Упражнения от спастичности мышц. Болезненный мышечный спазм, спастичность

Спастичность мышц характеризуется ненормальным повышением мышечного тонуса. Это может быть связано с непроизвольными мышечными спазмами, устойчивыми сокращениями мышц и глубокими сухожильными рефлексами, которые делают движения трудными или неконтролируемыми. Несмотря на то, что спастичность чаще всего поражает ноги и руки, это состояние может возникнуть в любой части тела, включая туловище, шею, веки, лицо или голосовые связки.

Определение спастичности мышц

Спастичность мышц не проявляет себя все время, она изменяется в зависимости от исходного тонуса мышц, длительности реагирования групп мышц, их позиции, позы человека и состояния релаксации. Спастичность может возрастать с тревогой, эмоциями, болью или сенсорной стимуляцией. Состояние может ухудшаться с перемещением данных мышц. Мышечная спастичность может усугубляться от перепадов температуры, влажности, проблем с кожей, таких как пролежни, проблем мочевого пузыря или кишечника, инфекций, иногда от обтягивающей одежды.

Тяжесть спастичности колеблется от незначительной жесткости мышц до судорог, которые приходят и уходят на постоянной основе. Спастично-индуцированные контрактуры можно лечить с помощью лекарств. Если не заниматься мышечными контрактурами, могут иметь место фиксированные контрактуры, в результате чего мышцы постоянно укорачиваются.

Тяжелая мышечная спастичность может помешать нормальному функционированию, развитию двигательной и речевой функций, и/или комфорту. Спастичность мышц может быть весьма болезненным состоянием, особенно если суставы находятся в ненормальных позициях или если диапазон движения ограничен.

Простая повседневная активность (например, ходьба, еда, одевание, купание) может стать длительной и трудной при состоянии спастичности. Когда условие имеет место в течение длительного времени, это может вызвать дополнительные медицинские проблемы, такие, как нарушения сна, пролежни или пневмонию.

Причины и симптомы спастичности

Спастичность возникает, когда некоторые нервные сигналы не доходят до мышц из-за травмы или болезни, которые повлияли на системы головного или спинного мозга. В результате спастичности, мышцы получают неправильные нервные сигналы, заставляя их сокращаться, в то время как мозг не в состоянии «общаться» с двигательными нервами.

Общие неврологические состояния, связанные с мышечной спастичностью, включают церебральный паралич, черепно-мозговые проблемы, инсульт, рассеянный склероз, повреждения спинного мозга, а также некоторые метаболические заболевания.

Спастичность характеризуется повышением мышечного тонуса (гипертонус) и мышечной жесткостью.

Симптомы, связанные с спастичностью включают следующее:

• увеличение определенных мышечных рефлексов,
• непроизвольное сокращение и расслабление мышц (судороги),
• длительные мышечные сокращения,
• быстрые, повторяющиеся судорожные движения (подергивание мышц),
• непроизвольное пересечение ног,
• ненормальное положение или ненормальное позиционирование плеч, рук, запястий, или пальцев,
• повышенная устойчивость к перемещению определенных групп мышц.

Диагностика мышечной спастичности

Диагностика мышечной спастичности часто пересекается с диагнозом церебрального паралича, заболеваниями головного или спинного мозга . Мультидисциплинарная команда врачей может провести консультации с целью обеспечения точного диагноза спастичности мышц и запланировать правильное лечение.

Диагностирование спастичности включает в себя:

• обзор личной и семейной истории болезни,
• обзор текущих лекарств,
• обзор других проблем со здоровьем,
• медицинский осмотр,
• диагностические тесты.

История болезни пациента помогает врачу оценить наличие других состояний или расстройств, которые могут способствовать или вызывать спастичности. Физический осмотр может включать оценку двигательных рефлексов, включая тонус мышц, подвижность, силу, равновесие и выносливость, работы сердца и легких, функции черепных нервов, исследование брюшной полости, позвоночника, горла и ушей пациента.

Для подтверждения диагноза спастичности врач оценивает функции рук и ног, мышечную активность, диапазон движений. Проводится рентген позвоночника и бедер, профессиональная оценка физического состояния конечностей и пассивного диапазона движения, выполняются диагностические блоки с местными анестетиками, чтобы предоставить информацию об эффективности возможных методов лечения, исследования нервной проводимости оценивают мышцы или повреждение нервов, электромиограмма помогает обнаружить аномальную мышечную активность.

Исследования нервной проводимости и электромиограмма обычно выполняются совместно, чтобы обеспечить комплексную оценку нервной и мышечной функции. Врач использует компьютер, монитор, усилитель, громкоговоритель, стимулятор и высокотехнологичные фильтры, чтобы видеть и слышать, как мышцы и нервы реагируют на тесты.

Лечение спастичности мышц

Не существует, как такового, лечения спастичности, но она может управляться с помощью соответствующей терапии. Варианты включают в себя физическую и трудовую терапию, лекарства, хирургическое вмешательство или комбинацию этих методов. Цели лечения заключаются в повышении комфорта больного, уменьшения боли, облегчения мобильности, помощи в повседневной деятельности, включая гигиену, процедур реабилитации, а также предотвращения или снижения риска развития совместной контрактуры. Тип рекомендуемого лечения зависит от тяжести спастичности, общего состояния здоровья пациента, потенциальных выгод, ограничений и побочных эффектов терапии, а также его влияния на качество жизни больного.

Физическая терапия включает в себя упражнения на растяжку и укрепляющие упражнения, чтобы предотвратить сокращения (контрактуры), сохранить гибкость и диапазон движения и уменьшить тяжесть симптомов. Упражнения следует практиковать ежедневно, как это было рекомендовано физиотерапевтом. Продолжительные растяжения могут удлинить мышцы и помочь уменьшить спастичность. Укрепляющие упражнения могут восстановить надлежащую прочность мышц, пострадавших от спастичности. Водная терапия также может быть рекомендована, так как в воде уменьшается нагрузка на организм.

Физиотерапевт может инструктировать пациента о надлежащих руководящих принципах осанки. Правильная поза имеет решающее значение, особенно во время сидения и сна, для поддержания надлежащего выравнивания бедер и спины. Баланс между отдыхом и физическими упражнениями также имеет важное значение.

Краткое приложение (около 10 минут) холодных компрессов на спастические мышцы может помочь облегчить боль и улучшить функцию в течение короткого периода времени.

Электрическая стимуляция может быть использована для снижения спастичности в течение короткого периода времени, или стимулировать слабые мышцы, чтобы противодействовать действию более сильной, спастической мышцы.

Лекарственные препараты при спастичности мышц

Лекарственные препараты для лечения спастичности принимают внутрь, вводят внутривенно или получают через непрерывные системы доставки. Эти препараты работают путем предотвращения сокращения мышц от нервных сигналов, тем самым предотвращая мышечные сокращения.

Если лечение с помощью одного лекарства не в состоянии эффективно контролировать спастичность, может быть предписано другое или дополнительное лекарство.

Наиболее часто назначаемым пероральным препаратом при спастичности является баклофен. Баклофен – мышечный релаксант, который воздействует на нервы в спинном мозге. Преимущества баклофена включают снижение рефлексов, улучшение пассивного диапазона движений, а также снижение мышечных спазмов, боли и стеснения. Побочные эффекты включают сонливость и седативный эффект, а также слабость, снижение мышечного тонуса, спутанность сознания, усталость, тошноту и головокружение. Баклофен не следует принимать с депрессантами центральной нервной системы или алкоголем.

Бензодиазепины, такие, как диазепам (валиум), клоназепам (клонопин) и лоразепам (ативан), снижают спастичность путем воздействия на центральную нервную систему. Преимущества бензодиазепинов включают улучшение пассивного диапазона движений, снижение мышечной гиперактивности и болезненных спазмов, а также общее расслабление. Эти препараты часто принимаются в ночное время, потому что вызывают сонливость. Побочные эффекты включают неустойчивость, потерю равновесия, низкое артериальное давление, желудочно-кишечные проблемы, проблемы с памятью, и поведенческие проблемы.

Датролен натрия действует на мышцы, непосредственно вмешиваясь в их химию. Это лекарство, как правило, используется, когда другие препараты не эффективны. Выгоды его применения могут включать улучшение пассивного движения, снижение мышечного тонуса, а также снижение мышечных спазмов, стеснения и боли. Побочные эффекты включают общую слабость, в том числе слабость дыхательных мышц, а также сонливость, усталость, диарею и чувствительность к солнцу.

Тизанидин уменьшает спастичность, действуя на центральную нервную систему. Наиболее распространенным побочным эффектом этого препарата является седативный и другие побочные эффекты, включая низкое артериальное давление, сухость во рту, головокружение и галлюцинации.

Ботулинический токсин типа А (ботокс, диспорт) или типа B вводится локально в пораженные группы мышц, чтобы расслабить их. Препарат работает путем блокирования нервных импульсов к мышцам. Хотя лечение занимает от одного до двух недель, чтобы достичь полной эффективности, необходим курс от трех до четырех месяцев. Ботулинический токсин улучшает подвижность и боль.

Спирт и фенол в комбинации реже используются для лечения спастичности. Эти лекарственные препараты вводятся непосредственно в нервы, чтобы убить их. Инъекции «отключают» сигналы, позволяя мышцам расслабиться. Эта процедура может быть использована для лечения спастичности более крупных групп мышц, таких, как мышцы бедра. Хотя это лечение, как правило, дешевле, чем ботулинический токсин, оно имеет более серьезные побочные эффекты.

Краткосрочные лекарства, такие, как лидокаин, местный анестетик, могут быть использованы для оценки потенциальной пользы ботулинического токсина или спирта-фенола.

Хирургия мышечной спастичности

Хирургическое вмешательство рекомендуется только тогда, когда все другие методы лечения были испробованы и они неэффективно контролируют симптомы спастичности. Варианты хирургического лечения хронической спастичности включают селективную спинную ризотомию и хирургию сухожилия. К недостаткам этих процедур является то, что они являются необратимыми, и что они, возможно, должны будут быть повторены.

Другие операции при спастичности включают остеотомию, при которой удаляется часть кости, чтобы позволить репозиционирование. Остеостомия чаще выполняется на костях ног, в том числе бедер. Также может быть выполнено сращивание костей (артродез), которые обычно движутся независимо друг от друга, чтобы ограничить способность спастической мышцы подтягивать сустав в ненормальном положении. Артродез чаще выполняется на костях лодыжки.

Питание при мышечной спастичности

Диетические рекомендации при спастичности всегда индивидуальны, и основаны на возрасте, диагнозе, общем состоянии здоровья, тяжести инвалидности, а также уровне функционирования больного. Раннее выявление, лечение и коррекция конкретных проблем с питанием улучшает состояние здоровья пациента.

Хорошо сбалансированная и тщательно спланированная диета поможет сохранить общее хорошее здоровье для людей с спастичностью. Специалисты рекомендуют людям с рассеянным склерозом и другими двигательными нарушениями придерживаться диеты с низким содержанием жира и с высоким содержанием клетчатки.

У детей с диагнозом спастичности могут иметь место различные потребности в энергии, в зависимости от их состояния. Конкретные потребности калорий ребенка должны быть оценены диетологом, который может работать с родителями по разработке индивидуального плана питания. Навыки самостоятельного кормления ребенка также могут повлиять на его здоровье.

Поддержание здорового веса предотвращает развитие хронических заболеваний, таких как диабет, высокое артериальное давление (гипертония) и болезней сердца.

Альтернативное лечение спастичности

Альтернативные и дополнительные методы лечения спастичности мышц включают в себя подходы, которые расположены вне рамок основных традиционных медико-санитарных методов.

Методы, которые уменьшают стресс, такие как йога, тай-чи, медитация, дыхательные упражнения, а также релаксация, могу быть полезными для расслабления и управления спастичностью. Иглоукалывание также может помочь вызвать расслабление мышц. Однако перед тем, как практиковать какую-либо конкретную технику, важно (особенно для родителей больного ребенка) узнать подробнее о данной терапии, ее безопасности и эффективности, возможных побочных эффектах, а также опыте и квалификации врача. Следует помнить, если некоторые виды практик могут быть полезны, то другие могут быть вредны для людей с спастичностью.

Методы релаксации и пищевые добавки не должны использоваться в качестве замены медицинского лечения. Необходимо обсудить альтернативные методы лечения с врачом, чтобы определить методы и средства, которые могут быть полезны для человека с спастичностью мышц.

Отказ от ответственности: Информация, представленная в этой статье про спастичность мышц, предназначена только для информирования читателя. Она не может быть заменой для консультации профессиональным медицинским работником.

Спастический синдром развивается при поражениях, локализованных выше уровня периферических (нижних) двигательных нейронов.

Симптомы мышечной спастичности

В зависимости от локализации и распространенности поражения может происходить не только повреждение тормозных систем, вызывающее повышение мышечного тонуса и усиление сухожильных рефлексов, но и нарушение функционирования кортикоспинальных путей, контролирующих движения. Основными симптомами этого типа двигательных расстройств являются парез, нарушение тонкой моторики и повышение мышечного тонуса.

Негативные симптомы («минус-симптомы»):

• Парез
• Нарушения тонкой моторики
• Патологические позные установки

Позитивные симптомы («плюс-симптомы»):

• Повышение мышечного тонуса
• Повышение тонических и фазических рефлексов
• Нарушения тонкой моторики
• Клонус

Лечение спастичности мышц

Физическая терапия

Лечебная гимнастика и физиотерапевтические процедуры (применение холода) являются основой лечения спастичности. Широкое распространение получил ряд концепций лечебной гимнастики, базирующихся на эмпирических и, во многом, умозрительных представлениях. При этом основной акцент делается на выборе такого исходного положения для упражнений, при котором происходит торможение рефлексов (выбирается адекватное положение в постели, поза сидя или стоя, при спастичности мышц спины - положение на животе, при спастичности разгибателей - поза всадника). Следует избегать раздражителей, которые могут способствовать повышению тонуса (прикосновений, слуховых раздражителей).

Существуют различные концепции и школы лечебной гимнастики, в том числе:

• механические (методика анализа и коррекции походки, ортопедическая методика Phelps);
• развивающие (методики Bobath, Voijta, Temple Fay, Rood и др.);
• методики, основанные на растяжении спастичных мышц (Peto, Portage).

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия облегчает проведение лечебной гимнастики, расширяет двигательные способности пациента и уменьшает боль, обусловленную спастичностью.

Баклофен

Баклофен является препаратом первого ряда и наиболее часто применяемым противоспастическим средством.

• Механизм действия связан с воздействием на спинальные и супраспинальные ГАМК в -рецепторы, благодаря которому препарат тормозит вставочные нейроны спинного мозга и, соответственно, рефлексы растяжения.
• Основное ограничение при применении баклофена связано с возможностью уменьшения опорной функции спастичных конечностей, которое воспринимается как нарастание мышечной слабости. При применении высоких доз могут развиваться парезы.
• Побочные эффекты: утомляемость, ортостатическая гипотензия, головокружение. При передозировке или быстром увеличении/уменьшении концентрации препарата в крови возможны спутанность сознания, галлюцинации, эпилептические припадки.
• При резистентности к баклофену, принимаемому внутрь, возможно его эндолюмбальное введение. Эффективность этого метода можно прогнозировать по результатам тест-инъекции (для этого выпускаются специальные ампулы 50 мг/мл). При наличии показаний к эндолюмбальному введению пациенту подкожно имплантируют специальную инфузионную систему со спинальным катетером (стоимость 7000- 17 000 DM). Ее резервуар вмещает 20-60 мл раствора баклофена (для эндолюмбального введения препарат выпускается в двух формах: 10мг/20мл и10мг/5 мл). Резервуар приходится пополнять каждые несколько недель.
• Препарат более эффективен у больных с преобладанием спастичности в сгибателях, вызванной тяжелым поражением головного мозга (например, при постгипоксической энцефалопатии, апаллическом синдроме). В этой ситуации баклофен облегчает уход за больными, осуществление гигиенических мероприятий, уменьшает боли, вызванные спастичностью.
• Риск при эндолюмбальном введении баклофена связан с возможными осложнениями наркоза и оперативного вмешательства, смещением катетера, техническими ошибками, непереносимостью препарата.

Ткзанидин (сирдалуд)

Тизанидин по структуре сходен с клонидином (клофелином) и, являясь агонистом α 2 -адренорецепторов, действует на спинальном и супраспинальном уровнях.

• Соотношение эквивалентных доз тизанидина и баклофена 1:3.
• Возможна комбинация тизанидина с баклофеном и другими противоспастическими средствами.
• Основные побочные эффекты: снижение давления, утомляемость, сухость во рту, запор, атаксия, головокружение.

Бензодиазепины

Чаще всего применяют диазепам (реланиум).

Бензодиазепины стимулируют бензодиазепиновый участок ГАМК-рецепторов на спинальном и супраспинальном уровнях.

• Эффективная доза колеблется от 5 до 50 мг/сут.
• При длительном приеме может развиваться толерантность. Поэтому в качестве противоспастических средств бензодиазепины, как правило, применяют коротким курсом, например, для купирования болезненных спазмов или перед неотложным оперативным вмешательством.

Дантролен

Дантролен действует на натриевые каналы мышечных волокон, от которых зависит тонус мышц. Препарат нарушает электромеханическое сопряжение в мышцах, что приводит к мышечной слабости.

• Начальная доза 25 мг, максимальная 400 мг/сут., средняя терапевтическая доза 50 мг 4 раза в день.
• Основные побочные эффекты: гепатотоксичность (возможна даже при применении низких суточных доз, в связи с чем необходим регулярный контроль уровня печеночных трансаминаз в крови), утомляемость, тошнота, головокружение, диарея.

Мемантин (акатинол-мемантин)

Мемантин, вероятно, действует на спинальном уровне.

• Побочные эффекты: утомляемость, сухость во рту, головокружение, повышенная возбудимость, тяжесть в голове.

Другие миорелаксанты

К препаратам, применяющимся для купирования мышечного напряжения или судорог в икроножных мышцах, но не оказывающих специфического воздействия на спастичность, относятся:

• тетразепам (миоластан, мусарил), толперизон;
• хлормезанон/парацетамол (мускелтранкопал);
• хинина сульфат/теофиллин (лимптар).

Ботулотоксин А (БТ-А)

Ботулотоксин типа А (ботокс, диспорт) блокирует высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечных и парасимпатических синапсах и вызывает, таким образом, вялый парез и атонию мышц. Повторное введение требуется, как правило, через 2-6 мес. Лечение продолжается в течение многих лет. Данный метод лечения особенно целесообразен у пациентов с позными деформациями, вызванными спастичностью, например, при сгибательной контрактуре руки или эквиноварусной контрактуре стопы, однако дозы, необходимые для лечения таких больных, могут приближаться к токсическим и вызывать образование нейтрализующих антител.

Применение ботулотоксина вытеснило из практики невролитические блокады. Введение ботулотоксина нередко комбинируют с эндолюмбальным введением баклофена и лечебной гимнастикой.

Хирургическое лечение

Деструктивные методы

Целью деструктивных операций является прерывание афферентной или эфферентной части рефлекторной дуги спинальных рефлексов. Большинство подобных операций сейчас уже не применяются из-за высокой опасности осложнений. Исключение составляет ризотомия.

• Селективная задняя ризотомия прерывает поток чувствительных импульсов к спинному мозгу. Эта операция весьма эффективна и может проводиться на различных уровнях спинного мозга, но требует от хирурга большого опыта и умения и сейчас применяется редко.
• Коагуляция зоны вхождения задних корешков - щадящая методика оперативного вмешательства, прерывающая афферентный поток импульсов к спинному мозгу.
• Продольная миелотомия - пересечение комиссуральных волокон.

Нейростимуляция

Снижение мышечного тонуса достигается путем электрической стимуляции тормозных спинальных и супраспинальных проводящих путей.

• Чрескожная электрическая стимуляция нервов.
• Стимуляция задних канатиков (через имплантированные эпи-дуральные электроды).
• Стимуляция мозжечка.

Методы нейростимуляции не нашли широкого применения из-за неудовлетворительных отдаленных результатов и технических сложностей.

Ортопедические операции

Целью данного вида оперативных вмешательств является улучшение функции конечностей, профилактика осложнений, обусловленных спастичностью, уменьшение болезненных спазмов.

• Удлинение сухожилий, операции на суставах (при наличии эквиноварусной установки стопы, спастичности разгибателей).
• Миотомия.

Возникает в результате поражений в области верхних двигательных нейронов, что приводит к устранению подавляющего влияния на как на альфа-мотонейроны (альфа-спастика), так и на гамма-мотонейроны (интрафузальные волокна) (гамма-спастика). В результате возникает неподавляемая рефлекторная дуга между альфа-мотонейронами и нервными волокнами типа I от мышечных веретен, что приводит мышцы в гипертоническое состояние с клонусом, а иногда и с непроизвольными движениями. Возможные этиологии: повреждение мозжечка (напр., при инсульте) или СМ (спастика является ожидаемым последствием травмы СМ выше спинального мозгового конуса), РС, врожденные аномалии (напр., детский церебральный паралич, спинальный дизрафизм).

Клинические проявления

Повышенное сопротивление пассивным движениям, гиперактивные мышечные рефлексы растяжения, одновременная стимуляция групп мышц-антагонистов. Могут наблюдаться как спонтанно, так и в ответ на min стимуляцию. Характерными позами являются скрещенные ноги и чрезмерно согнутые бедра. Может быть болезненной, может мешать больному сидеть в кресле-каталке, лежать в кровати, ездить на специально приспособленных аппаратах, спать и т.д. Также может приводить к образованию пролежней. Спастический мочевой пузырь имеет маленькую емкость и может опорожняться непроизвольно.

Спастика может усиливаться при действии тех же стимулов, которые усиливают вегетативную гиперрефлексию.

При травме СМ начало спастики может быть отсрочено от нескольких дней до месяцев (этот латентный период носит название «спинального шока », в течение которого мышечный тонус и рефлексы снижены). Проявления спастики после периода спинального шока начинаются с повышенной сгибательной синергической активности в течение 3-6 мес, с более постепенным повышением синергии разгибателей, которая в конце концов в большинстве случаев становится преобладающей.

Некоторые «положительные» моменты умеренной спастики:

1. поддерживает мышечный тонус и поэтому объем мышц: обеспечивает поддержание положения тела пациента во время сидения в кресле-каталке, помогает предупредить возникновение пролежней над костными возвышениями

2. сокращения мышц способствуют предотвращению тромбоза глубоких вен

3. может быть полезна при использовании корсета

Классификация спастики

Обследование больного нужно проводить в положение лежа на спине в расслабленном состоянии. Для клинической оценки тяжести спастики используется шкала Ашворфа (см. табл. 12-1 ). Имеются многочисленные попытки классифицировать спастику количественно на основании электродиагностики, наиболее надежным является измерение Н-рефлекса.

Табл. 12-1. Шкала Ашворфа

Лечение

Зависит от степени наличия полезных функций (или потенциальных функций), имеющихся в области выше и ниже спастики. При полном поражении СМ обычно имеется мало функций, в то время как у пациентов с РС могут быть сохранены существенные функции.

Медикаментозное лечение

1. «предотвращение»: мероприятия для уменьшения эффекта провоцирующих факторов (лечебная физкультура для уменьшения повреждения суставов, хороший уход за кожей и мочевым пузырем и т.д.

2. продолжительное растягивание (больше, чем обычный объем движений): не только предотвращает контрактуры суставов и мышц, но и смягчает выраженность спастики

3. пероральные препараты: несколько препаратов обладают хорошим эффектом без выраженного нежелательного ПД

A. диазепам (Valium a MN . Наиболее эффективен у пациентов с полным повреждением СМ. L : начните с 2 мг РО 2-3 р/д, увеличивайте по 2 мг каждые 3 д вплоть до 20 мг 3 р/д. ПД : может оказывать седативный эффект, слабость, понижение жизненного тонуса (выраженность большинства из этих симптомов можно уменьшить путем постепенно увеличения дозы). Резкое прекращение приемы может привести к депрессии, припадкам, синдрому отмены

B. баклофен (Lioresal ®): активизирует ГАБК А рецепторы, повышает пресинаптическое подавление a MN и понижает болевую чувствительность. Может быть наиболее эффективен у пациентов с повреждением СМ (полным или частичным). L : начните с 5 мг РО 2-3 р/д, увеличивайте по 5 мг каждые 3 д вплоть до 20 мг 4 р/д. ПД : седативное действие, понижает порог судорожной готовности. Прекращение приема препарата должно быть постепенным (внезапное прекращение может вызвать припадки, обратное усиление спастики или галлюцинации)

C. дантролен (Dantrium ®): понижает поляризацию, вызванную поступлением ионов Са ++ в саркоплазматический ретикулум скелетныхмыщц; действует на все скелетные мышцы (без всякого преимущественного действия на спазмогенную рефлекторную дугу). L : начните с 25 мг РО 1 р/д, увеличивайте каждые 4-7 д сначала 2 р/д, затем 3 р/д, потом 4 р/д, затем по 25 мг каждый день вплоть до ≈ 100 мг 4 р/д (для проявления эффекта на новом уровне насыщения может потребоваться 1 нед). ПД : мышечная слабость (может привести к неспособности двигаться), седативное действие, идиосинкратический гепатит (может быть фатальным; чаще встречается у пациентов, получающих >300 мг/д в течение >2 мес), которому часто предшествует потеря аппетита, боли в животе, Т/Р. Прием препарата следует прекратить через ≈ 45 д, если нет желаемого эффекта. Необходимо контролировать печеночные пробы (АЛТ и АСТ)

D. прогабид: активизирует ГАБК А и ГАБК В рецепторы. Эффективен у пациентов с тяжелыми сгибательными спазмами

E. теоретически могут быть полезны и другие препараты, но они не используются по каким-либо практическим соображениям (напр., фенотиазины уменьшают гамма-спастику, но только в больших дозах РО или парентерально; клонидин; Darvon ; тетрагидроканнабинал и т.д.)

Хирургическое лечение

Используется в случаях, неподдающихся медикаментозному лечению, или когда ПД препаратов становится трудно переносимым. Обычно, это или ортопедические [напр., пересечение пяточных или подколенных сухожилий (тенотомии)] или н/х (напр., нервные блокады, неврэктомии, миелотомии и т.д.) вмешательства.

1. неразрушающие процедуры

A. интратекальное введение баклофена

B. интратекальное введение морфина (могут развиться привыкание и зависимость)

C. электростимуляция эпидуральными электродами, установленными чрескожно

2. повреждающие процедуры с сохранением возможности передвигаться

1. блокада двигательной зоны (внутримышечный невролиз фенолом): сохраняется чувствительность и существующие двигательные функции. Особенно эффективен у пациентов с неполной миелопатией;
2. нервная блокада фенолом: сходна с блокадой двигательной зоны, но используется в тех случаях, когда спастика более выражена и требуется полная блокада мышцы. Открытая блокада фенолом в отличие от чрескожной проводится в том случае, когда нерв является смешанным и требуется сохранить чувствительность (также способствует уменьшению послеблокадной дизэстезии)
3. селективные нейрэктомии

1. неврэктомия седалищного нерва: может быть произведена путем радиочастотного разрушения

2. неврэктомия запирательного нерва: полезна при выраженной спастике мышц, приводящих бедро, что приводит к перекрещиванию ног и трате дополнительной энергии при движениях

3. неврэктомия срамного нерва: полезна в тех случаях, когда избыточная диссенергия детрузора мешает восстановлению функции мочевого пузыря

1. чрескожная радиочастотная фораминальная ризотомия: небольшие немиелинизированные чувствитель более чувствительны к радиочастотному воздействию, чем толстые миелинизированные А- a двигательные волокна. Методика : начните с корешка S 1 и двигайтесь до корешка Т12 на одной стороне, затем повторите ту же процедуру на другой стороне. На каждом уровне: удостоверьтесь в положении иглы путем стимуляции током 0,1-0,5 В и контролируйте движения в соответствующем миотоме (кончик иглы должен находиться экстрадурально; следует избегать субарахноидального положения). На корешок S 1 воздействуют температурой 70-80С ° в течение 2 мин, а на корешки L 5- T 12 70 ° С в течение 2 мин (для сохранения двигательной функции). При возобновлении симптомов, можно повторить процедурой с температурой 90 ° С в течение 2 мин
2. миелотомии

1. миелотомия по Бишофу: разделение переднего и заднего рогов боковым разрезом, приводит к перерыву рефлекторной дуги. Не оказывает действия при a спастике

2. срединная «Т» миелотомия: приводит к перерыву между чувствительной и двигательной частями рефлекторной дуги без нарушения связей кортико-спинальных трактов с мотонейронами передних рогов. Несколько более высокий риск возникновения нарушений двигательных функций. Методика : ламинэктомия Т12- L 1. Мобилизуют заднюю срединную продольную вену и рассекают СМ по средней линии с уровня Т12 до уровня S 1 (начинают с глубины 3 мм, заканчивают глубиной 4 мм). Сохранение уровня S 2- S 4 позволяется сохранить рефлекторные пути для мочевого пузыря. Одностороннее продолжение до спинномозгового конуса уменьшает спастику мочевого пузыря и повышает его емкость до наступления рефлекса опорожнения

1. селективная дорсальная ризотомия: использование и/о ЭМГ и электрофизиологической стимуляции для ликвидации чувствительных корешков при «инвалидизирующей спастике» (с сохранением корешков, обеспечивающих «полезную спастику»). Пересечение афферентной ветви патологической рефлекторной дуги. Может быть временной, но обычно сохраняется в течение ≈ 5 лет. Не влияет на a спастику. У детей с церебральным параличом, способных двигаться, наблюдается улучшение походки, а не способные двигаться, несмотря на улучшение, так и остаются обездвиженными после операции
2. стереотаксическая таламотомия или дентатотомия: может быть полезной при церебральном параличе. Используется при односторонней дистонии. При двусторонней дистонии проведение двусторонней таламотомии угрожает речи пациента. Эффективна только для дистонии дистальнее плеч или бедер. Не следует проводить в случае быстрого прогрессирования симптомов

3. повреждающие процедуры, которые приводят к нарушению возможности двигаться (при полном повреждении СМ проведение неразрушающих вмешательств вообще не показано, т.к. нет двигательных функций, восстановления которых можно ожидать). Используются при отсутствии эффекта от чрескожной ризотомии и «Т» миелотомии.

A. интратекальное введение 6 мл 10% р-ра фенола (по весу) в глицерине с 4 мл иогексола (Omnipaque ® 300) для окончательной концентрации 6% фенола и ≈ 120 мг йода/мл. Вводят при ЛП в промежуток L 2-3 в положении больного на боку на более больной стороне под контролем флуороскопии до заполнения манжеток корешков Т12- S 1 (не затрагивая корешки S 2-4 для сохранения функций мочевого пузыря). Пациент остается в таком положении в течение 20-30 мин, а затем переходит в сидячее положение на 4 ч (использование абсолютного спирта дает более постоянную блокаду, но он является гипобарическим его труднее контролировать)

B. селективная передняя ризотомия: приводит к вялому параличу с денервационной мышечной атрофией

C. нейрэктомии, часто в сочетании с тенотомиями

D. внутримышечный невролиз путем инъекций фенола

E. кордэктомия: более радикальное вмешательство, используется у пациентов, которым не помогли никакие другие меры. Приводит к вялому параличу с потерей тех положительных моментов, которые дает этим больным незначительная спастика. При этом контроль за мочевым пузырем переходит от верхнего мотонейрона к нижнему мотонейрону. Эффективна при прогрессирующем дефиците, вызванном сирингомиелией, и спастике, но мало помогает при «фантомной» боли в ноге

F. кордотомия: применяется редко

Интратекальное введение баклофена

Критерии отбора больных из работы приведены в табл. 12-2 .

Табл. 12-2. Критерии отбора больных для баклофеновой помпы

* в этом исследовании использовались программируемые интратекальные помпы

Пробная доза : используют повышающиеся дозы баклофена 50, 75 и затем 100 µг, который вводят путем ЛП или через временно установленный катетер. Дозы баклофена случайно перемежают с введением плацебо. При достижении эффекта увеличение дозы прекращают. Через 0,5, 1, 2, 4, 8, и 24 ч после введения оценивают следующие параметры: пульс, частоту дыхания, АД, мышечный тонус (по шкале Ашворфа), рефлексы, произвольные мышечные движения, ПД (любое, включая припадки). Имплантация помпы показана, если имеется понижение мышечного тонуса на 2 пункта по шкале Ашворфа и показателя мышечного тонуса на срок ≥4 ч после болюсного введения активного препарата без непереносимого ПД.

Другой способ: введите 25 г и/т в операционной и, если больному станет лучше, имплантируйте подкожную помпу.

Типы помп : среди имеющихся систем отметим Synchromed , которую выпускает фирма Medtronic , Inc ., Minneapolis , MN .

Осложнения : осложнения, связанные с самой имплантированной системой, см. табл. 12-3 . Частота большинства из них ≈ 1%, за исключением проблем, связанных с катетером, частота которых составила ≈ 30%.

Табл. 12-3. Осложнения *

* осложнения, связанные с самой имплантированной системой, при которых потребовалось проведение повторного вмешательства

Гринберг. Нейрохирургия

Спастичностью или спастикой называют двигательные нарушения, причиной которых является повышенный тонус мышц.

При нормальном состоянии мышечная ткань эластична и сгибание или разгибание конечностей происходит без всякого труда. Когда при сгибании и разгибании чувствуется сопротивление мышц, это говорит о повышении их тонуса.

По словам больных, при спастичности ощущается «жесткость» в мышцах.

Что происходит?

Внутренний механизм спастичности не изучен до конца, по мнению специалистов, это нарушение возникает в результате различных нарушений в структурах головного и спинного мозга.

Внешне спастика проявляется как повышение тонуса в мышечных тканях, который значительно увеличивается в процессе растяжения мышц.

Иными словами, спастика провоцирует мышечное сопротивление при пассивных движениях. Именно в начале движения сопротивление мышц сильнее всего, а когда скорость пассивных движений увеличивается, соответственно растет и сила сопротивления.

Мышечная спастика является причиной таких изменений мышц, сухожилий и суставов, как фиброз, атрофия или контрактура. Это приводит к усилению двигательных расстройств.

Комплекс причин

Основная причина возникновения спастичности заключается в дисбалансе сигналов, проходящих от головного и спинного мозга к мышцам.

Помимо этого, причинами могут быть:

• травмы спинного и ;
• перенесенные ;
• , сопровождаемые воспалительными процессами мозга ( , );
• (поражение, связанное с нехваткой кислорода);
• наличие .

Усугубляющие факторы

При наличии у больного спастики усугубить ситуацию могут следующие факторы:

• запор и кишечная инфекция;
• кожные инфекционные заболевания, которые сопровождаются воспалениями;
• инфекционные заболевания мочеполовой системы;
• одежда, стесняющая движения.

Независимо от того, какая степень тяжести заболевания, эти факторы могут привести к ухудшению состояния.

Спастичность и спазмы

Спастичности часто сопутствует наличие спазмов, которые проявляются в непроизвольном сокращении одной или группы мышц. В некоторых случаях спазмы сопровождаются болью, различной по интенсивности.

Возникновение спазмов может происходить как в результате воздействия какого-либо раздражителя, так и самостоятельно.

Спастичность может проявляться как в легкой, так и в тяжелой степени. В первом случае это состояние не является серьезной помехой для больного, и он в состоянии вести обычный образ жизни, тогда как при тяжелой форме человек вынужден передвигаться в коляске.

Следует отметить, что степени тяжести такого состояния, как спастика мышц, могут изменяться со временем.

Но бывают случаи положительного воздействия спастичности. Например, у больных с (слабостью) в ногах есть возможность стоять самостоятельно именно за счет мышечного спазма.

Типы и виды нарушения

По квалификации можно выделить три основных вида спастики:

1. Флексорным типом называют повышенный тонус мышц-сгибателей при сгибании конечностей в суставах и их поднятии.
2. Эскстенозный тип - это повышение тонуса мышц-разгибателей в процессе разгибания конечностей в суставах.
3. К аддукторному типу относят повышение тонуса при перекресте в области голеней и смыкании колен.

Патогенез постинсультной спастичности

Часто спастика возникает у больных, перенесших . В таких случаях физиотерапевтическое воздействие малоэффективно, а наличие спазмов затрудняет восстановление пациента.

Мышцы пребывают в тонусе постоянно, в них начинают происходить патологические изменения, также страдают суставы и сухожилия. Помимо этого возникают контрактуры (деформации), значительно усугубляющие проблему.

Развитие спастики происходит не сразу, как правило, это происходит через 2-3 месяца после инсульта, однако первые признаки могут быть заметны специалисту значительно раньше.

Обычно поражаются плечи, локти, запястья и пальцы, а в нижней части тела страдают бедра, колени, лодыжки и пальцы ног. При этом в верхних конечностях спастика задевает мышцы-сгибатели, а в нижних-разгибатели.

При отсутствии необходимого лечения в течение нескольких лет появляются контрактуры в суставах и костях.

Патогенез спастики при рассеянном склерозе

Спастичность является сопутствующим явлением в большинстве случаев. Проявляется она как неожиданное сокращение группы мышц, возникающее самопроизвольно или в качестве реакции на раздражитель.

Степень тяжести мышечных спазмов у больных с рассеянным склерозом может быть разной, как легкая, так и тяжелая, проявляющаяся в виде сильных и продолжительных спазмов. Форма тяжести со временем может меняться.

При рассеянном склерозе спастичность возникает в мышцах конечностей, в редких случаях затрагивает мышцы спины.

Оценочные критерии

Тяжесть спастичности оценивается по баллам, наиболее распространена шкала Эшуорта. В соответствии с ней выделяют следующие степени нарушения:

• 0 - мышечный тонус в норме;
• 1 - тонус мышц повышен незначительно и проявляется в начальных стадиях напряжения с быстрым облегчением;
• 1а - незначительное повышение тонуса в мышцах, которое проявляется в меньшей части от общего количества пассивных движений;
• 2 - тонус повышен умеренно на протяжении всего пассивного движения, при этом оно осуществляется без затруднений;
• 3 - тонус повышен значительно, есть затруднения в процессе пассивных движений;
• 4 - часть конечности, пораженная , полностью не сгибается и не разгибается.

Симптоматика

К основным симптомам спастичности мышц можно отнести:

• повышенный тонус в мышцах;
• судороги и непроизвольные сокращения мышц;
• процесс деформации в костях и суставах;
• болевые ощущения;
• нарушения осанки;
• повышенная активность рефлексов;
• появление контрактур и спазмов.

Кроме перечисленного, у больных при резких движениях возникает острая боль в конечностях.

Диагностические мероприятия

В процессе диагностики специалистом прежде всего изучается история болезни, а также и то, какие лекарственные препараты принимает пациент и страдает кто-либо из близких родственников больного неврологическими расстройствами.

Спастичность диагностируется при помощи тестов, суть которых в оценке движений конечностей и мышечной активности при активных и пассивных движениях.

При осмотре пациента специалист определяет, есть ли сопротивление конечностей при пассивном сгибании и разгибании. Если сопротивление присутствует, это является признаком спастики, а повышенная легкость при движениях может быть признаком парезов.

Методы лечения в зависимости от причин

При правильном и своевременном лечении убрать спастику можно полностью. Цель лечения заключается в том, чтобы улучшить функциональные возможности конечностей и купировать болевые ощущения.

Методы лечения и препараты подбираются в зависимости от того, какова тяжесть заболевания, какими нарушениями оно было вызвано и как долго болеет пациент.

Лечение проводится по нескольким направлениям, а именно:

• медикаментозная терапия;
• физиотерапия;
• хирургическое вмешательство.

Рассмотрим каждый метод в подробностях.

Медикаментозное лечение

Как правило, назначается несколько препаратов, действие которых направлено на снятие болей и расслабление мышц. Лекарственная терапия проводится с использованием:

• Габалептина;
• Баклофена;
• Имидазолина;
• препаратов-бензодиазепинов.

Также используются анестетические препараты краткосрочного действия, например, Лидокаин или Новокаин.

Кроме этого могут быть назначены мышечные инъекции ботулинического токсина. Суть лечения заключается в том, чтобы прервать процесс нервной передачи, тем самым способствуя расслаблению мышц. Действие препарата долгосрочно и длиться несколько месяцев.

Ботулинический токсин показан в тех случаях, когда у больного, например, после инсульта, отсутствуют контрактуры в мышцах. Наиболее эффективен этот препарат в первый год болезни.

Физиотерапия

К методам физиотерапии относятся:

• электрофорез.

Комплекс упражнений для каждого больного подбирается индивидуально, в зависимости от состояния. Следует отметить, что ЛФК эффективна при борьбе о спастичностью после инсульта.

Методы массажа также могут быть разными, в одних случаях необходим массаж в виде легких поглаживающих движений, другие случаи требуют активного разминания.

Иглотерапия при спастике оказывает по большей части общий эффект, воздействие этого метода на проблему не столь велико.

Электрофорез назначается с целью стимулирования мышц тепловым и электрическим воздействием.

Хирургическое вмешательство

Этот метод применяется в тяжелых случаях, например, если спастика препятствует ходьбе. Суть хирургического метода во введении Баклофена в спинномозговую жидкость или пресечении чувствительных нервных корешков.

При отсутствии своевременного лечения спастика пагубно влияет на состояние суставов и сухожилий, провоцируя атрофию и прочие патологические изменения, например, появление контрактур.

Вывод прост и сложен одновременно

Что касается прогноза, то он в каждом случае индивидуален. Исход зависит от того, насколько повышен мышечный тонус, какова степень тяжести заболевания и прочих факторов.

Спастика приводит к появлению контрактур, способных существенно осложнить процесс ухода за больным.

В качестве мер профилактики следует следить за правильным положением головы, рук и ног больного. Для этого могут применяться специальные приспособления, например, лангеты и ортезы.

Спастика - это нарушение нервно-мышечной деятельности, для которого характерен повышенный рефлекс тонического натяжения с избыточными конвульсиями связок, возникающие из-за возбуждения рефлекса растяжения. (Визуально похожа на судороги). Причинами появления спастики могут служить различные заболевания и травмы. Рассмотрим наиболее часто встречаемые. Это такие как инвалиды дети, страдающие ДЦП, рассеянный склероз, травма любого отдела позвоночника, черепа мозговая травма (ЧМТ), различные опухоли в мозгу или на позвоночнике, болезнь Тай-Саха, синдром Ретта, Болезнь Баттена и ряд других очень неприятных заболеваний.

Что такое спастика

Что такое спастика и что происходит. Я не доктор и научным языком вряд ли вам расскажу. Но я с ней сталкиваюсь, каждый день на протяжении уже 11 лет и расскажу вам, что это такое. Спастика – это спастичное сокращения мышц. Тоесть в мышцах идёт накопление энергии, а связь с мозгом плохая или вообще отсутствует. Мышцы воспринимают не правильно команды мозга и сокращаются произвольно и в разное время. Она может сработать в любой момент и без предупреждения. Как бы расходуя накопившуюся энергию.

Таблетки снимают спастику, безусловно, но идёт большая нагрузка на печень, почки и если у вас терпимая спастика постарайтесь отказаться от таблеток. Лучше позанимайтесь немного. Плюс ко всему, если перестать употреблять таблетки или препараты, снимающие спастику, спастика в разы увеличивается, по крайней мере, первое время, а потом со временем нормализуется до обычного состояния. Алкоголь тоже снимает спастику, но утром она становится в 2-4 раза сильнее. Хирургическое вмешательство так же может снять спастику, но ни при всех видах заболеваний вызывающих спастику.

Спастика у детей с ДЦП

Спастику условно можно разделить на несколько групп. Первая это слабая спастика, второе это умеренная и трития сильная. Тоесть при первых двух сильного дискомфорта не ощущаешь и можно обойтись без таблеток, и ограничится только занятиями спортом. А вот у третей группы с сильной спастикой проблем больше, их например, при сильном приступе может просто выкинуть из коляски за счёт спазма мышц или скручивает ноги и руки. В таких случаях, конечно, не обойдешься без таблеток. Ещё в таких случаях применяют электро стимуляторы для снятия спазм мышц.

Но не надо забывать, что при травмах и заболеваниях спастика у каждого больного своя. У кого-то сильней у кого-то слабей. Спастика конечно мешает инвалидам, но с другой стороны она не даёт мышцам атрофироваться и держит их в постоянно тонусе.