Филлоидная или листовидная фиброаденома молочной железы: как лечить патологическое разрастание железистой и соединительной ткани молочных протоков. Прогнозы после лечения
Листовидная опухоль молочной железы - это образование фибро-эпителиального плана на молочной железе. Относится оно к ряду потенциально злокачественных опухолей. Проявление листовидной опухоли заключается в уплотнении тканей железы, в некоторых случаях, доходящего до больших размеров. Иногда проявляется с болевыми ощущениями, а также выделениями из соска. Диагностика содержит в себе такие медицинские моменты, как маммография, УЗИ, пункционная биопсия и исследование материала на цитологическом уровне. Лечение данного недуга исключительно оперативное, иногда включающее в себя проведение секторальной, радикальной резекции или же мастэктомии.
Кроме всего прочего, листовидное заболевание молочных желез в разделе маммологии можно встретить с такими названиями, как интраканаликулярная, гигантская, филлоидная и другие фиброаденомы. К слову, как и остальные компонентные проявления на молочной железе, данная опухоль отличается пролиферацией соединительнотканного, а также эпителиального компонентов, причем с активным преимуществом первого. Среди всех известных образований фибро-эпителиального характера на молочной железе, такой недуг, как листовидная опухоль, встречается в 1,2-2% процентах случаев.
Листовидная опухоль, проявившаяся на молочной железе, также, является тяжело диагностируемым образованием, склонным к активному росту, возможности рецидива, перерождению злокачественного характера в саркому. Переход листовидной опухоли на злокачественный «уровень» возможен в 3-5% трех-пяти процентах случаев.
Характеристика листовидных опухолей, появившихся на молочной железе
Гистологический международный классификатор склоняет листовидную опухоль в ряды фибро-эпителиальных образований, выделяя три вероятных формы - доброкачественную, злокачественную, а также так называемую пограничную, которая является формой промежуточной.
Макроскопический внешний вид листовидной опухоли исходит из размеров образования. К примеру, пятисантиметровая опухоль в диаметре показывается как отделенное от остальных тканей серьезное образование розоватого или бело-сероватого цвета с наличием дольчатого или крупнозернистого строения. На стыке можно заметить мелкие кисты и щелевидные полости, в которые входит тягучая масса слизеподобного типа. Макроструктура опухолей листовидного характера на молочной железе, которая превышает пятисантиметровую отметку, показана в виде кистозных щелей и полостей, которые заполнены полиповидными разрастаниями в области кистозных полостей, а также желатиноподобным секретом.
Если микроскопически рассматривать листовидную опухоль молочной железы, то можно заметить преобладание стромального (соединительнотканного) элемента. Отличие листовидной опухоли от фибромы выступает в виде более выраженной стромы с серьезными проявлениями пролиферации и полиморфизма стромальных клеток.
Также листовидная опухоль может представляться одиночными или множественными узлами, расположение которых сосредотачивается в одной или всех молочных железах. Филлоидные опухоли характеризуются внезапным, динамичным ростом. Размеры фиброаденомы листовидного характера могут быть самыми разными - от маленьких узелков, заканчивая двадцати и более сантиметровыми в диаметре опухолями.
Причины возникновения опухоли листовидного типа на молочной железе
Этиологическая составляющая листовидной опухоли до конца неизвестна. Ее развивающийся процесс связывается с выходом из строя гормонального баланса, прежде всего, с гиперэстрогенией, а также недостаточным количеством прогестерона. Исходя из этого, фазы обнаружения филлоидных фиброаденом выпадают на периоды гормональной переходной активности женщин: с одиннадцати до двадцати лет, и куда чаще - с сорока до пятидесяти. Очень редко, но все же можно встретить листовидные опухоли на мужских молочных железах.
Провоцирующие факторы появления листовидных опухолей на молочных железах следующие: аборты, беременность, кистозно-фиброзная мастопатия, лактация, экстрагенитальные эндокринопатии, а также нарушения обмена типа сахарного диабета, опухоли гипофиза и надпочечников, щитовидной железы, ожирения, болезней печени и другие.
Симптомы образования листовидной опухоли на молочных железах
Листовидная опухоль, в подавляющем большинстве случаев, протекает в двух фазах. Как правило, по окончанию долгого периода тягучего развития, который иной раз может затянуться на десятилетия, процесс переходит в фазу неожиданного динамичного роста. В среднем размеры фиброаденом филлоидного характера достигают пяти-девяти сантиметров, хотя бывали случаи достижения опухоли диаметра сорока пяти сантиметров и веса около семи килограмм. Примечательно, что прогнозы листовидной опухоли не зависят от ее размеров - даже маленькое образование рискует стать злокачественным, ровно как и огромная фиброаденома может выступить в роли доброкачественной.
Как правило, листовидную молочно-железную опухоль обнаруживает сама пациентка или врач-маммолог после пальпации, выглядит она как плотный узел. При достижении огромных размеров опухоли, кожа над женской грудью становится тоньше, приобретая соответствующий цвет, под которой можно даже увидеть расширенные подкожные вены. Кроме того, в молочной железе могут начаться боли, появляются язвы на коже, выделяется пораженная железа из соска.
Нахождение листовидной опухоли, в основном, замечается сверху или в центре молочной железы, а если опухоль большая, то она полностью может занять грудь или большую ее часть.
Листовидная опухоль злокачественного характера, в основном, поражает печень, кости и легкие. Лимфоузлы же, в свою очередь, не поражаются.
Диагностика листовидной опухоли на молочной железе
Во время пальпации опухоль листовидного типа на молочной железе определяется под видом уплотнения, которое четко отграничено от ближайших тканей. У уплотнения имеется дольчатая структура, которая включает в себя несколько узлов, соединенных между собой.
При проведении УЗИ женских молочных желез специалисты выявляют гипоэхогенное образование, которое на своем срезе напоминает что-то вроде кочана капусты. У него неоднородная структура, а также много анэхогенных (жидкостных) щелей и полостей. Ультразвуковая допплерография внутри образования узлов на молочной железе помогает определить множественную цепочку разноплановых артерий и вен. Маммография же, в свою очередь, помогает выявить опухолевый конгломерат овальной (правильной) или округлой (неправильной) формы с дольчатой структурой и четкими очертаниями. Примечательным фактом является здесь то, что опухолевая тень представляет собой однородное и довольно интенсивное тело.
Степень важности предоперационной дифференцировки по отношению к доброкачественной листовидной опухоли женской молочной железы, а также саркомы, обуславливает нужду в цитологической оценке образования. Данная цель объясняет проведение пункционной биопсии опухоли из ее всевозможных участков, с последующим цитологическим исследованием биоптата.
Лечение листовидной опухоли молочной железы
Из-за стремительного прогресса, множества вариантов протекания, а также повышения потенциального перехода в злокачественную форму, по отношению к листовидной опухоли, назначается только хирургическая тактика.
В случае появления доброкачественных, а также промежуточных опухолей листовидного типа, проводится квадрантэктомия или секторальная резекция женских молочных желез. Радикальная резекция молочных желез, подкожная или радикальная мастэктомия будут полезны при наличии огромного размера опухоли или факта ее злокачественности. В то же время, лимфаденэктомия проводится крайне редко. По факту радикальных вмешательств, пациентка подвергается реконструктивной маммопластике личными тканями или же эндопротезами.
Лучевая и гормональная терапия при обнаружении листовидной опухоли не используется.
Прогноз при листовидной опухоли
Отличительным признаком листовидных образований на молочных железах является их интенсивная склонность к рецидивам: как показывают наблюдения, филлоидные фиброаденомы доброкачественного характера повторным образом появляются всего в 8,1% процентов случаев, тогда как более опасные, пограничные и злокачественные, могут возникнуть в 25 и 20% процентов случаев, соответственно.
В подавляющем большинстве случаев, возникновение рецидивов замечается в сроках от нескольких месяцев и примерно до двух-четырех лет. Кроме того, в данное время есть вероятность перехода опухоли из доброкачественной в саркоматозную или же промежуточную.
При увеличении интенсивности вмешательства (то есть применение мастэктомии), риск рецидивов листовидного образования на молочной железе сводится к минимуму.
В том или ином случае, с профилактикой и лечением описанного недуга, главное - ни в коем случае не медлить и при первых же подозрениях незамедлительно обращаться к специалисту.
В группу фиброэпителиальных опухолей молочной железы относят двухкомпонентные опухоли с пролиферацией соединительнотканного и эпителиального компонентов. Фиброаденомы - довольно частая опухоль молочной железы, а листовидные опухоли встречаются в онкологической практике сравнительно редко и не превышают 2% от всех фиброаденом.
Листовидная опухоль (листовидная фиброаденома, гигантская миксоматозная фиброаденома, интраканаликулярная фиброаденома с клеточной стромой, филлоидная фиброаденома и др.) похожа на фиброаденому, однако характеризуется преобладанием соединительнотканного компонента. Листовидные опухоли представляют собой трудно диагностируемые образования с непредсказуемым течением, склонностью к рецидивированию и большой вероятностью озлокачествления.
В Международной гистологической классификации ВОЗ (1995) в разделе фиброэпителиальных новообразований выделена группа листовидных опухолей (9020/0) с 3-мя возможными формами - доброкачественной, пограничной и злокачественной.
Листовидная опухоль отличается потенциальной возможностью трансформации в саркому молочной железы за счет злокачественных изменений в строме. Кроме того, наличие эпителиального компонента не исключает развития карциномы. Смешанная злокачественная опухоль или карциносаркома молочной железы также может являться продуктом этих изменений в 2 составных элементах листовидной опухоли. Особенности морфогенеза, пролиферации стромального компонента, характер эпителиальностромальных взаимоотношений диктуют необходимость параллельного изучения листовидных опухолей и сарком молочной железы. Саркомы молочной железы по патогенезу делят на 2 группы: опухоли, возникающие из листовидных опухолей, и опухоли из стромы молочной железы. В стромальных саркомах не удается обнаружить признаков предшествующей листовидной опухоли.
По вариантам гистологических форм саркомы из листовидной опухоли существенно не отличаются от стромальных сарком молочной железы, однако последние характеризуются менее благоприятным клиническим течением и, как правило, после проведенного лечения приводят к летальному исходу в течение 3 лет. Источником развития стромальных сарком является плюрипотентный мезенхимный зачаток, обладающий многочисленными направлениями дифференцировки. Предполагают, что в условиях нарушения регенераторного процесса (возможно, после травмы) могут образовываться мезенхимные клетки, теряющие способность подвергаться нормальной дифференцировке и способные стать источником злокачественного новообразования. До настоящего времени листовидные опухоли и саркомы молочной железы остаются трудными для выявления, отличаются проблемной диагностикой и лечением. В литературе вопрос о роли цитологического метода в распознавании редких фиброэпителиальных опухолей освещен недостаточно.
Данное исследование позволяет судить о процессе до начала лечения, когда необходимы максимально достоверные сведения, подтверждающие клинический диагноз. В результате точная диагностика позволяет правильно выбрать метод лечения, оптимальный объем оперативного вмешательства и определить исход заболевания. На основании анализа собственных данных нами оценены возможности цитологического метода диагностики листовидных опухолей и сарком молочной железы. В основу работы положены результаты клинико-морфологических данных, касающихся 120 обследованных с редкими фиброэпителиальными опухолями молочной железы. Доброкачественные листовидные опухоли (рис. 1) были выявлены у 74 (61,7%) пациенток, пограничные формы листовидной опухоли - у 12 (10,0%). Саркома, карциносаркома и злокачественная листовидная опухоль обнаружены у 34 (28,3%) больных, что составило 0,56 % всех злокачественных опухолей молочной железы.
Рис. 1. Доброкачественная форма листовидной опухоли. Ув. 100
Пункцию проводили врачи-онкологи на амбулаторно-поликлиническом этапе обследования больных (стандартная методика). Использовали одноразовые инструменты: шприц объемом 10-20 см3, иглы длиной 60 мм с наружным диаметром более 1 мм. При образованиях небольших размеров использовалась однократная пункция, при опухолях диаметром более 3см и особенно в наблюдениях с неоднородной консистенцией опухоли (чередованием плотных участков и очагов размягчения) выполняли 2-3 пункции из различных ее участков. Неоднородность гистологической структуры редких фиброэпителиальных опухолей обусловливала необходимость цитологического изучения нескольких участков в зоне выявленных изменений (минимум - 2); материал из каждого участка наносили на отдельное стекло. Окрашивали препараты по методике Паппенгейма, изучали в световом микроскопе. У всех оперированных с установленным цитологическим диагнозом проведено сопоставление полученных результатов с последующим гистологическим исследованием. Информативность цитологического метода оценивали с помощью стандартизованных показателей. Цитологические препараты распределяли по группам: доброкачественное, пограничное, злокачественное поражение.
Поиск объективных дифференциально-диагностических критериев редких фиброэпителиальных опухолей молочной железы требует применения современных технических подходов. Содержание ДНК в клетках опухолей мы анализировали с помощью проточной цитофлюорометрии. Для этого из материала парафиновых блоков на микротоме нарезали толстые (50 мкм) срезы по специальной технологии для получения клеточной суспензии по методике R. Camplejonh и соавт. (1985) и D. Hedley (1983,1989) в нашей модификации. С этой целью выбрали участки опухоли, в которых клетки составляли более 50% площади гистологического среза. Клеточный состав суспензии, ее гомогенность контролировали под микроскопом по методике Cytospin («Shandon Со.», Великобритания). Концентрацию клеток в суспензии доводили до 12 106 в 1 мл. Затем к 0,2 мл суспензии добавляли 0,4 мл холодного (4°С) раствора пропидиума йодида («Sigma», США) и полученную смесь несколько раз встряхивали. Окрашенную клеточную суспензию анализировали на лазерном проточном анализаторе EPICS-XL («Beckman-Counter», США). В каждом образце исследовали не менее 50 тыс. клеток. В полученной ДНК-гистограмме процент клеточных ядер с различным содержанием ДНК вычисляли по отношению к общему числу исследованных клеток. Полученные данные анализировали с помощью современных компьютерных программ: System IITM (Version 3.0, «Beckman-Coulter», США), позволяющих анализировать плоидность и распределение клеток опухоли по фазам клеточного цикла, а последняя программа - также детализировать число клеток в S- и G2+М-фазах. Полученные данные анализировали в сопоставлении с имеющимися цитологическими характеристиками.
Наиболее частым клиническим проявлением всех редких фиброэпителиальных опухолей молочных желез является наличие опухолевого образования с довольно четкими контурами и бугристой поверхностью, как правило, безболезненного, что не позволяет отличать саркому от доброкачественной и пограничной форм листовидной опухоли. Среди обследованных нами больных, которые были в возрасте от 12 до 75 лет, большинство пациенток с доброкачественной формой листовидной опухоли относились к возрастной группе от 30 до 49 лет, пограничная форма опухоли была у женщин от 40 до 54 лет, а злокачественные (саркомы и карциносаркомы) - в возрастной группе от 40 до 75 лет. Возрастная граница при доброкачественной форме листовидной опухоли в среднем на 20 лет меньше, чем при злокачественных фиброэпителиальных опухолях.
Наиболее частая локализация листовидной опухоли и саркомы - верхние и центральные квадранты молочной железы (63,2 %). При больших размерах опухоль занимала всю или большую часть железы (36,4 %). Редкие фиброэпителиальные опухоли были в диаметре от 1 до 30 см. В большинстве случаев обнаружено одно опухолевое образование, однако в некоторых наблюдениях отмечались множественные (до 6) образования в молочной железе. Лимфатические узлы не пальпировались у большинства больных, метастазов в лимфатические узлы не обнаружено. Выделений из сосков не отмечено. Особенностью филлоидных опухолей является повышенная склонность к рецидивированию. Частота рецидивов доброкачественной формы листовидной опухоли, по нашим данным, составила 8,1%, пограничной формы - 25%, злокачественной - 20 %. Рецидивы отмечены в сроки от 2 мес. до 2,5 лет, при этом рецидивные опухоли по строению были аналогичны первичной лишь в 28,6 % случаев, в остальных наблюдениях отмечалась саркоматозная трансформация клеток.
Результаты сопоставления цитологических и гистологических данных у больных этой группы показали, что цитологическая картина в большинстве наблюдений отражает особенности гистологического строения опухолей. Это определяет правомерность цитологической верификации редких фибро-эпителиальных опухолей молочной железы. Изучая и оценивая цитологические критерии в препарате, следует учитывать особенности цитологического метода, обусловленные тем, что при приготовлении мазка нарушается пространственное взаимоотношение клеток, существующее в исходной ткани.
Наиболее существенным цитологическим признаком, характерным для листовидных опухолей, является наличие в препаратах участков оксифильных мелкозернистых масс с замурованными в них клетками фибробластоподобного вида. Эпителиальный компонент опухоли представлен пролиферирующим кубическим эпителием, выстилающим щели опухоли и соединительнотканные выросты.
На основе цитологического обследования больных было предложено выделить 4 варианта цитологической картины при доброкачественной форме листовидной опухоли:
- с обязательным присутствием соединительнотканных и эпителиальных клеточных элементов;
- с преобладанием эпителиального компонента и скудно представленным соединительнотканным компонентом;
- с преобладанием клеточных элементов, напоминающих клеточный состав содержимого кистозной полости;
- со скудным стромальным и скудным эпителиальным компонентом.
Следует отметить, что точный цитологический диагноз доброкачественной формы листовидной опухоли возможен только при 1-м варианте.
Дифференцировать доброкачественные листовидные опухоли при недостаточно выраженном стромальном компоненте необходимо с:
- интра- и периканаликулярными фиброаденомами;
- высокодифференцированным аденогенным раком;
- пролиферативной формой фиброаденоматоза.
Пограничная форма листовидной опухоли для цитологической диагностики наиболее сложна. Структура таких опухолей является отражением определенного этапа в процессе постепенной малигнизации. От доброкачественных опухолей пограничные отличаются несколькими признаками, присущими всей опухоли в целом: пролиферацией стромального компонента; наличием обширных структур фибробластоподобных клеток; увеличением числа митозов; признаками ядерного атипизма.
При пограничной форме листовидной опухоли репрезентативно обнаружение клеток стромы с полиморфизмом ядер. В отличие от доброкачественной формы листовидной опухоли фибробластоподобные клетки образуют обширные группы и пласты, замурованные в оксифильных массах, наряду с большим количеством отдельно расположенных элементов стромы. Клеточная строма с выраженным полиморфизмом ядер настораживает в отношении злокачественности характера опухоли, но убедительных признаков саркомы в цитологических картинах не наблюдается (рис. 2).
Рис. 2. Пограничная форма листовидной опухоли. Ув. 400
Злокачественные листовидные опухоли часто характеризуются длительным анамнезом (одна из женщин наблюдалась в течение 17 лет). Соотношение доброкачественных листовидных опухолей к пограничным и злокачественным формам составило 66,2 / 15,0/ 18,8.
Термин «злокачественная листовидная опухоль » в цитологической диагностике использовать проблематично, так как дифференцировать злокачественную листовидную опухоль с другими саркомами молочных желез можно лишь при выявлении эпителиального компонента. Определенный цитологический диагноз злокачественной листовидной опухоли невозможен во многих случаях, но наличие некоторых цитологических особенностей позволяет устанавливать предположительный диагноз.Цитологический диагноз злокачественной формы листовидной опухоли может выглядеть следующим образом: саркома, вероятно, злокачественная листовидная опухоль. На цитологических препаратах при злокачественной листовидной опухоли обнаруживают обширные участки оксифильных масс, в которых замурованы многочисленные опухолевые клетки. Оксифильные массы образуют тяжи в виде ярко-малиновых нитевидных субстанций (рис. 3).
Рис. 3. Злокачественная форма листовидной опухоли. Ув. 1000
Дифференциальная диагностика злокачественной листовидной опухоли сложна. Обильные оксифильные массы при эпителиальных опухолях молочных желез встречаются редко, они могут быть представлены амилоидозом стромы или клеточным детритом. В опухолевых клетках злокачественной листовидной опухоли ядра в основном вытянутой формы, среди обильных оксифильных масс чаще всего отмечаются раздельно лежащие клетки опухоли, солидно располагающиеся по ок-сифильным массам, словно замурованные в них, не образующие железистоподобных комплексов. По гистологическому строению саркомы, возникшие из листовидной опухоли, были представлены злокачественной листовидной опухолью в 7 (46,7%) случаев, фибросаркомой - у 3 (20,0%) больных, а также 2 (13,3 %) наблюдениями липо-и лейомиосаркомы и 1(6,7%) - миксосаркомы. Цитограммы фибро-, липо-, лейомио- и миксосарком соответствовали клеточному составу идентичных опухолей мягких тканей. Ретроспективное сопоставление данных цитологического и гистологического исследования с клиническими позволило отнести эти случаи к злокачественным формам листовидной опухоли. Во всех указанных наблюдениях при гистологическом исследовании опухоли отмечались участки, характерные для листовидной опухоли, или листовидная опухоль была в операционном материале ранее.
Стромальные саркомы молочной железы составляют 2-ю группу (35,3%) и отличаются наиболее злокачественным клиническим течением. Сюда относятся опухоли, которые не имеют в этом органе тканевых аналогов. При стромальной саркоме анамнез короткий: от 2 нед до 2 мес. В 4 (33,3%) наблюдениях гистологическая трактовка саркомы соответствовала злокачественной фиброзной гистиоцитоме, в 2 (16,7%) - гистологически, кроме того, отмечалось по 2 (16,7%) наблюдения «злокачественной мезенхимомы», фибро- и остеосаркомы, а также по 1 (8,3%) - ангио- и нейрогенной саркомы. Цитологическая картина при злокачественной фиброзной гистиоцитоме отличалась большим разнообразием (рис. 4). Для одного из ее вариантов характерно 2 типа клеток с признаками фибробластов и гистиоцитов, в другом обнаружены многоядерные клетки с центрально расположенными гиперхромными ядрами, имеющими обильную оксифильную, зернистую цитоплазму. Кроме них выявлялись фибробластоподобные клетки с фигурами митоза.
Рис. 4. Злокачественная фиброзная гистиоцитома. Ув. 1000
При фибросаркоме цитологическая картина характеризовалась клетками опухоли фибробла-стического вида. Признаки злокачественности - достаточно убедительные. Цитограммы фибро-саркомы молочной железы были идентичны таковым при фибросаркоме мягких тканей. При ангиосаркоме фон препарата составляют эритроциты и разное количество гемосидерофагов. Видны ветвящиеся тканевые клочки из мелких и средних клеток неправильной и овальной формы. Оксифильные массы - в виде бледно-розовых участков. Как правило, в препаратах встречается различное число капилляров, представляющих собой полые трубки, выстланные эндотелием. Микрокапилляры окружены клетками, плотно прилегающими к их стенкам. Для нейрогенной саркомы в цитологических препаратах характерны замурованные в оксифильных массах клетки с причудливыми длинными отростками цитоплазмы. Встречаются гигантские «симпласты». Чаще всего выраженный полиморфизм и атипия наблюдаются в расположенных изолированно друг от друга клетках (рис. 5).
Рис. 5. Нейрогенная опухоль. Ув. 1000
Карциносаркомы молочной железы составляют 3-ю группу сарком. Карциносаркома - злокачественное новообразование, представленное сочетанием элементов рака и саркомы в пределах одного участка опухоли. Гистогенез карциносаркомы долгие годы остается неясным. Некоторые авторы даже подвергали сомнению существование такой нозологической формы, полагая, что мезенхимальный компонент претерпевает своеобразные изменения в эпителиальных клетках опухоли, что делает ее похожей на саркому. Нами наблюдались 3 женщины с карцино-саркомой. У 2 больных на фоне рака с плоскоклеточной дифференцировкой был выявлен саркоматозный компонент. У 3-й больной на фоне рака отмечался атипичный хондроматозный компонент. Все эти случаи вызывали сложности в цитологической диагностике. При карциносаркоме отмечается наличие опухолевых элементов эпителиального и стромального характера в пределах одного участка просматриваемого цитологического препарата (рис. 6).
Рис. 6. Карциносаркома. Ув. 400
Цитологическая картина карцино-саркомы отличается от характерной для рака молочной железы, а также злокачественной листовидной опухоли и стромальной саркомы. Исследование содержания ДНК клеток с помощью проточной цитофлюорометрии показало, что при доброкачественной форме листовидной опухоли образцы были диплоидными. При пограничной форме показана высокая диагностическая ценность данного метода, так как опухоли были как диплоидными, так и анеуплоидными. В одном наблюдении при ДНК-проточной цитофлюорометрии опухоль имела высокий индекс пролиферации (ИП=48,0 %) и значительное число делящихся клеток (в G2+М-фазе - 19,8%), что близко к показателям сарком; в дальнейшем это подтвердилось при рецидиве опухоли через 6 мес.
ДНК-проточная цитофлюорометрия позволяет точно установить вариант формы листовидной опухоли, если определение злокачественности процесса на светооптическом уровне затруднено. В диагностике злокачественных фиброэпителиалъных опухолей молочной железы при применении проточной цитофлюорометрии во всех случаях получено подтверждение; все опухоли были анеуплоидными. При неоднократных цитологических исследованиях злокачественная природа опухоли с миксоидным компонентом доказана не была. Цитофлюорометрическое исследование показало, что индекс ДНК был в этом случае очень высокий - соответствовал втрое большему количеству ДНК (3,3), как и показатель числа делящихся клеток (в S-, G2 + М-фазах он был равен 43,1%). Данное исследование убедительно подтверждает злокачественный характер опухоли, цитологическая диагностика которой представляла значительные трудности. При ДНК-проточной цитофлюорометрии установлено, что анализ плоидности клеток и их распределение по фазам клеточного цикла и индексу пролиферации указывает на неуклонный рост показателей в S- и G2+М-фазах, а также и индекса пролиферации в ряду от доброкачественных до злокачественных листовидных опухолей, стромальных сарком и карциносарком.
Таким образом, цитологическая диагностика листовидной опухоли и саркомы молочной железы возможна при 1-м варианте доброкачественной формы листовидной опухоли, а также в определении неэпителиального (саркоматозного) характера опухоли в большинстве наблюдений злокачественных форм листовидных опухолей и стромальных сарком. При других формах доброкачественной, а также пограничной листовидной опухоли и некоторых злокачественных формах необходимо использование ДНК-проточной цитофлюорометрии, более точно позволяющей определить характер опухоли, что способствует правильному выбору метода лечения.
Авторы: О.Г. Григорук, В.Н. Богатырев, А.Ф. Лазарев, В.К. Соколова, Т.С. Фролова, Л.М. Базулина, Алтайский филиал ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, ГУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер», ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН
Материал взят из журнала « Маммология», №1, 2005
Среди многих патологий молочных желез у женщин листовидная, или филлоидная опухоль мало чем отличается по своей опасности для жизни от других изменённых состояний клеток этого органа. Она может быть доброкачественной, ничем не отличаясь по степени болезненности или какого другого неудобства от кист или других форм подобных опухолей. А может за очень короткое время, даже после десятилетий пассивного нахождения в груди, вдруг начать быстрый рост с метастазами в окружающие ткани: в лёгкие, в кости, в печень.
Внешние признаки такой опухоли – это ещё не симптоматика. Сначала нужно отличить её от других похожих по признакам опухолей. Большее число заболевших в периоды от пубертатного возраста до 20 лет и от 40 лет до менопаузы включительно может свидетельствовать о гормональном характере этого заболевания.
Многие исследователи отмечали связь между возникновением листовидной опухоли и недостатком (в большинстве случаев) прогестерона. Или избытком эстрогенов. Но в любом случае речь идёт о гормональном дисбалансе. В такую гипотезу хорошо укладывается тот факт, что возраст от 20 до 40 является самым приемлемым в репродуктивном смысле, с понижением возможности благоприятного исхода тем больше, чем ближе к сорока и более годам.
То есть налицо связь женской фертильности и нормальной выработки прогестерона: до 20 лет, в период буйства гормонов и их нестабильной, в силу созревания организма, выработки, его содержание в крови может быть гораздо выше нормы. Именно тогда могут появиться первые очаги листовидной опухоли в тканях грудной железы.
После нормализации гормонального баланса после 20 лет, часто связанного с началом половой жизни, беременностью и родами, появившийся очаг останавливается в развитии, инкапсулируется. Но ближе к сорока годам или позже, при наступлении менопаузы или её первых признаков и повторной, уже возрастной разбалансировки эндокринной системы, спящая опухоль снова активизируется и может начаться взрывной рост её видоизменённых клеток.
Диагностика
Несёт ли в себе листовидная опухоль признаки саркомы или она является доброкачественной и пока ничем не угрожающей жизни, выявить может только цитологический анализ после биопсии опухоли, притом пункции для определения доброкачественности или злокачественности новообразования должна браться сразу из нескольких мест опухоли. И чем она больше – тем больше одновременных пункций следует проделать.
Отличие листовидной опухоли от других подобных патологий выявляется даже пальпацией: у её уплотнений прощупывается присущая только её дольчатая, сливающаяся из нескольких узлов, структура, наполненная гелеобразным, тягучим при операционном разрезе, субстратом.
Внешне, в начале периода активного роста, опухоль выглядеть как серовато-белёсое или розоватое возвышение над кожей молочной железы. Позже, по мере увеличения, опухоль может измениться, стать синевато-багровой в виде вздутия на ровной поверхности кожи, с отчётливо видимым сквозь неё крупнозернистым и дольчатым строением. Размеры и масса от 3-4 сантиметров до 20 и более и от 5-10 граммов до 6 килограммов в редких, запущенных случаях.
При микроскопическом исследовании структур опухоли выявляется преобладание соединительнотканного, или стромального, компонента. Строма, кстати, отличается от изменённой соединительной ткани при похожей на листовидную опухоль фиброме молочных желёз тем, что ядерный полиморфизм и пролиферация стромальных клеток выражены ярче и определяются быстрее.
Как и в большинстве опухолевых образований, дислокация листовидной опухоли редко подчиняется принципу симметрии, и располагается в основном на одной груди. Для двухстороннего одновременного роста нужно и одновременное воздействие одинаковых неблагоприятных внешних факторов, вероятность чего невелика.
Сложности идентификации
В силу двойственности природы филлоидной опухоли, то есть её классификации как фиброэпителиального новообразования, состоящего из двух компонентов – эпителиального, непосредственно примыкающего к кожным покровам, и мезенхимального, или стромального, соединительнотканного, локализация злокачественного новообразования внутри доброкачественной опухоли может быть скрыта до поры окружающими тканями.
Так как эффективность лечения во многом зависит от сроков выявления болезни, от её стадии, пункционную биопсию нужно проделывать во многих местах. И чем обширнее опухоль, тем больше проб требуется сделать для полноты картины. Один крохотный пропущенный участок, где именно и возможно зарождение саркомы, может стать причиной упущенных возможностей для спасения молочной железы, когда другого пути, нежели ампутация или даже мастэктомия – удаление, наряду с поражённой молочной железой, и прилегающих тканей.
Связь размеров опухоли с прогнозом
Увы, чаще всего такой связи не выявляется. Небольшая, до 5 сантиметров, листовидная опухоль способна при некоторых неопределённых условиях трансформироваться в злокачественную. И наоборот, выросшая до размеров в десятки сантиметров и имеющая неприглядный и даже зловещий вид – способна оставаться доброкачественной.
Доброкачественная листовидная опухоль
Вытянутые тонки полости с чётко-фиксированными границами, с отчётливым сигналом эхолокации при УЗИ . Структура окружающих тканей без нарушений, форма полостей продольно-ориентированная, с веретенообразными дольками. При введении контрастного вещества его накопление минимальное и гомогенное, без изменений сетки сосудов вокруг.
Злокачественная опухоль
Полости кист с неправильной формы краями, с гетерогенным сигналом эхо-отражений при УЗИ, размер полостей с преобладанием поперечной ориентации. При введении контрастного вещества видны следы кровоизлияний и распада, МР-структура выявляет неоднородность, с асимметрией ярко проявляющейся на фоне кожи сосудистой сети и увеличением контраста на снимках.
Визуальная интерпретация и протоколирование, применяемая при системном подходе с использованием МРТ, совпадающая с результатами гистологического исследования, (категория BI-RADS) позволяет провести идентификацию опухоли как злокачественную или доброкачественную с вероятностью более 95%.
Причины
Среди причин возникновения листовидной опухоли и других филлоидных фиброаденом, к которым она и относится, в гормонально-активном переходном возрастном периоде в жизни женщин, выпадающем на 11-20 лет и 40-50, можно выделить также:
- в фиброзно-кистозной форме;
- Частые аборты;
- Осложнённые беременности с неправильным или неподходящим медикаментозным лечением;
- Лактацию;
- Экстрагенитальные патологии эндокринной системы.
Отдельными причинами можно выделить обменные нарушения в организме, связанные с:
- Опухолями гипофиза и надпочечников;
- Ожирением;
- Сахарным диабетом;
- Заболеваниями печени;
- Сбои менструального цикла из-за медикаментозных воздействий или приема оральных контрацептивов, несовместимых с данным типом организма;
- Ударные или проникающие травмы молочных желез.
Повышенный уровень эстрогенов и глюкокортикоидных гормонов может спровоцировать появление фиброаденом. Если же к этому процессу присоединится вырабатывание соматотропных гормонов, разрастания соединительной ткани с преобразованием клеток становятся почти неизбежными.
Перерождение листовидных опухолей в злокачественные может принимать три формы:
- Карциномы;
- Саркомы;
- Карциносаркомы.
Третий вариант почти всегда фатальный, если вовремя не провести радикальную операцию по удалению, так как карциносаркома уже во второй стадии способна метастазировать в самые отдалённые ткани, так как метастазы способны распространяться по току крови.
Карциномы возникают в эпителиальном объёме грудной железы. Саркомы – в соединительнотканном. Карциносаркома является смешанным, а потому особо опасным типом рака.
Симптомы
Листовидная опухоль характерна своим двухфазным состоянием. Обычно, инициированная гормональными изменениями в молодом, совсем ещё юном, возрасте, при достижении возраста деторождения опухоль останавливается в развитии, и остаётся плохо диагностируемой даже с помощью ультразвуковой допплерографии.
Более надёжным способом выявления болезни была и остаётся пальпация, притом проводимая самой пациенткой: при соответствующих инструкциях, данных врачом, уплотнение его характер легче выявить самой, когда к чуткости пальцев присоединяются ощущения в груди при обследовании. Визуально наличие опухоли в груди можно определить по проявлению под кожей крупных и мелких сосудов, которых ранее не наблюдалось.
И уже только подтверждением диагноза будет проведённая маммография, с её точным определением места опухолевого конгломерата, дающего в результате снимка однородную и интенсивную тень. Со своей стороны, опытный глаз маммолога по характеру тени идентифицирует листовидную опухоль из целого ряда возможных патологий женской груди. К трём возможным методам диагностики данной патологии в виде:
- Пальпации;
- УЗИ-исследования;
- Маммографии.
Для уточнения диагноза и исключения перерождения опухоли в злокачественную прибегают и к цитологии.
Дополнительные исследования
Неясность этиологии и «маскировка» листовидной опухоли под другие опухолевые патологии требует также, кроме отмеченных трёх видов обследований, и дополнительных.
Сцинтимаммографии
Этот метод, основанный на лучевой диагностике с использованием гамма-лучей (обладающими более короткой длиной волны, а значит – и повышенной детализацией на симках, сделанных с их помощью), позволяет использовать меченые радиоизотопы. Избирательно накапливаясь в органах и тканях, они дают отчётливую 3-х мерную картину расположения опухоли. По характерному накоплению введённых изотопов в опухолевом узле вероятность правильного диагноза повышается на порядок. Но подобную диагностику могут позволить себе только крупные специализированные медцентры или частные клиники, где над врачами не довлеет ограниченное бюджетное финансирование..
Соноэластография
На аппаратах УЗИ, имеющих специальный режим работы, возможно проведение СЭГ – соноэластографии. Метод основан на цветном послойном картировании молочной железы с новообразованием в ней, проводимом онлайн. Так как разные участки здоровой и опухолевой ткани имеют разные коэффициенты жёсткости и эластичности, с помощью ранее составленных по результатам других обследований карт, позволяющих выявить статистику, определяют характеристики видоизменённых участков груди. Точность диагностирования при данном методе достигает 70% и более.
МРТ
Неинвазивная, безопасная, информативная методика определения узелковых новообразований в груди, как дополнительный уточняющий фактор в диагностике. Томографические исследования проводятся в 3D-проекции, позволяющей получить объёмную картину изменений в тканях молочных желез. Контрастирующий препарат – гадолиний .
Магнитно-резонансная маммография, использующая гадолиний, показана при:
- Подозрении на онкологию у молодых женщин со структурой молочных желез повышенной плотности;
- Трудностях идентификации опухоли другими способами;
- Отёках, фиброзах и послеоперационных состояниях грудных желез;
- Увеличенных прилегающих лимфоузлах;
- Локальных изменениях в ретролокальном пространстве молочной железы.
Использование этого метода целесообразно между 6 и 14 днями месячного цикла, сканирование следует проводить дважды: ДО введения контрастного вещества и ПОСЛЕ такого введения, для сравнительного анализа изменений, если они имеют место. МРТ-процедура позволяет с высокой степенью вероятности выявить, с их точной локализацией, многоузловые и диффузные новообразования размерами менее 1 см благодаря их высокому контрасту на снимках, где будут хорошо видны как гомогенные структуры, так и уплотнения с разной степенью плотности.
ДНК-гистограмма
После биопсийных пункций проводится цитологический анализ взятых проб: с помощью лазерного анализатора совместно с компьютерным моделированием делают ДНК -гистограмму. Она позволяет сделать анализ распределения изменённых клеток, с учётом детализации их числа и фаз цикла развития.
Онкомаркеры
По мере накопления знаний о глубинных причинах возникновения онкозаболеваний в последние годы всё большее распространение получают пока экспериментальная методика использования онкомаркеров, который основан на исследовании изменений генотипа клеточных ядер. По данным исследований, листовидная опухоль в её злокачественной форме связана с мутацией гена BRCA1/2, а ген TP53 определяет скорость протекания болезни.
Для листовидно опухоли нехарактерно увеличение лимфоузлов на больной стороне груди. Но нет правил без исключений: примерно в 15% случаев изменяются и подмышечные узлы лимфатической системы, что служит дополнительным фактором, затрудняющим диагностику.
Применяя совокупность указанных методов, врач с большой, почти 100% долей вероятности сможет поставить точный диагноз и вовремя приступить к лечению.
Лечение листовидной опухоли
Доброкачественные листовидные опухоли меньше (до 3 раз) подвержены рецидивам после лечения, чем злокачественные. По медицинской статистике таких заболеваний видно, что до четверти пограничных и откровенно онкологических случаев рецидивируют на протяжении от 2 до 5 лет. Хирурги-онкологи на основании своего опыта сделали заключение, что причина тому – в не проведённой до конца зачистке операционного поля.
Но на сегодня пока не выработано общего подхода к лечению таких заболеваний в силу небольшого числа их в процентах по отношению к другим формам онкологии молочных желез. Часть хирургов-онкологов вообще считает показанной обязательную ампутацию и даже мастэктомию не только при злокачественных формах листовидной опухоли, но и при пограничных состояниях и даже при доброкачественном течении болезни. И обосновывают это слишком большой вероятностью повторного развития опухоли спустя 2, 3 или 4 года после оперативного вмешательства.
При наличии метастазов делается радикальная операция не только по удалению прилежащих участков лимфатической сети, но и расположенных рядом мышц. Это связано с тем, что ни радиологические методы подавления листовидной опухоли, ни химиотерапия не оказывают сколько-нибудь значимого терапевтического эффекта – в отличие от других форм злокачественных новообразований.
В последнее время упор в терапии делается на индивидуальные исследования клеточной ткани с выявлением ген-мишеней. Есть достоверно зафиксированные случаи излечивания листовидной опухоли Сунитиниб-активом на второй стадии болезни с отсутствием рецидива в течение 7 лет.
Прогнозы после лечения
Можно сказать, что прогноз не совсем благоприятный – из-за слабой изученности листовидной опухоли, связанной с её небольшим распространением. Ведь понятно, что когда речь идёт о спасении человеческой жизни, времени для углублённых клинических исследований остаётся мало. А вернее – не остаётся совсем. Нестабильность развития такого опасного заболевания, как листовидная опухоль, диктует решение о радикальной операции и интенсивности послеоперационных манипуляций.
Регулярное наблюдение у врача в послеоперационный период должно стать обязательным. Для увеличения шансов не повторения болезни женщине лучше каждые полгода после операции проходить маммографию и неукоснительно выполнять все врачебные рекомендации.
Заключение
Поиск морфологических, генетических и других факторов возникновения листовидной опухоли и течение всех её форм, ведётся давно. Пока на основании накопленной статистики следует, что выживаемость в течение 5 лет после радикальных операций составляет порядка 59%. Случаи рецидивирования наблюдались у 29% прооперированных.
Исходя из того, что главной причиной болезни является гормональный дисбаланс в разных возрастах, целесообразно проводить профилактические обследования у эндокринологов в как можно более раннем возрасте.
В комплексе диагностических проблем по раннему выявлению злокачественных поражений молочных желез несомненный интерес представляет своевременное выявление листовидных опухолей.
Листовидная опухоль молочной железы - довольно редкое заболевание (0,3-1% всех заболеваний молочной железы).
В последние годы число публикаций, посвященных этому вопросу, возрастает, что можно объяснить большим интересом морфологов и клиницистов к данной проблеме.
Листовидная опухоль представляет собой смешанную опухоль, занимающую по морфологическим признакам промежуточное положение между фиброаденомой и саркомой молочной железы. В литературе неоднократно указывалось на несоответствие между клиническим течением и гистологической картиной данных опухолей, проявляющееся в местных рецидивах и отдаленных метастазах или длительном, относительно благоприятном, течении злокачественных листовидных опухолей.
Листовидная опухоль отличается от других опухолевых заболеваний молочной железы потенциальной возможностью трансформации в саркому и карциносаркому.
Саркомы из листовидной опухоли - наиболее частая патология среди злокачественных неэпителиальных опухолей молочных желез, которая встречается у женщин более молодого возраста. Большинство специалистов (Treves N., 1964; Von Rocek V., 1981; Бахмутский Н.Г., 1982; Gutman H., Pollock K.A., Janjan N.A., 1995) указывают на то, что относительно достоверный диагноз листовидной опухоли возможен в редких случаях лишь при больших размерах новообразования и длительном ее существовании.
Дифференциальная диагностика листовидной опухоли с фиброаденомой, кистой при клиническом обследовании трудна, а в большинстве случаев невозможна. По данным Lengyel и соавт., злокачественная трансформация существовавшей доброкачественной опухоли (фиброаденома, листовидная опухоль) наступает значительно раньше, чем выявляется при рутинном клиническом исследовании.
Особенно сложна диагностика листовидных опухолей небольших размеров - до 5 см. Дифференцировать такие формы листовидной опухоли с фиброаденомой и солитарной кистой очень трудно, а часто и невозможно не только при клиническом обследовании, но и при рентгеновской маммографии. Оценка информативности ультразвукового исследования молочной железы также неоднозначна (Sickles Е.А. и соавт., 1983).
В международной классификации онкологических болезней 1995 года под эгидой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) листовидная опухоль молочной железы относится к смешанным соединительнотканным и эпителиальным опухолям. Выделено 3 гистологических варианта: листовидная опухоль доброкачественная - 9020/0; листовидная опухоль (без других указаний) - 9020/1; листовидная опухоль злокачественная - 9020/3.
В РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с 1976 года по 1999 год проходили обследование и лечение 155 больных с листовидными опухолями молочной железы: с доброкачественной листовидной опухолью - 63,2% случаев, с промежуточным вариантом листовидной опухоли - 26,45%, злокачественной листовидной опухолью - 10,35% случаев. Кроме больных с листовидными опухолями отдельную группу составили 25 пациентов с первичными саркомами молочных желез.
Возраст больных с листовидными опухолями колебался в пределах от 11 до 74 лет, средний возраст пациенток - 39,9 года. Наиболее подвержены этому заболеванию женщины в возрасте от 30 до 50 лет. В возрастном интервале до 40 лет достоверно преобладают доброкачественные листовидные опухоли (р
В интервале от 41 до 50 лет отмечено преобладание злокачественных листовидных опухолей (р
Как подтверждение роли фоновых процессов в молочной железе для возникновения листовидных опухолей у 45,2% пациенток диагностированы предшествующие изменения в молочных железах: диффузная фиброзно-кистозная мастопатия в 22,6% случаев и фиброаденома составили основную группу фоновых заболеваний.
Кроме фоновых процессов молочной железы нельзя не указать на состояния, которые прямо или косвенно способствуют возникновению листовидной опухоли. К ним относятся: нарушение репродуктивной функции у женщин, наличие сопутствующих гинекологических заболеваний, беременность и т.д.
Листовидные опухоли молочных желез локализовались одинаково часто в правой и в левой молочной железе.
Среди клинических данных немаловажную роль имеют данные о длительности существования опухоли с момента ее обнаружения до обращения за медицинской помощью и темпы роста новообразования молочной железы. Длительность анамнеза варьировала от 2 месяцев до 38 лет.
При изучении продолжительности существования опухоли отмечено преобладание злокачественных и промежуточных вариантов листовидной опухоли над доброкачественными по длительности анамнеза от 1,1 до 3 лет (р
При изучении темпа роста листовидных опухолей выделено 3 группы:
1 группа. Опухоли, характеризующиеся отсутствием или медленным ростом с момента обнаружения.
2 группа. Опухоли, характеризующиеся быстрым ростом.
3 группа. Опухоли, характеризующиеся двухфазностью клинического течения (длительно существующее образование внезапно начинало быстро расти).
Оценивая темпы роста новообразований молочной железы, отмечено наличие в анамнезе быстрого и двухфазного темпов роста как при листовидных опухолях, так и при саркомах. Медленный темп роста отмечали только пациенты с листовидными опухолями.
При осмотре в большинстве случаев кожа над новообразованием была не изменена (80,2% случаев). При первичных саркомах отсутствие изменений кожи молочной железы выявлено в 32% случаев. Такие кожные симптомы, как фиксация ее над опухолью, симптом "морщинистости", "площадки" крайне редки (3,4%) и не характерны для листовидных опухолей.
Чаще у больных с листовидной опухолью встречаются синюшность, истончение кожи над образованием, выраженный венозный рисунок, изменение кожного рисунка (с изменением направления и глубины складок). Они отражают быстрый экспансивный рост опухоли и нарушение трофики кожи молочной железы, но ни в коем случае не инвазию ее опухолью. Результатом нарастающих трофических изменений кожи является изъязвление.
В комплексе клинических симптомов важную роль играет размер опухоли молочной железы. Большой размер опухоли является основным ориентиром для правильной постановки диагноза (Рис.5.40 а-е).
Рис.5.40 а,б,в,г,д,е. Варианты эхографического изображения доброкачественной листовидной опухоли. На ультразвуковых гемограммах определяется гипоэхогеннез образование с четкими контурами, структура неоднородная. Отмечаются начальное усиление сигнала, боковые акустические тени. При доплеографии визуализируются сосуды по периферии и внутри образования. Максимальная систолическая скорость до 7 см/сек.
Размер листовидных опухолей молочной железы варьировал от 1 см до 35 см. Интересные данные получены при определении среднего размера листовидных опухолей различных гистологических вариантов.
С увеличением среднего размера образования степень злокачественности увеличивается:
Доброкачественные листовидные опухоли - 6,87 см;
- промежуточные листовидные опухоли - 7,16 см;
- злокачественные листовидные опухоли - 11,56 см;
- первичные саркомы молочной железы - 14,09 см.
При размере до 3 см не было выявлено ни одного случая злокачественной листовидной опухоли и саркомы. По этому признаку доброкачественные листовидные опухоли (Рис.5.41 а-д) при размере до 5 см достоверно отличаются от промежуточного и злокачественного вариантов опухолей (р
Рис.5.41 а,б,в,г,д. Варианты эхографического изображения доброкачественной листовидной опухоли. На ультразвуковых томограммах определяется гипоэхогенное образование с четкими, ровными контурами, структура его неоднородная с множественными анэхогенными полостями и щелями. При допплеограрафии визуализируются сосуды по периферии и внутри образования. Максимальная систолическая скорость до 7 см/сек.
С увеличением размера опухолевого узла увеличивается процент листовидных опухолей промежуточного и злокачественного вариантов, а также сарком.
При анализе клинических диагнозов, установленных в поликлинике РОНЦ, из 155 больных с листовидными опухолями в 7,8% случаев поставлен диагноз листовидной опухоли без уточнения степени злокачественности. При этом во всех наблюдениях при опухолях менее 5 см диагнозы были различными - фиброаденома, рак, киста, узловая мастопатия.
При опухолях больших и гигантских размеров клиницист в большинстве случаев ставил диагноз саркомы молочной железы, что составило 16,8% случаев. При этом наблюдались: быстрый рост опухоли с достижением больших размеров; характерные изменения кожи над опухолью в виде истончения, гиперемии, синюшности, усиления венозного рисунка; разнородная консистенция новообразования; бугристость контуров; характерные для злокачественных опухолей изменения соска; увеличение лимфатических узлов в подмышечной области. Все это признаки злокачественной опухоли неэпителиальной природы.
В отдаленном послеоперационном периоде рецидивы в зоне операции возникли у 18,2% пациентов с листовидными опухолями и у 23,8% - с саркомами молочной железы. При этом оказалось, что наибольшее число рецидивов возникало после выполнения сохранных операций без достаточного широкого иссечения здоровых тканей.
При ультразвуковом исследовании (УЗИ) анализировались следующие признаки: характер контуров образования молочной железы (четкие, нечеткие); наличие окружающего гиперэхогенного ободка; структура образования (однородная, неоднородная); наличие жидкостных полостей, мелких кистозных включений, щелевидных структур; наличие таких акустических эффектов, как дорсальное усиление, центральная акустическая тень, латеральная акустическая тень (Рис.5.42 а-г).
Рис.5.42 а,б,в,г. Варианты эхографического изображения доброкачественной листовидной опухоли. На ультразвуковых томограммах определяется гипоэхогенное образование с четкими контурами, неоднородной структуры за счет множественных анэхогенных мелких жидкостных полостей и щелей. При допплерографии визуализируются сосуды по периферии и внутри образования. Максимальная систолическая скорость - до 6 см/сек.
Для листовидных опухолей характерно наличие гипоэхогенного образования неоднородной структуры с четким контуром, наличие щелей и кистевидных полостей. В большинстве случаев выявлялось дорсальное усиление сигнала, и только в одном случае злокачественной листовидной опухоли определялась центральная акустическая тень.
При небольших размерах щели выглядят узкими и нежными, характерна неоднородная слоистая структура, позволяющая предположить листовидную опухоль. Визуализация округлых, овальных, либо неправильной формы жидкостных структур, особенно с нечеткими размытыми контурами, может свидетельствовать о злокачественной природе листовидной опухоли (Рис.5.43а-г).
Рис.5.43 а,б,в,г. Варианты эхографического изображения злокачественной листовидной опухоли. На ультразвуковых томограммах определяется гипэхогенное образование неоднородной структуры с множественными анэхогенными полостями. Контуры полостей размыты. При допплерографии визуализируются сосуды по периферии и внутри образования. Максимальная систолическая скорость составила 5 см/сек.
В группе первичных сарком молочной железы во всех случаях определялась нечеткость контуров образования. Структура была неоднородной, смазанной, а отдельные жидкостные полости без четких контуров. Вокруг образования определялся ободок инфильтрации.
Новым направлением диагностического применения цветового допплеровского картирования и импульсной допплерографии является оценка степени и характера васкуляризации опухоли. Во всех случаях опухоль была хорошо васкуляризирована, отмечалось обилие мелких разнокалиберных артерий и вен.
При анализе количественных характеристик были выявлены низкие скорости кровотока - от 2,4 до 7,4 см/сек (Рис.5.44а-е).
Рис.5.44 а,б,в,г,д,е. Варианты эхорафического изображения листовидной опухоли. На ультразвуковых томограммах определяется гипоэхогенное образование с четкими ровными контурами, структура неоднородная, множественные анэхогенные полости и щели. При допплерографии визуализируется обилие разнокалиберных сосудов по периферии и в центральных отделах образования.
Всем 155 больным с листовидными опухолями молочной железы было выполнено цитологическое исследование. Всего при данном исследовании установлено 10,3% правильных диагнозов листовидной опухоли.
Причины трудностей и ошибок цитологической диагностики:
Пролиферативные процессы в строме сопровождаются резкими изменениями эпителия, что приводит к неправильной диагностике рака молочной железы.
Пунктаты были взяты из обширных полостей (щелей) и неправильно расценены как содержимое кистозной полости.
Преобладание в цитограмме эпителиальных клеток при отсутствии или небольшом числе стромальных элементов не дало возможности цитологически заподозрить листовидную опухоль, и диагноз трактовался как мастопатия или фиброаденома.
Несмотря на гетерогенность листовидной опухоли, пунктаты не были взяты из нескольких ее участков.
Листовидные опухоли имеют широкий диапазон гистологических вариантов.
При оценке гистологических вариантов листовидной опухоли использовались гистологические критерии предложенные, Azzopardi:
1. Характер края опухоли (оценен как четкий, нечеткий и промежуточный).
2. Клеточность стромального компонента (оценен по шкале от + до +++).
3. Выраженность стромального компонента (по шкале от + до +++).
4. Ядерный полиморфизм стромальных клеток (оценен по шкале от + до +++).
5. Митотическая активность - среднее число митотических фигур в 10 полях зрения при высоком увеличении (х40).
6. Наличие некроза в опухоли.
7. Присутствие или отсутствие гетерогенных стромальных компонентов.
Диагноз не зависел от отдельного гистологического критерия. Оценивалась гистологическая картина в целом. Некроз и гетерогенные элементы были найдены только в злокачественных опухолях. При оценке особенностей гистологического строения рецидивных опухолей отмечены более выраженная агрессивность рецидивов по сравнению с первоначальной опухолью (тенденция к большему стромальному разрастанию, увеличению клеточности, ядерного полиморфизма, увеличению числа фигур митоза), появление гетерогенных стромальных компонентов.
Многофакторный анализ
Чтобы провести оценку всего объема информации, включая и качественные, и количественные параметры, мы воспользовались математической обработкой базы данных с использованием многофакторного анализа. Задачей явилось выявление такого сочетания признаков, которое было бы информативным в определении доброкачественности и злокачественности листовидных опухолей.В результате многофакторного анализа из 60 признаков были отобраны 10 наиболее информативных факторов, позволяющих с вероятностью до 83,6% указать на один из вариантов листовидной опухоли. Для повышения процента правильных диагнозов после клинического и первичного рентгенологического обследования пациенткам с листовидными опухолями и саркомами молочной железы применен классический алгоритм отнесения объекта к одному из двух классов.
Вычислены Байесовские весовые коэффициенты. При сумме весовых коэффициентов более 0, больная относиться к 1 классу (доброкачественная листовидная опухоль), при сумме менее 0 - ко 2 классу (злокачественная листовидная опухоль).
Таким образом, результаты практического применения решающего правила, основанного на многофакторном анализе информативных признаков, характеризующих наиболее значимые данные о больной (в контексте изучаемой патологии молочной железы), позволяют даже без применения ЭВМ, дифференцировать доброкачественные и злокачественные варианты листовидной опухоли, основываясь на числовых градациях прогностических признаков.
Для диагностики листовидных опухолей молочной железы в большинстве случаев требуется сочетание клинического обследования, рентгеновской маммографии, ультразвукового исследования в сочетании с допплерографией.
Следует обратить внимание на нецелесообразность проведения рентгеновской маммографии молодым женщинам до 30 лет с выраженным железистым строением молочных желез (информативность маммографии снижается при плотном фоне молочной железы). При гигантских размерах опухолей маммографическое исследование производить нецелесообразно ввиду невозможности получения качественного изображения, позволяющего оценить структуру и контуры новообразования.
В этих случаях сочетание клинического обследования и ультразвуковой томографии с допплерографией достаточно для постановки правильного диагноза. Кроме того, прицельная пункция под контролем УЗИ позволит получить информативный клеточный материал из различных участков новообразования.
При небольших размерах листовидных опухолей, даже после полного клинического маммографического и ультразвукового обследования , остается вопрос о дифференциальной диагностике с фиброаденомами. Мы рекомендуем в таких случаях дополнительно производить сцинтимаммографию с Тс-99т технетрилом. Отсутствие накопления радиофармпрепарата свидетельствует в пользу фиброаденомы.
Г.Т. Синюкова, Г.П. Корженкова, Т.Ю. Данзанова
Листовидная фиброаденома молочной железы или миксоматозная — не часто встречающееся заболевание, которое является двухкомпонентным образованием. В нем преобладают разрастания в эпителии и в соединительной ткани, причем последнего в разы больше. Среди всех новообразований груди миксоматозную фиброаденому можно обнаружить лишь в 3-5 % случаев. Заболевание редко диагностируется вовремя, поэтому очень высок риск озлокачествления. В одном случае из десяти происходит перерождение фиброаденомы в саркому. К тому же опухоль является быстрорастущей, зачастую рецидивирует и без оперативного вмешательства не обойтись.
Фиброэпителиальное плотное по строению образование, не имеющее капсулярной ограниченности. Структура дольчатая, не задействующая кожный покров. Однако при гигантских формах может происходить врастание в грудную мышцу. При гистологическом осмотре ткани выявляется нахождение вязкой слизи, которая содержится в кистозной полости. Щелевидные кисты могут быть как в единичном экземпляре, так и представлены множеством полиповидных включений. Цвет опухоли серо-белый или розовый с крупнозернистыми компонентами и дольками. Также новообразование может находиться в одной груди или в обеих молочных железах. Зарегистрированы случаи листовидного образования и у мужчин, несмотря на разницу в структуре тканей с женской грудью.
Классификация листовидной опухоли зависит от размеров, скорости произрастания и форм поражения стромы молочной железы.
Небольшие, до 5 см диаметром, листовидные новообразования имеют структуру щелевидных углублений, четко локализованы. При опухоли более 5 см гистология показывает кистозные «гроздьевые» разрастания, которые состоят более чем из одного узла.
Классификация форм листовидного новообразования утверждена международной степенью. Различают:
- Доброкачественная
- Промежуточная, или пограничная
- Злокачественная
Скорость роста не зависит от озлокачествления процесса. Даже маленькое образование может нести угрозу жизни. Филлоидная фиброаденома характеризуется стремительным темпом развития.
Насколько она опасна
Опасность возникновения опухоли — возможность развития пролиферативных процессов, которые несут канцерогенную угрозу. Риск прогрессирования раковых клеток при филлоидной фиброаденоме в несколько раз выше обычной фибромастопатии.
Также данное образование характеризуется стремительно растущей опухоли. Быстрое замещение здоровых тканей опухолевидными разрастаниями способствует деформации формы груди. Растет листовидное новообразование до гигантских размеров, если отсутствует адекватная терапия.
Метастазирование опухолевых клеток при филлоидной фиброаденоме происходит по интраканаликулярному пути – через каналы и протоки молочной железы. Очень сложно поддаются лечению запущенные случаи.
Даже после проведенного хирургического лечения заболевание способно к рецидивированию, поэтому наблюдать за женщиной, перенесшей листовидную фиброаденому, следует всю жизнь.
Диагностируемость болезни очень низкая по сравнению с другими опухолями молочной железы. Определяется она совершенно случайно во время обследования при помощи УЗИ.
Причины развития
Одним из основных признаков, способствующих пролиферации патологических тканей листовидного типа, является гормональный фактор. Активная выработка гормонов приходится на репродуктивный возраст – от 20 до 40 лет. Именно в этот период появляется возможность образования прогрессирования филлоидной фиброаденомы. Также сбои в работе гормональной системы, а в точности эстрогена и прогестерона, наблюдаются в пременопаузальный период жизни женщины. Высок риск возникновения заболевания от 50 лет.
Провокаторами патологии считают:
- Частые абортированные случаи.
- Лактационный период и его нарушения (например, резко прерванное кормление грудью).
- Нарушенные процессы обмена веществ, в том числе сбои метаболических процессов и ожирение.
- Раковые заболевания других органов, в том числе яичников и матки.
- Хронические заболевания (сахарный диабет I и II типа, гепатиты и другие).
- Возможные нарушения в деятельности эндокринной системы.
- Сниженные защитные функции иммунитета.
Особой причиной листовидной фиброаденомы является генетическая предрасположенность к образованию мутагенных клеток и наследственность.
Симптомы проявления
Листовые разрастания в груди женщины носят двухэтапный характер: длительно текущее заболевание может не давать о себе знать долгие годы, но при определенном толчке (гормональном, иммунном и других) провоцируется прогрессирующий рост опухоли. Она имеет стремительное развитие и носит название миксоматозной гигантской фиброаденомы.
Начальный период характеризуется отсутствием симптомов листовидной фиброаденомы. Зачастую грудное уплотнение определяется в виде небольшого подвижного шарика на ощупь, либо при помощи диагностических процедур: ультразвукового исследования или маммографии.
Второй этап – это рост клеток, который могут принять онкологическую форму. Проявляется это следующей симптоматической триадой:
- Выделения
- Жжение
Боль в груди при листовидной фиброаденоме может постоянной, ноющей или возникать после физических нагрузок или стрессов и резкой смены эмоционального фона. Выделения из сосков – это междольковый выпот раковых клеток, могут быть желтого, светло-серого или молочного цвета. При больших размерах опухоли выделения имеют красноватый оттенок или с примесями кровяных прожилок, так как поражается грудная мышца.
Жжение присутствует в груди, где располагается небольшой узелок фиброаденомы. При этом над ним кожа начинает истончаться и синеть. Отчетливо видны расширенные венозные протоки, которые также распространяются на подмышечную впадину.
При гигантских или запущенных случаях листовидной фиброаденомы редким явлением считается образование язвочек на кожном покрове.
Общее состояние организма также страдает. Среди симптомов самочувствия выделяют повышение до субфебрильных цифр температуры, слабость, недомогание, ухудшение аппетита или вовсе его отсутствие. При дальнейшем озлокачествлении опухоли развивается анемия. Лекарственные препараты для купирования болей и других симптомов не действуют.
При метастазировании листовидной фиброаденомы затрагиваются соседние органы, тогда симптомы будут связаны с ними – боли в печени, легких и так далее.
Диагностика
Диагностирование листовидной фиброаденомы затруднительно, так как она много лет находится в «спящем режиме». При определении в груди уплотнения любого размера, следует немедленно обратиться за медицинской помощью, посетив маммолога.
Врач назначит расширенное диагностическое обследование, которое включает:
- Ультразвуковой осмотр обеих молочных желез.
- Рентгенографическую маммографию (ее проводят в зависимости от возраста – нерожавшим женщинам часто не делают).
- Ультразвуковую допплерографию для изучения кровотока молочных желез (при наличии опухоли кровоток будет нарушен).
- Магнито-резонансная томография послойно сканирует ткани молочных желез.
Осмотр молочных желез при помощи аппарат УЗИ позволяет определить границы листовидной фиброаденомы. На фото отчетливо видна неоднородная структура с многочисленными полостями и кистозными щелями. По внешнему виду можно сравнить филлоидную фиброаденому с кочаном капусты. Также УЗИ позволяет выявить структуру новообразования и точные размеры и локализацию.
Симметричное исследование груди характерно и для маммографии, которая очень точно даст характеристику изменениям в тканях молочных желез, позволит выявить самые мизерные образования на самых ранних стадиях прогрессирования, а также даст полную характеристику опухоли о ее структуре. Структура может быть крупнозернистой, дольчатой или в виде разнообразных кистозных включений. Результаты описывает грамотный специалист, именно от него зависит, каков будет итог:
- Положительный
- Отрицательный
- Ложноположительный
- Ложноотрицательный
Для исключения ошибки маммография всегда дополняется другими неинвазивными методиками обследования.
МРТ молочных желез – уникальное исследование, которое по отзывам врачей является самым информативным. Его можно проводить с применением контрастирующего вещества или без него. В первом случае можно проверить наличие кистозных элементов, плотность тканей, расширение млечных протоков. При использовании контраста МРТ помогает узнать, какой характер у новообразования – доброкачественный или злокачественный, выявляет расширенные и увеличенные близлежащие лимфатические узлы, оценивает размеры и расположение разросшихся патологических тканей.
По сути, МРТ –это самый точный метод для определения патологических клеток в тех местах, где другие диагностики оказались неиформативными.
Для оптимальной терапии следует четко дифференцировать прогрессирующую опухоль со злокачественным процессом. В этом случае производят биопсийный забор опухоли в разных местах при помощи пункции. Затем полученный образец тканей отправляется на цитологическое лабораторное исследование.
Методика лечения
Единственным и самым эффективным способом лечения листовидной фиброаденомы является операция. Только при иссечении патологических тканей можно предотвратить развитие и рост опухоли, а также ее перерождение в злокачественный процесс.
Объем оперативного вмешательства напрямую зависит от размеров опухолевидного образования. Если процесс носит доброкачественную форму, то производится:
- Секторальная резекция – сохраняется орган, проводится под общим наркозом или при помощи местной анестезии. Отличается более быстрым восстановительным периодом. Среди преимуществ – малозаметный рубец по краю ареолы или подгрудинный шов.
- Квадрантэктомия – иссечение того квалранта молочной железы, где расположена опухоль. Является органосохраняющей операцией.
- Энуклеация – операция выглядит как процесс вылущивания опухоли, осуществляется через небольшой разрез, применительна для небольших размеров листовидной фиброаденомы.
Полное иссечение молочной железы при листовидной фиброаденоме происходит в следующих случаях:
- При злокачественном процессе, который является опасным в плане быстрого метастазирования.
- При гигантских размерах образования.
- При некротизировании кожи, которая зачастую оказывается перерастянутой.
При получении данных об озлокачествлении процесса лечить филлоидную фиброаденому необходимо по принципу терапии онкологических заболеваний.После хирургического лечения производится воздействие на организм химиотерапевтических препаратов для повышения прогноза выживаемости и избежания рецидива заболевания.
Прогноз при листовидной фиброаденоме имеет разнообразный характер и зависит от разновидности опухоли. При доброкачественном течении заболевания прогноз будет положительным, если вовремя принять меры по удалению опухолевых клеток и дальнейшему наблюдению за женщиной. При злокачественном явлении после радикальной мастэтомии фиброаденома может рецидивировать в другой груди, поэтому регулярное посещение маммолога-онколога и необходимая диагностика строго обязательны.