Другие осложнения переломов и вывихов. Осложнения переломов и вывихов Ранние послеоперационные осложнения

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская Государственная Медицинская Академия им.Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра общей хирургии

Зав.кафедрой, профессор

А.А.Глухов

«Переломы.Вывихи»

Студента 3 курса лечебного факультета

7 группы Кульнева М. И.

Преподаватель,к.м.н.:

А.П.Остроушко

Воронеж – 2014

Классификация 3-7 стр.

Клиническая картина 7-8

Основы рентгенодиагностики 8-9

Первая медицинская помощь 9-11

Основные принципы лечения (устраненеие боли,репозиция,иммобилизация, реабилитация)11-16

Осложнения травматических переломов и вывихов и их профилактика:

Болевой шок 16-21

Жировая эмболия 22-27

Острая кровопотеря 27-32

Развитие инфекций 32-33

Список литературы 34

Классификация

Перелом кости - полное или частичное нарушение целостности костипринагрузке, превышающей прочность травмируемого участкаскелета. Переломы могут возникать как вследствиетравмы, так и в результате различных заболеваний, сопровождающихся изменениями в прочностных характеристиках костной ткани. Тяжесть состояния при переломах обусловлена размерами повреждённых костей и их количеством. Множественные переломы крупныхтрубчатых костейприводят к развитию массивнойкровопотерии травматическомушоку. Также больные после таких травм медленно восстанавливаются, выздоровление может занять несколько месяцев.

В современных классификациях выделяют типы переломов в зависимости от следующих признаков:

По причине возникновения

Травматические - вызванные внешним воздействием.

Патологические - возникающие при минимальном внешнем воздействии вследствие разрушения кости каким-нибудь патологическимпроцессом (например,туберкулёзным,опухолевымили другим).

По тяжести поражения

Без смещения (например, под надкостницей).

Со смещением отломков.

Неполные - трещины и надломы.

По форме и направлению перелома

Поперечные - линия перелома условно перпендикулярнаоси трубчатой кости.

Продольные - линия перелома условно параллельна оси трубчатой кости.

Косые - линия перелома проходит под острым угломк оси трубчатой кости.

Винтообразные - происходит вращение костных отломков, костные отломки «повёрнуты» относительно своего нормального положения.

Оскольчатые - нет единой линии перелома, кость в месте повреждения раздроблена на отдельные отломки.

Клиновидные - как правило возникает при переломах позвоночника, когда одна кость вдавливается в другую, образуя клиновидную деформацию.

Вколоченные - костные отломки смещаются проксимальней по оси трубчатой кости или располагаются вне основной плоскости губчатой кости.

Компрессионные - костные отломки мелкие, чёткой, единой линии перелома нет.

По целостности кожных покровов

Закрытые - не сопровождаются ранениями тканей, проникающих к месту перелома, и не сообщаются с внешней средой. Единичные - если один перелом одного сегмента опорно-двигательного аппарата. Множественные - если перелом в пределах одного сегмента или различных сегментов опорно-двигательного аппарата.

Открытые - (огнестрельные и неогнестрельные), переломы костей сопровождающиеся ранениями мягких тканей и сообщающиеся с внешней средой. Сочетанные - если перелом сочетается с травмой внутренних органов, черепа. Комбинированные - если поражение в одной анатомической области или в разных анатомических областях.

По локализации перелома

В пределах трубчатой кости выделяют:

метафиза

По осложнениям

Осложнённые:

травматическим шоком.

повреждением внутренних органов.

кровотечением.

жировой эмболией.

раневой инфекцией,остеомиелитом,сепсисом.

Неосложнённые.

Также наиболее распространённые типы переломов имеют общепринятые названия - по имени автора, впервые их описавшего.

Так, например, перелом шиловидного отростка лучевой костиназывается переломом Коллеса. Также к довольно известным типам травм верхней конечности относятся перелом Монтеджа, возникающий при переломелоктевой костив верхней трети и вывихе головки лучевой кости с повреждением ветвилучевого нерва, и перелом Голеацци, представляющий собой перелом лучевой кости в нижней трети с разрывом дистального радио-ульнарного сочленения и вывихом в этом суставе.

Вывих - нарушение конгруэнтностисуставных поверхностей костей, как с нарушением целостности суставной капсулы, так и без нарушения, под действием механических сил (травма) либо деструктивных процессов в суставе (артрозы,артриты).

По степени смещения

Вывих может быть:

полным (полное расхождение суставных концов) и

неполными - подвывих (суставные поверхности остаются в частичном соприкосновении). Вывихнутой считается дистальная (дальняя от туловища) часть конечности.

Исключения составляют:

позвоночник- вывихнутым считается вышележащий позвонок.

ключица(различают вывихи стернального и акромиального конца ключицы, но не вывихлопатки).

плечаразличают передний, нижний и задний. В зависимости от смещений кости.

По происхождению

врождённые

приобретённые вывихи

Врождённые

Такие повреждения возникают в результате неправильного внутриутробного развития плода- недоразвитие суставной впадины и головки бедра (дисплазия). Чаще отмечаютсяврожденные вывихи тазобедренных суставов(2-5 на 1000 новорождённых), реже - вывихинадколенника, коленногосустава. У грудного ребёнка вывих бедра проявляется асимметрией складок по внутренней поверхности бёдер, ограничением отведения ноги и т. п.; когда ребёнок начинает ходить и позже - хромотой и относительным укорочением одной нижней конечности, при двустороннем вывихе - «утиной» походкой. Врождённый вывихнадколенникапроявляется болями, полной неподвижностью сустава, его воспалением, гемартрозом; ходят дети плохо, часто падают. Лечение врождённого вывиха бедра (вправление, наложение специальных шин или гипсовых повязок) должно начинаться как можно раньше - наилучшие результаты даёт у детей 3 мес, но возможно и до 2 лет. При безрезультатности такого лечения в 2-4 года - хирургическая операция. Профилактика: ортопедическое обследование новорождённых. Нельзя туго пеленать (и тем более свивать), насильственно выпрямлять ножки, преждевременно ставить ребёнка (раньше, чем ребёнок встанет на ножки сам).

Приобретённые

Они возникают при травме - травматические или при заболеваниях (остеомиелит,полиомиелити др.)- патологические, или самопроизвольные. Травматические вывихи в большинстве случаев происходят под влиянием непрямой травмы, когда место приложения силы отдалено от повреждающегося сустава (например, при падении на кисть вытянутой руки происходит вывих в плечевом суставе). Причиной травматического вывиха может быть резкое сокращение мышц, вызывающее движение, выходящее за пределы нормальной подвижности данного сустава (например, вывих нижней челюсти при чрезмерном открывании рта). Значительно реже возникают вывихи от прямой травмы - удар в область сустава. У детей в возрасте 1-3 лет наблюдаются так называемые «вывихи от вытягивания», возникающие в суставах (плечевом, локтевом) от резкого рывка ребёнка за руку (когда его ведут за ручку и он оступился). Проявляются сильными болями в области сустава, деформацией, нарушением или утратой движений.

При вывихах почти всегда происходит разрыв капсулы суставов, могут быть повреждены сухожилия,мышцы,кости,сосудыинервы; такие вывихи называются осложнёнными. Вывихи могут быть закрытыми - без повреждения кожи над суставом и открытыми, когда образуется рана, проникающая в полость сустава. Иногда вследствие значительного растяжения суставной сумки и связок при вывихе, а также без правильного лечения вывиха возникает вновь даже при небольшом усилии. Это так называемый привычный вывих (наиболее частый в плечевом суставе).

Патологический вывих чаще возникает в тазобедренном и плечевом суставах обычно в результате разрушения суставных поверхностей вследствие патологического процесса; паралитический вывих наблюдается при параличе или парезеокружающих сустав мышц. Эти вывихи возникают без заметного приложения внешней силы, как бы самопроизвольно, например, во время ходьбы, поворачивания в постели и т. п.

Виды и признаки переломов. Признаки вывихов в суставах. Правила и способы оказания первой помощи при переломах костей и вывихах. Правила наложения шин. Наложение шин и иммобилизация суставов при отдельных видах переломов и вывихах с использованием табельных и подручных средств

Виды и признаки переломов

1. Виды переломов. Переломы бывают закрытые, при которых целость кожи не нарушена, раны нет, и открытые, когда перелом сопровождается ранением мягких тканей.

По степени повреждения перелом бывает полный, при котором кость переломана полностью, и неполный, когда имеется только надлом кости или трещина ее. Полные переломы делятся на переломы со смещением и без смещения отломков костей.

По направлению линии перелома относительно длинной оси кости различают поперечные (а), косые (б) и винтообразные (в) переломы. Если сила, вызвавшая перелом, была направлена вдоль кости, то отломки ее могут быть вдавлены один в другой. Такие переломы называют вколоченными.

При повреждениях пулями и осколками, летящими с большой скоростью и обладающими большой энергией, в месте перелома образуется множество отломков кости - получается оскольчатый перелом (д).

Переломы: а - поперечный; б - косой: в - винтообразный; г - вколоченный; д - оскольчатый

Признаки переломов костей. При наиболее распространенных переломах костей конечности в области травмы появляются сильная припухлость, кровоподтек, иногда сгибание конечности вне сустава, ее укорочение. В случае открытого перелома из раны могут выступать концы кости. Место повреждения резко болезненно. При этом можно определить ненормальную подвижность конечности вне сустава, что иногда сопровождается хрустом от трения отломков кости. Специально сгибать конечность, чтобы убедиться в наличии перелома, недопустимо - это может привести к опасным осложнениям. В некоторых, случаях при переломах костей выявляются не все указанные признаки, но наиболее характерны резкая болезненность и выраженное затруднение при движении.

О переломе ребра можно предполагать, когда вследствие ушиба или сдавления грудной клетки пострадавший отмечает сильную боль при глубоком дыхании, а также при ощупывании места возможного перелома. В случае повреждения плевры или легкого происходит кровотечение или воздух попадает в грудную полость. Это сопровождается расстройством дыхания и кровообращения.

В случае перелома позвоночника появляются сильные боли в спине, парез и паралич мышц ниже места перелома. Может произойти непроизвольное выделение мочи и кала из-за нарушения функции спинного мозга.

При переломе костей таза пострадавший не может встать и поднять ноги, а также повернуться. Указанные переломы часто сочетаются с повреждением кишечника и мочевого пузыря.

Переломы костей опасны повреждением располагающихся около них кровеносных сосудов и нервов, что сопровождается кровотечением, расстройством чувствительности и движений, поврежденной области.

Выраженная боль и кровотечение могут вызвать развитие шока, особенно при несвоевременной иммобилизации перелома. Отломки кости могут повредить также и кожу, вследствие чего закрытый перелом превращается в открытый, что опасно микробным загрязнением. Движение в месте перелома может привести к тяжелым осложнениям, поэтому необходимо как можно быстрее произвести иммобилизацию поврежденной области.

2. Признаки вывихов в суставах

Вывихом называется смещение суставных концов костей. Часто это сопровождается разрывом суставной капсулы. Вывихи нередко отмечаются в плечевом суставе, в суставах нижней челюсти, пальцев рук. При вывихе наблюдаются три основных признака: полная невозможность движений в поврежденном суставе, выраженная боль; вынужденное положение конечности, обусловленное сокращением мышц (так, при вывихе плеча пострадавший держит руку согнутой в локтевом суставе и отведенной, в сторону); изменение конфигурации сустава по сравнению с суставом на здоровой стороне.

В области сустава часто отмечается припухлость вследствие кровоизлияния. Суставную головку в обычном месте прощупать не удается, на ее месте определяется суставная впадина.

3. Правила и способы оказания первой помощи при переломах костей и вывихах

Общие правила оказания первой помощи при переломах костей.

Чтобы осмотреть место перелома и наложить повязку на рану (в случае открытого перелома), одежду и обувь не снимают, а разрезают. В первую очередь останавливают кровотечение и накладывают асептическую повязку. Затем пораженной области придают удобное положение и накладывают иммобилизирующую повязку.

Под кожу или внутримышечно из шприц-тюбика вводится обезболивающее средство.

Для иммобилизации переломов используются стандартные шины, содержащиеся в комплекте Б-2, или подручные средства.

Первая помощь при вывихах заключается в фиксировании конечности в положении, наиболее удобном для пострадавших, с помощью шины или повязки. Вправлять вывих должен врач. Вывих в том или ином суставе может периодически повторяться (привычный вывих).

4. Правила наложения шин. Наложение шин и иммобилизация суставов при отдельных видах переломов и вывихах с использованием табельных и подручных средств

Общие правила наложения шин при переломах костей конечностей.
- шины должны быть надежно закреплены, хорошо фиксировать область перелома;
- шину нельзя накладывать непосредственно на обнаженную конечность, последнюю предварительно надо обложить ватой или какой-нибудь тканью;
- создавая неподвижность в зоне перелома, необходимо произвести фиксацию двух суставов выше и ниже места перелома (например, при переломе голени фиксируют голеностопный и коленный сустав) в положении, удобном для больного и для транспортировки;
при переломах бедра следует фиксировать все суставы нижней конечности (коленный, голеностопный тазобедренный).

Первая медицинская помощь при переломах бедра. Общие правила наложения шин

Травмы бедра, как правило, сопровождаются значительной кровопотерей. Даже при закрытом переломе бедренной кости кровопотеря в окружающие мягкие ткани составляет до 1,5 литров. Значительная кровопотеря способствует частому развитию шока.

Основные признаки повреждений бедра:
- боль в бедре или суставах, которая резко усиливается при движениях;
- движения в суставах невозможны или значительно ограничены;
- при переломах бедра изменена его форма и определяется ненормальная подвижность в месте перелома, бедро укорочено;
- движения в суставах невозможны;
- отсутствует чувствительность в периферических отделах ноги.

Лучшая стандартная шина при повреждениях, бедра - это шина Дитерихса.

Иммобилизация будет более надежной если шину Дитерихса дополнительно к обычной фиксации укрепить гипсовыми кольцами в области туловища, бедра и голени. Каждое кольцо формируют накладывая по 7-8 циркулярных туров гипсового бинта. Всего 5 колец: 2 - на туловище, 3 - на нижней конечности.

При отсутствии шины Дитерихса, иммобилизацию выполняют лестничными шинами.

Иммобилизация лестничными шинами. Для выполнения обездвиживания всей нижней конечности необходимо четыре лестничных шины длиной 120 см каждая, если шин недостаточно возможно осуществить иммобилизацию тремя шинами.

Шины должны быть тщательно обмотаны слоем серой ваты необходимой толщины и бинтами. Одна шина выгибается по контуру задней поверхности бедра, голени и стопы с формированием углубления для пятки и мышцы голени.

На участке, предназначенном для подколенной области, выгибание выполняют таким образом, чтобы нога была незначительно согнута в коленном суставе. Нижний конец изгибают в форме буквы « Г», чтобы фиксировать стопу в положении сгибания в голеностопном суставе под прямым углом, при этом нижний конец шины должен захватывать всю стопу и выступать за кончики пальцев на 1-2см.

Две другие шины связывают вместе по длине, нижний конец Г-образно изгибают на расстоянии 15-20 см от нижнего края. Удлиненную шину укладывают по наружной поверхности туловища и конечности от подмышечной области до стопы. Нижний загнутый конец охватывает стопу поверх задней шины, что предупреждает отвисание стопы.

Четвертую шину укладывают по внутренней боковой поверхности бедра от промежности до стопы. Нижний конец ее также изгибают в форме буквы «Г» и заводят за стопу поверх загнутого нижнего конца удлиненной наружной боковой шины. Шины укрепляют марлевыми бинтами.

Точно также, при отсутствии других стандартных шин, как вынужденная мера, нижнюю конечность можно иммобилизировать фанерными шинами.

При первой возможности лестничные и фанерные шины должны быть заменены шиной Дитерихса.

Ошибки при иммобилизации всей нижней конечности лестничными шинами:

1. Недостаточная фиксация наружной удлиненной шины к туловищу, что не позволяет надежно обездвижить тазобедренный сустав. В этом случае иммобилизация будет неэффективной.

2. Плохое моделирование задней лестничной шины. Отсутствует углубление для икроножной мышцы и пятки. Отсутствует изгиб шины в подколенной области, в результате чего нижняя конечность обездвиживается полностью выпрямленной в коленном суставе, что при переломах бедра может привести к сдавлению костными отломками крупных сосудов.

3. Подошвенное отвисание стопы в результате недостаточно прочной фиксации (отсутствует моделирование нижнего конца боковых шин в виде буквы «Г»).

4. Недостаточно толстый слой ваты на шине, особенно в области костных выступов, что может привести к образованию пролежней.

5. Сдавление нижней конечности при тугом бинтовании.

Транспортная иммобилизация подручными средствами при повреждениях бедра: а - из узких досок; б - при помощи лыж и лыжных палок.

Иммобилизация подручными средствами. Выполняется при отсутствии стандартных шин. Для обездвиживания используют деревянные рейки, лыжи, ветки и другие предметы достаточной длины, чтобы обеспечить обездвиживание в трех суставах поврежденной нижней конечности (тазобедренном, коленном и голеностопном). Стопу необходимо установить под прямым углом в голеностопном суставе и применить прокладки из мягкого материала, особенно в области костных выступов.

В тех случаях, когда отсутствуют какие-либо средства для осуществления транспортной иммобилизации, следует применить метод фиксации «нога к ноге». Поврежденную конечность в двух-трех местах связывают со здоровой ногой, либо укладывают поврежденную конечность на здоровую и также связывают в нескольких местах.

Транспортная иммобилизация при повреждении нижних конечностей методом «нога к ноге»: а - простая иммобилизация; б - иммобилизация с легким вытяжением

Иммобилизация поврежденной конечности методом «нога к ноге» должна быть заменена на иммобилизацию стандартными шинами при первой возможности.

Эвакуация пострадавших с повреждениями бедра осуществляется на носилках в положении лежа. Для предупреждения и своевременного выявления осложнений транспортной иммобилизации необходимо следить за состоянием кровообращения в периферических отделах конечности. Если конечность обнажена, то следят за окраской кожи. При неснятой одежде и обуви необходимо обращать внимание на жалобы пострадавшего. Онемение, похолодание, покалывание, усиление боли, появление пульсирующей боли, судороги в икроножных мышцах являются признаками нарушения кровообращения в конечности. Необходимо немедленно расслабить или рассечь повязку в месте сдавления.

Первая медицинская помощь при переломах голени. Общие правила наложения шин

Основные признаки повреждений голени:
- боль в месте повреждения, которая усиливается при движении поврежденной голени;
- деформация в месте повреждения голени;
- движения в голеностопном суставе невозможны или значительно ограничены;
- обширные кровоподтеки в области повреждения.

Лучше всего иммобилизация достигается Г-образно изогнутой отмоделированной задней лестничной шиной длиной 120см и двумя боковыми лестничными или фанерными шинами длиной по 80 см. Верхний конец шин должен доходить до середины бедра. Нижний конец боковых лестничных шин изогнут Г-образно. Нога незначительно согнута в коленном суставе. Стопа устанавливается по отношению к голени под прямым углом. Шины укрепляют марлевыми бинтами.

Иммобилизация может быть выполнена двумя лестничными шинами длиной по 120 см.

Ошибки транспортной иммобилизации повреждений голени лестничными шинами:

1. Недостаточное моделирование лестничной шины (отсутствует углубление для пятки и икроножной мышцы, нет выгибания шины в подколенной области).

2. Иммобилизация выполнена только задней лестничной шиной без дополнительных боковых шин.

3. Недостаточная фиксация стопы (нижний конец боковых шин не изогнут Г-образно), что приводит к ее подошвенному отвисанию.

4. Недостаточная иммобилизация коленного и голеностопного суставов.

5. Сдавление ноги тугим бинтованием при укреплении шины.

6. Фиксация конечности в положении, когда сохраняется натяжение кожи над костными отломками (передняя поверхность голени, лодыжки), что приводит к повреждению кожи над костными отломками или образованию пролежней. Натяжение кожи сместившимися костными отломками в верхней половине голени устраняется обездвиживанием коленного сустава в положении полного разгибания.

Иммобилизация тремя лестничными шинами повреждений голени: а - подготовка лестничных шин; б - наложение и фиксация шин

Иммобилизация повреждений голени при отсутствии стандартных шин может быть выполнена подручными средствами.

Первая медицинская помощь при переломах плеча. Общие правила наложения шин

Признаки переломов плеча и повреждений смежных суставов:
- выраженная боль и припухлость в области повреждения;
- боль резко усиливается при движении;
- изменение формы плеча и суставов;
- движения в суставах значительно ограничены или невозможны;
- ненормальная подвижность в области перелома плеча.

Иммобилизация лестничной шиной - наиболее эффективный и надежный способ транспортной иммобилизации при повреждениях плеча.

Шина должна захватывать всю поврежденную конечность - от лопатки здоровой стороны до кисти на поврежденной руке и при этом выступать на 2-3 см за кончики пальцев. Иммобилизацию выполняют лестничной шиной длиной 120 см.

Верхняя конечность обездвиживается в положении небольшого переднего и бокового отведения плеча. Для этого в подмышечную область на стороне повреждения вкладывают ком ваты, локтевой сустав согнут под прямым углом, предплечье расположено таким образом, чтобы ладонь кисти была обращена к животу. В кисть вкладывают валик из ваты.

Подготовка шины

Измеряют длину от наружного края лопатки пострадавшего до плечевого сустава и изгибают на этом расстоянии шину под тупым углом;

Измеряют по задней поверхности плеча пострадавшего расстояние от верхнего края плечевого сустава до локтевого сустава и изгибают шину на этом расстоянии под прямым углом;

Оказывающий помощь, на себе дополнительно изгибает шину по контурам спины, задней поверхности плеча и предплечья.

Часть шины, предназначенную для предплечья, рекомендуется выгнуть в форме желоба.

Примерив изогнутую шину к здоровой руке пострадавшего, делают необходимые исправления.

Если шина недостаточной длины и кисть свисает, ее нижний конец необходимо нарастить куском фанерной шины или куском толстого картона. Если же длина шины чрезмерна, ее нижний конец подгибают.

К верхнему концу обернутой серой ватой и бинтами шины привязывают две марлевые тесемки длиной 75 см.

Подготовленная к применению шина прикладывается к поврежденной руке, верхний и нижний концы шины связывают тесьмами и укрепляют шину бинтованием. Руку вместе с шиной подвешивают на косынке или перевязе.

Для улучшения фиксации верхнего конца шины, к нему следует прикрепить дополнительно два отрезка бинта длиной 1,5 м, затем провести бинтовые тесьмы вокруг плечевого сустава здоровой конечности, сделать перекрест, обвести вокруг груди и связать.

Транспортная иммобилизация всей верхней конечности лестничной шиной:

а - прикладывание шины к верхней конечности и связывание ее концов;
б - укрепление шины бинтованием; в - подвешивание руки на косынке

При иммобилизации плеча лестничной шиной возможны следующие ошибки:

1. Верхний конец шины достигает только лопатки больной стороны, очень скоро шина отходит от спины и упирается в шею или голову. При таком положении шины иммобилизация повреждений плеча и плечевого сустава будет недостаточной.
2. Отсутствие тесемок на верхнем конце шины, что не позволяет его надежно фиксировать.
3. Плохое моделирование шины.
4. Иммобилизованная конечность не подвешена на косынку или перевязь.

При отсутствии стандартных шин иммобилизацию осуществляют с помощью косынки медицинской, подручных средств или мягких повязок.

Иммобилизация косынкой медицинской. Обездвиживание косынкой осуществляется в положении небольшого переднего отведения плеча при согнутом под прямым углом локтевом суставе. Основание косынки обводится вокруг туловища примерно на 5 см выше локтя и концы ее связываются на спине ближе к здоровой стороне. Вершина косынки заводится кверху на надплечье поврежденной стороны. В образовавшемся кармане удерживается локтевой сустав, предплечье и кисть.

Вершина косынки на спине связывается с более длинным концом основания. Поврежденная конечность оказывается полностью охваченной косынкой и фиксированной к туловищу.

Иммобилизация подручными средствами. Несколько дощечек, кусок толстого картона в виде желоба могут быть уложены с внутренней и наружной поверхности плеча, что создает некоторую неподвижность при переломе. Затем руку помещают на косынку или поддерживают перевязью.

Иммобилизация повязкой Дезо. В крайних случаях иммобилизация при переломах плеча и повреждении смежных суставов осуществляется путем прибинтовывания конечности к туловищу повязкой Дезо.

Правильно выполненная иммобилизация верхней конечности значительно облегчает состояние пострадавшего и специальный уход во время эвакуации, как правило, не требуется. Однако периодически следует осматривать конечность, чтобы при увеличивающемся в области повреждения отеке не наступило сдавление. Для наблюдения за состоянием кровообращения в периферических отделах конечности, рекомендуется оставлять не забинтованными концевые фаланги пальцев. При появлении признаков сдавления, туры бинта следует ослабить или рассечь и подбинтовать.

Транспортировка осуществляется в положении сидя, если позволяет состояние пострадавшего.

Первая медицинская помощь при переломах предплечья. Общие правила наложения шин

Признаки переломов костей предплечья:
- боль и припухлость в области травмы;
- боль значительно усиливается при движении;
- движения поврежденной руки ограничены или невозможны;
- изменение обычной формы и объема суставов предплечья;
- ненормальная подвижность в области травмы.

Иммобилизация лестничной шиной - наиболее надежный и эффективный вид транспортной иммобилизации при повреждениях предплечья.

Лестничная шина накладывается от верхней трети плеча до кончиков пальцев, нижний конец шины выстоит на 2 -3 см. Рука должна быть согнута в локтевом суставе под прямым углом, а кисть обращена ладонью к животу и незначительно отведена в тыльную сторону, в кисть вкладывают ватно-марлевый валик для удержания пальцев в положении полусгибания.

Лестничную шину длиной 80 см, обернутую серой ватой и бинтами, сгибают под прямым углом на уровне локтевого сустава таким образом, чтобы верхний конец шины находился на уровне верхней трети плеча, участок шины для предплечья изгибают в виде желоба. Затем прикладывают к здоровой руке и исправляют недостатки моделирования. Подготовленную шину накладывают на больную руку, прибинтовывают на всем протяжении и подвешивают на косынку.

Верхняя часть шины, предназначенная для плеча, должна быть достаточной длины, чтобы надежно обездвижить локтевой сустав. Недостаточная фиксация локтевого сустава делает иммобилизацию предплечья неэффективной.

При отсутствии лестничной шины, иммобилизацию осуществляют с помощью фанерной шины, дощечки, косынки, пучка хвороста, подола рубахи.

Транспортная иммобилизация предплечья:
а - лестничной шиной; б - подручными средствами (с помощью дощечек)

Первая помощь при вывихах конечностей

Наиболее часто встречаются травматические вывихи, обусловленные чрезмерным движением в суставе. Это происходит, например, при сильном ударе в область сустава, падении. Как правило, вывихи сопровождаются разрывом суставной сумки и разъединением сочленяющихся суставных поверхностей. Попытка сопоставить их не приносит успеха и сопровождается сильнейшей болью и пружинящим сопротивлением. Иногда вывихи осложняются переломами - переломовывихи. Вправление травматического вывиха должно быть как можно более ранним.

Помощь при вывихах.

Поскольку любое, даже незначительное движение конечности несет нестерпимую боль, прежде всего, нужно зафиксировать конечность в том положении, в котором она оказалась, обеспечив ей покой на этапе госпитализации. Для этого используются транспортные шины, специальные повязки или любые подручные средства. Для иммобилизации верхней конечности можно использовать косынку, узкие концы которой завязывают через шею.

При вывихе нижней конечности под нее и с боков подкладывают шины или доски и прибинтовывают к ним конечность.

При вывихе пальцев кисти производят иммобилизацию всей кисти к какой либо ровной твердой поверхности. В области суставов между шиной и конечностью прокладывают слой ваты.

При вывихе нижней челюсти под нее подводят пращевидную повязку (напоминает повязку, надеваемую на руку дежурным), концы которой перекрестным образом завязывают на затылке.

После наложения шины или фиксирующей повязки пострадавшего необходимо госпитализировать для вправления вывиха.

При закрытых переломах в некоторых случаях развивается некроз кожи в результате прямой травмы или давления отломков кости изнутри. В результате закрытый перелом может превратиться через несколько дней в открытый и называется вторично-открытым.

Скопление гематомы в субфасциальном пространстве при закрытых переломах костей часто вызывает развитие субфасциального гипертензионного синдрома с расстройством кровообращения и иннервации дистальных отделов конечности из-за сдавления сосудисто-нервного пучка.

Субфасциальный гипертензионный синдром , сдавление или повреждение магистрального сосуда отломком кости могут привести к развитию гангрены конечности, тромбозам венозных и артериальных сосудов, недостаточности кровоснабжения конечности, фолькманновской контрактуре, а при повреждении нервов к параличам, парезам. При закрытых переломах редко возникает нагноение гематомы.

При открытых переломах наиболее частыми осложнениями являются поверхностное или глубокое нагноение раны, остеомиелит, значительно реже развивается анаэробная инфекция.

У пострадавших с множественными , сочетанными повреждениями и открытыми переломами, наряду с шоком возможна жировая эмболия.

При переломах, сопровождающихся длительным раздавливанием конечности, может наблюдаться синдром длительного сдавления при сочетанном повреждении магистральных сосудов - анемия.

К поздним осложнениям перелома относят неправильное сращение отломков, замедленное сращение, несросшиеся переломы и ложные суставы. При около- и внутрисуставных переломах наиболее частыми осложнениями являются образование гетеротопических параартикулярных оссификатов, посттравматический деформирующий артроз, контрактуры, посттравматический отек.

Вывихи. Под влиянием острой или хронической инфекции (остеомиэлит, туберкулез) может наступить разрушение одной или обеих суставных поверхностей, вследствие чего суставная головка смещается по отношению к суставной впадине, развивается подвывих, а иногда и полный вывих. Развитие опухоли в головке кости или в суставной впадине также нарушает нормальное соотношение суставных поверхностей: увеличенная головка не может помещаться в суставной впадине и постепенно выходит из нее. Растяжение связок сустава при водянке его или после травмы ведет к нарушению нормального положения суставных концов кости, и при незначительном воздействии внешней силы суставные поверхности могут легко смещаться. Нарушение мышечного аппарата сустава (параличи и атрофия мышц) также может способствовать развитию патологических вывихов; вывихи или подвывихи могут произойти и вследствие паралича одной группы мышц при сохранении нормальной силы антагонистов.

Регенерация костной ткани. Виды костной мозоли. Ориентировочные сроки консолидации.

При заживлении костной раны условно выделяют 4 последовательные стадии репаративного остеогенеза:

I стадия - начало пролиферации клеточных элементов под воздействием продуктов некроза поврежденных клеток и тканей.

II стадия - образование и дифференцировка тканевых структур.

III стадия - образование костной структуры.

IV стадия - перестройка первичного регенерата.

Различают следующие виды костной мозоли:

Периостальная (наружная) мозоль образуется главным образом за счет надкостницы;

Эндостальная (внутренняя) мозоль формируется со стороны эндоста;

Интермедиарная мозоль заполняет щель на стыке компактного слоя костных отломков.

Все виды мозоли развиваются у каждого отломка, соединяясь между собой, образуют общую «муфту» мозоли, скрепляющую отломки.

Если отломки правильно и надежно фиксированы, то сращение происходит в основном за счет интермедиарной мозоли.

Периостальная и эндостальная мозоль - временные образования, не свидетельствующие о сращении отломков. Наличие неподвижности между отломками приводит к постоянной травматизации регенерата и нарушению в нем микроциркуляции крови. Это замедляет регенерацию кости. В таких условиях в регенерате преобладает развитие хрящевой ткани.

Периостальная мозоль характеризует нестабильную фиксацию отломков, а размеры ее отражают степень этой нестабильности. Губчатая кость всегда срастается за счет эндостальной.

Первые признаки мозоли на рентгенограммах в виде нежных облаковидных очагов

обызвествления появляются у взрослых на 3-4 недели, а у детей - на 7-10 день после перелома. Линия перелома исчезает через 4-8 месяцев. В течение первого года костная мозоль моделируется, рентгенологическая балочная структура кости появляется через 1,5-2 года.

Одним из осложнений закрытого перелома является кровопотеря. Кровотечение из сломанной кости продолжается до 3-5 сут. Многие хирурги почему-то кровотечение и кровопотерю связывают только с повреждением магистрального сосуда и наружным кровотечением или кровотечением в полость.

Кровотечение всегда бывает при закрытом переломе. Согласно исследованиям Clark (1951), В. Ф. Пожарисского (1972), кровопотеря при переломе заднего полукольца таза может достигать 2-3 л, переднего полукольца таза - 0,8 л, бедренной кости - 0,5-2,5 л, голени - 0,5-1,0 л. Особенно опасно кровотечение у больных пожилого и старческого возраста при переломах подвздошных костей и крестца, подвертельных и чрезвертельных переломах бедренной кости, высоких переломах большеберцовой кости. У больных с множественными переломами кровопотеря может составлять 2-3 л и более.

Жировая эмболия - редкое, но тяжелое осложнение переломов. Она чаще бывает у тех пострадавших, у которых не был диагностирован шок и поэтому не проводилась противошоковая терапия. Считают, что жировая эмболия развивается вследствие нарушений тканевого кровообращения при шоке. Патологическое депонирование крови в капиллярах, ацидоз в результате гипоксии, нарушение химизма крови являются звеньями патогенетической цепи. В клинике чаще наблюдается смешанная форма эмболии - и мозговая, и легочная.

Клинически жировая эмболия проявляется внезапным ухудшением состояния больного («светлый промежуток» от нескольких часов до 2 дней). Первый симптом - изменение сознания пострадавшего вследствие нарастающей гипоксии головного мозга вплоть до потери сознания. Важными признаками жировой эмболии являются учащение дыхания, цианоз кожи и слизистых оболочек (гипоксия!), повышение температуры тела до 39°С и выше (очевидно, центрального генеза). Имеются рассеянные симптомы поражения коры головного мозга, подкорковых образований и ствола: сглаженность носогубной складки, отклонение языка, расстройство глотания, менингеальные симптомы. На рентгенограммах легких отмечаются симптомы отека - картина «снежной метели».

Очень важно дифференцировать жировую эмболию от нарастающей внутричерепной гематомы, так как и в том, и в другом случае имеется «светлый промежуток». При гематоме четче выражены очаговые симптомы поражения одного полушария, менее выражены симптомы поражения подкорковых областей и ствола мозга. Для гематомы характерна и брадикардия, нет такой одышки и гипоксии, как при эмболии. Помогают специальные методы исследования: картина «снежной метели» на рентгенограммах легких, смещение срединных структур мозга на эхоэнцефалограммах при гематоме, повышение давления цереброспинальной жидкости и кровь в цереброспинальной жидкости при гематоме. Большое значение имеет изучение глазного дна: могут быть видны капли жира в капиллярах глазного дна при эмболии; расширение вен и сглаженность контуров зрительного нерва при гематоме.

Наряду с общими осложнениями закрытых переломов могут быть и местные осложнения. К ним в первую очередь следует отнести внутренний пролежень, который часто бывает при полном смещении отломков большебрецовой кости. Внутренний пролежень значительно затрудняет использование многих методов лечения.

Субфасциальный гипертензионный синдром, сдавление или повреждение магистрального сосуда отломком кости могут привести к развитию гангрены конечности, тромбозам венозных и артериальных сосудов, недостаточности кровоснабжения конечности, фолькманновской контрактуре, а при повреждении нервов к параличам, парезам. При закрытых переломах редко возникает нагноение гематомы.

При открытых переломах

наиболее частыми осложнениями являются поверхностное или глубокое нагноение раны, остеомиелит, значительно реже развивается анаэробная инфекция.

У пострадавших с множественными, сочетанными повреждениями и открытыми переломами, наряду с шоком возможна жировая эмболия.

К поздним осложнениям

перелома относят неправильное сращение отломков, замедленное сращение, несросшиеся переломы и ложные суставы. Нередко переломы осложняются синдромом Зудека. При около- и внутрисуставных переломах наиболее частыми осложнениями являются образование гетеротопических параартикулярных оссификатов, посттравматический деформирующий артроз, контрактуры, посттравматический отек.

Вывихи.

Под влиянием острой или хронической инфекции (остеомиэлит, туберкулез) может наступить разрушение одной или обеих суставных поверхностей, вследствие чего суставная головка смещается по отношению к суставной впадине, развивается подвывих, а иногда и полный вывих. Развитие опухоли в головке кости или в суставной впадине также нарушает нормальное соотношение суставных поверхностей: увеличенная головка не может помещаться в суставной впадине и постепенно выходит из нее. Растяжение связок сустава при водянке его или после травмы ведет к нарушению нормального положения суставных концов кости, и при незначительном воздействии внешней силы суставные поверхности могут легко смещаться. Нарушение мышечного аппарата сустава (параличи и атрофия мышц) также может способствовать развитию патологических вывихов; вывихи или подвывихи могут произойти и вследствие паралича одной группы мышц при сохранении нормальной силы антагонистов.

Перелом – это нарушение целостности костной ткани, которое часто сопровождается повреждениями мышц, связок, сосудов, нервных окончаний, кожных покровов. В связи с эти возникает острая боль, изменение формы того или иного органа, нарушение двигательной активности.

Последствие

Впоследствии травм или уже в ходе лечения, возможны осложнения переломов. Возникают они по ряду причин, которые мы рассмотрим ниже. Современная медицина последствия переломов условно делит на две группы:

осложнения в результате получения травмы и нарушения целостности костей;
осложнения, возникшие непосредственно при лечении переломов.

Последствия травмы могут быть достаточно серьезными. Ведь при переломе может нарушиться целостность мышечной ткани, произойти разрыв сосудов и нервных окончаний. В зависимости от вида травмы повреждаются:

вещество головного мозга (перелом костей черепа);
разрыв плевры и повреждение легкого (при травме грудной клетки и ребер);
повреждение мочеполовой системы, женских репродуктивных органов и прочие последствия.

Чаще всего, многие осложнения возникают уже после травмы, при неправильно оказанной первой помощи и транспортировки пострадавшего.

Когда в силу тех или иных обстоятельств назначается не совсем оправданное лечение перелома костей или же выбранные методы терапии нарушаются непосредственно самим пациентом, негативных последствий не избежать. Что же происходит? Если отломки были неправильно сопоставлены, то они срастаются в неправильном положении, что приводит к дополнительным болевым ощущениям, деформации и ограничению в движении (хромота, недостаточная ротация, сдавливание внутренних органов и прочие) и образуется большая костная мозоль. При несрастании костей образуется ложный сустав.

После открытого перелома, при неправильном лечении (недостаточная антисептическая, противомикробная обработка раны) может возникнуть инфицирование, которое приведет к гнойным образования внутри кости. Такое осложнение может существенно осложнить процесс выздоровления и даже навсегда нанести вред здоровью.

После длительной иммобилизации, при несоблюдении рекомендаций лечащего врача могут развиваться:

застой в легких, ведущий к пневмонии;
образование тромбов в венах нижних конечностей;
пролежни;
атрофия мышц и застой суставов.

Также выделяют следующие осложнения при нарушении целостности костей:

большие кровопотери;
жировая эмболия;
компартмент синдром.

После перелома кровотечение может длиться до пяти дней. Данное явление происходит при разрыве магистрального сосуда при открытом нарушении целостности кости. Закрытые также бывает сопровождаются обильными кровопотерями. Например, при переломе таза можно потерять до трех литров крови.

Жировая эмболия – возникает при неправильном устранении травматических шоков и относится к редким, но достаточно серьезным осложнением, при котором нарушается кровообращение в тканях. Выделяют мозговую, легочную, смешанную форму эмболии. После переломов проявляется именно смешанная. Пострадавший отмечает внезапное ухудшение здоровья. Проявляется это в виде:

потери сознания (гипоксия головного мозга);
скачек температуры тела до 40 градусов;
частое дыхание;
цианоз кожи и слизистых;
сглаженность носогубной складки;
западание языка;
нарушение глотательного рефлекса;
появление симптомов менингита;
происходят изменения в легких, которые можно заметить во время рентгенологических обследований.

При внутричерепной гематоме могут возникнуть осложнения глазного дна. В ходе эмболии в капилляры глаз проникают капельки жира, которые и приводят к нарушениям.

Остановимся более подробно на осложнениях, которые возникают в результате не правильных действиях врачей. Прежде всего, отметим, что их можно систематизировать и отнести к следующим группам:

постановка не правильного диагноза и вследствие этого возникшие осложнения;
нарушения перед началом лечения (организационные);
не верное выполнение одиомоментной репозиции костей и их фиксации;
не правильный выбор при установке спиц;
осложнения в ходе хирургических операций;
установка компрессионно-дистракционных аппаратов с нарушение техники и правил.

При неправильно установленном диагнозе, а это имеет место быть при многочисленных переломах, сочетанной травме, компрессии головного мозга, когда один диагноз стирает симптоматику второго, без внимания остаются переломы стопы, позвоночного столба, лодыжки, мыщелка берцовой кости, бедренной кости. В случае закрытых трав, часто без внимания остаются нарушения целостности сосудов (кровеносных артерий), нервов. Данные упущения приводят к серьезным последствиям.

Возможны осложнения, когда перелом лечит малоопытный травматолог, большая вероятность возникает и при отсутствии в больнице специальных аппаратов для проведения одномоментной репозиции или скелетного вытяжения. Недостаточно оборудованная медицинская база не дает возможности даже опытному врачу предпринять все необходимые меры для упреждения всевозможных осложнений.

Одномоментная репозиция должна проводится только под общим наркозом. Нарушение этих правил приводит к травмированию мышечной ткани, которая не полностью расслаблена.

Восстановление целостности не всех отломков в суставах, влечет за собой образование артроза и эпифизеолиза, особенно это касается детского организма, кости которых продолжают расти и могут повторно деформироваться.

От правильной и надежной фиксации кости, а также от срока ношения гипса, также зависит многое. Низкое качество скрепления приводит к образованию ложного сустава, слишком тугая повязка (гипс)- нарушает кровообращение и лимфоток в тканях, что грозит ишемической контрактурой и ослаблением мышц.

Неправильная установка спицы Киршнера, через ростковый хрящ у детей, может привести к замедленному росту кости. Использование только мягких тканей, чревато возникновение болевых ощущений. Когда спица проходит через сустав, это может привести к возникновению реактивного синовита и слипшегося артрита. Также серьезные нарушения влечет за собой и установка чрезмерного груза при технологии вытяжения.

Во время операций и после них также возможны осложнения. Не правильный выбор материалов и приборов для восстановления целостности кости и тканей, влечет за собой ряд проблем. От увеличения времени на срастания перелома и восстановления тканей до нагноения и эмболичческого нарушения, остеомиелита.

Ишемическая контрактура – при несвоевременном выявлении и лечении чаще всего приводит необратимым процессам, которые приводят к инвалидности или даже ампутации конечности. Возникает из-за несвоевременной диагностики разрыва артерий при переломах и тромбоза, возникшего в результате нарушения кровообращения и лимфотока в поврежденных тканях.

Профилактика осложнений после нарушения целостности костей

Профилактика имеет огромное значение для восстановления организма после тяжелой травмы. Данные методы направлены на предупреждение возможных осложнений. После тяжелого травматического шока, для предупреждения развития эмболии пострадавшему вводят внутривенно раствор глюкозы (10-20%), также проводят надежную иммобилизацию травмированной части.

Профилактика контрактуры заключается в своевременном обнаружении повреждений кровообращений и их устранении, а также в правильном наложении гипса и постоянном осмотре конечности на предмет возникновения некроза тканей.

Сразу же после наложения гипса необходимо начинать делать простейшую гимнастику для профилактики застойных явлений в тканях. На первых этапах это всего лишь легкие постукивания пальцами по гипсу. Дальнейшее введение упражнений утренней гигиенической гимнастики зависит от месторасположения травмы и степени ее сложности. При повреждении позвоночника и спинного мозга, гимнастика рекомендована после первых улучшений в общем состоянии. Обычно это приходится на пятый день.

Во время иммобилизации длительность гимнастических упражнений не превышает 10 мин, начинать нужно с 3-5 минут.

После снятия гипса, нужно еще определенное время не нагружать поврежденные участки скелета (ходить можно начинать только с разрешения врача). В качестве реабилитационных мероприятий, назначается целый комплекс методов для восстановления тканей и костей. Лечебная физкультура, которая разрабатывается с учетом индивидуальных показаний – это профилактика застойных явлений и закостенения суставный костей, после длительной иммобилизации. Выполнять упражнения первое время необходимо под наблюдением врача-реабилитолога, по строго разработанной схеме.

Профилактика мышечной гипотрофии и атрофии заключается также в правильном сбалансированном питании и приеме специальных препаратов. Вследствие нарушения целостности костей, повреждения затрагивает и мышечные ткани. Они нуждаются в дополнительном обогащении витаминными компонентами и микроэлементами. Важно в это время включать в рацион продукты, содержащие белок (важный строительный материал)- молочные продукты, рыбу, яйца. Для поступления в организм необходимых витаминов нужно кушать побольше свежих фруктов и овощей.

При переломах костей, для их лучшего сращения и профилактики образования ложного сустава, необходимо обеспечить потребление суточной дозы (1.5 г) кальция. Параллельно следует пропить витаминный комплекс. Какой именно выбрать, подскажет лечащий доктор, опираясь на показания и особенности организма.

Первая помощь раненным в конечности включает временную остановку наружного кровотечения, наложение асептической повязки с помощью ППИ, обезболивание из шприц-тюбика (I мл 2% раствора промедола), транспортную иммобилизацию подручными средствами и применение таблетированного антибиотика (доксициклина).

Доврачебная помощь осуществляется фельдшером, который контролирует правильность проведенных ранее мероприятий и устраняет отмеченные недостатки. Раненым в состоянии шока налаживается струйное внутривенное введение плазмозаменителей, вводятся сердечные и сосудистые аналептики.

Первая врачебная помощь. В вооруженном конфликте первая врачебная помощь рассматривается как предэвакуационная подготовка к авиамедицинской эвакуации тяжелораненых непосредственно в МВГ

го эшелона для оказания ранней специализированной хирургической помощи. В крупномасштабной войне после оказания первой врачебной помощи все раненые эвакуируются в омедб (омедо).

Среди раненных в конечности выделяются следующие сортировочные группы.

Нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи. В эту группу входят раненые с кровотечением, тяжелым шоком, со жгутами, с отрывом или разрушением конечности - они направляются в перевязочную в первую очередь.
Нуждающиеся в проведении мероприятий первой врачебной помощи в перевязочной - в порядке очереди. К ним относятся раненые с переломами длинных костей без явлений шока, с обширным повреждением мягких тканей.
Подлежащие дальнейшей эвакуации после оказания медицинской помощи на сортировочной площадке. К этой группе относятся все остальные раненные в конечности без легкораненых. По показаниям им подбинтовываются промокшие кровью повязки, вводятся анальгетики, антибиотики, столбнячный анатоксин, осуществляется или улучшается транспортная иммобилизация.

Среди мер профилактики и борьбы с травматическим шоком при ранениях конечностей в МПп (медр) главными являются: струйное внутривенное введение плазмозамещающих растворов, обезболивание путем выполнения новокаиновых блокад наложение транспортных шин.

Новокаиновые блокады осуществляются в перевязочной. При огнестрельных ранениях и открытых переломах костей методом выбора являются проводниковые и футлярные блокады, проводимые в пределах здоровых тканей проксимальнее места повреждения. При закрытых переломах костей конечностей наиболее рациональным способом обезболивания является введение новокаина в гематому (технику выполнения блокад см. в гл. 6).

Импровизированные средства транспортной иммобилизации при их неэффективности заменяются на табельные (комплект Б-2), в особенности при переломах бедра, повреждениях тазобедренных и коленных суставов.

Транспортная иммобилизация осуществляется по следующим показаниям: переломы костей; повреждения суставов, магистральных сосудов и нервов; обширные повреждения мягких тканей; СДС; обширные ожоги и отморожения.

Правила транспортной иммобилизации.

Иммобилизация осуществляется как можно раньше после травмы.
Перед наложением шины производится обезболивание (введение анальгетиков, новокаиновые блокады).
Осуществляется обездвиживание не менее двух смежных суставов, прилегающих к поврежденному сегменту конечности (при переломах бедра и плеча обездвиживаются три сустава).
При грубой деформации конечности в результате переломов костей - для предупреждения сдавления магистральных сосудов и нервов - конечности придается правильное положение.
Фиксация поврежденной конечности осуществляется в среднефизиологическом положении (при котором достигается равновесие мышц сгибателей и разгибателей). Это обеспечивает минимальную подвижность костных отломков, и иммобилизируемые сегменты конечности находятся в удобном для раненого положении.
Обязательна защита костных выступов от травматизации шиной: шины должны накладываться на обмундирование, обувь. Дополнительно используются ватно-марлевые прокладки.
При наложенном жгуте прибинтовывание шины осуществляется таким образом, чтобы оставить жгут заметным и доступным для дополнительного затягивания или расслабления.
В холодное время года конечности после иммобилизации необходимо дополнительно утеплять.

Для иммобилизации верхней конечности используются лестничные и фанерные шины, косынки. При повреждениях плечевого сустава, плечевой кости и локтевого сустава применяется лестничная шина, которая накладывается от кончиков пальцев до противоположного плечевого сустава. Поврежденная верхняя конечность приводится к туловищу, в подмышечной впадине - ватно-марлевый валик, локтевой сустав согнут под углом 90°, предплечье - в среднем положении

между супинациеи и пронацией, кисть - в положении тыльной флексии, что достигается с помощью ватно-марлевого валика, вложенного в кисть раненого. Концы лестничной шины связываются между собой, и верхняя конечность дополнительно фиксируется косынкой (рис. 23.12).

Поврежденное предплечье и лучезапястный сустав иммобилизируются лестничной шиной от кончиков пальцев до верхней трети плеча. При повреждении кисти используется фанерная ши на до локтевого сустава. В этих случаях верхняя конечность подвешивается на бинте или ремне.

Транспортная иммобилизация нижней конечности осуществляется с помощью лестничных, фанерных шин или шин Дитерихса. При повреждениях тазобедренного сустава, бедренной кости и коленного сустава применяется шина Дитерихса (рис. 23.13) или 4 лестничные шины: одна по задней поверхности от пальцев до середины спины, другая по передней поверхности от голеностопного сустава до пупка, еще одна по наружной поверхности и последняя - по внутренней.

Шина, которая расположена по задней поверхности, моделируется путем сгибания ее в области голеностопного сустава под углом 90°, в области коленного сустава - 160°.

Методика иммобилизации шиной М. М. Дитерихса.

Производится подгонка подлине наружных и внутренних бранш шины (наружная бранша должна упираться в подмышечную ямку, внутренняя - в промежность раненого).

К стопе (с надетой обувью или с ватно-марлевой прокладкой на тыльной поверхности) прибинтовывается «подошва» шины.
Бранши шины проводятся через металлические скобы подошвы и прикладываются к конечности. Это положение фиксируется широкими матерчатыми тесьмами, прикрепленными к браншам (одна из тесемок обязательно проводится вокруг надплечья с противоположной стороны туловища раненого).
Подготавливается закрутка, которая проводится через подошву и щель в выступе наружной бранши (рис. 23.14).
Производится осторожное вытяжение за дистальную часть конечности, которое завершается подтягиванием закрутки и ее фиксацией.
Костные выступы (области большого вертела, мыщелков коленного сустава, лодыжек) дополнительно защищаются ватно-марлевыми прокладками.
Шина Дитерихса укрепляется двумя лестничными шинами: по задней поверхности (с моделированием в области коленного сустава) и вокруг таза на уровне тазобедренных суставов, а затем прибинтовывается к конечности.

При повреждении голени и голеностопного сустава для иммобилизации используются три лестничных или лестничная и две фанерные шины, располагаемые от кончиков пальцев до верхней трети бедра по задней

Рис. 23.14. Методика осуществления вытяжения при наложении шины Дитерихса

Рис. 23.15. Транспортная иммобилизация нижней конечности лестничными шинами при переломе костей голени

поверхности (лестничная шина), наружной и внутренней поверхностям (фанерные шины) нижней конечности (рис. 23.15).

Иммобилизация поврежденной стопы осуществляется двумя лестничными шинами, одна из которых располагается по задней поверхности от пальцев до коленного сустава, вторая - по наружной и внутренней поверхностям после П-образного изгиба.

При оказании первой врачебной помоши в перевязочной также производится отсечение дистального участка конечности, висящего на небольшом кожном или кожно-мышечном лоскуте и полностью утратившего жизнеспособность. Эта операция выполняется с целью снижения травматизации конечности при дальнейшей эвакуации. Обязательным условием является хорошее обезболивание: внутримышечное введение промедола, проводниковая новокаиновая блокада и местная инфильтрационная анестезия пересекаемого лоскута.

Для предупреждения ИО раненым с огнестрельными и открытыми переломами, обширными ранами мягких тканей производится пара- вульнарное введение антибиотиков (пенициллин 1 млн ЕД). Всем раненым и пораженным осуществляется профилактика столбняка - вводится подкожно столбнячный анатоксин (0,5-1,0 мл).

Квалифицированная хирургическая помощь. При хорошо налаженной авиамедицинской эвакуации в вооруженном конфликте целесообразно всех раненных в конечности доставлять непосредственно на этап оказания СХП,

минуя омедб (омедо). В таких условиях этап оказания квалифицированной медицинской помощи используется по назначению только при нарушении эвакуации воздушным транспортом. При доставке раненных в конечности в омедб (омедо СпН) им производится предэ- вакуационная подготовка в объеме первой врачебной помощи. Квалифицированная хирургическая помощь оказывается только по жизненным показаниям.

В условиях крупномасштабной войны квалифицированная хирургическая помощь оказывается в объемах - от неотложного до полного.

При сортировке раненных в конечности выделяются следующие группы.

Нуждающиеся в неотложных операциях (продолжающееся наружное кровотечение; раненые с наложенными жгутами; отрывы и разрушения конечностей с кровотечением, несмотря на наложенный жгут. Они направляются в перевязочную для тяжелораненых в первую очередь. Раненые, нуждающиеся в сложных операциях (высокая ампутация или экзартикуляция бедра, повреждения магистральных сосудов), направляются в операционную.
Подлежащие хирургическому лечению по срочным показаниям (раненые с некомпенсированной ишемией вследствие повреждения кровеносных сосудов; анаэробная инфекция; ишемический некроз конечностей; ранения конечностей со значительным повреждением мягких тканей, в т.ч. при огнестрельных переломах длинных костей и ранениях крупных суставов; раны,

Зараженные отравляющими веществами и РВ, обильно загрязненные землей; тяжелая сочетанная боевая травма с множественными переломами длинных костей). Эти раненые направляются в перевязочную для тяжелораненых в порядке очереди. Раненые с анаэробной инфекцией сразу направляются в «анаэробную» палатку.

Подлежащие дальнейшей эвакуации после оказания необходимой медицинской помощи в условиях сортировочно-эвакуационного отделения. По показаниям им повторно вводится пенициллин, при болевом синдроме - промедол, подбинтовываются промокшие от крови повязки, улучшается транспортная иммобилизация. Шины Дитерихса укрепляются гипсовыми кольцами. Затем раненые направляются в эвакуационные палатки.
Легкораненые (см. пп. 23.1.7).

В случае выполнения в перевязочной омедб ПХО огнестрельных переломов длинных костей (при наличии неотложных или срочных показаний к вмешательству) операция завершается лечебно-транс- портной иммобилизацией с помощью аппаратов КСТ-1.

Специализированная хирургическая помощь раненным в конечности в вооруженном конфликте оказывается в МВГ 1-го эшелона, где (при первичной доставке раненых) осуществляется медицинская сортировка на вышеперечисленные группы, проводятся неотложные и срочные, а затем отсроченные операции. Однако эти операции выполняются специалистами в исчерпывающем объеме, и при лечении раненых применяются новые эффективные технологии (внешний остеосинтез переломов, реконструкции кровеносных сосудов и др.), что значительно улучшает исходы ранений. Через

3 сут раненые эвакуируются для долечивания в лечебные учреждения 2-3-го эшелонов.

В крупномасштабной войне специализированная хирургическая помощь раненным в конечности оказывается в нескольких госпиталях ГБ. Раненые с переломами длинных костей и повреждениями крупных суставов лечатся в ВПТрГ; с отрывами, разрушениями или после ампутаций конечностей, с тяжелыми повреждениями кисти и стопы, с обширными повреждениями мягких тканей - в ВПХГ; легкораненые - в ВПГЛР.

Долечивание раненных в конечности с переломами костей, учитывая длительные сроки иммобилизации и необходимость повторных вмешательств, осуществляется в ТГЗ.

С наступлением холодов и появлением гололёда пешеходы падают чаще и, как следствие, – учащаются случаи переломов и вывихов. В этих опасных ситуациях важно знать правила оказания первой помощи.

Перелом – это нарушение целостности кости, полное или частичное.

Чаще всего причиной перелома является падение или удар (травматические переломы); кроме того, существует ряд состояний, которые приводят к нарушению нормальной структуры кости, что, в свою очередь, способствует возникновению переломов (патологические переломы). Причиной таких переломов являются заболевания (например, остеопороз – заболевание, характерное для людей пожилого возраста), нарушение питания, чрезмерные физические нагрузки. Травматические переломы могут быть закрытыми, при которых не нарушается целость кожи и слизистых оболочек, и открытыми, сопровождающиеся их повреждением.

Переломы могут быть полными и неполными (надломы и трещины). Полные переломы подразделяются: со смещением и без смещения. Полные переломы без смещения характерны для детского возраста. В этом случае нет достоверных признаков перелома, их легко можно принять за ушиб. Именно поэтому во всех неясных случаях необходимо обращаться к врачу.

Вывихи – стойкое изменение правильных анатомических взаимоотношений (конгруэнтности) суставных поверхностей, сопровождающееся нарушением функции пораженного сустава.

Для переломов и вывихов характерным является появление боли в поврежденной части тела, отёка (припухлости) и кровоизлияния вследствие травматизации лимфатических и кровеносных сосудов, нарушение функции повреждённой конечности. Эти признаки переломов и вывихов являются косвенными, т.к. встречаются не только при данных состояниях, но и при ушибах и растяжениях.

Если помимо указанных признаков у пострадавшего отмечается деформация конечности, укорочение её длины, необычная (патологическая) подвижность кости, при осторожном ощупывании слышится костный хруст, можно с уверенностью говорить о переломе (даже при наличии одного из этих признаков) – это достоверные признаки перелома. При открытом переломе в ране можно увидеть костные отломки; возможно удлинение части конечности. Достоверными признаками вывиха является деформация конечности в области сустава, её характерное вынужденное положение, запустение суставной впадины; при попытке совершения пассивного движения конечности отмечается пружинящее сопротивление.

Первая помощь при закрытом переломе

Первая помощь при закрытых переломах заключается в обезболивании и иммобилизации. Обезболивание можно обеспечить местным применением холода, созданием покоя повреждённой конечности и приёмом анальгетиков (порядок их использования приводится ниже). Иммобилизация – создание неподвижности части тела, конечности.

В условиях города, когда «Скорая помощь» прибудет через несколько минут, повреждённой конечности необходимо обеспечить покой и приложить холод к месту травмы. Иммобилизацию проведут медицинские работники после надёжного медикаментозного обезболивания. В случае отсутствия возможности вызова экстренной медицинской помощи и необходимости самостоятельно доставить пострадавшего в лечебное учреждение после обезболивания (желательно медикаментозного) приступают к обеспечению неподвижности пострадавшей конечности. Для уменьшения боли из анальгетиков лучше использовать анальгин 1 – 2 таблетки (для взрослых и детей старше 12 лет). Таблетки лучше измельчить и дать в виде порошка. В этом случае обезболивающий эффект наступит через 10 – 20 минут. Перед применением лекарственного средства необходимо выяснить, нет ли у пострадавшего непереносимости к каким-либо препаратам. Если таковая имеется, то медикаментов не давать.

Правила иммобилизации

Для создания неподвижности необходимо зафиксировать два сустава: выше и ниже перелома. При переломе плечевой и бедренной кости фиксируют три сустава (при переломе плечевой кости – лучезапястный, локтевой, плечевой суставы; при переломе бедренной кости – голеностопный, коленный, тазобедренный суставы). При закрытых переломах конечности придают физиологически правильное положение. Для верхней конечности – угол 90° в локтевом суставе, ладонь обращена к туловищу, пальцы полусогнуты. Для нижней конечности – угол 90° в голеностопном суставе, лёгкое сгибание в коленном суставе (угол 165° –170°). В качестве транспортных шин можно использовать подручный материал: доски, палки, лыжи и т.д. Их не накладывают на голое тело. Под костные выступы дополнительно подкладывают мягкую ткань. Одежду и обувь снимать не надо, если есть возможность осмотреть место повреждения.

При отсутствии какого-либо подручного материала для использования в качестве импровизированной шины можно выполнить аутоиммобилизацию, т.е. зафиксировать верхнюю конечность, прибинтовав её к туловищу, а повреждённую нижнюю конечность – к здоровой конечности.

Первая помощь при открытом переломе

В условиях города, когда «Скорая помощь» может прибыть через несколько минут, при открытом переломе первая помощь включает: остановку кровотечения (при артериальном кровотечении – наложение жгута), наложение стерильной нетугой повязки, обезболивание методом придания конечности наименее болезненного положения, прикладывания холода к месту травмы. Транспортную иммобилизацию произведут медицинские работники, предварительно выполнив медикаментозное обезболивание. Если нет возможности вызвать «Скорую помощь» и транспортировать пострадавшего вы собираетесь самостоятельно, необходимо выполнить транспортную иммобилизацию с помощью транспортных шин (при их наличии) или подручных средств после предварительного лекарственного обезболивания (при отсутствии аллергии).

Алгоритм оказания первой помощи при открытом переломе:

Остановка кровотечения (при артериальном кровотечении – наложение кровоостанавливающего жгута)
Обезболивание.
Наложение стерильной повязки на рану.
Иммобилизация.

Особенности иммобилизации при открытых переломах

При открытых переломах конечность фиксируют в том положении, в каком она находится после травмы.
Из раны ничего не вынимать, костные отломки не сопоставлять.
Давящую повязку на рану не накладывать.

Первая помощь при вывихах

Первая помощь при вывихах заключается в обезболивании и иммобилизации. Подходы здесь те же, что и при переломах. В случае ожидаемого быстрого прибытия «Скорой помощи» к месту травмы прикладывают холод и создают наиболее удобное (наименее болезненное) положение для пострадавшего. В автономных условиях пребывания пострадавшему необходимо дополнительно дать обезболивающий препарат, предварительно заручившись отрицательным ответом на вопрос о наличии лекарственной аллергии. После достижения эффекта обезболивания приступают к иммобилизации конечности. Особенность иммобилизации заключается в том, что конечность фиксируют в том положении, в каком она находится после травмы (поступают так же, как при открытых переломах). Нельзя пытаться самостоятельно вправить вывих, нужно помнить о том, что вывихи могут сочетаться с переломами.

Текст подготовлен, по материалам Малоймедицинскойэнциклопедии. - М.:Медицинскаяэнциклопедия. 1991-96гг., методистами по ОБЖ: Антоновым Н.В., Бычковым В.А., Герасимовой С.И., Труховым П.В.