиническая эффективность алфлутопа при остеоартрозе позвоночника // Науч.-практ. ревматология. - 2005. - № 2. - С. 33-36. Чичасова Н. В. Место медленнодействующих препаратов в рациональной терапии деформирующего остеоартроза // Consilium medicum. - 2005. - Т. 7, № 8. - С. 634-638.

Чичасова Н. В. Хондроитин сульфат (Структум) в лечении остеоартроза: патогенетическое действие и клиническая эффективность // Рос. мед. журнал. - 2009. - Т. 17, № 3. - С. 3-7.

Чичасова Н. В., Алексеева Л. И., Беневоленская Л. И. и др. Новое направление в лечении остеоартроза - комбинированная терапия хондроитин сульфатом и глюкозамина гидрохлоридом // Рос. мед. журнал. -

2004. - Т. 12, № 23. - С. 1337-1341.

Caraglia M., Beninati S., Alessandro A. et al. Alternative therapy of earth elements increases the chondroprotec-tive effects chondroitin sulfate in mice // Exp. Mol. Med. -

2005. - Vol. 37. - P. 476-481.

Bana G., Jamard B., Verrouil E., Mazieres B. Chondroitin sulfate in the management of hip and knee OA: an overview // Adv. Pharmacol. - 2006. - Vol. 53. - P. 507-522. Clegg D. O., Reda D. J., Harris C. L. et al. Glucosamine, Chondroitin sulfate, and two in combination for painful knee osteoarthritis // New Engl. J. Med. - 2006. - Vol. 354. - P. 795-808.

Chan P. S, Caron J. P., Orth M. W. Shot-term gene expression changes in cartilage explants stimulated with interleukin beta glusglucosamine and chondroitin sulfate // J. Rheumatol. - 2006. - Vol. 33. - P. 1329-1340.

Hathcock J. N., Shao A. Risk assessment for Glucosamine and Chondroitin sulfate // Regul. Toxicol. Pharmacol. -

2007. - Vol. 47. - P. 78-83.

Holzmann J., Brandl N., Zemann A. et al. Assorted effects of TGFbeta and chondroitin sulfate on p38 and ERK 16 activation levels in human articular chondrocytes stimulated with LPS // Osteoarthritis Cartilage. - 2006. - Vol. 14. - P. 519-525. Jordan K. M., Arden N. K., Doberty M. et al. EULAR Recommendations: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for international Clinical Studies including Therapeutic Trials // Ann. Rheum. Dis. - 2003. - Vol. 62. - P. 1145-1155.

Laurence D., Massicotte F., Pelletier J., Martel-Pelletier J. Subchondral bone sclerosis in osteoarthritis: not just an innocept bystander // Modern Rheumatol. - 2003. - Vol. 13. - P. 7-14.

Leeb B. F., Schweizer M., Montag K., Smolen J. A me-ta-analisis of chondroitin sulphate in treatment of osteoarthritis // J. Rheumatol. - 2006. - Vol. 27. - P. 205-211.

47. Lippielo L., Grande D. In vitro chondroprotection of clu-cosamine and chondroitin sulfate in a rabbit model of a OA and demonstration of metabolic synergy on chondrocyte in vitro // Ann. Rheum. Dis. - 2000. - Vol. 59, Suppl. 1. - P. 266.

48. Monfort J., Nacher M., Montell E. et al. Chondroitin sulfate and Hyaluronic acid inhibit stromelysin-1 synthesis in human osteoarthritic chondrocytes // Drugs Exp. Clin. Res. -

2005. - Vol. 31. - P. 71-76.

49. Monfort J., Pellietier J-P., Garcia-Giralt N., Martel-Pel-lietier J. Biochemical basis of the effect of chondroitin sulfate on osteoarthritis articular tissues // Ann. Rheum. Dis. - 2008. - Vol. 67. - P. 735-740.

50. Register J., Rovati L., Deroisy R. et al. Glucosamine sulfate slows - down ostearthritis progressin in postmenopausal women: pooled analysis of two large, independent, randomized double - blind placebo - controlled, prospective 3 - year trials // Ann. Rheum. Dis. - 2002. - Vol. 61, Suppl. 1. - THU 0196.

51. Richy F., Bruyere O., Ethgen O. et al. Structural and symptomatic efficacy of glucosamine and chondroitin in knee osteoarthritis: a comprehensive meta-analysis // Arch. Intern. Med. - 2003. - Vol. 163. - P. 1514-1522.

52. Rovetta G., Monteforte P., Molfetta G., Balestra G. A two-years study of chondroitin sulfate in erosive osteoarthritis of the hand: behavior of erosions, osteophytes, pain and hand dysfunction // Drug Exp. Clin. Res., 2004. - Vol. 30, № 1. - P. 11-16.

53. Teitelbaum S. L. Bone resorption by osteoclasts // Science. - 2000. - Vol. 289. - P. 147-148.

54. UebelhartD., KnolsR., de Bruin E. D., Verbruggen G. Chon-droitin sulfate as a structure-modifying agent // Adv. Pharmacol. - 2006. - Vol. 53. - P. 475-488.

55. Valenta C., Barbara G., AunerB. G. The use of polymers for dermal and transdermal delivery // Eur. J. Pharmaceutics and Biopharmaceutics. - 2004. - Vol. 58, № 2. - P. 279-289.

56. Volpi N. Oral bioavailability of chondroitin sulfate (Chon-drosulf) and its constituents in healthy male volunteers // Osteoarthritis Cartilage. - 2002. - Vol. 10, № 10. - P. 768-777.

57. Volpi N. Chondroitin sulphate for the treatment of osteoarthritis // Curr. Med. Chem. - 2005. - Vol. 4, № 3. - P. 221-234.

58. Zhang W., Moskowitz R., Nuki G. et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines // Osteoarthritis Cartilage. - 2008. - Vol. 16, № 2. - P. 137-162.

chondroprotective agents

♦ Summary: The review considers pharmacodynamics and clinical applications of drugs with the metabolic type of action which stimulate regeneration and provide the protective action on articular cartilage in osteoarthritis. The review analyses the data of the experimental and clinical trials of main chondroprotective agents.

♦ Key words: chondroprotective agents; chondroitin sulphate; glucosamine; osteoarthritis.

Новиков Василий Егорович - д. м. н., профессор, заведующий кафедрой фармакологии.

ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия МЗСРРФ.

214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28.

E-mail: [email protected]

Novikov Vasiliy Egorovich - Doctor of Medical Sciences, professor Head of the Department of Pharmacology.

Smolensk State Medical Academy.

Krupskoy st., 28, Smolensk, 214019.

Хондропротекторы - это препараты, способствующие сохранению нормального состояния хрящевой ткани суставов. Некоторые из них также положительно сказываются на восстановлении уже пораженных хрящей.

Данные препараты можно отнести к средствам длительного действия, так как эффект от лечения проявляется только спустя большой промежуток времени.

Действующими веществами практически во всех препаратах является глюкозамин и хондроитин сульфат.

Помимо них могут содержаться витамины, минеральные добавки, антиоксиданты и так далее. Благодаря активным компонентам происходит восстановление хрящевой ткани. При этом важно начать лечение на той стадии, когда хрящевая ткань еще не разрушилась полностью. В противном случае лечение будет не эффективным.

Современная классификация хондропротекторов

Специалисты выделяют две классификации хондропротекторов. Первая основана на «возрасте» препарата, то есть когда именно он был создан и как давно используется в практике. Согласно ей выделяют три класса:

К первому поколению можно отнести румалон и алфлутоп.
Ко второму - препараты, содержащие глюкозамин или гиалуроновую кислоту.
Лекарственные средства с содержанием хондроитин сульфата.

Помимо этого данные препараты делятся в зависимости от компонентов, входящих в состав:

Препараты с содержанием хондроитина;
Средства на основе природных компонентов (хряща рыб или животных);
Мукополисахориды;
Средства, в состав которых входит глюкозамин;
Комплексные препараты.

Действие препаратов на суставы

Эффективность хондропротекторов объясняется способностью препаратов действовать непосредственно на саму проблему, а не на симптомы. Активные вещества способствуют уменьшению выпота в суставную сумку.

Кроме того, во время применения данных лекарственных средств уменьшаются признаки воспаления и улучшается состояние хряща. За счет этого снимается болевой синдром.

Особенно важно отметить, что препараты способствуют восстановлению имеющейся ткани, а не образованию новой. Именно поэтому лечение будет эффективным только при наличии сохранившихся хрящей.

Данные препараты отлично сочетаются с анальгетиками и нестероидными средствами. Причем при применении хондропротекторов появляется возможность уменьшить дозу нестероидных средств.

При поступлении в организм активное вещество всасывается в кровь. При этом накапливается препарат именно в тканях сустава. Некоторым препаратам, например содержащим хондроитин, достаточно сложно преодолеть клеточный барьер. В связи с этим используется физиолечение либо дополнительные компоненты.

Действие активных веществ продолжается в течение месяца, что позволяет делать перерывы между курсами. Учитывая, что побочные действия наблюдаются крайне редко, можно использовать одновременно 2-3 хондропротектора - то есть внутрь, в виде инъекций и местно. Это значительно усилит эффект. В то же время следует учитывать совместимость препаратов.

Показания и противопоказания к лечению

Основными показаниями к применению препаратов являются артрозы и артриты. Также они эффективны при остеохондрозе, полиартрите, спондилезе, дистрофических изменениях, в том числе и на фоне гормонального сбоя и пародонтозе. Помимо этого они нередко используются во время реабилитации после травм и операций на суставах.

К абсолютным противопоказаниям можно отнести беременность и кормление грудью. У некоторых препаратов в противопоказаниях указан сахарный диабет, почечная недостаточность, тромбофлебит, детский возраст, бронхиальная астма и так далее. Кроме того возможны аллергические реакции на компоненты препаратов. В любом случае, прежде чем применять препарат следует проконсультироваться с врачом и исключить противопоказания.

Перечень популярных препаратов

Мы составили краткий обзор восьми современных лекарств. Они считаются лучшими среди аналогов. Некоторые из них изготавливаются из природных натуральных компонентов.

Натуральный препарат, полученный из определенных видов морских рыб. При внутрисуставном введении способствует образованию гиалоурановой кислоты и коллагена II типа.

Эффективен при артрозах мелких суставов и остеохондрозе. Для достижения стойкого результата рекомендуется проводить не менее четырех курсов в течение двух лет.

назначается при артрозах и остеохондрозах. Способствует восстановлению хрящевой ткани за счет наличия хондроитин сульфата. Противопоказанием является детский возраст и нарушение работы почек. Курс составляет 6 недель. При этом первые 3 недели следует принимать по две таблетки в сутки, а в последующие дни по одной.

При возникновении головокружения и проблем с пищеварением следует отменить препарат и проконсультироваться со специалистом. По мнению многих, Артра - самый лучший хондропротектор.

- препарат гиалуроновой кислоты. Вводится непосредственно в пораженный сустав. Активное вещество способно восстанавливать твёрдые ткани хряща, останавливая тем самым его разрушение.

Способствует не только восстановлению тканей хряща, но и снимает воспалительный процесс. Применяется при лечении артроза, артрита и остеохондроза. Выпускается в виде порошков для внутреннего приема и в виде инъекций.

Нередко специалисты назначают одновременно внутримышечный прием и пероральный. Эффект проявляется через 10-14 дней после начала приёма препарата.

Биологически активная добавка, содержащая хондроитин сульфат.

Используется при заболеваниях, сопровождающихся поражением хрящевой ткани и её разрушением.

Применяется совместно с другими хондропротекторами.

Препарат представляет собой очищенный экстракт хрящевой ткани и костного мозга телят. Применяется в виде инъекций при заболеваниях суставов и позвоночника.

Эффективность достигается только при систематическом применении. Для этого его назначают два раза в год курсом по 15 ампул по определенной схеме, которая разрабатывается врачом после оценки состояния пациента.

Нормализует обмен веществ в суставных сумках и хряще. Способствует восстановлению хряща, за счет чего возвращается подвижность пораженных суставов и уменьшаются боли. Выпускается в виде капсул.

Эффект от препарата сохраняется в течение 6 месяцев. В то же время, результат зависит от степени поражения хряща.

Используется при лечении остеохондроза. Может выпускаться как самостоятельно, так и в виде компонентов других препаратов. Действие обоснованно способностью восстанавливать основные комплексы хрящевой ткани. При этом сам препарат в чистом виде очень тяжело приникает через клеточный барьер. Для получения более выраженного эффекта используется магнитофорез или монофорез.