21.7. Невралгии черепных и спинальных нервов Невралгии – поражение периферического отрезка нерва (ветви или корешка), проявляющееся симптомами раздражения. Если для невропатий характерны симптомы выпадения функции нерва, для невралгий характерны симптомы раздражения.

52. Поражение V пары черепных нервов V пара черепных нервов является смешанной. Чувствительный проводящий путь нерва состоит из нейронов. Первый нейрон находится в полулунном узле тройничного нерва, расположенном между листками твердой мозговой оболочки на передней

53. Поражение VI пары черепных нервов Поражение VI пары черепных нервов клинически характеризуются появлением сходящегося косоглазия. Характерной жалобой больных является двоение изображения, располагающееся в горизонтальной плоскости. Часто присоединяется

55. Поражение IX–X пар черепных нервов IX–X пара черепных нервов смешанные. Чувствительный проводящий путь нерва является трехней-ронным. Тела первого нейрона располагаются в узлах языкоглоточного нерва. Их дендриты заканчиваются рецепторами в задней трети языка, мягком

56. Поражение XI–XII пары черепных нервов В его состав входят две части: блуждающая и спинномозговая. Проводящий двигательный путь является двухнейронным.Первый нейрон находится в нижней части прецен-тральной извилины. Его аксоны входят в ножку мозга, мост, продолговатый

1. I пара черепных нервов – обонятельный нерв Проводящий путь обонятельного нерва состоит из трех нейронов. Первый нейрон имеет два вида отростков: дендриты и аксоны. Окончания дендритов формируют обонятельные рецепторы, располагающиеся в слизистой оболочке полости

2. II пара черепных нервов – зрительный нерв Первые три нейрона проводящего зрительного пути расположены в сетчатке глаза. Первый нейрон представлен палочками и колбочками. Вторые нейроны представляют собой биполярные клетки.Ганглиозные клетки – третьи нейроны

3. III пара черепных нервов – глазодвигательный нерв Проводящий путь нерва – двухнейронный. Центральный нейрон расположен в клетках коры прецентральной извилины головного мозга. Аксоны первых нейронов образуют корково-ядерный путь, направляющийся к ядрам

4. IV пара черепных нервов – блоковый нерв Проводящий путь является двухнейронным. Центральный нейрон расположен в коре нижнего отдела прецентральной извилины. Аксоны центральных нейронов заканчиваются в клетках ядра блокового нерва с обеих сторон. Ядро располагается в

6. VI пара черепных нервов – отводящий нерв Проводящий путь является двухнейронным. Центральный нейрон находится в нижнем отделе коры прецентральной извилины. Их аксоны оканчиваются на клетках ядра отводящего нерва с обеих сторон, которые являются периферическими

7. VII пара черепных нервов – лицевой нерв Он является смешанным. Двигательный проводящий путь нерва – двухнейронный. Центральный нейрон расположен в коре головного мозга, в нижней трети прецентральной извилины. Аксоны центральных нейронов направляются к ядру лицевого

8. VIII пара черепных нервов – преддверно-улитковый нерв В состав нерва входят два корешка: улитковый, являющийся нижним, и преддверный, являющийся верхним корешком.Улитковая часть нерва является чувствительной, слуховой. Она начинается от клеток спирального узла, в

9. IX пара черепных нервов – языкоглоточный нерв Данный нерв смешанный. Чувствительный проводящий путь нерва является трехнейронным. Тела первого нейрона располагаются в узлах языкоглоточного нерва. Их дендриты заканчиваются рецепторами в задней трети языка, мягком

10. X пара черепных нервов – блуждающий нерв Он является смешанным. Чувствительный проводящий путь является трехнейронным. Первые нейроны образуют узлы блуждающего нерва. Их дендриты заканчиваются рецепторами на твердой мозговой оболочке задней черепной ямки,

11. XI пара черепных нервов – добавочный нерв В его состав входят две части: блуждающая и спинномозговая. Проводящий двигательный путь является двухнейронным.Первый нейрон находится в нижней части прецентральной извилины. Его аксоны входят в ножку мозга, мост,

12. XII пара черепных нервов – подъязычный нерв По большей части нерв является двигательным, но в нем имеется и малая часть чувствительных волокон веточки язычного нерва. Двигательный проводящий путь является двухнейронным. Центральный нейрон располагается в коре нижней

11.4.1. Общая характеристика черепных нервов.

11.4.2. [-IV пары черепных нервов.

11.4.3. Основные ветви V-VIII пар черепных нервов.

11.4.4. Области иннервации IX-XII пар черепных нервов.

ЦЕЛЬ: Знать название, топографию ядер и функции двенадцати пар черепных нервов.

Представлять зоны иннервации черепных нервов.

Уметь показывать на скелете головы места выхода из полости черепа черепных нервов.

11.4.1. Черепные нервы (nervi craniales, seu encephalici) - это нер­вы, отходящие от стволовой части головного мозга. Они в нем или начи­наются от соответствующих ядер, или заканчиваются. Различают 12 пар черепных нервов. Каждая пара имеет порядковый номер, обозначаемый римской цифрой, и название. Порядковый номер отражает последователь­ность выхода нервов:

I пара - обонятельные нервы (nervi olfactorii);

И пара - зрительный нерв (nervus opticus);

III пара - глазодвигательный нерв (nervus oculomotorius);

IV пара - блоковый нерв (nervus trochlearis);

Тройничный нерв (nervus trigeminus);

Отводящий нерв (nervus abducens);

Лицевой нерв (nervus facialis);

Преддверно-улитковый нерв (nervus vestibulocochlearis);

Языкоглоточный нерв (nervus glossopharyngeus);

Блуждающий нерв (nervus vagus);

Добавочный нерв (nervus accessorius);

Подъязычный нерв (nervus hypoglossus).

По выходе из головного мозга черепные нервы направляются к соот­ветствующим отверстиям в основании черепа, через которые покидают полость черепа и разветвляются в области головы, шеи, а блуждающий нерв (X пара) - также в грудной и брюшной полостях.

Все черепные нервы различаются по составу нервных волокон и по функциям. В отличие от спинномозговых нервов, которые образуются из передних и задних корешков, являются смешанными и только на перифе­рии делятся на чувствительные и двигательные нервы, черепные нервы представляют собой какой-нибудь один из этих двух корешков, которые в области головы никогда не соединяются вместе. Обонятельные и зритель­ные нервы развиваются из выростов переднего мозгового пузыря и явля­ются отростками клеток, залегающих в слизистой оболочке полости носа (орган обоняния) или в сетчатке глаза. Остальные чувствительные нервы образуются путем выселения из формирующегося головного мозга моло­дых нервных клеток, отростки которых образуют чувствительные нервы (например, преддверно-улитковый нерв) или чувствительные (афферент­ные) волокна смешанных нервов (тройничный, лицевой, языкоглоточный, блуждающий нервы). Двигательные черепные нервы (блоковый, отводя­щий, добавочный, подъязычный нервы) сформировались из двигательных (эфферентных) нервных волокон, являющихся отростками двигательных ядер, залегающих в стволе головного мозга. Таким образом, одни из че­репных нервов являются чувствительными: I, II, VIII пары, другие: III, IV, VI, XI и XII пары - двигательными, а третьи: V, VII, IX, X пары - смешан­ными. В составе III, VII, IX и X пар нервов вместе с другими нервными волокнами проходят парасимпатические волокна.

11.4.2. I пара - обонятельные нервы, чувствительные, образованы длинными отростками (аксонами) обонятельных клеток, которые распола­гаются в слизистой оболочке обонятельной области полости носа. Единого нервного ствола обонятельные нервные волокна не образуют, а собирают­ся в виде 15-20 тонких обонятельных нервов (нитей), которые проходят через отверстия решетчатой пластинки одноименной кости, вступают в обонятельную луковицу и контактируют с митральными клетками (второй нейрон). Аксоны митральных клеток в толще обонятельного тракта на­правляются в обонятельный треугольник, а затем в составе латеральной
полоски следуют в парагиппокампальную извилину и в крючок, в котором находится корковый центр обоняния.

II пара - зрительный нерв, чувствительный, образован аксонами ганглиозных клеток сетчатой оболочки глаза. Является проводником зри­тельных импульсов, возникающих в светочувствительных клетках глаза: палочках и колбочках и передающихся вначале биполярным клеткам (ней- роцитам), а от них - ганглиозным нейроцитам. Отростки ганглиозных кле­ток формируют зрительный нерв, который из глазницы через зрительный канал клиновидной кости проникает в полость черепа. Там он сразу обра­зует частичный перекрест - хиазму со зрительным нервом противополож­ной стороны и продолжается в зрительный тракт. Зрительные тракты под­ходят к подкорковым зрительным центрам: ядрам латеральных коленча­тых тел, подушек таламуса и верхних холмиков крыши среднего мозга. Ядра верхних холмиков связаны с ядрами глазодвигательного нерва (доба­вочным парасимпатическим ядром Н.М.Якубовича - через него осуществ­ляется зрачковый рефлекс сужения зрачка при ярком свете и аккомодация глаза) и с ядрами передних рогов через покрышечно-спинномозговой путь (для осуществления ориентировочного рефлекса на внезапные световые раздражения). От ядер латеральных коленчатых тел и подушек таламуса аксоны 4-го нейрона следуют в затылочную долю коры (к шпорной бороз­де), где осуществляется высший анализ и синтез зрительных восприятий.

III пара - глазодвигательный нерв состоит из двигательных сомати­ческих и эфферентных парасимпатических нервных волокон. Эти волокна являются аксонами двигательного ядра и добавочного парасимпатического ядра Н.М.Якубовича, находящихся на дне мозгового водопровода - на уровне верхних холмиков крыши среднего мозга. Нерв выходит из полос­ти черепа через верхнюю глазничную щель в глазницу и делится на две ветви: верхнюю и нижнюю. Двигательные соматические волокна этих вет­вей иннервируют 5 поперечнополосатых мышц глазного яблока: верхнюю, нижнюю и медиальную прямые, нижнюю косую и мышцу, поднимающую верхнее веко, а парасимпатические волокна - мышцу, суживающую зра­чок, и ресничную, или цилиарную, мышцу (обе гладкие). Парасимпатиче­ские волокна по пути к мышцам переключаются в ресничном узле, лежа­щем в заднем отделе глазницы.

IV пара - блоковый нерв, двигательный, тонкий, начинается от ядра, расположенного на дне водопровода мозга на уровне нижних холмиков крыши среднего мозга. Нерв проходит в глазницу через верхнюю глазнич­ную щель сверху и латеральнее глазодвигательного нерва, доходит до верхней косой мышцы глазного яблока и иннервирует ее.

11.4.3. V пара - тройничный нерв, смешанный, самый толстый из всех черепных нервов. Состоит из чувствительных и двигательных нерв­ных волокон. Чувствительные нервные волокна являются дендритами ней­ронов тройничного (гассерова) узла, который находится на верхушке пи­рамиды височной кости. Эти нервные волокна (дендриты) образуют 3 вет­ви нерва: первая - глазной нерв, вторая - верхнечелюстной нерв и третья - нижнечелюстной нерв. Центральные отростки (аксоны) нейронов трой­ничного узла составляют чувствительный корешок тройничного нерва, идущий в мозг к чувствительным ядрам моста и продолговатого мозга (одно ядро). От этих ядер аксоны вторых нейронов следуют в таламус, а от него аксоны третьих нейронов - в нижние отделы постцентральной изви­лины коры большого мозга.

Двигательные волокна тройничного нерва являются аксонами нейро­нов его двигательного ядра, расположенного в мосту. Эти волокна по вы­ходе из мозга образуют двигательный корешок, который, минуя тройнич­ный узел, присоединяется к нижнечелюстному нерву. Таким образом, глазной и верхнечелюстной нервы являются чисто чувствительными, а нижнечелюстной - смешанным. По пути к каждой из ветвей присоединя­ются парасимпатические волокна от лицевого или языкоглоточного нерва, которые оканчиваются в слезных и слюнных железах. Эти волокна явля­ются постганглионарными отростками (аксонами) клеток парасимпатиче­ской части вегетативной нервной системы, выселившихся в эти области в процессе эмбриогенеза из ромбовидного мозга (крылонебный, ушной уз­лы).

1) Глазной нерв входит в глазницу через верхнюю глазничную щель и делится на слезный, лобный и носоресничный нервы. Дает чувствитель­ные и парасимпатические (от VII пары) ветви к слезной железе, глазному яблоку, коже верхнего века, лба, конъюнктиве верхнего века, слизистой оболочке носа, лобной, клиновидной и решетчатых пазух.

2) Верхнечелюстной нерв выходит из полости черепа через круглое отверстие в крыловидно-небную ямку, где от него отходят подглазничный и скуловой нервы. Подглазничный нерв через нижнюю глазничную щель проникает в полость глазницы, оттуда через подглазничный канал выходит на переднюю поверхность верхней челюсти. По ходу, в подглазничном канале, он отдает ветви для иннервации зубов и десен верхней челюсти; на лице он иннервирует кожу нижнего века, носа, верхней губы. Скуловой нерв проникает в глазницу также через нижнюю глазничную щель, отдавая по ходу к глазному нерву парасимпатические секреторные волокна (от VII пары) для слезной железы. Затем он входит в скулоглазничное отверстие скуловой кости и делится на две ветви. Одна выходит в височную ямку (через скуловисочное отверстие скуловой кости) и иннервирует кожу ви­сочной области и латерального угла глаза, другая появляется на передней поверхности скуловой кости (через скулолицевое отверстие скуловой кос­ти), иннервируя кожу скуловой и щечной областей. В составе конечных разветвлений верхнечелюстного нерва от крылонебного узла подходят парасимпатические волокна лицевого нерва к слизистой оболочке и желе­зам полости носа, твердого и мягкого неба, глотки.

3) Нижнечелюстной нерв выходит из полости черепа через овальное отверстие в подвисочную ямку. Двигательными ветвями он иннервирует все жевательные мышцы, мышцы, напрягающие небную занавеску, бара­банную перепонку, челюстно-подъязычную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы. Чувствительные волокна входят в состав пяти ос­новных ветвей, иннервирующих главным образом кожу нижней части ли­ца и височной области.

а) Менингеальная ветвь возвращается в полость черепа через ости­стое отверстие (сопровождая среднюю менингеальную артерию) для ин­нервации твердой мозговой оболочки в области средней черепной ямки.

б) Щечный нерв иннервирует кожу и слизистую оболочку щеки.

в) Ушно-височный нерв иннервирует кожу ушной раковины, наруж­ного слухового прохода, барабанную перепонку и кожу височной области. В его составе проходят секреторные парасимпатические волокна языко­глоточного нерва к околоушной слюнной железе, переключающиеся в уш­ном узле у овального отверстия от малого каменистого нерва.

г) Язычный нерв воспринимает общую чувствительность слизистой оболочки передних двух третей языка и слизистой оболочки полости рта. К язычному нерву присоединяются парасимпатические волокна барабан­ной струны от лицевого нерва для секреторной иннервации поднижнече­люстной и подъязычной слюнных желез.

д) Нижний альвеолярный нерв самый крупный из всех ветвей ниж­нечелюстного нерва. Он входит в нижнечелюстной канал через одноимен­ное отверстие, иннервирует зубы и десны нижней челюсти, а затем выхо­дит через подбородочное отверстие и иннервирует кожу подбородка и нижней губы.

VI пара - отводящий нерв, двигательный, образован аксонами двига­тельных клеток ядра этого нерва, залегающего в покрышке моста. Идет в глазницу через верхнюю глазничную щель и иннервирует латеральную (наружную) прямую мышцу глазного яблока.

VII пара - лицевой, или промежуточно-лицевой, нерв, смешанный, объединяет два нерва: собственно лицевой, образуемый двигательными волокнами клеток ядра лицевого нерва, и промежуточный нерв, представ­ленный чувствительными вкусовыми и вегетативными (парасимпатиче­скими) волокнами и соответствующими ядрами. Все ядра лицевого нерва залегают в пределах моста мозга. Лицевой и промежуточный нервы выхо­дят из мозга рядом, входят во внутренний слуховой проход и соединяются в один ствол - лицевой нерв, проходящий в канале лицевого нерва. В ли­цевом канале пирамиды височной кости от лицевого нерва отходят 3 вет­ви:

1) большой каменистый нерв, несущий парасимпатические волокна к крылонебному узлу, а оттуда постганглионарные секреторные волокна в составе скулового и других нервов из второй ветви тройничного нерва подходят к слезной железе, железам слизистой оболочки полости носа, рта и глотки;

2) барабанная струна проходит через барабанную полость и, покинув ее, присоединяется к язычному нерву из третьей ветви тройничного нерва; она содержит вкусовые волокна для вкусовых сосочков тела и кончика языка (передних двух третей) и секреторные парасимпатические волокна к поднижнечелюстной и подъязычной слюнным железам;

3) стременной нерв иннервирует стременную мышцу барабанной полости.

Отдав свои ветви в лицевом канале, лицевой нерв выходит из него через шилососцевидное отверстие. После выхода лицевой нерв отдает дви­гательные ветви к заднему брюшку надчерепной мышцы, к задней ушной мышце, к заднему брюшку двубрюшной мышцы и к шилоподъязычной мышце. Затем лицевой нерв вступает в околоушную слюнную железу и в толще ее веерообразно распадается, образуя так называемую большую гусиную лапку - околоушное сплетение. Это сплетение состоит только из двигательных волокон, которые иннервируют все мимические мышцы го­ловы и часть мышц шеи (подкожную мышцу шеи и др.).

VIII пара - преддверно-улитковый нерв, чувствительный, образован чувствительными нервными волокнами, идущими от органа слуха и рав­новесия. Он состоит из двух частей: преддверной и улитковой, которые по своим функциям различны. Преддверная часть является проводником им­пульсов от статического аппарата, заложенного в преддверии и полукруж­ных протоках лабиринта внутреннего уха, а улитковая часть проводит слу­ховые импульсы от находящегося в улитке спирального органа, восприни­мающего звуковые раздражения. Обе части имеют состоящие из биполяр­ных клеток нервные узлы, расположенные в пирамиде височной кости. Периферические отростки (дендриты) клеток преддверного узла заканчи­ваются на рецепторных клетках вестибулярного аппарата в преддверии и ампулах полукружных протоков, а клеток улиткового узла - на рецептор­ных клетках спирального органа в улитке внутреннего уха. Центральные отростки (аксоны) этих узлов соединяются во внутреннем слуховом про­ходе в преддверно-улитковый нерв, который выходит из пирамиды через внутреннее слуховое отверстие и заканчивается в ядрах моста (в области вестибулярного поля ромбовидной ямки). Аксоны клеток вестибулярных ядер (второй нейрон) направляются к ядрам мозжечка и к спинному мозгу, образуя преддверно-спинномозговой путь. Часть волокон преддверной части преддверно-улиткового нерва направляется непосредственно в моз­жечок, минуя вестибулярные ядра. Преддверная часть преддверно­улиткового нерва участвует в регулировании положения головы, туловища и конечностей в пространстве, а также в системе координации движений. Аксоны клеток переднего и заднего улитковых ядер моста (второй нейрон) направляются к подкорковым центрам слуха: медиальному коленчатому телу и нижнему холмику крыши среднего мозга. Часть волокон улитковых ядер моста заканчивается в медиальном коленчатом теле, где находится третий нейрон, передающий импульсы по своему аксону в корковый центр слуха, находящийся в верхней височной извилине (извилинах Р.Гешля). Другая часть волокон улитковых ядер моста проходит транзитом через медиальное коленчатое тело, а затем через ручку нижнего холмика вступа­ет в его ядро, где и заканчивается. Здесь начинается один из экстрапира- мидных путей (покрышечно-спинномозговой путь), который передает им­пульсы из нижних холмиков пластинки крыши среднего мозга клеткам двигательных ядер передних рогов спинного мозга.

11.4.4. IX пара - языкоглоточный нерв, смешанный, содержит чув­ствительные, двигательные и вегетативные нервные волокна, но чувстви­тельные волокна в нем преобладают. Ядра языкоглоточного нерва нахо­дятся в продолговатом мозге: двигательное - двойное ядро, общее с блуж­дающим нервом; вегетативное (парасимпатическое) - нижнее слюноотде­лительное ядро; ядро одиночного пути, на котором заканчиваются чувст­вительные нервные волокна. Волокна этих ядер формируют языкоглоточ­ный нерв, который выходит из полости черепа через яремное отверстие вместе с блуждающим и добавочным нервами. У яремного отверстия язы­коглоточный нерв образует два чувствительных узла: верхний и более крупный нижний. Аксоны нейронов этих узлов заканчиваются в ядре оди­ночного пути продолговатого мозга, а периферические отростки (дендри- ты) идут к рецепторам слизистой оболочки задней трети языка, к слизи­стой оболочке глотки, среднего уха, а также к сонным синусам и клубочку. Основные ветви языкоглоточного нерва:

1) барабанный нерв обеспечивает чувствительную иннервацию сли­зистой оболочки барабанной полости и слуховой трубы; через конечную ветвь этого нерва - малый каменистый нерв от нижнего слюноотделитель­ного ядра приносятся парасимпатические секреторные волокна для около­ушной слюнной железы. После перерыва в ушном узле секреторные во­локна подходят к железе в составе ушно-височного нерва от третьей ветви тройничного нерва;

2) миндаликовые ветви - к слизистой оболочке небных дужек и мин­далин;

3) синусная ветвь - к сонному синусу и сонному клубочку;

4) ветвь шилоглоточной мышцы для ее двигательной иннервации;

5) глоточные ветви вместе с ветвями блуждающего нерва и ветвями симпатического ствола образуют глоточное сплетение;

6) соединительная ветвь присоединяется к ушной ветви блуж­дающего нерва.

Конечные ветви языкоглоточного нерва - язычные ветви обеспе­чивают чувствительную и вкусовую иннервацию слизистой оболочки зад­ней трети языка.

X пара - блуждающий нерв, смешанный, является самым длинным из черепных нервов. Имеет в своем составе чувствительные, двигательные и парасимпатические волокна. Однако парасимпатические волокна состав­ляют основную часть нерва. По составу волокон и области инйервации блуждающий нерв является главным парасимпатическим нервом. Ядра блуждающего нерва (чувствительное, двигательное и парасимпатическое) находятся в продолговатом мозге. Нерв выходит из полости черепа через яремное отверстие, где чувствительная часть нерва имеет два узла: верх­ний и нижний. Периферические отростки (дендриты) нейронов этих узлов входят в состав чувствительных волокон, разветвляющихся в различных внутренних органах, где имеются чувствительные нервные окончания - висцерорецепторы. Центральные отростки (аксоны) нейронов узлов груп­пируются в пучок, который заканчивается в чувствительном ядре одиночно­го пути продолговатого мозга. Одна из чувствительных ветвей - нерв- депрессор заканчивается рецепторами в дуге аорты и играет важную роль в регуляции кровяного давления. Другие более тонкие чувствительные ветви блуждающего нерва иннервируют часть твердой оболочки головного мозга и кожу наружного слухового прохода и ушной раковины.

Двигательные соматические волокна иннервируют мышцы глотки, мягкого неба (за исключением мышцы, напрягающей небную занавеску) и мышцы гортани. Парасимпатические (эфферентные) волокна, исходящие из вегетативного ядра продолговатого мозга, иннервируют органы шеи, грудной и брюшной полостей, за исключением сигмовидной кишки и ор­ганов малого таза. По волокнам блуждающего нерва идут импульсы, кото­рые замедляют ритм сердцебиения, расширяют сосуды, суживают бронхи, усиливают перистальтику и расслабляют сфинктеры органов пищевари­тельного тракта, увеличивают секрецию пищеварительных желез и т.д.

Топографически у блуждающего нерва выделяют 4 отдела: головной, шейный, грудной и брюшной.

От головного отдела отходят веточки к твердой оболочке головного мозга (менингеальная ветвь) и к коже задней стенки наружного слухового прохода и части ушной раковины (ушная ветвь).

От шейного отдела отходят глоточные ветви (к глотке и мышцам мягкого неба), верхние шейные сердечные ветви (к сердечному сплете­нию), верхний гортанный и возвратный гортанный нервы (к мышцам и слизистой оболочке гортани, к трахее, пищеводу, сердечному сплетению).

От грудного отдела отходят грудные сердечные ветви - к сердечным сплетениям, бронхиальные ветви - к легочному сплетению, пищеводные ветви - к пищеводному сплетению.

Брюшной отдел представлен передним и задним блуждающими ство­лами, являющимися ветвями пищеводного сплетения. Передний блуж­дающий ствол идет от передней поверхности желудка и отдает ветви к желудку и печени. Задний блуждающий ствол располагается на задней стенке желудка и отдает ветви к желудку и чревному сплетению, затем к печени, поджелудочной железе, селезенке, почке, тонкой и части толстой кишки (до нисходящей ободочной кишки).

XI пара - добавочный нерв, двигательный, имеет два ядра: одно зале­гает в продолговатом мозге, а другое - в спинном. Нерв начинается не­сколькими черепными и спинномозговыми корешками. Последние подни­маются вверх, входят в полость черепа через большое затылочное отвер­стие, сливаются с черепными корешками и образуют ствол добавочного нерва. Этот ствол, приходя в яремное отверстие, делится на две ветви. Од­на из них - внутренняя ветвь присоединяется к стволу блуждающего нерва, а другая - наружная ветвь после выхода из яремного отверстия спускается вниз и иннервирует груди но-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы.

XII пара - подъязычный нерв, двигательный. Его ядро расположено в продолговатом мозге. Нерв выходит многочисленными корешками в бо­розде между пирамидой и оливой. Покидает полость черепа через канал подъязычного нерва затылочной кости, затем дугообразно направляется к языку, иннервируя всю его мускулатуру и частично некоторые мышцы шеи. Одна из ветвей подъязычного нерва (нисходящая) образует вместе с ветвями шейного сплетения так называемую шейную петлю (петлю подъя­зычного нерва). Ветви этой петли иннервируют мышцы шеи, лежащие ни­же подъязычной кости.

Неврология и нейрохирургия Евгений Иванович Гусев

4.1. Черепные нервы

4.1. Черепные нервы

В формировании клинического симптомокомплекса при поражении любого черепного нерва принимают участие не только его периферические структуры, которые в анатомическом понимании представляют собой черепной нерв, но и другие образования в стволе мозга, в подкорковой области. больших полушариях мозга, включая определенные области коры головного мозга.

Для врачебной практики имеет значение определение той области, в которой располагается патологический процесс, – от самого нерва до его коркового представительства. В связи с этим можно говорить о системе, обеспечивающей функцию черепного нерва.

Среди 12 пар черепных нервов три пары являются только чувствительными (I, II, VIII), пять пар – двигательными (III, IV, VI, XI, XII) и четыре пары – смешанными (V, VII, IX, X). В составе III, V, VII, IX, Х пар имеется большое число вегетативных волокон. Чувствительные волокна имеются также в составе XII пары.

Система чувствительных нервов представляет собой гомолог сегментарной чувствительности других участков тела, обеспечивающей проприо– и экстрацептивную чувствительность. Система двигательных нервов является частью пирамидного корково-мышечного пути. В связи с этим система чувствительного нерва, подобно системе, обеспечивающей чувствительность любого участка тела, состоит из цепи трех нейронов, а система двигательного нерва, подобно корково-спинномозговому пути, состоит из двух нейронов.

Обонятельные нервы – nn. olfactorii (I пара) . Структурно I пара черепных нервов не гомологична остальным нервам, так как образуется в резульгате выпячивания стенки мозгового пузыря. Он является частью системы обоняния, состоящей из трех нейронов. Первые нейроны – биполярные клетки, расположенные в слизистой оболочке верхней части носовой полости. Немиелинизированные отростки этих клеток образуют с каждой стороны около 20 ветвей (обонятельные нити), которые проходят через решетчатую пластинку решетчатой кости и входят в обонятельную луковицу. Эти нити и являются собственно обонятельными нервами. Вторые нейроны – миелинизированные отростки клеток обонятельной луковицы, образующие обонятельный тракт и оканчивающиеся в первичной обонятельной коре (периамигдалярная и препириформная области), главным образом в боковой обонятельной извилине и в миндалевидном теле (corpus amygdaloideum). Третьи нейроны – нейроны первичной обонятельной коры, аксоны которых заканчиваются в передней части парагиппокампальной извилины (энторинальная область, поле 28). Это и является кортикальной областью проекционных нолей и ассоциативной зоной обонятельной системы. Следует иметь в виду, что третьи нейроны связаны с корковыми проекционными полями как своей, так и противоположной стороны; переход части волокон на другую сторону происходит через переднюю спайку. Эта спайка соединяет обе обонятельные области и височные доли обоих полушарий большого мозга, а также обеспечивает связь с лимбической системой.

Обонятельная система связана посредством медиального пучка переднего мозга и мозговых полосок таламуса с гипоталамусом, вегетативными зонами ретикулярной формации, со слюноотделительными ядрами и дорсальным ядром блуждающего нерва. Связи обонятельной системы с таламусом, гипоталамусом и лимбической системой обеспечивают сопровождение эмоциями обонятельных ощущений.

Методика исследования Состояние обоняния характеризуется способностью восприятия запахов различной интенсивности каждой половиной носа в отдельности и идентификации (узнавания) различных запахов. При спокойном дыхании и закрытых глазах проводится прижатие пальцем крыла носа с одной стороны и постепенное приближение пахучего вещества к другой ноздре. Лучше всего использовать знакомые нераздражающие запахи (летучие масла): хозяйственное мыло, розовую волу (или одеколон), горькоминдальную воду (или валериановые капли), камфору. Следует избегать использования раздражающих веществ, таких как нашатырный спирт или уксус, так как при этом одновременно возникает раздражение окончаний тройничного нерва. Отмечается, правильно ли идентифицируются запахи. При этом необходимо иметь в виду, свободны ли носовые пути или имеются катаральные выделения из носа. Хотя обследуемый может быть неспособным назвать тестируемое вещество, само осознание наличия запаха исключает аносмию (отсутствие обоняния).

Симптомы поражения. Нарушение восприятия запаха – аносмия (отсутствие обоняния). Двусторонняя аносмия обычно наблюдается при вирусной инфекции, поражающей верхние дыхательные пути, ринитах. Односторонняя аносмия может иметь диагностическое значение при таких поражениях головного мозга, как опухоль основания лобной доли.

Гиперосмия – повышенное обоняние отмечается при некоторых формах истерии и иногда у кокаиновых наркоманов.

Паросмия – извращенное ощущение запаха наблюдается в некоторых случаях шизофрении, поражения крючка парагиппокампальной извилины и при истериях.

Обонятельные галлюцинации в виде запахов наблюдаются при некоторых психозах и при эпилептических припадках, которые вызываются поражением крючка парагиппокампальной извилины.

Обонятельный нерв может служить входными воротами для криптогенных инфекций мозга и менингеальных оболочек, например полиомиелита, эпидемического менингита и энцефалита. Нарушение обоняния может быть вызвано воспалительными и другими повреждениями полости носа, переломом костей передней черепной ямки, опухолями лобных долей и области гипофиза, менингитами, гидроцефалией, посттравматическим церебральным синдромом, атеросклерозом, церебральным инсультом, определенными лекарственными интоксикациями, психозами, неврозами и врожденными дефектами. Специфические синдромы, обусловленные вовлечением обонятельного нерва, включают синдром Фостера-Кеннеди и эпилептическую ауру (обонятельное ощущение – предвестник припадка).

Зрительный нерв – n. opticus (II пара). Образован из аксонов мультиполярных клеток сетчатки, которые доходят до наружного коленчатого тела, а также из центральных волокон, являющихся элементами обратной связи.

Миелинизированные отростки ганглиозных клеток формируют зрительный нерв. Он через зрительный канал входит в полость черепа, идет по основанию мозга и кпереди от турецкого седла образует перекрест зрительных нервов (chiasma opticum), где нервные волокна от носовой половины сетчатки каждого глаза перекрещиваются, нервные волокна от височной половины сетчатки каждого глаза остаются неперекрещенными. После перекреста зрительные пути называются зрительными трактами. Они формируются из нервных волокон от одноименных половин сетчатки обоих глаз.

В дальнейшем зрительные тракты с основания поднимаются кверху, огибая снаружи ножки мозга, и подходят к наружным коленчатым телам, верхним холмикам крыши среднего мозга и претектальной области.

Основная часть волокон зрительного тракта вступает в наружное коленчатое тело. Аксоны его нейронов, образовав зрительную лучистость, заканчиваются в коре медиальной поверхности затылочной доли вдоль шпорной борозды (поле 17).

Центральные связи зрительного нерва следующие:

– от претектальной области к мелкоклеточным добавочным ядрам (Эдингера-Вестфаля) через заднюю комиссуру;

– от верхних холмиков через тектобульбарный и тектоспинномозговой пути к другим черепным и спинномозговым ядрам;

– от затылочной области коры к другим кортикальным и субкортикальным областям.

Волокна от претектальной области обеспечивают прямую и содружественную реакции на свет. Волокна от верхних холмиков ответственны за непроизвольные окулоскелетные рефлексы. Претектальная область связана со световыми рефлексами, а верхние холмики – с движениями глаз и головы в ответ на зрительную стимуляцию.

Ассоциативные и рефлекторные волокна проходят от затылочной области коры к другим кортикальным центрам (связанным с высшими функциями, например чтением, речью) и к верхним холмикам и вследствие этого через тектобульбарные и тектоспинномозговые пути направляются к черепным и спинномозговым ядрам для обеспечения непроизвольных рефлексов (например, аккомодация) и к ядрам моста через корково-мостовой путь для обеспечения постуральных рефлексов.

Пространство, которое воспринимается сетчаткой глаза, называется полем зрения. Поле зрения разделяют на 4 части: наружное и внутреннее, верхнее и нижнее. Оптическая система глаза подобна линзе фотоаппарата: изображение рассматриваемых предметов на сетчатке получается обратным Поэтому наружные (височные) половины полей зрения проецируются на внутренние (носовые) половины сетчатки обоих глаз, внутренние (носовые) половины полей зрения проецируются на наружные (височные) половины сетчатки обоих глаз, а правые половины полей зрения воспринимается левыми половинами сетчатки и наоборот. В зрительном нерве, зрительном тракте и зрительной лучистости волокна расположены в ретинотопическом порядке; такой же порядок сохраняется в корковом зрительном поле. Так, волокна от верхних полей сетчатки идут в верхних отделах нерва и тракта; волокна от нижних полей сетчатки – в нижних отделах. В результате особенностей перекреста зрительных нервов в зрительном тракте проходят волокна не от одного глаза, как в зрительном нерве, а от одноименных половин сетчатки обоих глаз: например, в левом зрительном тракте от обеих левых половин сетчатки. Таким образом, и зрительные тракты, и наружные коленчатые тела, и зрительная лучистость, и корковые территории в области шпорной борозды (sulcus calcaneus) связаны с одноименными половинами (своей стороны) сетчатки обоих глаз, но с противоположными половинами полей зрения, так как преломляющие среды глаза проецируют на сетчатку обратное изображение видимого.

Методика исследования. Для суждения о состоянии зрения необходимо исследовать остроту зрения, поле зрения, цветоощущение и глазное дно.

Определение остроты зрения осуществляется при помощи специальных таблиц, на которых расположено 10 рядов букв или других знаков убывающей величины. Исследуемый помещается на расстоянии 5 м от таблицы и называет обозначения на ней, начиная от самых крупных и постепенно переходя к самым мелким. Проводят исследование каждого глаза в отдельности. Острота зрения (visus) равняется единице, если на таблице различают самые мелкие буквы (10-й ряд); в тех же случаях, когда различают только наиболее крупные (1-й ряд) острота зрения составляет 0,1 и т.д. Зрение вблизи определяется с помощью стандартных текстовых таблиц или карт. Счет пальцев, движения пальцев, восприятие света отмечаются у больных с существенным нарушением зрения.

Поле зрения исследуется при помощи периметров разной конструкции (на белый и красный цвет, реже зеленый и синий). Нормальные границы поля зрения на белый цвет: верхняя – 60°, внутренняя – 60°, нижняя -70°, наружная – 90°; на красный цвет соответственно 40, 40, 40, 50°. Результат исследования изображается на специальных картах.

Нередко у тяжелобольных приходится прибегать к ориентировочному определению полей зрения. Проводящий обследование садится перед больным (если есть возможность, больного также усаживают, но обязательно спиной к источнику света) и просит его закрыть глаз ладонью, не нажимая при этом на глазное яблоко. Второй глаз больного должен быть открыт, а взор фиксирован на переносице обследующего. Больного просят сообщить, когда он увидит молоточек или палец руки обследующего, которую тот ведет по воображаемой линии периметра окружности, центром которой является глаз больного. При исследовании наружного поля зрения движение руки обследующего начинается с уровня уха больного. Продолжая вести пальцы по периметру окружности, исследующий направляет руку к внутреннему полю зрения и спрашивает больного, все ли время он ее видит отчетливо. Внутреннее поле зрения исследуется аналогичным способом, но с помощью другой руки обследующего. Для исследования верхней границы поля зрения руку устанавливают над волосистой частью головы и ведут по периметру сверху вниз. Наконец, нижнюю границу определяют, двигая руку снизу вперед и вверх.

Для ориентировочного исследования больному предлагают пальцем указать середину полотенца, веревки или палки. Если нарушения поля зрения нет, то больной правильно делит примерно пополам всю длину предмета. При наличии ограничения поля зрения больной делит пополам примерно 3/4 предмета, в связи с тем, что около 1/4 его длины выпадает из поля зрения Помогает выявить гемианопсию исследование мигательного рефлекса. Если неожиданно поднести руку обследуемого со стороны глаза с дефектом поля зрения (гемианопсией), то моргания не возникнет.

Исследование цветоощущения проводится при помощи специальных полихроматических таблиц, на которых с помощью пятен разного цвета изображены цифры, фигуры и т.д. Используют цветные нитки, ворсинки или ткани.

Исследование глазного дна проводится офтальмоскопом.

Симптомы поражения . При поражении зрительного пути наблюдаются следующие расстройства.

Снижение остроты зрения – амблиопия (ambliopia).

Полная утрата зрения - амавроз (amaurosis).

Ограниченный дефект поля зрения, не достигающий его границ – скотома (scotoma). Патологические скотомы возникают при поражениях сетчатки, собственно сосудистой оболочки глаза, зрительных проводящих путей и центров. Различают положительные и отрицательные скотомы. Положительными (субъективными) скотомами называют такие дефекты поля зрения, которые видит сам больной в виде темного пятна, закрывающего часть рассматриваемого предмета. Наличие положительной скотомы свидетельствует о поражении внутренних слоев сетчатки или стекловидного тела непосредственно перед сетчаткой. Отрицательные скотомы больной не замечает, их обнаруживают только при исследовании поля зрения (периметрия, кампиметрия). Обычно такие скотомы возникают при поражении зрительного нерва. При этом отсутствует или ослаблено зрительное восприятие. По топографии различают центральные, парацентральные и периферические скотомы. Двусторонние скотомы, расположенные в одноименных или разноименных половинах поля зрения, называют гемианопическими, или гемискотомами. При небольших очаговых поражениях зрительных путей в области зрительного перекреста наблюдаются гетеронимные (разноименные) битемпоральные, реже биназальные скотомы. При локализации небольшого патологического очага выше зрительного перекреста (зрительная лучистость, подкорковые и корковые зрительные центры) развиваются гомонимные (односторонние) парацентральные или центральные гемианоптические скотомы на стороне, противоположной локализации патологического очага.

Выпадение половины поля зрения – гемианопсия . При выпадении одноименных (обеих правых или обеих левых) половин полей зрения каждого глаза говорят о гомонимной, т.е. одноименной гемианопсии. Когда выпадают обе внутренние (носовые) или обе наружные (височные) половины полей зрения, то такая гемианопсия называется разноименной, т.е. гетеронимной. Выпадение наружных (височных) половин полей зрения обозначается как битемпоральная гемианопсия, а внутренних (носовых) половин полей зрения как биназальная гемианопсия.

Отмечаются нарушение цветоощущения , изменение глазного дна , изменение зрачковых реакций .

Зрительные галлюцинации – простые (фотопсии – в виде пятен, окрашенных бликов, звезд, полос, вспышек) и сложные (в виде фигур, лиц, животных, цветов, сцен).

Зрительные расстройства зависят от локализации процесса в различных участках зрительного пути.

При поражении зрительного нерва, т.е. участка от сетчатки до хиазмы, развивается снижение зрения или амавроз соответствующего глаза с утратой прямой реакции зрачка на свет. Зрачок суживается на свет при освещении здорового глаза, т.е. содружественная реакция сохранена. Поражение только части волокон нерва проявляется скотомами. Атрофия макулярных (т.е. идущих от желтого пятна) волокон вызывает побледнение височной половины диска зрительного нерва, которое может сочетаться с ухудшением центрального зрения при сохранности периферического. Повреждение периферических волокон зрительного нерва (периаксиальная травма нерва) приводит к сужению поля периферического зрения при сохранности остроты зрения. Полное повреждение нерва, приводящее к его атрофии, сопровождается побледнением всего диска зрительного нерва.

Различают первичную и вторичную атрофию зрительного нерва. При этом диск зрительного нерва становится светло-розовым, белым или серым. Первичная атрофия диска зрительного нерва обусловлена процессами, которые непосредственно вовлекают зрительный нерв (опухоль, интоксикации метиловым спиртом, свинцом, спинная сухотка). Вторичная атрофия зрительного нерва является последствием отека диска зрительного нерва вследствие глаукомы, повышения внутричерепного давления при опухоли головного мозга, абсцессе, кровоизлиянии, артериальной гипертензии. Следует иметь в виду, что интраокулярные заболевания (ретинит, катаракта, поражение роговицы, атеросклеротические изменения сетчатки и др.) могут также сопровождаться снижением остроты зрения.

При полном поражении хиазмы возникает двусторонний амавроз. Если поражается центральная часть хиазмы, т.е. та часть, в которой происходит перекрест зрительных волокон, например при опухоли мозгового придатка, краниофарингиоме, менингиоме бугорка турецкого седла, выпадут волокна, которые берут начало от внутренних (носовых) половин сетчатки обоих глаз, соответственно этому выпадут наружные (височные) поля зрения, т.е. для правого глаза выпадает правая половина, для левого глаза – левая половина поля зрения, и клинически будет разноименная гемианопсия. Поскольку выпадают височные поля зрения, то такая гемианопсия называется битемпоральной. При поражении наружных частей хиазмы (например, при аневризме сонных артерий) выпадают волокна, идущие от наружных половин сетчатки, которым соответствуют внутренние (носовые) поля зрения и клинически развивается разноименная двусторонняя носовая гемианопсия.

При поражении зрительного тракта, т.е. участка от хиазмы до подкорковых зрительных центров, клинически развивается одноименная гемианопсия, выпадают только половины полей зрения, противоположные пораженному зрительному тракту. Так, поражение левого зрительного тракта вызовет невосприимчивость к свету наружной половины сетчатки левого глаза и внутренней половины сетчатки правого глаза, что приведет к выпадению правых половин полей зрения. Такое расстройство носит название одноименной правосторонней гемианопсии. При поражении зрительного тракта справа выпадают левые половины полей зрения – одноименная левосторонняя гемианопсия.

Одноименная гемианопсия наступает не только при повреждении зрительного тракта, но и при повреждении зрительной лучистости (лучистость Грациоле) и коркового зрительного центра (sulcus calcarinus)

Для распознавания места повреждения зрительного пути при одноименной гемианопсии имеет значение реакция зрачков на свет. Если при одноименной гемианопсии реакция на свет с выключенных половин сетчатки (исследование проводится с помощью щелевой лампы) отсутствует, то повреждение зрительного пути находится в области зрительного тракта.

Если световой рефлекс зрачков не нарушен, то поражение локализуется в области лучистости Грациоле, потому что в ней уже нет зрачковых волокон, которые перед вхождением зрительного тракта в наружное коленчатое тело отделяются, образуя медиальный зрачково-чувствительный пучок, который направляется к верхним холмикам крыши среднего мозга и ядрам препокрышечной зоны. При трактусовой гемианопсии отмечаются значительная асимметрия дефектов полей зрения в связи с особенностями хода перекрещенных и неперекрещенных волокон и неравномерным вовлечением их в процесс при частичном поражении зрительного тракта, а также положительная центральная скотома вследствие нарушения макулярного зрения – вовлечение в процесс проходящего через тракт папилломакулярного пучка.

Поражение наружного коленчатого тела характеризуется гомонимной гемианопсией противоположных полей зрения.

Повреждение зрительной лучистости вызывает гомонимную гемианопсию, противоположную стороне поражения. Гемианопсия может быть полной, но чаще всего она неполная из-за широкого распространения волокон лучистости. Волокна зрительной лучистости расположены контактно лишь в выходе из наружного коленчатого тела. После прохождения перешейка височной доли они веерообразно расходятся, располагаясь в белом веществе височной доли около наружной стенки нижнего и заднего рога бокового желудочка. Поэтому при поражении височной доли может быть квадрантное выпадение полей зрения, в частности верхнеквадрантная гемианопсия в связи с прохождением нижней части волокон зрительной лучистости через височную долю.

При поражении коркового зрительного центра в затылочной доле, в области шпорной борозды (sulcus calcarinus), возникают симптомы как выпадения (гемианопсия или квадрантные выпадения поля зрения), так и раздражения (фотопсии – ощущения светящихся точек, блеска молний, светящихся колец, огненных поверхностей, появление изломанных линий и т.п.) в противоположных полях зрения. Они могут возникать при нарушении мозгового кровообращения, при офтальмической мигрени, опухолях, воспалительных процессах. Поражение в области шпорной борозды вызывает на противоположной очагу стороне гомонимную гемианопсию, дефект поля зрения образует характерную выемку, соответствующую сохранению макулярного зрения. Поражение отдельных частей затылочной доли (клина или язычной извилины) сопровождается квадрантной гемианопсией на противоположной стороне: нижней – при поражении клина и верхней – при поражении язычной извилины.

Глазодвигательный нерв – n. oculomotoris (III пара). Глазодвигательный нерв является смешанным нервом.

Ядра глазодвигательных нервов состоят из пяти клеточных групп: два наружных двигательных крупноклеточных ядра, два мелкоклеточных ядра и одно внутреннее, непарное, мелкоклеточное ядро.

Двигательные ядра глазодвигательных нервов располагаются кпереди от центрального окружающего водопровод серого вещества, а вегетативные ядра – в пределах центрального серого вещества. Они получают импульсы от коры нижнего отдела прецентральной извилины. Импульсы эти передаются через корково-ядерные пути, проходящие в колене внутренней капсулы. Все ядра получают иннервацию от обоих полушарий большого мозга.

Двигательные ядра иннервируют наружные мышцы глаза: верхнюю прямую мышцу (движение глазного яблока вверх и кнутри); нижнюю прямую мышцу (движение глазного яблока вниз и кнутри); медиальную прямую мышцу (движение глазного яблока кнутри); нижнюю косую мышцу (движение глазного яблока кверху и кнаружи); мышцу, поднимающую верхнее веко.

В каждом ядре нейроны, ответственные за определенные мышцы, формируют колонки.

Два мелкоклеточных добавочных ядра Якубовича – Эдингера – Вестфаля дают начало парасимпатическим волокнам, которые иннервируют внутренние мышцы глаза: мышцу, суживающую зрачок (m. sphincter pupillae), и ресничную мышцу (m. ciliaris), регулирующую аккомодацию.

Заднее центральное непарное ядро Перлиа является общим для обоих глазодвигательных нервов и осуществляет конвергенцию глаз.

Часть аксонов двигательных нейронов перекрещивается на уровне ядер. Вместе с неперекрещенными аксонами и парасимпатическими волокнами они минуют красные ядра и направляются в медиальные отделы ножки мозга, где они соединяются в глазодвигательный нерв. Нерв проходит между задней мозговой и верхней мозжечковой артериями. На пути к глазнице он проходит через субарахноидальное пространство базальной цистерны, прободает верхнюю стенку пещеристого синуса и далее следует между листками наружной стенки пещеристого синуса к верхней глазничной щели.

Проникая в глазницу, глазодвигательный нерв делится на 2 ветви. Верхняя ветвь иннервирует верхнюю прямую мышцу и мышцу, поднимающую верхнее веко. Нижняя ветвь иннервирует медиальную прямую, нижнюю прямую и нижнюю косую мышцы. От нижней ветви к ресничному узлу отходит парасимпатический корешок, преганглионарные волокна которого переключаются внутри узла на короткие постганглионарные волокна, иннервирующие ресничную мышцу и сфинктер зрачка.

Симптомы поражения. Полное поражение глазодвигательного нерва сопровождается характерным синдромом.

Птоз (опущение века) обусловлен параличом мышцы, поднимающей верхнее веко.

Расходящееся косоглазие (strabismus divergens) – фиксированное положение глаза со зрачком, направленным кнаружи и слегка вниз в связи с действием не встречающих сопротивление латеральной прямой (иннервируется VI парой черепных нервов) и верхней косой (иннервируется IV парой черепных нервов) мышц.

Диплопия (двоение в глазах) – субъективный феномен, который отмечается в тех случаях, когда больной смотрит обоими глазами. При этом изображение фокусируемого предмета в обоих глазах получается не на соответствующих, а на различных зонах сетчатки. Двоение рассматриваемого предмета происходит в результате отклонения зрительной оси одного глаза вследствие слабости мышц в связи с нарушением иннервации. При этом изображение рассматриваемого предмета попадает в правильно фиксирующем глазу на центральную ямку сетчатки, а с отклонением оси – на нецентральный участок сетчатки. При этом зрительный образ по ассоциации с привычными пространственными отношениями проецируется в то место пространства, где должен был бы находиться предмет, чтобы вызвать при правильном положении зрительной оси этого глаза раздражение именно данного участка сетчатки. Различают одноименную диплопию, при которой второе (мнимое) изображение проецируется в сторону отклоненногоглаза и разноименную (перекрестную) диплопию, когда изображение проецируется в противоположную сторону.

Мидриаз (расширение зрачка) с отсутствием реакции зрачка на свет и аккомодацию. Рефлекторная дуга зрачкового рефлекса на свет: афферентные волокна в составе зрительного нерва и зрительного тракта, медиального пучка последнего, направляющегося к верхним холмикам крыши среднего мозга и заканчивающегося в ядре претектальной области. Вставочные нейроны, связанные с добавочным ядром обеих сторон, обеспечивают синхронность зрачковых рефлексов на свет: свет, падающий на один глаз, вызывает также сужение зрачка другого, неосвещенного глаза. Эфферентные волокна из добавочного ядра вместе с глазодвигательным нервом входят в глазницу и прерываются в ресничном узле, постганглионарные волокна которого иннервируют мышцу, суживающую зрачок (m. sphincter pupillae). Этот рефлекс не вовлекает кору полушарий большого мозга. Поэтому поражение зрительной лучистости и зрительной области коры не влияет на этот рефлекс. Паралич мышцы, суживающей зрачок, возникает при повреждении глазодвигательного нерва, преганглионарных волокон или ресничного узла. В результате рефлекс на свет исчезает и зрачок расширяется, так как сохраняется симпатическая иннервация. Поражение афферентных волокон в зрительном нерве приводит к исчезновению зрачкового рефлекса на свет как на стороне поражения, так и на противоположной, поскольку прерывается сопряженность этой реакции. Если при этом свет падает на контралатеральный, непораженный глаз, то рефлекс зрачка на свет возникает с обеих сторон.

Паралич (парез) аккомодации обусловливает ухудшение зрения на близкие расстояния. Аккомодация глаза – изменение преломляющей силы глаза для приспособления к восприятию предметов, находящихся на различных расстояниях от него. Афферентные импульсы от сетчатки глаза достигают зрительной области коры, от которой эфферентные импульсы направляются через претектальную область к добавочному ядру глазодвигательного нерва. От этого ядра через ресничный узел импульсы идут к ресничной мышце. Благодаря сокращению ресничной мышцы происходит расслабление ресничного пояска и хрусталик приобретает более выпуклую форму, в результате чего изменяется преломляющая сила всей оптической системы глаза, и изображение приближающегося предмета фиксируется на сетчатке. При взгляде вдаль расслабление ресничной мышцы приводит к уплощению хрусталика.

Паралич (парез) конвергенции глаз характеризуется невозможностью повернуть глазные яблоки кнутри. Конвергенция глаз – сведение зрительных осей обоих глаз при рассматривании близко расположенных предметов. Она осуществляется за счет одновременного сокращения медиальных прямых мышц обоих глаз; сопровождается сужением зрачков (миоз) и напряжением аккомодации. Эти три рефлекса могут быть вызваны произвольной фиксацией на находящемся вблизи предмете. Они же возникают непроизвольно при внезапном приближении удаленного предмета. Афферентные импульсы идут от сетчатки к зрительной области коры. Оттуда эфферентные импульсы направляются через претектальную область к заднему центральному ядру Перлиа. Импульсы от этого ядра распространяются на нейроны, иннервирующие обе медиальные прямые мышцы (для конвергенции глазных яблок).

Ограничение движения глазного яблока вверх, вниз и внутрь.

Таким образом, при поражении глазодвигательного нерва наступает паралич всех наружных глазных мышц, кроме латеральной прямой мышцы, иннервируемой отводящим нервом (VI пара) и верхней косой мышцы, получающей иннервацию от блокового нерва (IV пара). Наступает также паралич внутренних глазных мышц, парасимпатической их части. Это проявляется в отсутствие зрачкового рефлекса на свет, расширении зрачка и нарушениях конвергенции и аккомодации,

Частичное поражение глазодвигательного нерва вызывает только часть указанных симптомов.

Блоковой нерв – n. trochlearis (IV пара). Ядра блоковых нервов расположены на уровне нижних холмиков крыши среднего мозга кпереди от центрального серого вещества, ниже ядер глазодвигательного нерва. Внутренние корешки нервов огибают наружную часть центрального серого вещества и перекрещиваются в верхнем мозговом парусе, который представляет собой тонкую пластинку, образующую крышу ростральной части IV желудочка. После перекреста нервы покидают средний мозг книзу от нижних холмиков. Блоковой нерв является единственным нервом, выходящим с дорсальной поверхности мозгового ствола. На пути в центральном направлении к пещеристому синусу нервы сначала проходят через клювовидную мостомозжечковую щель, затем через вырезку намета мозжечка, а далее по наружной стенке пещеристого синуса, а оттуда вместе с глазодвигательным нервом они через верхнюю глазничную щель входят в глазницу.

Симптомы поражения. Блоковой нерв иннервирует верхнюю косую мышцу, которая поворачивает глазное яблоко кнаружи и вниз. Паралич мышцы вызывает отклонение пораженного глазного яблока кверху и несколько кнутри. Это отклонение особенно заметно, когда пораженный глаз смотрит вниз и в здоровую сторону. Отмечается двоение в глазах при взгляде вниз; оно отчетливо появляется в том случае, если больной смотрит себе под ноги, в частности при ходьбе по лестнице.

Отводящий нерв – n. abductens (VI пара). Ядра отводящих нервов расположены по обеим сторонам от средней линии в покрышке нижней части моста вблизи продолговатого мозга и под дном IV желудочка. Внутреннее колено лицевого нерва проходит между ядром отводящего нерва и IV желудочком. Волокна отводящего нерва направляются от ядра к основанию мозга и выходят стволиком на границе моста и продолговатого мозга на уровне пирамид. Отсюда оба нерва направляются кверху через субарахноидальное пространство по обеим сторонам от базилярной артерии. Далее они проходят через субдуральное пространство кпереди от ската, прободают оболочку и присоединяются в пещеристом синусе к другим глазодвигательным нервам. Здесь они находятся в тесном контакте с первой и второй ветвями тройничного нерва и с внутренней сонной артерией, которые также проходят через пещеристый синус. Нервы расположены неподалеку от верхних латеральных частей клиновидной и решетчатой пазух. Далее отводящий нерв направляется вперед и через верхнюю глазничную щель входит в глазницу и иннервирует латеральную мышцу глаза, поворачивающую глазное яблоко кнаружи.

Симптомы поражения. При поражении отводящего нерва нарушается движение глазного яблока кнаружи. Это происходит потому, что медиальная прямая мышца остается без антагониста и глазное яблоко отклоняется в сторону носа (сходящееся косоглазие – strabismus convergens). Кроме того, возникает двоение в глазах, особенно при взгляде в сторону пораженной мышцы.

Повреждение любого из нервов, обеспечивающих движения глазных яблок, сопровождается двоением в глазах, так как изображение объекта проецируется на различные зоны сетчатки глаза. Движения глазных яблок во всех направлениях осуществляются благодаря содружественному действию шести глазных мышц с каждой стороны. Эти движения всегда очень точно согласованы, потому что изображение проецируется в основном только на две центральные ямки сетчатки (место наилучшего видения). Ни одна из мышц глаза не иннервируется независимо от других.

При повреждении всех трех двигательных нервов одного глаза он лишен всех движений, смотрит прямо, его зрачок широкий и не реагирует на свет (тотальная офтальмоплегия). Двусторонний паралич глазных мышц обычно является следствием поражения ядер нервов.

Наиболее частыми причинами, ведущими к повреждению ядер, являются энцефалиты, нейросифилис, рассеянный склероз, нарушения кровообращения, кровоизлияния и опухоли. Наиболее частыми причинами поражения нервов являются также менингиты, синуситы, аневризма внутренней сонной артерии, тромбоз пещеристого синуса и соединительной артерии, переломы и опухоли основания черепа, сахарный диабет, дифтерия, ботулизм. Следует иметь в виду, что преходящие птоз и диплопия могут развиться вследствие миастении.

Только при двусторонних и обширных надъядерных процессах, распространяющихся на центральные нейроны, идущие от обоих полушарий к ядрам, может возникать двусторонняя офтальмоплегия центрального типа, так как по аналогии с большинством двигательных ядер черепных нервов ядра III, IV и VI нервов имеют двустороннюю корковую иннервацию.

Иннервация взора. Изолированные движения одного глаза независимо от другого у здорового человека невозможны, оба глаза всегда двигаются одновременно, т.е. всегда сокращается пара глазных мышц. Так, например, при взгляде вправо участвуют латеральная прямая мышца правого глаза (отводящий нерв) и медиальная прямая мышца левого глаза (глазодвигательный нерв). Сочетанные произвольные движения глаз в различных направлениях – функция взора – обеспечиваются системой медиального продольного пучка (fasciculus longitudinalis medialis). Волокна медиального продольного пучка начинаются в ядре Даркшевича и в промежуточном ядре, расположенных в покрышке среднего мозга выше ядер глазодвигательного нерва. От этих ядер медиальный продольный пучок идет с обеих сторон параллельно средней линии от покрышки среднего мозга вниз к шейной части спинного мозга. Он связывает ядра двигательных нервов глазных мышц и получает импульсы из шейной части спинного мозга (обеспечивающей иннервацию задних и передних мышц шеи), от ядер вестибулярных нервов, из ретикулярной формации, контролирующей «центры зрения» в мосту и среднем мозге, от коры большого мозга и базальных ядер.

Движения глазных яблок могут быть как произвольными, так и рефлекторными, но при этом только содружественными, т.е. сопряженными, во всех движениях участвуют все мышцы глаза, либо напрягаясь (агонисты), либо расслабляясь (антагонисты).

Направление глазных яблок на объект осуществляется произвольно. Но все же большинство движений глаз происходит рефлекторно. Если в поле зрения попадает какой-нибудь предмет, на нем непроизвольно фиксируется взгляд. При движении предмета глаза непроизвольно следуют за ним, при этом изображение предмета фокусируется в точке наилучшего видения на сетчатке. Когда мы произвольно рассматриваем интересующийнас предмет, взгляд автоматически задерживается на нем, даже если мы сами или предмет движется. Таким образом, произвольные движения глаз основаны на непроизвольных рефлекторных движениях.

Афферентная часть дуги этого рефлекса представляет собой путь от сетчатки, зрительного пути к зрительной области коры (поле 17). Оттуда импульсы поступают в поля 18 и 19. С этих полей начинаются эфферентные волокна, которые в височной области присоединяются к зрительной лучистости, следуя к контралатеральным глазодвигательным центрам среднего мозга и моста. Отсюда волокна идут к соответствующим ядрам двигательных нервов глаз, возможно, часть эфферентных волокон направляется прямо к глазодвигательным центрам, другая – делает петлю вокруг поля 8.

В переднем отделе среднего мозга находятся специальные структуры ретикулярной формации, регулирующие определенные направления взгляда. Интерстициальное ядро, располагающееся в задней стенке III желудочка, регулирует движения глазных яблок вверх, ядро в задней спайке – вниз; интерстициальные ядро Кахала и ядро Даркшевича – вращательные движения.

Горизонтальные движения глаз обеспечиваются областью задней части моста мозга, близкой к ядру отводящего нерва (мостовой центр взора).

Иннервация произвольных движений глазных яблок осуществляется главным образом нейронами, расположенными в заднем отделе средней лобной извилины (поле 8). Из коры больших полушарий волокна сопровождают корково-ядерный тракт на пути к внутренней капсуле и ножкам мозга, перекрещиваются и передают импульсы через нейроны ретикулярной формации и медиальный продольный пучок и ядрам III, IV, VI пар черепных нервов. Благодаря этой содружественной иннервации осуществляется сочетанный поворот глазных яблок вверх, в стороны, вниз.

При поражении коркового центра взора (инфаркт мозга, кровоизлияние) или лобного глазодвигательного пути (в лучистом венце, передней ножке внутренней капсулы, ножке мозга, передней части покрышки моста) больной не может произвольно отвести глазные яблоки в сторону, противоположную очагу поражения, при этом они оказываются повернутыми в сторону патологического очага, (больной «смотрит» на очаг и «отворачивается» от парализованных конечностей). Это происходит ввиду доминирования соответствующей зоны на противоположной стороне, проявляющейся содружественными движениями глазных яблок в сторону поражения.

Раздражение коркового центра взора проявляется содружественным движением глазных яблок в противоположную сторону (больной «отворачивается» от очага раздражения). Иногда при этом движения глазных яблок сопровождаются поворотами головы в противоположную сторону. При двустороннем поражении лобной коры или лобного глазодвигательного пути в результате атеросклероза сосудов головного мозга, прогрессирующей супрануклеарной дегенерации, кортикостриопаллидарной дегенерации выпадают произвольные движения глазных яблок.

Поражение мостового центра взора в области задней части покрышки моста, близкой к ядру отводящею нерва (при тромбозе базилярной артерии, рассеянном склерозе, геморрагическом полиоэнцефалите, энцефалите, глиоме), ведет к парезу (или параличу) взора в сторону патологического очага. При этом глазные яблоки рефлекгорно повернуты в сторону, противоположную очагу (больной отворачивается от очага, а в случае вовлечения в процесс пути произвольных движений – смотрит на парализованные конечности). Так, например, при разрушении правого мостового центра взора преобладают влияния левого мостового центра взора и глазные яблоки больного поворачиваются влево.

Поражение (сдавливание) покрышки среднего мозга на уровне верхнего двухолмия (опухоль, нарушение мозгового кровообращения, вторичный верхнестволовой синдром при повышении внутричерепного давления, а также кровоизлияния и инфаркты в полушариях большого мозга, реже – при энцефалите, геморрагическом полиоэнцефалите, нейросифилисе, рассеянном склерозе) обусловливает паралич взора вверх. Реже наблюдается паралич взора вниз. При расположении очага поражения в полушарии большого мозга паралич взора не столь длителен, как при локализации очага в стволе.

При поражении затылочных областей исчезают рефлекторные движения глаз. Больной может совершать произвольные движения глазами в любых направлениях, но он не может следить за предметом. Предмет немедленно исчезает из области наилучшего видения и отыскивается вновь с помощью произвольных движений глаз.

При поражении медиального продольного пучка возникает межъядерная офтальмоплегия. При одностороннем повреждении медиального продольного пучка нарушается иннервация ипсилатеральной (расположенной на той же стороне) медиальной прямой мышцы, а в контралатеральном глазном яблоке возникает моноокулярный нистагм. В то же время сокращение мышцы в ответ на конвергенцию сохраняется. Ввиду того, что медиальные продольные пучки располагаются близко друг от друга, один и тот же патологический очаг может затронуть оба пучка. В этом случае глаза не могут быть приведены внутрь при горизонтальном отведении взора. В ведущем глазу возникает монокулярный нистагм. Остальные движения глазных яблок и реакция зрачков сохраняются. Причиной односторонней межъядерной офтальмоплегии обычно являются сосудистые заболевания. Двусторонняя межъядерная офтальмоплегия обычно наблюдается при рассеянном склерозе.

Методика исследования. Исследование всех трех пар (III, IV, VI) глазодвигательных нервов ведется одновременно. У больного спрашивают, нет ли двоения. Определяются: ширина глазных щелей, положение глазных яблок, форма и величина зрачков, зрачковые реакции, объем движений верхнего века и глазных яблок.

Двоение в глазах (диплопия) – признак иногда более тонкий, чем объективно устанавливаемая недостаточность той или иной наружной мышцы глаза. При жалобах на диплопию необходимо выяснить, поражение какой мышцы (или нерва) вызывает это расстройство. Диплопия возникает или усиливается при взгляде в сторону пораженной мышцы. Недостаточность латеральных и медиальных прямых мышц вызывает двоение в горизонтальной плоскости, а других мышц – в вертикальной или косых плоскостях.

Определяется ширина глазных щелей: сужение при птозе верхнего века (одно-, двустороннее, симметричное, несимметричное); расширение глазной щели вследствие поднятия верхнего века. Наблюдают возможные изменения положения глазных яблок: экзофтальм (одно-, двусторонний, симметричный, несимметричный), энофтальм, косоглазие (одно-, двустороннее, сходящееся или расходящееся по горизонтали, расходящееся по вертикали – симптом Гертвига-Мажанди), усиливающееся при взгляде в одном из направлений.

Обращают внимание на форму зрачков (правильная – округлая, неправильная – овальная, неравномерно вытянутая, многогранная или фестончатая – «изъеденность» контуров); на величину зрачков: 1) миоз – умеренный (сужение до 2 мм), выраженный (до 1 мм), 2) мидриаз – незначительный (расширение до 4-5 мм), умеренный (6-7 мм), выраженный (свыше 8 мм), 3) разницу в величине зрачков (анизокория). Заметные иногда сразу анизокория и деформация зрачков не всегда доказывают наличие поражения n. oculomotoris (возможны врожденные особенности, последствия травмы глаза или воспалительного процесса, асимметрия симпатической иннервации и др.).

Важным является исследование реакции зрачков на свет. Проверяется как прямая, так и содружественная реакция каждого зрачка в отдельности. Лицо больного обращено к источнику света, глаза открыты; исследующий, закрывая сначала плотно своими ладонями оба глаза исследуемого, отнимает быстро одну из своих рук, наблюдая таким образом прямую реакцию данного зрачка на свет; так же исследуется другой глаз. В норме реакция зрачков на свет живая – при физиологической величине 3-3,5 мм, затемнение приводит к расширению зрачка до 4-5 мм, а освещение – к сужению до 1,5-2 мм. Для обнаружения содружественной реакции один глаз исследуемого закрывается ладонью; в другом открытом глазу наблюдается расширение зрачка; при отнятии руки от закрытого глаза в обоих происходит одновременное содружественное сужение зрачков. То же производится в отношении другого глаза. Удобным для исследования световых реакций является карманный фонарик.

С целью исследования конвергенции врач просит больного посмотреть на молоточек, отодвинутый от больного на 50 см и расположенный посередине. При приближении молоточка к носу больного происходит схождение глазных яблок и удержание их в положении сведения при точке фиксации на расстоянии 3-5 см от носа. Реакция зрачков на конвергенцию оценивается по изменению их величины по мере сближения глазных яблок. В норме наблюдается сужение зрачков, достигающее достаточной степени на расстоянии точки фиксации в 10-15 см. Исследование реакции зрачков на аккомодацию производится следующим образом: один глаз больного закрывают, а другим просят поочередно фиксировать взгляд на далеко и близко расположенных предметах, оценивая изменение величины зрачка. В норме при взгляде вдаль зрачок расширяется, при переводе взгляда на близко расположенный предмет суживается.

Для оценки движений глазного яблока исследуемому предлагается, не двигая головой, следить взором за передвигаемым кверху, книзу, вправо и влево пальцем или молоточком, причем может быть обнаружено ограничение движений глазного яблока кнутри, кнаружи, вверх, вниз, вверх и кнаружи, вниз и кнаружи (паралич или парез какой-либо наружной мышцы), а также отсутствие или ограничение произвольных содружественных движений глазных яблок влево, вправо, вверх, вниз (паралич или парез взора).