Аномальные маточные кровотечения: современные подходы лечения и. Аномальное маточное кровотечение: признаки, классификация и последствия

– патологические кровотечения из матки, связанные с нарушением выработки половых гормонов железами внутренней секреции. Различают ювенильные кровотечения (в период полового созревания), климактерические кровотечения (в стадии угасания функции яичников), кровотечения репродуктивного периода. Выражается увеличением количества теряемой крови во время менструации или удлинением продолжительности менструации. Может проявляться метроррагией – ациклическим кровотечением. Характерно чередование периодов аменореи (от 6 недель до 2 и более месяцев) с последующими кровотечениями различной силы и продолжительности. Ведет к развитию анемии.

Общие сведения

Дисфункциональные маточные кровотечения (принятая аббревиатура - ДМК) служат основным проявлением синдрома яичниковой дисфункции. Дисфункциональные маточные кровотечения отличаются ацикличностью, продолжительными задержками менструации (1,5-6 мес.) и длительной кровопотерей (более 7 дней). Различают дисфункциональные маточные кровотечения ювенильного (12-18 лет), репродуктивного (18-45 лет) и климактерического (45-55 лет) возрастных периодов. Маточные кровотечения являются одной из наиболее частых гормональных патологий женской половой сферы.

Ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения обычно бывают вызваны несформированностью циклической функции отделов гипоталамус-гипофиз-яичники-матка. В детородном возрасте частыми причинами, вызывающими дисфункцию яичников и маточные кровотечения служат воспалительные процессы половой системы, болезни эндокринных желез, хирургическое прерывание беременности , стрессы и др., в климактерическом – нарушение регуляции менструального цикла в связи с угасанием гормональной функции.

По признаку наличия овуляции или ее отсутствия различают овуляторные и ановуляторные маточные кровотечения, причем последние составляют около 80%. Для клинической картины маточного кровотечения в любом возрасте характерны продолжительные кровянистые выделения, появляющиеся после значительной задержки менструации и сопровождающиеся признаками анемии: бледностью, головокружением, слабостью, головными болями , утомляемостью, снижением артериального давления.

Механизм развития ДМК

Дисфункциональные маточные кровотечения развиваются в результате нарушения гормональной регуляции функции яичников гипоталамо-гипофизарной системой. Нарушение секреции гонадотропных (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего) гормонов гипофиза, стимулирующих созревание фолликула и овуляцию, ведет к сбоям в фолликулогенензе и менструальной функции. При этом в яичнике фолликул либо не вызревает (атрезия фолликула), либо вызревает, но без овуляции (персистенция фолликула), а, следовательно, не образуется и желтое тело. И в том, и в другом случае организм находится в состоянии гиперэстрогении, т. е. матка испытывает влияние эстрогенов, т. к. в отсутствии желтого тела прогестерон не вырабатывается. Нарушается маточный цикл: происходит длительное по времени, чрезмерное разрастание эндометрия (гиперплазия), а затем его отторжение, что сопровождается обильным и продолжительным маточным кровотечением.

На продолжительность и интенсивность маточного кровотечения оказывают влияние факторы гемостаза (агрегация тромбоцитов, фибринолитическая активность и спастическая способность сосудов), которые нарушаются при ДМК. Маточное кровотечение может прекратиться и самостоятельно через неопределенно длительное время, но, как правило, возникает вновь, поэтому основная терапевтическая задача – это профилактика рецидивирования ДМК. Кроме того, гиперэстрогения при дисфункциональных маточных кровотечениях является фактором риска развития аденокарциномы , миомы матки , фиброзно-кистозной мастопатии , эндометриоза, рака молочных желез .

Ювенильные ДМК

Причины

В ювенильном (пубертатном) периоде маточные кровотечения встречаются чаще другой гинекологической патологии – почти в 20% случаев. Нарушению становления гормональной регуляции в этом возрасте способствуют физические и психические травмы, неблагополучные бытовые условия, переутомление, гиповитаминозы , дисфункция коры надпочечников и/или щитовидной железы . Провоцирующую роль в развитии ювенильных маточных кровотечений играют также детские инфекции (ветряная оспа , корь , эпидемический паротит , коклюш , краснуха), ОРЗ , хронический тонзиллит , осложненные беременность и роды у матери и т. д.

Диагностика

При диагностике ювенильных маточных кровотечений учитываются:

данные анамнеза (дата менархе, последней менструации и начала кровотечения)
развитие вторичных половых признаков, физическое развитие, костный возраст
уровень гемоглобина и свертывающие факторы крови (общий анализ крови, тромбоциты, коагулограмма, протромбиновый индекс, время свертывания и время кровотечения)
показатели уровня гормонов (пролактина, ЛГ, ФСГ, эстрогена, прогестерона, кортизола, тестостерона, Т3, ТТГ, Т4) в сыворотке крови
заключение специалистов: консультация гинеколога, эндокринолога, невролога, офтальмолога
показатели базальной температуры в период между менструациями (однофазный менструальный цикл характеризуется монотонной базальной температурой)
состояние эндометрия и яичников на основе данных УЗИ органов малого таза (с применением ректального датчика у девственниц или влагалищного – у девушек, живущих половой жизнью). Эхограмма яичников при ювенильных маточных кровотечениях показывает увеличение объема яичников в межменструальный период
состояние регулирующей гипоталамо-гипофизарной системы по данным рентгенографии черепа с проекцией турецкого седла, эхоэнцефалографии , ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга (с целью исключения опухолевых поражений гипофиза)
УЗИ щитовидной железы и надпочечников с допплерометрией
УЗИ контроль овуляции (с целью визуализации атрезии или персистенции фолликула, зрелого фолликула, овуляции, образования желтого тела)

Лечение

Первоочередной задачей при лечении маточного кровотечения является проведение гемостатических мероприятий. Дальнейшая тактика лечения направлена на профилактику повторных маточных кровотечений и нормализацию менструального цикла. Современная гинекология имеет в своем арсенале несколько способов остановки дисфункционального маточного кровотечения, как консервативных, так и хирургических. Выбор метода кровоостанавливающей терапии определяется общим состоянием пациентки и величиной кровопотери. При анемии средней степени (при гемоглобине выше 100 г/л) применяются симптоматические гемостатические (менадион, этамзилат, аскорутин, аминокапроновая кислота) и сокращающие матку (окситоцин) препараты.

В случае неэффективности негормонального гемостаза назначаются препараты прогестерона (этинилэстрадиол, этинилэстрадиол, левоноргестрел, норэтистерон). Кровянистые выделения обычно прекращаются через 5-6 дней после окончания приема препаратов. Обильное и длительное маточное кровотечение, ведущее к прогрессирующему ухудшению состояния (выраженной анемии с Hb менее 70 г/л, слабости, головокружении, обморочным состояниям) являются показанием к проведению гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием и патоморфологического исследования соскоба. Противопоказанием к проведению выскабливания полости матки является нарушение свертываемости крови.

Параллельно с гемостазом осуществляется противоанемическая терапия: препараты железа, фолиевая кислота, витамин В12, витамин С, витамин В6, витамин Р, переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. Дальнейшая профилактика маточного кровотечения включает прием гестагенных препаратов в низких дозах (гестоден, дезогестрел, норгестимат в комбинации с этинилэстрадиолом; дидрогестерон, норэтистерон). В профилактике маточных кровотечений важны также общее закаливание, санация хронических инфекционных очагов и правильное питание. Адекватные меры профилактики и терапии ювенильных маточных кровотечений восстанавливают циклическое функционирование всех отделов половой системы.

ДМК репродуктивного периода

Причины

В репродуктивном периоде дисфункциональные маточные кровотечения составляют 4-5% случаев всех гинекологических заболеваний. Факторами, вызывающими дисфункцию яичников и маточные кровотечения, служат нервно-психические реакции (стрессы, переутомление), смена климата, профессиональные вредности, инфекции и интоксикации, аборты, некоторые лекарственные вещества, вызывающие первичные нарушения на уровне системы гипоталамус-гипофиз. К нарушениям в яичниках приводят инфекционные и воспалительные процессы, способствующие утолщению капсулы яичника и снижению чувствительности яичниковой ткани к гонадотропинам.

Диагностика

При диагностике маточного кровотечения следует исключить органическую патологию гениталий (опухоли, эндометриоз , травматические повреждения, самопроизвольный аборт , внематочная беременность и т. д.), болезни органов кроветворения, печени, эндокринных желез, сердца и сосудов. Помимо общеклинических методов диагностики маточного кровотечения (сбор анамнеза, гинекологический осмотр) применяется гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия с проведением гистологического исследования материала. Дальнейшие диагностические мероприятия такие же, как при ювенильных маточных кровотечениях.

Лечение

Лечебная тактика при маточных кровотечениях репродуктивного периода определяется результатами гистологического результата взятых соскобов. При возникновении рецидивирующих кровотечений проводится гормональный и негормональный гемостаз. В дальнейшем для коррекции выявленной дисфункции назначается гормональное лечение, способствующее урегулированию менструальной функции, профилактике рецидива маточного кровотечения.

Неспецифическое лечение маточных кровотечений включает в себя нормализацию нервно-психического состояния, лечение всех фоновых заболеваний, снятие интоксикации. Этому способствуют психотерапевтические методики, витамины, седативные препараты. При анемии назначаются препараты железа. Маточные кровотечения репродуктивного возраста при неправильно подобранной гормонотерапии или определенной причине могут возникать повторно.

ДМК климактерического периода

Причины

Пременопаузальные маточные кровотечения встречаются в 15% случаев от числа гинекологической патологии женщин климактерического периода. С возрастом уменьшается количество выделяемых гипофизом гонадотропинов, их выброс становится нерегулярным, что вызывает нарушение яичникового цикла (фолликулогенеза, овуляции, развития желтого тела). Дефицит прогестерона ведет к развитию гиперэстрогении и гиперпластическому разрастанию эндометрия. Климактерические маточные кровотечения в 30% развиваются на фоне климактерического синдрома .

Диагностика

Особенности диагностики климактерических маточных кровотечений заключаются в необходимости дифференцировать их от менструаций, которые в этом возрасте становятся нерегулярными и протекают по типу метроррагий. Для исключения патологии, вызвавшей маточное кровотечение, гистероскопию лучше провести дважды: до и после диагностического выскабливания.

После выскабливания при осмотре полости матки можно выявить участки эндометриоза, небольшие субмукозные миомы , полипы матки . В редких случаях причиной маточных кровотечений становится гормонально-активная опухоль яичника . Выявить данную патологию позволяет УЗИ , ядерно-магнитная или компьютерная томография. Методы диагностики маточных кровотечений являются общими для разных их видов и определяются врачом индивидуально.

Лечение

Терапия дисфункциональных маточных кровотечений в климактерическом периоде направлена на подавление гормональной и менструальной функций, т. е. на вызов менопаузы. Остановка кровотечения при маточном кровотечении климактерического периода производится исключительно хирургически методом – путем лечебно-диагностического выскабливания и гистероскопии. Выжидательная тактика и консервативный гемостаз (особенно гормональный) являются ошибочными. Иногда проводится криодеструкция эндометрия или хирургическое удаление матки – надвлагалищная ампутация матки , гистерэктомия .

Профилактика ДМК

Профилактику дисфункциональных маточных кровотечений следует начинать еще на этапе внутриутробного развития плода, т. е. в период ведения беременности . В детском и подростковом периодах важно уделять внимание общеукрепляющим и общеоздоровительным мероприятиям, недопущению или своевременному лечению заболеваний, в особенности половой системы, профилактике абортов.

Если дисфункция и маточное кровотечение все же развились, то дальнейшие меры должны быть направлены на восстановление регулярности менструального цикла и профилактику рецидивов кровотечения. С этой целью показано назначение оральных эстроген-гестагенных контрацептивов по схеме: первые 3 цикла - с 5 по 25 день, последующие 3 цикла - с 16 по 25 день менструальноподобного кровотечения. Чистые гестагенные препараты (норколут, дюфастон) назначаются при маточном кровотечении с 16-го по 25-й день менструального цикла в течение 4 - 6 мес.

Применение гормональных контрацептивов не только позволяет снизить частоту абортов и возникновение гормонального дисбаланса, но и предотвратить в последующем развитие ановуляторной формы бесплодия, аденокарциномы эндометрия, раковых опухолей молочных желез. Пациентки с дисфункциональными маточными кровотечениями должны находиться на диспансерном учете у гинеколога.

Н.М. ПОДЗОЛКОВА, д.м.н., профессор , В.А. ДАНЬШИНА , Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России, Москва

Аномальные маточные кровотечения оказывают существенное негативное влияние на качество жизни пациенток, имеют значительные экономические последствия как для самих пациенток, так и для системы здравоохранения в целом. Обследование и ведение женщин репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями затруднительно вследствие отсутствия стандартизированных методов выявления и классификации потенциальных причин. В настоящее время отсутствуют единые подходы к обследованию и лечению таких пациенток, неадекватная терапия может приводить к развитию осложнений, а необоснованное хирургическое лечение -- к появлению комплекса соматических проблем и увеличению экономических затрат.

Аномальные маточные кровотечения (АМК) -- собирательное понятие различных видов нарушения менструального цикла, характерных для пубертатного, репродуктивного и перименопаузального периодов жизни женщины. На эту группу состояний приходится до 20% всех посещений кабинета гинеколога .

АМК являются причиной значительного количества пропущенных рабочих дней и школьных занятий, имеют значительные экономические последствия для самих пациенток. У женщины с обильными менструациями снижение трудоспособности приводит к потере приблизительно 1 692 долл. США в год .

Международные исследования показывают, что лишь каждая пятая больная с АМК обращается за помощью к врачу. Исходя из этого, оценить общие расходы, связанные с диагностикой и лечением АМК, сложно. Полагают, что большинство женщин самостоятельно принимают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и гемостатические препараты, отпускаемые без рецепта . Прямые затраты страховых компаний, связанные с АМК, составляют приблизительно 1 млрд долл. США в год .

Ряд авторов отмечают существенное негативное влияние АМК на качество жизни женщины, утверждая, что хронические нарушения менструального цикла ассоциированы со злостью, страхом, немотивированными тревогой и агрессией . В исследовании Chapa (2009) у 40% из 100 женщин с симптомами меноррагии отмечено ограничение повседневной и социальной деятельности, половое воздержание, снижение интереса к участию в развлекательных мероприятиях . Данные других исследований показывают, что АМК коррелируют с низким социально-экономическим статусом, отсутствием занятости, болью в животе и психологическим стрессом .

Помимо непосредственного негативного влияния на качество жизни, АМК могут приводить к развитию различных осложнений, в частности, меноррагия является самой частой причиной железодефицитной анемии в развитых странах .

Для того чтобы понять патогенез АМК, необходимо вкратце остановиться на процессах регуляции менструального цикла и фолликулогенеза у здоровых женщин репродуктивного возраста.

Выделяют пять уровней регуляции менструального цикла: 1-й -- органы-мишени, 2-й -- яичники, 3-й -- гипофиз, 4-й гипоталамус и 5-й -- наивысший -- области головного мозга, имеющие связи с гипоталамусом и влияющие на его функцию, включающие неокортекс. Закономерности функционирования репродуктивной системы представлены на рисунке 1.

Роль внегипоталамических структур головного мозга, в т. ч. коры большого мозга, заключается в синтезе нейронами нейротрансмиттеров и нейромодуляторов, таких как ацетилхолин, катехоламины, серотонин, дофамин и гистамин, которые оказывают регулирующее воздействие на гипофизотропные функции гипоталамуса.

Гипоталамус за счет синтеза в аркуатном и паравентрикулярном ядрах гонадолиберинов (ГЛ) и пролактинингибирующего фактора оказывает прямое действие на гипофиз. На синтез гонадотропин-рилизинг-факторов оказывают влияние:

Нейротрансмиттеры и нейромедиаторы внегипоталамических структур ЦНС -- прямые стимуляция и подавление;
- аутогегуляция секреции ГЛ -- ультракороткая обратная связь;
- тропные гормоны гипофиза -- короткая обратная связь;
- половые стероидные гормоны -- длинная обратная связь.

В аденогипофизе осуществляется синтез различных веществ, в т. ч. гормонов, которые непосредственно участвуют в регуляции репродуктивной системы: ЛГ, ФСГ и пролактина. На уровень тонической секреции тропных гормонов оказывает влияние в основном цирхоральный выброс ГЛ, т. е. гипоталамус, а циклическая секреция регулируется главным образом по механизму отрицательной и положительной обратной связи, следовательно, зависит от воздействия стероидов на гипофиз.

В яичниках происходит синтез стероидных гормонов, а также созревание и высвобождение гамет и формирование желтого тела. К основным синтезирующим гормоны тканям яичника относят теку и гранулезу, в которых присутствует полный набор ферментов, позволяющих синтезировать все 3 класса половых стероидов: андрогены, эстрогены и прогестерон.

В результате сложных эмбриональных процессов дифференцировки, миграции и деления клеток к моменту рождения девочки в ее яичниках присутствует, по данным разных авторов, от 300 тыс. до 2 млн примордиальных фолликулов. К менархе численность фолликулов уменьшается до 200--400 тыс., из которых в дальнейшем становятся источником образования яйцеклетки около 400.

Механизм выхода фолликула из стадии примордиального до настоящего времени не расшифрован, он происходит в течение всего препубертатного, пубертатного, репродуктивного и пременопаузального периодов, этот процесс зависит от гормонального статуса организма. Он не прерывается во время беременности и лактации, в период ановуляции, при приеме гормональных контрацептивов и т. д. Однажды начав рост и пройдя гормононезависимую, гормоночувствительную и гормонозависимую стадии роста, фолликул либо достигает овуляции, либо подвергается атрезии.

Гормононезависимая фаза длится около 3 мес. до момента развития в премордиальном фолликуле приблизительно 8 слоев клеток гранулезы и происходит в отсутствие питания со стороны сосудов. Процессы, происходящие в фолликулах, не зависят от циркулирующих гормонов, регуляция осуществляется за счет местных факторов.

В гормоночувствительной фазе роста, которая длится около 70 дней, по мере утолщения слоя гранулезы преантральный фолликул становится умеренно чувствительным к ФСГ. В этот период происходит значительное изменение морфологии и функционирования ооцита: появляется блестящая оболочка, а из окружающей стромы быстро формируется тека, чувствительная к ЛГ.

После достижения антральным фолликулом 2 мм в диаметре он способен расти только под действием высокой концентрации ФСГ -- начинается гормонозависимая фаза. В каждом менструальном цикле в гормонозависимую фазу вступает не один фолликул, а т. н. когорта, из которой выбирается доминантный фолликул, остальные подвергаются атрезии. В гранулезе доминантного фолликула появляются рецепторы к ФСГ, под действием которого постоянно увеличивается продукция эстрадиола с формированием предовуляторного пика. В конце фолликулярной фазы менструального цикла происходит лютеинизация гранулезных клеток, синтезируются рецепторы к ЛГ.

Основными событиями фолликулярной фазы менструального цикла являются рост когорты фолликулов, в т. ч. одного доминантного фолликула (редко двух), и атрезия всех фолликулов когорты, кроме доминантного.

Последовательная смена пиков концентрации эстрадиола и ЛГ с ФСГ приводит к овуляции -- разрыву фолликула и высвобождению яйцеклетки из яйценосного холмика.

Во второй фазе менструального цикла происходит увеличение массы желтого тела с нарастанием васкуляризации под влиянием тонической секреции ЛГ, синтезируется большее количество прогестерона и эстрадиола. При отсутствии оплодотворения яйцеклетки происходит неизбежный лютеолиз, приводящий к ликвидации блока ФСГ и ЛГ и наступлению нового менструального цикла.

В эндометрии в течение нормального менструального цикла различают 3 фазы:

Фазу десквамации, когда под влиянием снижения концентрации стероидных гормонов при отсутствии оплодотворения происходят ишемические изменения и отторжение функционального слоя эндометрия на 2/3 из-за уменьшения просвета и скручивания спиральных артерий;
- пролиферативную фазу, которая начинается в первые дни менструального цикла, наслаиваясь на фазу десквамации. Происходит восстановление утраченного функционального слоя эндометрия благодаря увеличению клеток, формируются маточные железы.
- секреторную фазу, которая начинается после овуляции под действием прогестерона, митотическая активность эндометрия снижается, маточные железы разветвляются, начинают продуцировать секрет.

Гармоничность процессов, происходящих в менструальном цикле, осуществляется за счет полноценности гонадотропной стимуляции, адекватного функционирования яичников, синхронного взаимодействия периферического и центрального звеньев регуляции -- обратной афферентации.

Основными причинами нарушения регуляции репродуктивной системы являются: стресс, резкое и/или значительное уменьшение массы тела, повышенные физические нагрузки, прием лекарственных препаратов, оказывающих влияние на синтез, метаболизм, рецепцию и обратный захват нейротрансмиттеров и нейромодуляторов, функциональная гиперпролактинемия, повышенный синтез ингибина тканью яичников, а также нарушение метаболизма факторов роста и простагландинов овариальной тканью.

Обусловленные стрессом изменения функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы сохраняются длительно после окончания воздействия стресс-фактора. У приматов, которых подвергли короткому стрессу, менструальные циклы оставались овуляторными, однако было отмечено снижение пикового подъема ЛГ и уровня прогестерона на 51,6% в случае, если стрессовое воздействие начиналось в фолликулиновую фазу, и на 30,9% -- с началом лютеиновой фазы. Нарушения менструального цикла сохранялись на протяжении 3--4 циклов после окончания стрессового воздействия, что совпадает с персистенцией повышенного уровня кортизола. Очевидно, существование и адекватное функционирование желтого тела является наиболее уязвимой фазой менструального цикла.

Доказано, что одно и то же нарушение менструального цикла может быть вызвано различными причинами, и одна и та же причина может привести к формированию различных синдромов нарушения менструального цикла. При длительном существовании патологического процесса в него поэтапно вовлекаются все звенья регуляции, вплоть до изменения доминирующего фактора патогенеза, а клиническая картина может видоизмениться .

Обследование и ведение женщин репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями затруднительно вследствие отсутствия стандартизированных методов выявления и классификации потенциальных причин АМК и запутанности применяемой номенклатуры. Поэтому в 2009 г. была введена новая классификация патологических маточных кровотечений в репродуктивном периоде . Причины маточных кровотечений были разделены на органические (PALM), определяемые при объективном визуальном исследовании и характеризующиеся структурными изменениями, и функциональные (COEIN), не связанные со структурными изменениями, в отдельную категорию выделены неклассифицированные патологии (N) (табл. 1).

АМК были разделены на острые и хронические (кровотечения из полости матки, отличающиеся по объему, длительности и периодичности от менструаций и присутствующие в течение 6 мес., как правило, не требующие немедленного медицинского вмешательства). Острое АМК -- эпизод выраженного кровотечения, требующий немедленного медицинского вмешательства для предотвращения дальнейшей кровопотери, который может развиться на фоне существующего хронического АМК или без такового в анамнезе .

Согласно рекомендациям экспертной группы FIGO, пациенткам с острым АМК необходимо проводить общее лабораторное обследование (общий анализ крови, группа крови и резус-фактор, тест на беременность), оценку системы гемостаза (общее тромбопластиновое время, протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген), а также определение фактора Виллебранда. Можно полагать, что у 13% женщин с АМК выявляются системные нарушения гемостаза, чаще всего именно болезнь Виллебранда . Пока не ясно, как часто эти нарушения вызывают или способствуют возникновению АМК и как часто они протекают бессимптомно или с минимальными биохимическими отклонениями, однако очевидно, что они часто пропускаются врачами в плане обследования для выявления причин АМК . Тщательный сбор анамнеза с 90%-ной чувствительностью позволяет выявить системные нарушения гемостаза (табл. 2).

Удаление эндометрия при выскабливании стенок полости матки требуется далеко не всем пациентам репродуктивного периода с АМК. Оно целесообразно у пациенток, имеющих несколько факторов, предрасполагающих к развитию атипической гиперплазии эндометрия и карциномы (ожирение или избыточная масса тела, гипертензия, метаболический синдром и др.). При определении показаний для раздельного диагностического выскабливания следует принять во внимание сочетание личных и генетических факторов риска, оценку М-эхо при ТВ УЗИ. Считается, что выскабливание стенок полости матки показано всем пациенткам позднего репродуктивного периода (старше 45 лет).

У женщины с семейной историей колоректального рака пожизненный риск рака эндометрия составляет до 60%, со средним возрастом на момент постановки диагноза 48--50 лет . Скрининг на рак эндометрия в настоящее время является частью подхода к ведению больных с АМК . В первую очередь это относится к женщинам позднего репродуктивного и перименопаузального периодов. Для удаления эндометрия могут применяться разные техники, главное, чтобы был получен адекватный образец тканей, который позволит сделать заключение об отсутствии признаков злокачественного роста.

Учитывая высокую вероятность возникновения АМК при хламидийной инфекции, целесообразно исключить хламидийный эндометрит (ПЦР биоптата эндометрия).

У пациенток с АМК частота гиперплазии эндометрия составляет 2--10% и может доходить до 15% у женщин с рецидивирующими меноррагиями в периоде менопаузального перехода . Прогрессирование гиперплазии до рака эндометрия происходит в 3--23% случаев в течение 13 лет, с частотой 5% для гиперплазии и карциномы эндометрия . Отдельными факторам риска являются: вес ≥ 90 кг, возраст ≥ 45 лет, бесплодие в анамнезе, отсутствие родов в анамнезе, а также рак толстой кишки в семейном анамнезе.

Перечисленные диагностические мероприятия позволят предположить причину АМК, оценить тяжесть состояния больной, определить последовательность и направленность лечебных воздействий.

Общие расходы на лечение АМК у женщин, нуждающихся в хирургическом вмешательстве, составляют около 40 тыс. долл. Дополнительные расходы на лечение приравниваются к 2 291 долл. на одного пациента в год (95% ДИ, 1 847--2 752 долл.) . База данных (NHS Hospital Episode Statistics) Великобритании (2010--2011) включает 36 129 эпизодов АМК, по поводу которых были проведены консультации специалистов. Госпитализированные пациенты провели в больницах 21 148 койко-дней, что составляет годовую стоимость для NHS в 5,3--7,4 млн ф. ст., исходя из диапазона стоимости койко-дня от 250 до 350 ф. ст. соответственно. Большинство специалистов полагают, в странах с эффективным национальным руководством экономия в лечении больных с АМК может быть достигнута прежде всего за счет сокращения проведения гистерэктомий .

Глобальный подход к лечению женщин репродуктивного возраста с хроническими АМК заключается в профилактике возможных осложнений . Исходя из этого, очевидна необходимость противорецидивного лечения АМК, основной задачей которого является регуляция менструального цикла для сведения к минимуму объема кровопотери и предотвращения чрезмерной стимуляции эстрогенами эндометрия . В репродуктивном периоде возможно применение трех основных методов лечения острого АМК :

Негормонального с использованием антифибринолитиков (транексамовая кислота) или НПВС;
- гормональный гемостаз -- используют комбинированные гормональные контрацептивы (пероральные и парентеральные, преимущественно содержащие аналоги натуральных эстрогенов), прогестагены, в т. ч. в составе внутриматочной релизинговой системы Мирена, агонисты гонадотропин релизинг-гормона;
- хирургический гемостаз -- удаление измененной ткани с визуальным контролем или без него с последующим морфологическим исследованием фрагментов эндометрия. К хирургическим методам остановки острого АМК прибегают в случаях нестабильности пациента, наличия противопоказания или неэффективности консервативных методов.

Алгоритм профилактики и медикаментозного лечения АМК в репродуктивном возрасте представлен на рисунке 2.

Одним из комбинированных оральных контрацептивов, применяемых для лечения аномальных маточных кровотечений, является Клайра. Это первый препарат с естественным эстрадиолом, идентичным натуральному, включающий комбинацию эстрадиола валерата с диеногестом. Входящий в состав препарата диеногест обладает выраженными антипролиферативными фармакологическими свойствами. Высокая терапевтическая эффективность Клайры в отношении АМК получила подтверждение в международных рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях . Анализ данных трех многоцентровых клинических исследований, проведенных в Европе и Северной Америке, в которых приняли участие 2 266 женщин, показал, что использование Клайры сопровождается значительным уменьшением менструальной кровопотери и укорочением продолжительности кровотечения отмены . Препарат в 15,5 раза превосходит плацебо по количеству женщин, полностью излечившихся от АМК (42,0 против 2,7%, p < 0,0001), и в 4,9 раза -- по динамике уменьшения кровопотери (76,2 против 15,5%, p < 0,0001) . Его эффективность составляет 76,2%, при этом терапевтический эффект у женщин с обильными и/или длительными менструальными кровотечениями достигается на первых месяцах лечения и продолжается в течение всего применения независимо от исходного объема кровопотери .

Таким образом, актуальность изучения этиологии и патогенеза АМК у женщин репродуктивного возраста очевидна. В настоящее время отсутствуют единые подходы к обследованию и лечению таких пациенток, неадекватная терапия может приводить к развитию осложнений, а необоснованное хирургическое лечение -- к появлению комплекса соматических проблем и увеличению экономических затрат.

Литература

1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Practice Bulletins - Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 128. Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstetrics and Gynecology, 2012, 120: 197.
2. AskMayoExpert. What are the most common causes of abnormal uterine bleeding? Rochester, Minn.: Mayo Foundation for Medical Education and Research, 2012.
3. Chongpensuklert Y, Kaewrudee S, Soontrapa S, Sakondhavut Ch. Dysmenorrhea in Thai Secondary School Students in Khon Kaen, Thailand. Thai Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2008, Jan., 16: 47-53-167.
4. Cote I, Jacobs P, Cumming D. Work loss associated with increased menstrual loss in the United States. Obstet Gynecol, 2002, 100: 683-7.
5. El-Gilany AH, Badawi K & El-Fedawy S. Epidemiology of dysmenorrhoea among adolescent students in Mansoura, Egypt. Eastern Mediterranean Health Journal, 11 (1/2): 155-163.
6. Grimes DA, Hubacher D, Lopez LM, Schulz KF Non-steroidal anti-inﬂammatory drugs for heavy bleeding or pain associated with intrauterine-device use (Review). 2009 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
7. Liu Z, Doan QV, Blumenthal P, Dubois RW. A systematic review evaluating health-related quality of life, work impairment, and health-care costs and utilization in abnormal uterine bleeding. Value Health, 2007, May-Jun, 10 (3): 183-94.
8. Frick KD, Clark MA, Steinwachs DM, Langenberg P, Stovall D, Munro MG, Dickersin K; STOP-DUB Research Group. Financial and quality-of-life burden of dysfunctional uterine bleeding among women agreeing to obtain surgical treatment. Womens Health Issues, 2009, Jan-Feb, 19 (1): 70-8.
9. Bushnell DM, Martin ML, Moore KA, Richter HE, Rubin A, Patrick DL. Menorrhagia Impact Questionnaire: assessing the influence of heavy menstrual bleeding on quality of life. Curr Med Res Opin., 2010, Dec., 26 (12): 2745-55.
10. Chapa HO, Venegas G, Antonetti AG, Van Duyne CP, Sandate J, Bakker K. In-office endometrial ablation and clinical correlation of reduced menstrual blood loss and effects on dysmenorrhea and premenstrual symptomatology. J Reprod Med., 2009, Apr., 54(4): 232-8.
11. Heliövaara-Peippo S, Hurskainen R, Teperi J, et al. Quality of life and costs of levonorgestrel-releasing intrauterine system or hysterectomy in the treatment of menorrhagia: a 10-year randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol, 2013, 209, 535: e1-14.
12. Подзолкова Н.М. Симптом, синдром, диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии. Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. 3-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
13. Malcolm G Munro, Hilary OD Critchley, Michael S Broder, Ian S Fraser. FIGO classiﬁcation system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2011, 113: 3-13.
14. Shankar M, Lee CA, Sabin CA, Economides DL, Kadir RA. von Willebrand disease in women with menorrhagia: a systematic review. BJOG, 2004, 111 (7): 734-40.
15. Dilley A, Drews C, Lally C, Austin H, Barnhart E, Evatt B. A survey of gynecologists concerning menorrhagia: perceptions of bleeding disorders as a possible cause. J Womens Health Gend Based Med, 2002, 11(1): 39-44.
16. Kadir RA, Economides DL, Sabin CA, Owens D, Lee CA. Frequency of inherited тbleeding disorders in women with menorrhagia. Lancet, 1998, 351 (9101): 485-9.
17. Lu KH, Broaddus RR. Gynecological tumors in hereditary nonpolyposis colorectal cancer: We know they are common–now what? Gynecol Oncol, 2001, 82 (2): 221-2.
18. Lu KH, Dinh M, Kohlmann W, Watson P, Green J, Syngal S, et al. Gynecologic cancer as a "sentinel cancer" for women with hereditary nonpolyposis colorectal cancer syndrome. Obstet Gynecol, 2005, 105 (3): 569-74.
19. Ely JW, Kennedy CM, Clark EC, Bowdler NC. Abnormal uterine bleeding: a management algorithm. J Am Board Fam Med., 2006, Nov-Dec., 19 (6): 590-602.
20. Sweet Mary G, Tarin A Schmidt-Dalton, Patrice M. Weiss, and Keith P. Madsen. Evaluation and Management of Abnormal Uterine Bleeding in Premenopausal Women. American Family Physician, 2012, 85 (1): 35-43.
21. ACOG Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 14: management of anovulatory bleeding. Int J Gynaecol Obstet, 2001, Mar., 72 (3): 263-71. PMID: 11296797.
22. ACOG Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 59: clinical management guidelines for obstetricians-gynecologists: intrauterine device. Obstet Gynecol, 2005, Jan., 105 (1): 223-32. PMID: 15625179.
23. ACOG Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 110: noncontraceptive uses of hormonal contraceptives. Obstet Gynecol, 2010, Jan., 115 (1): 206-18. PMID: 20027071.
24. ACOG Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 121: long-acting reversible contraception: implants and intrauterine devices. Obstet Gynecol, 2011, Jul., 118 (1): 184-96. PMID: 21691183.
25. Grant C, Gallier L, Fahey Tom, Pearson N, Sarangi J. Management of menorrhagia in primary care-impact on referral and hysterectomy: data from the Somerset Morbidity Project. J Epidemiol Community Health, 2000, 54: 709-713.
26. Liu J, Wang L, Liu M, Bai YQ. The diagnosis and treatment of abnormal uterine bleeding in nonpregnant patients with hepatic cirrhosis. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi, 2011, Jan., 19 (1): 52-4.
27. Farquhar CM, Lethaby A, Sowter M, Verry J, Baranyai J. An evaluation of risk factors for endometrial hyperplasia in premenopausal women with abnormal menstrual bleeding. Am J Obstet Gynecol., 1999, Sep., 181 (3): 525-9.
28. Vilos GA, Harding PG, Sugimoto AK, Ettler HC, Bernier MJ. Hysteroscopic endomyometrial resection of three uterine sarcomas. J Am Assoc Gynecol Laparosc., 2001, Nov., 8 (4): 545-51.
29. Pinkerton JV. Pharmacological therapy for abnormal uterine bleeding. Menopause, 2011, Apr., 18 (4): 453-61.
30. Jensen J, Machlitt A, Mellinger U, Schaefers M et al. A multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled study of oral estradiol valerate/dienogest for the treatment of heavy and/or prolonged menstrual bleeding. Fertil. Steril., 2009, 92 (3, Suppl.): S32.
31. Fraser IS, Römer T, Parke S, Zeun S et al. Effective treatment of heavy and/or prolonged menstrual bleeding with an or al contraceptive containing estradiol valerate and dienogest: a randomized: double-blind Phase III trial. Hum. Reprod., 2011, 26 (10): 26

Аномальные маточные кровотечения - это общий термин, который включает в себя любое выделение крови из детородного органа, не соответствующее нормальным параметрам менструации женщин репродуктивного периода. Такая патология считается одной из самых распространенных в медицинской практике и требует немедленного помещения женщины в лечебное учреждение. Важно понимать, что появление кровотечений аномального характера, которое возникает в межменструальный период, представляют серьезную угрозу для женского организма.

Особенности патологии

В том случае, если выделения крови не соответствуют нормальным месячным, то специалисты говорят об аномальном маточном кровотечении. При таком патологическом состояния женского организма менструация выделяется из половых путей в течение длительного периода и в большом количестве. Кроме этого, такие обильные месячные вызывают истощение организма пациентки и провоцируют развитие железодефицитной анемии. Особую обеспокоенность и тревогу вызывает у специалистов кровь из детородного органа, которая появляется в межменструальный период без какой-либо причины.

В большинстве случаях основной причиной развития такого патологического состояния организма пациентки становятся изменения гормонального фона. Важно, чтобы женщина могла самостоятельно отличить аномальные выделения от обычных месячных, что поможет своевременно обратиться к специалисту за помощью.

У молодых девушек часто диагностируются маточные кровотечения дисфункционального характера, которые сопровождаются нарушением менструального цикла. У пациенток репродуктивного возраста часто такие выделения наблюдаются при прогрессировании в организме различных воспалительных процессов и эндометриоза.

Опасным для здоровья женщины является появление аномальных маточных выделений во время климакса, когда уже закончилось функционирование репродуктивной системы и месячные полностью прекратились. В большинстве случаях появление крови считается опасным сигналом того, что в организме женщины прогрессирует опасное заболевание, и даже онкология. Не последнее место в развитии такого патологического состояния занимают расстройства гормонального характера, которые развиваются по причине влияния эстрогенов.

Специалисты относят к аномальным маточным кровотечениям и появление выделений крови при таком заболевании, как миома. При такой патологии менструация становится обильной и может возникать в середине менструального цикла.

Виды патологии

Существует медицинская классификация, которая выделяет несколько видов аномального выделения крови из детородного органа с учетом этиологического фактора:

Выделения крови, которые связаны с патологическим состоянием матки. Причины развития таких маточных кровотечений могут быть связаны с беременностью и патологиями шейки матки. Кроме этого, такие выделения развиваются при прогрессировании в женском организме различных заболеваний тела детородного органа и при дисфункции эндометриоидной ткани.
Кровотечения из матки, которые никак не связаны с патологическим состоянием детородного органа. Причины развития такого неприятного состояния могут быть разные. Это прогрессирование в женском организме различных заболеваний придатков детородного органа, опухоли яичников различного характера и преждевременное половое созревание. Прием женщиной контрацептивных препаратов гормонального характера. Частые ановуляторные кровотечения
Аномальные выделения из матки, которые развиваются как результат различных системных заболеваний. Чаще всего такое патологическое состояние женского организма развивается при патологиях кровеносной и нервной системы, а также при нарушениях работы печени и почек.
Выделения крови из детородного органа, которые тесно связаны с ятрогенными факторами. Причинами развития такого патологического состояния женского организма становится проведение биопсии и криодеструкции. Кроме этого, выделение большого количества крови может являться результатом приема нейротропных препаратов и антикоагулянтов.
Аномальные кровотечения из матки невыясненной этиологии

С учетом характера нарушения кровотечения аномального характера из детородного органа могут иметь следующие проявления:

Выделения крови, которые начинаются вместе с менструацией в нужный срок либо после незначительной задержки.
Появление в течение 1-2 месяцев незначительных кровомазаний либо обильных кровопотерь, которые провоцируют развитие малокровия и требуют немедленной медицинской помощи.
Появление выделений из детородного органа со сгустками, которые могут быть большого размера.
Развитие у женщины железодефицитной аменореи, которая вызывает появление характерных симптомов в виде повышенной бледности кожи и нездорового внешнего вида.

Развитие любых кровотечений из детородного органа считается опасным патологическим состоянием женского организма, которое может закончиться смертью женщины.

Назначение определенного лечения при таком недуге определяется:

Причинами, которые вызвали появление крови из детородного органа.
Степенью потери крови.
Общим состоянием женщины.

При аномальных выделениях из матки лечение направлено на решение следующих задач:

Остановку дальнейшей потери крови.
Проведение профилактических мероприятий по предотвращению рецидива.

Для того чтобы выяснить причину кровотечения специалистом назначается проведение лабораторных исследований и такой процедуры, как кольпоскопия.

В медицинской практике применяются следующие методы, помогающие остановить дальнейшее развитие патологического состояния организма:

Проведение хирургического гомеостаза, которое представляет собой выскабливание маточной полости.
Назначение гормонального гомеостаза.
Лечение с помощью гемостатических средств.

Е. Б. Рудакова, А. А. Лузин, С. И. Мозговой

В последние годы отмечен рост частоты маточных кровотечений, что может быть связано с увеличением общего количества менструальных циклов у современных женщин в течение жизни, а также с увеличением интергенетического интервала . В России нарушения менструального цикла, проявляющиеся кровотечениями, стоят на втором месте среди гинекологических проблем, связанных с направлением женщин на госпитализацию .Ежегодно одна треть визитов к гинекологу в США и Великобритании связана с аномальными маточными кровотечениями (АМК) . В репродуктивном возрасте — это наиболее частое показание к неотложной госпитализации, кроме того, АМК являются показанием для 300 000 гистерэктомий, выполняемых ежегодно в США, причем в трети случаев анатомические причины маточного кровотечения не выявляются . Наибольшая частота маточных кровотечений отмечена в ближайшие 5-10 лет после наступления менархе и за 5-10 лет до предстоящей менопаузы.

Общепринято, что основной формой функционирования репродуктивной системы по зрелому фертильному типу является овуляторный, адекватно гормонально обеспеченный менструальный цикл. Менструальный цикл — это проявление сложного биологического процесса в организме женщины, характеризующегося циклическими изменениями функции репродуктивной, эндокринной, сердечно-сосудистой, нервной и других систем. Репродуктивная система, в свою очередь, представляет собой суперсистему, функциональное состояние которой определяется обратной афферентацией составляющих ее подсистем . Проспективное исследование, основанное на анализе 275 947 менструальных циклов, выявило, что средняя продолжительность менструального цикла в возрасте 20 лет составляет 28,9 ± 2,8 дня, в возрасте 40 лет — 26,8 ± 2,0 дня. Исходя из критериев нормального менструального цикла , диагноз АМК ставится при увеличении длительности кровянистых выделений более 7 дней, кровопотере более 80 мл и нарушении цикличности кровянистых выделений. У одной пятой части женщин средняя менструальная кровопотеря превышает 60 мл, ее величина может на 40% варьировать от цикла к циклу .

Часто используемый термин АМК подразумевает все циклические и ациклические кровотечения из матки независимо от их генеза. Не менее часто используется в литературе термин «дисфункциональные маточные кровотечения», определяющий их как кровотечения из эндометрия, не связанные с беременностью, органическими заболеваниями матки и системными расстройствами. Проблеме унификации международной терминологии по вопросам маточных кровотечений посвящен ряд публикаций последних лет .

В зависимости от характера нарушений выделяют различные симптомы АМК:

гиперменорея (меноррагия) — чрезмерные (более 80 мл) или длительные менструации (более 7 дней) с регулярным интервалом в 21-35 дней;
метроррагия — нерегулярные, межменструальные кровянистые выделения;
менометроррагия — нерегулярные, длительные маточные кровотечения;
полименорея — частые менструации с интервалом менее 21 дня.

Наиболее принятыми считаются классификации, основанные на генезе кровотечений, с учетом особенностей гормонального фона и возраста их возникновения: органические, дисфункциональные, ятрогенные. В возрастном аспекте выделяют ювенильные кровотечения, кровотечения репродуктивного возраста, пери- и постменопаузы. Ановуляторный характер носят кровотечения в ювенильном периоде и перименопаузе. При этом возникновение ановуляции в ювенильном периоде обусловлено незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы, отсутствием сформировавшегося цирхорального ритма люлиберина, а в перименопаузе — снижением функции яичников .

Гетерогенность группы пациенток с АМК объясняется широким диапазоном причин, вызывающих кровотечение. В репродуктивном возрасте около 25% маточных кровотечений обусловлены органическими причинами, остальные — это следствие функциональных расстройств в системе гипоталамус — гипофиз — яичники (дисфункциональные маточные кровотечения — ДМК) . Основной причиной ДМК является хроническая ановуляция, которая имеет место в 55-82% в течение 2 лет после наступления менархе, в 20% — в течение 5 лет. Хотя наличие овуляторного цикла также не исключают ДМК, как, например при синдроме Халбана — персистенции желтого тела, проявляющегося в виде аменореи после 6-8 недель нарушений менструального цикла . По мнению Е. Г. Чернуха, овуляторные кровотечения часто отмечаются на фоне органической патологии, а ановуляторные кровотечения нередко имеют субстрат в виде гиперплазированного эндометрия .

Соотношение частых и редких причин АМК в различные возрастные периоды показано в. Органическими причинами аномальных маточных кровотечений являются: патология матки (травма, инородное тело полости матки, хронический и острый эндометрит, воспалительные заболевания органов малого таза, опухоли матки, аденомиоз, полипы эндометрия), яичников (гормонопродуцирующие опухоли), коагулопатии, прием препаратов (антикоагулянты, трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина, тамоксифен, контрацептивы), соматические заболевания (синдром Кушинга, сахарный диабет, системная красная волчанка, болезнь Крона и так далее) .

Воспалительному генезу АМК порой не уделяется должного внимания, а ведь по данным ряда авторов частота хронического эндометрита в репродуктивном возрасте может достигать 80-90% , варьируя в структуре внутриматочной патологии в пределах 0,2-66,3% . Более того, на основании проведенных нами комплексных микробиологических исследований, частота выявления патогена в эндометрии пациенток с АМК составляет 42,1%, а частота хронического эндометрита в этой группе пациенток — 31,5%.

Механизмы развития АМК также остаются не вполне понятными. Кроме классической «гормональной» концепции менструального (маточного) кровотечения Markee (1940) , существует «воспалительная» гипотеза Finn (1986) . В соответствии с ней, менструальное (маточное) кровотечение является признаком того, что в эндометрии «обнаружен инфект». В основе гипотезы лежали определенные изменения эндометрия в фазе поздней секреции: тканевой отек, миграция лейкоцитов и присутствие децидуальных клеток, имеющих признаки тканевых фибробластов.

L. A. Salamonsen et. al. (2002) выдвинули иную концепцию, в соответствии с которой менструальное (маточное) кровотечение — активный процесс, находящийся под контролем матриксных металлопротеиназ и зависящий от их активности . Падение концентрации прогестерона в поздней секреторной фазе является ключевым моментом, изменяющим равновесие ингибиторы металлопротеиназ — матриксные металлопротеиназы (ММР) в сторону последних. Эти протеолитические ферменты (ММР-1, ММР-3, ММР-9) разрушают внеклеточный матрикс и способствуют отторжению верхних двух третей эндометрия . Опосредовано в этом процессе участвуют провоспалительные цитокины (ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО-альфа), оказывая влияние на процессы ангиогенеза, ремоделирования эндометрия и привлечения лейкоцитов, в свою очередь, также продуцирующих ММР .

Возникновение маточного кровотечения определяется не только уровнем половых стероидных гормонов, но и локальной продукцией других биологически активных молекул: простагландинов (ПГ), цитокинов, факторов роста. Сдвиг в соотношении между эндометриальным содержанием вазоконстриктора ПГ F2a и вазодилятатора ПГ E2 может служить одной из причин овуляторных ДМК, тогда как увеличение концентрации простагландинов при снижении уровня прогестерона может усиливать кровопотерю при менструации .

Эндометрий экспрессирует индукторы ангиогенеза и большинство факторов, блокирующих ангиогенез. Высказано предположение о том, что нарушения ангиогенеза могут быть причиной АМК. Так, например, повышенный уровень эстрогенов индуцирует синтез сосудисто-эндотелиального фактора роста (VEGF), способствующий ангиогенезу в эндометрии , а также оксида азота (эндотелиального релаксирующего фактора), влияющего на избыточную менструальную кровопотерю. Мощными вазоконстрикторами являются эндометриальные эндотелины, недостаток их продукции может увеличить продолжительность кровотечения и таким образом способствовать возникновению меноррагий.

Эстрогены также стимулируют фибринолиз, а прогестерон ингибирует этот процесс за счет увеличения концентрации ингибиторов фибринолиза. Избыточная активация фибринолитической системы может нарушить баланс системы гемостаза, что приводит к маточному кровотечению. В норме первичный гемостаз в эндометрии достигается не только путем образования мелких тромбов в спиральных артериолах, но и посредством их спазма.

Около 19-28% пациенток репродуктивного возраста, госпитализированных по поводу АМК, имеют нарушения в системе гемостаза . Приблизительно 80-85% наследственных нарушений в системе гемостаза связаны с гемофилией А (дефицит VIII фактора), болезнью Виллебранда и гемофилией В (дефицит IX фактора) . Приблизительно 15% врожденных нарушений гемостаза связаны с дефицитом фибриногена, протромбина, факторов V, VII, X, XI, XIII, а также комбинированной недостаточностью V и VIII факторов . Около 20-30% пациенток данной категории с АМК по типу меноррагии имеют нарушения в тромбоцитарном звене . Для кровотечений, обусловленных патологией системы гемостаза, характерны нарушения в виде меноррагий, начиная с периода менархе, сопровождающихся снижением уровня гемоглобина, наличие характерного анамнеза (геморрагии и постоперативные кровотечения) и семейной предрасположенности .

Алгоритм диагностики АМК достаточно широко освещается в отечественной и зарубежной литературе () . Хотя, в силу разнородности причин АМК, перечень диагностических процедур имеет отличия.

Морфологическая верификация причины АМК довольно сложна, так как материал, полученный при лечебно-диагностическом выскабливании эндометрия, может быть неадекватен для трактовки, например, признаков хронического эндометрита или же железистой гиперплазии за счет наличия многочисленных артифициальных изменений, вызванных деструкцией ткани и массивным количеством крови в материале .

Верификация же при последующем исследовании может иметь свои особенности с рассмотрением таких вопросов, как предпочтительный период овариально-менструального цикла для забора диагностического материала, интерпретация морфологических находок с учетом гинекологического анамнеза, прием гормональных препаратов, и представляет собой предмет клинико-морфологических сопоставлений.

Опытный врач, даже по характеру нарушения менструальной функции, может предположить его генез. Так, например, регулярность кровотечения, наличие предменструального синдрома и дисменореи позволяют предположить наличие овуляции. Обильные, нерегулярные и безболезненные менструальные кровотечения, особенно в середине репродуктивного периода, предполагают нарушение овуляции . В любом случае необходимо исключение органических причин маточного кровотечения. Так, наличие антепонирующих, постпонирующих скудных выделений «ржавого» характера (на фоне циклических болей, связанных с циклом) позволяет предположить наличие аденомиоза. Гиперменоррея зачастую является одним из симптомов эндометриального полипа либо субмукозной миомы матки. Маточные кровотечения на фоне атрезии фолликулов продолжительны, необильны и возникают после 6-8 недель задержки mensis. На фоне персистенции фолликула кровотечение, как правило, обильное, со сгустками, возникающее после задержки mensis.

Принципы терапии маточных кровотечений выстраиваются в соответствии с причинами, их вызывающими, а также степенью кровопотери , состоянием пациентки и преследуют две основные цели: остановку кровотечения и профилактику его рецидивов .

Существует лечебный подход, основанный на тактике ведения маточных кровотечений в зависимости от показателей гематокрита и гемоглобина крови . Так, в случае анемии легкой степени и установленного факта ановуляции показана: антианемическая терапия, антифибринолитические и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС); гормональные препараты применяются при анемии средней и тяжелой степени. В последнем случае также показано применение хирургического гемостаза.

При обильных или длительных mensis с кровью выделяется 50-250 мг железа. Потребность в железе у этих женщин возрастает в 2,5-3 раза. Такое количество железа не усваивается даже при большом содержании его в пище . В данном случае и восполнение латентного дефицита железа, и лечение железодефицитной терапии проводятся исключительно препаратами железа. Многоцентровое рандомизированное исследование (Mahomed, 2004; уровень доказательности-1 по шкале NICE), в котором участвовали 5449 беременных и гинекологических пациенток репродуктивного возраста с железодефицитной анемией, выявило, что сочетанный пероральный прием препаратов железа и фолиевой кислоты эффективнее, чем монотерапия . Дефицит фолиевой кислоты и цианокобаламина, часто наблюдаемый при постгеморрагических анемиях, приводит к нарушению синтеза ДНК в кроветворных органах, а их включение в состав лекарственных препаратов, увеличивает активную абсорбцию железа в кишечнике, его дальнейшую утилизацию, а также высвобождение дополнительных количеств трансферрина и ферритина . К числу таких лекарственных средств относится комплексный антианемический препарат Ферро-Фольгамма, содержащий 100 мг железа (II) сульфата безводного, 5 мг фолиевой кислоты, 10 мкг цианкобаламина и 100 мг аскорбиновой кислоты. Активные компоненты Ферро-Фольгаммы находятся в специальной нейтральной оболочке, обеспечивающей их всасывание, главным образом, в верхнем отделе тонкой кишки. Отсутствие местного раздражающего действия на слизистую оболочку желудка способствует хорошей переносимости препарата со стороны желудочно-кишечного тракта. В рамках лечения маточных кровотечений отмечен положительный эффект применения Ферро-Фольгаммы . В частности, через 4-5 недель лечения получено восстановление показателей гемоглобина и других показателей общего гемостаза у 87,6-90,1% пациенток с ЮМК, исходно имевших анемию легкой или средней степени.

В рамках комплексной терапии применяются НПВС, которые блокируют простагландинсинтетазу и позволяют достичь 30-50% уменьшения объема теряемой крови .

При отсутствии эффекта от симптоматической гемостатической терапии проводится гормональный гемостаз, с использованием эстрогенов, прогестагенов либо комбинированных эстроген-гестагенных препаратов. В ряде исследований продемонстрирована эффективность применения с целью гормонального гемостаза синтетических трансдермальных эстрогенов, внутривенного введения эквилинов .

В комплекс терапии должны входить антифибринолитические препараты, ингибирующие превращение плазминогена в плазмин, например, транексамовая кислота . Транексамовая кислота дается по 20-25 мг/кг массы через 6-8 часов, но не более 1,5 г на курс. Использование препаратов этой группы при ДМК приводит к снижению величины менструальной кровопотери примерно на 45-60% .

В зарубежной и отечественной литературе имеются публикации об успешном интраназальном применении десмопрессина (1-дезамино-8-D-вазопрессинацетат) в рамках комплексной терапии пациенток с АМК. Десмопрессин является синтетическим аналогом антидиуретического гормона задней доли гипофиза (вазопрессина). Десмопрессин способствует повышению плазменной концентрации фактора VIII и фактора Виллебранда в 2-6 раз и опосредованно действует на тромбоциты.

После остановки кровотечения проводится либо терапия выявленной органической патологии, либо терапия, направленная на формирование регулярного менструального цикла. В данном случае используются оральные контрацептивы, прогестагены в контрацептивном режиме. Терапию комбинированными эстроген-гестагенными препаратами проводят обычно в течение 3-6 мес, после чего могут спонтанно восстановиться регулярные менструации .

В случае рецидивного характера кровотечений, отсутствия эффекта от консервативной терапии следует установить рациональность проведенного консервативного лечения, а именно адекватность дозы и режима приема препаратов, а также выяснить степень приверженности терапии. В случае истинного отсутствия эффекта от консервативного лечения решается вопрос об оперативном лечении. В этом случае наряду с традиционными (гистерэктомия, пангистерэктомия) с успехом используются эндоскопические техники: Nd-YAG-лазерная абляция (эффективность метода: 88-93% — нормализация менструального цикла , в 55,4-74% получена аменорея), диатермическая петлевая (loop)-резекция и диатермическая rollerball-абляция . Эти методы имеют ряд преимуществ перед гистерэктомией: реже послеоперационные осложнения, короче срок выздоровления и ниже стоимость лечения. Проведение деструкции эндометрия требует в последующем динамического наблюдения с проведением трансвагинального эхографического контроля за состоянием органов малого таза.

Адекватное лечение АМК позволяет не только повысить качество жизни пациенток, но в ряде случаев решить их репродуктивные проблемы.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Е. Б. Рудакова , доктор медицинских наук, профессор
А. А. Лузин
С. И. Мозговой , кандидат медицинских наук, доцент
ГУ ВПО ОмГМА, Омск

Дата публикации статьи: 28.06.2017

Дата обновления статьи: 21.12.2018

Из этой статьи вы узнаете про дисфункциональные маточные кровотечения. Подобный диагноз входит в своеобразную тройку лидеров по обращениям к гинекологам во всех странах мира наравне с влагалищными выделениями и болевым синдромом. Сегодня мы поговорим о причинах, природе, симптомах, диагностике и лечении этого явления.

Дисфункциональные маточные кровотечения, или ДМК – широкая группа маточных кровотечений, которые по частоте, длительности и объему кровопотери выходят за пределы нормальной менструации у женщин репродуктивного возраста (от 18 до 49 лет). Современная медицина предлагает использовать термин «аномальные маточные кровотечения», или АМК. Если речь идет о подобных кровотечениях у подростков до 18 лет, то маточные кровотечения носят название ювенильные маточные кровотечения, или ЮМК. У женщин же старшего возраста на пороге менопаузы маточные кровотечения называются перименопаузальными.

Нажмите на фото для увеличения

Понятие «нормальная менструация» – крайне зыбкое и субъективное, его тяжело поместить в какие-то жесткие рамки. Характер менструации меняется в течение жизни женщины, зависит от национальности и семейной истории женщины.

В среднем понятие «нормальности» укладывается в следующие рамки:

Регулярность менструаций – то есть женщина должна быть способна прогнозировать свои месячные.
Длительность менструального цикла от первого дня нынешней и первого дня предыдущей менструации занимает от 21 до 35 дней. Верхняя граница этого отрезка условна – иногда у совершенно здоровых женщин, имевших благополучные беременности, менструальный цикл занимает 40–45 дней и даже более.
Длительность менструального кровотечения – от 3 до 7 дней.
Кровопотеря во время менструации составляет около 80–100 мл, однако это вторая крайне условная величина. Во-первых, очень затруднительно измерить реальный объем крови. Во-вторых, менструальная кровь состоит не только из непосредственно крови, а также из фрагментов слизистой оболочки матки, сгустков фибрина, что формирует своеобразные «сгустки» даже при небольшом объеме менструации.
Менструация не должна приносить женщине никакого физического и психологического дискомфорта. Болевой синдром допустим в первый день менструации в легкой форме, не требующей медикаментозной помощи и не нарушающей трудоспособность женщины.

Если речь идет о дисфункциональном, или аномальном, маточном кровотечении, то достаточно, чтобы хотя бы один из указанных параметров не укладывался в указанные рамки. Очень важно учитывать наличие и отсутствие овуляции, а также способность женщины зачать и выносить ребенка. Поэтому условно АМК репродуктивного периода можно разделить на:

Овуляторные – то есть на протяжении цикла происходит овуляция, и женщина способна к зачатию.
Ановуляторные – на протяжении нескольких подряд циклов процесса выхода яйцеклетки не происходит, что является причиной бесплодия у пациентки.

Дисфункциональные маточные кровотечения могут быть следствием как гинекологических заболеваний, так и системных нарушений организма. Важно понимать, что источник подобных кровотечений кроется в полости матки или шейке матки, не учитывая причины во влагалище или нижних отделах половой сферы.

Одни женщины долгое время не обращаются к врачам, считая слишком частые или обильные менструации «женской долей». Другие зачастую попадают в гинекологические стационары на фоне обильного и реально угрожающего жизни кровотечения. Третьи женщины долгое время страдают от длительных «мажущих» кровянистых выделений, которые не угрожают жизни пациентки, однако значимо нарушают психологический и сексуальный комфорт.

Заболевание может и должно быть излечено полностью, поскольку АМК нарушают качество жизни женщины и ее психологический комфорт. Лечение, его длительность и характер напрямую зависят от первопричины кровотечений, о которых мы поговорим чуть ниже.

Проблемой аномальных маточных кровотечений занимается непосредственно врач акушер-гинеколог. В ряде случаев гинеколог прибегает к помощи врачей эндокринологов, гематологов и даже онкологов, в зависимости от начальной причины состояния.

Причины аномальных маточных кровотечений

Итак, перечислим основные причины АМК у женщин репродуктивного возраста.

Гинекологические заболевания

Это широкая группа заболеваний, включающая в себя:

Воспалительные заболевания половой сферы: сальпингит, сальпингоофорит, эндометрит – нарушают гормональную функцию яичников и матки, вызывая различные варианты маточных кровотечений. Очень часто сочетаются с ановуляцией.
Объемные образования матки: миома, полипы эндометрия, гиперплазия эндометрия и внутренний эндометриоз – аденомиоз. Функция яичников и овуляция в этом случае чаще всего сохранены, однако беременность может отсутствовать по другим причинам – нестабильный гормональный фон, деформация полости матки, неполноценность эндометрия.
Объемные образования яичников – кисты и опухоли различной природы, в том числе предраковой и раковой.
Различные заболевания шейки матки – хронический цервицит, объемные образования шейки, предраковые и раковые болезни шейки матки.
Злокачественные процессы матки и шейки матки очень и очень часто сочетаются в аномальными кровотечениями, поэтому при наличии подобных жалоб первым делом нужно тщательно проверить и исключить именно онкологические заболевания.

Нарушения свертывающей системы крови

Маточные кровотечения останавливаются по тем же принципам, что и все остальные кровотечения. Поэтому любые нарушения в системе свертывания крови или гемостаза однозначно отражаются на характере менструаций. Перечислим основные нарушения системы гемостаза:

Снижение уровня тромбоцитов – тромбоцитопения. Уровень тромбоцитов падает в силу недостатка фолиевой кислоты, недостаточного питания, на фоне приема различных противоопухолевых препаратов, противовирусных лекарств и некоторых антибиотиков. Также тромбоцитопения укладывается в различные заболевания крови – пурпуры, лейкозы и другие.
Врожденные заболевания крови – различные формы гемофилии, дефициты факторов свертывания крови.
Приобретенные нарушения свертывающей системы – на фоне заболеваний печени, при аутоиммунных заболеваниях.
На фоне приема некоторых препаратов – варфарин, гепарин, аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, парацетамол) при регулярном использовании.

Общие нарушения гормонального фона

Это очень обширная группа заболеваний эндокринной системы. Практически любой дисбаланс гормонов влияет на сложнейшую систему регуляции менструального цикла – гипоталамо-гипофизарно-яичниковую. Нарушение функции яичников, отсутствие овуляции, нарушения созревания эндометрия приводят к изменению характера менструального цикла, бесплодию и появлению аномальных маточных кровотечений. Часто появление дисфункциональных маточных кровотечений становится первым признаком и клиническим проявлением нарушений гормонального фона. Перечислим самые распространенные патологии:

Нарушение функции щитовидной железы

Щитовидную железу можно по праву назвать «вторым сердцем» человеческого организма. Она регулирует практически все процессы человеческого организма, включая репродуктивную и сексуальную сферы. Снижение продукции гормонов щитовидной железы (гипотиреоз) или избыточная ее функция (гипертиреоз) очень часто становятся причиной АМК и бесплодия.

Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, или НЛФ

НЛФ подразумевает недостаток гормона прогестерона, вырабатываемого желтым телом яичника после овуляции. Прогестерон поддерживает развитие беременности и подготавливает слизистую оболочку полости матки к внедрению зародыша. При его недостатке эндометрий не развивается должным образом и может отторгаться без какой-либо системы – возникает аномальное маточное кровотечение. АМК может протекать по типу длительной «мазни» или «прорывного» маточного кровотечения, с трудом поддающегося остановке.

Синдром поликистозных яичников, или СПКЯ

Это сложное комплексное гормональное нарушение, связанное с повышением уровня мужских половых гормонов, нарушениями обмена сахаров и нарушением функции яичников. Истинная природа СПКЯ пока что не изучена, однако аномальные маточные кровотечения входят в перечень их клинических симптомов. Их особенностью при СПКЯ являются «прорывные» маточные кровотечения на фоне длительных – 60–90 дней и более – задержек менструаций.

Нажмите на фото для увеличения

Овуляторный синдром

Это незначительное кровотечение, наблюдающееся в середине менструального цикла, на фоне выхода яйцеклетки из яичника. Овуляторный синдром сопровождается болевым синдромом внизу живота, запорами, обильными слизистыми выделениями и иногда появлением кровянистых выделений. Это связано с незначительным падением уровня эстрогенов в момент овуляции.

Прием гормональных препаратов

Этот пункт также можно отнести к нарушениям гормонального фона, поскольку неправильный прием или неверная дозировка гормональных препаратов могут спровоцировать аномальные маточные кровотечения. Такие ситуации случаются на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов, мини-пили, препаратов прогестерона, «чистых» эстрогенов. Все эти состояния поддаются коррекции путем изменения дозировки или замены препарата.

Диагностические мероприятия

Первым делом хочется отметить, что у любой, даже самой здоровой, женщины один-два раза в год могут присутствовать симптомы АМК – сбой менструального цикла, обильная менструация, межменструальные кровотечения. Организм женщины не робот, в нем бывают гормональные сбои. Обращаться за помощью врача стоит при систематическом повторении подобных симптомов – чаще двух раз в год.

Перечислим необходимый минимум обследований и тестов для начальной диагностики:

Общие анализы крови.
Анализ крови на свертываемость.
Гормональная панель на гормоны щитовидной железы и половые гормоны.
Ультразвуковое исследование органов малого таза для исключения тех или иных образований матки, яичников и полости матки.
Обязателен осмотр на кресле, оценка состояния шейки матки, взятие цитологических мазков для исключения злокачественных и предраковых заболеваний шейки матки.
При любом подозрении на аномальные процессы в яичниках, полости матки или шейке матки показаны инвазивные вмешательства – соскоб, биопсия шейки матки, аспирационная биопсия из полости матки, кульдоцентез, гистероскопия для исключения онкологических процессов половой сферы.

Основные принципы лечения

Как мы уже упоминали, лечение АМК напрямую зависит от первопричины этого состояния. Современная медицина обладает большим арсеналом средств и методов коррекции этого состояния, поэтому совершенно недопустимо оставлять без внимания дисфункциональные маточные кровотечения.

Основные принципы лечения включают:

Коррекцию свертывающей системы крови донорскими тромбоцитами, введением искусственных факторов свертывания крови, препаратов для коррекции гемостаза.
Коррекцию гормонального фона. Многие женщины панически боятся слова «гормоны», однако правильно назначенные гормональные препараты – это выход во многих ситуациях.
Хирургическое лечение гинекологических заболеваний – удаление полипов, миоматозных узлов, очагов эндометриоза.
Своевременную диагностику и лечение половых инфекций, лечение и профилактику воспалительных процессов половой сферы.
Нормализацию образа жизни, правильное питание, культуру половой жизни, грамотное планирование беременности и подготовку к ней.

Прогноз при заболевании

Прогноз при аномальных маточных кровотечениях благоприятный при своевременной диагностике и лечении. Основными задачами в этой ситуации являются восстановление качества жизни, нормализация менструального цикла и, самое главное, восстановление или сохранение репродуктивного потенциала женщины.