Заживление раны методом вторичного натяжения. Заживление ран первичным и вторичным натяжением

Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть

В медицине существует три вида заживления ран, являющихся классическими, это: натяжение первичное, натяжение вторичное, а также заживление тканей под струпом. Обусловлено такое разделение многими факторами, в частности, характером имеющейся раны, ее особенностями, состоянием иммунной системы, наличием инфицирования и его степенью. Такой вид натяжения можно назвать наиболее сложным вариантом заживления тканей.

Когда проводят вторичное натяжение раны

Заживление раны вторичным натяжением применяется тогда, когда края раны отличаются большим зиянием, а также при наличии воспалительно-гнойного процесса при интенсивной выраженности этой фазы.

Методика вторичного натяжения применяется и в тех случаях, когда при заживлении раны внутри нее начинается избыточное образование грануляционной ткани.

Происходит образование грануляционной ткани обычно на 2 – 3 день после получения раны, когда на фоне имеющихся участков некроза поврежденных тканей начинается процесс грануляции, при этом новые ткани образуются островками.

Грануляционная ткань является особой разновидностью обычной соединительной ткани, которая появляется в организме только тогда, когда в нем имеются повреждения. Цель такой ткани заключается в заполнении собой раневой полости. Ее появление обычно наблюдается именно при заживлении ран путем именно этого вида натяжения, при этом образуется она во время фазы воспаления, в ее втором периоде.

Ткань грануляционная представляет собой особые мелкозернистые и очень нежные образования , способные достаточно сильно кровоточить даже при малейшем повреждении. Их появление при таком натяжении происходит с краев, то есть из стенок раны, а также из ее глубины, постепенно заполняя всю раневую полость и устраняя имеющийся дефект.

Главным назначением грануляционной ткани при вторичном натяжении можно назвать защиту раны от возможного проникновения в нее вредоносных микроорганизмов.

Ткань способна выполнять эту функцию потому, что в ней содержится множество макрофагов и лейкоцитов, а также она имеет достаточно плотную структуру.

Проведение процедуры

Как правило, при заживлении ран вторичным натяжением выделяется несколько основных этапов. На первом из них происходит очищение полости раны от участков некроза, а также от кровяных сгустков, что сопровождается воспалительным процессом и весьма обильным отделением гноя.

Интенсивность процесса всегда зависит от общего состояния больного, работы его иммунной системы, свойств микроорганизмов, попавших в полость раны, а также от распространенности участков некроза тканей и их характера.

Быстрее всего происходит отторжение омертвевших тканей мышц и покровов кожи, при этом некротизированные части хрящей, сухожилий и костей отторгаются очень медленно, поэтому сроки полного очищения раневой полости в каждом отдельном случае будут различными. У кого-то рана очищается за неделю и быстро заживает, а другому пациенту на этот процесс может потребоваться несколько месяцев.

Следующий этап заживления при вторичном виде заживления раны представляет собой образование грануляции и ее распространение . Именно на месте разрастания этой ткани в дальнейшем происходит и формирование рубца. Если образование этой ткани будет избыточным, доктора могут ее прижечь специальным раствором ляписа.

Важно помнить о том, что вторичным натяжением заживают те раны, на которые не были наложены швы, поэтому процесс восстановления может оказаться достаточно длительным, а иногда и сложным.

Рубец при таком заживлении может формироваться в течение большого периода времени, при этом в большинстве случаев его форма будет неправильной, он может оказаться очень выпуклым или, наоборот, впалым, втянутым внутрь, создавая на поверхности кожи значительную неровность. Рубец может иметь и самую разную форму, в том числе и быть многоугольным.

Сроки формирования окончательного рубца во многом зависят от характера и обширности процесса воспаления, а также от площади имеющихся повреждений, их серьезности и глубины.

Полное заживление раны, как и длительность этого процесса, определяется некоторыми физиологическими факторами, в частности:

• Гемостазом, который происходит в течение нескольких минут после получения раны.
• Процессом воспаления, возникающим после стадии гемостаза и протекающим в течение трех суток после возникновения травмы.
• Пролиферацией, начинающейся после третьего дня и занимающей следующие 9 – 10 суток. Именно в этот период происходит образование грануляционной ткани.
• Перестройкой поврежденной ткани, которая может длиться в течение нескольких месяцев после получения ранения.

Важным моментом в процессе заживления раны вторичным натяжением является сокращение длительности этапов заживления, при возникновении каких-либо осложнений, увеличивающих эти периоды. Для правильного и быстрого заживления важно следить и за тем, чтобы все физиологические процессы проходили поочередно и в положенные сроки.

Похожие статьи

Если заживление в одном из таких периодов начинает затягиваться, это обязательно отразится и на длительности остальных этапов. При нарушении протекания нескольких этапов происходит задержка общего процесса, что обычно приводит к образованию более плотного и выраженного рубца.

Перестройка грануляционной ткани является финальным этапом заживления при вторичном заживлении. В это время происходит формирование рубца, что является весьма длительным процессом. В этот период новые ткани перестраиваются, уплотняются, происходит образование рубца и его созревание, при этом повышается и его прочность на разрыв. Однако следует помнить о том, что такая ткань никогда не сможет достигнуть уровня прочности естественной неповрежденной кожи.

Восстановление после заживления

Важно, чтобы мероприятия по восстановлению тканей и их функциональности после окончания процесса заживления начались как можно раньше. Уход за образованным рубцом заключается в его размягчении внутри и укреплении на поверхности, в разглаживании и осветлении, для чего могут быть использованы специальные мази, компрессы или средства народной медицины.

Для ускорения полного восстановления и укрепления новых тканей могут проводиться и различные процедуры, например:

• Обработка поверхности шва и окружающих тканей волнами ультразвука. Такая процедура будет способствовать ускорению всех процессов регенерации, устранению внутреннего воспаления, а также стимулированию местного иммунитета и усилению кровообращения в зоне повреждения, что значительно ускоряет выздоровление.
• Процедуры электротерапии , такие как электрофорез, диадинамотерапия, СМТ-терапия, а также лечебный сон, позволяют улучшить общее и местное кровообращение, стимулируют отторжение омертвевших тканей, снимают воспаление, особенно если процедуры проводятся с дополнительным введением лекарственных веществ.

• Облучение ультрафиолетом также ускоряет естественные процессы регенерации.
• Фонофорез способствует рассасыванию рубцовой ткани , обезболивает область рубца, улучшает кровоснабжение в этой зоне.
• Красный режим лазеротерапии оказывает эффект устранения воспаления, а также способствует ускорению регенерации тканей и стабилизирует состояние пациентов, прогноз излечения которых вызывает сомнения.
• УВЧ-терапия способствует улучшению кровотока в новых тканях.
• Дарсонвализацию нередко применяют не только для улучшения и ускорения регенерации, но и для предотвращения появления нагноений в ранах.
• Магнитотерапия также позволяет улучшить кровоснабжение места травмы и ускорить восстановительные процессы.

Отличие вторичного натяжения от первичного

При заживлении первичным натяжением в месте полученной травмы образуется относительно тонкий, но достаточно прочный рубец, при этом восстановление происходит в более короткие сроки. Но подобный вариант лечения возможен далеко не в каждом случае.

Первичное натяжение раны возможно лишь тогда, когда ее края находятся близко друг к другу, они ровные, жизнеспособные, могут быть легко сомкнуты, не имеют участков некроза или гематом.

Как правило, первичным натяжением заживают различные порезы и послеоперационные швы, не имеющие воспаления и нагноения.

Заживление вторичным натяжением происходит практически во всех остальных случаях, например, тогда, когда между краями полученной раны имеется значительное расхождение, зияние, не позволяющее ровно сомкнуть их и зафиксировать в нужном для срастания положении. Заживление этим способом происходит и тогда, когда на краях раны имеются участки некроза, сгустки крови, гематомы, когда в рану проникла инфекция, и начался процесс воспаления с активным образованием гноя.

Если в ране после ее получения осталось инородное тело, то ее заживление будет возможно только вторичным методом.

11472 0

Заживление вторичным натяжением имеет определенные преимущества по сравнению с первичным заживлением после реконструкции. Дефекты тканей, восстановленные лоскутами, имеют большее натяжение кожи, которое обусловливает послеоперационную боль. Заживление вторичным натяжением также устраняет вероятность повреждения нервов во время реконструкции и создания вторичной раны в донорском месте.

Вопреки распространенному и «информированному» мнению, заживающие открыто раны обычно не болят. Хотя подсохшие раны могут вызывать дискомфорт, вторичное заживление во влажной среде, как правило, безболезненно и редко требует более сильного обезболивания, чем ацетаминофен. Значительная боль может указывать на наличие инфекции. Даже облученные раны заживают хорошо, хотя и медленно. Скопившаяся после операции кровь легко отводится от раны, не вызывая образования гематомы и серомы.

На раны у пациентов с повышенным риском кровоточивости легко воздействовать местными гемостатическими средствами, такими как окисленная целлюлоза (OxyCel, Becton Dickinson, США). Погибшая при электрокоагуляции ткань легко слущивается с раны, а отсутствие в ране шовного материала исключает развитие реакции на инородное тело. В ранах, заживающих вторичным натяжением, развитие инфекции не более вероятно, чем в ранах после первичной реконструкции, если соблюдать чистоту.

Отбор ран, оставляемых для заживления вторичным натяжением

Когда хирург выбирает заживление вторичным натяжением? Во-первых, окончательное решение о виде восстановления должно основываться на соглашении хирурга и пациента. Пациент должен видеть рану, чтобы знать, какое количество ткани нужно удалить для уничтожения опухоли. Обсуждается ожидаемый вид рубца, продолжительность заживления раны, а также роль пациента (его семьи, медицинского персонала) в уходе за раной. Если пациент хочет выбрать вторичное заживление, хирург должен оценить особенности как организма пациента, так и характеристики раны. В процессе заживления вторичным натяжением для правильного ведения раны нужно опираться на уже опубликованные данные, например на руководство Zitelli.

Подготовка раны и уход за ней при заживлении вторичным натяжением

Мы практикуем следующий метод обработки ран, отобранных для заживления вторичным натяжением. Принципы оптимизации заживления раны перечислены в табл. 1. В первоначальном закрытии раны участвует пациент или ухаживающие за ним лица, если таковые существуют. Если удалено значительное количество надкостницы (>1 см), требуется декортикация кости с обнажением диплоидного слоя для адекватного формирования грануляционной ткани. Это можно сделать с помощью ротационной костной фрезы, кусачек, углекислотного или эрбиевого: YAG (алюмоиттриевый гранат) лазера.

Декортикация кости должна создать обнаженные костные сегменты размерами меньше 1 см или смещенные к периферии мягких тканей. Обнаженная таким образом кость, если ее не содержать влажной, может погибнуть и затруднить заживление раны. На обнаженный хрящ или кость нельзя последовательно накладывать перекись водорода, так как она обладает высушивающим действием. Раны с обнаженной костью должны регулярно ревизоваться с удалением нежизнеспособных тканей до тех пор, пока не сформируется полноценное ложе из грануляционной ткани. Наличие значительной инфекции (хондрита или остеомиелита) в этих ситуациях встречается редко.

Таблица 1

Основные принципы оптимального лечения ран

Перепечатано с разрешения из Bryant R. Science and reality of wound healing. In: Wound healing: of the science. 1997 Program of the Wound Healing Society and the Wound, Ostomy, and Continence Nurses Society, Nashville, TN, June 12, 1997.

Удаляются остаточные сгустки, скоагулированные фрагменты ткани и проводится тщательный гемостаз раневого ложа. Для предотвращения высыхания раны накладывается достаточное количество антибактериальной мази (бацитрацин цинк). Если у пациента есть контактная аллергия на бацитрацин, то можно использовать другой антибактериальный препарат или белый вазелин.

Затем накладывается давящая повязка (состоящая из слоя неприсыхающей ткани; марлевых тампонов, стоматологических валиков или ватных шариков для переполнения раны; и бумажного пластыря). По необходимости, для создания дополнительного давления можно использовать прилипающие (Medipore, 3М Health Care) или не прилипающие эластические материалы (Coban, 3М Health Care).

Пространственно сложные области, такие как наружное ухо, для достижения плотного, комфортабельного покрытия могут потребовать наложения термочувствительного пластика (Aquaplast, WFR Aquaplast Corp.) и швов. Если у пациента имеется контактная аллергия на компоненты пластыря, то применение Aquaplast или Coban помогает избежать раздражения и аллергии. Пациент отправляется домой, снабженный контактными телефонами и письменными инструкциями по уходу за раной.

Пациентов инструктируют снять давящую повязку через 24 или 48 ч. Производится промывание водопроводной водой, физиологическим раствором или перекисью водорода для удаления корок и загрязнений с самой раны и окружающей кожи. Мы поощряем пациентов к удалению с раневого ложа мягкого фибринозного налета, но не до такой степени, чтобы вызвать более чем точечное капиллярное кровотечение. Рана высушивается. Накладывается антибактериальная мазь, рыхлая повязка из неприсыхающей ткани (Tefla, Kendall Healthcare Products) и бумажный пластырь (Micropore, 3М Health Care). Пациентов специально инструктируют поддерживать влажную среду и не допускать образования сухих корок, так как сухой струп значительно замедляет заживление раны и увеличивает послеоперационную боль.

Очищение раны и смена повязки выполняется два раза в день на протяжении первой недели, а затем один раз в день до полного заживления. Чтобы помочь определить требуемый вид повязки, на рис. 1 и в табл. 2 описываются доступные типы повязок и показания к их применению.

Рис. 1. Цели повязки и классификация изделий

Таблица 2

Адаптация повязок к особым характеристикам раны

Адаптировано и перепечатано с разрешения из Krasner D. Dressing decisions for twenty-first century. InrKrasner D, Kane D (eds). Chronic wound care. 2nd ed. Wayne, PA: Health management Publications, 1977:139-151.

Раны осматриваются через неделю для определения адекватности ухода, проведения тренировки и обнаружения неблагоприятных явлений. Затем осмотры раны проводятся ежемесячно, пока не произойдет полное заживление. После заживления пациенты осматриваются ежегодно или в зависимости от изменений состояния, для контроля рецидива или выявления новых подозрительных образований.

Раны, которые ведутся на вторичное заживление, сначала часто заживают с образованием плотных, красных или фиолетовых папул или возвышающегося рубца. Эти явления разрешаются со временем, их разрешение можно ускорить пальцевым массажем с лосьоном или мазью, проводимым два раза в день. Массаж улучшает кровообращение и ускоряет перестройку рубцовой ткани.

Пероральная антибиотикотерапия применяется только у пациентов, имеющих клинически значимую предрасположенность к инфекции, анамнестические сведения о раневых инфекциях или нуждающихся в антибиотикопрофилактике для защиты искусственных клапанов сердца, искусственных суставов и т. д. По нашему опыту, раневая инфекция при заживлении вторичным натяжением развивается редко, даже у пациентов с иммунодепрессией.

Мы находим, что окклюзионная гидроколлоидная повязка (DuoDerm, ConvaTec) может хорошо прилегать, поддерживать дренаж, требует менее частой смены и обеспечивает прекрасную среду для заживления раны вторичным натяжением. Применение гидроколлоидных повязок позволяет сывороточным ферментам осуществлять безболезненное аутолитическое удаление фибринозного налета. Некоторые пациенты предпочитают эту повязку описанным выше, особенно в случаях ран на облысевшем скальпе или в труднодоступных областях туловища.

David В. Ноw и Whitney D. Торе

Минимально инвазивные подходы и кожные трансплантаты при реконструкции кожных покровов

Особенности заживления ран вторичным натяжением

Вторичное натяжение отличается от первичного тем, что между краями раны имеется полость, которая заполняется вновь образующейся юной тканью, называемой грануляционной.

Заживление вторичным натяжением происходит при незашитой операционной ране, при наличии инородного тела или сгустков крови, некротического очага, а также при отсутствии пластичности тканей вследствие истощения, кахексии, авитаминоза, нарушения обмена, инфекции в ране или в организме раненого.

Все гнойные раны или раны, в которых имеется дефект ткани, заживают вторичным натяжением.

Механизм развития грануляционной ткани. Тотчас после ранения поверхность раны покрывается тонким слоем свернувшейся крови, которая вместе с экссудатом образует фиброзную пленку.

При инфекции, повреждении и гибели тканей, образующих дно и края раны, развиваются симптомы воспаления: края раны припухают, появляется гиперемия, повышается местная температура, возникает боль; дно раны покрывается серозно-гнойным отделяемым.

Развитие воспалительных явлений зависит от степени реакции ткани и вирулентности инфекции. Через 48-96 ч на отдельных участках раны появляются небольшие узелки ярко-красного цвета (гранулы); количество их постепенно увеличивается и вся поверхность раны, щели и карманы заполняются новой, юной тканью, которая и называется грануляционной.

Процесс регенерации раны

По данным Н. Н. Аничкова и соавт., 1951 г., процесс регенерации раны состоит из 3-х последовательно развивающихся стадий:

Заполнения раневого дефекта подкожной жировой клетчаткой, подвергающейся затем воспалительным изменениям и атрофии;

Замещения жировой клетчатки образующейся на ее месте грануляционной тканью;

Замещение грануляционной ткани фиброзной тканью и рубцом.

Если способность роста эпителия прекращается, то невозможна эпителизация раны - остается незаживающая язва.

Регенерация нервных волокон в коже начинается позднее, от перерезанных кожных веточек из краев раны; регенерирующие нервные волокна направляются к эпителию, покрывающему рану, под которым и образуются концевые чувствительные аппараты; регенерация идет медленно, лишь через 2 недели можно отметить нарастание нервных волокон в краях раны.

Грануляционная ткань является хорошим барьером, механически защищающим рану от внешних вредных влияний, всасывания бактерий, токсинов.

Секрет, выделяющийся из раны, обладая бактерицидными свойствами, механически и биологически омывает и очищает ее.

Грануляционная ткань нежна и легко ранима. Механическое и химическое воздействие, протирание марлевым шариком, прижигание ляписом, применение гипертонического раствора могут повредить грануляции и открыть ворота для всасывания инфекции и ее токсинов.

Раневой (воспалительный) гнойный экссудат

Гной (Pus) - воспалительный экссудат, богатый белком и содержащий клеточные элементы, преимущественно нейтрофилы, и большое количество бактерий (стрептококки, стафилококки, реже анаэробы), ферменты. Он различается по цвету, запаху, морфологическому и химическому содержанию. Реакция щелочная, иногда (при большом содержании жирных кислот) может быть кислой. Под влиянием ферментов, которыми богат гной, происходит рассасывание мертвых тканей, продуктов распада, которые подвергаются дальнейшему расщеплению. Источником ферментов являются как разрушенные клетки, так и бактерии.

Под влиянием гликолитических ферментов образуется молочная кислота, которая является одним из факторов кислотности.

Продукты протеолиза всасываются в общий ток крови и вызывают явления интоксикации (резорбционную лихорадку).

Основные принципы лечения ран

Современные методы лечения ран

В основу современных методов лечения ран положены:

Профилактика и борьба с раневой инфекцией и интоксикацией;

Учет местной и общей реакции организма на травму и инфекцию раны;

Динамические данные (период или фаза раневого процесса);

Индивидуализация больного, его возрастные типологические особенности.

Раневая инфекция связана с тем, что все случайные раны первично микробно загрязнены. В первые 6-12 ч микробы находятся в статическом состоянии, то есть приспосабливаются к новой среде обитания, не размножаются и не проявляют патогенных свойств. Поэтому первичная хирургическая обработка раны в первые 6-12 ч после ранения позволяет удалить микробы механически, то есть произвести первичную хирургическую обработку раны - основной метод лечения ран и профилактику раневой инфекции.

Из многочисленных микробов, попавших в рану, лишь те виды их могут быть источником развития раневых осложнений, которые обладают патогенной активностью (молниеносный сепсис) или развитию которых благоприятствуют условия раневой среды (сгустки крови, мертвые ткани, инородные тела и др.). Одним из условий, повышающих патологическую активность микробов, является синергическое действие отдельных их групп.

Поэтому разрыв цепи в микробной ассоциации (дегидратация, высушивание, антисептики, антибиотики) может предупредить развитие инфекции в ране или уменьшить ее степень.

Местная реакция тканей является проявлением общей реакции организма. При инфицированной ране местная реакция тканей выражается в нервно-сосудистых расстройствах, отеке, в мобилизации клеточных элементов и укреплении раневого барьера. При свежей инфицированной ране большое значение имеет профилактика развития инфекции (специфическая и неспецифическая). При наличии инфекции в ране создаются условия оттока гноя из нее, повышается иммуннобиологическое состояние организм.

Лечение ран с учетом динамики раневого (воспалительного) процесса

Лечение ран строится на учете 2-хфазного течения воспалительного процесса, морфологических, патофизиологических и биофизико-химических изменениях в ране в 1-й и 2-й ее фазах (периодах). Клиническая картина раны будет различна в разгар воспаления и в период ее регенерации, гранулирования. Лечебные мероприятия тоже будут разные.

В 1-м периоде, или фазе, раневого процесса рекомендуется покой, физическая и химическая антисептика, повышение экссудации, содействие активной гиперемии, набуханию коллоидов, ферментативному расщеплению омертвевающих тканей, повышению фагоцитоза и уменьшению вирулентности микробов. Не рекомендуются травмирующие перевязки, сосудосуживающие средства и средства, уменьшающие гидратацию и высушивающие рану (частые перевязки, лед, кальций, сухие повязки и др.).

Наиболее приемлемыми средствами в этом периоде будут осмотические средства, бактерицидные, антисептические препараты (пенициллин, сульфаниламиды, грамицидин, хлорамин, хлорацид, мазь Вишневского), бактериофаги, ферменты и др.

Во 2-м периоде, когда рана почти очищена от продуктов распада, когда имеется прочный раневой барьер, когда большая часть бактерий фагоцитирована или потеряла свою активность, когда морфологически мы имеем мононуклеарную реакцию и частичный переход макрофагов в стадию фибробластов, средства, применяемые в 1-й период воспалительного процесса, во 2-м периоде применять нельзя: противопоказаны гипертонические растворы, влажные повязки, антисептические средства и др. Во 2-м периоде раневого процесса надо защищать грануляции от повреждений и вторичной инфекции, способствовать грануляции, рубцеванию и эпителизации. Рекомендуются повязки с рыбьим жиром, вазелином, стерильным индифферентным порошком, тальком или открытое лечение. Применяются физиотерапевтические процедуры и подсадка тканей по Филатову.

Общая реакция организма проявляется в изменении нервно-сосудистого и ретикуло-эндотелиального аппарата, обмена веществ и эндокринной системы. В зависимости от тяжести клинического проявления инфекции, эта реакция будет различна, начиная от незаметных сдвигов, до значительных изменений субъективного и объективного характера, явлений тяжелой интоксикации или септического состояния.

Оценка общего состояния больного, его реактивности, степени повреждения отдельных органов и систем, нарушения обмена веществ является необходимым условием для выбора лечебных мероприятий с целью уменьшения интоксикации, защиты нервной, сосудистой и эндотелиальной системы от повреждения токсинами. В зависимости от этого проводятся соответствующие мероприятия с целью понижения реактивности при остром течении и резкой выраженности реактивных процессов и, наоборот, повышения ее, при снижении интенсивности реактивных процессов, свидетельствующих о недостаточности защитных сил организма.

Эти принципиальные положения определяют методы лечения ран.

Всегда вводится противостолбнячная сыворотка, а по показаниям - противогангренозная сыворотка (при анаэробной инфекции).

Заживление по типу первичного натяжения возможно под защитной повязкой в сроки от 6 до 8 суток, «самостоятельно». Предпосылками являются небольшая зоне повреждения, плотное соприкосновение краев раны, отсутствие очагов некроза и гематомы, относительная асептичность раны (микробное загрязнение меньше 10 5 на 1 г ткани). Поверхность раны покрывается тонким струпом, после отторжения последнего открывается покрытый эпителием свежий рубец. Каждая операционная асептически нанесенная рана заживает таким образом. Признаки воспаления при таком типе заживления минимальны и определяются лишь микроскопически.

При очень поверхностных ранах, которые не проникают через все слои кожи (ссадины), происходит заживление под струпом, состоящим из фибрина, лейкоцитов и эритроцитов. При отсутствии инфекции такое заживление происходит в течение нескольких дней. При этом эпителий распространяется на всю поверхность раны. Образование корочки при экскориации весьма желательно.

Заживление вторичным натяжением. Грануляционная ткань и ее биологическое значение.

Причиной заживления раны вторичным натяжением является обширная зона повреждения тканей и зияние краев раны, наличие нежизнеспособных тканей, гематом, развитии раневой инфекции. Сначала поверхность раны покрывается слоем клеток крови, смешанных с фибрином, что защищает рану чисто механически. Через 3 - 6 суток образование фибробластов и капилляров становится настолько выраженным, что последние представляют сосудистое дерево, пронизывающее слой фибрина. В результате образуется грануляционная ткань, которая создает биологическую защиту раны против инфекции и токсинов. Эпителизация начинается только после полного очищения раны от некротических масс, заполнения грануляциями всего раневого дефекта. Для того, чтобы сократить сроки заживления раны вторичным натяжением используют наложение шва на гранулирующую рану или свободную пересадку кожи. Грануляции выполняют роль защитного вала, образуют демаркационную линию на границе со здоровыми тканями. Одновременно грануляционная ткань секретирует раневой секрет, который обладает бактерицидным эффектом (ферментативный некролиз) и механически очищает поверхность раны. Инородные тела (металл, шелк, гетерогенные кости) инкапсулируются грануляционной тканью, при этом воспаление, инициированное инородными телами прекращается. Такие инородные тела, как кетгут, гемостатическая губка, резорбируются. Зараженные вирулентными микроорганизмами инородные тела сначала окружаются грануляционной тканью, но затем происходит нагноение вокруг инородного тела с образованием свища или абсцесса.

Общие реакции организма .

Факторы, влияющие на заживление ран.

Самой известной общей реакцией организма на травму является повышение температуры тела вследствие раздражения центров терморегуляции при резорбции пиогенных продуктов распада белка. Это асептическое резорбционное повышение температу не сопровождается ознобом и не превышает 38,5 0 С. Частота пульса почти не увеличивается. В ответ на травму обычно развивается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево; изменяется соотношение альбумин/ глобулины в плазме крови, уменьшается количество общего белка. Тяжелая травма вызывает расстройства основного и углеводного обменов (травматическая гипергликемия).

Фаза катаболизма обычно длится 2 – 4 дня и проявляется некрохзом тканей, протеолизом и экссудацией. Распад белков организма легко обнаруживается по возрастающему выделению азота с мочой. При тяжелой травме и инфекции выделение азота достигает 15 – 20 г в день, что соответствует распаду и потере 70 г белка или 350 г мышечной ткани. Следует заметить, что содержание белка в плазме не отражает указанных изменений. Распад белков может быть уменьшен введением высококалорийных препаратов для парентерального и энтерального питания.

Промежуточная, переходная фаза занимает 1 – 2 дня, клинически не выражена. Анаболическая фаза характеризуется усилением синтеза белка и занимает от 2 до 5 недель. Клинически проявляется очищением раны от некротических тканей, развитием грануляционной ткани, эпителизацией.

Среди факторов, влияющих на заживление ран, следует выделить следующие:

Возраст. У молодых пациентов заживление идет быстрее, чем у пожилых.

Масса тела. У пациентов с ожирением значительно затруднено ушивание ран, жировая клетчатка более восприимчива к травматическому повреждению и инфекции из – за относительно слабого кровоснабжения.

Состояние питания. У пациентов с пониженным питанием наблюдается дефицит энергетического и пластического материала, что тормозит репаративные процессы в ране.

Обезвоживание. Выраженная интоксикация приводит к дефициту жидкости, нарушению электролитного баланса, что негативным образом влияет на функции сердца и почек, на внутриклеточный метаболизм.

Состояние кровоснабжения. Раны в областях с хорошим кровоснабжением (лицо) заживают быстрее.

Иммунный статус. Иммунодефицит любого рода ухудшает прогноз хирургического лечения (курсы химиотерапии, глюкокортикостероидов, лучевой терапии и т.д.).

Хронические заболевания. Эндокринные нарушения и сахарный диабет всегда приводят к замедлению процессов репарации и развитию послеоперационных осложнений.

Оксигенация тканей. Любой процесс, препятствующий доступу кислорода или других питательных веществ нарушает заживление (гипоксемия, гипотензия, сосудистая недостаточность, ишемия тканей и т.д.).

Противовоспалительные лекарственные средства. Применение стероидов и неспецифических противовоспалительных препаратов приводит к замедлению процессов заживления.

Вторичное инфицирование и нагноение – является одной из самых частых причин ухудшения состояния раны. Следует обратить внимание, что в 95% случаев источник бактериального загрязнения – эндогенная бактериальная флора.

По способу заживления раны подразделяют на раны, заживающие первичным натяжением, вторичным натяжением и заживающие под струпом (рис. 1).

Первичным натяжением заживают асептические или случайные раны при небольших размерах, когда края отстоят друг от друга не более чем на 10 мм, с незначительным инфицированием. В большинстве случаев раны заживают первичным натяжением после первичной хирургической обработки с наложением швов. Это наилучший тип заживления ран, происходит быстро, в течение 5-8 суток, не вызывает осложнений и функциональных нарушений . Рубец гладкий, малозаметный. При заживлении первичным натяжением могут быть ослож-

Рис. 1. Виды заживления ран (схема):

а – заживление первичным натяжением;

б – заживление вторичным натяжением.

нения в виде нагноения и/или расхождения краев раны. Расхождение без нагноения бывает редко и является следствием дефектов хирургической техники. Основной причиной нагноения является недостаточная хирургическая обработка раны, неоправданное наложение швов и/или обширная травматизация окружающих тканей. Местная гнойная инфекция обычно развивается в течение первых 3-5 суток после ранения. При наличии признаков нагноения или даже подозрения на возможность его развития необходимо провести ревизию раны, не снимая швов, путем разведения краев раны. Если при этом обнаруживается участок некроза и/или даже небольшое количество гнойного или серозного отделяемого, то факт нагноения становится определенным. В дальнейшем такая рана заживает вторичным натяжением.

Заживление вторичным натяжением происходит после выраженного воспаления через нагноение и развитие грануляционной ткани, которая затем трансформируется в грубый рубец. Процесс очищения гнойной раны протекает поэтапно. При хорошем оттоке в течение 4-6 суток развивается отчетливая демаркация всей раны и появляются отдельные грануляции. Если границы с жизнеспособными тканями не определяются, очищение раны самостоятельно завершиться не может. Это является показанием для вторичной хирургической обработки и дополнительного дренирования. Иногда здоровая грануляционная ткань может закрывать в глубине раны секвестры и микроабсцессы, что клинически проявляется инфильтрацией тканей и субфебрильной температурой. В этих случаях необходима широкая ревизия и вторичная хирургическая обработка раны, которая проводится специалистом- хирургом. Объективные критерии оценки течения раневого процесса:

Скорость заживления раны. При нормальном заживлении площадь раны уменьшается на 4% и более в сутки. Если темп заживления замедляется, то это может свидетельствовать о развитии осложнений.

Бактериологический контроль. Проводится бактериологический анализ биоптатов ранс определением количества микробов на 1 г ткани. Если число микробов повышается до10х5 и более на 1 г ткани, то это свидетельствует о развитии местных гнойных осложнений.

Заживление под струпом происходит при поверхностных повреждениях кожи - ссадинах, потертостях, ожогах и т.д. Струп не удаляют, если нет явлений воспаления. Заживление под струпом длится 3-7 суток. Если под струпом образовался гной, то необходима хирургическая обработка раны с удалением струпа, в дальнейшем заживление происходит по типу вторичного натяжения.

К осложнениям заживления ран относят развитие инфекции, кровотечение, зияние.

При одновременном повреждении печени или кишечника обозначают рану осложненной повреждением органов.

IY. Раны разделяют также в зависимости от поврежденной части тела, например раны лица, головы, шеи, верхних конечностей и т.п.

Y. Большое значение имеет подразделение ран по степени их инфицированности. Асептическими считаются только операционные раны после плановых операций или раны после их первичной хирургической обработки. Близки к асептическим ранам резаные и рубленые раны, которые нанесены острым и сравнительно чистым предметом, например порез бритвой во время бритья. Все остальные раны расценивают как инфицированные, так как в момент ранения микроорганизмы находились как на коже, так и на предметах, которыми нанесены ранения.

YI. Раны подразделяют также на свежие и запоздалые. Свежей считают рану, с которой пострадавший обратился за помощью в течение первых 24 ч после ранения. Раневую инфекцию в них можно остановить хирургическим путем , иссекая края и дно раны. Таким образом инфицированная рана может быть превращена в асептическую рану. Если же пострадавший обратился за помощью через 24 ч или позднее (микроогранизмы проникли в более глубокие слои тканей), такие раны определяют как запоздалые.

3.2. Виды заживления ран.

Заживление ран - это регенеративный процесс, который отражает биологическую и физиологическую реакцию на травму. Не все ткани обладают одинаковыми способностями к регенерации. Чем выше дифференцированы ткани, тем медленнее они восстанавливаются. Наиболее высокодифференцированные клетки центральной нервной системы практически вообще не способны к регенерации. Периферические нервы могут регенерировать по направлению от центра к периферии - 2аксоны проксимальной части нерва врастают в его дистальную часть. Хорошо регенерируют покровный эпителий, дериваты соединительной ткани (фасции, сухожилия, кости), а также гладкая мускулатура. Очень низкими регенеративными способностями обладают поперечнополосатая мускулатура и паренхиматозные органы, их раны обычно заживают соединительнотканным рубцом.

Заживлению ран могут препятствовать местные и общие факторы. Раны заживают хуже, если повреждены крупные кровеносные сосуды и нервы, если в них имеются инородные тела , некротические ткани, костные секвестры, вирулентные микроорганизмы. На заживление раны отрицательно влияют также общее состояние больного сопутствующие заболевания - гиповитаминоз, хронические воспалительные болезни , сахарный диабет , недостаточность сердца и почек, а также неполноценность системы иммунитета.

Различают три вида заживления ран – первичное, вторичное и заживление под струпом.

Рана заживает первично, если ее края гладкие, жизнеспособные и тесно соприкасаются, если в ране не образовались полости и кровоизлияния, отсутствуют инородные тела, очаги некрозов и инфекция.

Первичное заживление раны наблюдают после асептических операций, полноценной первичной хирургической обработки ран, а в отдельных случаях при других ранах. Оно происходит быстро - в течение 5-8 сут образуется гладкий и малозаметный рубец.

Вторичное заживление наблюдается в тех случаях, когда отсутствует одно или несколько условий, необходимых для первичного заживления, когда края раны нежизнеспособны, не прилегают друг к другу, имеются большая полость раны и кровоизлияния, очаги некроза, инородные тела и гнойная инфекция. Заживлению вторичным натяжением способствуют также общие факторы: кахексия, гипоили авитаминоз, нарушения обмена веществ или инфекционные заболевания (ангина, грипп и т.п.) Для вторичного заживления раны характерны нагноение и образование грануляций.

Появление грануляций связано с тем, что при вторичном заживлении раны выявляется обильное разрастание капилляров кровеносных сосудов . Отдельные капилляры достигают поверхности раны, но так как края раны не соединены и расположены далеко друг от друга, капилляры не срастаются, а образуют петли.

Клетки соединительной ткани, бурно размножаясь, быстро покрывают петли капилляров - в итоге развивается грануляционная ткань, которая прикрыта тонким слоем фибрина. По мере роста грануляций происходит постепенное очищение очагов некроза и образование эпителия. Эпителизация начинается от краев раны. Молодая эпителиальная ткань может разрастаться также в виде островков на поверхности раны. После созревания грануляционная ткань становится более твердой и превращается в рубцовую.

Грануляционная ткань играет важную роль в процессе заживления раны. Она покрывает более глубокие ткани и защищает их от инфекции. Раневое отделяемое обладает бактерицидными свойствами.

При повреждении грануляционной ткани рана начинает кровоточить и инфекция может проникнуть в глубокие слои ее. Поэтому при перевязке гранулирующей раны необходимо избегать механического или химического раздражения (повреждения), а сами перевязки производятся реже.

Нормальная грануляционная ткань имеет розовый цвет , она зерниста, сравнительно тверда, не кровоточит, со скудными отделяемым. Грануляции могут быть "больными" - обильные рыхлые или слаборазвитые, с большим количеством отделяемого.

Заживление протекает медленно, образуется широкий и неровный рубец. Изредка образуются стягивающие кожу рубцы и контрактуры суставов.

Большие и поверхностные раны (ссадины, царапины, а также ожоги) часто заживают под коркой (струп), которую образуют сгусток крови и лимфа. Примерно в течение 5 сут под коркой происходит эпитализация и рана заживает, после чего струп отпадает.

3.3. Доврачебная помощь при ранениях.

1. Остановка кровотечения. Для этого используются все возможные методы – пальцевое прижатие сосуда на протяжении, тугое бинтование раны, наложение гемостатического артериального жгута и др.

2. Наложение асептической повязки – для предотвращения бактериального загрязнения раны.

Обезболивание – используются все имеющиеся в наличии анальгетики. Является противошоковым мероприятие

Происходит при небольших повреждениях типа поверхностных ссадин кожи, повреждений эпидермиса, потертостей, ожогов и пр.

Процесс заживления начинается со свертывания на поверхности по­вреждения излившейся крови, лимфы и тканевой жидкости, которые подсыхают с образованием струпа.

Струп выполняет защитную функцию, является своеобразной «биологической повязкой» . Под струпом происходит быстрая регенерация эпи­дермиса, и струп отторгается. Весь процесс занимает обычно 3-7 дней . В заживлении под струпом в основном проявляются биологические осо­бенности эпителия - его способность выстилать живую ткань, ограни­чивая ее от внешней среды.

Струп не следует удалять , если отсутствуют явления воспаления. Если воспаление развивается и под струпом скапливается гнойный экссудат - показана хирургическая обработка раны с удалением струпа.

Заживления под струпом занимает промежуточное положение и представляет собой особый вид заживления поверхностных ран.

Осложнения заживления ран

1. Развитие инфекции

Развитие неспецифической гнойной инфекции, а также анаэробной инфекции, столбняка, бешенства, дифтерии и пр.

2. Кровотечение

3. Расхождение краев раны (несостоятельность раны) (эвентрация). Происходит в ранний послеоперационный пе­риод (до 7-10 дней), когда прочность формирующегося рубца мала и наблюдается напряжение тканей (кишечная непроходимость, метеоризм, повышение внутрибрюшного давления).

Исходом заживления любой раны является образование рубца.

После заживления первичным натяжением рубец ровный , находит­ся на одном уровне со всей поверхностью кожи, линейный.

При заживлении вторичным натяжением рубец имеет неправильную звездчатую форму, плотный . Обычно такие рубцы втянутые, расположены ниже поверхности кожи.

Все рубцы делятся на обычные и гипертрофические.

Обычный рубец состоит из нормальной соединительной ткани и об­ладает эластичностью.

Гипертрофические рубцы состоят из плотной фиброзной ткани и фор­мируются при избыточном синтезе коллагена.

Келоид - рубец, внедряющийся в окружающие нормальные ткани, до этого не вовлеченные в раневой процесс . Его рост обычно начинается через 1-3 месяца после эпителизации раны. Стабилизация рубца наступает в среднем через 2 года после его появления.

Морфологическую структуру келоида составляет избыточно растущая незрелая соединительная ткань с большим количеством атипичных гиган­тских фибробластов . Патогенез образования келоида на сегодняшний день остается неясным. Определенную роль играют механизмы аутоагрессии на собственную незрелую соединительную ткань.

Осложнения рубцов

Рубцовые контрактуры.

Изъязвления рубца.

Папилломатоз рубца.

Опухолевое перерождение рубцовой ткани (малигнизация).

Лечение ран

Общие задачи, стоящие перед хирургом при лече­нии любой раны:

2. Профилактика и лечение инфекции в ране.

3. Достижение заживления в наиболее короткие сроки.

4. Полное восстановление функции поврежденных органов и тканей.

1. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

устранить ранние угрожающие жизни осложнения раны,

предотвратить дальнейшее инфицирование раны.

Наиболее тяжелыми ранними осложнениями раны являются кровотечение, развитие травматического шока и повреждение жизненно важных внутренних органов.

Кроме первичного по­падания микроорганизмов в рану возможно и дальнейшее их проник­новение с кожи больного, из окружающего воздуха, с различных предметов . Для предотвращения дополнительного проникновения бактерий в удаляют загрязнения с окружающих кожных покровов.

Затем следует смазать края раны 5% спиртовой настойкой йода и наложить асептическую повязку , а при необходимости - давящую.

Дальнейшие мероприятия по лечению раны определя­ются видом ее по степени инфицированности. Выделяют лечение операционных (асептических), свежеинфицирован­ных и гнойных ран.