Аппендэктомия показания. Удаление аппендицита: виды, ход операции, осложнения

острый или хронический аппендицит;
состояние после перенесенного аппендикулярного инфильтрата;
наличие новообразований червеобразного отростка.

Экстренное проведение операции, как правило, выполняется, не позднее, чем через 1 час после постановки точного диагноза. Если речь идет о перенесенном аппендикулярном инфильтрате или хроническом течении заболевания, оперативное вмешательство производят в плановом порядке (в срок от 2 месяцев до полугода).

Проведение операции может быть отложено на некоторое время у пациентов, находщихся в состоянии интоксикации, детей дошкольного возраста, а также у пожилых больных. При остром аппендиците противопоказаний к проведению аппендэктомии не существует. Единственное состояние, когда оперативное вмешательство не может проводиться — поздняя агония.

Если речь идет о плановой операции, больного следует тщательно обследовать. Прямыми противопоказаниями к радикальному хирургическому вмешательству могут быть острые и хронические патологии сердца, почек, легких, печени.

Подготовка к операции

Аппендэктомия может проводиться, как экстренное или плановое хирургическое вмешательство. Все зависит от того, на какой стадии находится воспалительный процесс, где локализуется аппендикс, какой размер абсцесса, если он имеется.

К операции в брюшной полости приступают только тогда, когда установлен точный диагноз. Экстренная операция проводится при наличии симптомов, опасных для жизни (перитонит и нарастающие проявления сепсиса).

Если пациент обратился за помощью сам, не в ургентном порядке, есть возможность понаблюдать больного и более тщательно подготовиться к предстоящей аппендэктомии. Желательно, чтобы пациент прошел весь комплекс необходимых диагностических исследований, это даст возможность минимизировать риск возникновения большинства осложнений и подобрать оптимальный вариант обезболивания.

Стандартный протокол подготовки

Накануне аппендэктомии, необходимо произвести ряд обязательных подготовительных манипуляций и процедур:

Исследовать сердечно-сосудистую систему (при помощи ЭКГ);
Выбрать наиболее приемлемый вариант анестезии;
Подготовить область живота, которая подвергнется хирургическому вмешательству (выбривание волос на операционном поле);
Провести ряд лабораторных анализов (общий анализ крови и мочи, коагулограмма, исследование на ВИЧ, сифилис, гепатиты);
Провести инструментальные исследования (УЗИ червеобразного отростка, органов брюшной полости).

Методы лечения

Традиционный сценарий проведения операции по удалению червеобразного отростка осуществляется путем формирования небольшого разреза, не превышающего 12 сантиметров. Всю процедуру можно условно разделить на несколько этапов:

Введение пациента в состояние наркоза. Сегодня удаление отростка наиболее часто проводят под общей анестезией. При наличии противопоказаний к общему обезболиванию проводится анестезия методом тугого инфильтрата или посредством проводниковой блокады;
После этого хирург послойно рассекает брюшную стенку, это позволяет избежать послеоперационных осложнений, связанных с повреждением нервных окончаний, а также своевременно среагировать на внезапное возникновение кровотечения;
Мышцы, как и края операционной раны, разъединяются тупыми хирургическими инструментами;
После открытия внутреннего пространства брюшной полости, врач тщательно осматривает саму стенку живота, оценивает состояние соседних органов и начинает извлекать петли кишечника, за которыми располагается сам червеобразный отросток;
Далее хирург производит удаление аппендикса и зашивает операционную рану. Предварительно, воспаленный отросток изолируют от других тканей при помощи зажима и лигатуры;
Хирург накладывает на культю кисетный шов (края швов оказываются внутри культи);
После завершения всех хирургических мероприятий внутри брюшной полости хирург формирует наружные швы. Стенки брюшины, как правило, скрепляются при помощи саморассасывающегося шовного материала. Хирург накладывает от 8 до 12 швов, используя при этом синтетические или шелковые нити;
Наружный послеоперационный шов подлежит удалению через 1 — 2 недели после операции.

Лапароскопия

Лапароскопическая операция по удалению отростка считается одним из самых популярных способов удаления аппендикса. Хирургическое вмешательство проводится через микроразрезы. Посредством высокотехнологичного эндоскопического оборудования хирург открывает себе доступ в брюшную полость к воспаленному червеобразному отростку.

На начальном этапе операции в брюшную полость вводится газовая смесь. В один из проколов вводится миниатюрная камера, которая будет транслировать изображение на монитор. Хирург сможет увидеть все, что происходит в закрытой брюшной полости. Затем происходят все те же манипуляции, что и при классическом способе оперативного удаления аппендикса.

Малоинвазивные методики удаления аппендикса

Несмотря на то, что классическую аппедэктомию и лапароскопический вариант удаления отростка слепой кишки используют достаточно часто, с каждым днем все больше возрастает популярность малоинвазивных техник. Речь идет о следующих формах хирургического вмешательства:

трансгастральная аппендэктомия. Выполняется без наружных разрезов Чтобы получить доступ к тканям слепой кишки и попасть в брюшную полость, используют систему гибких инструментов. Приспособления вводят через пищеварительный тракт, проводя по нужному участку кишечника;
трансвагинальная аппендэктомия. Доступ к очагу воспаления проводится по восходящему пути через микроразрез в стенке влагалища. При выборе данного способа удаление аппендикса, весомую роль играет расположения очага.

Операции данного типа позволяют предупредить осложнения, связанные с непосредственной травматизацией тканей. Они не могут проводиться при подозрении на перитонит, при наличии множественных крупных очагов с воспалением, а также тогда, когда у пациента наблюдаются проявления сепсиса.

Ранний восстановительный период

После окончания операции, пациент наблюдается в течении нескольких дней оперирующим врачом-хирургом. Снятие швов происходит на 7-10-й день после операции.

Ранняя послеоперационная реабилитация включает в себя такие моменты:

Детоксикация организма (при этом, мероприятия проводятся, как в первый день после хирургического вмешательства, так в последующие дни);
Соблюдение строгой диеты;
Восстановление функционального потенциала кишечника и мочевого пузыря.

В послеоперационном периоде пациенту могут назначаться лекарственные препараты (антибиотики, анальгетики). Особое внимание уделяется профилактике запоров (для этого назначается специальная диета и слабительные средства).

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Диагностика аппендицита

Диагностика аппендицита в большинстве случаев основана на данных объективного обследования. Оно заключается в осмотре пациента врачом и в выявлении определенных симптомокомплексов. Параллельно проводится лабораторная диагностика, которая заключается в проведении общих анализа крови и анализа мочи . При необходимости прибегают к инструментальной диагностике, которая основывается на проведении ультразвукового исследования (УЗИ) и диагностической лапароскопии .

Осмотр пациента с аппендицитом

Пациент с острым аппендицитом, как правило, находится в положении лежа на правом боку, согнув обе ноги в коленных и тазобедренных суставах. Такое положение ограничивает движение брюшной стенки, тем самым уменьшая интенсивность боли. Если пациент встает, то он придерживает правую подвздошную область рукой. Внешне больной выглядит удовлетворительно - кожные покровы слегка бледные, пульс учащен до 80 – 90 ударов в минуту.

Внешний вид больного в целом зависит от формы и эволюции аппендицита. При деструктивных формах кожные покровы резко бледные (бескровные), пульс учащается до 100 – 110 ударов в минуту, сознание может быть немного помрачено (пациент сонный, вялый, заторможенный). Язык, при этом, сухой и обложен серым налетом. При катаральном аппендиците – пациент относительно активен, способен самостоятельно передвигаться.

После внешнего осмотра врач приступает к пальпации. Живот пациента с аппендицитом немного вздут, а при наличии сопутствующего перитонита наблюдается выраженное вздутие и напряжение живота. При ярко выраженном болевом синдроме отмечается отставание правой части живота в акте дыхания. Ключевым симптомом при пальпации живота является локальная болезненность и защитное напряжение мышц живота в правом нижнем квадрате (проекция подвздошной области). Для того чтобы выявить болезненность при пальпации, врач сравнивает правую и левую часть живота. Пальпация начинается с левой части и далее против часовой стрелки врач ощупывает надчревную и правую подвздошную область. Доходя до последней, он отмечает, что в этой области мышцы живота более напряжены, чем в предыдущих. Также пациент указывает на выраженность болей именно в данной локализации. Далее врач приступает к выявлению аппендикулярных симптомов.

Диагностическими объективными симптомами при аппендиците являются:

Симптом Щеткина-Блюмберга – врач надавливает на брюшную стенку в правой подвздошной области, после чего резко забирает руку. Данный маневр сопровождается усилением болей и еще большим напряжением мышц брюшной стенки.
Симптом Ситковского – при повороте пациента на левый бок, боли в правом усиливаются. Этот симптом объясняется смещением слепой кишки и ее натяжением, что и усиливает боль.
Кашлевой симптом – при покашливании пациента боли в правой подвздошной области (место проекции червеобразного отростка) усиливаются.
Симптом Образцова (информативен при атипичном положении аппендикса) – сначала врач надавливает на правую подвздошную область, после чего просит больного поднять правую ногу. Это приводит к усилению болей.

Диагностическая лапароскопия при аппендиците

Иногда при стертой клинической картине аппендицита и при малоинформативных данных, полученных в ходе ультразвуковой диагностики, врач прибегает к методу диагностической лапароскопии. Необходимо сразу отметить, что лапароскопия может быть проведена и с целью удаления аппендикса. Однако вначале, для выяснения причин болей у пациента, лапароскопия проводится с диагностической целью, то есть, чтобы выяснить есть аппендицит или нет.

Лапароскопия – это вид малоинвазивного (малотравматичного) хирургического вмешательства, в ходе которого вместо скальпеля используются специальные эндоскопические инструменты. Основным инструментом является лапароскоп, который представляет собой гибкую трубку с оптической системой. Через него врач способен визуализировать на мониторе состояние органов внутри брюшной полости, а именно аппендикса. При этом лапароскопия позволяет визуализировать внутренние органы в тридцатикратном увеличении.

Троакаром или большой иглой в околопупочной области делается небольшой прокол, через который в брюшную полость подается углекислый газ (СО 2). Этот маневр позволяет расправить складки кишечника и более четко визуализировать аппендикс. Далее через это же отверстие вводят лапароскоп, который подсоединен к видеомонитору. Пользуясь специальным зажимом или ретрактором, который также введен в брюшную полость через отдельный прокол, врач отодвигает петли кишечника, чтобы лучше осмотреть аппендикс.

Признаками воспаления является гиперемия (покраснение) и утолщение отростка. Иногда он покрыт белесоватым слоем фибрина, что говорит в пользу развития деструктивных процессов. Если вышеперечисленные признаки присутствуют, то следует предполагать острый аппендицит. Помимо аппендикса врач осматривает конечный отдел подвздошной кишки, слепую кишку, придатки матки . Также внимательно следует осматривать правую подвздошную ямку на наличие воспалительного экссудата.

Анализы при аппендиците

Специфических анализов, которые бы указывали на острый аппендицит, не существует. В то же время, общий анализ крови указывает на наличие воспалительного процесса в организме, что совместно с другими проведенными исследованиями будет говорить в пользу диагноза острого аппендицита.

Изменениями в общем анализе крови при аппендиците являются:

увеличение количества лейкоцитов более 9x10 9 – при катаральных формах более 12x10 9 , при деструктивных более 20x10 9 ;
сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что означает появление в крови молодых форм лейкоцитов;
лимфоцитопения – снижение числа лимфоцитов .

УЗИ при аппендиците

Ультразвуковую диагностику аппендицита проводят при наличии сомнений в диагнозе. Необходимо отметить, что информативность метода невысока - при катаральных формах аппендицита – 30 процентов, при деструктивных формах – до 80 процентов.
Объясняется это тем, что в норме червеобразный отросток на УЗИ не виден. Однако при воспалительном процессе стенки его утолщаются, что и создает видимость при исследовании. Чем длительнее инфекционный процесс, тем выраженнее деструктивные изменения аппендикса. Поэтому метод ультразвуковой диагностики наиболее ценен при аппендикулярных инфильтратах, хроническом аппендиците.

При простом воспалении на УЗИ отросток визуализируется как трубка со слоистыми стенками. При компрессии датчика на брюшную стенку отросток не сжимается и не изменяет своей формы, что говорит об его упругости. Стенки утолщены, что и обуславливает увеличение диаметра отростка по сравнению с нормой. В просвете отростка может присутствовать воспалительная жидкость, что четко видно при исследовании. При гангренозных формах аппендицита характерная слоистость исчезает.

Разрыв аппендикса приводит к излитию патологической жидкости в брюшную полость. В этом случае отросток перестает быть виден на УЗИ. Главным признаком в этом случае служит скопление жидкости, чаще всего в правой подвздошной ямке.

Эхопризнаками острого аппендицита являются:

утолщение стенки аппендикса;
инфильтрация аппендикса и илеоцекального перехода;
исчезновение слоистости стенки отростка;
скопление жидкости внутри аппендикса;
скопление жидкости в подвздошной ямке, между петлями кишечника;
появление пузырьков газа в просвете аппендикса.

Диагностика хронического аппендицита

Диагностика хронического воспаления червеобразного отростка проводится на основе исключения остальных заболеваний, которые имеют схожую клиническую картину, и наличие в анамнезе признаков острого аппендицита.

Основными заболеваниями, которые исключают при постановке диагноза хронического аппендицита, являются:

хроническая форма панкреатита (воспаления поджелудочной железы);
хроническая форма холецистита (воспаления желчного пузыря);
хроническая форма пиелонефрита (воспаления почек);
воспаление половых органов;
доброкачественные и злокачественные опухоли живота.

Во время обследования больного с подозрением на хронический аппендицит врач назначает ряд исследований и анализов, которые выявляют косвенные признаки воспаления червеобразного отростка.

Исследования, которые проводятся при подозрении на хронический аппендицит

Тип исследования	Цель исследования	Возможные изменения при хроническом аппендиците
*Общий анализ крови*	выявить признаки воспаления.	умеренный лейкоцитоз ; увеличение СОЭ (скорость оседания эритроцитов ) .
*Общий анализ мочи*	исключить патологию органов мочевыделения.	нет патологических изменений.
*Ультразвуковое исследование органов брюшной полости*	выявить патологию червеобразного отростка; исключить патологию органов малого таза и живота.	утолщение (больше 3 миллиметров ) стенки аппендикса; расширение червеобразного отростка (диаметр более 7 миллиметров ); признак воспаления в виде повышенной эхогенности тканей.
*Рентгенография кишечника с контрастным веществом*	выявить признаки частичной или полной облитерации червеобразного отростка.	задержка контрастного вещества в просвете аппендикса; не прохождение контрастного вещества в полость червеобразного отростка; фрагментированное заполнение аппендикса.
*Компьютерная томография брюшной полости*	определить состояние аппендикса; исключить патологию других органов.	воспаление аппендикса и прилегающих тканей; увеличение размеров аппендикса и его стенок.
*Диагностическая лапароскопия*	визуальное подтверждение диагноза хронического аппендицита; исключение других патологий органов живота.	изменения червеобразного отростка из-за хронического воспаления (увеличение, искривление ); присутствие спаек между органами и тканями, окружающими аппендикс; водянка, мукоцеле, эмпиема червеобразного отростка; воспаление окружающих тканей.

Виды операций по удалению аппендицита

При аппендиците проводится операция, которая называется аппендэктомией. Во время этого хирургического вмешательства полностью удаляется воспаленный червеобразный отросток.

Существует два основных варианта операции при аппендиците. Первый вариант – это классическая полостная аппендэктомия, которая проводится путем лапаротомии . Лапаротомия означает разрезание передней брюшной стенки с последующим вскрытием полости живота. Этот вид хирургического вмешательства называется также открытым.

Второй вариант операции при аппендиците – это закрытая операция – лапароскопическая аппендэктомия. Она проводится с помощью специального инструмента, введенного в полость живота через небольшие отверстия. Каждый вид операции имеет свои особенности, плюсы и недостатки.

Удаление аппендицита классическим методом (классическая аппендэктомия)

В настоящее время при аппендиците чаще всего прибегают к классической операции по удалению аппендикса. Как и любая хирургическая операция, она имеет свои показания и противопоказания.

Показаниями для выполнения классической аппендэктомии являются:

положительный диагноз острого аппендицита;
острый аппендицит, осложненный перитонитом;
аппендикулярный инфильтрат;
хронический аппендицит.

В случае положительного диагноза острого аппендицита или присутствия признаков перитонита хирургическое вмешательство должно быть проведено в срочном порядке. При аппендикулярном инфильтрате полостная операция проводится только после курса консервативного лечения и является плановой. Обычно она назначается через несколько месяцев после купирования острого процесса. Хронический аппендицит также является показанием к плановой аппендэктомии.

К противопоказаниям для выполнения классической аппендэктомии относятся:

пациент в состоянии агонии;
письменный отказ больного от хирургического вмешательства;
в случае плановой операции – выраженная декомпенсация сердечно-сосудистой и дыхательной системы, почек или печени .

Подготовка пациента к полостной аппендэктомии
Для проведения классической аппендэктомии больному не делают никакой особенной предоперационной подготовки. При выраженном водно-солевом дисбалансе и/или перитоните пациенту проводят внутривенное введение жидкостей и антибиотиков .
Весь операционный процесс классической аппендэктомии разделяется на несколько этапов.

Этапами операционного процесса классической аппендэктомии являются:

подготовка операционного поля;
создание доступа через переднюю брюшную стенку;
ревизия органов брюшной полости и обнажение аппендикса;
резекция (отсечение) червеобразного отростка;

Анестезия
Операции по удалению воспаленного аппендикса полостным методом чаще всего проводятся под общей анестезией. Пациента вводят в наркоз с помощью внутривенных и/или ингаляционных препаратов. Реже при классической аппендэктомии выполняют спинномозговую (эпидуральную или спинальную) анестезию.

Подготовка операционного поля
Подготовка операционного поля начинается с расположения пациента. Во время операции больной находится в горизонтальном положении – лежа на спине. Кожу передней стенки живота в области будущего разреза обрабатывают антисептиками – спиртом, бетадином (повидон-йод) или спиртовым раствором йода .

Создание доступа через переднюю брюшную стенку
Доступ через переднюю брюшную стенку при классической аппендэктомии зависит от места расположения аппендикса. Во время осмотра больного врач определяет точку максимальной болезненности. В этом месте и расположен червеобразный отросток. Исходя из этого, хирург выбирает самый подходящий доступ для его обнажения.

Вариантами доступов через переднюю брюшную стенку при полостной аппендэктомии являются:

косой надрез по Волковичу-Дьяконову;
продольный доступ по Ленандеру;
поперечный доступ.

Косой надрез по Волковичу-Дьяконову чаще всего используется в операциях при аппендиците. Хирург визуально проводит линию от пупка к верхушке крыла подвздошной кости справа, разделив на три отрезка. В точке между средним и нижним отрезком он делает кожный разрез перпендикулярно этой линии. Разрез обычно не превышает 7 – 8 сантиметров. Одна треть длины разреза находится выше визуальной линии и две трети направлены книзу. Продольный доступ получают путем разрезания кожи в нижней части живота вдоль края правой прямой мышцы. Для поперечного доступа надрез выполняется параллельно реберной дуге в средней трети живота.
После рассечения кожных покровов следует послойное разделение всех тканей передней брюшной стенки.

Послойное разделение тканей передней брюшной стенки при полостной аппендэктомии

Слои тканей	Способ разделения
*Подкожная жировая ткань*	Разрез скальпелем.
*Поверхностная фасция*	Рассечение скальпелем.
*Апоневроз наружной косой мышцы живота*	Разрез специальными ножницами.
*Наружная косая мышца живота*	Смещение в сторону ретрактором (хирургическим инструментом для оттягивания мягких тканей ).
*Внутренняя косая и поперечная мышца живота*	Раздвижение двумя тупыми инструментами – сомкнутыми зажимами – параллельно мышечным волокнам или пальцами.
*Предбрюшинная клетчатка* *(жировая ткань)*	Смещение в сторону тупым предметом или руками.
*Брюшина* *(внутренняя оболочка полости живота)*	Захват двумя пинцетами или зажимами и рассечение между ними скальпелем.

После рассечения брюшины, ее края оттягиваются зажимами и прикрепляются к тканям операционного поля. Во время послойного разделения тканей на все перерезанные сосуды моментально накладываются швы для избегания больших кровопотерь.

Ревизия органов брюшной полости и обнажение аппендикса
Во вскрытой брюшной полости хирург своим указательным пальцем проводит ревизию толстого кишечника. Главным образом он обращает внимание на присутствие спаек и образований, которые могут помешать обнажению аппендикса. Если таковых нет, то врач вытягивает из полости живота слепую кишку, удерживая ее влажной марлей. Вслед за ней обнажается и воспаленный аппендикс. Остальная часть кишки и брюшная полость отгораживается влажной марлей. Если появляются трудности при высвобождении кишки или червеобразного отростка, разрез увеличивают. Во время всех манипуляций хирург оценивает состояние внутренних органов и брюшины, обращая внимание на любые морфологические дефекты.

Резекция червеобразного отростка
После обнаружения воспаленного аппендикса приступают к его резекции и наложению швов на дефекты в его брыжейке и слепой кишке. Шовным материалом выступают нити из кетгута или синтетического рассасывающегося материала.

Поэтапными манипуляциями резекции червеобразного отростка при классической аппендэктомии являются:

наложение зажима на брыжейку аппендикса у его верхушки;
прокалывание брыжейки у основания червеобразного отростка;
наложение второго зажима на брыжейку вдоль аппендикса;
наложение швов на сосуды брыжейки или их перевязка;
отсечение брыжейки от аппендикса;
наложение зажима у основания аппендикса;
перевязывание отростка между зажимом и слепой кишкой;
наложение специального шва на слепую кишку;
отсечение аппендикса между зажимом и местом перевязки;
погружение культи отростка в просвет кишки пинцетом или зажимом;
затягивание шва на слепой кишке и наложение дополнительного поверхностного шва в виде буквы Z.

При аппендиците не всегда получается легко обнажить и вывести в просвет раны червеобразный отросток. Исходя из этого, резекцию аппендикса проводят двумя способами – антеградным и ретроградным. В большинстве случаев острого не осложненного аппендицита, когда отросток легко выводится наружу, оперируют антеградным способом. Этот способ считается стандартным. На первом этапе операции перевязывается и отсекается брыжейка червеобразного отростка. На втором этапе – перевязывают и отрезают сам аппендикс. Когда в брюшной полости обнаруживается множество спаек, которые затрудняют высвобождение отростка, прибегают к ретроградной аппендэктомии. Этапы резекции выполняют наоборот. Изначально производится резекция аппендикса от слепой кишки, и погружается его конец в просвет кишечника. Постепенно отсекаются все спайки, идущие от отростка к окружающим органам и тканям. И только затем перевязывается и отрезается брыжейка.

После резекции червеобразного отростка хирург производит санацию брюшной полости с помощью тампонов или электроотсоса. Если не было никаких осложнений, полость наглухо ушивается. При наличии особых показаний устанавливаются специальные дренажи.

Показаниями для дренирования брюшной полости при полосной аппендэктомии являются:

перитонит;
абсцесс в области аппендикса;
воспалительный процесс в забрюшинной клетчатке;
неполный гемостаз (остановка кровотечения);
неуверенность хирурга в полном удалении отростка;
неуверенность хирурга в надежном погружении культи аппендикса в слепую кишку.

Дренажи обычно представляют собой резиновые трубки или полоски, по которым эвакуируются продукты воспаления. Они помещаются в полость живота через дополнительный разрез. Обычно после аппендэктомии оставляется один дренаж в области удаленного аппендикса. Но при перитоните устанавливают дополнительный дренаж вдоль правого бокового канала брюшной полости. Как только общее состояние организма стабилизируется и исчезают признаки воспаления, дренажи удаляются. Это происходит примерно через 2 – 3 дня.

Закрытие операционного доступа выполняется послойно, в обратном направлении проведения разрезов.

Манипуляциями при закрытии операционного доступа являются:

закрытие брюшины узловыми швами;
удаление ретракторов и соединение мышечных волокон косой и прямой мышц живота;
сближение концов апоневроза наружной косой мышцы живота без наложения швов;
наложение рассасывающихся швов на подкожную клетчатку;
наложение прерывистого шва на кожу из шелковых нитей.

Время проведения операции при аппендиците классическим способом в среднем составляет 40 – 60 минут. Наличие осложнений, выраженный спаечный процесс и нестандартное расположение червеобразного отростка могут продлить операцию на 2 – 3 часа. Восстановление общего состояния в послеоперационном периоде происходит в течение 3 – 7 дней. В первые 2 – 3 дня больной должен соблюдать постельный режим. Кожные швы снимаются через 7 – 10 дней с момента операции.

Лапароскопия аппендицита

К операциям при аппендиците относится также лапароскопическая аппендэктомия. Этот вид хирургического вмешательства считается малоинвазивным (малотравматичным), так как операционная рана небольших размеров. Удаление воспаленного отростка лапароскопическим методом имеет строгие показания и противопоказания.

К показаниям для лапароскопической аппендэктомии относятся:

острый аппендицит в первые 24 часа от начала заболевания;
хронический аппендицит;
острый аппендицит у ребенка;
острый аппендицит у пациентов, страдающих сахарным диабетом или ожирением высокой степени;
желание больного быть оперированным лапароскопическим способом.

В отличие от классической операции по удалению червеобразного отростка, лапароскопическая аппендэктомия имеет более широкий ряд противопоказаний. Все противопоказания можно разделить на две группы – общие и местные.

Противопоказания для проведения лапароскопической аппендэктомии

Группа противопоказаний	Примеры
*Общие противопоказания*	беременность на третьем триместре; острые заболевания сердечно-сосудистой системы (острая сердечная недостаточность , инфаркт ); острая дыхательная недостаточность из-за обструкции легких ; патология свертываемости крови; противопоказания для общей анестезии.
*Местные противопоказания*	острый аппендицит сроком более 24 часов; генерализация (распространение ) перитонита; присутствие абсцесса или флегмоны в области аппендикса; выраженный спаечный процесс брюшной полости; необычное расположение червеобразного отростка; присутствие аппендикулярного инфильтрата.

Подготовка пациента к лапароскопической аппендэктомии
Лапароскопическая операция при аппендиците не требует никакой специальной подготовки больного и должна быть выполнена в самые короткие сроки от начала заболевания. Перед хирургическим вмешательством пациенту устанавливают капельницу с физиологическим раствором или раствором рингера и вводят антибиотики широкого спектра действия. В операционной врач-анестезиолог после введения внутривенной премедикации (успокаивающих лекарств) устанавливает эндотрахеальную трубку с ингаляционным наркозом. Все лапароскопические аппендэктомии обязательно проводятся под общей анестезией.

Техника лапароскопической аппендэктомии
Для удаления воспаленного червеобразного отростка используется медицинский прибор лапароскоп и специальные эндоскопические инструменты. Лапароскоп представляет собой гибкую трубку с оптической системой, которая позволяет визуализировать на мониторе происходящее внутри брюшной полости. Операция выполняется поэтапно и с большой осторожностью.

Этапами операционного процесса лапароскопической аппендэктомии являются:

обеспечение операционного доступа;
ревизия органов брюшной полости с обнаружением аппендикса;
резекция червеобразного отростка с его брыжейкой;
санация и дренирование брюшной полости;
закрытие операционного доступа.

Обеспечение операционного доступа
В качестве операционного доступа при лапароскопической аппендэктомии выступают небольшие отверстия в передней брюшной стенке. Изначально делаются три разреза кожи и подкожной клетчатки длиной в 10 – 15 миллиметров. Через эти разрезы прокалывается передняя стенка живота. Два прокола располагаются ниже правого подреберья и соответствуют проекции слепой кишки. Третий прокол делают в районе лобка. В полученные отверстия устанавливаются троакары (металлические «трубки», через которые вводят эндоскопические инструменты).

Ревизия органов брюшной полости с обнаружением аппендикса
Через первый прокол полость живота наполняется углекислым газом, чтобы лучше визуализировать внутренние органы. Затем вводится лапароскоп и обследуется полость живота и ее содержимое. Если обнаруживаются осложнения, которые затрудняют дальнейшие манипуляции, они причисляются к противопоказаниям для лапароскопической аппендэктомии. Лапароскоп вынимается, а последующее удаление аппендикса выполняется классическим открытым методом.

Резекция червеобразного отростка с его брыжейкой
В отсутствие противопоказаний лапароскопическая операция продолжается. В остальные два отверстия вводятся эндоскопические инструменты, которыми проводят практически те же манипуляции по удалению червеобразного отростка, что и при полостной аппендэктомии. Брыжейка аппендикса зажимается и перевязывается или накладываются специальные титановые клипсы. Затем у основания аппендикса накладывается зажим и клипса, и делается разрез ножницами между ними. Отрезанный аппендикс извлекают через троакар наружу. Из-за лимитированного пространства все движения должны быть выполнены с особой осторожностью и профессионализмом.

Санация и дренирование брюшной полости
Лапароскопом подробно исследуется полость живота на наличие кровотечений и скопления патологических экссудатов. Электроотсос помогает удалить все жидкости и осушить полость. При особых показаниях брюшную полость дренируют.

Показаниями для дренирования брюшной полости при лапароскопической аппендэктомии являются:

признаки перитонита;
неполный гемостаз;
неуверенность хирурга в достаточной резекции червеобразного отростка.

Дренажную трубку оставляют в одном из боковых проколов.

Закрытие операционного доступа
После завершения всех манипуляций и извлечения лапароскопа аккуратно удаляются по одному троакары. Затем ушивается подкожная клетчатка рассасывающимися нитями и накладывается шелковый шов на кожу.
Лапароскопическая аппендэктомия без осложнений обычно выполняется за 30 – 40 минут. Послеоперационное восстановление больного происходит достаточно быстро. Удаление дренажа производят на вторые сутки. Через 2 – 3 дня пациента выписывают домой с ограничением физической нагрузки на два месяца.
По сравнению с полостной аппендэктомией лапароскопическая операция имеет широкий ряд преимуществ.

Преимуществами лапароскопической операции при аппендиците являются:

короткий период госпитализации и реабилитации;
отсутствие больших косметических кожных дефектов;
отсутствие выраженного болевого синдрома после хирургических манипуляций;
не сильно травмируются ткани передней брюшной стенки;
хорошо визуализируется брюшная полость, что позволяет проводить детальную санацию и выявлять сопутствующие патологии;
быстро восстанавливается перистальтика толстого кишечника;
нет строгого постельного режима;
риск послеоперационных осложнений очень мал.

Несмотря на весь перечень положительных сторон, лапароскопическая аппендэктомия в настоящее время еще недостаточно часто используется в государственных больницах. Причиной этому служат ее некоторые недостатки.

К основным недостаткам лапароскопической операции при аппендиците относятся:

необходимо специальное дорогостоящее оборудование и инструменты;
необходим квалифицированный, обученный персонал;
обязателен общий наркоз;
у хирурга нет тактильной чувствительности;
визуализация проходит в двухмерном пространстве.

Исходя из этих недостатков, в частности, дороговизне оборудования, чаще всего аппендицит оперируется классическим полостным методом.

Шрам после удаления аппендицита

После удаления швов на теле пациента остается шрам, размеры которого зависят от того, каким образом был удален аппендикс. При удалении аппендицита лапароскопическим методом остаются малозаметные рубцы небольших размеров, которые со временем (от года до трех лет) рассасываются. Наибольшую проблему для больных, особенно женского пола, представляют следы, которые остаются после традиционных полостных операций. Размер шва варьирует от 8 до 10 сантиметров и чаще всего он выглядит в виде горизонтальной линии, которая располагается выше линии белья. Если удаление аппендицита сопровождалось осложнениями, длина шва может достигать 25 сантиметров.

Как формируется послеоперационный рубец?
После удаления послеоперационных швов на теле больного остается след после разреза темно-бордового цвета. По мере заживания на месте разреза формируется рубец (примерно 6 месяцев). Рубец состоит из соединительной ткани, при помощи которой организм пытается заполнить рану, оставшуюся после операции. Соединительная ткань отличается повышенной плотностью. Именно поэтому послеоперационные шрамы более твердые на ощупь. Если восстановление пациента после хирургического вмешательства происходит без осложнений, то рана заживает первичным натяжением, и на теле остается неширокий плоский рубец.

Если после операции в ране началось воспаление, и врач делает повторный разрез, то шов заживает вторичным натяжением. В таких случаях возможно формирование рубцов неаккуратной формы, которые спустя длительное время заметно выделяются на теле.

На формирование окончательного внешнего вида рубца оказывают влияние и другие обстоятельства. Одним из первостепенных факторов является профилактический уход с использованием специальных средств.

Профилактический уход за «свежим» шрамом
Существуют специальные рассасывающие препараты, предназначенные для ухода за «свежими» рубцами. Их использование не позволит полностью избавиться от шрама, но поможет сделать его менее заметным. После курса применения правильного выбранного средства шрам становится не таким высоким и объемным, светлеет и делается более мягким.
Начинать использовать такие препараты необходимо сразу после того как послеоперационная рана затянулась, и с ее поверхности исчезли все корочки.

Средства для профилактического ухода за шрамом

Наименование	Эффект	Применение
*Стратадерм*	Гель формирует на поверхности шрама пленку, которая защищает его от внешней среды и обеспечивает достаточное увлажнение. В результате этого рубец становится более гладким и мягким.	Наносится на вымытую и подсушенную кожу 2 раза в день. Для достижения эффекта требуется от 2 до 6 месяцев ежедневного использования.
*Медерма*	Активные компоненты мази хорошо увлажняют и питают рубцовую ткань, вследствие чего она становится более мягкой. Также препарат улучшает кровообращение в зоне шва, что ускоряет процесс заживления.	Наносится массажными движениями до момента полного впитывания. В день рубец обрабатывается 3 – 4 раза. Курс необходимо продолжать от 3 месяцев до полугода.
*Контрактубекс*	Тормозит формирование рубцовой ткани. Увлажняет и питает кожу шва. Обеспечивает защиту от инфекций.	Наносится легкими движениями тонким слоем по 3 раза в день. Применять на протяжении 3 – 6 месяцев.
*Дерматикс*	Смягчает кожу и образует на поверхности шрама защитный слой. В результате этого рубец формируется более ровным и эластичным.	Втирается в область рубца дважды в день на протяжении полугода.
*Келофибраза*	Убирает чувство стянутости в зоне шва. Улучшает циркуляцию крови, смягчает и выравнивает послеоперационный шов.	Наносится на кожу, после чего зону шва необходимо помассировать. При больших и глубоких рубцах рекомендуются компрессы на ночь. Использовать 2 – 3 месяца.

Борьба со зрелыми шрамами
Если на протяжении полугода после операции не проводилась профилактика или она оказалась неэффективной, на теле пациента остается шрам с выраженными формами и размерами. Так как за 6 месяцев рубец «взрослеет», использование рассасывающих препаратов в дальнейшем нецелесообразно. Для борьбы со зрелыми шрамами существуют другие, более радикальные методы. Большинство из них не способно полностью устранить этот косметический дефект, но позволяет значительно улучшить внешний вид рубца, делая его более аккуратным и не таким заметным.

Методами, которые помогут улучшить внешний вид зрелого шрама, являются:

Хирургическая пластика. Метод предполагает повторное рассечение рубца, для того чтобы сделать на его месте более аккуратный шов. В некоторых случаях в область застаревшего шва вводится жировая ткань пациента с других участков тела. Заживая, шрам превращается в тонкую и почти незаметную полоску.
Шлифовка лазером. При помощи лазера проводится «выпаривание» рубцовой ткани. Это способствует формированию нового эпителиального слоя, который делает шрам более гладким и не таким заметным.
Криодеструкция. Воздействие на шрам жидким азотом , в результате чего он замораживается и превращается в волдырь. Через некоторое время пузырь покрывается сухой коркой и отпадает. На месте волдыря остается небольшая припухлость розового цвета, которая впоследствии светлеет и уменьшается в размерах.
Дермабразия. При помощи специального абразивного вещества разрушаются верхние слои рубцовой ткани, в результате чего рубец становится не таким выраженным.
Химический пилинг. На поверхность рубца наносятся препараты высокой концентрации, которые размягчают шрам и делают его более тонким.

Лечение хронического аппендицита

При хроническом аппендиците врачи не руководствуются единой тактикой лечения. Степень выраженности воспалительного процесса и клиническая симптоматика способствуют выбору между консервативным и хирургическим методом лечения.

Консервативный метод лечения хронического аппендицита

В случае хронического аппендицита со слабовыраженным болевым синдромом и редкими периодами обострения прибегают к консервативному методу лечения. Этот метод представлен медикаментозной терапией и физиотерапевтическими процедурами. Также при хроническом аппендиците необходимо следовать определенной диете .

Основными пунктами диеты при хроническом аппендиците являются:

исключить острую, жареную, соленую и жирную пищу;
отказаться от газированных напитков;
снизить потребление приправ и пряностей до минимума;
исключить кофе и крепкий черный чай;
соблюдать баланс жиров, белков и углеводов;
пятикратное суточное питание небольшими порциями.

Соблюдение диеты при остром аппендиците способствует устранению большинства кишечных расстройств и нормализации пищеварения. Это обеспечивает улучшение качества жизни пациента.

Существует большое количество лекарственных средств, которые используются при лечении хронического воспаления червеобразного отростка.

Основные медикаментозные препараты, применяемые в лечении хронического аппендицита

Запрещенными продуктами в период реабилитации являются:

мясо и рыба с высоким процентом жира;
маргарин и другие виды модифицированных жиров;
продукты, зажаренные или запеченные до сильной корочки;
кондитерские изделия с большим количеством крема;
газированные и/или алкогольные напитки;
продукты, содержащие большое количество химических добавок (красителей, усилителей вкуса);
соления и маринады промышленного или домашнего приготовления;
бобовые (в ограниченном количестве могут употребляться с 5 – 6 недели реабилитации).

Употребление требуемого объема жидкости
Первые 3 – 7 дней пациенту необходимо выпивать в сутки не менее полутора литров жидкости. Основной объем должен приходиться на чистую воду без газов. Впоследствии суточное количество жидкости не должно быть меньше, чем 2 литра. Со второй недели разрешены различные самостоятельно приготовленные соки из овощей и фруктов, отвары шиповника , некрепкие чаи.

Дыхательная гимнастика после операции
Упражнения для нормализации дыхания необходимо начинать сразу после операции. Дыхательная гимнастика позволяет ускорить процесс вывода анестетиков из организма и предотвратить развитие интоксикации . Также тренировка дыхания является действенной профилактической мерой против пневмонии , которая относится к распространенным осложнениям после хирургического вмешательства.
Все упражнения проводятся полусидя в кровати, а впоследствии стоя. Вдохи необходимо делать через нос, вдыхая при этом максимально глубоко. Выдохи осуществляются через рот. При этом выдох следует делать громким и длиннее вдоха в 3 раза. Не стоит допускать излишнего мышечного напряжения во время занятий. Гимнастика проводится по несколько раз в день.

Упражнениями дыхательной гимнастики являются:

правую руку необходимо положить на грудь, осуществляя во время выдоха слабое надавливание;
руки следует расположить под грудью на ребрах, сдавливая грудную клетку с обеих сторон при выдохе;
на вдохе нужно поднимать оба плеча, на выдохе опускать их;
поочередное поднятие и опускание правого, затем левого плеча;
с вдохом необходимо поднимать руки вверх, с выдохом их опускать.

Кроме этих упражнений для нормализации дыхания пациенту следует каждый час надувать шарики. Также можно выдыхать в бутылку через трубочку, растягивая один выдох на 20 – 30 секунд.

Самомассаж
После операции, находясь в постели, пациенту рекомендуется самостоятельно массировать мочки ушей, виски, лоб, ладони и другие части тела, до которых он дотягивается. Такие действия позволят активизировать кровообращение и устранить онемение тела. Массирование проводится подушечками пальцев круговыми движениями без надавливания.

В целях профилактики запоров рекомендуется проводить самомассаж живота, так как массирование мышц улучшает перистальтику кишечника. Процедура проводится в 3 этапа в положении лежа.

Этапами самомассажа являются:

Пациент должен привести ноги к животу и делая упор на стопы раскинуть колени в стороны. После этого необходимо начать поглаживание живота обеими руками, двигаясь от ребер к области паха. Действия должны быть плавными и мягкими.
В течение 2 – 3 минут следует совершать круговые движения в области пупка. Направление движений должно соответствовать ходу часовой стрелки, а усилие быть немного больше, чем в предыдущем упражнении. Массирование выполняется руками, положенными одна на другую.
После этого нужно перейти к массированию нижней части живота, двигаясь по часовой стрелке от правой стороны к левой. Зону шва массировать нельзя.

Ограничение физических нагрузок
Для того чтобы послеоперационный шов заживал без осложнений, пациенту необходимо придерживаться щадящего режима физических нагрузок. Сразу после операции запрещено поднимать тяжести, вес которых превышает 3 килограмма. Эта рекомендация актуальна для следующих 2 – 3 месяцев. Из спортивных занятий в первый месяц разрешены только прогулки на свежем воздухе и несложные упражнения, в которых не задействованы мышцы пресса. Затем можно заниматься плаванием, спортивной ходьбой, аэробикой. Те виды спорта, которые подразумевают поднятие тяжестей или чрезмерную физическую активность, не разрешены на протяжении 5 – 6 месяцев.

Больничный лист после удаления аппендицита

Операция по поводу аппендицита предполагает восстановительный период, в течение которого пациенту предписывается домашний режим. Поэтому людям, перенесшим удаление аппендикса, полагается больничный лист. Продолжительность больничного определяется врачом, который учитывает состояние пациента, тип перенесенной операции и характер профессиональной деятельности больного.

Чаще всего длительность больничного отдыха после стандартных операций не превышает 10 дней. При аппендиците с различными формами осложнений продолжительность больничного составляет минимум 15 – 20 дней.

Если пациенту после выписки из больницы был предоставлен отдых, к примеру, на 10 дней, но в течение этого срока его состояние ухудшается, больничный продлевается. При предоставлении больничного листа врач учитывает также действующее законодательство.

Максимальный срок справки, которую доктор может выписать самостоятельно, не превышает 30 дней. Если в течение этого срока состояние больного не нормализовалось, и он не может выйти на работу, продление больничного осуществляется после согласования со специальной врачебной комиссией.

Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

Несмотря на весь научный прогресс человечество до сих пор до конца не определило предназначение аппендикса, не нашло действенных способов профилактики его воспаления и причин, способствующих этому.

Поэтому о том, что такое удаление аппендицита пришлось узнать практически половине всех наших современников, ведь эффективных консервативных способов лечения этого заболевания пока не существует.

Виды операций

В зависимости от того, на какой стадии находится воспалительный процесс в червеобразном отростке, больным может быть проведена экстренная или плановая операция по удалению аппендицита. Следовательно, это и является одним из основных определяющих факторов в том, каким методом будет осуществляться хирургическое вмешательство.

Внимание! Любая операция назначается поступившим в хирургию пациентам только после окончательного подтверждения диагноза острого аппендицита с помощью тех или иных методов.

Показанием для проведения экстренной операции служит диагностирование у больного поздних стадий воспаления, что сопровождается высоким риском развития опасных для жизни состояний, в частности, перитонита, сепсиса и т.д. Поэтому в таких случаях пациент попадает на стол хирурга уже в течение первых 2–4 часов после поступления в медицинское учреждение.

Если больной обратился за помощью как только заболевание начало развиваться, воспаление прогрессирует медленно и состояние пациента не вызывает серьезных опасений, ему может быть предложено проведение операции в плановом порядке, то есть ее назначают на определенный час. Оставшееся время затрачивается на то, чтобы максимально подготовить организм больного к предстоящему вмешательству с помощью различных медикаментов и процедур, а также полностью оценить его состояние за счет лабораторных и инструментальных методов обследования.

Безусловно, плановая операция всегда более предпочтительна, поскольку в таких случаях можно собрать максимум информации о здоровье пациента, что позволяет:

избежать развития многих осложнений;
подобрать оптимальный вид обезболивания;
метод проведения хирургического вмешательства.

До проведения хирургического вмешательства любого вида производится:

исследование сердечно-сосудистой системы и определение переносимости фармакологических препаратов для оценки возможности применения того или иного вида анестезии;
внутривенное введение изотонического раствора для устранения симптомов интоксикации, предотвращения обезвоживания организма и т.д.;
очищение желудка от его содержимого;
выбривание волос в области операционного поля;
обезжиривание и дезинфекция кожи.

Аппендэктомия

Традиционно удаление червеобразного отростка осуществляется путем выполнения небольшого разреза, размер которого обычно не превышает 10 см, на передней брюшной стенке, то есть аппендэктомии. При таком подходе в том, как делают операцию на аппендицит, выделяют следующие этапы:

Анестезия. Сегодня аппендэктомия чаще всего выполняется под общим наркозом, но возможно обезболивание методом тугого инфильтрата или проводниковой блокады.
Рассечение брюшной стенки. Хирург очень внимательно слой за слоем разрезает брюшную стенку. Такое постепенное рассечение тканей позволяет не только существенно снизить риск повреждения мышц или апоневрозов, но и вовремя прижечь поврежденные кровеносные сосуды. Сами же мышцы разъединяются тупыми инструментами или даже руками вдоль волокон.
Осмотр органов брюшной полости, ее стенок и выделение аппендикса. На этом этапе хирург оценивает состояние внутренних органов, при необходимости он извлекает петли кишечника наружу и находит аппендикс. Особое внимание уделяется участкам кишечника, расположенным по обеим сторонам от места отхождения отростка, длиной 50 см. Если из-за других хирургических вмешательств органы брюшной полости оказались спаянными особыми соединительнотканными тяжами, врач может принять решение об их рассечении. Также в ходе ревизии могут обнаруживаться другие дефекты, о которых хирург должен поставить пациента в известность после завершения операции на аппендицит или ликвидировать сразу же. В тех случаях, когда у больного обнаруживается лишь неосложненный аппендицит, врач переходит к удалению отростка, что является завершающим этапом операции.
Удаление аппендикса и зашивание оставшихся краев. Непосредственное удаление воспаленного отростка производится после его выведения в операционную рану, изоляции от брюшной полости и накладывания лигатуры. Рана на оставшейся культе зашивается особым погружным кисетным швом, в результате чего ее края оказываются внутри культи.
Зашивание послеоперационной раны. Непосредственно ткани брюшной стенки сшиваются саморассасывающимися нитями, а на кожу накладывается, как правило, 7–10 швов из прочного материала, например, шелковыми или синтетическими нитями. Их удаляют спустя 7–10 дней после проведения операции.

Удаление аппендикса классическим методом

Если пациент поздно обратился к врачам за помощью, червеобразный отросток может разорваться в брюшной полости. Также нередко подобное происходит непосредственно в ходе хирургического вмешательства. В таких случаях хирург оценивает состояние внутренних оболочек брюшной полости, что позволяет грамотно составить схему консервативного лечения осложнений, и устанавливает дренаж для выведения образовывающегося инфильтрата за пределы организма.

Важно: сколько длится операция на аппендицит, зависит от сложности ситуации и наличия осложнений, но в среднем ее продолжительность может колебаться от 40 минут до нескольких часов.

Лапароскопия и малоинвазивные методы

Превосходной альтернативой традиционной аппендэктомии является лапароскопическое удаление червеобразного отростка. Суть операции лапароскопии при аппендиците состоит во введении специальных эндоскопических инструментов в полость брюшины через точечные проколы ее передней стенки. Как правило, достаточно 3-х проколов, диаметр каждого из которых не превышает 1 см. Операция осуществляется под контролем зрения, так как через один из проколов в полость погружается специальная видеокамера, изображение с которой передается на стоящий перед хирургом монитор.

Лапароскопия

Несмотря на все достоинства лапароскопии, в последнее время все большей популярностью начинают пользоваться малоинвазивные методы удаления аппендикса:

Трансгастральная аппендэктомия. Суть метода состоит во введении специальных гибких инструментов через пищеварительный тракт, проведении их к необходимому участку кишечника сквозь крошечное отверстие в желудке, резекции аппендикса и удалении его из организма.
Трансвагинальная аппендэктомия. Этот вид транслюминальной хирургии отличается от предыдущего лишь тем, что инструменты проводятся к воспаленному аппендиксу через миниатюрный разрез в стенке влагалища.

Эти операции позволяют избежать формирования грубых косметических дефектов, а в случае проведения транслюминальных вмешательств и вовсе избежать повреждения кожи живота.

Восстановительный период

После операции лечение аппендицита продолжается вплоть до того момента, как пациенту снимут швы, то есть больной проходит реабилитацию. Она включает:

детоксикацию организма в первый день, если в этом есть необходимость;
диету;
восстановление физиологических функций кишечника и мочевого пузыря, если они по тем или иным причинам оказались нарушенными;
выявление признаков открытия кровотечения, пареза кишечника, мочевого пузыря и развития осложнений;
в определенных ситуациях аппендицит после операции требует употребления антибиотиков, обезболивающих, противовоспалительных, слабительных и прочих препаратов.

Соблюдение диеты чрезвычайно важно в послеоперационный период

При этом пациентам очень важно ограничить себя в физических нагрузках, чтобы наложенные швы не разошлись, а восстановление организма протекало максимально быстро. Поэтому обычно больным разрешается вставать только на 3 или даже 4 день после проведения аппендэктомии и лишь с разрешения хирурга. Некоторым врачи рекомендуют приобрести специальный послеоперационный бандаж, чтобы предотвратить расхождение швов и развитие осложнений.

В течение следующей недели пациентам запрещается поднимать и носить грузы, весом более 1 кг, а тяжелые физические нагрузки противопоказаны на месяц. Все это время также запрещается посещать бани, сауны и т.д. Что же касается секса, то любые половые контакты исключаются на срок до 2-х недель. Но всем больным рекомендуется ежедневно совершать пешие прогулки в размеренном темпе, длительность которых следует постоянно увеличивать.

Внимание! Обычно восстановительный период занимает не более 10 дней, после чего больной выписывается из больницы, но при проведении сложной аппендэктомии его длительность увеличивается. Вернуться на работу и к привычной жизни обычно разрешается через 3–4 недели.

Безусловно, на длительность и тяжесть восстановительного периода непосредственное влияние оказывает вид проводимого вмешательства. Реабилитация протекает намного проще и быстрее при выполнении лапароскопии или даже транслюминальных операций. В последнем случае пациент может покинуть стены больницы уже через несколько часов, а при проведении лапароскопии вставать разрешается на следующие после операции сутки.

Осложнения

По скорости развития осложнения после операции аппендицита могут быть ранними и поздними. К числу наиболее часто встречаемых относятся:

Повышение температуры, что указывает на присутствие воспаления. Как правило, после операции она держится лишь несколько дней, что является вариантом нормы. Зачастую по мере нормализации состояния пациента она также опускается до привычных пределов. Поводом для возникновения опасений считается сохранение после операции аппендицита субфебрильной температуры в течение месяца, что сопровождается рвотой, расстройствами стула, болями, повышенным потоотделением и нарушением сознания. Это может быть признаком нагноения мест разрезов, образования абсцессов и т.д.
Расхождение внутренних или наружных швов. Внешними признаками этого является образование под кожей выпячивания, появление болей, иногда рвоты. Если же разошлись наружные швы, больной замечает открытие послеоперационной раны, что может сопровождаться кровотечением.
Послеоперационная грыжа. Иногда в месте осуществления разреза швы расходятся, следствием чего является выпадение органов в образовавшееся отверстие. Это проявляется выпячиванием стенки живота. Подобное наблюдается при сильном натуживании, получении травм в область разреза, наличии проблем со сращением краев раны, что нередко встречается при сахарном диабете,
Перитонит. Чаще всего опасное для жизни воспаление серозной оболочки брюшины развивается у пожилых больных, имеющих те или иные хронические заболевания и прибывших в хирургический стационар на поздних стадиях развития недуга. Если после операции аппендицита держится температура, а передняя брюшная стенка напряжена и резко болезненна, это явно указывает на возможность развития перитонита.
Спаечная болезнь. Нередко после любых хирургических вмешательств между отдельными органами брюшной полости, малого таза или просто петлями кишечника формируются своеобразные плотные тяжи. Они могут вызывать боли различной интенсивности, препятствовать нормальному прохождению пищи и каловых масс, соответственно, вызывать вздутие живота, запоры, тошноту и т.д., даже становиться причиной развития кишечной непроходимости, что несет опасность для жизни.

Многие маскируют шрамы после открытой аппендэктомии различными татуировками

Лечение аппендицита делают только с помощью проведения операции, при которой используют специальный набор инструментов для аппендэктомии. Перед тем как удалить образование, проводят подготовительные мероприятия: берут кровь и урину на анализ, проводят томографические и ультразвуковые исследования, делают рентген, изучают наличие боли. При наличии всех результатов можно приступать к проведению аппендэктомии. Существует разные способы проведения такой процедуры: открытая (традиционная) или, как он еще называется, метод по Волковичу-Дьяконову, лапароскопическая и транслюминальная техники.

Аппендэктомия – это процедура ликвидации воспаления аппендикса.

Виды аппендэктомии

Традиционное удаление

Открытая аппендэктомия проводится при помощи надрезов около пупка, в правом боку. Затем происходит распознавание всех органов брюшной полости. Врач анализирует состояние организма на наличие других болезней и нарушений, причину боли. Для удаления аппендицита, поврежденный орган отсоединяется от слепой кишки и других тканей, после этого можно произвести вырезание. Часть, где была произведена аппендэктомия, необходимо закрыть. Это делается путем сшивания мышц и кожных покровов. Срочная процедура проводится на бюджетной основе, а вот дальнейшее восстановление - платное.

Лапароскопическая

Лапароскопия - еще одна разновидность оперативного вмешательства, которая характеризуется проколами брюшной стенки. При этом методе производится 4 надреза длинной около 2−3 см. Первый - режут в районе пупка, следующий - между лобковой костью и пупком. Еще нужно, чтобы резали правый бок, внизу живота - такие сечения по размеру меньше, чем предыдущие. Через эти разрезы внутрь вводится камера и другие специальные приспособления. Данное оборудование дает возможность осмотреть состояние внутренних органов в разрезе и образование аппендицита. Удаление червеобразного отростка производится через сделанные ранее сечения. По окончании процесса все вспомогательное оборудование выводится из брюшной полости, а надрезы закрываются. Такая операция требует дополнительного оборудования и производится платно.

Транслюминальная

При таком методе удаления послеоперационных шрамов не остается

Данный метод аппендэктомии предполагает проведение операции через естественные отверстия организма. Для этого используют специализированные пластичные инструменты. Различают два типа ввода оборудования в тело: трансвагинальное и трансгастральное. В первом случае операцию производят через маленький надрез во влагалище, а во втором - проколом режем отверстие на желудочной стенке. Такое оперативное вмешательство удобно тем, что выздоровление после процедуры происходит гораздо быстрее, боль гораздо меньше и отсутствуют эстетические проблемы - шрамов не видно. Такая процедура доступна не во всех больницах и выполняется платно.

Традиционная и лапароскопическая: сравнение

Какой же вид аппендэктомии выбрать? Мнения на этот счет разделяются. Если врач опытный, для него не составит труда провести любое из этих хирургических вмешательств в короткие сроки. Хотя, если учитывать, сколько времени понадобится, традиционная проходит немного быстрее. При применении лапароскопической операции существует больший фактор риска - возникновение нежелательных осложнений. Кроме того, этот тип устранения аппендицита требует наличия специализированных инструментов, соответственно, и стоимость его будет выше.

Лапароскопическая аппендэктомия более дорогостоящая, но доставляет меньший дискомфорт при оперировании.

Однако для женщин лапароскопическая аппендэктомия - более приемлемый вариант, так как для них этот процесс сложный. Особенно наглядно это проявляется при наличии гинекологических заболеваний, таких как воспаления яичников и других органов малого таза, наличие кисты, эндометриоз. Зачастую они сопровождаются приступами боли. В общих случаях оба метода лечения характеризуются схожей диетой и аналогичными лекарственными препаратами, период восстановления равноценный. Исходя из этого, выбирать тип аппендэктомии необходимо индивидуально, с учетом состояния здоровья пациента.

Чем опасна операция?

Как при любом оперативном вмешательстве, здесь есть осложнения. Операция на аппендицит проводится с общим наркозом, чтобы оперируемому не было больно. При этом брюшная полость остается открытой. Исходя из этого, появляются отклонения:

Чаще всего наблюдается коллапс и пневмония дыхательных путей - больно дышать (курильщики больше подвержены постоперационным отклонениям, чем некурящие).
Бывает, что развивается тромбофлебит или венозное воспаление, сопровождаемые болью.
Иногда наблюдается открытие кровотечений - это обусловливает необходимость проведения процедуры переливания крови.
Наблюдается также образование спаек, которые опасны тем, что приводят к кишечной непроходимости и образованию рака.

После оперирования аппендикса вероятность разрыва незначительна.

То, как часто возникают отклонения после аппендэктомии, находится в зависимости от запущенности аппендикса на момент удаления. Когда прорыва не было, возможность отклонений не превышает 3%. Однако, если разрыв все-таки произошел, фактор риска возрастает до 60%. Самыми частыми недомоганиями после операции считаются инфекции, попавшие в организм через рану. Они вызывают нагноения и приступы боли.

Бывает, что разрыв происходит до того, как была проведена полостная операция по удалению аппендицита, тогда все содержимое аппендицита попадает в область желудка. Эта ситуация опасна развитием перитонита или инфекционным заражением в брюшной полости. Для устранения последствий разрыва необходимо произвести чистку для извлечения остатков органа, а также введение резиновых трубок и лечение аппендицита антибиотиками. При затягивании с постановкой диагноза и проведением операции происходят серьезные осложнения, поэтому вырезание производится сразу, как только возникли подозрения.

Противопоказания

Традиционная аппендэктомия практически не имеет противопоказаний, а вот лапароскопическая может применяться не во всех случаях. Для безопасного проведения аппендэктомии врачу необходимо оценить состояние больного. Проявления отклонений возможны в таких случаях:

Прошло более 24 часов с момента развития болезни. В таких случаях наблюдается появление абсцессов и разрывы, могут понадобиться антибиотики при аппендиците.
Наличие воспалительных процессов в органах пищеварения.
Еще одно противопоказание - присутствие нарушений в других органах (например, развитие рака). Почему такая ситуация очень опасная? Она способна негативно сказаться на здоровье больного. Это относится к таким болезням, как недостаточность сердца, деструктивные процессы в легких и бронхах, инфаркт миокарда и пр.

Как правило, аппендикс оперируют в срочном порядке и операции не предшествует предварительная подготовка.

Показания и подготовка к операции

Такая разновидность операции, как аппендэктомия, проводится в большинстве случаев срочно. Подготовка начинается с того момента, как было решено вырезать аппендицит. Возможно и плановое удаление отростка (аппендикулярный инфильтрат) после снижения воспаления, через несколько недель после начала патологии. Если же наблюдается сильное отравление и есть подозрения о возможном разрыве, необходимо срочное хирургическое вмешательство.

Длительность процесса занимает не больше часа. Важно под каким наркозом удаляют аппендицит. При аппендэктомии и грыжесечении применяют анестезию либо местную, либо общую. Выбор делается, исходя из анализа состояния здоровья и индивидуальных показателей больного, таких как: возраст, вес, наличие иных заболеваний, которые влияют на абсцесс. Например, для подростков, людей с ожирением и нервной нестабильностью показание - общий наркоз при аппендиците. Это обусловлено опасностью травм при проведении аппендэктомии. А вот будущим мамам, здоровым взрослым людям, без значительных отклонений подойдет - местная анестезия.

Подготовка

Выполнить подготовку к операции не всегда возможно, так как человек испытывает при воспалении аппендикса сильную боль

Требуется экстренная помощь по ликвидации абсцесса, когда ставят диагноз острый аппендицит (код МКБ 10 К35). Пациент испытывает сильную боль, так что не всегда есть возможность провести подготовительные мероприятия. Однако хотя бы минимальная часть анализов должна быть проведена - исследование мочи и крови, рентген и ультразвук. Для безопасности женщинам желательно посетить гинеколога. Для того, чтобы снизить риск образования тромбов, вены крепко бинтуют перед операцией. Для выведения жидкости из мочевого пузыря вставляют катетер на время процедуры, а желудок очищается с применением клизмы. Подготовительная часть занимает не более 2-х часов. По окончании диагностирования больного отправляют в операционную, где вводится анестезия и подготавливается поле для операции - обеззараживание, удаление волос на теле.

Техника выполнения традиционной аппендэктомии

Традиционную оперативную процедуру делят на две части: оперативный доступ и выведение слепой кишки. По длительности она занимает час. Чтобы открыть доступы к абсцессу, надо резать сечение по линии, находящейся между пупком и подвздошной костью. Его длина обычно составляет до 8 см. После надреза на коже хирург рассекает жировые ткани либо просто отодвигает их (при малом количестве). Далее находятся соединительные волокна косой мышцы - они надрезаются при помощи специальных ножниц. После этого открывается путь к внутреннему мышечному слою, под которым находится брюшная клетчатка и брюшина. После рассечения этих слоев хирург наблюдает процессы в полости желудка. Если все действия выполнены правильно, там должен быть купол слепой кишки.

Во время проведения операции хирург должен выполнять каждое действие предельно точно и аккуратно

Далее наступает следующая стадия - выведения. В случае, когда вывод аппендикса затруднен, надрез можно увеличить. Врач проводит осмотр на наличие или отсутствие спаек, которые затрудняют процесс операции. При отсутствии помех кишку вытягивают в сечение, а за ней выходит абсцесс. Действия хирурга должны быть предельно аккуратными, чтобы ничего не повредить. Есть два типа удаления аппендицита - антеградный и ретроградный.

Антеградная

Данный тип аппендэктомии характеризуется накладыванием зажима на брыжеечку сверху образования и прокалыванием ее снизу. Через этот проход брыжеечка зажимается и затягивается ниткой из капрона. Возможно произвести не один зажим, в зависимости от степени отечности. Далее следует этап наложения шва. Он накладывается в 10 мм от червеобразного отростка. После накладывания зажима на кетгутовую лигатуру производят отсечение отростка. Остаток обреза возвращается в слепую кишку, а наложенный кисетный шов затягивается. После этого зажим вытаскивают. В конце накладывается еще один - серозно-мышечный.

Ретроградная асппендэктомия

Ретроградная аппендэктомия применяется в случаях сложностей с выведением аппендицита. Такими осложнениями бывают: спайки и нетипичное положение абсцесса. В такой ситуации, сначала накладывается лигатура снизу образования. Аппендицит удаляют под зажимом, а его остаток возвращается внутрь слепой кишки. Поверх могут быть наложены нити. При окончании этой процедуры переходят к перевязке червеобразного отростка. По окончании операции брюшная полость подлежит осушению Для этого используются электроотсосы и тупферы. Далее разрез зашивают наглухо.

Лапароскопически устраняют воспаление аппендикса всего за 1 час.

Существуют этапы лапароскопической операции:

Разрезают область рядом с пупком, через него в живот пускают углекислый газ - такая процедура улучшает видимость. Потом туда же вводят специальное приспособление - лапароскоп.
Проход получают через правый бок, между лобковой костью и ребрами. Через него с помощью инструментов происходит захват отростка, перевязка сосудов, отсечение брыжейки и удаление аппендицита.
После изучения состояния внутренних органов, надрезы на этом месте ушиваются.

Такой тип аппендэктомии происходит в течение часа. Следы практически незаметны. Восстановительный период длится не более 4-х дней.

Аппендэктомию производят под наркозом.

Этапы операции: подготовка операционного поля (протирание спиртом и смазывание 5% спиртовым раствором йода), послойная всех тканей в области операции, вскрытие (косой кожи в правой подвздошной области с раздвиганием мышц передней , вскрытие ), нахождение и удаление отростка (рис.), ревизия брюшной полости, зашивание операционной , повязка (наклейка).

Аппендэктомию производит хирург; ассистирует или операционная сестра, помощь которой в таких случаях заключается в расширении крючками краев брюшной стенки при ее вскрытии, придерживании слепой кишки при извлечении ее в операционную рану и удалении отростка (ответственный момент!), отстригании концов шелковой или кетгутовой лигатуры при перевязке сосудов.

Необходимый инструментарий: скальпели, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, хирургические иглы и иглодержатели, пинцеты (анатомические и хирургические), корнцанги, острые и тупые крючки для расширения раны брюшной стенки, шелк, кетгут и др.

В момент операции после вскрытия кожи брюшной стенки и после отсечения отростка производят смену некоторых инструментов. Операционная сестра следит, чтобы удаленный червеобразный отросток был отправлен на гистологическое исследование.

В послеоперационном периоде необходимо следить за пульсом, состоянием языка больного, функцией желудочно-кишечного тракта, мочеиспусканием. Уход за больным - см. . Назначение клизм, - только по указанию врача; сроки вставания больного, режим его в ближайшем послеоперационном периоде определяются тоже врачом.

Аппендэктомия . В России первую успешную аппендэктомию произвел А. А. Троянов (1890). На IX съезде российских хирургов (1909) был решен вопрос о необходимости оперировать в первые сутки. В широкой практике ранняя операция позволила резко снизить летальность при остром аппендиците, которая теперь является незначительной.

В Москве в первые сутки заболевания доставляют в больницы 70-72% больных острым аппендицитом, а остальные 28-30% - позже 24 час. В больницах Москвы в первые 6 часов после доставки подвергаются операции 85% больных. Из общего числа заболеваний острых аппендицитом 72%, хронических 28%, причем последние чаще встречаются у женщин. Средняя летальность после операций в Москве при остром аппендиците колеблется в пределах 0,17-0,21%, при этом у оперированных в первые 6 часов и доставленных в первые сутки заболевания она составила менее 0,1%, а из числа доставленных позже 24 час.- 0,3-0,4%. В Институте им. Склифосовского за 1959-1963 гг. послеоперационная летальность составила 0,2-0,3%, причем в возрасте до 40 лет умерло 0,05% больных, после 60 лет - 3,4%.

Среди 8426 оперированных в группе деструктивных форм (339 больных) перфоративные аппендициты составили 23,1%, гангренозные - 65,1%, с гангреной слизистой оболочки - 11,8%. Из 4230 оперированных группы острогнойных форм аппендицита флегмонозных было 77,1%, с эмпиемой - 21,8%, инфильтратами - 0,5% и абсцессами - 0,6%. Катаральные изменения в отростке при остром аппендиците встречаются в 30% всех операций (Л. А. Брушлинская, А. А. Сайкин), что отчасти объясняется неизбежным преувеличением показаний при стремлении оперировать как можно раньше.

Техника аппендэктомии . Обезболивание - в большинстве случаев лестная инфильтрационная анестезия. При явлениях развивающегося перитонита необходим интубационный наркоз или спинномозговая анестезия. Целесообразнее пользоваться косым разрезом с раздвиганием мышц, который обеспечивает широкий доступ для осмотра брюшной полости (рис. 5,1-4). Иногда при развившемся перитоните производят срединную лапаротомию. Вскрыв брюшину, оценивают количество и характер (серозный, гнойный, ихорозный) выпота. Если обнаруживают большое скопление экссудата, его отсасывают аспиратором, а затем во всех направлениях закладывают марлевые салфетки, которые впитывают серозно-гнойное содержимое во время аппендэктомии. Обычно в ране предлежит слепая кишка, которая определяется по наличию taenia libera и серовато-голубоватой окраске; впрочем, гиперемия может изменить цвет кишки. Если слепую кишку приходится искать, то ориентируются по ходу боковой, а затем задней пристеночной брюшины, которая непосредственно переходит на стенку слепой кишки, а выше - на брыжейку восходящей кишки. Обнаружив caecum, ее осторожно захватывают и выводят из брюшной полости. Прослеживают книзу taenia libera, которая и приводит к основанию отростка.

По извлечении отростка брыжейку его пересекают между кровоостанавливающими зажимами и перевязывают ниткой; при этом нужно следить, чтобы в лигатуру попала и первая (ближайшая к основанию отростка) веточка a. appendicularis во избежание кровотечения (рис. 5, 5). Так называемый лигатурный метод, при котором культю не погружают в кисет, слишком рискован; у взрослых им пользоваться не следует. Вокруг основания отростка на слепую кишку накладывают (не затягивая) кисетный шов. Основание отростка перевязывают лигатурой, отсекают отросток, культю его погружают в просвет кишки, после чего затягивают кисетный шов (рис. 5,6-10).

Закончив удаление отростка, проверив гемостаз и опустив кишку в брюшную полость, удаляют марлевые салфетки. При развившемся разлитом гнойном перитоните особенно важно тщательное опорожнение межкишечных абсцессов и удаление гнойных скоплений из-под диафрагмы и из полости малого таза. Промывать брюшную полость не следует. После осушения нужно еще раз проверить, не кровоточит ли культя брыжеечки отростка. Затем в брюшную полость вливают раствор антибиотиков: пенициллина - 100 000 ЕД, стрептомицина - 500 000 ЕД. Операционная рана обычно может быть зашита наглухо. Однако при выраженных явлениях перитонита между швами оставляют тонкий резиновый дренаж для введения в брюшную полость антибиотиков, а при гангрене отростка, при ихорозном выпоте кожную рану не зашивают и на зашитом апоневрозе оставляют длинные концы нитей. Если вокруг отростка было ограниченное спайками скопление гноя или имелся ретроцекальный аппендицит, то рану вообще не зашивают, а оставляют в брюшной полости, кроме тонкого дренажа, отграничивающие марлевые тампоны, которые начинают подтягивать на 7-8-е сутки После операции и удаляют совсем к 8-10-му дню.

При отсутствии резких изменений в брюшине послеоперационное лечение ограничивается только внутримышечным введением антибиотиков в течение первых 3-4 суток. Очистительная клизма может быть назначена на 4-5-й день. Послеоперационное лечение в более тяжелых случаях - см. Перитонит.

Из осложнений в послеоперационном периоде наиболее часто наблюдается образование внутрибрюшинных гнойников, обычно связанное с недостаточным удалением гнойного выпота во время операции. Абсцесс может локализоваться между петлями кишок (межкишечные абсцессы), под диафрагмой, но чаще всего - в дугласовом пространстве. У больного, упорно лихорадящего после операции по поводу острого аппендицита, прежде всего нужно исследовать пальцем прямую кишку, чтобы вовремя обнаружить скопление гноя и вскрыть его.

Грозные осложнения могут возникнуть в результате неполноценного гемостаза. Если брыжеечка отростка плохо перевязана и кровоточит в брюшную полость, то обычно уже в первые сутки определяется картина полостного кровотечения, при котором показана релапаротомия.

Рис. 5. Аппендэктомия:
1 - линия кожного разреза, слева внизу - схема анестезии;
2 - направление разреза наружной косой мышцы;
3 - обнажение внутренней косой мышцы;
4 - волокна внутренней косой мышцы раздвинуты тупо, обнажена брюшина;
5 - лигатура брыжеечки отростка;
6 - подготовка кисетного шва; наложение лигатуры у основания отростка;
7 - наложение зажима на отросток перед его отсечением;
8 - отсечение отростка;
9 - погружение культи отростка в кисет;
10 - операция закончена.