Почему появляется и какими последствиями грозит субарахноидальное кровоизлияние. Диагностика травматического субарахноидального кровоизлияние на кт, мрт Субарахноидальные кровоизлияния и внутричерепные аневризмы

Субарахноидальное кровоизлияние – диагноз, который повергает в шок как больного, пострадавшего от такого недуга, так и его знакомых и родственников. Как любой патологический процесс в мозге, болезнь имеет опасную для здоровья человека этиологию, может угрожать не только потерей дееспособности, но и смертельным исходом.

В этой статье расскажем об особенностях заболевания, его первопричинах и симптоматике, знание которых поможет вовремя обратиться за медицинской помощью, а также рассмотрим специфику диагностики, терапии и реабилитации недуга, действенные способы его профилактики.

Особенности болезни

Понять, что такое субарахноидальное кровоизлияние головного мозга, поможет небольшой экскурс в физиологию, а именно – в структуру покрова полушарий. Физиологически мозговая оболочка состоит из трёх шаров:

• внешнего, твёрдой конфигурации;
• среднего, паутинного типа;
• внутреннего, представляющего собой сосудистый покров.

Между всеми шарами имеется пространство: зона между первыми двумя шарами называется субдуральной, а территория промеж сосудистой и средней оболочкой – субарахноидальной.

В нормальном состоянии все оболочки имеют целостную структуру, что обеспечивает защиту полушарий и нормальную мозговую деятельность. Прецедент, при котором, вследствие затруднений в циркуляции крови, спазмов сосудов или травматических случаев, возникает излияние крови в подпаутинную зону, идентифицируется как субарахноидальный. Субарахноидальное кровоизлияние, сокращённо САК, может ещё именоваться как внутричерепное излияние крови или инсульт .

Кровоизлияние субарахноидального типа зачастую характеризуется спонтанностью, происходит на фоне сегментного или масштабного разрыва мозговых кровеносных магистралей, сопровождается резкими и интенсивными головными болями, приступами рвоты, потерей сознания. Это очень опасное состояние, нередко выступающее причиной скоропостижного летального исхода для больного, а шансы на спасение человека напрямую зависят от оперативности оказания первой медицинской помощи и интенсивности наполнения кровью подпаутинной зоны.

Причины возникновения излияния

Подспорьем для прогрессирования патологии выступает нарушение герметичности стенок сосудистых магистралей полушарий. Причины субарахноидального кровоизлияния могут иметь разную этиологию, преимущественно заключаются в следующем:

1. Сложные повреждения головы, которые сопровождаются черепно-мозговыми травмами, ушибами мозга или непосредственным разрывом артерий в полушариях.
2. Неожиданный разрыв стенки артерии, который может быть спровоцирован инфекционными болезнями, стремительным повышением давления, а также возникнуть вследствие употребления алкогольных напитков или наркотических средств.
3. Деформация сосудистой мальформации.

Симптомы патологии

Зачастую прогрессирование патологии начинает давать о себе знать человеку неприятной симптоматикой при её этиологии невралгического характера за несколько дней до начала массивного излияния. В этот период характерным является утончение стенки сосуда, через которую начинается просачиваться кровь в небольших объёмах. Это состояние сопровождается тошнотой и головокружениями, нарушениями зрения. При отсутствии своевременной диагностики и адекватного лечения заболевание прогрессирует, происходит разрыв одного или нескольких сосудов, кровь начинает интенсивно наполнять подпаутинные сегменты мозга. Аналогичной симптоматикой может сопровождаться и травматическое субарахноидальное кровоизлияние, если ушиб головы не характеризуется особой интенсивностью.

Симптоматика при обширных кровотечениях имеет ярко выраженный характер, сопровождается резкими, взрывными болями диффузного вида в области головы, с последующей иррадиацией в плечи, шею и затылочную часть. Субарахноидальное кровоизлияние в мозг прогрессирующего типа зачастую сопровождается тошнотой с приступами рвоты, светобоязнью, нарушениями сознания, нередко с обморочными прецедентами и комой. Период от начала массивного излияния до комы может составлять от нескольких минут до полусуток.

У новорождённых субарахноидальное кровоизлияние является преимущественно следствием травматизма при родах, характеризуется образованием гематом в полушариях. Мозговое излияние крови у новорождённых сопровождается следующими признаками:

• пронзительный, интенсивный плач ребёнка на фоне повышенной двигательной активности;
• конвульсивные приступы;
• отсутствие сна;
• непроизвольное движение глаз, визуальное косоглазие;
• чрезвычайная выраженность врождённых рефлексов;
• повышенный тонус мышц;
• выпуклость родничка с интенсивной пульсацией;
• желтушный оттенок тела.

Симптоматика патологии у новорождённого может проявиться как сразу после рождения, так и в течение нескольких дней, в зависимости от масштабности излияния в полушария. При своевременном выявлении проблемы современная медицина позволяет реанимировать ребёнка, в большинстве случаев без негативных последствий для дальнейшей его жизни.

Распространённость болезни и этапы её прогрессирования

Прецеденты, связанные с САК головного мозга, довольно распространённое явление. Согласно статистическим данным, наиболее встречаемыми считаются прецеденты субарахноидального излияния на фоне травматизма, составляют около шестидесяти процентов всех случаев.

Менее распространёнными являются прецеденты развития патологии вследствие изменений кровообращения в мозговых сосудах, диагностируемые у семи процентов больных с этой патологией. Наиболее часто это пациенты солидного и пенсионного возраста, а также люди, имеющие алкогольную или наркотическую зависимость. Самыми редкими являются прецеденты спонтанного прогрессирования болезни, их распространённость составляет менее одного процента.

Что касается этиологии заболевания, то наиболее распространены в медицинской практике ситуации возникновения САК вследствие разрыва артерий, расположенных в визиллиевом кругу. На долю таких прецедентов выпадает около восьмидесяти пяти процентов случаев из всех зарегистрированных, половина из них заканчивается смертельным исходом, при этом пятнадцать процентов больных не успевают даже довезти до медицинского учреждения.

Мозговое кровоизлияние – это заболевание, которое чаще всего поражает взрослое население, однако, детская категория не является исключением. У детей зачастую такая патология возникает на фоне травм. Субарахноидальное кровоизлияние у новорождённых может быть результатом затяжных или слишком стремительных природных родов, при несоответствии родового прохода матери и головки ребёнка, а также следствием длительного нахождения малыша без кислорода. Спровоцировать прогрессирование патологии у ребёнка могут инфекционные болезни матери, патологии мозговой деятельности у малыша врождённой категории, гипоксия плода.

САК травматического происхождения медицина классифицирует на три этапа развития:

1. Прогрессирование внутричерепной гипертензии на фоне смешивания изливающейся крови с ликворной жидкостью, увеличения последней в объёмах.
2. Возрастание гипертензии полушарий до предельных максимумов, вследствие формирования сгустков крови в ликворных каналах, их блокирования и нарушений циркуляции ликвора.
3. Растворение кровяных сгустков, с последующей интенсификацией воспалительных процессов в полушариях.

Классификация тяжести болезни

Чтобы оценить тяжесть состояния пациента, специалисты медицины пользуются тремя методологиями ранжирования течения патологии.

Наиболее часто на практике применяется шкала Хант-Хесс категоризации состояния больного, имеющая пять степеней поражения мозга человека:

1. Первая степень болезни считается наименее опасной для жизни при своевременном начале терапии, характеризуется высоким процентом выживаемости пациентов. На этом этапе болезнь имеет бессимптомное течение с незначительными головными болями и началом ригидности мышц затылка.
2. Вторая степень заболевания характеризуется отчётливой потерей подвижности затылочных мышц, интенсивными головными болями, парезом нервов полушарий. Перспективы на благоприятный исход не превышают шестидесяти процентов.
3. Третья степень болезни проявляется для человека умеренным дефицитом невралгической категории, оглушением. Шансы выжить у больного не превышают пятидесяти процентов.
4. Четвёртый уровень патологии характеризуется стопорным состоянием пациента, может наступить кома первой степени. Типичными для этой стадии являются сбои вегетативной системы, тяжёлый гемипарез. Шансы на жизнь – около двадцати процентов.
5. Последняя степень прогрессирования: кома второго или третьего уровня. Прогнозы для больного неутешительные, выживаемость – не более десяти процентов.

Второй, не менее популярной в медицинской практике для оценки состояния больного, является градация Фишера, которая базируется на результатах компьютерной томографии:

1. Если при обследовании методом КТ визуально не определяется излияние крови, болезни присваивается первая степень тяжести.
2. Второй этап присваивается патологии, если масштабы излияния не превышают одного миллиметра по толщине.
3. При размерах поражения более одного миллиметра диагностируется третий уровень прогрессирования патологии.
4. При распространении крови внутри желудочков и в паренхиме диагностируется четвёртая степень прогрессирования САК.

Шкала выраженности САК согласно Всемирной федерации нейрохирургов ранжирует болезнь следующим образом:

1. Первый этап – пятнадцать баллов по ШКГ, отсутствие неврологического дефицита.
2. Второй уровень – от тринадцати до четырнадцати баллов, с отсутствием неврологической недостаточности.
3. Третий уровень – баллы аналогичны предыдущему варианту, с наличием признаков нарушений со стороны нервной и периферической систем.
4. Четвёртый этап прогрессирования – по шкале комы Глазго присвоено от семи до двенадцати баллов.
5. Последний этап болезни: по ШКГ диагностировано менее семи баллов.

Диагностика патологии

Субарахноидальное кровоизлияние относится к категории сложнейших и опаснейших для жизни прецедентов. Его диагностирование предусматривает проведение комплекса аппаратных обследований пациента с целью утверждения диагноза, а также определения стадии развития, локализации кровоизлияния, степени нарушений в сосудистой системе и полушариях.

К основным процедурам обследования причисляются:

1. Первичный осмотр больного, анализ его жалоб.
2. Визуальная оценка состояния человека, мониторинг его сознания и наличия неврологических отклонений.
3. Лабораторный анализ крови, с помощью которого можно определить критерии её свёртываемости.
4. Пункция спинномозговой жидкости. Если с начала кровоизлияния прошло около двенадцати часов, по её результатам, а именно наличию крови в ликворе, можно подтвердить прогрессирование САК.
5. или компьютерная томография позволяет идентифицировать наличие и локализацию излияния, а также оценить общее состояние мозга. Более информативной в ситуации с САК является КТ, потому зачастую именно этот вид исследования назначается пациентам.
6. При подозрении на смещение мозга в результате травмы назначается эхоэнцефалография, позволяющая подтвердить или опровергнуть этот факт.
7. Допплерография транскраниального типа проводится с целью мониторинга качества кровотока в мозговых артериях, его ухудшения в результате сужения кровеносных русел.
8. Ангиография артерий магнитно-резонансным методом помогает оценить их целостность и проходимость.

На основании результатов исследования больному будет установлен диагноз, в соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра. САК причисляется к разделу «Болезни системы кровообращения», подгруппе цереброваскулярных недугов, может иметь код по МКБ-10 от I160.0 до I160.9, в зависимости от локализации источника излияния.

Методы лечения

Методология терапии патологии предусматривает как медикаментозное лечение, так и оперативное вмешательство, в зависимости от стадии заболевания его сложности. Целесообразность проведения терапии и её направленность может определять только квалифицированный специалист исключительно на основании результатов диагностики. Первостепенные мероприятия должны быть ориентированы на остановку кровотечения, стабилизацию , предупреждение или понижение объёма отёчности мозга.

Первая помощь

Доврачебная помощь при субарахноидальном кровоизлиянии не предусматривает никаких специфических процедур, заключается в безотлагательном вызове «неотложки». Категорически запрещено давать больному любые препараты для устранения симптоматики, так как это может вызвать непредсказуемые последствия.

Если у заболевшего случился эпилептический припадок, необходимо постараться создать для него комфортные условия, подложив под голову и другие участки тела мягкие вещи. После окончания припадка нужно положить заболевшего набок, постараться зафиксировать конечности и дождаться приезда скорой помощи.

При нахождении человека в бессознательном состоянии в результате остановки сердца необходимо произвести реанимацию сердечно-лёгочного вида, с пропорциональностью нажатий на грудной отдел к вдохам тридцать к двум.

При излиянии в полушария единственная рациональная помощь больному – это его госпитализация в кратчайшие сроки. Все восстановительные и терапевтические процедуры в дальнейшем проводятся исключительно под руководством специалистов, на основании результатов диагностирования состояния больного.

Медикаментозное лечение

Консервативная терапия может быть применена в ситуациях, если отсутствуют показатели для оперативного вмешательства, а также для нормализации состояния больного в дооперационный и послеоперационный период.

Основными задачами медикаментозного лечения субарахноидального кровоизлияния выступают:

• достижение стабильности состояния пациента;
• недопущение рецидивов;
• стабилизация гомеостаза;
• устранение первоисточника излияния;
• проведение лечебных и профилактических мероприятий, ориентированных на превенцию .

В зависимости от сложности недуга и его проявлений, больному могут быть назначены следующие препараты:

Целесообразность, дозировка и длительность приёма препаратов определяются исключительно лечащим доктором, основываются на медицинских показателях. В процессе лечения доктор прослеживает динамику, может изменять количественный и качественный состав препаратов в случае отсутствия положительных результатов.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство зачастую предусматривается медициной при имеющихся внутричерепных гематомах значительных масштабов или при возникновении САК в результате серьёзной травмы головы. В ситуации, когда у больного наблюдается массивное кровотечение, проводятся экстренные хирургические манипуляции. В иных случаях сроки проведения операции могут варьироваться и зависят от состояния и возраста больного, объёмов излияния и сложности симптоматики.

Медицина предусматривает следующие виды хирургического вмешательства при субарахноидальном излиянии:

1. Удаление геморрагического содержимого путём введения шприца или специфической иглы.
2. Ликвидация гематомы со вскрытием черепной коробки.
3. Лазерная коагуляция сосудов, если излияние невозможно остановить медикаментозными препаратами, иногда с накладыванием специфических клипс на повреждённые участки артерии.

После проведения хирургического вмешательства больному предстоит пройти обязательный курс медикаментозной терапии.

Реабилитационные процедуры

Мероприятия по восстановлению пациента после субарахноидального кровоизлияния являются обязательным продолжением терапии в послеоперационный период. В зависимости от сложности перенесённого недуга, реабилитация может длиться от полугода до нескольких лет, имеет сложную структуру.

Больному после перенесённого прецедента важно полностью отказаться от вредных привычек, стараться избегать стрессовых ситуаций и поддерживать здоровый стиль жизни. Кроме этого, в реабилитационный период медицина предусматривает приём медикаментозных средств, действие которых направлено на превенцию рецидивов.

Реабилитация больного, в зависимости от тяжести пережитого недуга, может включать следующие направления:

• специфические массажи и аппаратные процедуры для восстановления мышечной и двигательной активности пациента;
• оздоровительные процедуры в специальных центрах;
• лечебную гимнастику с целью восстановления навыков ходьбы и координации;
• занятия с психологом для восстановления психоэмоционального состояния больного.

В процессе выздоровления в домашних условиях больному понадобятся правильный уход, а также поддержка близких и родных.

Прогноз и возможные осложнения

Субарахноидальное кровоизлияние головного мозга – это коварный недуг, который очень редко проходит бесследно для человека. Самыми безобидными являются осложнения в форме частых мигреней и нарушений гормональной регуляции организма. Дополнительно после пережитой болезни у пациента могут наблюдаться ухудшение мозговой деятельности, проявляющееся в форме психоэмоциональных разладов, ухудшения внимания и памяти. Однако такие проявления организма после САК не считаются особо опасными. К опасным последствиям относятся:

• вазоспазм, который нередко провоцирует ишемические процессы в полушариях;
• отсроченная ишемия, которая поражает более трети всех больных, влечёт за собой невозвратное голодание мозга со всеми вытекающими последствиями;
• рецидивное обострение патологии;
• гидроцефалия;
• к редким осложнениям причисляются отёки лёгких и инфаркты.

Шансы на выздоровление больного после САК зависят от множества факторов, таких как общее физическое здоровье человека, его возрастные показатели, стадия недуга и масштабы излияния, оперативность оказания первой медпомощи.

Зачастую именно запоздалое обращение в медучреждение на фоне обильного излияния обуславливает летальный исход для больного или серьёзные осложнения, не позволяющие человеку вернуть свою жизнь в привычное русло.

Профилактические меры

Превенция САК, как и многих других болезней сердечно-сосудистой системы, не отличается особой сложностью. Главным правилом, соблюдение которого помогает предупредить мозговое кровоизлияние, кроме прецедентов с травмами, является здоровый образ жизни. Рациональное питание, отказ от вредных привычек, регулярные прогулки на свежем воздухе и умеренные физические нагрузки для поддержания организма в отличном состоянии, своевременное лечение проблем с сосудами и сердцем под контролем врачей – это первостепенные и действенные профилактические мероприятия против развития САК и иных сложных недугов.

Если у человека есть предпосылки для развития САК, вызванные проблемами кардиологического характера, стоит регулярно проходить обследования, принимать по необходимости назначенные докторами профилактические препараты для нормализации давления, сердечного ритма, следить за состоянием своего здоровья.

В этом случае именно внимательное отношение к своему организму и корректный образ жизнедеятельности – важнейшие превентивные меры, которые помогают избежать сложного и опасного для жизни прецедента.

Подведём итоги

Кровоизлияние субарахноидального типа относится к категории опаснейших болезней, которые очень часто выступают причиной летального исхода. Конечно же, такие ситуации лучше предупредить, однако, если уж такой прецедент имеет место, стоит безотлагательно доставить больного в медучреждение: от оперативности установления диагноза и оказания правильной помощи зависит жизнь человека.

Ведите полноценный, здоровый и корректный стиль жизни – это поможет вам избежать многих проблем со здоровьем, является залогом правильного функционирования организма, снижает риск развития не только САК, но и иных заболеваний.

Факторы риска субарахноидального кровоизлияния

• Подобное состояние может развиться в любом возрасте, но чаще встречается в период от 40 до 70 лет.
• Женский пол.
• Принадлежность к негроидной расе.
• Курение.
• Алкоголь.
• Избыточная масса тела.
• Отсутствие контроля или недостаточная коррекция артериальной гипертензии.
• Прием антикоагулянтов.

Причины субарахноидального кровоизлияния

Аневризматическое кровоизлияние составляет 80% всех САК, является результатом разрыва мешотчатой аневризмы на основании мозга. Аневризмы считаются приобретенным заболеванием, но часто имеется генетически обусловленная неполноценность сосудистой стенки; в 0,4-2,5% случаев аневризма – результат воспаления в стенке артерии; расслаивающие и травматические аневризмы составляют менее 1% случаев.

Причиной неаневризматического кровоизлияния в 10% случаев является артериовенозная мальформация; в 5% – такие редкие причины, как диссекция артерий, интоксикации, серповидноклеточная анемия, антикоагулянтная терапия, травмы; в 5% случаев – причина не установлена.

• артериальные и артерио-венозные аневризмы;
• артерииты;
• заболевания системы крови;
• аномалии развития сосудов;
• изменения сосудов при гипертонической болезни, атеросклерозе;
• инфекционно-токсические заболевания;
• злокачественные новообразования;
• травмы.

Классификация субарахноидального кровоизлияния

• По степени распространения кровоизлияния: ограниченные (в пределах одной доли), обширные массивные (более одной доли), множественные.

• По локализации: конвекситальные, базальные, спинальные.

• По темпу развития: острые, подострые (часы, сутки).

• По степени вовлечения мозговых структур: САК и субдуральное, субпиальное, паренхиматозное, вентрикулярное кровоизлияния.

• По происхождению: аневризматические и неаневризматические.

• По механизму возникновения: травматические и спонтанные (все остальные).

Стадии субарахноидального кровоизлияния

(вне зависимости от причины)

1. Кровоизлияние в субарахноидальное пространство и распространение крови по системе ликворных пространств.

2. Свертывание крови в ликворе, что приводит к блокаде ликворных путей, нарастанию ликворной гипертензии и формированию внутренней гидроцефалии.

3. Лизис свертков крови с выходом в СМЖ вазоактивных продуктов (простагландинов, катехоламина, серотонина, ангиотензина, продуктов распада гемоглобина и фибрина), вызывающих спазм гладкомышечных волокон сосудов, а затем констриктивно-стенотическую артериопатию (КСА).

Стадии КСА:

I – сокращение гладкомышечных клеток;

II – утолщение слоя интима-медиа, сморщивание внутренней эластической мембраны, повреждение эндотелия, тромбирование артерии;

III – некроз гладкомышечный элементов, фиброзно-клеточное утолщение интимы.

Степени вазоспазма (КСА) по степени сужения сосуда:

умеренный стеноз – уменьшение диаметра сосуда на 20-25%;

выраженный стеноз – уменьшение диаметра сосуда на 50-75%;

критический стеноз – уменьшение диаметра сосуда более 75%.

Клинический дебют относится к 4-7 суткам после перенесенного субарахноидального кровоизлияния. Максимальная степень тяжести изменений наблюдается к 10-13 суткам.

Интенсивнейшая головная боль появляется внезапно («взрыв в голове», «удар в голову»), вначале она диффузная, а спустя некоторое время акцентирована больше в области затылка, шеи, плечевого пояса; сопровождается тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, светобоязнью.

Характерно выраженное беспокойство больного, часто – нарушение сознания от оглушения до комы, менингеальные знаки развиваются в течение 3-12 часов . Могут отмечаться эпилептиформные припадки. Очаговые неврологические симптомы не характерны, но может развиться парез глазодвигательного нерва (при аневризме задней соединительной артерии), афазия и гемипарез (при паренхиматозном компоненте), двусторонний парез отводящих нервов (при нарастании внутричерепной гипертензии). Очаговость симптомов свидетельствует о развитии констриктивно-стенотической артериопатии .

При объективном осмотре: гипертермия, бради- или тахикардия, повышение артериального давления.

Степень тяжести состояния больных при субарахноидальном кровоизлиянии определяется в соответствие со шкалой W.Hunt, R.Hess и шкалой Всемирной федерации нейрохирургов.

Шкала степени тяжести САК (W.Hunt, R.Hess)

Степень поражения определяет тактику ведения пациента с этой патологией. Больные, состояние которых соответствует I–III степени, подлежат хирургическому лечению, IV–V степени - консервативному.

Шкала степени тяжести Всемирной федерации нейрохирургов (WFNS)

"*" - афазия, гепипарез/гемиплегия

"**" - диагностированная неразорвавшаяся аневризма

Симптомы различных этиологических типов САК

При аневризматическом субарахноидальном кровоизлиянии выделяют периоды:

1. Латентный

2. Продромальный – локальная или «мигренозная» головная боль, головокружение, может сопровождаться светобоязнью, рвотой, диплопией, нарушением зрения и сознания, кратковременной ригидностью затылочных мышц.

3. Геморрагический – поражение II, III, V, VI пар ЧМН, кратковременные расстройства речи, чувствительности, эпилептические припадки или статус с преходящими пирамидными симптомами, клиника синдрома сфеноидальной щели, транзиторной ишемической атаки. Гипоталамические расстройства: вазомоторные нарушения (бледность кожных покровов, повышение артериального давления, тахикардия, гипертермия, учащение дыхания, тотальный вазоспазм), катаболические (гипергликемия, азотемия), нейродистрофические (папулы, пузыри, мацерации, изъязвления, пролежни, кахексия в последние 2-3 недели заболевания).

Геморрагический период имеет 3 фазы:

1) н ачальная – первые трое суток после аневризматического кровоизлияния,

2) развернутая – до 1 месяца после аневризматического кровоизлияния;

3) фаза исхода:

√ при компенсированном течении геморрагического периода наступает регресс патологических симптомокомплексов с выздоровлением больного;

√ при субкомпенсированном течении возникают стойкие органические повреждения головного мозга;

√ при декомпенсированном течении развиваются необратимые структурные полиорганные изменения, ведущие к летальному исходу.

4. Период рецидивов субарахноидального кровоизлияния.

5. Резидуальный или постгеморрагический период.

Дифференциальная диагностика субарахноидального кровоизлияния

Проводят с рядом заболеваний нервной системы:

• церебральным венозным тромбозом,
• нарушением спинального кровообращения,
• шейным остеохондрозом с цервикалгическим синдромом,
• мигренью ,
• синкопальными состояниями, эпилепсией,
• опухолями ЦНС (ксантохромия в ликворе),
• синуситами.
• менингоэнцефалитом (буллезная сыпь при САК).

Изменения на ЭКГ в виде широкого и глубокого отрицательного зубца Т могут потребовать исключения острого инфаркта миокарда.

Подобную электрокардиографическую картину связывают с выбросом катехоламинов, влияющим на состояние коронарного кровотока. Наиболее часто очаговые изменения на ЭКГ при субарахноидальном кровоизлиянии наблюдаются в возрасте старше 50-55 лет.

Диагностика субарахноидального кровоизлияния

• Транскраниальная допплерография;

• Люмбальная пункция с исследованием ликвора, который при САК имеет розовое или ксантохромное окрашивание;

• Компьютерная томография;

• Для выявления артерио-венозных мальформаций и аневризм используется магнитно-резонансная ангиография.

Оценка нейровизуализационной картины проводится по шкале Fisher:

Лечение субарахноидального кровоизлияния

• Консервативное лечение
  

1. Соблюдение постельного режима,

2. Мониторинг и коррекция артериального давления с поддержанием его на 15-20% выше обычного уровня добутамином или добутрексом, аналгезии (парацетамол),

3. Седация препаратами короткого действия,

4. Противосудорожная терапия по факту судорог.

5. Контроль уровня Na (опасность гипонатриемии),

6. Гемодилюция до уровня гематокрита 31-34% (вводится 5% альбумин, свежезамороженная плазма, 5% раствор глюкозы, физиологический раствор),

7. Поддержание ЦВД на уровне 8-10 мм рт. ст.

8. Блокатор кальциевых каналов L-типа нимодипин достоверно снижает частоту и тяжесть ишемических нарушений после субарахноидального кровоизлияния. С целью нейропротекции, профилактики и лечения вазоспазма нимодипин вводится не позднее 4-го дня субарахноидального кровоизлияния и до 14 дня болезни. Если проводилось хирургическое лечение кровоизлияния терапию нимодипином проводят не менее 5 дней. Свежеприготовленный раствор нимодипина можно вводить интрацистернально непосредственно при хирургическом вмешательстве.

• Хирургическое лечение

Включает и себя клипирование аневризмы через открытый доступ, проведение транслюминальной баллонной ангиопластики (эндоваскулярная балонная дилатация спазмированного сосуда) в первые 3 суток (с учетом факторов риска, до развития клинически значимого ангиоспазма) или после 14 суток (с момент а разрешения ангиоспазма).

При наличии церебрального ангиоспазма (линейная скорость кровотока ЛСК более 250 см/сек), нарастании неврологического дефицита хирургическое лечение субарахноидального кровоизлияния не показано. Негативные прогностические факторы: тяжесть состояния больных, большой объем излившейся крови. Оперативное лечение пациентов с аневризмами без разрыва проводится при аневризме диаметром более 7 мм, наличии САК в анамнезе, семейной генетической предрасположенности.

Прогноз при субарахноидальном кровоизлиянии

При развитии КСА с ишемией летальность больных САК увеличивается в 2-3 раза. Максимальный ангиоспазм наблюдается при массивном базальном кровоизлиянии, осложненном тампонадой цистерн. Повторные САК наблюдаются у 17-26% больных и в 80% случаев приводят к летальному исходу. Осложнения субарахноидального кровоизлияния в виде окклюзионной гидроцефалии развиваются у 27% пациентов.

Правило пяти (по Ч. Дрейку): из 5 больных с САК – 2 погибают, 2 – становятся инвалидами и только у 1 не возникает рецидива кровоизлияния.

сайт

При субарахноидальном кровоизлиянии (САК) кровь истекает в пространство между арахноидальной оболочкой и непосредственно веществом мозга. Основные причины этого состояние – разрыв аневризмы (все они располагаются субарахноидально) и травма головы, также к причинам можно отнести расслоение стенки артериального сосуда. Факторы риска спонтанного САК: гипертоническая болезнь, значительные суточные колебания артериального давления, прием пероральных контрацептивов (у женщин), употребление кокаина, амфетамина и других симпатомиметиков, употребление алкоголя, амилоидная ангиопатия, антикоагулянтная либо тромболитическая терапия, пороки развития сосудов, тромбоз внутричерепных вен.

Диагностика субарахноидального кровоизлияния: КТ — метод выбора

При субарахноидальном кровоизлиянии наиболее полно и достоверно позволяет его визуализировать именно компьютерная томография. Здесь имеет место прямая зависимость достоверности визуализации от прошедшего после момента кровоизлияния времени (если после момента возникновения САК прошло меньше 12 часов – достоверность будет очень высокой, если прошло 12-24 часа – достоверность будет ниже, так как кровь может частично лизироваться за это время и интерпретатору будет трудно определиться с заключением).

На представленных изображениях определяются признаки САК (в данном случае – травматического характера). Видно, что плотность содержимого Сильвиевых щелей различна – справа намного больше вследствие того, что правая Сильвиева щель содержит гиперденсную кровь (отмечено стрелками на изображениях)

На данных изображениях также определяются изменения травматического характера, отличные от приведенных выше – речь идет об острой субдуральной гематоме (наиболее выраженной с левой стороны), вызывающей дислокацию срединных структур.

Разрыв артерио-венозной мальформации как причина субарахноидального кровоизлияния

Часто причиной САК становится разрыв артерио-венозной мальформации (АВМ). При этом у пациента чаще всего определяется также гипертоническая болезнь. Размер мальформации обычно невелик – не более 2…3 см в поперечнике, характерен дренаж ее в глубокие вены. Наиболее часто встречаются мальформации задней черепной ямки. Все артерио-венозные мальформации имеют типичное строение: в их структуру входят приводящие артерии, «клубок» патолгически извитых, измененных сосудов (смешанного – и артериального, и венозного – характера), а также дренирующие вены.

Выделяют следующие типы мальформаций: артериальная, артериовенозная фистулезная, артериовенозная рацемозная, артериовенозная микромальформация, кавернозная артериовенозная мальформация, телеангиоэктазия. Существует также классификация АВМ по Spetzler-Martin, в основе которой лежит, прежде всего, размер артерио-венозного узла: по этой классификации выделяют АВМ менее 3 см, 3-6 см, более 6 см; локализация АВМ (вне или внутри функционально значимой зоны головного мозга); характер дренирования (отсутствие глубоких дренирущих вен либо их наличие). При разрыве может возникнуть геморрагический инсульт, САК. Летальный исход при разрыве АВМ имеет место у 10-15% пациентов.

При нативном (без контраста) КТ либо МРТ АВМ выглядит как внутримозговое образование повышенной плотности, неправильной формы, с участками обызвествлений; могут быть также заметные отдельные извитые сосуды, имеющие различный – неправильный – ход.

Разрыв аневризмы церебральных артерий как причина субарахноидального кровоизлияния

Аневризмы церебральных артерий – это местное расширение просвета артерии вследствие изменения или повреждения ее стенки. Чаще всего аневризмы образуются в области бифуркации сосудов либо в области отхождения дочерних стволов. Типичные места локализации аневризм: передняя мозговая, передняя соединительная артерия. Пик возраста, на который приходится образование аневризм: 20-40 лет. Развитие аневризмы зависит от резистивных свойств сосудистой стенки, а также гемодинамических факторов (дефекты мышечной оболочки сосуда, дефекты отхождения дочерних стволов, коллагенизация). Вначале принято говорить о преданевризме, которая с течением времени становится аневризмой.

Классификация аневризм: бифуркационно-гемодинамические (врожденные, мешотчатые); аневризмы при системной гипертонии (гипертоническая болезнь, поликистозная дисплазия почек, коарктация аорты, и другие); аневризмы при региональных гипертониях (артериовенозный порок развития и другие); аневризмы при наследственных мезенхимопатиях (синдром Марана, синдром Элерса-Дюрсо), атеросклеротические аневризмы (долихоэктазия базилярной артерии), гипертонические, лучевые.

У данного пациента имеет место САК, вызванное спонтанным разрывом аневризмы передней мозговой артерии. Обратите внимание на отмеченную зону, где явно визуализируется кровь в наружных ликворных пространствах. Кроме того, разрыв аневризмы повлек за собой геморрагический инсульт – хорошо видно паренхиматозное кровоизлияние с деформацией желудочков мозга.

Лучевая семиотика аневризм

При КТ в случае разрыва аневризмы характерно наличие гематомы либо субарахноидального кровоизлияния типичной локализации (характер кровоизлияния при разрыве аневризмы – САК – в 30% случаев). Аневризмы могут быть мешотчатые (мелкие – менее 4 мм, средние – от 4 до 10 мм, большие – более 10 мм), фузиформные аневризмы захватывают протяженные участки сосудов, аневризма (долихоэктазия) большой вены мозга (вены Галена) часто сочетается с артерио-венозной мальформацией. Неспецифический артериит протекает в виде центральных гематом, иногда кровоизлияния бывают билатеральными (двухсторонними).

У данного пациента имеет место кровоизлияние из аневризмы переднее соединительной артерии. Обратите внимание на гиперденсивную (светлую) полоску в межполушарной щели – это кровь (отмечена стрелкой)

Менее чем через месяц у этого же пациента произошел разрыв аневризмы и возник геморрагический инсульт. Изменения по сравнению с предыдущими изображениями выраженные – можно визуализировать паренхиматозную гематому в левой лобной доле, а также прорыв крови в желудочки мозга.

Пороки развития артериальных сосудов как причина субарахноидального кровоизлияния

Пороки развития церебральных сосудов – это гетерогенная группа дисэмбриогенетических образований преимущественно ангиоматозного характера. Сюда же относятся персистирующие эмбриональные сосуды, разного рода шунты и фистулы. Ангиоматозные пороки развития могут быть – кавернозные, промежуточные, рацемозные (телеангиоэктазии, артериовенозные); смешанные, сочетанные (в пределах ЦНС, фактоматозы). Неангиоматозные пороки это: варикоз (например, варикоз большой вены мозга), артериовенозные синусы и соустья, персистирующие эмбриональные сосуды, и некоторые другие.

Неклассифицируемые пороки развития: кавернозные ангиомы – 5-13% всех пороков развития церебральных сосудов. Клинически проявляются судорожным синдромом, прогрессирующим неврологическим дефицитом, симптомами внутримозгового кровоизлияния (по типу диапедеза либо гематомы). Венозные ангиомы (рацемоз либо варикоз) – небольшие расширенные вены, которые проходят через паренхиму и впадают в дренирующую коллекторную вену). Телеангиоэктазии – расширенные капилляры, находящиеся в веществе мозга. На КТ не визуализируются. На МРТ после введения контраста в некоторых случаях наблюдается «нежное» облаковидное повышение интенсивности сигнала.

На представленных изображениях определяются классические признаки субарахноидального кровоизлияния – обратите внимание на зону, отмеченную кружком на левом изображении, и стрелками – на остальных. Видно гиперденсивную кровь в субарахноидальных ликворных пространствах, на изображении в аксиальной плоскости хорошо заметна разница между правой и левой гемисферой мозга.

а) Терминология :
1. Сокращения :
Травматическое субарахноидальное кровоизлияние (тСАК)
2. Определение :
Кровь в субарахноидальных пространствах:
о Располагается между мягкой и паутинной мозговыми оболочками

б) Визуализация :

1. :
Лучший диагностический критерий:
о Высокая плотность на бесконтрастной КТ
о Высокая интенсивность сигнала в области борозд, цистерн на FLAIR (у пациентов с травмой)
Локализация:
о САК может быть очаговым или диффузным:
- Очаговая САК располагается в области контузии, субдуральной/эпидуральной гематомы, перелома, разрыва тканей:
Наиболее часто в области сильвиевой щели, нижней лобной доли, субарахноидальных пространств
Изолированно в бороздах конвекситальной поверхности (в области ушиба)
- Диффузно в субарахноидальном пространстве и/или базальных цистернах
- Гравитационно-зависимое растекание по намету мозжечка

2. КТ при травматическогом субарахноидальном кровоизлиянии (тСАК) :
Бесконтрастная КТ:
о Высокая плотность в субарахноидальном пространстве/цистернах
о Гиперденсная кровь в межножковой цистерне может быть единственным признаком слабовыраженного САК
о Признаки идентичны аневризмальному САК за исключением локализации:
- В области ушибов, субдуральной гематомы
- Борозды конвекситальной поверхности > базальные цистерны

3. МРТ при травматическом субарахноидальном кровоизлиянии (тСАК) :
Т1-ВИ:
о Сигнал гиперинтенсивен сигналу от ликвора в желудочках («грязная» СМЖ)
Т2-ВИ:
о Сигнал изоинтенсивен сигналу от ликвора (САК не обнаруживается)
FLAIR:
о Гиперинтенсивные борозды/цистерны; более чувствительный, менее специфичный метод по сравнению с КТ
Т2* GRE:
о Иногда определяется гипоинтенсивность сигнала
ДВИ:
о Выявление тСАК-индуцированного спазма
- Ограничение диффузии в зонах ишемии

4. Ангиография :
Традиционная ЦСА:
о Исключение аневризмы, выявление тСАК-индуцированного спазма: КТ-ангиография заменяет ЦСА
о Спазмированные сосуды по типу бусин:
- От 2-3 дней до двух недель после травмы

в) Дифференциальная диагностика травматического субарахноидального кровоизлияния (тСАК) :

1. Нетравматическое САК (нтСАК) :
Разрыв аневризмы:
о Является причиной 80-90% всех нтСАК о Визуализация аневризмы при ЦСА, КТ-, МР-ангиографии в > 90% случаев
Разрыв расслаивающей аневризмы
Артериовенозная мальформация (АВМ):
о Причина 15% нтСАК
о Визуализация АВМ при ЦСА, КТ-, МР-ангиографии
Перимезенцефальное венозное кровоизлияние:
о Ограничено базальными цистернами: тромб вокруг основной артерии
о При ЦСА, КТ-, МР-ангиографии изменений не выявляется
Ишемический инсульт с реперфузионным кровотечением: О Ишемический инсульт в анамнезе
Антикоагулянтная терапия:
о Длительная терапия варфарином (кумадином); обычно нераспознанная легкая черепно-мозговая травма
о Злоупотребление алкоголем как причина аномальной коагуляции
Патология крови:
о Обычно наличие указаний в анамнезе
Эклампсии (гипертензия, вызванная беременностью):
о Осложнения, симптоматика эклампсии в анамнезе
Спинальная сосудистая мальформация:
о При начальной и повторной ЦСА сосудов головного мозга мальформации не выявляется
о МРТ: спинальное САК, отек спинного мозга
о МР-ангиография и ЦСА позволяют установить диагноз

2. Менингит: клеточный и белковый детрит :
«Грязная» СМЖ на КТ
Гиперинтенсивный сигнал на FLAIR вследствие укорочения Т1 и отсутствия обнуления сигнала

3. Карциноматозный менингит :
Клеточная СМЖ предотвращает обнуление сигнала от СМЖ на FLAIR

4. Псевдосубарахноидальное кровоизлияние :
Выраженный отек мозга → диффузное снижение плотности головного мозга
Твердая мозговая оболочка, циркулирующая кровь в артериях/венозных синусах относительно гиперденсна по сравнению с соседней мозговой тканью

5. Введение гадолиния :
В/в введение гадолиний содержащего контрастного препарата при рутинной МРТ с контрастированием может обусловливать гиперинтенсивный сигнал на FLAIR:
о Инсульт, глиомы высокой степени злокачественности или менингиомы (поверхности новообразований контактируют с субарахноидальными пространствами/желудочками)
о Изменения СМЖ более выражены возле патологического очага и/или пораженного полушария

6. Вдыхание кислорода высокой концентрации :
100% O 2 во время общей анестезии:
о Может обусловливать неполное обнуление сигнала от субарахноидальной СМЖ
о Гиперинтенсивный на FLAIR сигнал от СМЖ, располагающейся в области борозд
о В СМЖ желудочков патологических изменений не выявляется

г) Патология :

1. Общие характеристики травматического субарахноидального кровоизлияния (тСАК) :
Этиология:
о Разрыв сосудов, располагающихся в субарахноидальном пространстве
о Травматическая расслаивающая аневризма → САК в базальные цистерны:
- Чаще при расслоении позвоночной артерии
- Возможно при переломе костей основания черепа
- Имитирует аневризмальное САК
Генетика:
о АРОЕ еε аллель предрасполагает к неблагоприятному исходу черепно-мозговой травмы (ЧМТ), САК, геморрагического инсульта
Ассоциированные аномалии:
о Ушибы, субдуральная или эпидуральная гематома, диффузное аксональное повреждение

2. Стадирование и классификация :
Класс 1: тонкий слой крови < 5 мм
Класс 2: толстый слой крови > 5 мм
Класс 3: тонкий слой крови в сочетании с объемным(и) повреждением(ями)
Класс 4: толстый слой крови в сочетании с объемным(и) повреждением(ями)

3. Макроскопические и хирургические особенности :
Острое скопление крови в бороздах/цистернах
Данные аутопсии:
о Кровотечение из корковых артерий/вен
о Кровотечение из области поверхностных ушибов

4. Микроскопия :
Превращения гемоглобина при САК отличаются от описанных при внутримозговой гематоме:
о Более медленное превращение, распад
о Вероятно является вторичным по отношению к высокому парциальному давлению кислорода субарахноидальной СМЖ

г) Клинические признаки травматического субарахноидального кровоизлияния (тСАК) :

1. Проявления :
Наиболее частые признаки/симптомы:
о Головная боль, рвота, нарушение сознания
Другие признаки/симптомы:
о Возможен риск пролонгации корригированного интервала Q-T на ЭКГ, желудочковой тахикардии, внезапной смерти
Клинический профиль:
о Травма (не разрыв аневризмы) является наиболее частой причиной САК

2. Демография :
Возраст:
о Медиана = 43 года (среднеквадратическое отклонение = 21,1 год)
Пол:
о М:Ж = 2:1 при подтвержденной черепно-мозговой травме
Эпидемиология
о тСАК обнаруживаются у 33% пациентов с ЧМТ средней степени тяжести и у 60% пациентов с тяжелой ЧМТ
о При аутопсии обнаруживается практически у всех таких пациентов
о тСАК-ассоциированный вазоспазм отмечается в 2-10% случаев
Факторы риска при ЧМТ:
о Молодой возраст, низкий доход, хроническое злоупотребление алкоголем/наркотическими веществами
о Предыдущие эпизоды ЧМТ

3. Течение и прогноз:
Исход определяется при анализе регрессии согласно:
о Шкале комы Глазго
о Количеству крови в субарахноидальном пространстве
Изолированная тСАК при ЧМТ средней степени тяжести:
о Обычно имеет доброкачественное течение
о При отсутствии какой-либо другой значительной травмы можно обойтись без диагностической визуализации в динамике/лечения в условиях ОИТ
При сочетании САК с другими травматическими повреждениями внутричерепных структур прогноз неблагоприятный:
о Количество тСАК при первичной КТ коррелирует с отсроченной ишемией, неблагоприятным исходом
о У 46-78% пациентов с ЧМТ умеренной и тяжелой степенями тяжести в сочетании с тСАК отмечается:
- Высокая заболеваемость, что приводит к тяжелой инвалидности и вегетативному состоянию
Высокий уровень смертности (выше более, чем в два раза)
Острая гидроцефалия:
о Редко; как правило, обусловлена обструкцией свернувшейся крови водопровода или выпускного отверстия IV желудочка
о Обструктивная не сообщающаяся гидроцефалия:
- Асимметричная дилатация желудочков
Отсроченная гидроцефалия:
о Нарушение резорбции СМЖ
о Обструктивная сообщающаяся гидроцефалия:
- Симметричная желудочковая дилатация
о Наблюдается у 11.96% пациентов с ЧМТ после трехмесячного периода наблюдения
о Корреляция между локализацией травматического субарахноидального кровоизлияния (тСАК) и развитием гидроцефалии отсутствует
Вазоспазм:
о При травматическом субарахноидальном кровоизлиянии (тСАК) развивается раньше, чем при аневризмальном САК
о Пик - 7-10 дней после травмы
о Угроза остается до двух недель
о Редкая причина посттравматического инсульта
Отмечается ↓ нейропсихологических функций, худший профессиональный исход по сравнению с лицами без САК в течение одного года наблюдения

4. Лечение :
Поддерживающая терапия является основным методом лечения:
о Интубация, кислородная поддержка, в/в введение жидкости, измененные основные показатели жизненно важных функций
о Седативные препараты; препараты для снятия боли, тошноты и рвоты
о Антиконвульсанты при судорогах
Нимодипин (блокатор кальциевых каналов) может предотвратить вазоспазм и его осложнения

д) Диагностическая памятка . Советы по интерпретации изображений:
Травматическое субарахноидальное кровоизлияние (тСАК) часто сопровождается дополнительными повреждениями
Часто отмечается изолированное скопление крови в бороздах супратенториально
Единственным признаком слабовыраженного субарахноидального кровоизлияния (САК) может быть наличие гиперденсной крови в межножковой цистерне

е) Список литературы :

1. Rubino S et al: Outpatient follow-up of nonoperative cerebral contusion and traumatic subarachnoid hemorrhage: does repeat head CT alter clinical decision-making? J Neurosurg. 121 (4):944-9, 2014
2. Servadei F et al: Traumatic Subarachnoid Hemorrhage. World Neurosurg. ePub, 2014
3. Quigley MR et al: The clinical significance of isolated traumatic subarachnoid hemorrhage. J Trauma Acute Care Surg. 74(2):581-4, 2013
4. Yuh ELet al: Magnetic resonance imaging improves 3-month outcome prediction in mild traumatic brain injury. Ann Neurol. 73(2):224-35, 2013

Субарахноидальное кровоизлияние - один из видов внутричерепного кровоизлияния, при котором кровь распространяется в субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга. Различают субарахноидальное кровоизлияние при ЧМТ и при остром нарушении мозгового кровообращения по геморрагическому типу. Для обозначения последнего используют термины «спонтанное субарахноидальное кровоизлияние» и «нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние».

Коды по МКБ-I0: 160.0-160.9. Субарахноидальное кровоизлияние.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

По данным регистров инсульта разных стран, заболеваемость субарахноидальным кровоизлиянием составляет 14-20 на 100 000 населения в год. Доля субарахноидального кровоизлияния среди других видов инсульта не превышает 5%.

Субарахноидальное кровоизлияние может случиться в любом возрасте, однако наиболее часто оно происходит в 40-60 лет.

ЭТИОЛОГИЯ

Причины субарахноидального кровоизлияния многообразны, но наиболее часто оно бывает следствием разрыва аневризм церебральных сосудов, на его долю приходится 70-80% всех субарахноидальных кровоизлияний. Заболевания, при которых возможно развитие субарахноидального кровоизлияния, перечислены ниже.

Первичные сосудистые заболевания ЦНС:
- артериальные аневризмы церебральных сосудов;
- сосудистые мальформации ЦНС (артерио-венозные мальформации, каверномы, артерио-венозные фистулы) ;
- аномалии сосудистой системы мозга (болезнь Нисимото, расслаивающиеся аневризмы церебральных сосудов) .
Вторичная сосудистая патология ЦНС:
- артериальная гипертензия;
- васкулиты;
- болезни крови;
- нарушение свёртывающей системы крови при приёме антикоагулянтов, дезагрегантов, контрацептивов и других лекарственных препаратов.

Когда не удаётся установить этиологический фактор субарахноидального кровоизлияния, используют понятие «субарахноидальное кровоизлияние неясного генеза». На долю таких кровоизлияний приходится около 15%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Субарахноидальные кровоизлияния классифицируют по этиологическому фактору и по распространённости. Последняя возможна только на основании данных КТ или МРТ. При этом учитывают как массивность кровоизлияния, так и его сочетание с другими компонентами внутричерепного кровоизлияния - паренхиматозным и вентрикулярным. В зависимостиот этого фактора выделяют изолированное субарахноидальное кровоизлияние, субарахноидально-паренхиматозное, субарахноидально-вентрикулярное и субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияния (рис. 30-6) .

Рис. 30- 6 . Типичное субарахноидальное кровоизлияние. Видно симметричное распространение крови в базальных цистернах, межполушарной щели, конвекситальных субарахноидальных пространствах (КТ).

В мировой практике широкое распространение получила классификация субарахноидальных кровоизлияний, предложенная М. Fisher (1980) . Она характеризует распространённость субарахноидального кровоизлияния по результатам КТ (табл. 30-1)

Таблица 30-1 . Классификация кровоизлияния по М. Fisher (1980)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Субарахноидальное кровоизлияние развивается остро, без каких-либо предвестников и характеризуется возникновением внезапной интенсивной диффузной головной боли по типу «удара», «растекания горячей жидкости в голове». тошноты, рвоты. Типичны кратковременная утрата сознания и быстрое развитие менингеального синдрома при отсутствии очаговых неврологических расстройств.

Длительная утрата сознания свидетельствует о тяжёлом кровоизлиянии, как правило, с прорывом крови в желудочковую систему, а быстрое присоединение очаговых симптомов - о субарахноидально-паренхиматозном кровоизлиянии.

Менингеальные симптомы - основной дифференциально-диагностический признак субарахноидального кровоизлияния. В зависимости от массивности субарахноидального кровоизлияния они могут быть выражены в разной степени и сохраняться от нескольких суток до 3-4 нед.

Наряду с развитием неврологической симптоматики субарахноидальное кровоизлияние может сопровождаться различными висцеровегетативными нарушениями. Наиболее часто в момент кровоизлияния фиксируют повышение АД. Повышение АД - реакция на стрессовую ситуацию. одновременно имеющая компенсаторный характер, так как оно обеспечивает поддержание церебрального перфузионного давления в условиях внутричерепной гипертензии, возникающей в момент субарахноидального кровоизлияния. Высокое АД в момент кровоизлияния, особенно у больных, страдающих артериальной гипертензией, может стать причиной ошибочной трактовки острого состояния как гипертонического криза.

В случаях тяжёлого субарахноидального кровоизлияния могут возникать нарушения сердечной деятельности и дыхания.

В острой стадии субарахноидального кровоизлияния нередко отмечают повышение температуры тела вплоть до фебрильных цифр, а также развитие лейкоцитоза.

Эти симптомы могут быть неверно истолкованы как признаки инфекционного заболевания.

Тяжесть состояния больного в момент субарахноидального кровоизлияния и дальнейшее течение болезни зависят в первую очередь от массивности кровоизлияния и его этиологии. Наиболее тяжело протекают субарахноидальные кровоизлияния при разрыве аневризм сосудов мозга (см. раздел "Хирургическое лечение аневризм головного мозга") .

ДИАГНОСТИКА

Клинический диагноз субарахноидального кровоизлияния необходимо подтвердить инструментальными исследованиями. Наиболее надёжным и доступным методом диагностики субарахноидального кровоизлияния до настоящего времени остаётся люмбальная пункция. Ликвор при субарахноидальном кровоизлиянии интенсивно окрашен кровью. Примесь крови в ликворе, постепенно уменьшаясь. сохраняется в течение 1-2 нед от начала болезни. В дальнейшем ликвор приобретает ксантохромную окраску.

Больным в бессознательном состоянии люмбальную пункцию следует проводить с большой осторожностью в связи с риском дислокации мозга.

В последние годы методом выбора в диагностике субарахноидального кровоизлияния стала КТ. КТ не только обнаруживает и оценивает распространённость крови в субарахноидальном пространстве, но и позволяет получить информацию о наличии вентрикулярного и паренхиматозного компонентов кровоизлияния, отёка и дислокации мозга, состоянии ликворной системы. Без этих данных правильное ведение больного с субарахноидальным кровоизлиянием на современном этапе развития нейрохирургии невозможно. В некоторых случаях уже при обычной КТ можно установить или предположить причину кровоизлияния. Современные компьютерные томографы позволяют также выполнить высококачественное исследование сосудистой системы мозга (КТ -ангиографию), что обеспечивает более чем 90% точность диагностики источника кровотечения.

При КТ-диагностике субарахноидального кровоизлияния необходимо учитывать, что информативность метода находится в прямой зависимости от срока выполнения КТ (времени, прошедшего после кровоизлияния), что обусловлено изменением рентгеноконтрастных свойств излившейся крови. Уже через неделю после субарахноидального кровоизлияния кровь в субарахноидальном пространстве видна лишь в половине случаев. В связи с этим при негативных данных КТ больным с клинической картиной субарахноидального кровоизлияния необходима диагностическая люмбальная пункция.

Диагностика субарахноидального кровоизлияния с помощью МРТ менее точна в связи с быстрыми изменениями интенсивности сигнала, обусловленными трансформацией молекул гемоглобина в излившейся крови. Однако при отсутствии КТ можно с успехом использовать МРТ не только для диагностики субарахноидального кровоизлияния, но и для определения источника кровотечения (МРТангиография) . Для диагностики ангиоспазма - одного из осложнений субарахноидального кровоизлияния - применяют ТКДГ. Это исследование позволяет выявить ангиоспазм в сосудах основания мозга, определить его распространённость и выраженность.

ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ

Первичную госпитализацию больных с клинической картиной субарахноидального кровоизлияния экстренно осуществляют в неврологический стационар. При неверной трактовке симптомов либо при стёртой или атипичной клинической картине субарахноидального кровоизлияния больных иногда ошибочно госпитализируют в терапевтические, инфекционные, нейротравматологические, токсикологические и психиатрические отделения.

В стационаре необходимо провести КТ (МРТ) головного мозга для верификации субарахноидального кровоизлияния и определения анатомической формы кровоизлияния, а если есть возможность - одномоментное неинвазивное исследование сосудистой системы мозга (КТ -, МРТ -ангиографию). При отсутствии признаков кровоизлияния на КТ (МРТ) или при недоступности этих методов следует выполнить люмбальную пункцию.

После инструментального подтверждения диагноза субарахноидального кровоизлияния необходима срочная консультация нейрохирурга для решения следующих вопросов:

Необходимость ангиографического обследования с целью уточнить источник кровоизлияния;

Показания к переводу в нейрохирургический стационар.

Лечебная тактика

Лечебная тактика у больных с субарахноидальным кровоизлиянием зависит от результатов ангиографического обследования.

При выявлении церебральных аневризм (самая частая и опасная причина субарахноидального кровоизлияния) либо другой сосудистой патологии, требующей нейрохирургического вмешательства, решение о сроках и методах операции принимают индивидуально в зависимости от вида патологии, общего состояния пациента, возраста, тяжести имеющегося неврологического дефицита, распространённости кровоизлияния, выраженности сопутствующего кровоизлиянию ангиоспазма, оснащённости и опыта специалистов стационара.

При отсутствии показаний к операции про водят медикаментозную терапию. Основными задачами становятся стабилизация состояния больного, поддержание гомеостаза, профилактика рецидива субарахноидального кровоизлияния, профилактика и лечение сосудистого спазма и ишемии мозга, специфическая терапия заболевания, ставшего причиной кровоизлияния.

Объём терапии зависит от тяжести состояния больного.

Охранительный режим.
Поднятие головного конца кровати на 30 0 .
Аналгезия и седация при возбуждении и про ведении всех манипуляций.
Поддержание нормотермии.
Установка желудочного зонда больным, находящимся в состоянии оглушения или комы, из-за угрозы возможной аспирации.
Установка мочевого катетера больным, находящимся в состоянии оглушения или комы.
Назначение антиконвульсантов в случаях эпилептиформного припадка в момент кровоизлияния.

Нормализация дыхания и газообмена. Нормализация и поддержание стабильной гемодинамики . Больным без нарушения сознания интубацию и вспомогательную ИВЛ осуществляют при наличии клинических признаков дыхательной недостаточности: цианоза, тахипноэ более 40 в мин, при показателях Р а О 2 менее 70 мм рт.ст. Больных с нарушенным сознанием (сопор, кома) следует интубировать и перевести на ИВЛ ввиду опасности развития гипоксии и аспирации.

При возникновении артериальной гипотензии необходимо поддерживать нормоволемическое или умеренно гиперволемическое состояние (центральное венозное давление 6-12 см вод.ст.), этого достигают инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов.

Терапия отёка мозга . При клинических и КТ-признаках нарастающего отёка мозга, угрожающих развитием дислокационного синдрома, наряду с перечисленными выше мероприятиями рекомендуют применение осмодиуретиков (15% маннитола) в сочетании с салуретиками (фуросемида). Лечение необходимо проводить под контролем электролитного состава крови (не реже 2 раз в сут) . Лечение отёка мозга, особенно у тяжёлых больных, желательно про водить в условиях контроля внутричерепного давления с использованием вентрикулярных или субдуральных датчиков.

Профилактика и терапия церебрального ангиоспазма и ишемии мозга. В настоящее время не существует доказанных методов лечения ангиоспазма. Для профилактики его рекомендуют применять блокаторы кальциевых каналов (нимодипин) в таблетированной форме по 60 мг каждые 4 ч перорально. Лечение следует начинать до появления инструментальных или клинических признаков ангиоспазма, так как при уже развившемся спазме препарат неэффективен. При лечении ангиоспазма и его последствий большое значение имеет поддержание адекватной перфузии мозговой ткани. Этого можно достичь с помощью метода так называемой 3Н -терапии (артериальная гипертензия, гиперволемия, гемодилюция) или её элементов. При развитии сегментарного симптоматического спазма положительный эффект можно обеспечить с помощью баллонной ангиопластики в сочетании с внутриартериальным введением папаверина.

Показания к назначению антиоксидантов и нейропротекторов в целях профилактики и лечения ишемических осложнений субарахноидального кровоизлияния противоречивы, так как клинический эффект препаратов этих групп не доказан.

Прогноз

Прогноз заболевания у больных с субарахноидальным кровоизлиянием зависит от многих факторов. Наиболее значимый из них - этиология кровоизлияния.

Субарахноидальное кровоизлияние из артериальной аневризмы сопровождается высокой летальностью и частотой повторного кровоизлияния. При отсутствии хирургического лечения аневризмы до 60% больных погибают в течение первого года от начала болезни. При своевременном хирургическом лечении аневризмы риск летального исхода уменьшается втрое. При субарахноидальном кровоизлиянии другой этиологии прогноз, как правило, благоприятен.