Неалкогольная жировая болезнь печени, лечение. Жировая болезнь печени: причины, симптомы, лечение

В популяции населения западных стран неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) встречается в у 20-30%. Прогрессирующее же её течение определяется у 2-3% пациентов. Эта форма с течением времени часто переходит в неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), гепатоцеллюлярную карциному и цирроз печени.

Эпидемиология

Неалкогольная жировая болезнь печени в основном поражает мужское население, причём с возрастом риск заболеть данной патологией увеличивается. Большую отрицательную роль играют неблагоприятные экономико-социальные факторы и нездоровый образ жизни. НАБЖП встречается у 30% населения США и 25% населения Италии. В исследованиях, из которых взяты данные цифры у большей части пациентов не было отмечено повышения аминотрансфераз. Таким образом, недостаточно проводить биохимический анализ крови на маркёры гепатита.

По данным из Румынии из 3000 госпитализированных пациентов около 20% имели НАБЖП.

Факторы риска НАБЖП

Из самых часто встречающихся и значимых факторов риска стоит выделить:

• мужской пол;
• ожирение;
• инсулинорезистентность;
• метаболический синдром;
• окружность талии;
• сахарный диабет 2 типа.

У пациентов в возрасте частота НАБЖП может достигать 80%, а если имеется гиперлипидемия, эти цифры приближаются к 92%.

Обсуждаемая патология в западных странах продолжает увеличиваться. Несмотря на то, что НАЖБП на ранних стадиях не имеет особенности прогрессирования в НАСГ.

Тревожно то, что у многих детей теперь можно выявить НАБЖП. На сегодняшний день от 3 до 10 % маленьких пациентов страдают НАБЖП, а при наличии ожирения частота НАБЖП увеличивается до 50%. При этом мальчики болеют в 2 раза чаще девочек.

Методы диагностики, необходимые для выявления НАБЖП

Из применяемых методик используются: визуализирующие способы диагностики и гистологические исследования, клинические и лабораторные анализы.

Гистологическое исследование и виузализирующие способы диагностики

Для того, чтобы диагностировать таким образом неалкогольную жировую болезнь печени нужно, чтобы массовая доля жира в печени составила от 5 до 10% массы печени. В клинике применяется методика нагруженных липидами клеток печени при исследовании биоптата под световым микроскопом. Из наиболее эффективных визуализирующих методик считается протонная магнитно-резонансная томография. Также используется и компьютерная томография печени (КТП). Из часто использующихся методик ультрасонография самая популярная. При данном исследовании выявляется стеатогепатоз средней и тяжёлой степени. Если говорить о гистологических методиках, то в препаратах биопсии печени выявляются везикулёзные накопления жира в клетках печени. При НАСГ возможно рассмотреть инфильтрацию гепатоцитов мононуклеарами, а также некроз гепатоцитов. При злокачественном течении НАСГ часто прогрессирует до цирроза, гепатоцеллюлярной карциномы и фиброза.

Клинические и лабораторные данные

Отклонений в лабораторных анализах у 75% пациентов может и не быть. Все изменения ферментов чётко связаны с уровнем накопления жира в печени. «Жирная печень» может диагностироваться при помощи исследования маркёров печени лишь в качестве рутинного и дополнительного метода исследования.

Практически никогда при НАБЖП нет клинических проявлений. Если симптоматика присутствует, она не имеет специфичности и не соотносится с тяжестью патологии.

Из частых проявлений отметим:

• слабость и недомогание;
• болезненность вверху живота, больше справа;
• преждевременное чувство насыщения.

При осмотре пациента отмечается нередко гепатомегалия, acanthosis nigricans встречается в детском возрасте и уже не является единоличным признаком инсулинорезистентности.

Диагноз устанавливается при изучении анамнеза и физикальных данных, результатов инструментальных и лабораторных исследований.

Неалкогольная жировая болезнь печени : причины

Доставка липидов, состав жиров в печени и адипокины

Стеатоз печени принято считать заболеванием, появление которого зависит от многих поведенческих факторов. На самом деле так оно и есть. Огромную роль в его развитии играет неправильная высококалорийная диета. Повышенное содержание калорий это один момент диеты, а вот собственно качественный состав пищи это другая сторона. При этом жировая инфильтрация печени начинается в связи с малоподвижным образом жизни.

Если модифицировать образ жизни, можно убрать многие из этих факторов и предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания. Кроме выше описанных причин существуют и другие, которые не могут быть устранены без стороннего вмешательства. Из этих причин стоит выделить чрезмерное, избыточное развитие висцерального жира. Этот жир вырабатывает много гормональных веществ, обладающих способностью увеличивать отложение жира в пределах печени. Недостаточность окисления липидов и регуляции липидного обмена на сегодняшний день считаются основными патофизиологическими механизмами развития НАБЖП. Накопление жира в печени прямо пропорционально накоплению жира в других местах организма. Взаимосвязь содержания жира в печени и в области талии наиболее выражена.

Жировая инфильтрация по современным представлениям возникает в связи с действием двух белков:

• фактор транскрипции;
• регулятор экспрессии генов.

Также усиливают липогенез гиперинсулинемия и гипергликемия. Ещё не утихают споры о том, является ли гиперинсулинемия следствием гипергликемии и иммунологической реакции скелетных мышц или же она непосредственно участвует в патогенетических реакциях накопления липидов в печени.

Обсуждается вопрос об эффектах диеты богатой жирами с низким содержанием белка и бедной жирами с повышенным содержанием белка. В ходе исследований было выявлено, что углеводы очень мощно влияют на липогенез в сторону повышенного образования жировой ткани.

Жировая ткань как эндокринный орган

Жировой тканью секретируется большое количество биологически активных веществ, таких как интерлейкины, фактор некроза опухолей, адипонектин и др. Фактор некроза опухолей способен на паракринные эффекты. Адипонектин способствует накоплению в печени липидов.

Помимо выше приведенных веществ существует ещё и лептин, который оказывает регулирующее влияние на количество жира в печени.

Пищевые причины

Пациенты с такой патологией, как неалкогольная жировая болезнь печени обычно в своей жизни употребляют в пищу продукты, богатые насыщенными жирными кислотами, которые приводят к накоплению жира в печени.

При изменении диеты на низкокалорийную происходит улучшение структурных изменений печени и редукции воспаления.

Жировой болезнью печени (синонимы: жировой гепатоз, стеатогепатоз, жировая инфильтрация печени) называют патологическое состояние, при котором 5 и более процентов общей массы печени составляют клетки жировой ткани. Причина данной патологии - в тяжелом нарушении жирового и углеводного обмена в организме, к которому приводят нерациональное питание с преобладанием в рационе «быстрых» углеводов и «вредного» холестерина; злоупотребление алкогольными напитками; нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет, ожирение, некоторые наследственные нарушения обмена веществ, вирусный гепатит В или С, прием некоторых лекарственных препаратов (в частности, НПВС) на протяжении длительного времени.

Жировое перерождение печени развивается или при избыточном поступлении жирных кислот в печень или при чрезмерно высоком уровне липолиза (расщепления жировой ткани), поэтому о вероятности такой патологии необходимо помнить тем, кто мечтает в кратчайшие сроки избавиться от лишних килограммов. Бытует стереотип, что сама по себе жировая дистрофия печени неопасна, однако это не так: жировая инфильтрация гепатоцитов снижает их функциональную активность, повышает риск развития сахарного диабета, сердечно-сосудистых патологий, кроме того, при стеатогепатозе клетки печени со временем замещаются соединительной тканью - развивается фиброз, а затем и цирроз печени.

Важно придерживаться рационального питания, в особенности пациентам с избыточным весом,

Особая опасность данной патологии заключается в том, что она долго протекает бессимптомно, лишь в отдельных случаях проявляясь умеренным увеличением печени и дискомфортом или некоторой болезненностью в правом подреберье. Точный диагноз жировой дистрофии можно поставить только после лабораторных (биохимический анализ крови) или инструментальных (УЗИ, эластометрия) исследований.

Безусловно, как и любое другое заболевание, жировую дистрофию печени легче предупредить, нежели лечить. Поэтому очень важно придерживаться рационального питания, в особенности пациентам с избыточным весом, подтвержденной инсулинорезистентностью, страдающим вирусным гепатитом, принимающим длительными курсами НПВС и другие гепатотоксичные препараты. В рационе рекомендуется уменьшить количество продуктов, содержащих насыщенные жирные кислоты, заменив их пищей, богатой моно- и полиненасыщенными жирами. Общую калорийность рациона также следует снизить. Кроме того, таким пациентам рекомендован прием гепатопротекторов. Это широкая группа лекарственных препаратов растительного, животного или синтетического происхождения, оказывающих благотворное воздействие на функциональное состояние клеток печени, способствующих их регенерации. Такие препараты позволяют предотвратить развитие жировой дистрофии печени или замедлить ее прогрессирование.

Например, к гепатопротекторам относится препарат Легалон - его активное вещество, силимарин, особым способом получаемый из плодов расторопши пятнистой, восстанавливает структуру клеток печени, нормализует протекающие в ней биохимические процессы, стимулирует функционирование клеток, а также оказывает антиоксидантное действие. Благодаря уникальной системе очистки активные вещества этого немецкого препарата отличаются максимальной биологической доступностью для человеческого организма, что значительно отличает данный препарат от других гепатопротекторов растительного происхождения. Принимать его рекомендуется как для профилактики в дозировке 70мг по 3 капсулы в сутки, так и в составе комплексной терапии, увеличив дозировку до 140мг, также по 3 капсулы в сутки.

Жировая дистрофия печени - серьезная патология, легкомысленное отношение к которой недопустимо. Однако своевременное устранение предрасполагающих факторов, рационализация питания и прием гепатопротекторов позволят предотвратить или существенно замедлить жировое перерождение печеночных клеток.

Неалкогольная жировая болезнь печени – это одно из наиболее распространенных заболеваний печени, которое уже вытеснило такие распространенные недуги, как вирусный гепатит и алкогольная болезнь печени. Это заболевание довольно таки часто диагностируется у людей с сахарным диабетом и чрезмерной массой тела. В силу актуальности мы сегодня и поговорим о методах лечения неалкогольной .

Традиционное лечение

Пациенты с таким диагнозом должны быть тщательно обследованы. Терапевтические методы воздействия подбираются на основании клинической картины и различных лабораторных и прочих исследований (биохимического и клинического анализов крови, ультразвукового исследования, а по возможности и биопсии). На сегодняшний день не существует общепринятых рекомендаций по лечению неалкогольной жировой болезни печени, однако медики выделяют несколько основных направлений ведения таких пациентов.

Тем больным, у которых наблюдается повышенная масса тела и ожирение, следует постараться избавиться от лишних килограмм. Постепенное понижение веса снижает выраженность патологического процесса. Для того чтобы добиться такого результата следует откорректировать стиль жизни – изменить рацион, повысить ежедневную физическую активность. Если такие методы не окажутся эффективными следует прибегнуть к приему фармацевтических препаратов, понижающих вес – сибутрамину, орлистату. При наличии определенных показаний ожирение лечат путем хирургического вмешательства.

Нужно помнить, что все рекомендации по изменениям образа жизни должны подбираться в зависимости от общего состояния здоровья пациента. К примеру, очень резкое понижение массы тела чревато тяжелыми химическими и метаболическими нарушениями, кроме того оно повышает вероятность развития стеатогепатита или же печеночной недостаточности. При повышенном уровне глюкозы и триглицеридов натощак рекомендуется диетическое питание с низким гликемическим индексом и сложными углеводами. Если же у больного наблюдается высокий уровень холестерина, ему следует подобрать питание с ограничением липидов, а особенно насыщенных жиров. Всем пациентам рекомендуется есть побольше фруктов и овощей, в которых содержится много пищевых волокон и антиоксидантов. Строго запрещено потребление любых алкогольных напитков.

Больным также необходимо несколько улучшить чувствительность тканей к воздействию инсулина. Наименьшее количество побочных эффектов наблюдается при использовании лекарств из группы бигуанидов метформина. Научные исследования показали, что применение таких препаратов у пациентов без диабета позволяет нормализовать метаболические параметры, окружность талии, индекс массы тела и снизить выраженность стеатоза (липидных вакуолей).

В схему лечения неалкогольной жировой болезни печени также включают урсодезоксихолевую кислоту (сокращенно УДХК). Это гепатопротектор, который существенно снижает токсичность желчных кислот, а также оказывающий иммуномодулирующее, мембраностабилизирующее и антиоксидантное воздействие. Его потребление понижает выраженность статоза, фиброза и воспаления, кроме того уменьшает активность аминотрансфераз.

В терапии разных недугов печени применяют препараты эссенциальных фосфолипидов. К примеру, такое средство, как Эссенциале форте Н уже более пятидесяти лет используется в клинической практике и его эффективность в лечении неалкогольной жировой болезни научно доказана. Приём этого препарата приводит к тому, что его молекулы встраиваются непосредственно в поврежденные клетки печени, замещая образовавшиеся дефекты и способствуя восстановлению барьерных функций жирового слоя мембраны. Кроме того Эссенциале форте Н способствует активизации обменных процессов в клетках печени, а также повышению ее экскреторного и детоксикационного потенциала. Также этот препарат влияет на другие причины развития неалкогольной жировой болезни, он повышает чувствительность инсулиновых рецепторов и тормозит фиброгенез.

У пациентов с атеросклерозом и повышенным содержанием «плохого» холестерина в крови используют статины. Эти препараты существенно уменьшают выраженность стеатоза, кроме того они понижают вероятность развития недугов сердца и сосудов.

При развитии тяжелой формы декомпенсированного цирроза необходимо проводить трансплантацию печени.

Новые разработки

На сегодняшний день проводятся активные разработки новых препаратов для терапии неалкогольной жировой болезни печени. Среди них несколько ингибиторов апоптоза, которые направлены на увеличение продолжительности жизни гепацитозов, нейронов и кардиомиоцитов.

Диспансерное наблюдение

Каждые шесть месяцев больным неалкогольной жировой болезнью печени следует измерять антропометрические данные (массу тела, окружность талии и индекс массы тела). Кроме того с такой же регулярностью необходимо проводить сывороточные печеночные тесты и определять показатели обмена веществ. Раз в год назначается ультразвуковое исследование органов брюшины. Больных ведут специалисты общей практики, обращаясь по необходимости к другим врачам для более узких консультаций.

Народные рецепты

Для улучшения работы печени с разрешения доктора можно использовать три рецепта. Поясню необходимость в них.

Чтобы у вас лучше переваривалась пища, важно улучшить активность всасывания и выведения токсинов в кишечнике. Это даст снижение активности процессов гниения и брожения и снизит раздражение паренхимы печени. Что затормозит развитие жирового перерождения клеток в печени. Для этого соедините сухие листья подорожника большого с вареньем, медом в пропорции 3:1 и употребляйте по 1ст.л. от 2 до 4 раз на день между приёмами пищи не разбавляя лекарство водой. Через 40 минут можете выпить стакан воды.

Начинайте больше пить воду по схеме И.П. Неумывакина, то есть за полчаса до еды и через 1,5 часа после еды. Это снизит разбавление желудочного сока, улучшит переработку пищи, улучшит всасывание в кишечнике. Пищу вы должны пить, а воду жевать, насыщая слюной. За день следует выпивать 1,5-2 литра воды. Откажитесь от чая, кофе и других напитков для удовольствия. К кружке чая или кофе, которые вы не вытерпели и выпили, вы должны дополнительно выпивать 1,5 кружки чистой воды.

4. Рецепт доктора Бориса Скачко. Вам нужно улучшить снабжение кровью печени. Для этого 6ст.л. чистых цельных зерен овса золотого цвета облейте 1литром кипятка, выдержите на малом огне 40 минут, затем горячий отвар слейте во вторую ёмкость с 3ст.л. отрубей, 2ст.л. любых сухофруктов. Накройте крышкой и выждите 8 часов. Пейте отвар в течение дня заместив им часть выпиваемой вами воды. Сухофрукты и отруби не выбрасывайте, а съешьте их после обеда с кисломолочными продуктами.

Овес улучшает работу мышцы сердца, что обеспечит печень и почки дополнительными порциями крови, что быстрее будет чистить организм, улучшит проходимость сосудов. Поскольку отвар мочегонный, прекратите его пить за 3 часа до сна.

Заключение

Неалкогольная жировая болезнь печени – это патологическое состояние, которое является довольно распространенным. Важную роль в его лечении играет нормализация массы тела и правильное питание.

• Причины неалкогольной жировой болезни печени
• Неалкогольная жировая болезнь печени: симптомы
• Жировой гепатоз у детей и подростков
• Лечение больных с жировым гепатозом

Жировая неалкогольная болезнь печени (сокращенно НЖБП) имеет и другие названия: ожирение печени, жировой гепатоз, . НАЖБП является болезнью, связанной с уничтожением клеток печени (гепатоцитов). При этом заболевании происходит патологическое запасание жировых липидных капелек. Внутри клеток или в межклеточном пространстве начинают откладываться капли жира. Ядовитые вещества, являющиеся причиной дистрофии печени, могут стать причиной процессов отмирания гепатоцитов или воспалений.

Если содержание триглицеридов (сложных эфиров глицерина и одноосновных жирных кислот) в печеночной ткани превышает 10%, то врачи диагностируют жировой гепатоз. Эта диагностика принята согласно решению конференции американской Ассоциации для исследования болезней печени в 2003 г. Если капли липидов (размером больше ядра) обнаруживаются в половине клеток, то содержание жира в этом органе свыше 25%. Неалкогольный жировой стеатогепатит, согласно клиническим исследованиям, это широко распространенное заболевание. Например, согласно европейским исследованиям, у пациентов, которым делали пункцию печени, оно наблюдалось в 9% случаев.

Симптомы аналогичны признакам алкогольного гепатита: усиливаются энзиматическая активность печени и внешние проявления. У большинства это заболевание протекает без выраженных признаков, но у небольшого процента больных развиваются цирроз, печеночная недостаточность, повышается давление в воротной вене печени. Н. Thaler и С. Д. Подымова (60 гг. XX века) называли это заболевание стеатозом печени с мезенхимальной реакцией. В 80 гг. Н. Ludwig и соавторы назвали его неалкогольным стеатогепатитом.

Причины неалкогольной жировой болезни печени

Факторы развития жирового гепатоза разнообразны. Различают первичную и вторичную формы. Источниками болезни являются:

• избыточная масса тела;
• сахарный диабет второго типа (в частности, приобретенный);
• высокий уровень липидов и холестерина в крови;
• прием фармацевтических средств, отравляющих печень (глюкокортикостероиды, эстрогены, некоторые антибиотики);
• недостаточное усвоение питательных веществ из-за слабого всасывания в тонком кишечнике;
• длительные нарушения работы желудочно-кишечного тракта (язвенный колит, панкреатит);
• слишком интенсивный сброс веса;
• несбалансированное питание, с высоким количеством жиров и быстрых углеводов;
• повышенное количество микроорганизмов в кишечнике из-за потери эластичности его стенок;
• абеталипопротеинемия;
• липодистрофия конечностей;
• синдром Вебера-Крисчена;
• синдром Вильсона-Коновалова;
• псориаз;
• онкологические заболевания, истощающие организм;
• проблемы с сердцем, такие, как ишемия, гипертония;
• легочные болезни;
• подагра;
• порфирия кожи;
• тяжелые воспалительные процессы;
• накопление свободных радикалов;
• нарушение целостности соединительной ткани.

Врачи считают, что неалкогольная жировая болезнь печени — это вторая стадия заболевания ожирения печени. На клеточном уровне развитие этой болезни связано с повышением уровня токсичных для организма свободных жирных кислот в печени, с одновременным уменьшением скорости их окисления в митохондриальных органеллах клеток на фоне повышения производства жирных кислот. При этом процесс удаления жира нарушен из-за пониженного выделения низкоплотных липопротеинов, которые связывают триглицериды. Известно, что инсулин замедляет разрушение свободных жирных кислот, кроме того, при ожирении организм устойчив к инсулину.

При отсутствии лечения болезнь переходит во вторую стадию: формируется стеатогепатит, типичными симптомами которого являются воспалительно-некротические процессы в печени. Свободные жирные кислоты представляют собой хороший субстрат для перекисного окисления липидов (ПОЛ). ПОЛ нарушает мембраны, что ведет к отмиранию клеток и образует огромные по размерам митохондрии.

Альдегиды, результаты работы ПОЛ, усиливают работу клеток печени (звездчатых), производящих коллагены, что нарушает структуру печени.

Наличие свободного жира в печени является переключателем в прогрессировании заболевания и может в редких случаях привести к фиброзу, первым признаком которого является усиление работы липоцитов печени. Согласно теории Баркера задержка внутриутробного развития плода может привести к жировому гепатозу.

Липидные капли могут быть разных размеров, и их местоположение как внутри клетки, так и вне ее различно. Жиры могут откладываться по-разному, в зависимости от того, в каких фунциональных зонах гепатоцита находятся. Выделяют различные формы жировой дистрофии:

• очаговую диссеминированную, без клинически выраженных симптомов;
• выраженную диссеминированную;
• зональную (в различных зонах дольки);
• диффузную.

Морфологические разновидности этого заболевания могут быть выражены как простым макровезикулярным стеатозом, различимым при проведении ультразвукового обследования, так и стеатогепатитом, фиброзом и даже циррозом.

Часто неалкогольная жировая болезнь печени обнаруживается у больных ожирением и связана с расстройствами метаболизма (гипергликемия, гипертензия и др.) и резистентностью к инсулину.

Вернуться к оглавлению

Неалкогольная жировая болезнь печени: симптомы

Симптомы неалкогольной жировой болезни печени таковы:

• гиперпигментация кожи шеи и подмышек (примерно в 40% наблюдений жирового гепатоза);
• боли в животе и правом подреберье;
• увеличение печени на поздних стадиях;
• увеличение селезенки;
• утомляемость, слабость, боль в голове;
• тошнота, редко рвота, тяжесть в животе, нарушенный стул;
• сосудистые звездочки на ладонях;
• желтушность склеры.

Функциональные изменения печени сложно выявить стандартными тестами. Типичны для этого заболевания гипертриглицеридемия, уробилиногенурия, замедленная ретенция бромсульфалеина.

Согласно проведенным исследованиям, среди больных детей преобладают мальчики. А средний возраст появления жирового гепатоза — от 11 до 13 лет. Жировой гепатоз типичен для подростков, причиной этого являются действие половых гормонов и инсулинорезистентность.

Позволяющая точно определить наличие или отсутствие заболевания, для детей применяется редко из-за болезненности и побочных эффектов. В обычной практике диагноз устанавливают при наличии ожирения, инсулинорезистентности, повышении уровня аланина-минотрансферазы (АЛТ) в сыворотке крови и наличии ультразвуковых признаков жирового гепатоза (бедность строения почечной ткани, наличие локальных участков отложения жиров, повышенная эхогенность в сравнении с почечной паренхимой). Для диагностики ранних стадий предложен гепаторенальный сонографический индекс, в норме равный 1,49 (отношение между средним уровнем яркости в области печени и почек).

Этот метод отличается высокой чувствительностью (90%). Ультразвуковое обследование лучше выявляет диффузный жировой гепатоз, а КТ и МРТ — локальные его очаги. К новым методам диагностики относят комплекс биохимических тестов ФиброТест, АктиТест, СтеатоТест, ЭшТест. Это хорошая альтернатива пункционному исследованию.

С изменением возраста клиническая картина изменяется. Жировому гепатозу более подвержены женщины (встречается почти в 2 раза чаще). При беременности может развиться даже печеночная недостаточность с энцефалопатией.

В настоящее время неалкогольная жировая болезнь печени (НЖБП) является одним из самых распространенных заболеваний в гепатологии, приводящим к ухудшению качества жизни, инвалидизации и смерти. В первую очередь, это обусловлено высоким риском прогрессирования НЖБП с развитием неалкогольного стеатогепатита (НАСГ), печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы. Общая распространенность НЖБП в популяции колеблется от 10 до 40%, тогда как частота НАСГ составляет 2-4% .

Эпидемиология и патогенез НЖБП

Понятие НЖБП объединяет спектр клинико-морфологических изменений печени, представленных стеатозом, НАСГ, фиброзом и циррозом, развивающихся у пациентов, не употребляющих алкоголь в гепатотоксичных дозах (не более 40 г этанола в сутки для мужчин и не более 20 г — для женщин). НЖБП встречается во всех возрастных группах, но наибольшему риску ее развития подвержены женщины в возрасте 40-60 лет с признаками метаболического синдрома (МС) .

Патогенез НЖБП тесно связан с синдромом инсулинорезистентности (ИР), вследствие которого в печени накапливаются триглицериды (ТГ) и формируется жировой гепатоз (ЖГ) — первый этап или «толчок» заболевания. В последующем происходит высвобождение из жировой ткани и синтез de novo в гепатоцитах свободных жирных кислот (СЖК), способствующих возникновению окислительного стресса, являющегося вторым «толчком» заболевания и приводящего к развитию воспалительно-деструктивных изменений в печени в виде стеатогепатита .

Максимальный риск развития НЖБП отмечен в группе лиц с МС — это пациенты с сахарным диабетом (СД) 2 типа, ожирением, гипертриглицеридемией. Частота НЖБП у больных СД 2 типа и ожирением по данным различных исследований варьирует от 70 до 100%. При этом СД 2 типа или нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) отмечаются у 10-75%, ожирение — у 30-100%, гипертриглицеридемия — у 20-92% пациентов с НЖБП . В то же время признаки НЖБП обнаруживаются у 10-15% людей без клинических проявлений МС, что может быть обусловлено другими патогенетическими механизмами формирования НЖБП, например, синдромом избыточной пролиферации бактерий в кишечнике или дисбиозом, как это принято формулировать в отечественной литературе .

Основные механизмы развития НЖБП при кишечном дисбиозе связаны с нарушением синтеза апо-липопротеидов классов А и С, являющихся транспортной формой для ТГ в процессе образования липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), а также кишечным эндотоксикозом, что позволяет рассматривать это состояние в качестве дополнительного источника окислительного стресса (рис.) .

Взаимосвязь патогенеза НЖБП с ИР позволяет считать это заболевание одним из независимых компонентов МС, клиническая значимость которого заключается в значительном прогрессировании атеросклеротического поражения сосудов.

В ряде работ показано, что НЖБП повышает риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) независимо от других предикторов и проявлений МС . Это подтверждается несколькими фактами, к которым относится связь НЖБП с концентрацией адипонектина в плазме. Известно, что адипонектин обладает антиатерогенным действием и по данным многих проспективных исследований снижение его уровня является ранним предиктором ССЗ и МС. У пациентов с НЖБП была отмечена более низкая концентрация адипонектина в плазме, чем у здоровых лиц .

Кроме этого, у указанной категории больных по сравнению с контрольной группой отмечается значительное увеличение толщины интимы (ТИ) сонной артерии, которое также признано достоверным субклиническим признаком атеросклероза. Доказано, что величина ТИ менее 0,86 мм связана с низким риском ССЗ, а более 1,1 — с высоким. У пациентов с НЖБП ее значение составляет в среднем 1,14 мм .

Другим субклиническим признаком атеросклероза, обнаруженным у больных НЖБП, служит выявление эндотелиальной дисфункции, что подтверждается снижением эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии у пациентов с НЖБП. При этом уменьшение этого показателя коррелирует со степенью морфологических изменений в печени независимо от пола, возраста, ИР и других компонентов МС .

Таким образом, патогенез НЖБП неразрывно связан с МС, а сам факт развития указанной патологии изменяет прогноз для этих пациентов, как в виде прогрессирования печеночной недостаточности, так и в виде значительного увеличения частоты осложнений ССЗ.

Клиника и диагностика

В целом для НЖБП характерно бессимптомное течение, поэтому наиболее часто в практике врач сталкивается со случайно обнаруженным при биохимическом исследовании синдромом цитолиза. При этом пациент с НЖБП, как правило, либо не предъявляет жалоб, либо они являются неспецифичными в виде астеновегетативного синдрома (слабость, утомляемость) и дискомфорта в правом подреберье. Наличие кожного зуда, диспепсического синдрома, наряду с развитием желтухи и портальной гипертензии, свидетельствует о далеко зашедшей стадии НЖБП .

При объективном осмотре больных НЖБП обращают на себя внимание гепатомегалия, которая встречается у 50-75%, и спленомегалия, выявляемая у 25% пациентов .

При лабораторном исследовании для НЖБП характерны следующие изменения:

Повышение активности аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (АСТ) аминотрансфераз не более чем в 4-5 раз, индекс АСТ/АЛТ не более 2, чаще повышена активность АЛТ;

Повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) и g-глутамилтранспептидазы (ГГТП);

Гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия;

Гипергликемия (НТГ или СД 2 типа);

Гипоальбуминемия, повышение уровня билирубина, тромбоцитопения, увеличение протромбинового времени у пациентов с далеко зашедшей стадией НЖБП .

Основным дифференциальным отличием ЖГ от НАСГ, доступным в клинической практике, может быть выраженность биохимического синдрома цитолиза.

Следует отметить, однако, что отсутствие изменений лабораторных показателей, характеризующих функциональное состояние печени (АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП), не исключает наличия воспалительно-деструктивного процесса и фиброза .

Как указывалось выше, диагностический поиск проводится в связи с выявлением у больного синдрома цитолиза, при этом наличие у него СД 2 типа, абдоминального ожирения, артериальной гипертензии и нарушения липидного обмена свидетельствует о высокой вероятности НЖБП. Постановка этого диагноза достаточно сложна ввиду необходимости исключения всех других причин, вызывающих цитолиз, макровезикулярный стеатоз и воспалительно-деструктивные изменения в печени. Следует исключить вторичный характер поражения печени (табл. 1) .

Для уточнения диагноза могут использоваться инструментальные методы (ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ)), которые позволяют верифицировать гепатомегалию, косвенно оценить степень стеатоза печени и зарегистрировать формирование портальной гипертензии.

УЗИ является недорогим и, по мнению некоторых авторов, достаточно информативным инструментальным методом диагностики стеатоза печени. Выделяют 4 основных ультразвуковых признака стеатоза печени:

Дистальное затухание эхосигнала;

Диффузная гиперэхогенность печени («яркая печень»);

Увеличение эхогенности печени по сравнению с почками;

Нечеткость сосудистого рисунка .

К преимуществам УЗИ относится также возможность регистрировать динамику признаков стеатоза, в том числе на фоне лечения .

При проведении КТ печени основными признаками, свидетельствующими о наличии стеатоза, являются:

Снижение рентгеноплотности печени, которая в норме составляет 50-75 единиц, до 3-5 единиц (при выполнении КТ без контрастного внутривенного усиления плотность печеночной ткани при стеатозе снижается примерно на 1,6 единицы на каждый миллиграмм ТГ, содержащихся в одном грамме печеночной ткани);

Рентгеноплотность печени при стеатозе меньше рентгеноплотности селезенки;

Визуализация внутрипеченочных сосудов, воротной и нижней полой вен как более плотных структур по сравнению с печеночной тканью;

Пересечение нормальными кровеносными сосудами печени зон пониженной рентгеноконтрастности (характерно для очаговой жировой дистрофии) .

В целом КТ менее информативна, чем УЗИ при диффузных поражениях печени, однако она является методом выбора при очаговых заболеваниях .

Преимуществами современной высокопольной МРТ по сравнению с другими методами визуализации являются: высокая тканевая контрастность изображения за счет выгодного соотношения сигнал-шум, возможность получения целостного изображения органа в любой проекции, а также большие ресурсы программного обеспечения, используемые для дифференциальной диагностики.

Однако все визуализационные методы диагностики, несмотря на достаточно высокую информативность, не позволяют оценить наличие признаков стеатогепатита, степень его активности и стадию фиброзных изменений в печени . Поэтому с целью верификации диагноза необходимо проведение пункционной биопсии.

Значение пункционной биопсии печени в клинической практике неоднозначно. С одной стороны, только биопсия печени позволяет провести дифференциальный диагноз между стеатозом и стеатогепатитом, оценить стадию фиброза и на основании гистологических данных прогнозировать дальнейшее течение заболевания, а также исключить другие причины поражения печени. Однако отсутствие информированности врачей о целесообразности, а пациентов о безопасности метода сдерживают активное внедрение пункционной биопсии в практику.

Помимо этого, до сих пор активно обсуждаются морфологические критерии НЖБП. До настоящего времени в практике широко использовалась классификация, предложенная Brunt Е. (1999, 2001), которая подразделяет НЖБП в зависимости от степеней стеатоза, активности воспаления и стадии фиброза печени:

I. Степени крупнокапельного стеатоза:

0 степень: нет стеатоза;
1 степень: стеатоз до 33% гепатоцитов;
2 степень: стеатоз 33-66% гепатоцитов;
3 степень: стеатоз более 66%.

II. Степени НАСГ:

1 степень (мягкий НАСГ) — стеатоз 1-2 степени, минимальная баллонная дистрофия в 3 зоне ацинуса, лобулярное воспаление — рассеянная или минимальная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, портальное воспаление отсутствует или минимальное;
2 степень (умеренный НАСГ) — стеатоз любой степени (крупно- и мелкокапельный), умеренная баллонная дистрофия в 3 зоне ацинуса, мягкое или умеренное портальное и лобулярное воспаление в 3 зоне ацинуса, может быть перисинусоидальный фиброз;
3 степень НАСГ (тяжелый НАСГ) — панацинарный стеатоз (смешанный), выраженная баллонная дистрофия, выраженное лобулярное воспаление, мягкое или умеренное портальное воспаление.

III. Стадии фиброза:

1 стадия — перисинусоидальный/перицеллюлярный фиброз в 3 зоне ацинуса, очаговый или распространенный;
2 стадия — перисинусоидальный/перицеллюлярный фиброз в 3 зоне ацинуса, очаговый или распространенный перипортальный фиброз;
3 стадия — очаговый или распространенный мостовидный фиброз;
4 стадия — цирроз печени .

Однако, по мнению ряда авторов, эта классификация не отражает целый спектр морфологических признаков, выявляемых у больных НЖБП при гистологическом исследовании. Недавно на основе существующей классификации была разработана и предложена Шкала активности НЖБП (NAFLD activity score — NAS), представляющая комплексную оценку морфологических изменений в баллах и объединяющая такие критерии, как стеатоз (0-3), лобулярное воспаление (0-2) и баллонную дистрофию гепатоцитов (0-2). Сумма баллов менее 3 позволяет исключить НАСГ, а более 5 свидетельствует о наличии у пациента гепатита. Данная шкала используется преимущественно для оценки эффективности лечения НЖБП, поскольку позволяет определить достоверность динамики морфологических изменений на фоне терапии за относительно короткий период времени .

В тех случаях, когда выполнение пункционной биопсии невозможно, диагноз НЖБП устанавливается в соответствии с алгоритмом, позволяющим пошагово исключить другие заболевания печени (табл. 2).

В связи с тем, что все пациенты с МС относятся к группе риска развития НЖБП, то больные с ожирением, СД 2 типа или НТГ, нарушением липидного обмена нуждаются в дополнительном обследовании, включающем клинические, лабораторные и инструментальные методы диагностики НЖБП и, в особенности, НАСГ. Однако до настоящего времени НЖБП и ее проявления не входят ни в критерии постановки диагноза МС, ни в алгоритм обследования больных с подозрением на его наличие (табл. 3).

Скрининг больных на стадии доклинических проявлений МС включает:

Анамнез (наследственность, образ жизни, пищевые привычки, физические нагрузки);

Антропометрические измерения (индекс массы тела (ИМТ), объем талии (ОТ) и бедер (ОБ), индекс ОТ/ОБ);

Мониторинг артериального давления (АД), электрокардиографическое исследование;

Оценку липидограммы (ТГ, общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности (ХС ЛПВП, ХС ЛПНП), апо-В плазмы);

Определение уровня глюкозы натощак, глюкозотолерантный тест по показаниям;

Инсулин крови натощак.

С учетом частоты, роли и значения НЖБП, в алгоритм обследования больных с МС должны входить клинико-лабораторные и инструментальные методы, позволяющие оценить морфофункциональное состояние печени:

Объективный осмотр (оценка гепатомегалии, спленомегалии, выявление телеангиоэктазий, пальмарной эритемы и т. д.);

Клинический анализ крови (наличие тромбоцитопении, анемии);

Оценка биохимических показателей, отражающих функциональное состояние печени (АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, протромбин, протеинограмма);

УЗИ печени (степень стеатоза, гепатомегалия, портальная гипертензия);

Фиброгастродуоденоскопия (скрининг варикозно-расширенных вен пищевода);

КТ, МРТ, радиоизотопное сканирование печени;

Пункционная биопсия печени.

Обязательными показаниями для биопсии являются:

Возраст старше 45 лет и хронический цитолиз неустановленной этиологии;

Сочетание хронического цитолиза неустановленной этиологии по крайней мере с двумя проявлениями МС, независимо от возраста.

Оценивать течение НЖБП возможно на основании данных гистологического исследования печени. Однако когда выполнение биопсии недоступно, существуют предикторы, позволяющие предположить высокий риск прогрессирования НЖБП с развитием гепатита и фиброза, которые были установлены при проведении статистической обработки результатов большого количества наблюдений .

К ним относятся:

Возраст старше 45 лет;

Женский пол;

ИМТ более 28 кг/м 2 ;

Увеличение активности АЛТ в 2 раза и более;

Уровень ТГ более 1,7 ммоль/л;

Наличие артериальной гипертензии;

СД 2 типа;

Индекс ИР (НОМА-IR) более 5.

Выявление более 2 критериев свидетельствует о высоком риске фиброза печени.

Для формулировки полноценного клинического диагноза необходимо учитывать данные клинико-лабораторного и инструментального обследования, выявление факторов неблагоприятного течения заболевания и других компонентов МС. Поскольку диагноз «неалкогольная жировая болезнь печени» в МКБ-10 (ВОЗ, 1998) пока отсутствует, его формулировка практическими врачами может производиться с учетом правил диагностики алкогольной болезни печени и вирусных гепатитов. В диагнозе на первом месте лучше указывать ту нозологическую единицу, на фоне которой развилась НЖБП, далее идет форма заболевания (гепатоз или НАСГ), степень стеатоза (по данным УЗИ), активность гепатита и стадия фиброзных изменений в печени в случае проведения гепатобиопсии. Если морфологическое исследование не выполнялось, допустимым, как и при других заболеваниях печени, является заключение: неустановленный фиброз. Примеры диагностических заключений:

Ожирение II степени. Неалкогольная жировая болезнь печени: стеатоз II степени (по УЗИ), неустановленный фиброз (биопсия не проводилась).

Гипертоническая болезнь II стадии. Артериальная гипертензия I степени, риск высокий. Вторичная дислипопротеидемия, комбинированная. Сахарный диабет, впервые выявленный. Ожирение I степени. Неалкогольная жировая болезнь печени: неалкогольный стеатогепатит, умеренная активность, 2 стадия фиброзных изменений (перипортальный фиброз).

Сахарный диабет 2 типа, компенсированный. Неалкогольная жировая болезнь печени: неалкогольный стеатогепатит, выраженная активность (тяжелое течение), выраженный (мостовидный) фиброз.

Сахарный диабет 2 типа, декомпенсированный. Цирроз печени в исходе тяжелого неалкогольного стеатогепатита, субкомпенсированный, класс В по Чайлд, выраженная портальная гипертензия, асцит, варикозное расширение вен пищевода II степени.

Лечение НЖБП

В связи с высокой вероятностью неблагоприятного течения НЖБП, особенно в сочетании с другими проявлениями МС, все больные независимо от тяжести заболевания нуждаются в динамическом наблюдении и лечении. Однако до сих пор не разработаны стандартизированные терапевтические подходы к ведению пациентов с НЖБП.

Используемые направления терапии больных НЖБП основываются на механизмах развития заболевания, к которым в первую очередь относятся синдром ИР и окислительный стресс, поэтому наиболее важными задачами у данной категории пациентов являются:

1. коррекция метаболических нарушений:

Снижение массы тела (диета и физические нагрузки);

Повышение чувствительности клеточных рецепторов к инсулину (метформин, тиазолидиндионы);

Снижение уровня ТГ (фибраты, статины);

Снижение концентрации TNFa (пентоксифиллин);

Гипотензивная терапия (антагонисты рецепторов ангиотензина II);

Антиоксиданты и гепатопротекторы (витамин Е, силибинин, бетаин, N-ацетилцистеин, урсодеоксихолевая кислота (УДК), a-липоевая кислота (АЛК));

Диета. С учетом современных представлений об этиологии, патогенезе и факторах прогрессирования НЖБП больным рекомендуются следующие диетические принципы:

Для пациентов с избыточной массой тела и ожирением — снижение общей энергетической ценности пищевого рациона. Суточная калорийность подбирается индивидуально в зависимости от массы тела, возраста, пола, уровня физической активности с использованием специальных формул. Сначала рассчитывают количество калорий, необходимых для основного обмена:

для женщин:

18-30 лет: (0,06 × вес в кг + 2,037) × 240
31-60 лет: (0,034 × вес в кг + 3,54) × 240
старше 60 лет: (0,04 × вес в кг + 2,76) × 240

для мужчин:

18-30 лет: (0,06 × вес в кг + 2,9) × 240
31-60 лет: (0,05 × вес в кг + 3,65) × 240
старше 60 лет: (0,05 × вес в кг + 2,46) × 240.

Полученное значение умножают на коэффициент физической активности (1,1 — низкая активность, 1,3 — умеренная, 1,5 — тяжелая физическая работа или активное занятие спортом) и получают калорийность суточного рациона. Для снижения массы тела из рассчитанной величины суточных энергозатрат вычитают 500-700 ккал. Однако минимальное потребление калорий в сутки должно быть не менее 1200 ккал для женщин и не менее 1500 для мужчин. Доказано, что снижение массы тела на 5-10% сопровождается уменьшением гепатоспленомегалии, активности АЛТ, АСТ и коррелирует с регрессированием стеатоза печени . Следует учесть, что быстрая потеря веса может привести к развитию «острого» НАСГ с формированием портального фиброза, центральных некрозов на фоне значительного повышения воспалительной активности вследствие увеличения поступления СЖК в печень на фоне периферического липолиза . Для больных ожирением и НЖБП безопасным и эффективным является снижение массы тела на 500 г в неделю для детей и на 1600 г в неделю для взрослых .

Ограничение жиров до 25-30% от общей энергетической ценности пищи;

Соотношение полиненасыщенных и насыщенных жирных кислот (ЖК) в пище более 1 (исключение сливочного масла, животного жира, твердых сортов маргарина и пр., употребление продуктов, богатых полиненасыщенными ЖК, — растительное масло, морепродукты, рыба, птица, маслины, орехи с учетом энергетической потребности);

Уменьшение потребления продуктов с высоким содержанием холестерина (не более 300 мг в сутки) — исключение субпродуктов (печени, почек), икры, яичного желтка, сырокопченых колбас, жирных сортов мясных и молочных продуктов;

Исключение продуктов, приготовленных в результате такой обработки пищи, как жарка, фритюр и т. д.;

Обогащение пищи витаминами и естественными пребиотиками (фрукты, топинамбур, лук-порей, артишоки);

Для больных с НТГ и СД 2 типа актуальна диета с исключением простых и ограничением сложных углеводов, что способствует достижению метаболического контроля.

Повышение чувствительности клеточных рецепторов к инсулину . К базисным медикаментозным средствам лечения синдрома ИР у больных НЖБП могут быть отнесены инсулиновые сенситайзеры — бигуаниды (метформин) и тиазолидиндионы (пиоглитазон, росиглитазон) — препараты, повышающие чувствительность клеточных рецепторов к инсулину. Опыт применения данных лекарственных средств свидетельствует о положительном влиянии на клинико-морфологические проявления НЖБП в виде уменьшения активности показателей цитолитического синдрома, степени стеатоза и воспаления. Но в целом вопрос применения этих препаратов у больных НЖБП требует проведения дальнейших исследований, что обусловлено отсутствием адекватных методов контроля эффективности лечения (гепатобиопсия) в выполненных работах .

Гиполипидемические средства . Учитывая патогенез заболевания, у пациентов с НЖБП эффективным может оказаться применение гиполипидемических средств из группы фибратов. Однако результаты исследования с назначением клофибрата больным НЖБП показали его неэффективность . Не следует забывать и о возможности развития фибрат-индуцированных гепатитов. В отношении статинов также существует ряд противопоказаний, связанных с их гепатотоксическим действием. В целом данные выполненных работ противоречивы и указывают на необходимость дальнейшего изучения возможности использования этих препаратов у пациентов с НЖБП.

Пентоксифиллин. Снижение концентрации тумор-некротизирующего фактора-a (TNFa) имеет значение для прогрессирования НЖБП. Обладая высокой биологической активностью, TNFa усиливает ИР и приводит к развитию окислительного стресса. Уменьшение его уровня в крови связано с регрессом клинических и морфологических проявлений НЖБП. Подобный эффект был обнаружен у пентоксифиллина. Назначение этого препарата у пациентов с НАСГ в суточной дозе 1200 мг на протяжении 12 месяцев было связано со снижением показателей цитолитического синдрома и достоверным улучшением гистологических показателей у 67% больных .

Антагонисты рецепторов ангиотензина II. Формирование данного подхода обусловлено ролью ангиотензина в прогрессировании НАСГ. Установлено, что он, способствуя пролиферации миофибробластов, клеточной миграции, синтезу коллагена и провоспалительных цитокинов, активирует процессы фиброгенеза в печени. Поэтому в настоящее время исследуется возможность применения блокаторов ангиотензиновых рецепторов у пациентов с НЖБП. Так, прием лозартана у пациентов с НАСГ и артериальной гипертензией в суточной дозе 50 мг в течение 38 недель приводил к достоверному снижению АЛТ и ГГТП, что сочеталось с уменьшением степени стеатоза и воспалительной активности .

Антиоксиданты. Применение антиоксидантов у больных НЖБП оправдано наличием окислительного стресса, что подтверждается повышением в плазме у больных НАСГ маркера окислительного стресса — тиоредоксина и снижением концентрации антиоксидантных факторов. В настоящее время активно изучается возможность использования витамина Е, эффективность которого была продемонстрирована в ряде исследований . Также имеется ряд зарубежных и отечественных работ, посвященных оценке влияния УДК на морфофункциональное состояние печени. Механизмы действия этой гидрофильной кислоты связаны с тем, что, нормализуя гепатоэнтеральную циркуляцию желчных кислот и целого ряда биологически активных веществ, вытесняя токсичные желчные кислоты, она способствует ликвидации избытка холестерина в гепатоцитах, путем уменьшения его синтеза и всасывания из кишечника. УДК также обладает цитопротективным и антиапоптотическим действием, препятствуя развитию окислительного стресса, что позволяет применять ее на обоих этапах НЖБП .

В отношении АЛК установлено, что она обладает плейотропным действием на весь организм, оказывая положительное влияние на энергетический, липидный (тормозит синтез холестерина, подавляя высвобождение СЖК из жировой ткани, что предупреждает развитие стеатоза гепатоцитов) и углеводный (снижает ИР, усиливает захват и утилизацию глюкозы клеткой, повышает чувствительность клеточных рецепторов к инсулину) виды обменов.

Кроме этого, АЛК, имея низкий оксислительно-восстановительный потенциал, обладает мощным антиоксидантным эффектом, действуя непосредственно на печень, способствует повышению детоксицирующих субстанций в гепатоцитах (восстанавливает глутатион) и улучшению морфологических изменений .

Восстановление микробиоценоза кишечника. К сожалению, большинство работ, подтверждающих патогенетическую роль дисбиоза кишечника в формировании НЖБП и эффективность антибактериальных препаратов в лечении указанной нозологии, относится к 80-90-м годам прошлого столетия.

Поэтому вопрос проведения санации кишечника антибактериальными препаратами остается открытым. Антибиотики рекомендуются только при наличии верифицированной чувствительной условно-патогенной флоры в кишечнике или формировании заболевания после оперативного лечения на брюшной полости, например «синдрома приводящей петли». Преимуществом выбора при этом принадлежит препаратам, обладающим способностью хорошо накапливаться в желчи с эффектом вторичного прохождения через желудочно-кишечный тракт, к которым относятся фторхинолоны первого поколения (ципрофлоксацин). Также могут использоваться кишечные антисептики, типа метронидазола или нифуроксазид, и невсасывающиеся в кишечнике препараты, например рифаксимин.

Во всех остальных случаях, когда нет показаний для применения антибиотиков, кишечную санацию у больных НЖБП следует проводить пребиотиками, а препаратом выбора в данном случае является Эубикор. Его преимуществом является сбалансированный состав, куда входят пищевые волокна и винные дрожжи (S. vini ). Кроме мощного пребиотического эффекта, Эубикор обладает хорошими сорбционными свойствами, что позволяет не только восстанавливать нормальную микрофлору, но и проводить дезинтоксикацию. По результатам исследований, прием Эубикора у данной категории пациентов способствовал дополнительному уменьшению дислипопротеидемии и повышению чувствительности к инсулину .

Лечение неалкогольного ЖГ

В целом требования, предъявляемые к лекарственным средствам, используемым в лечении НЖБП, достаточно высоки. В первую очередь, они должны быть максимально безопасны с точки зрения гепатотоксичности, также желательно их позитивное действие на улучшение клинико-лабораторных и морфологических изменений в печени.

Собственный опыт лечения больных НЖБП на стадии гепатоза состоит в использовании комбинации АЛК с Эубикором. АЛК (препарат «Берлитион», производитель — Берлин-Хеми, Германия) назначалась по 600 ЕД внутривенно в течение 14 дней, с переходом на пероральный прием в той же суточной дозе, однократно в течение 6 месяцев. Эубикор назначался по 2 пакетика 3 раза в день во время еды. Результаты работы показали положительное влияние Берлитион и Эубикора не только на показатели липидного и углеводного обменов, но и на степень жировой дистрофии в печени по результатам ультразвукового и морфологического исследований. Положительная динамика указанных изменений имеет значение как для формирования системной ИР, являющейся основной причиной развития МС, так и для течения собственно НЖБП и развития НАСГ. Поэтому данные препараты, наряду с немедикаментозной терапией, могут рассматриваться как средства базисной терапии первой стадии НЖБП — ЖГ.

Лечение НАСГ

При развитии у пациентов НАСГ терапия заболевания усиливалась дополнительной комбинацией метформина (препарат «Сиофор», производитель — Берлин-Хеми, Германия) в дозе 1500 мг в сутки с УДК (препарат «Урсосан» фирмы PRO.MED.CS Praha a.s.) в дозе 15 мг на 1 кг массы тела, с однократным приемом через час после ужина. Длительность лечения подбиралась индивидуально, как правило, она составляла не менее 6 месяцев, иногда достигая 12 и более месяцев. Продолжительность курса зависела от выраженности клинических проявлений, комплайнса и динамики лабораторно-инструментальных показателей на фоне лечения. Назначение этих препаратов сопровождалось уменьшением не только клинико-лабораторных проявлений заболевания, но и достоверно способствовало улучшению гистологической картины печени. При этом комбинированная терапия у данной категории пациентов являлась методом выбора, поскольку именно в группе, получавшей одновременно Сиофор, Берлитион и Урсосан, динамика показателей синдромов цитолиза, холестаза, а также жирового и углеводного обменов была более значимой. На фоне лечения у больных НАСГ также отмечалось обратное развитие жировой дистрофии, достоверно уменьшилась выраженность воспалительных изменений и отсутствовало прогрессирование стадии фиброза в печени. Таким образом, комбинированная терапия воздействует на основные этиопатогенетические механизмы формирования метаболических нарушений, приводит к улучшению показателей липидного и углеводного обменов в виде нормализации уровней ЛПВП, ТГ и индекса ИР у пациентов с НАСГ.

УДК (Урсосан) 15 мг/кг/сутки.

Гиполипидемическая диета;

Физические нагрузки — не менее 3-4 раз в неделю по 30-40 минут;

Компенсация СД (на фоне диеты в комбинации с пероральными сахароснижающими препаратами или инсулином);

Эубикор по 2 пакетика 3 раза в день;

Метформин (Сиофор) в индивидуально подобранной дозировке в зависимости от уровня гликемии (не назначать пациентам с далеко зашедшими формами НЖБП, с печеночной недостаточностью из-за риска развития лактат ацидоза);

АЛК (Берлитион) 600 ЕД в сутки;

УДК (Урсосан) 15 мг/кг/сутки.

Артериальная гипертензия у больных НЖБП является одним из факторов риска прогрессирования фиброза, поэтому предпочтение при выборе гипотензивного препарата для коррекции уровня артериального давления (АД) должно отдаваться лекарственным средствам из группы антагонистов рецепторов ангиотензина II. Рекомендуемый алгоритм выбора терапии пациентов с НЖБП и артериальной гипертензией:

Таким образом, своевременная диагностика НЖБП и выявление возможных факторов риска неблагоприятного течения заболевания являются важными, поскольку их учет позволяет выбрать адекватный метод лечения, препятствующий дальнейшему прогрессированию НЖБП. В связи с этим все пациенты с МС, имеющие высокую вероятность наличия НЖБП и особенно НАСГ должны быть обследованы с целью оценки морфофункционального состояния печени. При этом, несмотря на то, что формирование стандартов диагностики и лечения НЖБП остается нерешенным вопросом, медицинские специалисты, исходя из существующей необходимости, могут использовать в своей практике предложенные алгоритмы.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

С. Н. Мехтиев
В. Б. Гриневич , доктор медицинских наук, профессор
Ю. А. Кравчук , кандидат медицинских наук
А. В. Бращенкова
ВМА им. С. М. Кирова , Санкт-Петербург