Стандарты управления качеством медицинских услуг. Контроль качества медицинской помощи

Татьяна Сингаевская

Эффективное, грамотное управление медицинской организацией невозможно без обеспечения качества выполняемых медицинских услуг.

Понятие «качество медицинских услуг»

Неоспоримый факт, что медицинские работники и пациенты оценивают качественную услугу по-разному. Медицинские работники, как правило, обращают больше внимания на профессиональную компетенцию, эффективность и безопасность. С их точки зрения, качество медицинской помощи подразумевает наличие у медработника навыков, ресурсов и условий, необходимых для улучшения здоровья пациентов, знаний и умения выполнять профессиональные обязанности. Для пациентов обеспечение качества оценивается не только с точки зрения получения ими квалифицированной медицинской помощи, но и с точки зрения оценки взаимосвязанных процессов обслуживания, что в комплексе и составляет понятие «медицинская услуга». Пациентам нашей клиники мы задали вопрос: «Что для вас означает понятие «качество медицинской услуги?» Опрос показал, что важными составляющими качества медицинской услуги являются: удобство расположения клиники и записи на прием к врачу, чистота и безопасность, отсутствие очередей, вежливость персонала, грамотные ответы сотрудников клиники на поставленные вопросы, новое оборудование, комфортное пребывание в палатах, наличие аптеки и кафе и, конечно, квалифицированная медицинская помощь, отсутствие осложнений, возможность консультаций с доктором после выписки из стационара.

Качество медицинской услуги может быть определено как выполнение профессиональных стандартов медицинской помощи и соответствие оказанной медицинской помощи ожиданиям пациента. В литературе можно встретить множество определений понятия «качество», приведу только некоторые из них:

«Качество медицинской помощи определяется использованием медицинской науки и технологии с наибольшей выгодой для здоровья человека, при этом без увеличения риска. Уровень качества, таким образом, это степень достижения баланса выгоды и риска для здоровья» (Аведис Донабедиан).

«…Должное проведение (согласно стандартам) всех мероприятий, которые являются безопасными, приемлемыми в смысле затрачиваемых средств в данном обществе и влияют на смертность, заболеваемость, инвалидность…» (М. Рёмер и С. Монтойя Агиляр, ВОЗ).

«Качество - это следование стандартам» (Проект обеспечения качества).

Концепция качества является глобальной и разносторонней. Эксперты обычно различают несколько основных характеристик качества:

§ Профессиональная компетенция : относится к уровню навыков и умений, которые реализуются в процессе деятельности людей, предоставляющих медицинское обслуживание, деятельности руководства и обслуживающего персонала.

§ Доступность медицинской помощи : под ней мы понимаем степень, в которой медицинская помощь может беспрепятственно предоставляться, независимо от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых факторов.

§ Результативность : подразумевается степень, в которой лечение пациента приводит к улучшению его состояния или к желаемому результату.

§ Межличностные отношения: этот фактор относится к качеству взаимодействия между поставщиками услуг и потребителями, а именно: между руководством и персоналом, медицинскими работниками и пациентами.

§ Эффективность : это постоянно существующее напряжение между потребностью в обслуживании и имеющимися ресурсами оказания помощи. Проект обеспечения качества определяет эффективность как предоставление оптимальной медицинской помощи населению, то есть оптимальное количество медицинской помощи, достижимое при используемых ресурсах.

§ Непрерывность : это степень, в которой пациент получает необходимое ему медицинское обслуживание без перерывов, остановок или излишних повторений диагноза или лечения.

§ Безопасность : относится к степени, в которой система медицинской помощи снижает риск повреждений, инфицирования, вредных побочных явлений или иного ущерба, наносимого в процессе оказания медицинской помощи.

§ Комфортность : принадлежит к тем характеристикам медицинского обслуживания, которые непосредственно не относятся к клинической эффективности, но могут положительно повлиять на удовлетворенность пациента качеством обслуживания. Комфортность определяется как внешний вид и чистота всех используемых помещений, оборудования и персонала, а также меры, принимаемые для обеспечения комфорта и удобства пациента.

Деятельность по обеспечению качества медицинского учреждения должна быть направлена как на клинический, так и на организационный аспект предоставления медицинских услуг.

Понимание термина «процесс»

В целях достижения значительного улучшения качества современным руководителям необходимо расширить данное понятие и включить в него все виды деятельности, начиная с медицинской и заканчивая административной, в том числе и вспомогательную.

Все сотрудники должны понимать зависимость качества не только от деятельности отдельного человека, но и от их совместной деятельности, так как пациент оценивает качество как комплекс услуг. Фактически мы рассматриваем процесс как сложный и часто междисциплинарный комплекс видов деятельности, в результате которого достигается определённый результат. Применяя данное представление к оказанию медицинской помощи, мы связываем изменения в процессе с улучшением результатов, а также с ролями участников работы по оказанию медицинской услуги в этом изменении.

В предоставлении медицинских услуг можно выделить несколько потоков: поток пациентов, информации, материалов, процесса оказания клинической помощи, возможна также любая комбинация этих потоков. Качество результата во многом зависит от качества процесса, который предопределяет данный результат. Поэтому процесс должен быть постоянно в центре нашего внимания в течение работы по улучшению качества. Чтобы достигнуть нового уровня в качестве нашей деятельности, мы должны рассматривать процесс с нескольких точек зрения. Сейчас почти любой процесс в медицинской деятельности является намного более сложным, чем это необходимо. Из этого следует, что ненужные его этапы и избыточные виды деятельности являются причинами неудовлетворительных результатов и больших затрат. Множество серьезных проблем качества возникает в «промежутках» между этапами процесса, различными его функциями или во взаимоотношениях между разными подразделениями, принимающими в нем участие.

Все недостатки процесса дают в конечном счете дополнительные затраты, которые не улучшают качества услуг, получаемых потребителем. Чтобы увидеть и оценить возможные проблемы, необходимо постоянно контролировать все процессы деятельности и анализировать потенциальные риски с целью их ликвидации или сокращения. Деятельность по улучшению качества может одновременно и сократить потери, и улучшить качество.

Международные стандарты качества ИСО

Как добиться, чтобы система качества учитывала пожелания пациентов и была эффективным механизмом обеспечения высокого качества медицинской услуги?

Решить вопрос повышения качества медицинских услуг можно при помощи внедрения в медицинские учреждения современных систем управления, в частности системы управления качеством на базе международных стандартов качества ИСО 9000. Когда говорят о «стандартах серии ИСО 9000», имеют в виду три международных стандарта: ИСО 9000: 2008 «Системы управления качеством, основы и терминология», ИСО 9001: 2008 «Системы управления качеством, требования», ИСО 9004: 2008 «Системы управления качеством. Руководство по улучшению и повышению эффективности». Функционирование такой системы управления ориентировано на удовлетворение потребностей пациентов и постоянное улучшение качества медицинских услуг. Очевидно, что ознакомившись со стандартами, вы не получите четкого ответа по поводу практического использования стандарта в медицине, поскольку они описывают общие механизмы взаимодействия процессов. Стандарт качества серии ИСО 9001 применим в медицинских учреждениях как базовый, с обязательной разработкой и внедрением внутренних документов, в зависимости от специфики работы медицинского учреждения. Стандарт ИСО 9001 базируется на двух методологических аспектах: 1) процессном подходе и ориентации на потребителя (пациента) и 2) удовлетворении ожиданий потребителей (пациентов). Внутренняя документация по качеству описывает взаимодействия процессов и услуг в соответствующих протоколах, положениях, инструкциях и т. д., а также предполагает обязательный мониторинг и контроль всех процессов с анализом полученных результатов, целью которого является постоянное улучшение качества и выбора оптимальных и эффективных методик оказания услуг.

Принципиальным условием в разработке внутренних стандартов по качеству остается следование нормативным требованиям законодательства Украины: учитываются новые законы, постановления, приказы, протоколы и другие нормативные документы, в том числе санитарно-гигиенического, правового и экономического характера. Стандарты могут быть разработаны как для структуры, так и для процесса и результатов деятельности медицинского учреждения.

Разработка и внедрение медицинских протоколов

Для того чтобы обеспечить обслуживание высокого качества, медицинской организации необходимо сформулировать свои цели и задачи и задокументировать все процедуры. Кто должен заниматься разработкой внутренних стандартов - протоколов, инструкций, алгоритмов и т.д.? Одним из принципов управления качеством является «вовлечение персонала» в процесс внедрения стандартов качества.Медработники всех уровней должны принимать участие в разработке протоколов, поскольку персонал на местах часто понимает реальные условия лучше, чем руководящие сотрудники на высоком уровне. Разработанные в результате совместных усилий протоколы оказываются более эффективны и верны. Также участие персонала приводит к очевидному улучшению качества, поскольку медработники в этом случае внедряют протоколы, которые сами же разработали. Наконец, будучи вовлечённым в обсуждение самого понятия качества, персонал лучше понимает и воспринимает деятельность по обеспечению качества. Клинические стандарты, или протоколы, определяют медицинские процессы, которые должны быть выполнены. Протоколы - это «систематически разработанные положения, имеющие целью помочь медработнику и пациенту принять правильное решение относительно оказываемой помощи в определённых клинических ситуациях».

Медицинские протоколы и рабочие инструкции (алгоритмы) представляют собой детализацию всех возможных процедур. Медицинские протоколы могут быть в повествовательной форме или в виде алгоритма (рабочая инструкция) или комбинации обоих. Алгоритм помогает врачу выделить ключевые элементы диагностической информации и принять решение на основании полученных данных. Этот метод особенно полезен, так как представляет информацию в наглядном развёрнутом виде. Следование протоколу не только улучшает качество лечения, но и способствует сокращению ненужных анализов и назначенных медикаментов.

После того, как специально созданная для этой цели команда разработает протоколы, важно добиться консенсуса среди экспертов по поводу следования тому или иному новому документу, получить комментарии тех, кто будет использовать их на практике. Просмотр протокола потенциальными пользователями гарантирует его выполнимость. Комментарии должны касаться ясности, реальности выполнения, согласия в смысле выбранных ключевых моментов. После анализа этих комментариев необходимые изменения вносятся в протокол. В зависимости от количества этих изменений, новый вариант снова выносится на обсуждение (или не выносится) для принятия окончательного решения.

Период разработки и внедрения протоколов занял в нашей клинике приблизительно два года. По истечении этого сложного времени становления пересмотр и разработка новых протоколов стали обычным делом, необходимым для эффективного оказания медицинской помощи.

Медицинские протоколы должны пересматриваться регулярно и своевременно. И нет определённого правила как часто это нужно делать, поскольку это определяется несколькими факторами. К примеру, в тех областях, где накопление медицинских знаний происходит быстро, такая необходимость возникает чаще; другими словами, протокол, касающийся процедуры высокого риска, должен пересматриваться значительно чаще, чем тот, который касается довольно простой процедуры и т.д. Идея состоит в том, чтобы возникающие на практике и в теории изменения были также отражены и в протоколе. Сотрудники нашей клиники придерживаются следующего принципа: «Записывай все, что сделал, и делай все, что записал». Именно в этом случае протоколы не будут носить формальный характер, а действительно будут использоваться в работе. За регулярным пересмотром, правильностью выполнения процедур, содержанием и оформлением протоколов и других внутренних документов постоянно осуществляет контроль служба качества и администрация клиники.

Стандартизация позволяет существенно упростить внедрение новых услуг, потому что процесс планирования того или иного действия детально разъясняется во внутренних требованиях. Имеются четкие рекомендации относительно ресурсов, которые нужно задействовать, чтобы в конечном итоге получить качественное исполнение, значительно упрощается с административной точки зрения процесс обучения персонала, и, что немаловажно, сотрудники знают, как правильно взаимодействовать и конструктивно решать возможные проблемы.

Внедрение стандартов и сертификация системы качества дают возможность выявить неэффективные звенья в деятельности медицинской организации, повысить эффективность использования ресурсов, избежать как дублирования работ, так и оголения отдельных участков, документировать все производственные операции, установить ответственность за каждую из них, провести структуризацию производственных процессов и выстроить четкие технологические схемы, а самое главное - существенно повысить качество медицинских услуг.

Редакция журнала благодарит клинику «Исида» за подготовленный материал

Введение

Очевидно, что медицинские услуги имеют большое социальное значение и потому важность соблюдения их качественного уровня сложно переоценить. Потому целесообразно определить понятие "качество медицинских услуг".

Доктринальное понимание качества медицинских услуг

Доктринальное понятие "качество" было предметом научного исследования различных наук и изучалось многими правоведами-теоретиками начиная с советского времени.
Например, М.И. Брагинский под качеством понимал "совокупность свойств правового и материального объектов договора, обеспечивающую возможность нормального использования предмета в соответствии с обычным либо специальным его назначением, определенным договором" .
Некоторые советские ученые-правоведы (М.Б. Емельянова , Б.П. Мезрин , В.М. Огрызков и др.) проводили параллель между понятиями "качество" и "соответствие качеству" и в авторские определения понятия "качество" включали как обязательный принцип критерии качественной оценки товара, работы, услуги путем включения в дефиницию ссылки на соответствие качества продукции требованиям нормативно-технических документов и условиям договоров.
М.Н. Семякин по результатам проведенного анализа научных подходов к определению понятия качества продукции различных научных дисциплин: философского, технического, экономического, правового - пришел к выводу, что разница определений понятия "качество" обусловлена особенностями самих наук. И определение, удовлетворяющее одну науку, не может быть в полной мере приемлемым для другого научного знания с иным предметом исследования. Тем не менее за исходную дефиницию предлагал брать экономическое определение качества и интегрировать его в иные научные отрасли. При этом под качеством продукции предлагал понимать внутреннюю сущность явления, внешнее проявление которой выражается в форме потребительной стоимости, которая становится очевидной только при ее реализации (потреблении) .
В.С. Белых подчеркивал, что понятия "качество" и "потребительная стоимость" не тождественны, так как одновременно предполагают и отрицают друг друга. С точки зрения философии качество относится к числу основных категорий диалектической логики, поскольку качество - это совокупность объективных свойств, характеризующих определенность предмета, в силу которой он является именно этим, а не иным предметом (явлением), которое проявляется вовне через свои свойства. Но все свойства могут быть описаны и выражены в соответствующих показателях, и потому исходная дефиниция понятия "качество" должна формулироваться, по мнению В.С. Белых, экономической наукой .
Современные ученые больше внимания уделяют философскому пониманию качества.
Например, А.В. Маслова качество рассматривает как совокупность характеристик предмета, которые определяют предмет как объективно существующий, независимо от отношений к нему людей. Качество - это некая устойчивая система внутренних существенных связей предмета, определенность, которая неразрывна с его существованием и которая позволяет отличить этот предмет от других предметов и явлений. Качество вещи обнаруживается через ее свойства. При этом если качество является целостной основной характеристикой вещи, то свойство характеризует вещь лишь с какой-то одной стороны .
А.В. Гридин под качеством понимает совокупность свойств товара, работы, услуги, соответствующих разумным и достаточным потребностям покупателя и исключающих причинение вреда при его надлежащей эксплуатации, хранении, перевозке и потреблении. Данное определение предлагает внести в п. 1 ст. 469 ГК РФ применительно к договорам купли-продажи .

Законодательное закрепление понятия качества медицинских услуг

Доктринальное развитие понятия "качество" нашло свое отражение в законодательстве.
Международная организация по стандартизации (ISO) в 1986 г. приняла, а в 1994 г. уточнила следующее определение понятия "качество" - совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворять потребности, установленные или предполагаемые .
В отечественном законодательстве дефиниция "качество" претерпела множество изменений и до сих пор весьма нечетко определена.
Например, в Постановлении Пленума Верховного Суда СССР от 5 апреля 1985 г. N 1 суд дал следующее разъяснение: недоброкачественной надо признавать ту продукцию, которая полностью и без существенной переработки не может быть использована по назначению.
Современное законодательство применительно к качеству товаров содержит следующее определение качества - это товар, соответствующий условиям договора купли-продажи (п. 1 ст. 469 ГК РФ) или пригодный для целей, для которых товар такого рода обычно используется (п. 2 ст. 469 ГК РФ), или соответствующий образцу (п. 3 ст. 469 ГК РФ), или соответствующий специальным требованиям, установленным законом (п. 4 ст. 469 ГК РФ). При этом приведенное в главе 30 (ст. 469 ГК РФ) понимание качества не распространяется на качество услуг, оказываемых возмездно, так как статья 783 ГК РФ не содержит указания на возможность применения положений главы 30 (купля-продажа) к правоотношениям, вытекающим из договора возмездного оказания услуг (гл. 39 ГК РФ).
Закон "О защите прав потребителей" трактует понятие "качество" идентично Гражданскому кодексу РФ, но распространяет применение данной дефиниции и на услуги (ст. 4 Закона РФ "О защите прав потребителей") .
Многообразие оказываемых услуг обусловливает многообразие понимания качества различных видов услуг, что усложняет формулировку понятия "качество услуг", которая бы подошла в равной степени ко всем видам оказываемых услуг.
Согласно ГОСТ 30335-95/ГОСТ Р 50646-94, "качество услуги" представляет собой "совокупность характеристик услуги, определяющих ее способность удовлетворять установленные или предполагаемые потребности потребителя" .
Применительно к медицинской помощи понятие "качество" является правовым и юридически значимым, потому оно определяется законодателем в Федеральном законе "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" как совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата .
Под качеством медицинской деятельности (помощи) законодатель также понимает систему критериев, позволяющих определить качество оказания медицинской помощи как в определенном медицинском учреждении, у определенного врача, на определенной территории, так и отдельному больному . Данное понятие включено в группу требований к организационным технологиям в здравоохранении и тесно взаимосвязано с термином "оценка качества медицинской деятельности (помощи)", под которой понимается методика оценки качества выполнения медицинских услуг на основании утвержденных критериев, и с понятием "эффективность медицинской помощи", которая представляет собой величину, при которой соответствующий тип медицинского обслуживания и помощи достигает своей цели - улучшения состояния пациента.

Обсуждение

В науке медицинского права бытует мнение, что правовое регулирование качества медицинских услуг имеет три основных подхода: на основе социально-правового, административно-правового и гражданско-правового методов .
Социально-правовой подход вытекает из социальной значимости медицинской помощи для населения в силу особого отношения государства к охране здоровья населения, закрепленного в Конституции РФ (ст. 41 Конституции РФ). По существу все концепции развития отечественного здравоохранения предусматривают повышение доступности медицинских услуг надлежащего объема и качества, так как данный принцип является базовым для системы здравоохранения.
Административное регулирование качества медицинских услуг осуществляется путем проверки их соответствия установленным требованиям при осуществлении лицензирования медицинской деятельности, предполагающей проведение государственным органом комплексной оценки возможностей медицинского учреждения оказывать качественную медицинскую помощь в будущем, но не предусматривает возможности администрирования качества оказываемых медицинских услуг в течение срока действия лицензии, так как оценка качества медицинской помощи может быть осуществлена только в процессе практической деятельности и осуществляется пациентами в рамках гражданско-правовых отношений, возникающих между медицинским учреждением и пациентом.
С точки зрения оценки качества медицинских услуг более управляемой с помощью административно-правового воздействия является система медицинских организаций, находящихся в государственной и муниципальной собственности, так как данные организации находятся в административных правоотношениях с органами управления здравоохранением, что делает возможным более широкое использование административного ресурса управления качеством медицинских услуг медицинских учреждений, действующих в рамках Программ государственных гарантий оказания российским гражданам бесплатной медицинской помощи и руководствующихся соответствующим отраслевым законодательством , которое обязывает приводить качество медицинских услуг в соответствие требованиям отраслевых стандартов и требованиям, выдвигаемым страховыми компаниями. Несоблюдение указанных стандартов качества медицинских услуг может повлечь ответственность медицинских учреждений, согласно порядку, утверждаемому фондом обязательного медицинского страхования, в виде штрафов или отказа фонда обязательного медицинского страхования от оплаты некачественных медицинских услуг.
Контроль за качеством медицинских услуг, оказываемых частными медицинскими учреждениями, осуществляется преимущественно с помощью гражданско-правовых методов воздействия, осуществляемых в рамках гражданского судопроизводства со ссылкой на законодательство о защите прав потребителей. Такое положение можно объяснить тем, что в области частной медицины предполагается создание конкурентоспособных внутренних требований медицинских учреждений к качеству оказываемых ими медицинских услуг, которые должны обеспечивать повышение эффективности лечения пациентов, что в условиях свободной конкуренции должно способствовать росту конкурентоспособности медицинского учреждения. Но на практике процесс конкурентного отбора медицинских учреждений на рынке медицинских услуг происходит крайне медленно, что обусловлено спецификой сферы медицинских услуг, качество оказания которых пациенту оценить сложно без привлечения специальных экспертных организаций.
Данная ситуация осложнилась отменой совместного Приказа Минздрава России и ФФОМС от 24 октября 1996 г. N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", который содержал перечень признаков некачественной медицинской помощи и критериев оценки качества медицинской услуги пациентам:
- удовлетворенность пациента результатами взаимодействия с системой здравоохранения;
- соответствие медицинской помощи показателям, характеризующим ее качество и эффективность (стандартам);
- наличие дефектов медицинской помощи и врачебных ошибок;
- состояние показателей деятельности учреждений здравоохранения и состояния здоровья населения.
Кроме того, при формулировании претензий к качеству медицинских услуг, оказываемых частными медицинскими учреждениями, является спорной возможность применения пациентом по аналогии ведомственных нормативных актов фонда обязательного медицинского страхования, которые могут помочь потребителям медицинских услуг определить качество оказанных им медицинских услуг и сориентироваться с определением наличия дефектов оказанных медицинских услуг.
Отдельно надо отметить негативное влияние отмены некоторых нормативных актов, которые регламентировали вопросы защиты прав пациента, содержали определения и называли признаки медицинской помощи ненадлежащего качества:
- в Методических рекомендациях "Территориальная система обеспечения и защиты прав граждан в условиях обязательного медицинского страхования", утвержденных Приказом ФФОМС от 6 сентября 2000 г. N 73, под медицинской помощью ненадлежащего качества определено наступление или риск наступления следующих негативных последствий в результате оказанной медицинской помощи: затруднение стабилизации или увеличение риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышение риска возникновения нового патологического процесса, приведение к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения, вызывающие неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинским учреждением;
- в Приказе ФФОМС от 26 мая 2008 г. N 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования" под дефектами оказанных медицинских услуг понимаются действия (бездействие) медицинского персонала, являющиеся нарушением требований нормативных актов уполномоченных органов исполнительной власти; нарушением обычаев делового оборота, обычно предъявляемых требований в сфере здравоохранения; неоптимальным выбором технологии оказания медицинских услуг;
- Методические рекомендации для структурных подразделений по защите прав застрахованных территориальных фондов ОМС (СМО) по подготовке дел, связанных с защитой прав застрахованных, к судебному разбирательству, утвержденные Приказом от 11 октября 2002 г. N 48, содержали наиболее полный классификатор часто встречающихся нарушений, которые могут послужить поводом для обращения пациента в суд за защитой.
На сегодняшний день нормативное определение "дефект медицинской помощи" в законодательстве отсутствует, что значительно усложняет определение пациентом и его родными качества оказанной медицинской услуги. В Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденном Приказом ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230, содержится перечень действий, результатом которых может быть возникновение дефектов медицинской помощи: несоответствие оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнение (неправильное выполнение) порядков оказания медицинской помощи или стандартов медицинской помощи и медицинских технологий.
Кроме того, отмена Методических рекомендаций по защите прав застрахованных территориальных фондов ОМС (СМО) по подготовке дел, связанных с защитой прав застрахованных, к судебному разбирательству привела к тому, что у современных медицинских организаций отсутствует ориентир для оценки наличия в оказываемых ими медицинских услугах признаков тех нарушений, которые в большинстве случаев приводят к спорам с пациентами. Данное обстоятельство можно оценивать только как негативное, так как оно лишает медицинские организации и пациентов возможности объективно оценить качество получаемых и оказываемых медицинских услуг.
Отсутствие законодательно установленного правомочия пациента или его родных осуществлять контроль за качеством оказываемых медицинских услуг в процессе лечения и законного ориентира для определения качества медицинской услуги, по нашему мнению, является нарушением конституционно закрепленного принципа доступности медицинской помощи, направленной на охрану и укрепление здоровья населения, и способствует появлению различных злоупотреблений со стороны недобросовестных медицинских работников.

Выводы

На наш взгляд, насущной необходимостью является законодательное закрепление в Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ определения понятия "дефект медицинской помощи", под которым надо понимать действия или бездействие медицинского персонала, выразившиеся в неоптимальном выборе технологии оказания медицинской помощи, нарушении требований нормативных актов уполномоченных органов исполнительной власти и обычаев делового оборота, обычно предъявляемых в сфере здравоохранения, приведшим или увеличившим риск наступления негативных последствий для здоровья пациента в результате оказанной медицинской помощи, выразившийся в затруднении стабилизации или прогрессировании имеющегося у пациента заболевания, повышении риска возникновения нового патологического процесса, что привело к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения, вызывало неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинским учреждением и его персоналом.

Библиографический список

1. Александрова О.Ю., Григорьев И.Ю., Тимошенкова Т.В. Правовая основа медицинской деятельности по оказанию качественной медицинской помощи. URL: http://www.rosmedstrah.ru/articles.php?id=536&show=1&theme=4/ (дата обращения: 13.05.2013).
2. Белых В.С. Гражданско-правовое обеспечение качества продукции, работ и услуг: Дис. ... д-ра юрид. наук. Екатеринбург, 1994. 290 с.
3. Брагинский М.И. Общее учение о хозяйственных договорах. Минск: Наука и техника, 1967. 260 с.
4. ГОСТ 30335-95/ГОСТ Р 50646-94. Услуги населению. Термины и определения. [Электронный ресурс]: Постановление Госстандарта Рос. Федерации от 12 марта 1996 г. N 164. Документ опубликован не был. Доступ из справ.-правовой системы "КонсультантПлюс".
5. Гридин А.В. Гражданско-правовые способы обеспечения качества товаров, работ и услуг: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. Краснодар, 2006. 28 с.
6. Емельянова М.Б. Стандарты и качество продукции. Правовой аспект проблемы. М.: Изд-во стандартов, 1971. 220 с.
7. Маслова А.В. Правовые аспекты деятельности по обеспечению качества и безопасности продукции: Дис. ... канд. юрид. наук. М., 2005. 130 с.
8. Мезрин Б.Н. Единство и дифференциация категории качества продукции // Гражданское право, эффективность и качество: Межвуз. сб. науч. трудов. Свердловск, 1977. Вып. 60. С. 54 - 58.
9. О введении в действие отраслевого стандарта "Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении": Приказ Минздрава Рос. Федерации от 22 янв. 2001 г. N 12. URL: http://www.rspor.ru/mods/norm_doc/mz12_2001.pdf/ (дата обращения: 13.05.2011).
10. О защите прав потребителей: Закон Рос. Федерации от 7 февр. 1992 г. N 2300-1 // Рос. газ. 1996. 7 апр.
11. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: Федер. закон от 29 нояб. 2010 г. N 326-ФЗ // Собр. законодательства Рос. Федерации. 2010. N 49. Ст. 6422.
12. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федер. закон от 21 нояб. 2011 г. N 323-ФЗ // Рос. газ. 2011. 23 нояб.
13. Огрызков В.М. Управление качеством продукции, стандартизация и хозяйственные договоры // Правоведение. 1975. N 5. С. 34 - 42.
14. Окрепилов В.В. Управление качеством. М.: Просвещение, 1998. 308 с.
15. Семякин М.Н. Гражданско-правовые формы (средства, способы) управления качеством продукции в системе хозяйственного механизма. Автореф. дис. ... д-ра юрид. наук. Свердловск, 1991. 46 с.

В рамках реформирования системы здравоохранения и ОМС делается многое для повышения уровня медицинских услуг. В соответствии с майскими указами президента РФ разрабатываются и реализуются социальные гарантии, защищающие право граждан на качественную медпомощь. Но что содержится в самом понятии «Качество медицинской помощи»? Как и кем контролируется этот критерий, если до сих пор не сформирован единый подход к определению этого самого качества? В настоящее время часть вопросов, касающихся КМП, регулируется Федеральным Законом «Об основах охраны здоровья граждан РФ». В этой статье мы рассмотрим основные критерии, правовые подходы и условия контроля за КМП.

Экспертиза качества медицинской помощи

Чтобы контролировать КМП, необходимо иметь объективное представление об уровне медпомощи, оказываемой субъектам ОМС в учреждениях здравоохранения. Согласно статье 64 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ» контрольные функции и экспертиза КМП возложены на фонды ОМС.

С точки зрения законодателя экспертиза КМП - это:

выявление нарушений в оказании медицинской помощи;
проверка правильности выбора методов лечения, диагностики или реабилитации;
проверка на предмет своевременного оказания медицинской помощи застрахованным лицам.

Существует два вида экспертизы КМП:

плановая (случайная и тематическая);
целевая (предусмотрена в случае жалоб застрахованных лиц, возникновения непредвиденных обстоятельств и ряда других причин).

Экспертизу может проводить только тот специалист, который состоит в территориальном реестре экспертов КМП.

Требования к эксперту:

высшее профильное образование;
стаж работы по специальности не менее 10 лет;
наличие документа, подтверждающего прохождение подготовки на ведение экспертной деятельности.

Чтобы дать полноценную оценку медицинской помощи, оказываемой учреждением здравоохранения, эксперт помимо экспертизы КМП осуществляет медико-экономическую проверку. По итогам работы составляется соответствующий акт. В дальнейшем этот документ используется уполномоченными органами для разработки мер по улучшению КМП. В случае нарушений оказания медпомощи на основании акта принимаются профилактические или штрафные санкции.

Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности

Организация контроля за КМП и обеспечение безопасности медицинской деятельности в учреждениях здравоохранения впервые были законодательно закреплены лишь в 2011 году в Федеральном Законе «Об основах охраны здоровья граждан РФ». Документ гласит, что этими вопросами занимаются федеральные органы власти, муниципалитеты и коммерческие системы здравоохранения. Порядок и условия проведения контроля за КМП регулируются методическими документами нормативного характера, принятыми субъектом РФ.

Существует четыре вида контроля за КМП:

государственный,
ведомственный;
вневедомственный;
внутренний.

Последний относится к обязательным лицензионным требованиям для ведения медицинской деятельности.

Внутренний контроль за КМП позволяет решить ряд важных задач по улучшению качества работы учреждения здравоохранения:

выявить недостатки лечения и диагностики;
повысить эффективность кадровых и материально-технических ресурсов;
предупредить нарушения и дефекты в оказании медицинской помощи.

Безопасность медицинской деятельности — тоже необходимое условие работы учреждения. Ещё в 80-х годах прошлого столетия американский учёный Аведис Донабедиан в своих работах отмечал, что в оценке КМП безопасность имеет такое же значение, как эффективность и своевременность оказания медицинской помощи.

Производственный контроль в медицинских учреждениях

Санитарно-эпидемиологическое благополучие в учреждения здравоохранения обеспечивается с помощью производственного контроля (далее ПК), в который включены сбор и утилизация медицинских отходов, соблюдение графика дезинсекции и другие санитарно-гигиенические и профилактические мероприятия. За организацию и своевременное исполнение программы ПК отвечает руководитель учреждения.

С какими проблемами часто сталкиваются при осуществлении ПК?

Несоблюдение графика предусмотренных в программе ПК мероприятий.
ПК осуществлён не в полном объёме.
ПК проведён в неподходящих для лабораторных работ помещениях.

Все эти недочёты возникают, как правило, из-за нехватки знаний и опыта у медицинских работников. Замечено, что с повышением уровня компетенции медперсонала ситуация меняется в лучшую сторону.

Инфекционный контроль и инфекционная безопасность в ЛПУ

Инфекционный контроль в учреждениях здравоохранения необходим для предотвращения внутрибольничных инфекционных заболеваний, возникающих у медицинских работников во время пребывания в лечебно-профилактическом учреждении. В программу инфекционного контроля входят противоэпидемические и санитарно-гигиенические мероприятия. Своевременные меры позволяют снизить риск летальных исходов, а также сократить экономический ущерб учреждения.

Положение о внутреннем контроле качества медицинской деятельности

Проведение контроля за КМП в учреждении здравоохранения регулируется Положением о внутреннем контроле. Документ предусматривает порядок и условия осуществления контроля, список ответственных лиц, основания проверок и критерии оценивания. Согласно законодательству, Положение о внутреннем контроле за КМП содержит следующие обязательные пункты:

цели и задачи внутреннего контроля;
порядок организации и проведения контроля за КМП;
порядок рассмотрения обращений граждан;
порядок анкетирования граждан.

Принятое в учреждении здравоохранения Положение должно соответствовать законодательству РФ и нормативно-правовым актам.

Журнал контроля качества медицинской помощи. Образец заполнения

Ещё один необходимый в деле контроля за КМП документ — журнал внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Этот документ позволяет решить следующие задачи:

регистрировать результаты проверок в каждом из отчётных периодов;
формировать данные, которые отражают, насколько эффективно в учреждении выстроен контроль за КМП;
обеспечивать непрерывность системы внутреннего контроля.

Журнал оформляется стандартно. На обложке содержатся сведения об учреждении здравоохранения, начале и окончании ведения журнала. Страницы прошиваются, пронумеровываются, после чего удостоверяются подписью руководителя и штампом организации.

Обнадёживающие цифры

Масштабы задач, стоящих сегодня перед российским здравоохранением, грандиозные. Постепенно улучшается качество медицинской помощи. Например, снизилась доля граждан, ожидающих приёма к врачу более 40 минут. Ещё два года назад таких посетителей в московских больницах было более 21%, а сегодня — менее 5%. Результаты внедрения контроля за КМП очевидны. Дальнейшее развитие этого направления принесёт в будущем новые успехи.

Повысить эффективность работы вашего медучреждения вам поможет участие в Международной научно-практической конференции

В «Положении о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в РФ» (из приказа Минздрава России № 363, упомянутого выше) под системой вневедомственного контроля понимается оценка качества медицинской помощи субъектами, не входящими в систему здравоохранения, в пределах своей компетенции. Субъектами системы данного контроля - являются 5 структур:

1. Лицензионно-аккредитационные комиссии (ЛАК), которые осуществляют:

Контроль за безопасностью медицинских услуг для пациентов и персонала, их соответствие установленным стандартам при проведении лицензирования и аккредитации учреждений здравоохранения;

Контроль за выполнениями учреждениями здравоохранения и физическими лицами лицензионных условий;

Выдачу лицензий и сертификатов юридическим лицам и гражданам;

Участие в формировании вневедомственной экспертизы и регистра экспертов на территории субъектов РФ.

Исполнительные органы фондов социального страхования в пределах компетенции осуществляют контроль за правильностью оформления документов, подтверждающих временную нетрудоспособность граждан.

2. Страховые медицинские компании - в рамках заключенных договоров обязательного и добровольного медицинского страхования осуществляют:

Контроль качества, объема и сроков оказания медицинской помощи штатными экспертами;

Определяют соответствие представленных к оплате счетов за оказание медицинских услуг их истинному объему и качеству;

Предъявляют претензии и иски лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам;

Информируют органы управления здравоохранения, лицензионно-аккредитационную комиссию о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений;

Участвуют в разработке тарифов на медицинские услуги;

Заключают договоры на выполнение медицинских экспертиз качества с компетентными организациями и специалистами;

Участвуют в лицензировании и аккредитации лечебно-профилактических учреждений и физических лиц;

Обращаются в ЛАК с заявлением о приостановлении или прекращении действия лицензии;

Перезаключают договоры на предоставление лечебно-профилактическими учреждениями медицинских услуг по медицинскому страхованию.

3. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет:

Контроль за соблюдением условий договора медицинского страхования;

Получает необходимую информацию об имеющихся на территории организациях, наделенных правами осуществления экспертизы качества медицинской помощи;

Получает от страховщика информацию о состоянии медицинской помощи застрахованных и мер по ее совершенствованию;

Доводит до сведения застрахованных граждан результаты экспертной оценки качества медицинской помощи и мер по ее улучшению;

Перезаключает договоры медицинского страхования в случаях выявленных нарушений при оказании медицинской помощи.

4. Профессиональные медицинские ассоциации - их функции:

Организуют экспертизы качества медицинской помощи, участвуют в разработке стандартов качеств медицинской помощи, программ и критериев подготовки и повышения квалификации медицинских кадров;

Участвуют в формировании реестров экспертов и работе комиссий по аттестации медицинских работников, аккредитации и лицензировании, квалификационных комиссиях.

5. Комитет общества по защите прав потребителей:

Изучает общественное мнение о качестве оказываемой медицинской помощи;

Информирует субъектов вневедомственного контроля о качестве оказания медицинской помощи и органы управления здравоохранением о дефектах в оказании медицинских услуг, защищает права пациентов путем отстаивания их интересов в административных и судебных органах ^ Хабриев Р. У., Серегина И. Ф. Контроль и надзор - неотъемлемые элементы обеспечения доступности и качества медицинской помощи, - Здравоохранение, 2013, № 1.

Основная задача субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи- организация медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества, проверки эффективности использования имеющихся ресурсов и финансовых средств обязательного медицинского страхования и социального страхования.

Порядок проведения ведомственного контроля

Порядок осуществления вневедомственного контроля утвержден Приказом Федерального ФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Существуют следующие виды порядка: предупредительного контроля, контроля результата и планового контроля. Рассмотрим их.

1. Предупредительного контроля - осуществляется лицензионно- аккредитационной комиссией (ЛАК) перед проведением лицензирования медицинского учреждения или физического лица. Целью предупредительного контроля является определение соответствия медицинского учреждения или физического лица заявленные видам медицинской помощи, а также соответствия их деятельности установленным стандартам. При этом оцениваются:

Структура медицинского учреждения: организация работы структурных подразделений; организация работы персонала и их квалификации; материально-техническое обеспечение;

Качество лечебно-диагностического процесса: организация обследования, лечения и ухода за больными, объема взаимодействия лечебных и параклинических подразделений; качество ведения медицинской документации; исходы и результаты лечения.

Предупредительный контроль осуществляется на основе стандартов оснащения, стандартов объемов лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий и сроков лечения при различных формах заболеваний и др ^ Накатис Я. А., Кадыров Ф. Н. Современные методы управлением и финансовый менеджмент учреждения здравоохранения, - М.: ГРАНТЪ, 2012.

2. Контроль результата - осуществляют субъекты вневедомственного контроля (штатные эксперты, а также внештатные эксперты, допущенные к экспертной деятельности в установленном порядке). Целью данного контроля является: оценка качества выполненной медицинской услуги конкретному пациенту. При этом оценивается:

Медицинская эффективность услуги - степень достижения поставленной цели. Медицинская эффективность тем выше, чем ближе медицинский работник по результатам лечения приближается к критериям и параметрам результативности лечения, заложенной в стандарте для данной патологии;

Экономическая эффективность - оценивается на основе экономического стандарта, характеризующего максимально допустимые затраты на лечение типичного случая для каждой нозологии. Если при выполнении лечебно-диагностического процесса и достижении при этом максимально возможной, для данного случая, медицинской эффективности затраты не превышают максимальной границы нормы, то следует считать экономическую эффективность достигнутой.

3. Плановый контроль качества медицинской помощи - в данном случае осуществляется страховой медицинской организации в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию. В этих случаях страховая медицинская организация составляет график планового контроля медицинских учреждений (проводится не реже 1 раза в год), который доводится до сведения последних. С целью снижения количества плановых проверок, проводимых в медицинском учреждении разными страховыми медицинскими организациями, желательно, чтобы была организация скоординированной работы со стороны субъектов вневедомственного контроля.

На сегодняшний день критерии качества медицинской помощи, которые используются для оценки надлежащей и ненадлежащей медицинской помощи, основательно разработаны только в судебной медицине и в сфере медицинского страхования. С учетом этого назрела необходимость разработки единых подходов к оценке качества медицинской помощи, основанных на общепринятых клинических принципах, критериях и показателях, законодательно закрепленных в профессиональных стандартах. Общим критерием для оценки КМП во всех сферах медицинской деятельности является минимизация ошибок и оптимальное использование финансовых ресурсах при обязательном выполнении необходимых по стандартам объемов медицинской помощи. При интегральной оценке КМП принято последовательно учитывать следующие ее характеристики: результативность лечебного процесса, эффективность оказания медицинской помощи, техническую и технологическую компетентность специалистов, безопасность пациентов и медицинского персонала в процессе лечебных мероприятий, доступность медицинской помощи Оценке также подлежат межличностные отношения врача и пациента, непрерывность лечебного процесса, удовлетворенность пациента проводимыми лечебно-профилактическими мероприятиями.

Спорные вопросы, возникающие у сторон по финансово-экономическим вопросам, могут рассматриваться в суде в установленном порядке.

Положение о лицах, осуществляющих вневедомственный контроль

Вневедомственный контроль осуществляется следующими лицами:

A. Внештатным медицинским экспертом, который должен иметь высшее медицинское образование, подготовку по врачебной специальности и иметь стаж работы по ней не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень, пройти специальную подготовку по экспертизе и получить лицензию на право осуществления экспертной деятельности. Эксперт работает (на договорной основе) с организациями и учреждениями, имеющими право на осуществление экспертной деятельности. Время работы эксперта по договору согласуется организацией, заключившей договор с экспертом, с администрацией учреждения по основному месту работы эксперта. При необходимости на время проведения экспертизы эксперт освобождается от основной работы на основании приказа руководителя учреждения по запросу организации, привлекающей эксперта к проведению экспертизы. Эксперт может проводить экспертизу только по своей основной медицинской специальности. Эксперт имеет право отказаться от проведения экспертизы до ее начала, не мотивируя причину отказа. Эксперт проводит экспертизу индивидуально или совместно с другими экспертами. Эксперт не имеет права осуществлять экспертизу в медицинских учреждениях, с которыми находится в трудовых или договорных отношениях, и участвовать в разборе экспертных случаев, когда пациентом является его родственник или больной, в лечении которого эксперт принимал участие ^ Линдербратен А.Л. «Оценка качества и эффективности медпомощи» Методические рекомендации НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. Москва, 2012. По окончании проведения экспертизы эксперт представляет «Акт экспертного контроля» в срок согласно договору. Лечебно-профилактическое учреждение обязано обеспечить эксперту свободное ознакомление с деятельностью учреждения, связанное с исполнением условий договора. Эксперт в установленном порядке несет ответственность в пределах своих полномочий и компетенции за качество и объективность проводимой экспертизы. Таким образом, основной задачей внештатного медицинского эксперта является оценка правильности выбора медицинской технологии, сроков и качества оказываемых медицинских услуг установленным стандартам и условиям договора.

B. Экспертом страховой медицинской компании. Данный специалист должен иметь высшее медицинское образование, стаж работы по врачебной специальности 5 лет, специализацию по организации здравоохранения и социальной гигиене, пройти подготовку по экспертизе. Он является штатным сотрудником страховой медицинской компании. Его обязанности:

Выявление дефектов в процессе оказания медицинской помощи застрахованным, в том числе:

Неблагоприятные исходы заболеваний, связанные с недостатками в проведении медицинских мероприятий;

Жалобы пациентов или страхователей на низкое качество и культуру оказания медицинской помощи;

Несоответствие предъявленных счетов на оплату медицинских территориальным медико-экономическим стандартам или включение в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС;

Наличие многочисленных дефектов в оказании помощи застрахованным людям - отдельными специалистами, подразделениями, учреждениями.

Таким образом, основной задачей эксперта является организация контроля и оценка объема, сроков и качества оказания медицинской помощи при возникновении экспертного случая в соответствии с условиями договора медицинского страхования.

Помощи должно опираться на предоставление медиками высокотехнологичной помощи, проведение профилактических мер, точной диагностики, добросовестного лечения с использованием современных технологий и продуктивную комфортную реабилитацию.

Общие компоненты и характеристики КМП

В литературе можно найти не одно определение этого понятия. Во многих странах придерживаются определения ВОЗ, которое гласит, что качество медицинской помощи - это оптимальная для здоровья пациента медицинская помощь в соответствии с имеющимся уровнем медицинской науки, диагнозом больного, его возрастом, реакцией на лечение. Важно, чтобы при этом были использованы минимальные средства, минимизирован риск травмирования и осложнений, пациент должен быть удовлетворен результатом оказания помощи.

Определение Центрального НИИ здравоохранения МЗ РФ является более простым и понятным. Оно гласит, что качество медицинской помощи - это общая совокупность всех характеристик, которые подтверждают соответствие действий оказания медицинской помощи необходимым потребностям населения, современным технологиям, медицинской науке, ожиданиям пациента.

Стандарт медпомощи — это документ, в котором содержится определенный перечень необходимых к выполнению манипуляций при проведении лечения определенного заболевания или состояния.

Характеристики медицинской помощи

К характеристикам КМП относят:

Профессиональную компетенцию.
Результативность.
Доступность.
Межличностные взаимоотношения пациента и врача.
Непрерывность.
Эффективность.
Удобство.
Безопасность.
Удовлетворенность.

Под профессиональной компетенцией понимают наличие навыков и знаний медработников, а также вспомогательного состава, умение использовать их в работе, соответствуя стандартам, клиническому руководству, протоколам. Плохая профессиональная компетенция выражается не только в малых отклонениях от стандартов, но и в грубейших ошибках, которые способны снизить результативность лечения, что может поставить под угрозу здоровье и даже жизнь человека.

Под доступностью медицинской помощи понимают то, что она не должна никак зависеть от таких критериев, как социальный статус, культура, организация.

Качество оказания медицинской помощи будет зависеть от результативности и эффективности применяемых технологий в области медицины. Чтобы оценить результативность, нужно ответить на 2 вопроса:

Приведет ли назначенное врачом лечение к желаемому результату?
Будет ли результат наилучшим в конкретных условиях, если применить назначенную врачом терапию?

Под межличностными взаимоотношениями понимают взаимоотношения между медработником и пациентом, медперсоналом и руководством, в целом системы здравоохранения и народом.

Эффективность определяют как соотношение затраченных ресурсов к полученному результату. Она является всегда понятием относительным, поэтому ее применяют для сравнения альтернативных решений.

Под непрерывностью понимают то, что пациент может получить всю необходимую медпомощь без задержек, перерывов, необоснованных повторов.

Контроль качества медицинской помощи обеспечивает такая характеристика, как безопасность. Под ней понимают сведение всех возможных рисков от побочного эффекта к минимуму при лечении, при диагностике.

Под удобством подразумевается чистота, комфорт, конфиденциальность в медучреждениях. Понятие удовлетворенность пациента включает в себя то, что система здравоохранения обязана соответствовать требованиям медработников, потребностям, ожиданиям пациента.

Обзор законодательства

К нормативным актам, которые регламентируют стандарт качества медицинской помощи, относятся:

Федеральный закон, который называется «Об основах охраны граждан в РФ» №323.
под названием «Об обязательном медицинском страховании в РФ» №326.
Приказ Минздрава («Об утверждении критериев оценки») №520н.

Федеральный закон № 323 содержит характеристики своевременности оказания медпомощи, правильность в выборе необходимого метода лечения, итог достигнутого результата лечения. Также данный закон содержит информацию об экспертизе качества медицинской помощи.

Федеральный закон № 326 призван регулировать процесс контроля КМП в медучреждениях. Там прописаны четкие правила, формы, условия и сроки предоставления медпомощи. Закон распространяется только на государственные клиники, где пациент получает лечение в рамках программы ОМС. В клиниках частного типа в основе взаимоотношений учреждения и пациента становится заключенный между ними индивидуальный договор.

Приказ Минздрава представляет собой нормативный акт, определяющий стандарты и критерии, которые используются при оценке качества медицинской помощи.

Медпомощь: качество и оценка

Этот вопрос регулирует под названием «Об обязательном медицинском страховании в РФ» №326. Согласно ему для оценки КМП используют экспертизу, которая подразделяется на плановую и целевую.

Целевую экспертизу проводят в случаях:

Жалобы от пациента.
Осложнений течения болезни.
Непрогнозируемого летального исхода.
В отдельных индивидуальных случаях при повторном обращении больного с тем же диагнозом.

Что касается плановой экспертизы, то она проходит по ранее запланированному графику, который составляют заинтересованные организации - фонды ОМС. Данному виду оценки должны быть подвержены не менее 5% случаев предоставления медпомощи за весь отчетный период.

Экспертизу качества медицинской помощи обязаны проводить только фонды и страховые организации ОМС. Выступая от их лица, экспертизу осуществляют эксперты, отвечающие профессиональным требованиям, которые регламентируются законодательством:

Стаж не менее 10 лет.
Высшее образование.
Аккредитация врача-эксперта.
Должность врача в конкретной необходимой области.

Врач-эксперт оценивает грамотность оформления медицинской документации, ее соответствие требованиям законодательства и возможное влияние на состояние пациента. Им рассматривается правильность постановки диагноза, сроки проведения лечения и конечный результат.

Управление КМП

Чтобы грамотно наладить работу системы здравоохранения, существуют специальные организации, которые оказывают медпомощь на основе обеспечения необходимых потребностей пациентов. Эти организации существуют на основе государственной программы гарантии оказания бесплатной медпомощи всем гражданам РФ.

Система контроля качества медицинской помощи основывается на принципах:

Непрерывность управления.
Использование достижений доказательной базы медицины.
Проведение экспертиз на основе разработанных медицинских стандартов.
Единство в подходах при проведении экспертиз.
Использование правовых и экономических методов.
Мониторинг системы управления КМП.
Анализ экономической эффективности, соотношение затрат с оптимальным уровнем КМП.
Изучение мнения населения по вопросам качества медпомощи.

Уровни ответственности

Качество медицинской помощи - это безопасность медицинской деятельности и контроль. Сейчас имеется 3 уровня контроля деятельности медучреждений:

Государственный.
Внутренний (в самом медучреждении).
Ведомственный.

Такая система создана не для дублирования проверок, а для установления четких рамок ответственности за должное оказание медицинских услуг.

Государственный контроль направлен, главным образом, на лицензирование деятельности медицинских организаций и на проведение различных проверок соблюдения прав человека в сфере здравоохранения.

КМП в хирургии

Данный вопрос регулируется приказом Минздрава России № 922н. Конкретный порядок оказания медицинской помощи по профилю хирургия распространяется на все медицинские учреждения. Она оказывается в следующих видах:

Этап первичной медико-санитарной помощи.
Специализированный автомобиль скорой помощи.

Медпомощь оказывается амбулаторно (условия, которые не предусматривают лечение и наблюдение врачами круглосуточно), на дневном стационаре (лечение и наблюдение только в дневное время), в стационарных условиях (наблюдение и лечение медперсоналом круглосуточно).

При первичном медико-санитарном оказании помощи проводятся мероприятия в целях профилактики, диагностики, лечения хирургических заболеваний, а также медицинская реабилитация, формирование ЗОЖ. Она включает в себя:

Доврачебную первичную помощь медико-санитарную.
Врачебную помощь первичную медико-санитарную.
Специализированную первичную медико-санитарную.

Первичная медико-санитарная помощь подразумевает такую форму оказания медицинских услуг, при которой специалисты лечат в дневном стационаре или в амбулаторных условиях. Обязанности доврачебной первичной помощи медико-санитарного характера выполняет медработник, образование которого должно быть не ниже среднего.

Что касается врачебной помощи медико-санитарной, то ее выполняют врачи-терапевты (участковые) или семейный врач. Если при осмотре этими специалистами выявились показания для обращения к врачу-хирургу, то они дают направление к нему.

При медико-санитарной первичной помощи специализированного характера врач-хирург проводит осмотр больного и выписывает лечение. Если этого недостаточно, то он направляет пациента в медицинскую организацию, которая специализируется по хирургическому профилю.

Автомобиль скорой помощи необходим, когда срочно требуется оперативное вмешательство. Он укомплектован фельдшерскими и врачебными бригадами на основании приказа Министерства здравоохранения и социального развития № 179 от 01.11.2004 г.

Если возникает необходимость эвакуации пациента при осмотре специалистами скорой помощи, то они выполняют ее в неотложной экстренной форме. Бригадой скорой помощи человек с угрожающим для жизни состоянием доставляется в круглосуточное отделение анестезиологии, реанимации или хирургии. После устранения угрожающих жизни пациента факторов его переводят в хирургическое отделение для дальнейшего оказания медпомощи. При необходимости врач-хирург привлекает других специалистов для проведения адекватного лечения.

По профилю хирургия должен опираться на проведение точной диагностики, добросовестное лечение с использованием передовых технологий и продуктивную комфортную реабилитацию.

Плановая помощь в хирургии

Такая медпомощь должна оказываться в случаях проведения профилактических мероприятий. Они осуществляются только при несложных заболеваниях, которые не требуют экстренной помощи на данный момент и не несут угрозу здоровью и жизни пациента.

Для повышения качества медицинской помощи больные, у которых наблюдается нетипичное течение болезни, отсутствует положительный результат при лечении, нет окончательного диагноза, направляются в более высокотехнологичные медицинские организации.

Также пациенты, которые имеют конкретные медицинские показания, направляются на реабилитацию в санаторно-курортные комплексы.

Защита прав пациента

В сфере здравоохранения, к сожалению, до сих пор встречаются случаи навязывания платных услуг, недобросовестных врачей, финансовых потерь или нанесения вреда здоровью. Здесь на сторону пациента становится закон "О защите прав потребителей медицинских услуг" №2300-1. В ст. 31 этого закона говорится, что на принятие мер по претензии отводится срок 10 дней, а отсчет начинается с даты поступления жалобы. В ст. 16 пишется, что положения договора, нарушающие права пациента, признаются утратившими силу.

Качество медицинской помощи - это адекватное предоставление добросовестных, удовлетворяющих население медицинских услуг. Пациент имеет право на:

Получение медицинской качественной помощи в полном объеме и в оговоренные сроки.
Ознакомление с полной информацией об исполнителе и предстоящих услугах.
Предоставление ему исчерпывающей информации, влияющей на качество оказываемых медуслуг.

Важно отметить, что нет разницы, на какой основе (платной или бесплатной) предоставляются услуги. Защита прав потребителя подразумевает обслуживание качественное и в полном объеме. Государством ведется контроль качества медицинской помощи.

Права пациента в случае недобросовестного предоставления медицинских услуг

В случае неграмотного выполнения услуг, которые не соответствуют заключенному договору или государственным нормативным актам, потребитель в праве потребовать снижения стоимости лечения, устранить имеющиеся недостатки путем долечивания, возместить затраты, расторгнуть договор с покрытием убытков, а также получить повторно предоставленные услуги.

Человек, который получил медицинское лечение с нарушениями законодательства, может написать обращение в Росздравнадзор и Роспотребнадзор. Данные органы отвечают за соблюдение критериев качества медицинской помощи. Они обязаны провести в медучреждении, на которое поступила жалоба, проверку.