Острый холецистит — виды, симптомы и лечение, неотложная помощь. Первые признаки острого холецистита - неотложная помощь, диагностика, консервативное и оперативное лечение

Приступ острого холецистита часто возникает неожиданно без каких либо препосылок. Человек, шокированный болезнью, тем не менее, пытается списать его на разовое расстройство, что может привести к очень печальным последствиям. Как распознать острый холицестит, его симптомы, лечение, диагностика и прочие аспекты, рассмотрим ниже в статье.

К острому холециститу относят процесс воспаления, возникающий из-за занесенной в желчный пузырь инфекции, которому подвергаются его стенки. Зачастую недуг выступает как осложнение желчекаменной болезни , поэтому принято деление патологии на калькулезную и некалькулезную форму. Та или иная форма зависит от клинических аспектов патологии, более подвержены недугу представительницы прекрасной половины человечества.

Острый холецистит и его причины

При застоях в желчном пузыре может произойти занесение в желчь патогенной микрофлоры из кишечного тракта, что благоприятствует размножению микробактерий и возникновению на фоне этого воспаления. В девяти из десяти случаев причиной застойных явлений служит наличие желчекаменной болезни, когда камни создают препятствия в протоке, нарушая обычный ток желчи. В таком случае говорят об остром кулькулезном холецистите. Это слово буквально обозначает «каменный», что говорит само за себя. Камни в желчном пузыре присутствуют довольно часто, по разным данным они встречаются у 12-18% взрослых , большая часть этих людей перешагнула порог 35-40 лет .

В развитых странах и в России, ввиду преобладания жирной пищи и особенностей национальной кухни, в химическом составе камней преобладает холестерин, из-за чего они так и называются – холестериновыми. В Африке и Азиатском регионе получили распространение камни, называемые пигментными. Это связывается с распространенностью там инфекционных патологий путей вывода желчи, приводящих именно к таким последствиям.

Некалькулезный или акалькуленый острый холецистит, вызванный другими причинами застоя желчи, проявляется не так часто. Его причинами могут быть:

• Желчная пробка , сформированная по причине чрезмерного сгущения желчи
• Нарушенная моторика пузыря , называемая дискензией, из-за чего его стенки и протоки теряют способность сокращаться с нужной амплитудой, создавая предпосылки для застоя
• Аномальное развитие или врожденные дефекты , которые затрудняют течение желченного секрета
• Нарушения из-за травмы или после придавливания образованной вблизи опухолью
• Перегибы протоков
• Негативное влияние воспалений и болезней органов по соседству , приводящее к деформированию или смещению протоков
• Систематической наружное воздействие , вызванное сдавливанием создаваемым, к примеру, узкой одеждой

Виды острого холецистита

Исходя из глубины, на которую проник воспалительный процесс, патологию относят к одному из следующих видов:

• Катаральный – наличие воспалительного процесса на поверхности стенки без гнойных проявлений
• Флегмонозный – присутствие гнойных явлений во всей толщине стенке пузыря
• Гангренозный . Бывает неосложненным и осложненным. К первому относят ситуацию частичного или полного отмирания стенки. Во второй ситуации, истонченная стенка подвергается прорыву, из-за чего желчь локализуется в подбрюшье и вызывает различные осложнения

1. При легкой степени продолжительность проявлений болезни составляет менее трех суток и отсутствуют симптомы тяжелого течения, говорящие о проблемах в работе смежных органов и систем.

2. Для назначения средней степени тяжести необходимо существование как минимум одного из следующих факторов:

• Период болезни более трех суток
• При пальпации возможно ощупывание желчного пузыря, который в обычном состоянии, будучи небольшим по размерам, такой идентификации не поддается
• Существование признаков, говорящих о других болезнях, например, нераспространенный перитонит, некроз и вздутие пузыря и других

3. Во время тяжелой степени острого холецистита возможны следующие признаки:

• Пониженное артериальное давление
• Проблемы с четкостью сознания
• Тяжелое дыхание
• Почечная недостаточность , в частности уменьшение объема выработки мочи
• Ухудшенные показатели функционирования печени
• Сниженный уровень тромбоцитов

Симптомы острого холецистита

Болезнь и ее симптомы нарастают постепенно, до какого то момента не проявляясь. Как правило, это происходит из-за несбалансированной диеты – обилия жирной и жареной еды, значительного употребления алкогольных напитков. Кроме этого, возможно проявление заболевания как следствия эмоциональной перегрузки. В общем случае наличие и тяжесть симптомов будет разной при разных стадиях и обширности воспаления.

Основными симптомами негнойной или катаральной формы при остром холецистите служат:

• Наличие острой боли на правой стороне, отдающей в область лопатки, плеча, шеи Обычно изначально болевые ощущения возникают приступообразно, но постепенно становятся постоянными
• Позывы к рвоте, после которой не наступает облегчение
• Невысокая, но повышенная температура
• Биение сердца в спокойном состоянии 85-95 ударов в минуту, небольшое повышение артериального давления
• Иногда могут быть незначительно напряжены мышцы пресса

При флегмонозном остром холецистите встречаются следующие симптомы :

• Интенсивный болевой синдром справа в зоне подреберья. Его усиление при каких-либо действиях, вплоть до обычного дыхания.
• Многократные позывы к рвоте и тошнота
• Повышение температуры до 38,5 градусов
• Значение пульса в состоянии покоя находится около 100 уд/мин.
• Вздутие живота
• Во время дыхания пациент рефлекторно старается не тревожить правую половину туловища, чтобы избежать болевых ощущений
• Если попытаться прощупать живот с правой стороны в зоне подреберья, то это вызовет резкую боль и, как ответ, рефлекторное напряжение мышечного скелета в этой области
• Пальпация желчного пузыря позволяет обнаружить его

При дальнейшем развитии патологии, когда иммунная система не в состоянии сдержать прогрессирование инфекционного воспаления, острый холецистит переходит в гангренозную форму. Однако перед этим возможно так называемое «мнимое благополучие» , при котором самочувствие больного улучшается, ввиду спада интенсивного болевого синдрома. К сожалению, это всего лишь временное явление и оно не связано с улучшением ситуации. Просто ввиду отмирания нервных окончаний в пораженной зоне, несколько останавливается поток болевых импульсов в головной мозг.

В определенный момент стенка желчного пузыря, подвергнутая некрозу, прорывается, вызывая усугубление ситуации с признаками клинического воспалительного процесса в брюшнине, называемого перитонитом . Клинические особенности при данной стадии заболевания:

• Усиленные болевые ощущения, локализованные в большей части брюшной полости справа
• Температура тела уже может достигать 40 градусов
• Повышенная частота пульса выше 110-115 уд/мин.
• Поверхностное и учащенное дыхание
• Больной заторможен и вял
• Вздутие живота с напряжением его мышц, язык является сухим
• Процесс дыхания ведется только грудной клеткой

По симптомам видно, что гангренозная форма очень неприятна и опасна . Обычно она характерна для людей пожилого возраста, у которых не только снижен иммунитет и накоплено большое количество патологий в организме, но и снижена способность тканей к регенерации, нарушено кровообращение и обмен веществ. Для людей в возрасте, у которых присутствует гангренозный острый холецистит, характерно стертое протекание недуга. В этом случае, несмотря на серьезную степень заболевания, симптоматика снижена, что приводит к существенному затруднению своевременной диагностики и лечения.

Диагностика при остром холецистите

Диагностика включает в себя следующий набор действий:

1. Опрос пациента с упором на уточнение присутствия боли с области под ребрами справа продолжительностью больше получаса, сопряженным с этим позывам к тошноте, наличие рвоты, повышение температуры.

2. Осмотр у квалифицированного врача , на выявление характерного симптома Мерфи. Суть симптома заключается в проверке задерживает ли пациент непроизвольно дыхание после надавливания в подреберье справа, при наличии там острых болевых ощущений. Помимо этого выявляется наличие постоянного напряжения мышц над брюшной полостью, проводится проверка прощупыванием на увеличенность желчного пузыря, которое встречается у трети пациентов с патологией.

3. Для завершения диагностики проводят лабораторные и инструментальные исследования :

• Проводится общий и дополнительные анализы крови . Проверяется уровень лейкоцитов, который показывает выраженность воспалительного процесса. С помощью биохимического исследования выявляется увеличение специальных белков
• Мочу подвергают анализу только в запущенных случаях, например, при необходимости проверки на желтуху. При некрозных явлениях проверяется особый белок-маркер
• Ультразвуковое исследование . Позволяет очень оперативно и информативно оценить состояние и существование камней в желчном пузыре, выявить наличие утолщения его стенки. Во время такого обследования непроизвольно пациент подвергается проверке на симптом Мерфи, что также служит дополнительным признком
• Для выявления проблем с проходимостью в пузырном протоке проводят сцинтиграфию
• Магнитно-резонансная томография обычно применяется для пациенток с беременностью для идентификации болевого симптома в области живота
• Обследование с помощью рентгена . Информативность для выявления камней невысока, она находится на уровне 15% и зависит от содержания в камнях кальция, который будет виден во время процедуры. Кроме этого с помощью рентгенографии можно выявить присутствие газовых образований в стенке. Такой феномен характерен если острый холецистит, как и хронический , встречается у больных в возрасте и страдающих от сахарного диабета

Лечение острого холецистита и оказание первой помощи

Нужно помнить, что когда есть необходимость оказания доврачебной первой помощи , то она обязательно должна быть квалифицированной . Иначе есть риск усугубления ситуации и затруднение дальнейшего лечения.

Если редко обострилось чувство боли, то первым делом следует сделать самое логичное в этой ситуации – положить пациента в удобной позе и вызвать бригаду скорой помощи . Для притупления болевых проявлений можно наложить холодную повязку на место размещения печени. Воздействие тепла в такой ситуации будет очень вредным, воспалительный процесс только усугубится, дополнительно возрастет риск гнойного проявления в будущем.

Если ранее не назначалось никаких препаратов в подобных же ситуациях, то до приезда специалиста не рекомендуется ничего принимать. В том числе это относится и к обезболивающим средствам, которые первыми приходят на ум. Притупленная лекарственным средством боль не позволит достоверно провести диагностику . Вместо более серьезной степени, течение заболевания может показаться более легким. Особенно это актуально при необходимости срочного лечения хирургическим методом.

Кроме этого, важно не есть и не пить до приезда врача, постановки диагноза и назначения лечения. Дело в том, что в случае, если понадобится срочное хирургическое лечение, оно должно проводиться под наркозом, который имеет много противопоказаний при наполненном желудке. В ситуации диагностики перитонита, когда прорывается стенка желчного пузыря и желчь заполняет пространство по соседству, пациент всегда подвергается экстренному оперированию. Любые лечебные процедуры и мероприятия должны осуществляться только специалистами скорой помощи или стационарной больницы.

Таким образом, следует отметить, что хирургическое оперативное лечение острого холецистита проводят только в случае самой крайней его формы – осложненной гангренозной. Если случай не такой серьезный, то проводятся различные вариации консервативного лечения, зависящего от конкретного состояния и степени заболевания.

Однако общими видами терапии при диагностировании любой из степеней холецистита являются:

• Инфузионная
• Антибактериальная
• Обезболивающая

При нарушении дыхания, кислород подают через нос с помощью специального катетера, пациент подвержен постоянному мониторингу значения артериального давления, частоты пульса, количества вырабатываемой мочи.

Лечение при остром холецистите ведут, основываясь на следующих принципах:

• Соблюдение постельного режима, голодание в течение первых трех дней, то что еще называют «водно-чайной» паузой. После этого важно придерживаться специальной диеты, постепенно вводя в нее твердую пищу. Под полным запретом жирная, жареная пища, алкоголь.
• Прием медикаментозных средств и препаратов: антибиотиков, спазмолитиков, нестероидных противовоспалительных средств, раствора глюкозы и солей для внутривенного ввода.

В зависимости от развитости заболевания применяют различные терапевтические тактики

При легкой степени назначают курс антибиотиков в форме таблеток, препараты против воспалений нестероидной природы, средства против спазмов. Такого лечения обычно достаточно для нормализации самочувствия пациента, по достижении которого принимается решение удалять или нет желчный пузырь. Операцию по его удалению называется холецистэктомия. Современной ее форму служит лапароскопическая холецистэктомия, когда вмешательство ведется через маленький разрез с помощью жесткого эндоскопа.

При низком эффекте от лечебных процедур и в ситуации очень высоких рисков операции, часто назначают чрезкожную холецистэктомию , суть которой заключается в пунктировании желчного пузыря сквозь кожный покров для извлечения застойной жидкости и гнойных проявлений. Как результат, риски прорыва стенки пузыря резко снижаются. В конце операции устанавливается специальный катетер для периодического отвода воспалительной жидкости и ввода антибиотиков непосредственно в зону поражения. При наличии эффекта от такого лечения, проводится холецистэктомия.

При планировании удаления органа следует оценивать возможные риски. Среди факторов, которые способны помешать провести удаление отмечают:

• Значительный возраст, более 65-70 лет
• Сахарный диабет
• Высокое содержание лейкоцитов в крови
• Перерастянутый желчный пузырь

Пациенты со средней тяжестью слабо поддаются медикаментозному лечению, редко когда удается избежать операции, если имеет место такой острый холецистит. Лечение проводится главным образом при помощи лапароскопического метода удаления, а при наличии каких либо сложностей, результата добиваются открытым методом. В качестве промежуточного лечения, при изначальной невозможности оперативного, как и при легкой форме применяется извлечение патогенных жидкостей методом чрезкожного дренирования до появления показаний к операции.

У больных с тяжелой степенью острого холецистита очень осложнено общее состояние. В ситуации перитонита делается экстренная холецистостомия с дрендированием. В остальных случаях перед неизбежной операцией следует начала провести меры по стабилизации функционирования основных органов. Параллельно проводится чрезкожная пункционная холецистостомия. После всем мероприятий, при улучшении состояния, желчный пузырь удаляется.

Осложнения при остром холецистите

Наиболее вероятны различные осложнения у более возрастных пациентов. У них наблюдается ослабленная реакция организма, в частности иммунной системы, что дает возможность недугу развернуться во всю силу. Осложнения могут быть очень опасными, наиболее вероятные их проявления:

• Скопления гноя в желчном пузыре
• Процесс перфорации пузыря, как результат его абсцесс, воспаление в брюшнине и соседних органах
• Если существует присоединенная анаэробная инфекция, то развивается эмфизематозный вид патологии, который характерен для диабетиков
• При полном перекрытии тока желчи говорят о механической желтухе
• Воспалительные процессы в протоках
• Проявления желчных свищей

Профилактика

Основной профилактической мерой служит недопущение появления камней в полости желчного пузыря. Достигается это приверженностью специальной диете с отказом от жирной и жареной пищи, повышением количества съедаемых овощей и фруктов, богатых грубоволокнистой клетчаткой, способствующей нормализации желчного тока. Кроме этого, важно придерживаться активного образа жизни, не допуская недостатка в двигательной активности.

Если желчнокаменная болезнь уже присутствует, то важно не провоцировать передвижение камней , что способно нарушить моторную функцию. Достигается это недопущением голодания и резкого снижения массы тела.

Из профилактических препаратов можно отметить урсодезоксихолевую кислоту, которая является прекрасным желчегонным средством, благодаря чему и снижается риск того, что разовьется острый холецистит. Также важным является регулярный осмотр на предмет камней желчного пузыря, позволяющий вовремя провести диагностику и избежать лечения методами хирургии и осложнений.

Холецистит – заболевание (воспаление) желчного пузыря, главным признаком которого является сильная боль в правом боку при смене положения тела. С каждым годом число этих заболеваний увеличивается на 15%, а возникновение камней ежегодно растет на 20% среди взрослого населения. Замечено, что мужчины менее подвержены холециститу, нежели женщины после 50 лет.

Что это за заболевание, какие причины и характерные признаки у взрослых, а также методы лечения и диета для нормального функционирования желчного пузыря, рассмотрим далее в статье.

Холецистит: что это?

Холецистит (cholecystitis) - это острый воспалительный процесс, происходящий в желчном пузыре человека. Основные принципы развития воспалительного процесса в стенке желчного пузыря: наличие микрофлоры в просвете пузыря и нарушения оттока желчи.

Роль желчи в физиологии пищеварения:

• Разбавляет пищу, обработанную желудочным соком, меняет желудочное пищеварение на кишечное;
• Стимулирует перистальтику тонкого отдела кишечника;
• Активизирует выработку физиологической слизи, выполняющей защитную функцию в кишечнике;
• Нейтрализует билирубин, холестерин и ряд других веществ;
• Запускает пищеварительные ферменты.

В настоящее время холециститом страдает 10-20% взрослого населения, и это заболевание имеет тенденцию к дальнейшему росту. Связано это с малоподвижным образом жизни, характером питания (избыточное употребление богатой животными жирами пищей — жирное мясо, яйца, масло), ростом эндокринных нарушений (ожирение, сахарный ).

Классификация

В зависимости от длительности течения заболевания различают:

Острый холецистит

Острый бескаменный холецистит встречается редко, протекает обычно без осложнений и заканчивается выздоровлением, иногда может перейти в хроническую форму. Заболевание чаще всего развивается при наличии камней в желчном пузыре и является осложнением желчекаменной болезни.

Хроническая форма

Хронический холецистит. Воспаление желчного пузыря происходит медленно и постепенно, часто без ярких признаков заболевания. Как и в острой форме, больного могут преследовать боли в правом боку, в подреберье, особенно после резкой встряски тела.

Как острый, так и хронический холецистит может оказаться:

• калькулезным (т.е. ассоциированным с формированием в пузыре камней, его доля достигает 80%);
• бескаменным (до 20%).

У молодых пациентов, как правило, обнаруживается бескаменный холецистит, но начиная с 30-летнего возраста частота верификации калькулезного холецистита стремительно возрастает.

По характеру воспаления они бывают:

• Катаральные;
• Гнойные;
• Гангренозные;
• Флегмонозные;
• Смешанные.

Причины

Наиболее частой причиной развития холецистита становится попадание микробов в организм и их последующее развитие. Холецистит могут спровоцировать стрептококки, кишечная палочка, энтерококки, . Именно поэтому для лечения применяется прием антибиотиков.

Общие причины возникновения:

• Врожденные аномалии развития желчного пузыря, беременность, опущение органов брюшной полости
• Дискинезия желчевыводящих путей
• Желчнокаменная болезнь
• Наличие глистной инвазии - аскаридоз, лямблиоз, стронгилоидоз,
• Алкоголизм, ожирение, обилие жирной, острой пищи в рационе, нарушение диеты.

Воспалительные процессы в самом желчном пузыре или соседних органах приводят к изменению естественного равновесия биохимических показателей и опухолям. Отсутствие адекватной реакции приводит к нарушению обменных процессов, в частности к плохому оттоку желчи, а, следовательно, к холециститу.

Провоцирующие факторы:

• нерациональное питание с доминированием жирной, пряной, острой и соленой пищи;
• несоблюдение режима питания (длительные перерывы между приемами пищи, обильные вечерние ночные трапезы, отсутствие горячей пищи);
• злоупотребление спиртными напитками;
• табакокурение;
• гиподинамия;
• хронические запоры и интоксикация организма;
• аллергические реакции;
• возрастные нарушения в кровоснабжении органов брюшной полости;
• травмы;
• наследственный фактор.

Симптомы холецистита у взрослых

Основной признак холецистита, на который больше всего жалуются пациенты – боль под ребрами в правом боку, особенно при смене положения тела, которая может ощущаться также в правом плече, лопатке, стороне шеи. Боль проходит через какое-то время сама по себе или после приема обезболивающего, но в дальнейшем наблюдается её постепенное усиление, а затем она становится регулярной.

Характерные симптомы холецистита:

• наличие тупой боли справа, выше талии, отзывающейся в лопатке, пояснице, руке;
• отсутствие аппетита;
• неполадки с пищеварением;
• бесконечная тошнота;
• отрыжка горьким;
• нарушение газообразования;
• появление озноба;
• признаки желтухи на кожных покровах.

У пациентов могут наблюдаться далеко не все перечисленные симптомы. Их выраженность варьирует от едва ощутимой (при вялотекущем хроническом течении) до почти нестерпимой (например, в случае желчной колики – внезапного приступа интенсивных болей).

Основные симптомы хронического холецистита:

• Расстройство пищеварения, рвота, тошнота, отсутствие аппетита
• Тупые болевые ощущения справа под ребрами, отдающие в спину, лопатку
• Горечь во рту, отрыжка горечью
• Тяжесть в правом подреберье
• Возможно пожелтение кожных покровов

Возникновение приступа

Приступ холецистита развивается по многим причинам. Вот наиболее распространенные:

• желчекаменная болезнь;
• инфекция в желчных протоках; заболевания желудка, приводящие к нарушению движения желчи;
• застой желчи;
• закупорка сосудов желчевыводящих путей в результате атеросклероза.

С началом приступа холецистита симптомы имеют такую форму:

• появление острой, резкой боли справа, выше талии;
• пожелтение кожи;
• рвота после еды;
• больной не может найти себе места;
• возникновение резкой слабости;
• снижение давления;
• учащение пульса;
• появление во рту острой горечи.

В случаях многократного повторения острых приступов воспаления в желчном пузыре заболевание определяют как хроническое. Эта форма может протекать как при наличии желчных камней, так и при их отсутствии. Может развиваться медленно и незаметно на протяжении длительного периода от нескольких месяцев до лет, или возникать сразу же вследствие перенесенной острой стадии холецистита.

Как снять приступ холецистита?

Приступ острого холецистита всегда носит внезапный характер, имеет остро выраженные симптомы.

Осложнения

Наличие любого холецистита всегда чревато возможным развитием осложнений. Некоторые из них весьма опасны и требуют безотлагательного оперативного вмешательства.

Длительное бездействие способно привести к развитию достаточно неприятных осложнений:

• холангиту;
• образованию свища в желудок, печеночный изгиб, двенадцатиперстную кишку;
• реактивному гепатиту;
• «отключению» пузыря (желчный уже не выполняет свои функции в достаточном объеме);
• перихоледохеальному лимфадениту (в желчных протоках развивается воспаление);
• эмпиеме пузыря (гнойное воспаление);
• непроходимости кишечника;
• гангрене желчного с появлением ;
• перфорации (разрыву пузыря).

Диагностика

Лечением холецистита занимается врач-гастроэнтеролог. При хронической форме заболевания полезно будет проконсультироваться у диетолога. Дополнительную помощь может оказать физиотерапевт.

Для постановки диагноза проводятся следующие мероприятия:

• сбор анамнеза;
• осмотр пациента;
• лабораторные обследования;
• инструментальные исследования.

Лабораторные исследования:

• Общий анализ крови. Выявляет признаки воспаления.
• Биохимический анализ крови: общий билирубин и его фракции, трансаминазы, щелочная фосфатаза, холестерин. Наблюдается их умеренное повышение.
• Сахар крови. Для диагностики сахарного диабета.
• Общий анализ мочи. Для дифференциальной диагностики с заболеваниями почек.
• Кал на . Для выявления , .
• Микроскопическое и бактериологическое исследование желчи.
• Иммуноферментативное исследование крови на лямблиоз.
• Анализ кала на эластазу 1. Для диагностики панкреатита.

Применяются следующие методы диагностики:

• УЗИ-диагностика. Проводится с целью обнаружения признаков патологически изменённых тканей желчного пузыря, в некоторых случаях, камней;
• Холеграфия. Метод рентгенологического исследования, дополняющий УЗИ. Используется для выявления скрытых патологий желчного пузыря;
• Зондирование двенадцатиперстной кишки. Используется для отбора содержимого тонкого отдела кишечника.

Самым лучшим способом определения наличия заболевания является заблаговременное исследование. Чаще всего выявление некоторых отклонений химического состава желчи может потребовать лишь соблюдения не строгой диеты.

Как лечить холецистит?

Врачебная тактика определяется формой холецистита, его стадией и тяжестью. Острые формы недуга лечат исключительно в стационаре. При хронических вариантах без госпитализации могут обойтись пациенты с легкими и неосложненными формами без интенсивного болевого синдрома.

Лечение холецистита у взрослых состоит из следующих этапов:

• Диетотерапия. Соблюдение адекватной диеты крайне важно.
• Антибиотикотерапия. Назначение антибиотика возможно после установления природы воспаление, то есть, каким возбудителем вызван патогенез заболевания.
• Симптоматическое лечение. Направлено на устранение симптомов заболевания. Это могут быть иммуностимулирующие, антигистаминные, седативные препараты, желчегонные препараты, гепатопротекторы.
• Соблюдения режима, физиотерапии, особенно в периоды ремиссии.

Лекарственные препараты

Лекарства от холецистита следует принимать с большой осторожностью, т.к. при неправильном подборе или порядке их приема, увеличивается риск обострения заболевания. Особенно это актуально при наличии в желчегонном пузыре камней.

Обязательно проконсультируйтесь с врачом , который на основании диагностики пропишет Вам курс лечения холецистита, следуя которому положительный прогноз на выздоровление значительно увеличивается!

Дополнительные мероприятия:

• фитотерапия - чаи с бессмертником, зверобоем, кукурузными рыльцами, мятой;
• процедура слепого зондирования (тюбажа) - проводится 1 раз в 7 дней, только при отсутствии спаек и выраженных сужений желчных протоков;
• физиопроцедуры - электрофорез, диатермия, грязелечение, индуктотермия.

Лечение хронического холецистита, прежде всего, направлено на стимуляцию процесса отхождения желчи, устранение спазматических явлений в желчевыводящих путях и желчном пузыре. Также проводится комплекс мер, которые призваны уничтожить возбудителя воспаления.

Хирургическое лечение

Операция чаще назначается при острой форме холецистита. В отличие от острого , решение о проведении хирургической манипуляции принимается не сразу. Доктора несколько дней могут наблюдать за его состоянием, сделать биохимический анализ содержимого желчного пузыря, провести УЗИ, взять кровь на анализ, и только при выяснении полной картины развития болезни принимается итоговое решение.

Чаще всего именно каменная болезнь становится причиной холецистэктомии. При несвоевременном лечении болезни разрушаются стенки желчного пузыря, и нарушается процесс пищеварения. Операция может проводиться двумя способами: лапароскопия и открытая холецистэктомия.

Целью операции при холецистите является удаление воспалительного очага, т.е. желчного пузыря, как первоисточника заболевания. При этом необходимо убедиться в полной проходимости желчных протоков, устранить препятствия и обеспечить свободное прохождение желчи в кишечник.

Конечно, избежать оперативного вмешательства возможно , если обратиться за лечением при первых симптомах, а также придерживаться диеты и соблюдать все рекомендации врачей.

Диета

При холецистите рекомендуется принимать пищу небольшими порциями, как можно чаще, не менее 4-5 раз в день. Настоятельно рекомендуется составить режим питания с постоянным временем приема пищи. Очень важно, чтобы желчь не застаивалась. Само поступление пищи в организм по часам можно рассматривать как желчегонное средство, тем более это естественно для ослабленной желудочно-кишечной системы.

Три основных направления диеты при холецистите:

• Разгрузка печени и других пищеварительных органов.
• Нормализация уровня желчи.
• Улучшение работоспособности ЖКТ.

Допускается в первые дни болезни употреблять:

• свежеприготовленные (не консервированные!) соки из ягод и фруктов;
• воду минеральная без газа;
• сладкий чай некрепкий;
• отвар шиповника (если нет противопоказаний к его употреблению).

После стихания острых симптомов рассматриваемого заболевания (как правило, это случается через 1-2 суток) больному разрешается вводить в рацион протертые супы, слизистые каши, кисели, чай сладкий с сухариками (они должны быть сделаны из белого хлеба).

Обратите внимание: никакие процедуры для разжижения и вывода желчи без предварительного обследования проводить категорически нельзя. Если имеется даже небольшой камень в желчном пузыре или протоках, то внезапно начавшееся движение желчи может привести больного на операционный стол для оказания экстренной хирургической помощи.

Народные средства

Перед применением народные средств от холецистита, обязательно проконсультируйтесь с гастроэнтерологом.

1. Кукурузные рыльца — 10 г заливают 200мл воды, кипятят 5 минут, принимают по ¼ стакана 3 раза в день перед едой.
2. Сок одного лимона и столовую ложку соли залить литром кипяченой воды и выпить утром натощак. Эффективный способ опорожнения желчного пузыря.
3. Тыква . Готовьте как можно больше блюд из тыквы. Полезен прием свежевыжатого сока из мякоти овоща (200 мл в сутки).
4. Добавьте в кипяток 2 ч. л цветков бессмертника , 2 ч. л листьев брусники, 3 ч. л спорыша и 1 ч. л цветков аптечной ромашки. Дайте настоятся 2-3 часа. Принимайте по ½ стакана три раза в сутки.
5. Смешать ингредиенты в указанных количествах: мята перечная, ромашка аптечная, почечный чай – по 2 столовых ложки; мыльнянка лекарственная, хмель обыкновенный (шишки) – по 3 ст. л. На 1 л кипятка взять 3 столовые ложки сбора. Принимать по 100 мл 6 раз в день.
6. Взять 2 чайные ложки измельченного листа шалфея лекарственного, заварить 2 стаканами кипятка. Настаивать 30 минут, процедить. Принимать по 1 столовой ложке через каждые 2 часа при воспалениях желчного пузыря, печени.

Профилактика

Основная профилактика холецистита заключается в значительном уменьшении вероятности для возникновения камней в желчном пузыре. А для того, чтобы препятствовать образованию камней, необходимо внимательно относиться к своему питанию и к тем продуктам, которые ежедневно употребляются.

Чтобы уберечься от появления симптомов воспалительных процессов в стенках желчного пузыря у взрослых, требуется профилактика холецистита в домашних условиях, включающая:

1. Соблюдать режим питания, ограничивать потребление жирной и жареной пищи, исключить алкогольный и газированные напитки, отдавать предпочтение дробному питанию, стремиться к нормализации массы тела.
2. Вовремя проводить санацию вероятных очагов попадания инфекции в организм – органов ротовой полости и носоглотки.
3. Раз в год проходить диспансерное обследование с применением метода ультразвуковой терапии гепатобилиарной системы.

Своевременно обнаруженные и назначенные симптомы и лечение холецистита у взрослых, соблюдение в полном объеме предписаний лечащего врача – все это делает прогноз на излечение острого холецистита достаточно оптимистичным. Но даже в случае хронического течения патологического процесса больной утрачивает трудоспособность только в период обострения. Все остальное время он чувствует себя хорошо.

Что такое холецистит острый? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Размахнин Е. В., хирурга со стажем в 22 года.

Определение болезни. Причины заболевания

Острый холецистит - это стремительно прогрессирующий воспалительный процесс в желчном пузыре. Камни, расположенные в этом органе - наиболее частая причина данной патологии.

Около 20% пациентов, поступающих в дежурный хирургический стационар - это больные с осложнёнными формами , к которым и относится острый холецистит. У пожилых пациентов это заболевание встречается намного чаще и протекает тяжелее ввиду большого количества уже имеющихся соматических заболеваний. К тому же с возрастом процент встречаемости гангренозных форм острого холецистита возрастает. Бескаменный острый холецистит встречается нечасто и является следствием инфекционных заболеваний, сосудистой патологии (тромбоза пузырной артерии) или сепсиса.

Обычно заболевание провоцируют погрешности в диете - приём жирной и острой пищи, который приводит к интенсивному желчеобразованию, спазму сфинктеров в желчевыводящих путях и желчной гипертензии.

Способствующими факторами являются заболевания желудка , а в частности гастриты с пониженной кислотностью. Они приводят к ослаблению защитных механизмов и проникновению микрофлоры в желчевыводящие пути.

При тромбозе пузырной артерии на фоне патологии свертывающей системы крови и атеросклероза возможно развитие первично гангренозной формы острого холецистита.

Провоцирующими факторами при наличии желчнокаменной болезни могут также послужить физическая активность, "тряская" езда, которая приводит к смещению камня, закупорке пузырного протока и последующей активации микрофлоры в просвете пузыря.

Имеющаяся желчнокаменная болезнь не всегда приводит к развитию острого холецистита, прогнозировать это достаточно сложно. В течение всей жизни камни в просвете пузыря могут себя не проявлять, а могут в самый неподходящий момент привести к серьёзному осложнению с угрозой для жизни.

Симптомы острого холецистита

В клинической картине заболевания выделяют болевой, диспепсический и интоксикационный синдромы.

Обычно начало заболевания проявляется печёночной коликой: интенсивные боли в правом подреберье, отдающие в поясничную, надключичную область и эпигастрий. Иногда при наличии явлений панкреатита боли могут приобретать опоясывающий характер. Эпицентр боли обычно локализуется в так называемой точке Кера, находящейся на пересечении наружного края правой прямой мышцы живота и края рёберной дуги. В этой точке желчный пузырь соприкасается с передней брюшной стенкой.

Появление печёночной колики объясняется резко возрастающей билиарной (желчной) гипертензией на фоне рефлекторного спазма сфинктеров, находящихся в желчевыводящих путях. Повышение давления в билиарной системе ведёт к увеличению печени и растяжению глиссоновой капсулы, которая покрывает печень. А так как капсула содержит огромное количество рецепторов боли (т.е. ноцерорецепторов), это приводит к возникновению болевого синдрома.

Строение глиссоновой капсулы

Возможно развитие так называемого холецистокардиального синдрома Боткина. В таком случае при остром холецистите возникают боли в области сердца, и даже могут появиться изменения на ЭКГ в виде ишемии. Подобная ситуация может ввести врача в заблуждение, и в результате гипердиагностики (ошибочного медицинского заключения) ишемической болезни он рискует не распознать острый холецистит. В связи с этим требуется тщательно разбираться в симптомах заболевания и оценивать клиническую картину в целом, учитывая анамнез и параклинические данные. Возникновение синдрома Боткина связано с наличием рефлекторной парасимпатической связи между желчным пузырем и сердцем.

После купирования печёночной колики полностью боль не проходит, как при хроническом калькулёзном холецистите. Она несколько притупляется, принимает постоянный распирающий характер и локализуется в правом подреберье.

При наличии осложнённых форм острого холецистита болевой синдром меняется. С возникновением перфорации желчного пузыря и развитием перитонита боль становиться разлитой по всему животу.

Интоксикационный синдром проявляется повышением температуры, тахикардией (учащением пульса), сухостью кожных покровов (или, наоборот, потливостью), отсутствием аппетита, головной болью, болями в мышцах и слабостью.

Степень подъёма температуры зависит от выраженности протекающего воспаления в желчном пузыре:

• в случае катаральных форм температура может быть субфебрильной - от 37°C до 38°C;
• при деструктивных формах холецистита - выше 38°C;
• при возникновении эмпиемы (гнойника) желчного пузыря или перивезикального абсцесса возможна гектическая температура с резкими подъёмами и спадами в течение суток и проливным потом.

Диспепсический синдром выражается в виде тошноты и рвоты. Рвота может быть как однократной, так и многократной при сопутствующем поражении поджелудочной железы, не приносящей облегчения.

Патогенез острого холецистита

Ранее считалось, что основным фактором, ведущим к развитию острого холецистита, является бактериальный. В соответствии с этим назначалось лечение, направленное на устранение воспалительного процесса. В настоящее время представления о патогенезе заболевания изменились и соответственно поменялась лечебная тактика.

Развитие острого холецистита связано с блоком желчного пузыря, который запускает все последующие патологические реакции. Блок чаще всего образуется в результате вклинивания камня в пузырный проток. Это усугубляется рефлекторным спазмом сфинктеров в желчевыводящих путях, а также нарастающим отёком.

В результате билиарной гипертензии происходит активация микрофлоры, находящейся в желчевыводящих путях, и развивается острое воспаление. Причём выраженность билиарной гипертензии напрямую зависит от степени деструктивных изменений в стенке желчного пузыря.

Повышение давления в желчевыводящих путях является пусковым механизмом развития многих острых заболеваний гепатодуоденальной зоны (холецистит, холангит, панкреатит). Активация внутрипузырной микрофлоры ведёт к ещё большему отёку и нарушению микроциркуляции, что, в свою очередь, значительно увеличивает давление в желчевыводящих путях - порочный круг замыкается.

Классификация и стадии развития острого холецистита

По морфологическим изменениям в стенке желчного пузыря выделяют четыре формы острого холецистита:

• катаральный;
• флегмонозный;
• гангренозный;
• гангренозно-перфоративный.

Разная выраженность воспаления предполагает и разную клиническую картину.

При катаральной форме воспалительный процесс затрагивает слизистую оболочку желчного пузыря. Клинически это проявляется болями средней интенсивности, интоксикационный синдром не выражен, возникает тошнота.

При флегмонозной форме воспаление затрагивает все слои стенки желчного пузыря. Возникает более интенсивный болевой синдром, лихорадка до фебрильных цифр, рвота и метеоризм. Может пальпироваться увеличенный болезненный желчный пузырь. Выявляются симптомы:

• с. Мерфи - прерывание вдоха при прощупывании желчного пузыря;
• с. Мюсси - Георгиевского, иначе названый френикус-симптомом - более болезненная пальпация справа между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (точка выхода диафрагмального нерва);
• с. Ортнера - болезненность при поколачивании по правой рёберной дуге.

При гангренозной форме на первый план выступает интоксикационный синдром: тахикардия, высокая температура, дегидратация (обезвоживание), появляются симптомы раздражения брюшины.

При перфорации желчного пузыря (гангренозно-перфоративная форма) превалирует клиническая картина перитонита: напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины (с. Менделя, с. Воскресенского, с. Раздольского, с. Щеткина - Блюмберга), вздутие живота и выраженный интоксикационный синдром.

Формы холецистита без соответствующего лечения могут перетекать из одной в другую (от катаральной к гангренозной), также возможно изначальное развитие деструктивных изменений в стенке пузыря.

Стадии острого холецистита

Осложнения острого холецистита

Осложнения могут возникнуть при длительном течении нелеченных деструктивных форм острого холецистита.

В случае отграничения воспаления возникает перивезикальный инфильтрат . Его обязательный компонент - желчный пузырь, находящийся в центре инфильтрата. В состав чаще всего входит сальник, может включаться поперечно-ободочная кишка, антральный отдел желудка и двенадцатиперстная кишка. Возникает обычно спустя 3-4 суток течения заболевания. Одновременно с этим боли и интоксикация могут несколько уменьшиться, а диспепсический синдром купироваться. При правильно выбранном консервативном лечении инфильтрат может рассосаться в течение 3-6 месяцев, при неблагоприятном - абсцедироваться с развитием перивезикального абсцесса (характерен выраженный интоксикационный синдром и усиление болей). Диагностика инфильтрата и абсцесса основывается на анамнезе заболевания, данных объективного осмотра и подтверждается с помощью ультразвукового исследования.

Перитонит - наиболее грозное осложнение острого деструктивного холецистита. Он возникает при перфорации стенки желчного пузыря и излитии желчи в свободную брюшную полость. В результате этого возникает резкое усиление болевого синдрома, боль становиться разлитой по всему животу. Интоксикационный синдром утяжеляется: пациент вначале возбуждён, стонет от боли, но с прогрессированием перитонита становится апатичным. Перитониту также характерны выраженный парез кишечника, вздутие живота и ослабление перистальтики. При осмотре определяется дефанс (напряжение) передней брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины. Ультразвуковое исследование выявляет присутствие свободной жидкости в брюшной полости. При рентгенологическом исследовании заметны признаки пареза кишечника. Необходимо экстренное оперативное лечение после кратковременной предоперационной подготовки.

Другим серьёзным осложнением острого холецистита является холангит - воспаление переходит на билиарное дерево. По сути этот процесс - проявление абдоминального сепсиса. Состояние пациентов при этом тяжёлое, выражен интоксикационный синдром, возникает высокая гектическая лихорадка с большими суточными колебаниями температуры, проливными потами и ознобами. Печень увеличивается в размерах, возникает желтуха и цитолитический синдром.

При УЗИ выявляется расширение внутри- и внепечёночных протоков. В анализах крови - гиперлейкоцитоз, повышение уровня билирубина за счёт обеих фракций, возрастает активность аминотрансфераз и щелочной фосфотазы. Без соответствующего лечения подобные пациенты достаточно быстро погибают от явлений печёночной недостаточности.

Диагностика острого холецистита

Диагностика основывается на совокупности анамнеза, объективных данных, лабораторных и инструментальных исследований. При этом должен соблюдаться принцип от простого к сложному, от менее инвазивного к более инвазивному .

При сборе анамнеза (во время опроса) пациенты могут указывать на наличие желчнокаменной болезни, предшествующих печёночных колик, нарушение диеты в виде употребления жирной, жареной или острой пищи.

Клинические данные оценивают по проявлениям болевого, диспепсического и интоксикационного синдромов. При наличии осложнений, сопутствующего холедохолитиаза и панкреатита возможен синдром холестаза и умеренно выраженный цитолитический синдром.

Из инструментальных методов диагностики наиболее информативным и наименее инвазивным является ультразвуковое исследование . При этом оцениваются размеры желчного пузыря, его содержимое, состояние стенки, окружающих тканей, внутри- и внепечёночных желчных протоков, наличие свободной жидкости в брюшной полости.

В случае острого воспалительного процесса в желчном пузыре при УЗИ определяется увеличение его размеров (иногда значительное). Сморщивание же пузыря говорит о наличии хронического холецистита.

При оценке содержимого обращают внимание на наличие камней (количество, размеры и расположение) или хлопьев, которые могут свидетельствовать о наличии застоя желчи (сладжа) или гноя в просвете пузыря. При остром холецистите стенка желчного пузыря утолщается (более 3 мм), может достигать 1 см, иногда становится слоистой (при деструктивных формах холецистита).

При анаэробном воспалении можно увидеть пузырьки газа в стенке пузыря. Наличие свободной жидкости в околопузырном пространстве и в свободной брюшной полости говорит о развитии перитонита. При наличии билиарной гипертензии на фоне холедохолитиаза или панкреатита наблюдается расширение внутри- и внепечёночных желчных протоков.

Оценка ультразвуковых данных даёт возможность определиться с лечебной тактикой ещё на этапе приёмного покоя: ведение пациента консервативно, операция в экстренном, срочном или отсроченном порядке.

Рентгенологические методы исследования проводятся при подозрении на блок желчевыводящих путей. Обзорная рентгенография малоинформативна, так как камни в просвете желчного пузыря обычно рентген неконтрастные (около 80%) - они содержат малое количество кальция, и визуализировать их удается редко.

При развитии такого осложнения острого холецистита, как перитонит, можно выявить признаки пареза желудочно-кишечного тракта. Для уточнения характера блока желчевыводящих путей используются контрастные методы исследования:

• эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография - желчевыводящие пути контрастируются ретрограгдно через фатеров сосочек при проведении дуоденоскопии;
• чрескожная чреспечёночная холецистохолангиография - антеградное контрастирование путём чрескожной пункции внутрипечёночного протока.

Если постановка диагноза и проведение дифференциальной диагностики затруднены, выполняется компьютерная томография живота. С её помощью можно детально оценить характер изменений в желчном пузыре, окружающих тканях и желчевыводящих протоках.

При необходимости дифференциальной диагностики с другой острой патологией органов брюшной полости можно выполнить диагностическую лапароскопию и визуально оценить имеющиеся изменения желчного пузыря. Данное исследование может быть выполнено как под местной анестезией, так и под эндотрахеальным наркозом (последний предпочтительнее). При необходимости прямо на операционном столе решается вопрос о переходе на лечебную лапароскопию, то есть выполнение холецистэктомии - удаление желчного пузыря.

Лабораторная диагностика заключается в выполнении общего анализа крови , где выявляется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и повышение СОЭ. Степень выраженности этих изменений будет зависеть от выраженности воспалительных изменений в желчном пузыре.

В биохимическом анализе крови может быть небольшое повышение уровня билирубина и активности аминотрансфераз за счёт реактивного гепатита в прилежащей печёночной ткани. Более выраженные изменения биохимических показателей возникают при развитии осложнений и интеркуррентных заболеваний.

Лечение острого холецистита

Пациенты с острым холециститом подлежат экстренной госпитализации в хирургическое отделение стационара. После проведения необходимых диагностических мероприятий определяется дальнейшая тактика лечения. При наличии тяжёлых осложнений - перивезикального абсцесса, деструктивного холецистита с перитонитом - пациенты подлежат экстренной операции после кратковременной предоперационной подготовки.

Подготовка заключается в восстановлении объёма циркулирующей крови, дезинтоксикационной терапии путём проведения инфузии кристаллоидных растворов в объёме 2-3 литра. По необходимости проводиться коррекция сердечной и дыхательной недостаточности. Выполняется периоперационная антибиотикопрофилактика (до, во время и после оперативного вмешательства).

Оперативный доступ выбирается в зависимости от технических возможностей клиники, индивидуальных особенностей пациента и квалификации хирурга. Наиболее часто используется лапароскопический доступ, который наименее травматичен и позволяет произвести полноценную ревизию и санацию.

Минидоступ по травматичности не уступает лапароскопическому и имеет преимущества в виде отсутствия необходимости накладывать пневмоперитонеум (ограничивать подвижность диафрагмы). При возникновении технических трудностей, выраженном спаечном процессе в брюшной полости и разлитом перитоните целесообразнее использовать лапаротомный доступ: верхнесрединная лапаротомия, доступ по Кохеру, Федорову, Рио - Бранка. При этом верхнесрединная лапаротомия менее травматична, так как в данном случае мышцы не пересекаются, однако при косых подреберных доступах более адекватно открывается подпечёночное пространство для выполнения оперативного вмешательства.

Операция заключается в выполнении холецистэктомии. Следует учесть, что наличие перивезикального инфильтрата предполагает определённые технические трудности при мобилизации шейки желчного пузыря. Это ведёт к повышенному риску повреждения элементов гепатодуоденальной связки. В связи с этим не следует забывать о возможности выполнения холецистэктомии от дна, которая позволяет более чётко идентифицировать элементы шейки.

Также существует операция «Прибрама», заключающаяся в удалении передней (нижней) стенки желчного пузыря, прошивании пузырного протока в области шейки и мукоклазии (снятии слизистой оболочки) путём электрокоагуляции задней (верхней) стенки. Выполнение этой операции при выраженном инфильтрате в области шейки пузыря позволит избежать риска ятрогенных повреждений. Она применима как при лапаротомном, так и при лапароскопическом доступе.

Если тяжёлые осложнения острого холецистита отсутствуют, то при поступлении пациента в стационар назначается консервативная терапия , направленная на деблокирование желчного пузыря. Применяются спазмолитики, М-холинолитики, инфузионная терапия для купирования интоксикации, назначаются антибиотики.

Эффективным методом является выполнение блокады круглой связки печени раствором новокаина. Блокаду можно выполнять как вслепую по специальной методике, так и под контролем лапароскопа при выполнении диагностической лапароскопии и под контролем УЗИ.

При неэффективности консервативной терапии в течение 24 часов, ставится вопрос о проведении радикальной операции - холецистэктомии .

Немаловажное значение для определения лечебной тактики имеет время, прошедшее с момента начала заболевания. Если промежуток составляет до пяти суток, то холецистэктомия выполнима, если более пяти суток, то лучше придерживаться максимально консервативной тактики при отсутствии показаний к экстренной операции. Дело в том, что на ранних этапах перивезикальный инфильтрат ещё достаточно рыхлый, его можно разделить во время операции. Позднее инфильтрат становиться плотным, и попытки его разделения могут закончиться осложнением. Конечно же, период в пять суток достаточно условный.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения и наличии противопоказаний для выполнения радикальной операции - тяжёлая патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем, прошествие пяти суток с момента начала заболевания - лучше прибегнуть к декомпрессии желчного пузыря путём наложения холецистостомы .

Холецистому можно наложить тремя способами: из минидоступа, под лапароскопическим контролем и под контролем УЗИ. Наиболее малотравматично выполнять эту операцию под УЗИ наведением и местной анестезией. Эффективны также одно- и двукратные пункции желчного пузыря с санацией его просвета под УЗИ наведением. Необходимое условие - прохождение пункционного канала через ткань печени для профилактики желчеистечения.

После купирования острого воспалительного процесса радикальную операцию проводят в холодном периоде через три месяца. Обычно этого времени достаточно для рассасывания перивезикального инфильтрата.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при своевременном и адекватном лечении обычно благоприятный. После радикальной операции необходимо определенный период времени (не менее трёх месяцев) придерживаться диеты № 5 с исключением жирных, жареных и острых блюд. Приём пищи должен быть дробным - небольшими порциями 5-6 раз в день. Необходим приём ферментов поджелудочной железы и растительных желчегонных средств (до операции они противопоказаны).

Профилактика заключается в своевременной санации камненосителей, то есть в выполнении холецистэктомии в плановом порядке пациентам с хроническим калькулёзным холециститом. Ещё основоположник билиарной хирургии Ганс Кер сказал, что «носить камень в желчном пузыре, не то же самое, что серьгу в ухе». При наличии холецистолитиаза следует избегать факторов, ведущих к развитию острого холецистита - не нарушать диету.

Список литературы

• 1. Абрамов А.А. Хирургическое лечение острого холецистита и его осложнений: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27. - М., 2005. - 23 с.
• 2. Амирханов А.А. Клинико-лабораторные параллели при деструктивном холецистите у больных пожилого и старческого возраста / А.А. Амирханов, О.Э. Луцевич, А.С. Урбанович // Эндоскопическая хирургия: тезисы докладов XVII съезда Российского общества эндоскопических хирургов. - М., 2014. - № 1. - С. 23–24.
• 3. Кулезнева Ю.В. и др. Антеградные методы декомпресии желчных протоков: эволюция и спорные вопросы // Анналы хирургической гепатологии. - 2011. - № 3, № 4 (24). - С. 35–44.
• 4. Берхане Р.М. Миниинвазивные методы лечения деструктивного холецистита в гериатрии: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27. - Краснодар, 2006. - 18 с.
• 5. Борисов А.Е. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. - СПб.: Скифия, 2003. - Т. 1. - 560 с.
• 6. Ветшев П.С. Желчнокаменная болезнь и холецистит // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2005. - № 1. - С. 16–23.
• 7. Майстренко Н.А. Выбор рациональной хирургической тактики у больных с желчнокаменной болезнью пожилого и старческого возраста // Вестник хирургии. - 2010. - № 3. - С. 71–77.
• 8. Гальперин Э.И. Руководство по хирургии желчных путей / Э.И. Гальперин, П.С. Ветшев. - М.: Виодар, 2006. - 557 с.
• 9. Баулина Е.А. и др. Двухэтапная тактика при холецистите как профилактика эндоскопических и эндохирургических осложнений // Эндоскопическая хирургия: тезисы докладов XVII съезда Российского общества эндоскопических хирургов. - М., 2014. - № 1. - С. 56–57.
• 10. Добровольский С.Р. Место холецистэктомии из мини-доступа в лечении больных острым калькулезным холециститом / С.Р. Добровольский, М.П. Иванов, И.В. Нагай // Анналы хирургии. - 2006. - № 3. - С. 34–38.
• 11. Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей. - М.: МИА, 2011. - 880 с.
• 12. Токин А.Н. и др. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с острым калькулезным холециститом // Хирургия. - 2008. - № 11. - С. 26–30.
• 13. Размахнин Е.В. Нестандартные подходы к лечению желчнокаменной болезни / Е.В. Размахнин, С.Л. Лобанов, Б.С. Хышиктуев. - Чита: ПолиграфРесурс, 2017. - 176 с.
• 14. Трифонова Э.В. Факторы влияющие на сократительную функцию желчного пузыря у больных с желчнокаменной болезнью / Э.В. Трифонова, Р.Г. Сайфутдинов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2012. - № 4. - С. 16–20.
• 15. Черепанин А.И. и др. Острый холецистит. - М.: Гэотар-Медиа, 2016. - 222 с.
• 16. Бородач В.А. и др. Хирургическое лечение деструктивных форм острого холецистита у больных старше 60 лет // Анналы хирургической гепатологии. - 2013. - № 4. - С. 78–83.

Клинические cлучаи

Лапароскопический вариант операции Прибрама при остром холецистите

Вступление

Больная М. 65 лет доставлена бригадой скорой медпомощи в городскую больницу № 1 г. Чита с острыми болями в правом подреберье.

Жалобы

При поступлении пациентка жаловалась на болевые ощущения, которые иррадиировали в эпигастрий и правое надплечье, повышение температуры тела до 38°С, тошноту и двукратную рвоту.

Боли несколько снижались после приёма спазмолитиков и анальгетиков на несколько часов.

Анамнез

Остро заболела три дня назад после погрешностей в диете (употребление бууз), самостоятельно принимала препарат "Но-шпа" с незначительным эффектом. Температура впервые поднялась до 38°С накануне госпитализации. В течение нескольких лет протекает желчнокаменная болезнь, пациентка неоднократно переносила печёночные колики, которые купировались введением спазмолитиков, от оперативного лечения отказывалась.

Аллергологический анамнез не отягощён. В детстве перенесла болезнь Боткина (гепатит А). Страдает гипертонической болезнью, в связи с этим наблюдается у терапевта, получает антигипертензивную терапию. Травм и операций не было.

Обследование

Состояние средней степени тяжести, положение активное. Пациентка повышенного питания, ИМТ - 35. Окраска кожных покровов обычная, влажность повышенная. Дыхание везикулярное, ЧДД - 18 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС - 88 в минуту, АД - 150/80 мм рт.ст. Язык сухой, обложен серым налётом. Живот увеличен за счёт подкожно-жировой клетчатки, принимает участие в акте дыхания, во время пальпации умеренно напряжён и резко болезнен в правом подреберье. Там же прощупывается увеличенный болезненный желчный пузырь. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси - Георгиевского положительны. Симптомы раздражения брюшины не наблюдаются. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Рентгенография органов грудной клетки: диффузный пневмосклероз.
ЭКГ: ритм синусовый, гипертрофия левого желудочка, ЧСС - 88 в минуту.
ОАК: лейкоцитоз до 14,6х109/л, общий билирубин - 18 мкмоль/л.
УЗИ: желчный пузырь значительно увеличен в размерах, стенка слоистая, утолщена до 8 мм, в просвете множество эхопозитивных сигналов с акустической тенью от 3 до 18 мм. Общий желчный проток - 5 мм. Свободной жидкости в брюшной полости не найдено.

Диагноз

Желчнокаменная болезнь. Острый калькулёзный холецистит.

Лечение

После дообследования пациентке назначена инфузионная терапия в объеме 2,0 литра, спазмолитики и антибактериальная терапия. Учитывая отсутствие эффекта, выполнена блокада круглой связки печени с кратковременным эффектом в виде уменьшения болевого синдрома. Через 12 часов после начала лечения у пациентки сохраняется болевой синдром в правом подреберье, температура до 37,8°С. Учитывая сохраняющиеся болевой и интоксикационный синдромы, она переведена в операционную.
Под эндотрахеальным наркозом выполнен лапароцентез (прокол брюшной стенки), наложен пневмоперитонеум. Через стандартные точки установлено четыре троакара. В правом подреберье выявлен инфильтрат, состоящий из желчного пузыря, петли поперечно-ободочной кишки, большого сальника и луковицы двенадцатиперстной кишки. Данный инфильтрат с техническими трудностями частично разделён, отделена поперечно-ободочная кишка, сальник, луковица двенадцатиперстной кишки. Желчный пузырь напряжён, гиперемирован, его размеры значительно увеличены, стенка утолщена, при пункции эвакуировано около 60 мл густого гноя. Дифференцировка элементов шейки пузыря невозможна ввиду каменистой плотности инфильтрата. Решено выполнить операцию Прибрама. Желчный пузырь вскрыт, камни различного калибра эвакуированы, стенки желчного пузыря иссечены частично, с оставлением небольших фрагментов, прилежащих к печени и шейке. Выполнена коагуляция (объединение) ложа пузыря и оставшихся фрагментов стенки с целью били- и гемостаза. Шейка желчного пузыря прошита и перевязана. Брюшная полость санирована, дренирована ПХВ трубкой к ложу желчного пузыря.

Послеоперационный период протекал удовлетворительно. По дренажу в первые двое суток выделилось около 200 мл серозного отделяемого с примесью желчи, которое постепенно прекратилось. Дренаж удалён на четвёртые сутки после операции.

На шестые сутки после оперативного вмешательства пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через две недели амбулаторно, жалоб не предъявляет, кожные покровы и слизистые обычной окраски, живот мягкий, безболезненный, стул окрашен.

Заключение

Учитывая длительный период, прошедший с момента начала заболевания острым холециститом, у подобных пациентов всегда предполагается наличие достаточно плотного перивезикального инфильтрата. Конечно, в подобных случаях желательно проведение консервативной терапии, направленной на деблокирование желчного пузыря, купирование воспалительного процесса и последующее проведение операции в холодном периоде через три месяца. Однако при неэффективности консервативной терапии приходится прибегать либо к наложению холецистостомы, либо всё-таки к радикальной операции. Если инфильтрат в области шейки пузыря достаточно плотный и неразделимый, то можно прибегнуть к операции Прибрама, в том числе и в лапароскопическом варианте, что позволит снизить травматичность вмешательства и избежать повреждения трубчатых структур ворот печени.

Воспаление желчного пузыря, характеризующееся внезапно возникающим нарушением движения желчи в результате блокады ее оттока. Возможно развитие патологической деструкции стенок желчного пузыря. В подавляющем большинстве случаев (85-95%) развитие острого холецистита сочетано с конкрементами (камнями), более чем у половины (60%) пациентов определяется бактериальное заражение желчи (кишечные палочки, кокки, сальмонеллы и т п.). При остром холецистите симптоматика возникает единожды, развивается и, при адекватном лечении, стухает, не оставляя выраженных последствий. При многократном повторении острых приступов воспаления желчного пузыря говорят о хроническом холецистите.

Общие сведения

Важным критерием в дифференциальной диагностике острого холецистита является функциональная диагностика.

Осложнения

Зачастую осложнения острого холецистита являются следствием развития инфекции: эмпиема желчного пузыря (гнойное воспаление) и эмфизема (газовое скопление) желчного пузыря, сепсис (генерализация инфекции).

Также острый холецистит может привести к прободению желчного пузыря , следствием чего станет воспаление брюшины (перитонит), может сформироваться пузырно-кишечный свищ . Зачастую холецистит осложняется воспалением поджелудочной железы .

Лечение острого холецистита

В случае первичного диагностирования острого холецистита, если не выявлено наличие камней, течение не тяжелое, без гнойных осложнений – лечение осуществляют консервативно под наблюдением гастроэнтеролога. Применяют антибиотикотерапию для подавления бактериальной флоры и профилактики возможного инфицирования желчи, спазмолитики для снятия болевого синдрома и расширения желчных протоков, дезинтоксикационную терапию при выраженной интоксикации организма.

В случае развития тяжелых форм деструктивного холецистита – хирургическое лечение (холецистотомия).

В случае выявления камней в желчном пузыре, чаще всего также предлагается удаление желчного пузыря . Операцией выбора является холецистэктомия из минидоступа . При противопоказаниях к проведению операции и отсутствии гнойных осложнений возможно использовать методы консервативной терапии, но стоит иметь в виду, что отказ от оперативного удаления желчного пузыря с крупными конкрементами чреват развитием повторных приступов, переходом процесса в хронический холецистит и развитием осложнений.

Всем больным острым холециститом показана диетотерапия: 1-2 дня вода (можно сладкий чай), после чего диета №5А. Больным рекоменована пища, свежеприготовленная на пару или вареная в теплом виде. Обязателен отказ от продуктов, содержащих большое количество жиров, от острых приправ, сдобы, жареного, копченого. Для профилактики запоров рекомендован отказ от пищи, богатой клетчаткой (свежие овощи и фрукты), орехи. Категорически запрещены спиртосодержащие и газированные напитки.

Варианты хирургических вмешательств при остром холецистите:

• лапароскопическая холецистотомия;
• открытая холецистотомия;
• чрезкожная холецистостомия (рекомендовано для пожилых и ослабленных пациентов).

Профилактика

Профилактика заключается в соблюдении норм здорового питания, ограничение употребления алкоголя, больших количеств острой, жирной пищи. Так же приветствуется физическая активность – гиподинамия является одним из факторов, способствующих застою желчи и формированию конкрементов.

Легкие формы острого холецистита без осложнений, как правило, заканчиваются скорым выздоровлением без заметных последствий. При недостаточно адекватном лечении острый холецистит может стать хроническим. В случае развития осложнений вероятность летального исхода весьма велика – смертность от осложненного острого холецистита достигает почти половины случаев. При отсутствии своевременной врачебной помощи развитие гангрены, перфораций, эмпиемы желчного пузыря происходит очень быстро и чревато летальным исходом.

Удаление желчного пузыря не ведет к заметному ухудшению качества жизни пациентов. Печень продолжает вырабатывать необходимое количество желчи, которая поступает прямо в двенадцатиперстную кишку. Однако после удаления желчного пузыря может развиться постхолецистэктомический синдром . Первое время у больных после холецистотомии может отмечаться более частый и мягкий стул, но, как правило, со временем эти явления исчезают. Лишь в очень редких случаях (1%) прооперированные отмечают стойкую диарею. В таком случае рекомендовано исключить из рациона молочные продукты, а также ограничить себя в жирном и остром, увеличив количество употребляемых овощей и других, богатых клетчаткой, продуктов.

Если диетическая коррекция не приносит желаемого результата, назначают медикаментозное лечение диареи.

Воспалительная стадия заболевания желчного пузыря – холецистит – развивается постепенно, но может внезапно проявиться в острой форме. Важно знать, какие симптомы характерны для заболевания, чтобы вовремя обратиться к специалистам. Запущенное состояние может вызвать острый приступ, требующий оперативного вмешательства.

Первые признаки холецистита

Заболевание сопровождается не только сильными болями. Для него характерно проявления калькулезной формы – нарушение оттока желчи из-за появления камней. Они локализуются в протоках и самом пузыре. Воспаление может спровоцировать перитонит, ситуация требует срочного оперативного вмешательства. Опоздание с оказанием помощи грозит летальным исходом. Необходимо знать первые симптомы холецистита. Сюда относят:

• тяжесть справа в боку;
• боли тупого характера, отдающие в руку, лопатку;
• тошноту, рвоту;
• горькую отрыжку;
• желтоватую кожу;
• отсутствие аппетита.

Различают виды острого холецистита – бескаменный и калькулезный. Первый проходит без образования камней. Второй – более тяжелый случай. Для него характерно из-за образования камней накопление гноя внутри воспаленного пузыря. Кроме того, задевается расположенная рядом печень, что может вызывать гепатохолецистит. Если в результате обострения процессов происходит утончение стенок и разрыв желчного пузыря, не исключены перитонит и летальный исход.

Симптомы при остром воспалении похожи на другие болезни. Ряд медиков, изучая подробно в клиниках своих пациентов, предложили­ отличительные варианты классификации. Они помогают точно идентифицировать острый холецистит, отличить его от других похожих по признакам болезней. Среди таких специалистов: Мерфи, Пекарский, Ортнер, Боас, Мюсси, Курвуазье.

Как проявляется приступ холецистита

Если больной не захотел обращать внимания на начальные признаки болезни, ситуация может в любой момент обостриться. Стенки желчного пузыря от воздействия камней становятся тоньше, могут разорваться. Воспаление может захватить соседние органы. Приступ сопровождается сильными, приступообразными болями в боку, где расположен желчный орган. Они могут отдавать в плечо, правую лопатку. При этом наблюдают:

• продолжительную рвоту;
• горечь во рту;
• резкую слабость;
• повышение температуры;
• пожелтение склер, кожи;
• спазмы;
• учащение пульса.

Больного с приступом необходимо срочно доставить в клинику, где будет назначено лечение. Это может быть:

• консервативное лечение, включающее прием снимающих боль и спазм медикаментов, желчегонных препаратов, диету;
• тюбажи;
• дробление камней;
• физиопроцедуры;
• оперативное вмешательство, при экстренных случаях – удаление желчного органа, особенно связанных с движением камней, разрывом стенок.

Если приступ произошел впервые и не связан с наличием камней, операция не требуется, обходятся амбулаторным лечением. Врачи назначают:

• антибиотики – цефалоспорины;
• нестероидные противовоспалительные препараты;
• ферментные средства;
• препараты для дезинтоксикации организма;
• желчегонные средства;
• жесткую диету с исключением жира, жарки, газировки;
• препараты, способствующие образованию желчи.

Общие симптомы при холецистите

К синдромам, сопровождающим воспалительное заболевание, относится высокая температура при холецистите. Сюда же причисляют такие признаки застоя желчи:

• сухой обложенный язык, имеющий бело-серый налет;
• желчную колику, с сопутствующей острой болью;
• вздутый живот;
• рвоту с добавками желчи;
• пониженное давление;
• отрыжку воздухом;
• тахикардию.

Специфические признаки воспаления желчного пузыря

К особым признакам, отличающим острую форму холецистита от других болезней, относятся симптомы:

• Грекова-Ортнера – возникновение болей в момент простукивания доктором ребром ладони правой реберной дуги в месте желчного пузыря;
• Мерфи – пациент не способен осуществить вдох при глубокой пальпации;
• Мюсси-Георгиевского – острая боль при надавливании на точку над ключицей в зоне между ножками мышцы – грудино-ключично-сосцевидной.

У женщин

В силу особенностей организма воспаление зачастую встречается у женщин. Это связано с гормональными изменениями во время беременности, менструального цикла, приемом контрацептивов. Симптомы застоя желчи в этом случае схожи с общими признаками холецистита, можно добавить нарушения газообразования, появление озноба, запоры. Заболевание проходит преимущественно в калькулезной форме – с образованием камней. Среди причин, вызывающих холецистит:

У мужчин

Воспалительные процессы у мужчин часто проходят по бескаменному варианту. Вызывают их инфекции мочеполовой системы, физические перегрузки, стрессы. Симптомы острого холецистита у мужчин:

• повышенная температура;
• жидкий стул, возникающий однократно;
• резкое появление рвоты;
• внезапная боль после приема пищи;
• сухость, горечь во рту при пробуждении.

Боли

Болевые синдромы острого холецистита схожи с проявлениями других заболеваний. Например, защемлением грыжи или воспалением придатков. Разные формы болезни сопровождают особые проявления боли:

• катаральная – ее слабые симптомы, тошнота без рвоты;
• эмпиема – сопровождается накоплением гноя в желчном пузыре, боль выраженная, усиливается в момент изменения положения тела;
• гангренозная – прогрессирование калькулезной или бескаменной формы, обширное воспаление с высокой температурой, ослабление болезненных проявлений;
• прободная – распространение боли по всему животу.

Симптомы при остром холецистите по авторским классификациям

Описанием симптомов острого холецистита занимались несколько медиков. Их терминологию используют для характеристики признаков заболевания. Классификация носит имена авторов, помогает диагностике. Методики описывают проявления симптомов боли:

• Грекова – Ортнера – больной чувствует ее, если ребром ладони врач простукивает реберную дугу справа;
• Кера – пронзительная, усиливающаяся в момент глубокой пальпации при вздохе, в зоне желчного пузыря;
• Образцова – возрастающая под правым ребром во время подъема выпрямленной ноги с той же стороны при пальцевом исследовании.

Популярностью пользуются работы врачей, изучивших симптомы острого холецистита:

• Мюсси – Георгиевского – возникновение болезненности во время надавливания в области между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы;