Посттромбофлебитическая болезнь. Посттромбофлебитическая болезнь вен нижних конечностей: лечение

Посттромбофлебитический синдром диагностируется у 10% работоспособного населения, особенно в развитых странах. Он считается наиболее распространённым заболеванием периферических сосудов. ПТФС является разновидностью вторичной венозной недостаточности различной локализации, но чаще поражаются вены нижних конечностей.

Что такое ПТФС нижних конечностей

Посттромбофлебитический синдром (ПТФС) - это патология, которая развивается у больных, перенёсших тромбоз глубоких вен. Синдром возникает как вторичное проявление заболевания. После прекращения тромбообразования (под влиянием лечения или самостоятельно) происходит восстановление венозного оттока в сосуде, что приводит к разрушению клапанов вены или повреждению её стенок остатками тромбов.

Впервые термин «посттромбофлебитический синдром» был использован в начале XX века. На сегодняшний день он имеет множество названий - посттромботический симптомокомплекс, хроническая венозная недостаточность, посттромботическая болезнь.

Принято считать, что посттромботический синдром - понятие собирательное, которое объединяет нарушения гемодинамики разной степени сложности и различной локализации (подвздошные вены, внутрипочечный венозный отдел сосудов, вены бедра и голени). Он возникает как в результате тромбообразования, так и после воспаления внутренней стенки глубоких вен нижних конечностей.

Развитие синдрома происходит в два этапа:

1. Окклюзия (закупорка сосуда). Наблюдается дополнительное склерозирование сосуда и разрастание соединительной ткани.
2. Реканализация (восстановление оттока). Образуются каналы различного диаметра и формы, тромб реканализируется не полностью. Это не только усиливает образование соединительной ткани, но дополнительно приводит к разрушению клапанов вен.

Классификация заболевания

Существуют следующие формы синдрома:

• варикозная;
• отёчная;
• индуративная;
• индуративно-язвенная.

По степени нарушения гемодинамики синдром может быть в стадии:

• компенсации (без нарушения питания мягких тканей и образования язв);
• декомпенсации (присутствуют трофические изменения).

Причины и факторы развития

Основной причиной возникновения посттромбофлебитического синдрома является тромб. Именно его наличие в глубокой вене, например, правой подколенной, приводит к деформации сосуда, изменениям кровотока и повышению внутривенозного давления. Такие нарушения через некоторое время вызывают симптомы заболевания и ухудшение состояния больного.

Яркая клиническая картина возникает через 5–6 лет после острого флеботромбоза. Только у 10% больных симптомы ПТФС проявляются уже через год.

К числу факторов, которые приводят к развитию ПТФС, относятся:

• беременность и роды;
• травмы внутренних органов и переломы конечностей;
• оперативные вмешательства;
• варикозная болезнь глубоких вен нижних конечностей;
• заболевания крови, для которых характерно повышенное количество тромбоцитов;
• ожирение.

Что такое и чем опасен флеботромбоз - видео

Симптоматика посттромбофлебитического синдрома у мужчин и женщин

Почти у каждого пятого, страдающего от ПТФС, начальные стадии заболевания протекают без видимых проявлений. В дальнейшем возникают субъективные ощущения венозной недостаточности:

• чувство тяжести в ногах и быстрая утомляемость, особенно после пребывания в стоячем или сидячем положении;
• чувство боли и распирания в конечности, которое уменьшается в лежачем положении с приподнятой ногой;
• отёк, способный распространяться на всю конечность;
• судороги;
• наличие расширенной и деформированной венозной сети в области голени или бедра, лобка, передней брюшной стенки;
• наличие дерматитов, пигментных пятен, трофических язв и их болезненность;
• сильный зуд и шелушение.

Интенсивность отёчности зависит от уровня физической нагрузки.

В компенсаторный период возможно наличие всех указанных симптомов, кроме язв, так как трофические изменения (нарушения питания) говорят уже о декомпенсации процесса. Признаки заболевания одинаковы у мужчин и женщин, но сила их проявления зависит от формы патологии.

Варикозная форма

Эта форма посттромбофлебитического синдрома характеризуется наличием варикозно расширенных вен нижних конечностей, что и является причиной развития синдрома. Наблюдается:

• тяжесть в ногах после физической нагрузки;
• незначительные изменения кожных покровов (кожа становится бледной, сухой);
• выпадение волос в области голеней;
• отёк нижних конечностей;
• боль и чувство распирания, проходящие после отдыха, когда ноги подняты.

Часто заболевание стартует на фоне варикозной болезни и острого тромбоза вен, не замеченного больным.

Отёчная форма

При данной форме синдрома ещё отсутствуют нарушения питания тканей. Характерным для неё считаются отёки различной локализации и болевые ощущения, даже в состоянии покоя. На этом этапе заболевания происходит неполное восстановление венозного оттока, которое в дальнейшем приведёт к деформации клапанного аппарата и развитию более тяжёлых проявлений заболевания.

Отёк при ПТФС приводит к нарушению питания мягких тканей и возникает вследствие застоя в венозном русле

Индуративная форма

Индурация кожи проявляется тёмными пятнами, шелушением, уплотнением варикозных узлов на фоне выраженного отёка и болевых ощущений. Трофика (питание) мягких тканей нарушена, появляются признаки воспаления (покраснение, местное повышение температуры), а подкожно-жировая клетчатка истончается. Больные часто жалуются на судороги. Клапанный аппарат деформируется, из-за чего и происходят данные изменения.

Индуративно-язвенная форма

Индуративная форма посттромбофлебитического синдрома плавно переходит в индуративно-язвенную. Постоянный воспалительный процесс в мягких тканях и обратное всасывание токсинов из-за застоя венозной крови способствуют развитию трофических язв на внутренней стороне лодыжек или голени. Они склонны к вторичному бактериальному инфицированию и длительному течению заболевания. Кроме местных изменений, индуративно-язвенная форма ПТФС может сопровождаться комплексом симптомов общей интоксикации: повышенной температурой тела, слабостью, выраженными болевыми ощущениями.

Индуративно-язвенная форма ПТФС характеризуется как местными изменениями в виде трофических язв, так и общими симптомами

Длительное течение посттромбофлебитического синдрома, в независимости от формы заболевания, может осложниться нарушением лимфооттока и образованием лимфедемы.

Лимфедема - это плотный отёк, который приводит к рожистому воспалению конечности.

Дифференциальная диагностика ПТФС

Посттромбофлебитический синдром необходимо отличать от заболеваний, которые имеют подобные симптомы:

1. Врождённые артериовенозные свищи. Они отличаются от ПТФС увеличением конечности как в объёме, так и в длине, присутствуют множественные варикозно расширенные вены, а изменения питания мягких тканей приводит к образованию тёмных пятен на ногах по типу «географической карты». При врождённых артериовенозных свищах наблюдается избыточный рост волос на коже конечностей.
2. Первичные варикозные расширения вен. Больной при этом не жалуется на ранее перенесённый острый флеботромбоз или тромбофлебит.
3. Сердечная или почечная недостаточность. При этих патологиях наблюдается отёк на двух конечностях одновременно, нет болевого синдрома и трофических изменений на ногах.

Диагностические исследования при ПТФС

Диагноз посттромбофлебитического синдрома подтверждается после общего осмотра, проведения функциональных проб и выполнения ряда инструментальных процедур.

Функциональные пробы - таблица

Инструментальные методы диагностики

Для более точной диагностики заболевания и определения локализации патологического процесса используют и другие методы исследования:

1. Рентгенконтрастная флебография - наиболее достоверный метод исследования. Контрастное вещество вводят в вену и оценивают его распределение по всей сети, определяют внутренние контуры венозного сосуда, дефекты наполнения и локализацию участков с тромбами.
2. Радионуклидная флебография - в венозную систему вводят радионуклидный элемент, безопасный для организма пациента. Метод позволяет оценить скорость и характер венозного оттока.
3. Ультразвуковое ангиосканирование - с помощью ультразвука оценивают степень поражения участка, наличие и характер тромботических масс, состояние клапанов и патологический рефлюкс (обратный заброс крови) в венозном сосуде.
4. Флебоманометрия - дополнительный метод диагностики, который позволяет измерить внутривенное давление.

Лечение посттромбофлебитического синдрома

Лечебная тактика при данном заболевании включает в себя не только медикаментозную терапию, но и применение физиотерапевтических процедур, изменение образа жизни, выполнение ряда физических упражнений, которые помогут предотвратить развитие серьёзных осложнений и необходимость хирургического вмешательства.

Медикаментозная терапия

Приём лекарственных препаратов помогает улучшить состояние венозных сосудов, снять болевой синдром и снизить показатели свёртываемости крови.

Для этого используют:

• дезагреганты - средства, которые снижают риск склеивания тромбоцитов и образования тромбов (Аспирин, Кардиомагнил, Курантил);
• флеботоники - препараты, которые улучшают состояние венозной стенки и её клапанов (Детралекс, Флебодиа, Вазокет);
• антикоагулянты - вместе с дезагрегантами препятствуют образованию тромбов и улучшают скорость кровотока в сосудах (Варфарин, Гепарин, Эноксипарин);
• нестероидные противовоспалительные препараты - значительно уменьшают болевые ощущения и воздействуют на воспалительный процесс (Ибупрофен, Нимесил, Кетопрофен, Диклофенак, Вольтарен);
• мочегонные - помогают уменьшить отёк и венозный застой (Фуросемид, Лазикс);
• местные средства в виде мазей и гелей, способствующих устранению симптомов и облегчению состояния больного (Гепариновая мазь, Лиотон, Индовазин, Троксевазин).

Так как мочегонные средства приводят к выведению калия из крови, то пить их необходимо вместе с лекарствами, которые пополняют запасы этого микроэлемента в организме (Аспаркам, Панангин).

Лекарственные средства для лечения ПТФС - фото

Коррекция образа жизни

Стиль жизни также влияет на течение посттромбофлебитического синдрома. Людям с таким диагнозом необходимо:

1. Питаться диетическими продуктами, отказаться от жирной пищи, мучного и алкоголя, а также не принимать отваров черноплодной рябины и шиповника, так они повышают свёртываемость крови. В рационе должны преобладать овощи и фрукты, следует отдать предпочтение морепродуктам, оливковому маслу, орехам.
2. Дозировать физические нагрузки, а при выборе работы следует учитывать, что больному с ПТФС нельзя длительно перебывать на ногах или в сидячем положении, а также в условиях высоких и низких температур.
3. Отказаться от курения.
4. Регулярно проходить осмотр у сосудистого хирурга.

Компрессионная терапия

Использование компрессионного трикотажа (бинты, носки, чулки) снижает венозную гипертензию в поверхностных тканях голени и стопы, а также влияет на лимфодренажную функцию. Материалы для компрессии представлены в двух видах - профилактические и лечебные. При выборе лечебных носков или чулок необходимо обращать внимание на класс компрессии, который обозначается в мм. рт. ст., а не в денах. Почти у 100% больных компрессионная терапия улучшает состояние вен и заживление трофических язв. Класс компрессии трикотажа стоит выбирать исходя из проявлений венозной недостаточности.

Выбор компрессионного трикотажа - таблица

Лечебная физкультура и физиотерапевтические процедуры при ПТФС

Лечебная физкультура показана при варикозной и отёчной формах посттромбофлебитического синдрома только под наблюдением врача, так как при индуративной и индуративно-язвенной стадиях пациентам строго запрещается физическая нагрузка.

Физиотерапевтические процедуры направлены на:

• улучшение состояния стенок вен - электрофорез с венотониками;
• улучшение оттока лимфы - лимфодренажный массаж, вакум-терапия, НЧ-магнитотерапия;
• уменьшение интенсивности образования соединительной ткани - радоновые лечебные ванны, ультразвуковая терапия, электрофорез;
• улучшение скорости кровотока - электрофорез с антикоагулянтами, инфракрасное облучение, сероводородные ванны;
• укрепление мышечного слоя и клапанного аппарата - импульсивная магнитотерапия, диадинамотерапия.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство показано для восстановления клапанного аппарата и устранения тромботического процесса. В зависимости от степени поражения мягких тканей проводят либо открытые операции, либо микрохирургические вмешательства. Но их не назначают раньше чем через три месяца после ликвидации трофических нарушений и язв.

Если после проведения УЗИ сосудов установлено, что отток крови происходит за счёт сброса её в поверхностные вены, то их удаляют, а глубокую венозную систему шунтируют, восстанавливают кровоток и повреждённые клапаны.

Народные способы лечения

Методы народной медицины можно использовать лишь как дополнительный вариант лечения с целью уменьшения симптомов ПТФС на начальных этапах заболевания. Например:

1. Для улучшения скорости венооттока и микроциркуляции используют гирудотерапию (лечение пиявками). Гирудин, который выделяется со слюной при укусе пиявки, снижает свёртываемость крови и разрушающе действует на тромб.
2. Для уменьшения отёка и болевых ощущений используют примочки с морской солью в соотношении 1 ст. л. на 1 л воды, которые следует менять 3–4 раза в сутки.
3. Источником натурального Аспирина является малина, поэтому её можно употреблять как свежей, так и в виде варенья к чаю.

Прогноз, осложнения и последствия при ПТФС

Прогноз абсолютного выздоровления неблагоприятный. Заболевание не поддаётся полному излечению. Но правильно подобранная терапия, выполнение всех рекомендаций позволяет достичь стойкой ремиссии.

Посттромбофлебитический синдром с трофическими язвами может осложниться присоединением бактериальной инфекции. Не так часто, но встречается венозная гангрена. Присутствие очага хронического воспаления в организме приводит к нарушениям в иммунной системе и аллергизации.

Со временем посттромботическая болезнь прогрессирует и ведёт к стойкой инвалидизации.

Профилактика ПТФС

Профилактика развития посттромбофлебитического синдрома заключается в предупреждении образования флеботромбоза. Для этого необходимо:

• воздержаться от вредных привычек (курение, алкоголь, переедание);
• своевременно лечить варикозную болезнь;
• бороться с малоподвижным образом жизни;
• придерживаться рекомендаций лечащего врача.

Наилучшее лечение посттромбофлебитического синдрома - это его профилактика: своевременная борьба с тромбозами, ведение активного образа жизни и правильное питание. Пациенты, которые перенесли тромбоз глубоких вен, нуждаются в приёме антиагрегантов и антикоагулянтов. Длительность курса определяется лечащим врачом. Он учитывает сопутствующие заболевания и дополнительные факторы риска, чтобы предотвратить развитие ПТФС.

Медико-социальная экспертиза и инвалидность при варикозной болезни, посттромбофлебитической болезни

Среди болезней вен врожденного и приобретенного характера наибольшее значение в практике МСЭ имеют те из них, которые ведут к развитию хронической венозной недостаточности — нарушению гемодинамики в результате поражения клапанного аппарата магистральных и коммуникантных вен.

В зависимости от характера изменений клапанов все болезни венозной системы могут быть разделены на две группы. Первую составляют дистонические, обменно-дегенеративные и конституциональные заболевания — варикозная болезнь, синдром Клиппеля — Треноне, синдром Паркса Вебера — Рубашева, вторую — тромбоэмболические, воспалительные и невоспалительные заболевания вен (тромбоз и тромбофлебит поверхностных и глубоких вен, посттромбофлебитическая болезнь, синдром Педжетта — Шреттера и др.).

В структуре заболеваний вен нижних конечностей первое место занимает варикозная болезнь, второе — посттромботическая болезнь, третье — тромбозы и острый тромбофлебит.

ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ

Варикозная болезнь — самостоятельное заболевание венозной системы конечностей в виде эктазии поверхностных вен либо сочетанной эктазии поверхностных и глубоких вен. Частота варикозной болезни среди населения колеблется от 9,3 до 25%, в среднем составляя 14,7%. В общей структуре заболеваемости варикозная болезнь составляет 3—5%, а среди заболеваний периферических сосудов — до 10%.

Инвалидность среди больных с варикозной болезнью при прогрессирующих язвах голени достигает 10—30%, а по данным ряда авторов — до 50%. При изучении факторов, приводящих к
инвалидности, было установлено, что у большинства (69,8%) инвалидность наступила вследствие запущенности и тяжести заболевания, погрешностей в лечении, выполнением противопоказанных работ [Турович ЕА., 1977].

Развитие варикозной болезни связывают с врожденной или приобретенной слабостью мышечно-эластических структур венозной стенки и клапанного аппарата и их неспособностью к адекватному противодействию гемодинамическим нагрузкам. Среди факторов, способствующих гипертензии в венозной системе, ведущими являются нарушение оттока в результате повышения внутрибрюшного давления, длительной статической нагрузки или работы в условиях, затрудняющих функцию сердца, и сброс крови из артериальной системы в венозную или из глубокой венозной в поверхностную.

Нарушение оттока из венозной системы конечностей может быть результатом профессиональных факторов, а варикозная болезнь рассматриваться как профессиональное заболевание (в таких случаях необходимо заключение профпатолога) у лиц, занятых в профессиях тяжелого физического труда, вынужденных — по роду своей деятельности длительно находиться на ногах, работающих в условиях высокой температуры и влажности, загазованности, запыленности.

Формы варикозной болезни. Различают две основных формы варикозной болезни, при которых заболевание развивается нисходящим или восходящим путем.

Варикозная болезнь с преобладанием высокого вено-венозного сброса развивается в результате несостоятельности клапанов большой подкожной вены или коммуникантных вен на бедре. Эта форма болезни характеризуется благоприятным течением с медленным прогрессированием и длительным периодом компенсации. Субъективные ощущения выражены слабо: болей нет, в поздних стадиях появляется небольшая тяжесть в ногах, иногда судороги по ночам. Отек выражен нерезко, наблюдается пастоз-ность в области тыла стопы и голеностопного сустава. Наибольшее расширение и образование узлов наблюдается в основном стволе, а не в притоках. Трофические нарушения появляются поздно, выражены умеренно и проявляются истончением и пигментацией кожи по ходу расширения вен, язвы редки и легко поддаются лечению.

Варикозная болезнь с преобладанием низкого вено-венозного сброса развивается в результате сброса крови в поверхностную систему на уровне голени через несостоятельные перфорантные вены или устье малой подкожной вены.

В отличие от первой формы заболевания, период компенсации здесь непродолжителен и тяжесть гемодинамических нарушений тем больше, чем ниже уровень патологического рефлюкса крови.
При недостаточности надлодыжсчных перфорантных вен — наиболее неблагоприятной форме заболевания — больных беспокоит чувство тяжести и давления в области дистальных отделов голени, а при длительном стоянии возникают тупые боли над медиальной лодыжкой и отек в нижней трети голени.

При объективном исследовании отмечается умеренное расширение вен в нижней трети голени и резкое напряжение их при осмотре в вертикальном положении. Трофические расстройства при низком вено-венозном сбросе развиваются рано. В области медиальной лодыжки появляется очаг пигментации и атрофии кожи, на фоне которых развивается дерматит, затем язва. При хорошо развитом подкожном жировом слое над медиальной лодыжкой возникает так называемый жировой некроз, затем уплотнение и язва, достигающая порой очень больших размеров и не подлежащая консервативному лечению. Выраженное варикозное расширение вен, вплоть до недостаточности стволовых клапанов большой подкожной вень развивается позже, уже при наличии трофических расстройств и носит «восходящий» характер. Недостаточности клапана устья большой подкожной вены, как правило, не возникает.

При недостаточности клапанов перфорантных вен в средней и верхней третях голени клинические проявления такие же, не все симптомы венозной недостаточности развиваются медленнее с более длительным периодом компенсации.

К этой же форме заболевания относится недостаточность клапана устья малой подкожной вены. Клинически — имеется варикозное расширение в системе этой вены, а развивающиеся трофические расстройства локализуются, главным образом, позади латеральной лодыжки. Сходную клиническую картину имеет наиболее тяжелая форма варикозной болезни, обусловленной клапанной недостаточностью глубоких вен и присоединяющейся недостаточностью коммуникантных и поверхностных вен. Продолжительность периода компенсации зависит от характер дилатации глубоких вен — сегментарного, распространенного или тотального. Уровень сброса уточняется с помощью функциональных проб Броди — Троянова — Тренделенбурга, Шейниса и Тальмана, характер изменений в венах — с помощью ретроградной флебографии и допплерографии.

Клинический и трудовой прогноз при разных формах варикозной болезни различен. При варикозной болезни с высоким вено-венозным сбросом стадия декомпенсации нестойкая, язвы, поверхностные, возникают редко и сравнительно легко поддаются лечению. У больных с этой формой заболевания при раннем к систематическом применении компрессионной терапии длительно) сохраняется трудоспособность, временно утрачивается она лишь на период осложнений (острый тромбофлебит поверхностных вен). Радикально выполненная операция, как правило, приводит к выздоровлению.

Клинический и трудовой прогноз при варикозной болезни с низким вено-венозным сбросом менее благоприятен. Быстро наступает декомпенсация венозного оттока, которая приводит к раннему нарушению трудоспособности больных с данной формой заболевания. При всех вариантах низкого вено-венозного сброса обязательно раннее, до тяжелых нарушений трофики, трудоустройство в сочетании с компрессионной терапией и операцией по показаниям.

Степень хронической венозной недостаточности (ХВН) является ведущим прогностическим фактором. Выделяют три степени ХВН.

I степень. После длительного пребывания на ногах у больных появляется чувство тяжести, полноты и усталость в ногах, иногда — боли. Умеренный цианоз кожи голени и стоп в вертикальном положении. Преходящий отек в области голеностопного сустава.

II степень. Боли приобретают характер распирающих, появляются судороги в икроножных мышцах, кожный зуд. Отек голени становится постоянным. Присоединяются трофические нарушения — гиперпигментация кожи, индурация. дерматит, экзема, возможно образование язв. поддающихся лечению.

III степень. Тяжелая декомпенсация венозного оттока. Стабильные и непреходящие отеки, выраженные нарушения трофики: атрофия кожи, фиброз подкожной клетчатки, индурация. гиперпигментация и на этом фоне — длительно незаживающие язвы с пышными, патологическими грануляциями, обильным гнойным отделяемым. Возможны дерматиты, периостит, рецидивирующие рожистые воспатения.

Осложнения. Самым серьезным осложнением варикозной болезни является тромбофлебит варикозно-расширенных вен. Он может возникнуть в любой стадии болезни, но чаще осложняет стадию декомпенсации. Острый тромбофлебит приводит к ВУТ и является абсолютным показанием для планового хирургического лечения варикозной болезни.

Лечение и его результаты. Хирургическое лечение варикозной болезни с высоким вено-венозным сбросом, как правило, приводит к выздоровлению. Операция заключается в перевязке и пересечении большой подкожной вены у места впадения в бедренную и удалении варикозно-расширенных вен по Бэбкоку и Маделунгу — Нарату. При низком вено-венозном сбросе флебэктомия дополняется над- или субфасциальной перевязкой перфорантных вен голени. При варикозной болезни, обусловленной клапанной недостаточностью глубоких вен, лучшие результаты дают сочетанные операции — флебэктомия с перевязкой перфорантных вен, экстравазальной коррекцией клапанов бедренной и (или) подколенной вены лавсановыми спиралями по А.Н.Веденскому с обтурацией заднеберцовых вен по методу А.Н.Веденского при их эктазии.

О результатах операции судят по устранению основных симптомов болезни; степень компенсации венозного оттока может быть уточнена с помощью окклюзионной плетизмографии и допплерографии.

Рецидивы варикозной болезни, по данным разных авторов, встречаются у 15—70% оперированных. Основными причинами рецидивов являются технические и методические погрешности в обследовании и лечении больных, реже — прогрессировать варикозной болезни. Рецидив болезни наиболее часто является причиной нарушения трудоспособности больных с варикозной болезнью.

ТРОМБОФЛЕБИТ ГЛУБОКИХ ВЕН И ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Тромбоз глубоких венозных магистралей — наиболее частая причина хронической венной недостаточности. Только 2% лиц. перенесших острый тромбоз глубоких вен, в последующее считаются здоровыми, а у 98% развиваются осложнения. Частота инвалидности при этом заболевании составляет 22—31,6%. трудоспособность в своей профессии сохраняют не более 50% больных.

Многочисленные статистические исследования показывают что в промышленно развитых странах посттромбофлебитическиГ синдром (ПТФС) наблюдается примерно у 5% взрослой населения.

Тромбофлебиты глубоких вен различают по этиологическому признаку, по локализации и по клиническому течению.

Наиболее часто тромбозы глубоких вен возникают при тяжело!! травме, после операций (до 40%), в результате перенесенной инфекции, аллергических нарушений, как осложнение родов, варикозной болезни и др.

По локализации различают тромбофлебит вен голени, подколенной и бедренной вен, общей бедренной вены, илеофеморальный тромбоз и тромбоз нижней полой вены.

По клиническому течению тромбофлебит может быть острым, подострым, рецидивирующим и на фоне ПТФС.

Критерии экспертизы трудоспособности.
Стадия формирования ПТФС.
I стадия — это период организации тромба и формирования основных механизмов компенсации, его продолжительность 9—12 мес.
Характеризуется обратным развитием основных клинических симптомов тромбоза глубоких вен: уменьшением или исчезновением чувства распирания и болей в ноге, синюшности кожных покровов и отека. Нормализуются температура, биохимически: и гематологические показатели. Быстрота и выраженности регрессии зависит от локализации процесса, протяженности венозного тромбоза и интенсивности проводимой терапии. В этой стадии наиболее высока опасность эмболии легочной артерии или ее ветвей.

II стадия - компенсации венозного кровообращения или мнимого благополуч и я. У части больных, жалобы полностью отсутствуют. Продолжительность различна и зависит от характера структурных изменений в венах, состояния коллатеральных путей оттока, а в целом — от соответствия венозной системы предъявляемым ей требованиями. В среднем, спустя 1,5—2 года, она переходит в следующую стадию.

III стадия — декомпенсации венозного оттока, наступает спустя 3-5 лет после перенесенного тромбофлебита глубоких вен. Она характеризуется развитием типичного для ПТФС симптомокомплекса: боли и судороги в икроножных мышцах, увеличение периметра голени или всей конечности, трофические расстройства кожи голени и варикозное расширение поверхностных вен.

Увеличение конечности в объеме связано с венозным полнокровием тканей, отеком и сопутствующим лимфостазом.

Трофические нарушения кожи голеней — наиболее типичный симптом ПТФС. Над лодыжками вследствие венозной гипертензии появляется уплотнение тканей с образованием широкой круговой перетяжки и пигментацией на этом же уровне. В дальнейшем здесь возникает мокнущая экзема с мучительным кожным зудом, а затем длительно незаживающие язвы с плоским дном, патологическими грануляциями и гнойным отделяемым с неприятным запахом.

Варикозное расширение поверхностных вен — частый, но не обязательный признак ПТФС. Однако наличие варикозной перестройки поверхностных вен после перенесенного тромбофлебита глубоких вен является безусловным признаком декомпенсации венозного оттока.

Выраженность указанных симптомов характеризует степень ХВН и в свою очередь зависит от формы болезни и локализации поражения.

По локализации выделяют верхний (нижняя полая вена, подвздошные вены), средний (подвздошно-бедренный) и нижний (бедренно-подколенный) сегменты, а по форме — отечную, отечно-варикозную и отечно-язвенную [Савельев B.C. и др., 1972].

В диагнозе также должны быть указаны осложнения болезни и степень ХВН. В случаях перенесенного тромбоза глубоких вен голени отток крови обычно компенсируется вполне удовлетворительно. Период компенсации исчисляется годами, тяжелая степень ХВН наблюдается нечасто. Последствия тромбоза нижней полой вены и вен таза, как правило, очень тяжелы. В ближайшие годы у больных на фоне выраженной отечности образуются обширные, плохо поддающиеся лечению язвы обеих голеней. Возможности хирургического лечения ограничены, больные утрачивают трудоспособность.

Осложнения болезни. Прогностически наиболее значимыми являются тромбоэмболия ветвей легочной артерии,тромбофлебит варикозно-расширенных поверхностных вен и рецидивирующее рожистое воспаление голени.

Тромбоэмболия легочной артерии в 85—98% случаев возникает вследствие тромбозов в системе нижней полой вены. Средняя частота этого осложнения — 0,3—3,3%.

А.В.Покровский (1979) выделяет тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии справа или с обеих сторон, которая никогда не приводит к смерти, тромбоэмболию долевых и сегментарных ветвей, заканчивающуюся смертью в 6% случаев, и массивную тромбоэмболию обеих главных ветвей легочной артерии со смертельным исходом у 60—75% больных. У 37% больных массивной тромбоэмболии предшествуют микроэмболии ветвей легочной артерии.

Трудовой прогноз при повторных тромбоэмболиях неблагоприятен.

При длительно незаживающих язвах возможно возникновение рожистого воспаления, которое в последующем может рецидивировать и при зарубцевавшейся язве.

Под рожей понимается острое воспаление всех слоев кожи или слизистых оболочек, вызываемое почти всегда стрептококком. В зависимости от распространенности процесса в толще тканей различают эритематозную, буллезную, пустулезную, флегмонозную и некротическую рожу. Большинство авторов считают их не самостоятельными формами, а этапами последовательного развития заболевания.

В зависимости от частоты и локализации поражения различают первичную, повторную, рецидивирующую (так называемую привычную) и блуждающую (рожистый процесс переходит с одной области на другую) рожу.

Осложнения рожи зависят от вирулентности стрептококка, сопротивляемости организма и интенсивности лечения. Наиболее частыми последствиями рожистого воспаления являются лимфостаз с исходом в слоновость.

Лечение и его результаты. Г. Д. Константинова (1987) предлагает следующую схему ведения больных с ПТФС в зависимости от стадии.

В I стадии интенсивная консервативная терапия, охранительный режим (освобождение от работы, перевод на инвалидность) и трудоустройство.

Медикаментозное лечение продолжается до 4 мес, в среднем — 2—3 мес. Обязательная компрессионная терапия: применение бинтов направлено на формирование коллатерального кровотока по мышечным венам и улучшение функции «мышечно-венозной помпы» голени. Во II стадии показаны поддерживающая консервативная терапия, санаторно-курортное лечение, ограничение физических нагрузок и трудоустройство, в III стадии — операция.

Исходя из особенностей венозной гемодинамики при ПТФС, выполняют следующие варианты оперативных вмешательств:

— устранение патологического ретроградного кровотока по перфорантным венам голени (различные способы субфасциалыюй перевязки перфорантных вен из доступов по Линтону, Фельдеру и т. д., резекция заднеберцовых вен в нижней трети голени, обтурация заднеберцовых вен по А.Н.Веденскому);

— создание дополнительных путей оттока по венам, сохранившим полноценные клапаны (операция Пальма, сафено-бедренного анастомоза, создание анастомоза между бедренной веной и глубокой веной бедра и др.);

— восстановление функции клапанов путем их свободной пересадки, иногда в сочетании с экстравазальной коррекцией каркасной спиралью по методу А.Н.Веденского.

Для профилактики тромбоэмболий легочной артерии прибегают к эндоваскулярной имплантации противоэмболического кава-фильтра.

Все виды хирургического лечения ПТФС не приводят к выздоровлению, они лишь улучшают венозный кровоток в конечности. Хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты операции Линтона достигают 84,5%, аутовенозные шунты тромбируются в 30% случаев. Восстановление трудоспособности больных с кава-фильтром, по мнению авторов, наступает у 78,5%, а утрата ее обусловлена не фильтром, а венозным тромбозом и тромбоэмболиями.

Критерии и ориентировочные сроки ВУТ.

При варикозной болезни основанием для выдачи листка временной нетрудоспособности являются острый тромбофлебит расширенных вен, стационарное лечение язвы, хирургическое лечение. Средний срок ВУТ при амбулаторном лечении ограниченного тромбофлебита поверхностных вен составляет 18—21 день в зависимости от обратного развития процесса, распространенного — 30—40 дней (амбулаторно и в стационаре). При хирургическом лечении варикозной болезни ВУТ — пределах 24—30 дней, для оперированных при наличии язв —до их эпителизации. При консервативном лечении язв средние сроки ВУТ составляют 40—50 дней.

ВУТ при тромбофлебите глубоких вен в зависимости от распространенности, уровня поражения и эффективности проводимой терапии составляет от 2—3 до 4 мес. При тромбозе нижней полой вены, илеофеморальном двустороннем тромбозе и тромбозе (независимо от уровня), осложненном тромбоэмболией ветвей легочной артерии, лечение по больничному листку, как правило, не должно превышать 4 мес с последующим направлением на МСЭ ввиду длительной утраты трудоспособности.

Основанием для выдачи листка временной нетрудоспособности при ПТФС являются лечение трофической язвы, рожистое воспаление, тромбофлебит поверхностных вен. При неосложненном рожистом воспалении ВУТ — 6—10 дней, при осложнения) — до стихания воспаления.

Хирургическое лечение ПТФС в зависимости от исходной степени ХВН и характера операции сопровождается ВУТ на 2—3 мес, после имплантации кава-фильтра — 3—4 мес с последующим направлением на МСЭ.

Противопоказанные виды и условия труда:
— тяжелый и средней тяжести физический труд;
— вынужденная рабочая поза — продолжительное стояние и сидение на одном месте;
— работа в условиях высоких и низких температур и высокой влажности;
— работа в условиях вибрации.

Показания для направления на МСЭ .

Направлению на МСЭ подлежат больные:
— с варикозной болезнью с низким вено-венозным сбросом. ПТФС и ХВН I и II степени при необходимости трудоустройства;
— с синдромом нижней полой вены, двусторонним илеофеморальным тромбозом и тромбозом, осложненным тромбоэмболией, после временной нетрудоспособности;
— с ПТФС, ХВН III степени, рецидивирующим рожистым воспалением, двусторонним поражением при неэффективном лечении в связи с неблагоприятным трудовым прогнозом;
— с ПТФС, осложненным повторными тромбоэмболиями независимо от степени ХВН;
— после имплантации кава-фильтра;
— после неэффективного хирургического лечения ПТФС.

Критерии групп инвалидности.
Умеренное стойкое ограничение жизнедеятельности в связи с утратой трудоспособности в противопоказанных профессиях (III группа инвалидности) определяют больным:
— с варикозной болезнью с низким вено-венозным сбросом. ПТФС и ХВН I и II степени;
— с ПТФС одной нижней конечности и ХВН III степени при язвах, не требующих многократных ежедневных перевязок.

Выраженное стойкое ограничение жизнедеятельности (II группа инвалидности) может быть определена больным: — с синдромом нижней полой вены, двусторонним илеофеморальным тромбозом с ХВН II и III степени;
— с варикозной болезнью или с ПТФС, осложненными повторными инфаркт-пневмониями, независимо от степени ХВН;
— с ПТФС обеих нижних конечностей, ХВН III степени (рецидивирующим рожистым воспалением при неэффективном лечении; — при обширных трофических язвах общей площадью больше 35 кв. см с обильным, зловонным отделяемым и необходимостью перевязок от 4-х и более раз в день.

К резко выраженному нарушению жизнедеятельности (I группа инвалидности) поражение магистральных вен не приводит.

Посттромбофлебитический синдром - хроническая, трудноизлечимая патология, локализующаяся преимущественно в кровеносных сосудах ног. Симптомокомплекс диагностируется у 5-8% пациентов; основной причиной его возникновения является перенесенный больным ТГВ (тромбоз глубоких вен). В медицинской практике для обозначения заболевания используется ряд синонимов и аббревиатур, среди которых - постфлебитическая болезнь, ПТФБ, ПТБ, посттромботическая венозная недостаточность, ПТФС нижних конечностей.

Классификация заболевания

Существует 4 основания систематизации рассматриваемого аномального состояния: тип недуга, его форма, степень нарушения кровотока и иные признаки.

Большинство врачей используют классификацию, разработанную в 1972 году группой ученых под руководством В.С. Савельева. Согласно этой дифференциации, при постановке диагноза «посттромбофлебитический синдром» выделяются:

1. Три стадии патологии. В их перечне - фаза компенсации, 2 вида декомпенсации (с трофическими изменениями и без них).
2. Две формы заболевания - отечная и отечно-варикозная.
3. Распространенный и локализованный типы недугов.

По классификации Савельева, посттромботическая болезнь нижних конечностей также подразделяется на 3 группы в соответствии с местом развития патологического процесса. Так, ПТФС может поражать бедренно-подколенный либо подвздошно-бедренный участки, а также нижнюю полую вену.

Степени тяжести рассматриваемой патологии ног определяются по систематизации, разработанной в 1972 г. врачом Е.Г. Яблоковым. Выделяются 4 типа аномалии:

• нулевую, протекающую в отсутствии ярко выраженных симптомов;
• первую, для которой характерно появление быстро проходящих отеков;
  вторую, сопровождающуюся гипо-, гиперпигментацией кожных покровов, экземами;
• третью, отличающуюся наличием заживших, открытых венозных трофических язв.

В середине 80-х годов прошлого столетия хирурги А.А. Шалимов и А.Н.
Веденский дополнили имеющуюся дифференциацию патологии. Специалистами были выделены отечно-болевой, варикозно-язвенный и смешанный типы синдрома; варикозный и склеротический варианты течения болезни.

Этиология

Основной фактор, приводящий к возникновению ПТБ одной либо обеих нижних конечностей - образующийся в просветах глубоких вен тромб.

В перечне дополнительных причин, провоцирующих развитие недуга:

1. Наличие в анамнезе пациента сахарного диабета, хронических сбоев в работе почек, атеросклероза, заболеваний крови. Перечисленные состояния способствуют образованию сгустков биологической жидкости.
2. Инфекции при сифилисе и туберкулезе.
3. Повреждения вен нижних конечностей, являющиеся следствием перелома, ушиба ног.
4. Оперативные вмешательства и внутривенные инъекции, проведенные без обеспечения должной стерильности рук специалистов и задействуемых в манипуляциях инструментов.
5. Избыточная масса тела.
6. Варикоз глубоких вен ног.
7. Травмы внутренних органов.
8. Распространение патогенных агентов по сосудам с током крови из очагов патологии во рту, носоглотке.

По некоторым данным, посттромбофлебитический синдром нижних конечностей в ряде случаев появляется у дам, беременность либо родоразрешение которых протекали с осложнениями.

Патогенез

Пусковым механизмом, активизирующим ПТФС, является образование тромбов. Дальнейшая схема развития ПТФБ ног условно подразделяется на 3 этапа. В их числе:

1. Формирование соединительной ткани на сосудистых стенках вследствие лизиса кровяного сгустка и прогрессирования воспалительного процесса. Закупорка эластичного трубчатого образования называется окклюзией.
2. Частичная реканализация тромба. Деформация пораженной области, недостаточность (утрата) клапанного аппарата.
3. Возникновение фиброза. Разрастания сдавливают вену, повышают давление и нарушают отток крови, приводят к рефлюксу биологической среды из глубоких сосудов в поверхностные, провоцируют формирование тромбозов рецидивирующего характера.

Cогласно статистике, до 90% перечисленных необратимых изменений приводят к развитию ПТБ ног спустя 3-5 лет с момента появления. У 10% пациентов проявления синдрома диагностируются быстрее - через 12 месяцев.

Симптомы болезни

Основными признаками рассматриваемой патологии, свидетельствующими о наличии венозной недостаточности, являются: стойкая отечность, зуд, сильный дискомфорт, шелушение кожных покровов, возникновение сосудистых звездочек. Больные жалуются на быструю утомляемость, ощущение распирания в конечностях, судороги.

Присутствующая симптоматика помогает врачу определить тип ПТБ.

Варикозная форма

Разновидность синдрома, выявляемая в 60% случаев. В перечне признаков этой формы недуга:

• тяжесть, возникающая в ногах при физических нагрузках;
• бледность, визуально определяемая сухость кожи;
• отеки;
• алопеция поверхности голеней;
• чувство распирания, дискомфорт.

Неприятные ощущения исчезают после непродолжительного отдыха в положении лежа с приподнятыми конечностями.

Активизируют заболевание перенесенные пациентами варикозы, острые тромбозы вен.

Отечная форма

Вид болезни, характеризующийся отсутствием изменений трофики мягких тканей. Проявляется постоянной болью, не проходящей при покое, а также отечностью различной локализации.

Форма ПТБ сопровождается частичным восстановлением кровотока.

Индуративная форма

Следующий тип ПТФС, возникающий на фоне постепенного деформирования клапанов в венах.

Симптомы этого вида синдрома:

• покраснение кожи;
• появление шелушений и темных участков на покровах;
• местное повышение температуры;
• уплотнение варикозных узлов.

Наблюдаются сильные боли, выраженные отеки. Возможно проявление судорог. Дополнительные исследования выявляют истончение подкожной жировой клетчатки.

Индуративно-язвенная форма

Наиболее тяжелая форма недуга.

Результатом застоя биологической жидкости в венах является возникновение трофических язв на лодыжках, голенях пораженных конечностей. Отсутствие лечения приводит к вторичному инфицированию раневых поверхностей.

В перечне дополнительных признаков патологии - боли, слабость, повышение температуры тела, общая интоксикация организма.

Диагностика заболевания

Выявить наличие ПТБ ног может только врач. Диагностика осуществляется на основании опроса и осмотра пациента с учетом результатов проведения функциональных тестов и дополнительных инструментальных исследований.

Функциональные пробы

В перечне методов - задействование проб Претта, Троянова-Тренделенбурга, Дельбе-Пертеса. В ходе манипуляций допускается использование эластичных бинтов и резиновых жгутов, накладываемых на различные участки ног больного.

Процедуры позволяют оценить проходимость поверхностных и перфорантных вен (последние являются сосудами, соединяющими глубокие и подкожные эластичные трубчатые образования), выяснить состояние клапанного аппарата.

Инструментальные методы

Обследование пациента путем применения специальных устройств отличается высокой информативностью. К наиболее распространенным методам относятся:

1. Ультразвуковая допплерография. С помощью УЗДГ врач выявляет место локализации кровяного сгустка, процент сужения просвета, протяженность пораженных областей.
2. Дуплексное ангиосканирование, дающее возможность выяснить степень патологии, наличие рефлюкса.
3. Флебография - рентгенконтрастная, радионуклидная. В первом из перечисленных способов состояние вен позволяют оценить вводимые в сосуды контрастные вещества, во втором - радиоизотопные препараты.
4. УЗИ, помогающее выявить ПТФС на ранней стадии. Ультразвуковое исследование также задействуется для определения степени плотности тромбов, уровня повреждения клапанных аппаратов и контроля эффективности назначенных схем терапии.

При необходимости используются дополнительные способы обследования - плетизмография, флебоманометрия, реовазография ног.

Дифференциальная диагностика

При постановке диагноза врач может применить особую методику, позволяющую отличить ПТФС от ряда синдромосходных заболеваний. В перечне последних:

1. Почечная, сердечная недостаточность, протекающие в отсутствии болевого синдрома и не сопровождающиеся появлением язв.
2. Артериовенозные свищи, являющиеся следствием аномалий развития плода. При этой патологии возникает избыточное оволосение ног, увеличение объема и длины конечностей.
3. Лимфедема. В ходе прогрессирования болезни наблюдается нарастание отека мягких тканей ступни, его распространение на голень.
4. Первичный варикоз. В анамнезе пациента отсутствует тромбофлебит, острый флеботромбоз.
5. Компенсаторное расширение подкожных вен, появляющееся при сдавливании сосудистых стенок новообразованиями. Аномалия сопровождается выраженным снижением веса тела, ростом температуры, возникновением кишечной непроходимости и ухудшением мочеиспускания.

Запрещается заниматься самолечением при обнаружении отеков, покраснений на коже, сухости покровов. Попытки самостоятельного диагностирования болезни, отказ от осмотра специалистами медклиник ведут к прогрессированию основного заболевания, развитию осложнений.

Лечение посттромбофлебитического синдрома

В терапии ПТФС используются консервативные методы купирования недуга (физиопроцедуры, ЛФК, ношение компрессионного белья), назначаются медикаменты. Для устранения тяжелых форм ПТБ применяются хирургические вмешательства. Достигнутые в ходе лечения посттромбофлебитического синдрома результаты закрепляются путем задействования диет и рецептов народной медицины.

Медикаментозная терапия

Главные задачи описываемой тактики - повышение тонуса венозной системы, снятие болей, пресечение воспаления, устранение микроциркуляторных нарушений.

Для решения перечисленных проблем используются антикоагулянты, флеботоники, метаболитики и ряд других препаратов.

Флеботоники

Группа объединяет лекарственные средства, улучшающие ток биологических сред по капиллярам, уменьшающие проницаемость стенок сосудов, укрепляющие клапаны.

В списке наиболее востребованных медицинских товаров:

1. Детралекс - биофлавоноид, практически не имеющий противопоказаний; его применение допускается даже в период вынашивания ребенка.
2. Антистакс - флеботоник растительного происхождения. Использование препарата позволяет нормализовать состояние тканей вен, снизить отеки.
3. Троксевазин - противоотечный, венотонизирующий антиоксидант.
4. Нормовен. Активные вещества, входящие в состав таблеток, помогают увеличить резистентность капилляров, усилить лимфодренаж.
5. Флебодиа. Средство, не применяемое при лактации, в I триместре беременности.

Назначенные врачом флеботоники следует принимать длительными курсами. Минимальная продолжительность лечения ПТФС - 60 дней. Перерыв между периодами терапии варьируется от 4 до 6 месяцев.

Антикоагулянты, антиагреганты

Лекарства, препятствующие появлению тромбов.

Антикоагулянты классифицируются на препараты прямого, непрямого действия.

В перечне первых:

• Гепарин - медикамент, обладающий противосвертывающим эффектом и оказывающий противовоспалительное, анальгезирующее, калийсберегающее мочегонное влияние;
• Гирудин, избирательно ингибирующий тромбин;
• Кливарин - раствор для приготовления инъекций, задействуемый преимущественно после операций.

Ко второй группе относится Варфарин (одно из наиболее сильных лекарств), синтетическое производное Кумарина. Прием препарата следует проводить под строгим контролем врача: передозировка медицинского товара вызывает неконтролируемое кровотечение.

Популярным антиагрегантом является Кардиомагнил. Основными компонентами средства, сдерживающего склеивание тромбоцитов, выступают ацетилсалициловая кислота, гидроокись магния. Лекарство не используется при индивидуальной непереносимости пациентом перечисленных составляющих.

Метаболические средства

Метаболитики - медпрепараты, улучшающие обмен веществ. В терапии ПТФС ног задействуются:

1. Милдронат, отличающийся многообразием фармакологических свойств. В их перечне - улучшение циркуляции крови, уменьшение усталости, повышение работоспособности, активация тканевого иммунитета.
2. Солкосерил - средство, стимулирующее трофику и регенеративные процессы. Используется внутривенно, в ряде случаев допускается внутримышечное введение.
3. Цитофлавин, нормализующий окислительно-восстановительные реакции, придающий бодрость, повышающий качество жизни.

К препаратам, улучшающим микроциркуляцию вен, также относятся ангиопротектор Трентал (Пентоксифиллин) и антигипоксант Актовегин. Первое лекарство уменьшает вязкость биологических сред, способствует незначительному расширению сосудов, устраняет ночные судороги. Второе - повышает поглощение кислорода, увеличивает скорость кровотока в капиллярах.

Дополнительные лекарства

Список средств, входящих в схемы лечения посттромбофлебитической болезни, включает:

• противовоспалительные медицинские товары (НПВС): Диклофенак, Ревмоксикам;
• антибиотики, пресекающие рост колоний патогенов (Аугментин, Ципрофлоксацин, Амоксициллин);
• витаминные комплексы;
• диуретики (Верошпирон, Фуросемид);
• ранозаживляющие линименты и мази, облегчающие состояние пациента (Венитан, Лиотон).

Перечисленные препараты назначаются с учетом индивидуальной непереносимости больным компонентов медикаментов.

Хирургическое лечение

В запущенных случаях ПТФС ног применяются оперативные вмешательства. Наиболее распространена комбинированная флебэктомия, в ходе которой удаляется затронутая поражением область вены.

При необходимости задействуется пластика глубоких сосудов, установка стабилизирующих клапаны протезов, перекрестное шунтирование.

Компрессионная терапия

Консервативный метод купирования признаков синдрома, позволяющий снижать венозную гипертензию путем использования особого трикотажа (колготок, гольф, чулок), бинтов разной степени растяжимости.

Эксперты выделяют 2 типа материалов для компрессии - лечебный и профилактический.

Самостоятельно выбрать класс белья нельзя. Необходимую для скорейшего восстановления пациента степень сжатия ног изделием определяет врач. Ношение трикотажа без рекомендаций специалиста усугубляет течение ПТФС.

При сложных формах синдрома используется специальное оборудование, оснащенное ртутными, воздушными камерами. Агрегаты создают требующуюся степень сжатия в разных областях конечностей.

Согласно данным исследований, компрессионная терапия улучшает состояние сосудов в 90% случаев.

ЛФК

Упражнения, входящие в состав лечебной физкультуры, укрепляют мышцы, восстанавливают кровоток.

Большая часть комплексов включает вращательные движения и подъемы ног, ходьбу босиком на пальцах, разгибания-сгибания стоп.

Занятия ЛФК проводятся под контролем инструктора.

Физиотерапия

Выбор процедур осуществляется в зависимости от самочувствия пациента. Преимущественно используются:

• электрофорез;
• магнито-, пелоидо-, лазеротерапия;
• лечебные ванны (сероводородные, радоновые, озоновые);
• ультрафиолетовое облучение.

Методы направлены на стимулирование обменных процессов, укрепление клапанов и стенок вен, мышечных тканей.

Народная медицина

Пациентам с диагнозом «ПТФС конечностей» рекомендуется во время бодрствования употреблять отвары крапивы (по 1/3 стакана каждые 5 часов) и листьев орешника (2 раза в сутки).

Для ускорения регенерации тканей следует использовать на ночь компрессы из свежей капусты, сырья растения Золотой ус, измельченной полыни и простокваши, меда.

Диета

Коррекция питания помогает достигнуть периода ремиссии в кратчайшие сроки.

В меню больного должны входить чернослив, изюм, пророщенная пшеница, спаржа, брокколи, морепродукты, фасоль, различные соки, морсы и травяные чаи.

Из рациона необходимо исключить жирное мясо, копченые продукты, сладости, сливочное масло, алкогольные напитки, кофе.

Коррекция образа жизни

Выявленная ПТБ ног требует кардинального изменения образа жизни. Среди основных правил - ведение ЗОЖ, правильное питание, полный отказ от вредных привычек, умеренная физическая активность.

Прогноз и осложнения

Абсолютного купирования синдрома добиться невозможно, но выполнение рекомендаций лечащего врача способствует достижению ремиссии.

При отказе от терапии развивается ряд осложнений. Среди них:

• присоединение инфекции;
• венозная гангрена;
• нарушение лимфооттока;
• лимфедема;
• рожистое воспаление ног.

При отрыве тромба болезнь оканчивается летальным исходом.

Профилактика ПТФС

Для предотвращения рецидивов недуга следует своевременно обращаться к врачу (сосудистому хирургу, флебологу) и проходить дуплексное сканирование вен 1 раз в полгода.

Основными профилактическими мероприятиями также являются:

• ношение компрессионного белья;
• регулярный прием назначенных медикаментов;
• соблюдение диеты и режима дня.

ПТФС конечностей - прогрессирующее в отсутствии терапии заболевание, ведущее к инвалидизации. Избежать активизации недуга можно лишь путем повышенного внимания больного к состоянию собственного здоровья.

ПТФС или посттромбофлебитический синдром - это хроническая венозная болезнь, которая развивается вследствие тромбоза глубоких вен ног. У людей происходит вторичное варикозное расширение венозных сосудов, отечность ног и трофические изменения кожного покрова. Недуг трудно поддается терапии, поэтому его важно вовремя диагностировать, чтобы снизить вероятность возникновения осложнений.

4 основные причины ПТФС

Посттромботическая болезнь нижних конечностей возникает вследствие влияния следующих факторов:

• повреждение вен ног травматического характера (при хирургических вмешательствах, переломах);
• внедрение инфекции;
• варикозное заболевание;
• повышенная свертываемость крови.

Какие признаки указывают на патологию?

Посттромботический синдром вызывает следующую симптоматику:

• наличие на кожных покровах нижних конечностей бугорков или сосудистой сеточки;
• ярко выраженная отечность;
• быстрая утомляемость ног;
• судороги;
• нарушение чувствительности;
• отечность голени;
• онемение и покалывание.

Каков прогноз и опасна ли патология?

Медики обращают внимание пациентов на то, что полное излечение заболевания невозможно. Прогноз на абсолютное выздоровление неблагоприятен. Однако если проводится правильная терапия и больной придерживается всех рекомендаций специалиста, удается добиться стойкой ремиссии. Опасность посттромбофлебитического синдрома заключается в возможном присоединении к трофическим язвам инфекции. Не исключена вероятность развития венозной гангрены, вследствие чего пораженную конечность могут ампутировать. Для заболевания характерен очаг хронического воспаления, который становится причиной ухудшения работы иммунной системы и повышения аллергизации организма.

Прогрессирование ПТФС левой или правой ноги приводит к стойкой инвалидизации.

Своевременная диагностика - шанс предотвратить осложнения

Если у человека появляются подозрения на то, что развился посттромбофлебитический синдром, важно незамедлительно посетить флеболога. На приеме медик проводит опрос больного, во время которого узнает, насколько давно возникли патологические симптомы. Затем доктор приступает к визуальному осмотру и ощупыванию пораженной конечности, после чего прибегает к помощи функциональных проб. В завершение диагностики пациента отправляют на следующие обследования:

Обследовать пациента могут при помощи ультразвукового ангиосканирования.

• ультразвуковое ангиосканирование;
• тазовая флебография;
• окклюзионная плетизмография;
• флюометрия.

Как проходит лечение?

Коррекция образа жизни

Когда поставлен диагноз ПТФС нижних конечностей, больному потребуется соблюдать следующие принципы лечения:

• Систематически посещать сосудистого хирурга или флеболога.
• Снизить физическую активность.
• Рационально подобрать место работы. При возникновении посттромбофлебитического синдрома исключена деятельность, которая предполагает долгое вертикальное положение и нахождение в условиях повышенной или пониженной температуры.
• Отказаться от курения и употребления спиртосодержащих напитков.
• Заниматься лечебной физической культурой, соблюдая все предписания доктора.
• Соблюдать диетическое питание, которое направлено на исключение из меню пищи, способствующей сгущению крови.

Медикаментозное лечение

Посттромбофлебитическая болезнь предполагает курс терапии, который состоит из 3 этапов. Длительность первого составляет не более 10 дней. Пациентам прописывают лекарства, которые вводятся инъекционным методом. В обязательном порядке назначают медпрепараты, указанные в таблице:

Если помимо прочих признаков, заболевание спровоцировало возникновение трофических язв, человеку проводят посев на флору, а затем назначают антибиотики.

Во время 2 этапа прибегают к помощи репарантов («Актовегин») и поливалентных флеботоников («Вазокет» и «Детралекс»), которые сочетают с дезагрегантами и антиоксидантами. Продолжительность курса лечения в среднем занимает около 3 недель и определяется доктором в зависимости от формы посттромбофлебитического синдрома и индивидуальных особенностей организма больного. Что же касается 3 этапа терапии, то пациенту прописывают поливалентные флеботоники, а также медикаменты, созданные для наружного использования. Длительность этого периода терапии составляет около 2 месяцев.

Медпрепараты для местного воздействия могут быть представлены в форме гелей и мазей. Их потребуется наносить на очищенный кожный покров конечностей. При этом медики рекомендуют делать легкий массаж. Такие фармсредства обладают антитромботическим и противовоспалительным эффектом. Применяются препараты:

• «Лиотон»;
• «Венитан»;
• «Троксерутин»;
• «Индовазин»;
• «Венорутон».

Компрессионная терапия

Посттромбофлебитический синдром нижних конечностей, независимо от того, какая стадия диагностирована, предполагает использование эластичного бинта или ношение компрессионного белья. На ранних этапах развития прибегают к помощи бинтов, с помощью которых удается поддерживать требуемый уровень компрессии. В процессе выздоровления доктор разрешает носить компрессионный трикотаж, к примеру, чулки.

В некоторых ситуациях ношение таких приспособлений вызывает дискомфорт. В таком случае может быть использован бандаж, который выполнен из цинкосодержащих нерастяжимых бинтов. Если же заболевание находится в тяжелой стадии, в качестве компрессионной терапии могут назначить пневматическую интермиттирующую компрессию. Проведение ее основано на использовании аппарата, который состоит из воздушных и ртутных камер. Благодаря манипуляции удается создать последовательную компрессию на разные участки пораженной конечности.

Нарушение кровообращения не предвещает ничего хорошего. Неправильные нагрузки, долгое пребывание на ногах и многочисленные болезни отрицательно влияют на сосуды нижних конечностей. Возникает посттромбофлебитический синдром - серьёзное состояние, требующее немедленного вмешательства врача. Как распознать патологию своевременно и какие методы лечения существуют?

Что такое ПТФС нижних конечностей

Посттромбофлебитический синдром (ПТФС) – патология хронического характера, возникающая в результате нарушения кровообеспечения.

Существуют синонимы этого состояния:

• постфлебитический синдром;
• посттромботическая венозная недостаточность;
• посттромботическая болезнь.

При посттромбофлебитическом синдроме стенки вен становятся тонкими, клапаны деформируются, а кровоток нарушается

По статистике, около 5% людей сталкиваются с ПТФС нижних конечностей. В группу риска входят лица, у которых был диагностирован глубокий ног. В этом случае патология возникает в 30% случаев.

Посттромбофлебитический синдром развивается через 5–6 лет после первого появления тромбоза вен нижних конечностей.

На возникновение посттромбофлебитического синдрома оказывают влияние следующие факторы:

• степень восстановления проходимости вен;
• неблагоприятный результат устранения тромбофлебита;
• поведение образовавшегося тромба.

Полное или частичное устранение тромба занимает несколько месяцев. При отсутствии лечения рассасывани е сгустка не происходит, а образование замещается соединительной тканью. Формируется трубка, которая значительно ухудшает кровоток.

Кроме того, воспалённые ткани, которые располагаются вокруг вен, сдавливают сосуд, в результате чего кровообращение прекращается, повышается давление, кровь застаивается, а венозная недостаточность усиливается.

Причины возникновения

ПТФС является результатом прогрессирования флебита и иных болезней, нарушающих кровообращение нижних конечностей, поэтому среди причин возникновения постромботической венозной недостаточности выделяют следующие:

• проникновение инфекции из очагов в полости рта, носоглотки;
• травмы ног и операции;
• заболевания, приводящие к увеличению свёртываемости крови: анемия, сахарный диабет;
• варикозное расширение вен;
• инфекционные процессы: сифилис, туберкулёз;
• заражение крови;
• введение лекарств внутривенно нестерильными шприцами.

Классификация и симптомы

Выделяют следующие формы ПТФС:

• варикозная: расширение боковых вен, боль в ногах, ощущение тяжести, зуд после больших нагрузок;
  

  Наиболее ярко болевой синдром выражен, когда человек стоит на месте, тогда как в положении лёжа неприятные ощущения могут и вовсе исчезать.

• язвенная: образование белесых пятен, уплотнение и потемнение кожи, возникновение красных пятен, сменяющихся трофическими язвами;
• отёчно-болевая: неприятные ощущения после длительного пребывания на ногах, судороги, отёчность голени и лодыжки;
• смешанная: сочетание указанных проявлений.

Течение представлено несколькими стадиями:

• закупоривание сосудов;
• восстановление кровотока - возникает возможность устранения патологии;
• прекращение кровообращения.

Локализация патологии:

• в области нижней полой вены и её ветвей;
• подвздошно-бедренная область;
• бедренно-подколенная область.

ПТФС может развиться как на одной ноге (правой или левой), так и на обеих одновременно.

Тип поражения:

• локализованный;
• распространённый.

Симптомы заболевания соответствуют степени развития патологического процесса:

• 0 степень - признаки отсутствуют;
• 1 степень - тяжесть в ногах и отёчность;
• 2 степень - стойкая отёчность, экземы и пигментация кожных покровов;
• 3 степень - трофические язвы.

Диагностика

Для выявления патологии врачи применяют специальные пробы:

Дополнительно используют следующие методы исследования:

1. Флебосцинтиграфия и флебография - изучают венозные контуры.
2. Ультразвуковое ангиосканирование - обнаруживают места поражения, тромбы, оценивают работоспособность клапанов и состояние кровотока.
3. Ультразвуковая допплерография - выявляют ПТФС на раннем этапе развития.
4. Реовазография ног - исследуют характер микроциркуляции больной конечности, выясняют особенности наполнения отделов венозной системы во время нагрузки и в состоянии покоя.

Дифференциальная диагностика

Для постановки точного диагноза проводят дифференциацию ПТФС от следующих заболеваний:

1. Флебоангиодисплазия нижних конечностей. Обширные участки кожи покрываются пигментными пятнами, конечности удлиняются в результате гипертрофии мягких тканей и скелета. Венозное давление повышается, не изменяется при смене положения тела.
2. Артериовенозная дисплазия. Поражённая конечность значительно отличается в размерах от здоровой. У пациента увеличивается температура, опухшие сосуды сильно пульсируют.
3. Компенсаторное варикозное расширение поверхностных вен в результате сдавливания сосудов опухолями. Повышается температура, усиливается утомляемость, уменьшается масса тела. В зависимости от расположения опухоли сдавливание приводит к нарушению функций органов: ухудшается мочеиспускание, возникает кишечная непроходимость.
4. Болезни сердечно-сосудистой системы. Отёки возникают на ступнях и распространяются до боковых частей живота.
5. Заболевания почек. Кроме отёчности ног, у пациента присутствует одутловатость лица. Часто признак наблюдается в утреннее время.
6. Лимфедема. Отёки образуются на задней части ступни распространяются до голени. Кожа на повреждённой поверхности похожа на гусиную.

Лечение

Медикаментозная терапия

Для лечения ПТФС назначают:

1. Нестероидные противовоспалительные препараты (Ибупрофен, Индометацин, Кетопрофен, Пироксикам) – снимают воспаление, боль и жар.
2. Дезагреганты (Ксантиноланикотинат, Пентоксифиллин, Тиклид, Декстран) - улучшают микроциркуляцию, расширяют сосуды, снижают риск образования тромбов.
3. Антибактериальные средства (Аугментин, Амоксициллин, Тетрациклин) - назначаются при возникновении трофических язв и присоединении инфекций.
4. Поливалентные флеботоники (Гинкор форт, Вазокет, Флебодиа, Детралекс, Антистакс) - улучшают кровообращение, положительно влияют на лимфоотток.
5. Антикоагулянты (Фенилин, Гепарин, Варфарин, Гирудин, Пелентан) - разжижают кровь, предотвращая появление новых тромбов.
6. Антиоксиданты (Милдронат, Эмоксипин, витамин B6) – выводят токсины.
7. Мочегонные препараты (Фуросемид, Триампур) - устраняют отёки.
8. Фибринолитики (Стрептодеказа, Фибринолизин) - рассасывают образовавшиеся тромбы.
9. Средства для местного использования (мази и гели). Применяют следующие группы препаратов:
   • для восстановления тканей: Актовегин, Венолайф;
   • флеботоники и ангиопротекторы: Венитан, Гинкор и Троксерутин;
   • с антибактериальным компонентом: Тетрациклиновая мазь, Метрогил;
   • противовоспалительные: Индовазин, Фастум-гель;
   • средства на водной основе: Диоксизоль, Левомеколь.

Средства для лечения посттромбофлебитического синдрома - галерея

Варфарин разжижает кровь и уменьшает риск тромбообразования Индометацин применяется при сильных болях в ногах Детралекс улучшает лимфоток и кровообращение Пентоксифиллин расширяет сосуды ног и предотвращает развитие тромбов Фуросемид - мочегонное лекарство, помогающее устранять отёки

Образ жизни и ЛФК

При развитии ПТФС нижних конечностей придерживаются правил:

• отказываются от вредных привычек;
• ограничивают физическую активность, исключают трудовую деятельность, требующую длительного нахождения в положении стоя;
• регулярно посещают врачей - хирурга, занимающегося болезнями сосудов, и флеболога;
• выполняют комплексы лечебной физкультуры согласно рекомендациям доктора;
• соблюдают диету.

Комплексы ЛФК направлены на улучшение циркуляции крови и укрепление мышечной ткани. Используют упражнения:

• подъём и опускание на носки;
• вращение ногами в положении лёжа (упражнение велосипед);
• вытягивание пальцев ног вперёд и возвращение в первоначальное положение;
• ходьба на пальцах босиком;
• поочерёдный подъём ног до образования угла 90° - сгибают ногу в колене, затем выпрямляют;
• повороты стоп в стороны, назад и вперёд.

Коррекция питания - важный шаг на пути выздоровления. Продукты, богатые витаминами, микро- и макроэлементами, оказывают благоприятное воздействие на сосуды нижних конечностей и предотвращают формирование тромбов.

Разрешённые продукты:

• спаржа;
• каша из кукурузы;
• чернослив;
• имбирь;
• тимьян;
• курага;
• изюм;
• морсы и соки;
• чай с травами;
• для салатов: сок лимона или клюквы, яблочный уксус, растительное масло;
• морские продукты: грибы, кальмары, креветки и капуста;
• пророщенная пшеница;
• горох и фасоль;
• вишня и малина.

Запрещённые продукты:

• сладости;
• жирные блюда;
• чёрный чай;
• консервы;
• мясные бульоны;
• копчёные продукты;
• кофе;
• алкоголь.

Нельзя переедать! Приём пищи завершают до насыщения.

Какие продукты можно есть при ПТФС - галерея

Морс - главный напиток пациента, страдающего от посттромбофлебитического синдрома ног Чеснок благоприятно сказывается на свёртываемости крови Креветки и другие морепродукты полезны для больного благодаря большому количеству витаминов Брокколи способствует разжижению крови

Компрессионная терапия

При развитии венозной недостаточности и образовании язв рекомендуется использовать компрессионную терапию. Применяют следующие изделия:

• эластичные бинты;
• компрессионные колготки и гольфы.

Обратите внимание! Степень компрессии (сжатия) определяется исключительно врачом. Самостоятельное использование специальной одежды может усугубить течение ПТФС.

Используемые приспособления:

1. Комплект Saphenamed ucv. Оказывает тонизирующее воздействие, создаёт подходящее давление. Гольфы удобны в применении, их можно снимать на ночь для снижения дискомфорта.
2. Бинты Varolast. Создают низкую степень компрессии, направлены на устранение отёков. Применяются для избавления от трофических язв.
   

   Использование цинковой пасты ускорит темп восстановления повреждённых тканей.

3. Пневматическая интермиттирующая компрессия. Назначается при тяжёлом протекании синдрома. Специальное оборудование, имеющее в составе воздушные и ртутные камеры, создаёт компрессию, направленную на разные части ног.

Физиотерапия

Выбор тактики лечения с помощью физиотерапии зависит от стадии развития ПТФС. Учитывают противопоказания и индивидуальные особенности организма .

Врач назначает следующие процедуры:

1. Ультразвук, грязелечение, ванны (радоновые и йодобромные), электрофорез - для устранения уплотнений (дефибротизация).
2. Инфракрасная лазерная терапия, ванны с хлоридом натрия и сероводородом, электрофорез с антикоагулянтами - для активизации рассасывания тромбов.
3. Местная дарсонвализация, низкочастотная магнитотерапия - для восстановления тканей.
4. Низкочастотная магнитотерапия, электрофорез с использованием специальных ферментов, сегментарная вакуум-терапия, массаж для дренажа лимфы - для уменьшения лимфостаза.
5. Электрофорез (внутриорганный) с венотониками - для укрепления вен.
6. Ванны с озоном, оксигенобаротерапия - для устранения кислородной недостаточности в повреждённых тканях.
7. Высокочастотная магнитотерапия, диадинамотерапия, средневолновое ультрафиолетовое облучение - для нормализации работы вегетативной нервной системы.

Вмешательство хирурга

Оперативное лечение может осуществляться несколькими способами.

1. Сафенэктомия. Используют во время застоя крови, расширения подкожных сосудов и развития гипертензии. В ходе операции применяют различные методы перевязки вен: по Линтону, Фелдеру и Коккету. Курс реабилитации после хирургического вмешательства включает в себя ношение одежды компрессионного типа, бинтование ног, прохождение физиотерапии и приём лекарственных средств.
2. Операция Пальма. Между здоровыми и повреждёнными венами создают шунт - обходной путь, исключающий поражённый участок. Метод применяют для лечения подвздошных вен.
3. Метод Псатакиса. Из мышечного сухожилия формируют клапан. Во время ходьбы он сдавливает сосуд, что приводит к восстановлению нормального кровотока. Вмешательство осуществляют на подколенной вене.
4. Шунтирование удалённых тканей. Применяют при закупоривании сосудов, находящихся в набедренно-подколенной области. Для операции применяют трансплантат. Присутствует возможность удаления (резекции) изменённых сосудов.

В большинстве случае требуется подготовка к операции - восстановление кровотока сосудов. Если проигнорировать этот этап, то состояние пациента может ухудшиться.

Народные рецепты

Для облегчения состояния используют средства народной медицины. Существуют следующие рекомендации:

• пить чай, приготовленный из листьев орешника: 1–2 ч. л. сухого растения на стакан кипятка;
• делать компрессы из простокваши и измельчённой полыни;
• прикладывать к больным участкам листья капусты или золотого уса;
• принимать стакан отвара крапивы в течение дня, распределив лекарство на 3 приёма;
• делать перед сном компрессы из мёда, оставляя их на ночь.

Перед использованием лекарств необходимо проконсультироваться со специалистом.

Лечебные растения - галерея

Крапива Золотой ус Полынь

Прогнозы, возможные осложнения и последствия

При отсутствии терапии прогнозы крайне неблагоприятные. Увеличивается вероятность развития гангрены и омертвения тканей.

Появление тромбов - опасное осложнение. У пациента ухудшается состояние, возникает риск инсульта или .

Отрыв тромба приводит к не менее серьёзным последствиям. Он проникает в нижнюю полую вену, затем продвигается в лёгочный ствол - создаётся угроза развития лёгочной эмболии. Это состояние, в свою очередь, способно привести к внезапной смерти.

Трофические язвы - ещё одна угроза для больного. Подобные ранки имеют открытый характер, через них свободно проникают инфекции, усугубляющие течение основной патологии и ухудшающие самочувствие пациента.

Что такое тромб, тромбоз - видео

Профилактика

Предупреждение развития болезни - важная задача пациента. При частом и долгом нахождении на ногах требуются разминка и отдых:

• хождение по ступенькам;
• вращение стоп;
• подъём ног на стол, спинку стула и т. п.

Советы полезны и для людей, находящихся длительное время в сидячем или лежачем положении.

• избавиться от вредных привычек;
• нормализовать питьевой режим;
• питаться правильно и избегать появления лишней массы тела;
• делать ванночки с маслами для ног перед сном;
• проводить массаж вечером;
• использовать лекарства по назначению врача, если пациент находится в группе риска.

Посттромбофлебитический синдром плохо поддаётся лечению на поздних стадиях развития - чем раньше приняты меры, тем эффективнее терапия и лучше результат. Оставлять патологию без внимания долгое время нельзя, потому что осложнения опасны для здоровья и жизни больного.