Анатомия билиарной системы. Строение желчного пузыря и желчевыводящих путей

Желчевыделительная система - аппарат пищеварительной системы, предназначенный для выведения в кишечник физиологически важного продукта, вырабатываемого в печени - желчи, которая участвует в переваривании и всасывании жиров и жирорастворимых витаминов, в подавлении гнилостной микрофлоры в кишечнике. Только в присутствии желчи жиры и жирорастворимые витамины (А, Е, D, К) расщепляются и становятся способными всасываться стенками кишечника и усваиваться организмом. Некоторые вредные вещества, которые человек получает с пищей и лекарственными препаратами, печень вместе с желчью выделяет в кишечник для их последующего удаления из организма. Выделение желчи в просвет двенадцатиперстной кишки по времени должно быть согласовано с приёмом пищи. При несвоевременном и недостаточном выделении желчи жиры остаются в непереваренном виде и подвергаются переработке бактериями - обитателями желудочно-кишечного тракта. Это приводит к появлению неприятных ощущений и болей в животе, повышенному газообразованию, расстройствам стула, а также к дефициту жирорастворимых витаминов: витамина А (вследствие недостатка которого развивается куриная слепота), витамина D (его недостаток приводит к ломкости костей), витамина К (его недостаток повышает возможность кровотечений). Важной функцией желчи является выведение холестерина из организма.

От клеток печени до двенадцатиперстной кишки желчь проходит по системе желчевыводящих протоков, накапливаясь в желчном пузыре. Нарушения сокращений желчного пузыря и протоков ухудшают деятельность всей желчевыделительной системы и усугубляются воспалительными процессами, образованием желчных камней. Одной из главных причин образования камней в желчных путях является нарушение обмена веществ, в частности, обмена холестерина.

Интересно, что нарушения в желчевыделительной системе не всегда удаётся обнаружить своевременно , однако есть характерный комплекс симптомов, который однозначно свидетельствует об отклонениях:

Боли в подложечной области и правом подреберьи . Как правило, имеют отчётливую связь с приёмом жирной и жареной пищи, копчёностей (боли в животе, возникающие натощак, для болезней желчевыводящей системы совершенно не характерны).

В случае желчекаменной болезни появление боли может провоцироваться тряской, ездой или резкими движениями, которые приводят к перемещению камней. В таких случаях развиваются приступы желчной колики - интенсивной спастической боли. Снятию спазмов способствует местное применение тепла и введение спазмолитиков.

Для приступа желчной колики характерно появление «отражённой боли» в правой половине грудной клетки, правом плече, правой лопатке. Также при болезнях желчевыделительной системы часты симптомы вздутия живота, избыточного выделения газов, тошноты, горечи во рту.

Для предупреждения развития желчекаменной болезн очень важно обеспечить согласованную работу всех органов желчевыделительной системы. Именно для этого создана

Внепеченочная билиарная система включает:

Ø общий печеночный проток, образующийся из слияния правого и левого печеночных протоков. В месте слияния печеночных протоков концентрические скопления мышечных волокон формируют сфинктер Миризи;

Ø желчный пузырь и его пузырный проток со сфинктером Люткенса;

Ø общий желчный проток (ОЖП), начинающийся от места соединения печеночного и пузырного протоков;

Ø печеночно-поджелудочную ампулу (ампула большого дуоденального сосочка – БДС) со сфинктером Одди.

Желчный пузырь имеет иногда у новорожденных веретенообразную, а в последующем грушевидную или воронкообразную форму, с возрастом размеры желчного пузыря увеличиваются. У новорожденных длина в среднем 3,4 см, у взрослых – 9 см, объем – 50 мл. Дно желчного пузыря располагается спереди, тело переходит в узкую шейку и пузырный проток.

В области шейки желчного пузыря в месте перехода в пузырный проток имеется сфинктер Люткенса в виде циркулярных мышечных волокон. Шейка желчного пузыря имеет просвет 0,7 – 0,8 см, в области шейки и пузырного протока имеются спиралевидные складки – заслонки Хайстера. Мешотчатое расширение шейки желчного пузыря носит название кармана Хартмана. Изгиб пузырного протока следует сверху вниз и кнутри, в результате образуется угол с желчным пузырем.желчного пузыря увеличиваются. ных веретенообразную, а в последующем грушевидную или воронкообразную форму, с возрастом размеры

Длина ОЖП – 8-12 см, диаметр составляет – 0,5 – 1 см, при УЗИ – 0,2 – 0,8 см. ОЖП открывается в просвет двенадцатиперстной кишки (ДПК) в области большого дуоденального сосочка. Дистальный конец ОЖП расширен, в его стенке имеется слой гладкой мускулатуры. Перед впадением в ДПК ОЖП в 80 % случаев сливается с вирсунговым протоком поджелудочной железы. Сфинктер Одди – это фиброзномышечное образование, окружающее конечные отделы ОЖП и вирсунгова протока, а также их канал в толще стенки ДПК.

В настоящее время этот сфинктерный механизм признается ответственным за регуляцию желчеотделения и опорожнения желчного пузыря, а также защиту внепеченочной желчной системы от инфицирования дуоденальным содержимым. Внутристеночная часть ОЖП имеет длину 1-2 см, при прохождении через мышечный слой ДПК просвет протока суживается, после чего формируется воронкообразное расширение, именуемое ампулой Фатера. В состав сфинктера Одди входит и общий сфинктер ампулы – сфинктер Вестфаля.

Стенка желчного пузыря представлена мышечными и эластическими волокнами без четко выделенных слоев, ориентация их самая разная. Слизистая оболочка желчного пузыря складчатая, не содержит желез, имеет углубления, проникающие в мышечный слой (крипты Люшки) и инвагинации, доходящие до серозной оболочки. Стенки желчного пузыря легко растяжимы, его размеры и емкость меняются в зависимости от условий и патологии.

Основные функции желчного пузыря:

Ø концентрация и депонирование желчи между приемами пищи;

Ø эвакуация желчи посредством сокращения гладкомышечной стенки в ответ на стимулирующие импульсы;

Ø поддержание гидростатического давления в желчных путях.

Желчный пузырь обладает способностью десятикратно концентрировать желчь, в результате этого образуется пузырная, изотоничная плазме желчь, но содержащая более высокие концентрации Na, K, Ca, желчных кислот и более низкие концентрации хлоридов и бикарбонатов, чем печеночная желчь.

Сокращение может быть как всего пузыря, так и его отдельных частей; сокращение в области тела и дна вызывает одновременное расширение шейки. При сокращении всего пузыря в теле развивается повышение давления до 200 – 300 мм вд. ст.

Тонус сфинктеров ОЖП вне пищеварения повышен; под влиянием холецистокинина, вызывающего одновременное сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди, желчь выбрасывается в ДПК. Рефлексогенной зоной для сфинктера Одди является ДПК. Деятельность сфинктерных устройств строго синхронизирована с датчиком ритма, обнаруженном на уровне открытия ОЖП.

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Иркутский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Л.П. Ковалева Болезни желчевыводящих путей

Учебное пособие

Утверждено ФМС Иркутского медицинского университета 11.12.2006 г.

протокол № 3

Рецензенты:

асс. кафедры терапии № 2 с курсом проф. патологии Р.И.Черных

Редактор серии: зав. кафедрой факультетской терапии, проф., д.м.н. Козлова Н.М.

Ковалева Л.П. Болезни желчевыводящих путей. Иркутск: Издательство ИГМУ; 2013 г. 28 с.

Учебное пособие посвящено диагностике и лечению гепатобилиарной патологии в практике врача-терапевта и предназначено для интернов, клинических ординаторов и практических врачей.

Издательство: Иркутск ООО “Форвард”

Анатомия и физиология билиарной системы 4

Желчнокаменная болезнь 6

Эпидемиология 6

Клинические формы 9

Оформление диагноза 10

Диагностика 10

Осложнения 13

Лечение 15

Функциональные расстройства желчевыводящих путей 19

Дисфункция желчного пузыря 19

Дисфункция сфинктера Одди 21

Сладж-синдром 23

Холецистокоронарный синдром 25

Литература 29

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БС – билиарный сладж

ДЖП – дисфункция желчного пузыря

ДПК – двенадцатиперстная кишка

ДСО – дисфункция сфинктера Одди

ЖК – желчные кислоты

ЖКБ – желчнокаменная болезнь

ЖП – желчный пузырь

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИНХ – индексом насыщения холестерином

ХКС – холецистокардиальный синдром

Анатомия и физиология билиарной системы

Рисунок 1. Строение стенки жёлчного пузыря. Feldman M., LaRusso N. F., eds. Feldman"s GastroAtlas Online.

Жёлчный пузырь (ЖП) является частью внепечёночных жёлчевыводящих путей. Стенка ЖП имеет толщину 0,1-0,2 см. Эта величина зависит от того, сокращен ЖП или расслаблен. Стенка состоит из следующих слоев (со стороны полости жёлчного пузыря): поверхностный эпителий, собственная соединительнотканная пластинка, слой гладких мышечных волокон, подсерозная околомышечная соединительнотканная оболочка, серозная оболочка. Стенка ЖП по структуре отличается от стенки тонкой кишки. Она не имеет в слизистой оболочке мышечного слоя и, следовательно, не имеет подслизистого слоя. В собственной пластинке наблюдаются ганглиозные клетки, между гладкомышечными волокнами - соединительная ткань, а также слой подсерозной соединительной ткани. По соседству с кровеносными сосудами и мелкими нервами в субсерозной соединительной ткани могут быть обнаружены параганглии.

Внепечёночные жёлчевыводящие пути

Внепечёночные жёлчевыводящие пути - это часть жёлчевыводящих путей расположенных вне печени. Внепечёночные жёлчевыводящие пути являются продолжением внутрипечёночных жёлчевыводящих путей. Внепечёночные жёлчевыводящие пути включают: правый и левый печёночные протоки, сливающиеся в общий печёночный проток, пузырный жёлчный проток, общий желчный проток. Их структура показана на схеме ниже.

Рисунок 2. Внепечёночные жёлчевыводящие пути. Feldman M., LaRusso N. F., eds. Feldman"s GastroAtlas Online.

ЖП - это орган, предназначенный для выполнения следующих функций:

– накопление жёлчи, секретируемой печенью;

– концентрирование накапливаемой жёлчи

– периодическое выведение в двенадцатиперстную кишку жёлчи

ЖП расположен под правой долей печени справа от её квадратной доли. Он лежит в углублении висцеральной поверхности печени, тесно прилегая к междолевой соединительной ткани печени (висцеральная фасция). ЖП в различной степени покрыт брюшиной. Она переходит на ЖП с поверхности печени и образует серозную оболочку. В местах не покрытых брюшиной, то есть там, где серозная оболочка отсутствует, наружная оболочка ЖП представлена адвентицией. У большинства людей ЖП может выступать из-под нижнего переднего края печени на ~0,5-1,0 см и соприкасается с передней стенкой живота. Место контакта соответствует месту пересечения правого края прямой мышцы живота с правой реберной дугой на уровне соединения хрящей VIII и IX правых рёбер. Объём жёлчного пузыря ~30-50 см3, его длина ~8-12 см, а средний диаметр ~4-5 см. Он имеет грушевидную форму. Его слепой расширенный конец называют дном ЖП . Более узкий конец пузыря направлен к воротам печени. Его называют шейкой ЖП . Между дном и шейкой располагается наибольший сегмент органа - тело ЖП . Тело постепенно в виде воронки суживается и переходит в шейку пузыря. При нормальном расположении ось тела направлена вверх и назад в направлении шейки пузыря. Тело ЖП связано с начальной частью двенадцатиперстной кишки холецистодуоденальной связкой (на схеме не показана). Она представляет собой складку брюшины. Шейка пузыря имеет расширение (карман Гартмана, мешок Хартмана, Hartmann"s pouch, Henri Albert Hartmann, 1860-1952, французский хирург). Мешок Хартмана может прилегать к общему печёночному протоку. Шейка жёлчного пузыря длиной ~0,5-0,7 см имеет S-образную форму. Она постепенно суживается и переходит в пузырный жёлчный проток, который сливается с общим печёночным протоком.

Самым распространенным заболеванием, связанным с желчевыводящей системой, является холецистит. При этом воспаляется желчный пузырь или образуются в нем камни. По этой причине нарушается отток желчи.

Частым методом лечения болезней желчевыводящей системы является хирургическая операция. Успех терапии зависит от профессионализма врача, а также от его знания анатомии человека. Рассмотрим более подробно этот вопрос в данной статье.

Как работает желчевыводящая система?

Чтобы понять механизм возникновения заболеваний желчевыводящих путей, для начала нужно получить общее представление о желчевыводящей системе человека. Главный ее орган - это желчный пузырь, функция которого заключается в накапливании и выведении желчи, производимой печенью.

Это полый темно-зеленый орган в форме груши, который расположен с внутренней стороны печени в специальном углублении. Он состоит из дна, тела и шейки, открывающейся в пузырный проток, рядом располагаются пузырный и общий печеночный протоки. Накапливаться в желчном пузыре может около стакана желчи.

Описание

Гепатобилиарный треугольник - это, другими словами, треугольник Кало, значение которого велико, ведь он является важным ориентиром дня поиска пузырной артерии. Треугольник образован печеночными протоками, пузырным и общим, и печеночной артерией. Иногда основанием служит желчно-пузырная артерия.

В конце 19 века французский хирург Жан-Франсуа Кало предложил опираться на эти границы при проведении холицистэктомии, в результате которой удаляется желчный пузырь. Ее проводят как открыто - «от шейки», «от дна», так и с помощью лапароскопии, то есть через небольшие отверстия в животе при помощи специального прибора - лапараскопа.

Значимость треугольника

Кало (Calot) в 1891 г. впервые описал, насколько значима эта область в хирургии. Итак, существует три границы, образующие пузырно-печеночный треугольник. В результате треугольник Кало образован:

Снизу пузырным протоком и стенкой желчного пузыря;

Сверху нижним краем печени, а точнее ее правой доли;

Медиально общим печеночным протоком.

В этой области можно найти:

Правую печеночную артерию;

Пузырную артерию.

Первая располагается параллельно пузырному протоку, затем как будто сворачивает и направляется к печени. Она как будто входит в пузырно-печеночный треугольник или сзади (у 85% пациентов), или впереди (15% пациентов) относительно общего печеночного протока.

В некоторых случаях началом правой печеночной артерии становится верхняя брыжеечная. Затем она пересекает треугольник Кало.

Таким образом, началом пузырной артерии выступает правая печеночная артерия, которая расположена в пузырно-печеночном треугольнике.

Пузырная артерия может быть двойной, примерно у 20% людей. Может начинаться в одном или разных местах.

Верхней границей того места, где располагается треугольник, является желчно-пузырная артерия.

Аномалии в анатомическом строении желчевыводящей системы

Хирургам часто приходится сталкиваться при различных операциях с особенностями желчевыводящей системы, а также они должны знать, что могут встречаться различные ее варианты. Иногда может быть полное отсутствие желчного пузыря, а может он быть и вовсе двойным. В редких случаях может вообще встретиться тройной желчный пузырь.

Изредка желчный пузырь может быть с двумя долями, или его замещает фиброзная ткань. Может в его полости находиться девертикулярное отверстие. Расположение органа иногда бывает аномально высоким, при этом пузырный проток впадает в правый печеночный проток. В некоторых случаях желчный пузырь помещен в печень. Он может быть увеличен, перекручен.

Анатомические аномалии

Когда проводят пероральную холецистографию, могут быть обнаружены чаши Фригиана (Phrygian). Если выявляется такая аномалия, как двойной желчный пузырь, то имеется необходимость удаления обоих. В сам желчный пузырь один или два печеночных протока могут открываться. Если это вовремя не заметит хирург, может произойти хирургическая катастрофа во время проведения холецистэктомии. Эти протоки считаются добавочными.

Добавочный печеночный проток может быть поврежден. Желчь в этом случае истечет в брюшную полость. Встретить такую аномалию можно, но бывает она довольно редко. Иногда желчный проток характеризуется частичным удвоением (бифуркацией). Тогда удвоенные части открываются в двенадцатиперстную кишку по отдельности.

Когда проводится лапароскопическая холецистэктомия, хирург достаточно часто может встретиться с аномалиями в треугольнике Кало. Только высокий профессионализм поможет вовремя выявить данное ненормальное расположение каких-либо органов или протоков. Это обеспечит успешное завершение операции и гарантирует положительный результат.

Методы удаления желчного пузыря

Открытую холицистэктомию проводят при небольших камнях, отсутствии инфильтрата в области печени и двенадцатиперстной кишке. Обязательно наличие достаточной квалификации хирурга. Печень и двенадцатиперстную кишку разводят вверх и вниз, чтобы натянулась связка между ними, и аккуратно удаляют пузырь, придерживаясь зоны Кало.

Если же камни крупные, инфильтрат присутствует или хирург не обладает отточенной техникой, удаление производится «от дна», там, где находится треугольник Кало. Это довольно травматичный метод, который вызывает потерю большого количества крови и дает возможность мелким конкрементам попасть в общий желчный проток.

Лапароскопия проводится без разрезов брюшины, через несколько проколов с помощью эндоскопа. Контролируя ход операции по видеотехнике, специальными инструментами извлекают желчный пузырь и останавливают кровотечение электрокоагуляцией, то есть прижиганием электрическим током. Это самый безопасный и щадящий метод.

После проведенной операции пациент проводит некоторое время в палате реанимации, затем переводится в общую терапию. Необходимо строго соблюдать предписания врача касательно питания и образа жизни в целом.

Вот что такое треугольник Кало. Значение его в хирургии велико.

Желчевыделительная система предназначена для выведения в кишечник физиологически важного секрета гепатоцитов - желчи, имеющего сложный состав и выполняющего ряд специальных функций: участие в переваривании и всасывании липидов в кишечнике, перенос ряда физиологически активных веществ в кишечник для последующего всасывания и использования в общем обмене веществ, а также некоторых конечных продуктов метаболизма, предназначенных для выделения во внешнюю среду.

Общая схема строения желчевыделительной системы . Анатомия желчевыделительной системы к настоящему времени достаточно хорошо изучена. Внутрипеченочные протоки из левой квадратной и хвостатой долей печени, сливаясь, образуют левый печеночный проток (ductus hepaticus sinister). Внутрипеченочные протоки правой доли печени образуют правый печеночный проток (ductus hepaticus dexter).

Правый и левый печеночные протоки соединяются и образуют общий печеночный проток (ductus hepaticus communis), в него впадает пузырный проток (ductus cysticus), соединяющий систему желчных протоков с желчным пузырем (vesica felleae), который представляет собой резервуар для скопления желчи. После соединения общего печеночного и пузырного протоков образуется общий желчный проток (ductus choledochus).

Общий желчный проток впадает в двенадцатиперстную кишку (наиболее часто в средней трети нисходящей ее части), притом не просто в стенку кишки, а в центр особого «сосочкообразного выбухания» (papilla duodeni major, фатеров сосок, дуоденальный сосочек). Перед этим в большинстве случаев (около 75%) конечная часть общего желчного протока соединяется с основным протоком поджелудочной железы, на месте их слияния образуется ампулоподобное расширение фатерова соска, в котором происходит смешивание желчи и панкреатического сока, что имеет определенное физиологическое значение.

В стенке дуоденального сосочка имеются кольцевидные гладкие мышечные волокна, образующие сфинктер (сфинктер печеночноподжелудочной железы большого дуоденального сосочка, сфинктер Одди), выполняющий важную функцию: с одной стороны, он регулирует поступление желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, обеспечивая экономное поступление этих ценных пищеварительных секретов преимущественно в фазу пищеварения. С другой стороны, этот сфинктер препятствует обратному поступлению дуоденального содержимого в основной панкреатической и общий желчный протоки.

При некоторых патологических состояниях, например при дискинезии двенадцатиперстной кишки, после оперативных вмешательств в области дуоденального сосочка и др., подобное обратное поступление возможно, но чревато неблагоприятными последствиями, возможен заброс активных пищеварительных ферментов, пищевых частиц, микрофлоры с развитием последующих воспалительных осложнений - холангита и панкреатита. Ближайшая складка слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, свисающая над отверстием дуоденального сосочка, в какой-то степени создает дополнительное препятствие для заброса кишечного содержимого в его ампулу.

Следует отметить, что все отделы желчевыделительной системы анатомически часто весьма вариабельны (число печеночных протоков, длина отдельных участков, места соединения, расположение и т.д.), что следует учитывать при выполнении некоторых диагностических исследований.

Внепеченочные желчные протоки имеют почти одинаковую структуру. Стенка желчных протоков состоит из слизистой, мышечной (фиброзно-мышечной) и серозной оболочек, их выраженность и толщина увеличиваются в дистальном направлении. Стенка состоит из однослойного высокого призматического эпителия (с отдельными бокаловидными клетками), соединительнотканного слоя, содержащего большое количество эластических волокон, располагающихся продольно и циркулярно, и гладкомышечные пучки, располагающиеся в наружном слое (малые мышечные пучки располагаются и во внутренних слоях).

Выраженный мышечный слой определяется в стенке пузырного и особенно общего желчного протока (мышечные волокна расположены продольно и преимущественно циркулярно). Мышечные пучки сфинктера Одди частично кольцевидно охватывают конечную часть общего желчного протока, частично - конечную часть выводного протока поджелудочной железы, а основная их часть окружает эти протоки после их слияния. Кроме того, в подслизистом слое верхушки дуоденального сосочка также имеется тонкий циркулярный слой гладкомышечных волокон.

Наружная оболочка протоков образована рыхлой соединительной тканью, в которой расположены сосуды и нервы. Внутренняя поверхность протоков в основном гладкая, но в некоторых участках имеются складки, например спиральная складка (plica spiralis) в пузырном протоке. Некоторые анатомы и гистологи в пузырном протоке (ductus cysticus) выделяют: шеечный, промежуточный, полулунный, спиральный Гейстера (Heistery) и конечный клапаны (которые четко выявляются, правда, не всегда). Несколько карманообразных складок обнаруживается в дистальной части общего желчного протока.

По ходу желчных протоков имеется несколько сфинктеров или сфинктероподобных образований: сфинктер Мирицци - при слиянии правого и левого печеночных протоков, спиралевидный сфинктер Люткенса - циркулярный пучок гладкомышечных волокон в шейке желчного пузыря - в месте перехода шейки в пузырный проток, сфинктер дистальной части общего желчного протока и сфинктер Одди.

Значение системы этих складок слизистой оболочки, сфинктеров и сфинктероподобных образований заключается в предотвращении обратного (ретроградного) тока желчи и иногда (в основном в патологических условиях - при рвоте, дискинезии двенадцатиперстной кишки и др.) попадающего в общий желчный проток дуоденального содержимого и панкреатического сока, а следовательно, в предотвращении возможности воспалительного поражения протоков этим путем.

Слизистая оболочка желчных протоков обладает как всасывательной, так и секретирующей способностью. Длина общего печеночного протока 2-6 см, диаметр от 3 до 9 мм. Иногда он отсутствует, и правый, и левый печеночные протоки непосредственно сливаются с пузырным протоком, образуя общий желчный проток. Длина пузырного протока 3-7 см, ширина - около 6 мм. Общий желчный проток обычно имеет длину около 2 – 9 см и диаметр 5 – 9 мм.

В прежние годы существовало мнение, что после операции холецистэктомии (например, по поводу желчнокаменной болезни) общий желчный проток в какой-то мере «берет на себя» функцию «резервуара желчи» (с целью ее экономного расходования, в основном в периоды пищеварения) и диаметр его увеличивается, порой вдвое. Так как при этом скорость продвижения желчи в этом расширенном участке желчевыделительной системы заметно снижается, это имеет клиническое значение: при предрасположенности желчные камни образуются вновь в расширенном протоке.

В последнее десятилетие от этого мнения отказались. Расширение общего желчного протока после холецистэктомии связано чаще всего с наличием стенозирующего дуоденального папиллита. Поэтому хирурги, выполняя холецистэктомию, часто сочетают эту операцию с папиллосфинктеротомией или наложением дополнительного холедоходуоденоанастомоза.

Общий желчный проток проходит между листками брюшины вдоль свободного края печеночно-двенадцатиперстной связки, обычно вправо от воротной вены, далее проходит поперек задней поверхности верхнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки, залегает между ее нисходящей частью и головкой поджелудочной железы, проникает в стенку двенадцатиперстной кишки и в большинстве случаев, соединяясь с панкреатическим протоком, впадает в печеночно-поджелудочную ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Изредка дистальная часть общего желчного протока перед впадением в печеночно-поджелудоную ампулу проходит на некотором расстоянии не сзади, а через толщу головки поджелудочной железы. В этом случае раньше и более выраженно проявляются симптомы сдавления желчного протока воспалительно измененной или опухолево измененной поджелудочной железой.

Иногда общий желчный и панкреатический протоки не сливаются и не образуют ампулу, а открываются на большом дуоденальном сосочке раздельными отверстиями; возможны и другие варианты (например, слияние общего желчного протока с добавочным протоком поджелудочной железы). Знание деталей анатомического строения и расположения желчных протоков имеет определенное значение при анализе причин конкретных особенностей заболеваний желчевыделительной системы.

Иннервация желчных путей осуществляется ветвями печеночного нервного сплетения, кровоснабжение - мелкими ветвями собственной печеночной артерии, венозный отток идет в воротную вену, лимфоотток - к печеночным лимфатическим узлам ворот печени. В качестве аномалий, наблюдавшихся у взрослых, описаны врожденное расширение общего желчного протока, дивертикулы и удвоения протоков.

Желчный пузырь - часть желчевыделительной системы, небольшой полый орган, служащий для накопления желчи в межпищеварительный период, ее концентрирования и выделения концентрированной желчи во время приема пищи и пищеварения. Он представляет собой тонкостенный грушевидный мешок (его размеры весьма вариабельны - длина 5-14 см, наибольший диаметр 3,5- 4 см), вмещающий около 30-70 мл желчи. Поскольку стенка желчного пузыря (без выраженных склеротических изменений вследствие хронического холецистита и спаек с окружающими органами) легко растяжима, его вместимость у некоторых лиц может быть и значительно большей, достигая 150-200 мл и более.

Желчный пузырь прилегает к нижней поверхности печени, располагаясь в ямке желчного пузыря, в отдельных случаях желчный пузырь полностью погружен в паренхиму печени. В желчном пузыре различают дно, тело и шейку (переходящую в пузырный проток). Дно желчного пузыря направлено кпереди, у большинства обследованных находится несколько ниже переднего края печени и нередко соприкасается с передней брюшной стенкой чуть ниже края реберной дуги, у наружного края правой прямой мышцы живота.

Тело желчного пузыря направлено кзади, шейка в большинстве случаев (около 85%) - кзади, вверх и влево, при этом переход тела в шейку пузыря происходит под некоторым, иногда довольно острым, углом. Верхняя стенка желчного пузыря прилежит к печени, отделяясь от нее слоем рыхлой соединительной ткани; нижняя, свободная, покрытая брюшиной, прилежит к пилорическому отделу желудка, верхнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки и поперечной ободочной кишке.

Эти особенности расположения желчного пузыря объясняют возможность возникновения свищей из желчного пузыря (при гнойном воспалении, некрозе стенки или образовании пролежней при переполнении желчного пузыря конкрементами и постоянном давлении одного или нескольких камней на слизистую оболочку пузыря) в соприкасающуюся с ним стенку этих отделов пищеварительной системы.

Форма, расположение желчного пузыря имеют нередко значительные индивидуальные вариации. В редких случаях наблюдается агенезия (врожденное недоразвитие) или удвоение желчного пузыря.

Стенка желчного пузыря состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и соединительнотканной; нижняя стенка его покрыта брюшиной. Слизистая оболочка желчного пузыря имеет множественные складки (что в известной мере и позволяет желчному пузырю значительно растягиваться при переполнении желчью и сокращаться). Многочисленные выпячивания слизистой оболочки желчного пузыря между мышечными пучками стенки называются криптами, или синусами Рокитанского-Ашоффа.

В стенке желчного пузыря также располагаются слепо заканчивающиеся с колбообразными расширениями на концах, нередко разветвленные, канальцы - «ходы Лушки». Их функциональное предназначение не совсем ясно, но крипты и «ходы Лушки» могут быть местом скопления бактерий (а многие виды бактерий выделяются из крови с желчью) с последующим возникновением воспалительного процесса, а также местом внутристеночного камнеобразования. Поверхность слизистой оболочки желчного пузыря покрыта высокими призматическими эпителиальными клетками (на апикальной поверхности которых находится масса микроворсинок, чем объясняется их значительная способность к всасыванию); доказано, что эти клетки обладают также секреторной способностью.

Встречаются отдельные клетки с более темной окраской ядра и цитоплазмы, а при воспалении желчного пузыря обнаруживаются и так называемые карандашные клетки. Эпителиальные клетки расположены на «подэпителиальном слое» - «собственном слое слизистой оболочки». В области шейки желчного пузыря располагаются альвеолярно-трубчатые железы, продуцирующие слизь.

Иннервация желчного пузыря происходит из печеночного нервного сплетения, образованного нервными ветвями от чревного и желудочного сплетений, от переднего блуждающего ствола и диафрагмальных нервов.

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется из желчнопузырной артерии, в 85% случаев отходящей от собственной печеночной артерии, в редких случаях - от общей печеночной артерии. Вены желчного пузыря (обычно 3-4) впадают во внутрипеченочные разветвления воротной вены. Отток лимфы осуществляется в печеночные лимфатические узлы, расположенные в шейке желчного пузыря и в воротах печени.

Функция желчевыделительной системы изучена Г. Г. Брюно, Н. Н. Кладницким, И. Т. Курциным, П. К. Климовым, Л. Д. Линденбратеном и многими другими физиологами и клиницистами. Движение желчи по желчным капиллярам, внутри- и внепеченочным протокам осуществляется в первую очередь под влиянием суммарного давления, образованного секрецией желчи гепатоцитами, которое может достигать приблизительно 300 мм вод. ст.

Дальнейшее продвижение желчи по более крупным желчным протокам, особенно внепеченочным, определяется их тонусом и перистальтикой, состоянием тонуса сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктера Одди). Заполнение желчного пузыря желчью зависит от уровня давления желчи в общем желчном протоке и тонуса сфинктера Люткенса.

Существует 3 типа сокращений желчного пузыря:

небольшие ритмические с частотой 3-6 раз в 1 минуту во внепищеварительном периоде;
перистальтические различной силы и продолжительности, сочетающиеся с ритмическими;
сильные тонические сокращения в период пищеварения, вызывающие поступление значительной порции концентрированной желчи в общий желчный проток и затем - в двенадцатиперстную кишку.

Время от начала приема пищи до сократительной (тонической) реакции желчного пузыря («латентный период») зависит от характера пищи и составляет от 1 /2-2 до 8-9 мин. Поступление желчи в двенадцатиперстную кишку совпадает со временем прохождения перистальтической волны через привратник. Время тонического сокращения желчного пузыря зависит от объема и качественного состава принятой пищи. При обильной еде, особенно жирной, сокращение желчного пузыря длится до полного опорожнения желудка.

При приеме небольшого количества пищи, особенно с небольшим содержанием жиров, сокращение желчного пузыря кратковременное. Из пищевых веществ, принимаемых приблизительно в равноценных по калорийности весовых количествах, наиболее сильное сокращение желчного пузыря вызывают яичные желтки, способствуя (у здоровых лиц) выделению из пузыря до 80% содержащейся в нем желчи.

После сокращения тонус желчного пузыря снижается и наступает период его наполнения желчью. Запирательный механизм пузырного протока постоянно функционирует, то открывая доступ небольшого количества желчи в пузырь, то вызывая ее обратный отток в протоковую систему. Эти смены направлений потока желчи чередуются каждые 1-2 мин.

В дневные часы у человека при приемах пищи и в промежуточные интервалы наблюдается чередование периодов опорожнения и накопления желчного пузыря; в ночное время значительное количество желчи скапливается и концентрируется в нем.

Регуляция функций желчного пузыря и протоков (как и других отделов пищеварительной системы) осуществляется нейрогуморальным путем. Гастроинтестинальный гормон холецистокинин (панкреозимин) стимулирует сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди, выделение желчи гепатоцитами (а также панкреатических ферментов и бикарбонатов).

Холецистокинин выделяется особыми клетками (J-клетки) слизистой оболочки двенадцатиперстной и тощей кишки при поступлении продуктов расщепления белков и жиров и воздействии их на слизистую оболочку. Некоторые гормоны эндокринных желез (АКТГ, кортикостероиды, адреналин, половые гормоны) влияют на функцию желчного пузыря и желчных путей.

Холиномиметики усиливают сокращение желчного пузыря, антихолинергические и адреномиметические вещества - тормозят. Нитроглицерин расслабляет сфинктер Одди и снижает тонус желчных протоков, в связи с чем врачи скорой помощи иногда используют его для снятия приступа желчной колики (хотя бы кратковременно, облегчая страдания больного на период его транспортировки в больницу). Морфин повышает тонус сфинктера Одди, в связи с чем его введение при подозрении на приступ желчной колики противопоказано.

Желчные кислоты образуются в гладком эндоплазматическом ретикулуме и митохондриях гепатоцитов из холестерина. Считается, что в этом процессе участвуют НАДФ, АТФ. Желчные кислоты затем активно транспортируются в межклеточные канальцы. Секреция желчных кислот осуществляется через микроворсинки и регулируются Na/К-АТФазой. Секреция воды и некоторых ионов в желчные канальцы происходит в основном пассивно и зависит от концентрации желчных кислот. Однако в интерлобулярных протоках в желчь также поступает некоторое количество воды и ионов. Предполагается, что в этом процессе важную роль играет фермент На4/К+-АТФаза.

В желчных протоках также происходит секреция воды и электролитов, но может быть и обратный процесс (всасывание), что проявляется в более выраженной форме у больных после холецистэктомии. Таким образом, в конечном итоге желчь состоит из двух фракций: печеночно-клеточной и протоковой. Секретин вызывает увеличение объема желчи, повышает содержание в ней бикарбонатов и хлоридов.