Особенности клинического обследования больных туберкулезом легких. Методы обследования больного

Методы обследования больных при подозрении на ТБ органов дыхания:

1) обязательный диагностический минимум (ОДМ):

а) целенаправленно собранный анамнез, анализ жалоб больного

б) стетоакустическое и др. физикальные методы исследования органов дыхания

в) рентгенологические исследования органов дыхания: крупнокадровая флюорография, обзорная рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях, компьютерная томография

г) исследование мокроты (промывных вод бронхов) на МБТ с помощью 3-х кратной иммерсионной или люминесцентной (лучше) бактериоскопии (окраска по Цилю-Нильсену, МБТ – красные, окружающий фон и некислотоустойчивые бактерии – синие) и бакпосева (яичная среда Левенштейна-Йенсена).

д) туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – техника постановки: в туберкулиновый шприц набирают 0,2 мл туберкулина, затем выпускают из шприца через иглу 0,1 мл р-ра, чтобы объем вводимого препарата составил 0,1 мл – 2 ТЕ; на внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70% этиловым спиртом и просушивают ватой; иглу срезом вверх вводят в верхние слои кожи параллельно ее поверхности и впрыскивают 0,1 мл туберкулина; при правильной инъекции на коже образуется папула белого цвета 7-8 мм в диаметре

Измеряя инфильтрат (папулу) прозрачной линейкой перпендикулярно к оси предплечья через 72 ч оценивают реакцию Манту по следующим критериям: Отрицательная – нет инфильтрата и гиперемии, Сомнительная – инфильтрат 2-4 мм или только гиперемия любого размера, Положительная – наличие инфильтрата диаметром 5 мм и более, Гиперергическая – инфильтрат диаметром 17 мм и более у детей и подростков и 21 мм и более у взрослых или появление везикулы, лимфангита, регионарного лимфаденита независимо от размера инфильтрата.

При отрицательной реакции пробы Манту состояние анергии может быть как положительным (у неинфицированных МБТ лиц), так и отрицательным (у больных с тяжелым прогрессирующим ТБ, с сопутствующей онкопатологией или тяжелым иммунодефицитным состоянием вследствие различных инфекций). Чтобы дифференцировать эти состояния, ставят пробу Манту со 100 ТЕ ППД-Л – при отрицательном результате организм не инфицирован.

е) клинические анализы крови и мочи

2) дополнительные методы исследования (ДМИ):

А. 1-ая группа – неинвазивные дополнительные методы исследования:

а) повторное исследование мокроты (промывных вод бронхов) на МБТ с помощью метода флотации (после встряхивания водной суспензии с углеводородом МБТ всплывают вместе с образующейся пеной на поверхность, образующееся при этом сливкообразное кольцо служит материалов для микроскопии) с последующим определением вирулентности МБТ, их чувствительности к антибактериальным средствам.

Методы определения вирулентности (т. е. степени патогенности) МБТ:

1. По типу колоний при бакпосевах: R-колонии (шероховатые) – высоковирулентны, S-колонии (гладкие) – маловирулентны

2. По наличию корд-фактора – определяется у высоковирулентных штаммов

3. По каталазной активности – чем она выше, тем более вирулентный штамм

4. По длительности жизни подопытных животных при биологической пробе – морская свинка гибнет тем быстрее, чем более вирулентны МБТ

б) томография легких и средостения

в) углубленная туберкулинодиагностика (определение порога чувствительности к туберкулину и др.)

г) иммунограмма

д) БАК: протеинограмма, С-реактивный белок

Суммарная оценка данных ОДМ и ДМИ 1-ой группы позволяет поставить диагноз или составить более глубокое представление о характере выявленного заболевания, однако у ряда больных диагноз остается неясным и необходима его морфологическая верификация с помощью ДМИ 2-ой группы

Б. 2-ая группа – инвазивные дополнительные методы исследования:

а) бронхоскопия – обзорная или в сочетании с катетербиопсией, брашбиопсией, прямой биопсией слизистой бронхов и патологических образований в них

б) трансторакальная аспирационная или открытая биопсия легкого с всевозможным исследованием биоптата

в) пункционная биопсия плевры

г) пункция периферических л. у.

д) биопсия прескаленной клетчатки

е) медиастиноскопия, плевроскопия и др.

Основные методы визуализации при обследовании больных ТБ:

А) флюорография: пленочная и цифровая (дигитальная)

Б) обзорная рентгенография легких

В) рентгеноскопия

Г) компьютерная томография

Д) магнитно-резонансная томография

Е) общая и селективная ангиопульмонография, бронхиальная артериография

Ж) ненаправленная и направленная бронхография

З) плеврография, фистулография

И) УЗИ (для определения уровня жидкости в плевральной полости, состояния л. у.)

К) радиоизотопные исследования

Е) позитронно-эмиссионная томография

Анамнез. Обследование больного туберкулезом начинается с анамнеза. Необходимо выяснить все факторы, способствовавшие заражению и развитию болезни. Очень большое значение для заражения и заболевания имеет контакт обследуемого с больным туберкулезом. При наличии в анамнезе такого контакта рекомендуется уточнить длительность и характер его. Контакт может быть бытовой и производственный, короткий и длительный, периодический и постоянный. Особое значение имеет длительный семейный контакт. При этом контакт может быть постоянным - с ближайшими родственниками, проживающими вместе с заболевшим, или периодическим - с родственниками и знакомыми, часто посещавшими заболевшего. Необходимо по возможности выяснить характер и тяжесть болезни человека, с которым обследуемый был в контакте. Для уточнения роли контакта в развитии болезни обследуемого играют роль возраст последнего, состояние его здоровья и условия жизни и работы в период контакта. Выяснение всех перечисленных обстоятельств имеет значение для определения момента заражения и длительности заболевания.

С целью выявления факторов, которые могли оказать неблагоприятное влияние на организм, должны быть выяснены бытовые условия больного, бюджет семьи, качество и регулярность питания, производственные условия, наличие профессиональной вредности. Кроме указанных факторов, для развития туберкулеза имеют значение психические и физические травмы, а также вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем).

Для правильного понимания влияния туберкулезного процесса на организм весьма важно выявление в детском возрасте отклонений в физическом развитии, что может быть обусловлено наличием туберкулезной интоксикации.

Особое внимание следует обращать на перенесенные в детстве заболевания (пневмония, плеврит, лимфаденит, хронический отит, конъюнктивит и т. д.).

Осмотр. При внешнем осмотре больного, особенно с начальными формами туберкулеза, часто отсутствуют какие-либо данные, указывающие на наличие активного туберкулезного процесса. Это определило обязательное применение рентгенологического метода исследования для диагностики туберкулеза. Только хронические, прогрессирующие процессы с длительной туберкулезной интоксикацией накладывают резкий отпечаток на весь облик больного. Отмечаются истощение, бледность кожных покровов, уплощение и деформация грудной клетки, акроцианоз, изменение ногтевых фаланг и т. д.

При осмотре грудной клетки у ряда больных выявляются асимметрия ее формы и ограниченная экскурсия одной стороны при дыхании. Западение над и подключичного пространства наблюдается при сморщивании верхушки легкого. Значительное западение одной половины грудной клетки и отставание ее при дыхании являются результатом пневмосклероза, плевральных изменений и т. д. Снижение массы тела, бледный цвет кожи, длинная и тонкая шея, плоская грудь с острым надчревным углом и суженными межреберьями считаются характерным обликом типичного больного туберкулезом (habitus phthisicus). Такой вид наблюдается у небольшой части больных, длительно болеющих туберкулезом.

Пальпация. Важными признаками активного туберкулезного процесса являются болезненность и напряжение мышц грудной клетки и плечевого пояса, выявляемые пальпацией. Симптом функциональной защиты [Поттенджер (Pottenger), В. А. Воробьев] возникает как результат рефлекса с воспаленной плевры на соответствующие группы мышц. При хронических прогрессирующих процессах мышцы плечевого пояса заметно атрофируются. Часто болевые точки отмечаются в надключичных областях при воспалении верхушечной плевры. Выраженная болезненность наблюдается по ходу межреберных нервов при плеврите. Болезненность грудины при пальпации может выявляться при медиастините.

Перкуссия. Весьма важно сравнивать высоту перкуторного тона на обеих верхушках. При этом следует сопоставлять строго симметричные места и, кроме того, наблюдать, чтобы больной избегал всякого напряжения мышц шеи. При некоторой разнице в перкуторном тоне на верхушках нужно обратить внимание на несколько большее развитие мускулатуры с одной стороны, что может быть причиной приглушения тона. Если различие в звуке недостаточно ясно, больному предлагают глубоко вдохнуть и задержать дыхание на 5-6 с. При свободной верхушке во время вдоха обнаруживается прояснение перкуторного звука, в то время как над пораженной верхушкой он будет укороченным.

При рубцовых процессах и плевральных изменениях отмечается более низкое стояние верхушек легких, укорочение полей Кренига, а также уменьшение подвижности нижних легочных краев. Над массивным уплотнением легочной ткани или плевральным выпотом определяется интенсивное притупление, а над воздушным пузырем в плевральной полости при пневмотораксе перкуторный звук будет тимпаническим.

Аускультация. Ослабленное дыхание имеет диагностическое значение, если оно отмечается или более выражено на одной стороне. Двустороннее равномерное ослабление дыхания наблюдается просто при слабости дыхания. Необходимо тщательное выслушивание грудной клетки больного в «зонах тревоги»: в надключичных и подключичных пространствах, подмышечных ямках, надлопаточных областях, межлопаточном пространстве у нижнего угла лопатки, где наиболее часто определяются катаральные явления. Над неизмененными участками легочной ткани выслушивается везикулярное дыхание. Оно может быть нормальным, усиленным или ослабленным. Ослабление дыхания возникает рефлекторно при сдавлении ткани легкого экссудатом, газом (при лечебном или спонтанном пневмотораксе), плеврите и т. д. При изменении слизистой оболочки бронхов везикулярное дыхание может приобретать жесткий характер (жесткое дыхание). Бронхиальное дыхание в норме выслушивается спереди над трахеей, сзади над VII шейным позвонком и в межлопаточной области соответственно бифуркации трахеи. В других участках поверхности грудной клетки бронхиальное дыхание может выслушиваться в зоне массивной инфильтрации легкого, создающей условия для проведения звука из крупных бронхов. Амфорическое дыхание возникает при наличии больших и гигантских каверн в легком (не меньше 6 см в диаметре) с гладкими напряженными стенками и свободным отводящим бронхом.

Большое диагностическое значение имеет обнаружение хрипов - сухих и влажных, разного калибра и различной звучности. Хрипы возникают в бронхах при прохождении струи воздуха через жидкий или вязкий секрет и воспалительный экссудат. Для ранней диагностики туберкулеза особое значение имеет обнаружение влажных хрипов. При наличии активного туберкулезного процесса и начинающегося распада легочной ткани влажные мелкопузырчатые хрипы могут иногда выслушиваться только при покашливании на ограниченном участке. Средние и крупнопузырчатые звонкие хрипы у больных туберкулезом являются признаком каверны.

Крепитация при туберкулезе выслушивается весьма редко.

Сухие хрипы прослушиваются вследствие осложнения легочного туберкулеза воспалительным процессом в бронхах.

Исследование крови. Количество гемоглобина, число эритроцитов при туберкулезе редко уменьшаются. Только у больных, длительно болеющих фиброзно-кавернозным туберкулезом, наблюдается небольшая анемия; выраженная анемия развивается главным образом вследствие кровотечения и при туберкулезе кишечника. Количество лейкоцитов может оставаться при активном туберкулезе нормальным или мало увеличенным- 10- 109/л- 11- 109/л (10 000-11 000 в 1 мм3 крови). Высокий лейкоцитоз 12-109/л-14-109/л (12 000-14 000 в 1 мм3) отмечается только в случаях острого течения туберкулеза или при присоединении к туберкулезу неспецифического воспаления, например у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.

Изменение при активном туберкулезном процессе определяется главным образом в лейкоцитарной формуле за счет увеличения количества палочкоядерных нейтрофилов; в некоторых случаях в периферической крови появляются юные формы нейтрофилов и даже миелоциты. У больных активным туберкулезом наблюдаются эозинопения, лимфопения и моноцитоз.

Чем активнее процесс, тем более резко выражены указанные изменения в крови.

При оценке клинического состояния больного учитывают не только индекс ядерного сдвига, но и изменения протоплазмы нейтрофилов, отмечая в ней появление патологической зернистости.

Большое значение имеет для определения активности туберкулеза скорость оседания эритроцитов (СОЭ). При остро протекающих и активных формах туберкулеза СОЭ повышена. При определении по методу Панченкова принято считать нормальной скоростью оседания эритроцитов 6-8 мм/ч за 60 мин; СОЭ, равная 15-18 мм/ч, считается незначительно повышенной, до 30 мм/ч - среднеповышенной, до 40 мм/ч и выше - резко повышенной.

Исследование белковых фракций сыворотки крови. У лиц с активными формами туберкулеза наряду с уменьшением всасывания белков в желудочно-кишечном тракте изменяется также биосинтез белковых веществ в различных тканях, что приводит к нарушению белкового состава крови - диспротеинемии. Понижение общего содержания белка в крови наблюдается при тяжелых формах туберкулеза, сопровождающихся выраженной интоксикацией. Изменения обмена белков сыворотки крови выявляются при электрофоретическом изучении, позволяющем выделять несколько белковых фракций.

Главное значение при туберкулезе имеют сдвиги концентрации альбумина и у-глобулинов. Что касается и р-глобулинов, то их содержание у больных туберкулезом не претерпевает существенных изменений.

При активных, особенно прогрессирующих, формах туберкулеза легких наблюдается повышение содержания и у-глобулинов и уменьшение концентрации альбуминов. Выраженность этих нарушений зависит от степени туберкулезной интоксикации и нарушения функции органов и систем, участвующих в синтезе белковых веществ. Увеличение фракции аг-глобулинов особенно заметно у больных с острыми формами туберкулеза, при которых преобладают явления альтерации и экссудации. К таким формам относятся инфильтративный туберкулез легких и казеозная пневмония. Рассасывание воспалительных изменений сопровождается снижением содержания аг-глобулинов.

При переходе острого туберкулезного процесса в хронический, а также при формах, протекающих без выраженной токсемии, приобретают значение показатели глобулинов. Повышение содержания этой фракции сыворотки крови указывает на продуктивный характер воспаления.

Несмотря на неспецифичность сдвигов в белковых фракциях сыворотки крови у больных туберкулезом, изучение их позволяет контролировать течение заболевания и оценивать эффективность лечения. Чем дольше сохраняется выраженная диспротеинемия, тем хуже прогноз.

Обследование больного туберкулезом проводят по общему плану. Вместе с тем для фтизиатрии, как и для других медицинских отраслей, характерны некоторые специфические особенности. Прежде всего, нужно больше внимания уделять изучению симптомов, свойственных туберкулеза, а также физическим методам обследования. При определении формы процесса и его распространения, а в некоторых случаях при проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, используют ряд специальных методов исследования (торакоскопия, бронхоскопию и другие).

Важным моментом является разграничение методов диагностики на обязательные и дополнительные.

1. Обязательные методы обследования:

• сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование;
• рентгенография грудной клетки в двух проекциях;
• томография пораженных долей легких или трахеобронхиального дерева (срединная);
• туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ ППД-​​Л (РРО-Л);
• бактериоскопия мазка мокроты и диагностического материала в зависимости от локализации процесса;
• трехкратная (3 дня подряд до начала применения противотуберкулезных препаратов) бактериоскопия мокроты на кислотоустойчивые бактерии (КСБ) по Цилю-Нильсену;
• трехкратный посев мокроты на микобактерии туберкулеза (3 дня подряд до начала применения специфической противотуберкулезной терапии) с последующим определением чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам;
• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• общий анализ мочи.

2. Дополнительные методы обследования:

• компьютерная томография;
• рентгенологическое исследование в других проекциях;
• контрольное рентгенологическое обследование через 3 недели (если у больного не было бактериовыделения);
• эндоскопические исследования, биопсия;
• трансторакальная биопсия;
• иммунологическое исследование;
• ускоренные культуральные методы выявления микобактерий туберкулеза: ВАСТЕК;
• электрокардиография;
• исследование функции внешнего дыхания;
• исследование функции пораженных органов и систем.

Анамнез болезни

Сбор анамнеза начинается с уточнения паспортных данных: фамилии, имени и отчества, возраста, места жительства и работы. После этого врач должен внимательно изучить выписку из истории болезни (истории болезни), если она есть, а затем переходит к выяснению жалоб больного.

Ранними и частыми жалобами больных туберкулезом являются слабость, быстрая утомляемость и пониженная работоспособность. Кроме этого, больной часто может замечать ухудшение аппетита, похудание, повышение температуры тела, повышенную ночью, нарушение сна. Эти жалобы отражают наличие симптомов интоксикации и свойственные легочного и внелегочного туберкулеза.

Причиной этих жалоб является туберкулезная интоксикация, возникающая вследствие жизнедеятельности микобактерий туберкулеза, а также накопление продуктов белкового распада. Поэтому в зависимости от степени туберкулезной интоксикации при одних и тех же формах туберкулеза общие жалобы больного выражены по-разному.

Особенно разнообразно повышение температуры тела. У большинства больных туберкулезом легких она нормальная или субфебрильная. В случае обострения туберкулезного процесса или острого его начала температура тела повышается до 38-39 ° С. Только в случаях диссеминированного туберкулеза, казеозной пневмонии, острого или пневмоплевритах температура тела достигает иногда 40 ° С. Следовательно, у больных туберкулезом фебрильная температура тела мало характерна. Температурная кривая масс неправильный характер, в основном температура тела повышается вечером, а утром нормализуется. Реже повышенная температура у больного может длиться весь день и снижаться только после сна.

При распространенных формах фиброзно-кавернозного туберкулеза температура тела может иметь инвертированный характер. Это объясняется скоплением большого количества мокроты в легких во время сна, токсичные продукты которого частично всасываются и вызывают повышение температуры утром. После откашливания мокроты температура тела постепенно снижается. В некоторых случаях инвертированный характер температурной кривой может быть при наличии казеозных очагов в легких или лимфатических узлах. Гектическая температура наблюдается у больных милиарный туберкулез и в случаях эмпиемы плевры.

У тяжелых больных сон поверхностный, что связано с гипоксией и интоксикацией. Кроме этого, больной туберкулезом может жаловаться на кашель с выделением мокроты, кровохарканье, одышку, боль в грудной клетке. Такие жалобы свидетельствуют о поражении бронхов, легких и плевры (бронхо-легочно-плевральный синдром) и зависят от формы и локализации туберкулезного процесса. Так, в начале заболевания кашель тихий (покашливание), мало заметен для самого больного и беспокоит его редко.

С прогрессированием болезни кашель постепенно усиливается, а в случаях фиброзно- кавернозного туберкулеза становится утомительным и нередко не позволяет больному заснуть. Громкий кашель характерен для больных бронхоаденит, туберкулез бронхов. В начале заболевания туберкулезом органов дыхания мокроты часто нет. С прогрессированием туберкулезного процесса и особенно после образования полостей распада количество мокроты увеличивается и постепенно может достигать 200 мл в сутки и более. Оно имеет слизистый характер, затем слизисто-гнойный и может быть гнойным. Откашливается легко, и больной даже не замечает. Это объясняется тем, что функция мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов длительно сохраняется, мокроты во время сна продвигается к бифуркации трахеи, а утром легко откашливается.

Постепенно развивается эндо- и перибронхит, а в легких разрастается фиброзная ткань. Нарушается структура бронхов. Кашель становится тяжелым, потому мокроты откашливается с большим трудом. При этом большое количество мокроты откашливается утром, а потом в течение суток оно выделяется равномерно.

Кровохарканье и легочное кровотечение наблюдаются в основном в случаях деструктивных форм туберкулезного процесса и особенно часто — . При кровохарканье и легочном кровотечении кровь алого цвета, пенистая. При кровотечениях из носа, горла кровь также ярко-красного цвета и может содержать пузырьки воздуха, но больной их не выкашливает, а отхаркивает и сплевывает. При кровотечениях из пищевода кровь выделяется во время рвоты, а когда к ней примешивается желудочное содержимое, она становится темного цвета. В случае кровотечения из верхних отделов пищевода кровь имеет темно-красный цвет.

Кровохарканье и кровотечение чаще всего возникают при выраженных морфологических изменениях в легких, но могут быть также в случаях прикорневых склероза легких и бронхоэктазы, которые трудно распознать. Побочным диагностическим признаком легочного кровотечения и кровохарканье является то, что при этом общий гемоглобин крови или не снижается, или снижается медленно и не так сильно, как это бывает в основном в случаях желудочной и кишечной кровотечения. Это объясняется тем, что начало легочного кровотечения больной замечает сразу, а потому принимает меры к ее прекращению. По интенсивности выделения крови различают , кровотечение и кровоизлияние.

Одышка в начале заболевания также не слишком выражена и проявляется только во время физической нагрузки. Со временем она резко усиливается и не оставляет больного даже в состоянии покоя. Поскольку легкие имеют большие компенсаторные возможности при нарушении дыхания, можно предположить, что в начале заболевания причиной одышки являются главным образом туберкулезная интоксикация, которая влияет на функцию центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Впоследствии одышка определяется распространенностью процесса и развитием легочно-сердечной недостаточности. Одышка может быть резко выраженной в начале заболевания только в случаях милиарного туберкулеза и плеврита, казеозной пневмонии.

В отличие от перечисленных жалоб, боль в груди часто возникает уже в начале заболевания. Он обусловлен распространением процесса на плевру, а дальше — сморщиванием легких и сужением грудной клетки. Боль может также быть обусловлена атрофией мышц груди, развивающейся при этом, а также невралгией. Плевральная боль имеет колющий характер и связана с актом дыхания, а боль, возникающая вследствие сморщивания легкого, — тупой или ноющей.

В анамнезе заболевания прежде выясняем продолжительность и особенности его течения. При этом следует стремиться установить первого обнаружения деструктивных изменений и бактериовыделения.

Туберкулез может начинаться остро , под маской другого инфекционного заболевания, или постепенно, то есть с медленным нарастанием недомогание, появлением субфебрильной температуры тела, похуданием и кашлем с мокротой. Также туберкулез может начинаться незаметно для больного (инаперцептно). В таких случаях туберкулезная инфекция вызывает определенные функциональные изменения, но человек может быть невнимательным к себе или окунуться в работу, в семейные или иные обстоятельства и не замечать или не придавать значения возникновению признаков болезни. Поэтому начало заболевания туберкулезом не всегда удается выяснить при тщательном сборе анамнеза.

Малые формы туберкулеза (очаговые, инфильтративные, ограничены диссеминированные без распада легочной ткани) более чем в половине случаев начинается незаметно. При этом субъективно больной чувствует себя хорошо, и только патологические изменения во время рентгенологического обследования является единственным признаком туберкулезного процесса.

Следует подчеркнуть, что различные формы туберкулеза не имеют своей патогномонической и ночного картины, и незамеченное его начало может протекать под маской других заболеваний (гриппа, рака, брюшного тифа, малярии, хронического бронхита, хронического кератоконъюнктивит, плексита, радикулита и нарушений со стороны сердца с болевым синдромом). Если признаки перечисленных заболеваний, и особенно их течение, имеют необычный характер, больного следует обследовать на туберкулез.

Давность заболевания и особенно продолжительность выделения МБТ имеют чрезвычайно важное значение для характеристики туберкулезного процесса. Обнаружены в мокроте МБТ, как правило, свидетельствуют о появлении в очагах туберкулезного воспаления казеозного некроза и полостей распада легочной ткани. Иными словами, наличие МБТ в мокроте всегда свидетельствует об активности и прогрессирования туберкулезного процесса. Чем продолжительнее больной выделяет МБТ, тем значительнее будут морфологические изменения в легких.

Течение туберкулезного процесса зависит во многом от эффективности лечения, чувствительности МБТ к антимикобактериальным препаратам, а также от социально-бытовых условий больного. До появления этиотропных препаратов туберкулез имел волнообразное течение — периоды обострения процесса (вспышки) изменялись периодами затихания. Чем выше была резистентность организма, и чем лучше больной соблюдал гигиеническо-диетический режим, тем длительнее был период клинического благополучия. Искусственный пневмоторакс, климатотерапия, рациональный режим способствовали повышению резистентности организма и продлению интервалов между обострениями туберкулезного процесса.

Сейчас излечение наступает после проведения антимикобактериальной терапии. В отдельных случаях антимикобактериальную терапию сочетают, по показаниям, с хирургическим вмешательством. Поэтому при сборе анамнеза заболевания следует уточнять, проводившееся специфическое и неспецифическое лечение, применялись ли операции и какие. Очень важно выяснить, какими антимикобактериальными препаратами и как долго лечился больной, поскольку применение противотуберкулезных препаратов может привести к развитию лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

В анамнезе жизни выясняем наличие сахарного диабета, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, а также операции по поводу язвы. Беременность, роды особенно искусственное прерывание беременности вызывают эндокринные изменения в организме и могут спровоцировать обострение туберкулезного процесса.

Важно также выяснить условия быта, наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков). Как уже отмечалось, эти факторы негативно влияют на организм человека и могут способствовать возникновению туберкулеза или обременять его течение.

Физикальные методы обследования

Состояние больного туберкулезом чаще активное. Только в случае распространенного хронического туберкулеза или тяжелых острых форм больной находится в пассивном состоянии (например, ).

При внешнем осмотре у большинства больных туберкулезом выявляются "следы" туберкулезной интоксикации. Так как в результате туберкулезной интоксикации преимущественно раздражается симпатический отдел нервной системы, у больных наблюдается повышенный блеск глаз, могут быть расширены зрачки, удлиненные ресницы и гектический румянец на щеках. При этом кожа других участков бледная. Румянец на щеках чаще бывает в фазе обострения туберкулезного процесса и в случаях длительного течения заболевания.

Дермографизм у больных туберкулезом красный, стойкий. Кроме этого, во время обследования больного могут появиться красные пятна на лице, шее, передней части груди (пятна Труссо) как следствие нарушений функции симпатической и парасимпатической нервной системы.

У больных хроническими формами туберкулеза меняется не только цвет кожи, но и поражается их трофика. Поэтому нарушается рост волос, меняется форма ногтей, на лице и спине отмечается чрезмерный рост волос. В случае осложнения туберкулеза амилоидозом или длительного течения заболевания ногти приобретают форму "часового стекла" или развивается симптом "барабанных палочек".

Хотя кожа у больного туберкулезом чаще бледно-розового цвета, однако часто наблюдается диффузный цианоз, особенно в случаях распространенных форм процесса. В области остистых отростков VI-VII шейных и I-II грудных позвонков, а также над остью лопатки могут быть расширены капилляры (симптом Франка), увеличенные лимфоузлы при бронхоадените могут давить на верхнюю полую вену и поэтому в области груди у таких детей расширяются подкожные вены (симптом Видергоффера). Перенесенный в прошлом туберкулез лимфатических узлов шеи может оставлять рубцы, главным образом, в области наружного треугольника шеи.

Следует обращать внимание на форму грудной клетки, ее подвижность при дыхании и на локализацию видимой пульсации. Вследствие фиброзно-цирротических изменений легкое сморщивается соответствующая половина или часть грудной клетки сужается. Поэтому пораженная сторона часто отстает при дыхании и она уже, чем здоровая. По этой причине могут быть выражены над- и подключичные ямки, смещение пульсации сердечного толчка в сторону пораженного легкого, а также появление пульсации легочной артерии у края грудины слева.

Пальпацией исследуем лимфатические узлы шеи и подмышечных впадин, которые чаще всего поражаются туберкулезным процессом. В детском возрасте может наблюдаться микрополиадения. В области шеи чаще поражаются лимфоузлы в заднем треугольнике. В случаях туберкулезного лимфаденита узлы увеличиваются, часто спаиваются с кожей потом казеозный некроз может прорываться наружу и образовывать свищи, длительно незаживающих и, в конце концов, оставляют звездчатые рубцы. Из таких свищей выделяется небольшое количество гноя с примесью казеозных некротических масс. Когда туберкулезный процесс в лимфоузлах испытывает обратное развитие, особенно после соответствующего лечения, во время пальпации обнаруживаются многочисленные мелкие, плотные, безболезненные узлы.

Далее следует обращать внимание на влажность кожи. У большинства больных с хронической туберкулезной интоксикацией ладони холодные, влажные. Однако в случаях распространенного туберкулеза легких, который сопровождается гипоксией, рука больного может быть сухой, теплой и синюшной.

Потливость в случаях умеренной туберкулезной интоксикации беспокоит больных больше ночью, во время сна. При этом пот имеет неприятный запах "прелого сена" (Яновский Ф. Г.). При распространенных процессах или в случаях казеозной вспышки могут наблюдаться профузные поты, что значительно ухудшает самочувствие больных.

Методом пальпации определяем тургор кожи, толщину подкожной клетчатки и тонус мышц. Тургор кожи при начальных формах туберкулеза изменяется мало. Только в случае резкого истощения, длительной туберкулезной интоксикации тургор кожи значительно снижается. Кроме этого, подкожная клетчатка становится тонкой и ее может совсем не быть. Мышечная система у больных туберкулезом с длительной интоксикацией также может подвергаться значительным изменениям. Если туберкулезная интоксикация была длительной в детском возрасте, мышечная система может быть слабо развитой.

При заболевании туберкулезом взрослых людей мышцы постепенно атрофируются, тонус их снижается, а пальпация сопровождается ощущением боли. Это особенно заметно при пальпации верхнего края трапециевидной мышцы, причем на стороне пораженного легкого изменения более выражены (симптом Поттенджера). У истощенных и ослабленных больных можно наблюдать клавишный симптом, который заключается в последовательном сокращении волокон большой грудной мышцы при проведении пальцем по коже вдоль парастернальной линии.

Однако наибольшее значение метод пальпации масс при определении голосового дрожания. Голосовое дрожание грудной клетки возникает и хорошо проводится при произнесении слов, содержащих звук "р". У лиц с повышенной массой тела оно ослаблено и, наоборот, несколько усиленное — у худых больных. Голосовое дрожание ослаблено или вовсе его не слышно в случаях эмфиземы легких, ателектаза, экссудативного плеврита, пневмоторакса и усиленное при инфильтрации и фиброзных изменениях легких. Наконец, при одностороннем циррозе легких может отмечаться вилочный симптом (описан Г. Рубинштейном) — смещение трахеи в сторону поражения вследствие сморщивания легкого. Смещение трахеи в таких случаях определяют двумя пальцами над рукояткой грудины.

Перкуссию проводят по общепринятой методике : сначала сравнительную, затем топографическую. Тихая перкуссия позволяет выявить незначительные морфологические изменения в легких и плевре. С помощью топографической перкуссии определяют границы легких и органов средостения, а также границы распространения патологического процесса.

Над здоровым легким перкуторный звук ясный легочный, что обусловлено его эластичностью и воздушностью. Нарушение эластичности легочной ткани часто сопровождается повышенной насыщенностью легких воздухом, поэтому при перкуссии определяется тимпанический звук. Это наблюдается у больных с эмфиземой легких, которая часто является следствием диссеминированного , но может также быть в нижних отделах легких в случаях фиброзно-кавернозного и милиарного туберкулеза.

Тимпанический звук возникает также при перкуссии над гигантскими или большими кавернами, если их диаметр не менее 4 см. Итак, перкуссия не является совершенным методом диагностики каверн. Напротив, над каверной чаще определяется укорочение перкуторного тона или его тупость. Это объясняется тем, что легочная ткань вокруг каверны безвоздушная вследствие развития в ней фиброзных и инфильтративных изменений.

Укороченный и тупой перкуторный звук определяется над безвоздушной легким или в области пониженной его пневматизации при инфильтратах, ателектазах, очагово-фиброзных изменениях, а также в случаях экссудативного плеврита. При этом имеет значение распространенность и локализация этих изменений. Легче обнаруживаются патологические очаги, расположенные субплеврально, и размеры которых не менее 4x4 см.

В большинстве случаев патологические изменения при вторичных формах туберкулеза локализуются в верхних отделах легких. Вследствие этого верхушки сморщиваются, так и высота их стояния над ключицами может быть меньше 4 см, то есть меньше, чем в норме. При этом уменьшается также и ширина полей Кренига. Определяя перкуторно нижнюю границу легких на вдохе и выдохе, можно измерять активную экскурсию легких и диафрагмы. Однако экскурсию диафрагмы лучше определять при рентгеноскопическом исследовании.

Туберкулез является инфекционным заболеванием, поэтому при аускультации врач должен стоять сбоку перпендикулярно к больному. Больной должен дышать через полуоткрытый рот и по просьбе врача тихо покашлять в конце выдоха.

Аускультация

Для легких, так же как и для сердца, есть определенные точки выслушиваний. Так как при большинстве форм туберкулеза поражаются верхние отделы легких, каверны часто локализуются в подключичной области или в верхушке легкого, особенно внимательно следует проводить аускультацию в над- и подключичных участках. Точки над верхним углом лопатки, а также под ключицей называют "тревожной зоной". Выслушивание измененного дыхания и фокуса влажных хрипов в этих зонах, как правило, свидетельствует о наличии деструктивного процесса. Кроме верхушек легких, точки выслушивания содержатся в IV межреберье спереди, во II и VI межреберье подмышечной области, сзади у нижнего угла лопатки и в паравертебральной области на уровне середины лопатки.

Над здоровым легким выслушивается везикулярное дыхание, для которого характерно вдох, который слышен как произнесения звука "ф", и начальная фаза выдоха. Когда развиваются патологические процессы в легких, дыхание меняется и, кроме того, часто выслушиваются хрипы.

Ослабленное дыхание выслушивается над участками ателектатического легкого при эмфиземе, а также при экссудативном плеврите, утолщенной плевре и повышенной массе тела. При очагово-фиброзных изменениях дыхания в легкие становится жестким, а в случаях образования больших полостей распада и особенно при наличии старых каверн, которые имеют фиброзную капсулу, дыхание становится бронхиальным или амфорическим. Хрипы выслушиваются только над патологически измененым легким и, как правило, являются признаком активности туберкулезного процесса. В случаях экссудации, инфильтрации легочной ткани и особенно казеозного некроза возникают разнокалиберные влажные хрипы. Сухие чаще выслушиваются при поражении бронхов.

При многих формах туберкулеза и особенно во время проведения антимикобактериальной терапии дыхание может быть малоизмененным, а хрипы совсем не выслушиваются, Это так называемые анаускультативные формы туберкулеза. Далее, хрипы часто могут выслушиваться только на высоте вдоха при покашливании больного. Для большинства форм туберкулеза легких характерны локальные или фокусные хрипы, то есть на ограниченном участке.

Туберкулезный очаг может локализоваться в различных участках легких, однако свежий очаг преимущественно локализуется в верхних отделах. Поэтому наличие влажных хрипов в нижних отделах легких чаще всего свидетельствует об аспирационных явлениях или очага бронхогенного обсеменения или присоединении неспецифического воспаления. В случае фибринозного воспаления плевры при аускультации определяется шум трения ее листьев.

Из особенностей физического исследования других органов следует отметить следующее. У большинства больных туберкулезом легких границы сердца не изменены, но часто выслушивается расщепление второго тона, акцент второго тона над легочным стволом, нередко слабо выраженный систолический шум и тахикардия, то есть признаки правожелудочковой недостаточности. Пульс учащенный, лабильный.

Органы брюшной полости поражаются туберкулезным процессом или непосредственно, или в результате осложнения. В связи с этим выясняем, нет ли диспептических явлений, боли в животе и т. д. Затем проводится пальпация кишечника, который может быть изменен в случаях амилоидоза, туберкулеза, в частности туберкулезного мезаденита. Затем пальпируют печень, селезенку, почки. Выясняем, нет ли дизурических явлений, а также гематурии, пиурии. Далее исследуем костно-мышечную, нервную систему, органы чувств.

В заключение следует подчеркнуть, что различные формы туберкулеза могут сопровождаться сопутствующими заболеваниями легких и других органов, следует иметь в виду при обследовании больного.

Исследование крови

Нарушение процессов обмена в организме больного туберкулезом является причиной изменений в крови. Основными непосредственными причинами нарушения обмена веществ в организме больного туберкулезом является интоксикация и гипоксия. Транспорт кислорода осуществляется главным образом гемоглобином, который содержится в эритроцитах, а лейкоцитам свойственны защитные функции. Поэтому изменения со стороны эритроцитов менее характерны для начальных форм туберкулеза и их нет, когда еще не нарушены процессы газообмена. Обычно у таких больных в крови содержится нормальное количество эритроцитов и .

По мере прогрессирования туберкулезного процесса нарушается газообмен, вследствие чего может развиваться гиперхромная анемия (увеличение уровня гемоглобина при уменьшенном количестве эритроцитов). В случае резкого похудения больного может развиваться гипохромная анемия, которая характеризуется пониженным количеством эритроцитов и гемоглобина.

Со стороны лейкоцитов у больных туберкулезом выражены больше. При инфильтративном туберкулезе, обострении очагового, хронического диссеминированного процесса, а также при казеозной пневмонии может быть незначительный лейкоцитоз, который обычно не превышает 10-14х109 / л. При всех формах туберкулеза, если нет сопутствующих заболеваний, количество лейкоцитов редко превышает норму. Характерным является нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что наблюдается во время обострения туберкулезного процесса. При этом появляются палочкоядерные и даже юные нейтрофилы.

При тяжелых формах туберкулеза наблюдается эозинопения и лимфопения. При антибактериальном лечении, а также в случае сопутствующих аллергических заболеваний количество эозинофилов увеличивается. Лимфопения характерна для тяжелых форм туберкулеза. При малых и свежих формах туберкулеза обычно отмечается лимфоцитоз.

Особенно характерной для туберкулеза является повышенная СОЭ. В объяснении механизма этой реакции нет единого мнения. Вероятнее всего, что при воспалительных процессах, в том числе и при туберкулезе, в кровь поступают продукты белкового распада и происходит адсорбция их на поверхности эритроцитов. Эритроциты при этом теряют одноименный заряд, склеиваются и быстрее оседают. Этому также способствует несколько уменьшенная вязкость крови. Только у больных туберкулезным менингитом, а также при распространенном хроническом фиброзно-кавернозном туберкулезе, когда происходит резкое снижение защитных сил организма, СОЭ может быть в пределах нормы вследствие нарушения процессов всасывания продуктов распада в кровь. Обычно отмечается прямая зависимость между активностью туберкулезного процесса и повышением СОЭ.

Важное значение в клинической практике имеет исследование белковых фракций плазмы крови, которое проводится методом электрофореза. Альбумины изменяются мало. Общее количество протеинов у больных туберкулезом остается в пределах нормы. Только в случае амилоидоза почек, эмпиемы плевры и в терминальных стадиях течения хронических распространенных форм туберкулеза может наблюдаться гипопротеинемия.

Биохимические методы исследования

Методам биохимического исследования принадлежит существенная роль в выборе оптимальной специфической и патогенетической терапии, в контроле за переносимостью противотуберкулезных препаратов.

Биохимические нарушения при развитии воспаления любого генеза по своей природе являются неспецифическими, подавляющее большинство биохимических тестов не может быть абсолютным диагностическим критерием. Время воспаления, в том числе и туберкулезное, сопровождается усилением процессов свободнорадикального окисления, сопровождающееся повреждением клеточных мембран, образованием биологически активных веществ со свойствами медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, кинины, простагландины, лейкотриены), освобождение большого количества бактериальных, лейкоцитарных и макрофагальных протеолитических ферментов, обусловливают деструктивные изменения в очаге туберкулезного воспаления.

От повреждающего влияния этих факторов организм защищается повышенным образованием системы белков, которые подавляют освобождение биологически активных соединений или блокируют их действие. Эти белки преимущественно синтезируются в печени и получили название белков острой фазы. К ним относятся С-реактивный белок, фибриноген Б и т.д. Поскольку большинство белков острой фазы являются гликопротеинами, одновременно в крови возрастает содержание углеродных соединений, которые являются их структурными компонентами (сиаловые кислоты, гексозы, связанные с белком).

В печени происходит биотрансформация большинства белков. Эти процессы проходят в гепатоцитах и сопровождаются накоплением в них свободных форм лекарств, в результате чего могут возникать токсические повреждения паренхимы печени. На функцию печени негативно влияет лечение изониазидом, рифампицином, пиразинамидом, особенно в случае злоупотребления алкоголем. О повреждении гепатоцитов свидетельствует повышение аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ). Рост активности трансаминаз в пределах удвоенной нормы — о развернутой картине паренхиматозного гепатита.

О нарушении желчевыделительной функции печени (холестаз) свидетельствует повышение в крови соединений, которые являются нормальными компонентами желчи (прямой билирубин, основная фосфатаза, у-глутамил-транспептидаза, (3-липопротеиды). Если в крови содержание этих соединений повышается, а уровень транспептидаз остается в пределах нормы, то это свидетельствует о холестазе, в случае одновременного повышения и тех и других — о паренхиматозном гепатите. Паренхиматозные изменения чаще возникают вследствие назначения гепатотоксических препаратов, а холестаз — вследствие развития токсико-аллергических реакций на лекарства. В случае нарушения функции печени может проявляться увеличение фруктозо-1-фосфатальдолазы, орнитинкарбамаилтрансферазы, сорбитдегидрогеназы и других ферментов.

Другим органом, который определяет переносимость специфической терапии, являются почки, через которые выделяется подавляющее большинство лекарств. Некоторые противотуберкулезные препараты обладают специфическим нефротоксическим влиянием:

• канамицин,
• флоримицин,
• капреомицин.

Для изучения функционального состояния почек определяют уровень клубочковой фильтрации и показатели концентрационной способности почек. Уровень клубочковой фильтрации у здоровых людей в каждой почке составляет (55,8 ± 1,9) мл / мин. Уменьшение ее уровня свидетельствует о снижении функционирования почечной паренхимы и развитие почечной недостаточности, которая позже приведет к азотемии. Повышенный уровень мочевины, креатинина, остаточного азота наблюдается позже — при выраженной почечной недостаточности.

Концентрационную способность почек оценивают по результатам пробы С.С. Зимницкого, которая основывается на колебаниях удельного веса мочи в течение суток. О нарушении функции почек свидетельствуют микрогематурия, цилиндрурия, протеинурия.

Существенно влияет на состояние реактивности усиления процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Интенсивность процессов перекисного окисления липидов определяется по уровню диеновых конъюгат, малонового диальдегида, а степень эндогенного антиоксидантной защиты — по антиокислительной активности, содержанию в крови альфа-токоферола.

Длительное течение туберкулеза и выраженная интоксикация сопровождается истощением функциональных резервов коры надпочечников. Диагностика хронической недостаточности коры надпочечников основывается на определении в биологических жидкостях ее гормонов и влияния кортикостероидов на различные виды обмена веществ. Для недостаточности надпочечников характерно снижение в крови и моче содержания глюкокортикоидов, 17-оксикортикостероидов и альдостерона.

В формировании характера обратной реакции организма на проникновение возбудителя туберкулеза существенное значение играет универсальная биорегуляторных система эйкозаноидов. Система эйкозаноидов тесно связана с внутриклеточными посредниками воздействия на клетки гормонов и биологически активных нуклеотидов (цАМФ и цГМФ). Эйкозаноиды различных классов — простагландины, тромбоксаны и лейкотриены —влияют на функциональное состояние сосудов и бронхов, проницаемость сосудов, хемотаксис фагоцитирующих клеток, реакции клеточного и гуморального иммунитета (Петренко В. И.).

Компьютерная томография (КТ) легких при туберкулезе представляет собой способ обследования легочной ткани и бронхиального дерева послойно путем сканирования лучами томографа грудной клетки.Магнитно-резонансная томография (МРТ) легких при туберкулезе представляет собой способ обследования легочной ткани и бронхиального дерева путем сканирования грудной клетки радиоволнами под действием магнитного поля.

Обследование помогает получить снимки, на которых четко просматриваются изменения паренхиматозного и интерстициального характера. МРТ и КТ диагностирует пораженное состояние бронхиального дерева детей, а также патологии лимфатических узлов, затронутые туберкулезом.

Результаты снимков расшифровываются пульмонологом, радиологом или терапевтом.

Показания для проведения КТ и МРТ

КТ и МРТ не являются основными методами диагностики патологий. Обследования проводятся с целью диагностирования ранее выявленных заболеваний или для подтверждения предполагаемого диагноза: уточняют размер пораженной области, расположение патологии относительно других органов, контролируют динамику назначенной схемы лечения.

Показаниями для проведения компьютерной томографии, а также МРТ при туберкулезе служат:

• Инфильтративные и другие изменения в легочной ткани, обнаруженные на снимке флюорографии или при рентгенографии
• При пробе Манту или Диаскинтеста выявлено положительное значение
• Проба показала положительное значение устойчивости мокроты к кислотоустойчивым микобактериям при бактериологическом посеве
• Детальное изучение формы туберкулеза, размера пораженной области, изменение в легких
• Наблюдение за результатами лечебной терапии.

Если проба Манту или бактериологическая проба показала отрицательный результат, а компьютерная томография или МРТ показывают изменения легких на снимках, это означает, что туберкулезного процесса в легких не выявлено. Искажение снимков говорит о развитии других заболеваний легких нетуберкулезной природы.

Выявление патологий

КТ и МРТ диагностики позволяют выявить такие патологии в полости легких как:

Кальцинаты, каверзные полости разных размеров, инфильтрации, уплотнение или рассасывание мягкой ткани, а также увеличение внутригрудных лимфатических узлов. В отличие от рентгена МРТ, КТ обследования позволяют рассмотреть корень «дерева» легких, установить дефекты узлов, степень кальциноза и другие патологии, выявляемые при туберкулезе.

Расшифровка МРТ и КТ

Компьютерная томография, а также МРТ помогает выявить различные виды туберкулеза легких благодаря расшифровке снимков, например:

• Увеличение внутригрудных и паратрахеальных лимфатических узлов более чем на 1 см в поперечной оси, инфильтрация тканей говорит о развитии туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов
• При милиарном туберкулезе снимок томографии поперечной оси показывает локализацию диффузных очагов размером 1-2 мм
• Очаговый туберкулез характеризуется наличием на КТ или МРТ снимке уплотнительных узлов размером до 1 см по всему бронхиальному дереву, а также на его перегородках
• Наличие уплотнения в верхней доле легкого, говорит о развитии инфильтративной формы туберкулеза
• Если на снимке обнаружена полость с гладкой, ровной стенкой (каверна), с жидкостью или без нее, вокруг которой ткань легких уплотнена, то это свидетельствует о кавернозной форме туберкулеза.

Что предпочтительнее: МРТ или КТ диагностика

Оба метода обследования показывают полную картину состояния дыхательного органа, что позволяет выявить туберкулез на первых стадиях заболевания.

С точки зрения безопасности МРТ диагностика считается более безопасной, т.к. при КТ обследовании человек облучается, а магнитное поле при томографии не оказывает подобного воздействия на организм.

С точки зрения точного отображения предпочтительнее компьютерная томография, т.к. она четче отображает легкие в движении при дыхании, нежели чем МРТ. Компьютерная диагностика позволяет определить структуру туберкулезного поражения и выясняет локализацию очага.

Недостатки томографии

КТ так же как и МРТ диагностика содержит некоторые недостатки. К минусам обследований относят:

• Облучение. Доза возможного облучения составляет не менее 0,7 мЗв (при КТ);
• Наркоз. При обследовании ребенка обязательным правилом является необходимость общего наркоза;
• Запрещено проводить обследования беременным женщинам (при КТ);
• Запрещено проводить МРТ людям с металлическими вставками в теле – имплантами, штифтами и т.д.;
• Тяжелая переносимость диагностики людям с психологическими отклонениями психики и больным клаустрофобией;
• Запрещено проводить КТ и МРТ людям с заболеванием щитовидной железы, сердечно-сосудистыми патологиями, больными астмой бронхов.

Методика проведения обследования легких

Процедура занимает 10-20 минут времени. Пациент не ощущает никакой боли.

Больной снимает с себя украшения, одежду до пояса, проходит в специальную комнату. Врач рентгенолог контролирует процесс из соседней комнаты, поддерживает связь при помощи переговорного устройства.

Пациенту необходимо лечь на стол томографа и по возможности не двигаться во время проведения процедуры. Врач, который проводит обследование, через пару минут просит задержать дыхание на вдохе, затем дышать глубоко, чтобы на вдохе отобразить легкие.

Томограф проводит обследование легких в разных плоскостях, проводя размазывание теней в продольной, поперечной оси грудной клетки.

После окончания процедуры компьютер обрабатывает снимки некоторое время и затем выдает заключение и снимки.

КТ и МРТ при туберкулезе достаточно затратное обследование. Поэтому диагностика назначается для подтверждения снимков флюорографии или рентгена.

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Записаться к Фтизиатру

Чтобы записаться на прием к врачу или диагностику, Вам достаточно позвонить по единому номеру телефона
+7 495 488-20-52 в Москве

+7 812 416-38-96 в Санкт-Петербурге

Оператор Вас выслушает и перенаправит звонок в нужную клинику, либо примет заказ на запись к необходимому Вам специалисту.

Или же можно нажать зеленую кнопку «Записаться Онлайн» и оставить свой телефон. Оператор перезвонит Вам в течение 15-ти минут и подберет Вам специалиста, соответствующего Вашему запросу.

В данный момент запись ведется к специалистам и в клиники в Москве и Санкт-Петербурге.

Кто такой фтизиатр?

Фтизиатрия – это наука, которая исследует туберкулез , а именно симптомы, причины и механизм развития этого заболевания. Также эта отрасль занимается изучением различных методов диагностики, терапии и профилактики этой болезни. Соответственно, доктор, обучавшийся данной специальности, должен владеть знаниями и навыками, которые помогут оказывать компетентную врачебную помощь пациентам с туберкулезом. Помимо этого фтизиатр должен разрабатывать и проводить профилактические меры как в рамках одного случая (например, для родственников пациента, уже зараженного туберкулезом ), так и в целом для населения.

Где принимает фтизиатр?

Фтизиатр при больнице или поликлинике
Как правило, в рамках этих лечебных учреждений оказывается первичная врачебная помощь пациентам с подозрениями на туберкулез. Первичная помощь заключается в проведении различных исследований для уточнения диагноза, определения формы заболевания, типа возбудителя. Кабинет врача располагается во фтизиатрическом отделении при больнице/поликлинике. При отсутствии фтизиатрического кабинета первичная врачебная помощь может быть оказана семейным врачом, пульмонологом (врачом, который занимается болезнями легких ).

Фтизиатр при туберкулезном диспансере
Как только пациенту устанавливается диагноз туберкулез, ему необходимо стать на учет в туберкулезный диспансер. Ключевым специалистом этого учреждения является фтизиатр, который разрабатывает план лечения, рассматривает необходимость госпитализации и наблюдает пациента после излечения. Также в штате диспансера могут состоять и такие врачи как стоматолог , хирург, рентгенолог, гинеколог .

Кроме работы с пациентами диспансера фтизиатр проводит просветительную работу (лекции, семинары ) с взрослым и детским населением. Целью таких мероприятий является информирование людей о способах профилактики туберкулеза, первых симптомах болезни, мерах безопасности при общении с инфицированными больными.

Фтизиатр при санатории
Фтизиатр, работающий при санатории туберкулезного профиля, назначает оздоровительные процедуры пациентам, которые проходят лечение или реабилитацию. На базе любого санаторно-курортного учреждения оказывается широкий перечень различных процедур (ингаляции , грязи , лечебная физкультура ). Фтизиатр должен выбрать оптимальные для конкретного пациента процедуры, определить поочередность и продолжительность их проведения. В процессе лечения врач контролирует самочувствие больного, корректируя в случае необходимости разработанный план.

В чем заключается работа фтизиатра?

Навыки и умения фтизиатра

Фтизиатр должен обладать подготовкой в следующих областях:

• статистика заболеваемости в регионе и факторы, увеличивающие риск развития эпидемии;
• классификация возбудителей туберкулеза, их свойства и отличительные особенности;
• формы и стадии развития заболевания, сопутствующие симптомы;
• особенности проявления туберкулеза у разных возрастных групп;
• заболевания респираторного тракта и других систем организма, схожих с туберкулезом;
• существующие методы обследования инфицированных пациентов;
• показания/противопоказания для проведения бронхоскопии , биопсии (забора биологического материала ) и других методов диагностики;
• осложнения туберкулеза со стороны легких и других органов, меры предотвращения осложнений;
• основные и вспомогательные методы лечения заболевания;
• механизм действия, правила применения и возможные побочные действия препаратов, использующихся в терапии туберкулеза;
• правила проведения экстренных врачебных мер, в случае если пациент находится в тяжелом состоянии;
• показания/противопоказания для химиотерапии , хирургического лечения;
• определение тяжести последствий после излечения и оценка угрозы реактивации заболевания;
• проведение просветительной работы и профилактических мероприятий;
• меры безопасности при угрозе заражения туберкулезом;
• правила диспансеризации инфицированных пациентов;
• определение трудоспособности больного и предоставление документации в случае необходимости (например, для больничного отпуска или смены рабочих условий после выздоровления ).

Фтизиатр должен обладать следующими навыками:

• проведение кожных проб для выявления туберкулеза;
• пневмоторакс (введение воздуха в плевральное пространство ) с лечебной или диагностической целью;
• введение лекарств через гортань при помощи шприца и катетера;
• пункция плевральной полости (отсасывание содержимого через прокол в грудной стенке );
• сбор бронхиальных смывов (введение физиологического раствора в бронхи с его последующим отсасыванием для исследований );
• проведение искусственной вентиляции и непрямого (через грудную клетку ) массажа сердца и легких различными методами.

Что лечит (делает ) фтизиатр?

К заболеваниям, которые лечит фтизиатр, относятся:

• туберкулез легких и внелегочной туберкулез;
• саркоидоз;
• лепра.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения на сегодняшний день туберкулезом болеют более 10 миллионов людей, и более 2 миллионов умерло от него в 2016 году. Таким образом, это заболевание становится одной из ведущих причин смерти в мире (на 10 месте ). Ежегодно им заболевают более 1 миллиона людей, в том числе и детей.
Вызывается туберкулез микобактериями (mycobacterium tuberculosis ), широко известными под названием палочки Коха .

Микобактериальные инфекции делятся на 2 основные группы - легочной и внелегочной туберкулез.

Туберкулез легких
Является основной формой туберкулеза и, в свою очередь, может принимать различные формы. Вне зависимости от формы, основными симптомами заболевания являются кашель , субфебрильная температура (37,2 градусов ), слабость , ночная потливость .

Формами туберкулеза легких являются:

• Милиарный туберкулез легких. Несмотря на то, что это легочная форма туберкулеза, протекает это заболевание с частым поражением печени , селезенки и других внутренних органов. Эта форма характеризуется формированием множественных мелких очагов в легких и внутренних органах. Очаг представляет собой локализованную инфекцию , внутри которой находятся палочки Коха. Заболевание протекает остро, нередко с летальным исходом.
• Очаговый туберкулез легких. Эта форма туберкулеза отличается от предыдущей тем, что протекает с формированием немногочисленных ограниченных очагов. Размеры очагов составляют от 10 миллиметров и более. На рентгене эти очаги выражены не ярко и характеризуются размытыми контурами.
• Казеозная пневмония. Одна из тяжелейших форм туберкулеза легких. Характеризуется она воспалительной реакцией, которая охватывает более одного сегмента в легких. Данная реакция проходит по типу казеозного распада, что означает некроз (омертвение ) ткани легкого, в результате чего она приобретает творожистую консистенцию. С латинского "caseosus" означает творожистый, что отражает суть названия. Казеозная пневмония протекает с тяжелейшими симптомами интоксикации .
• Инфильтративный туберкулез. Эта форма туберкулеза также характеризуется развитием казеозного некроза. По сути, инфильтративный туберкулез является вариантом казеозной пневмонии. Различием является то, что при пневмонии затрагивается одновременно несколько сегментов, в то время как при инфильтративном туберкулезе инфильтраты формируются изолированно.
• Кавернозный туберкулез. При этой форме туберкулеза в легких формируется полость (она же каверна ), окруженная небольшой воспалительной реакцией. Вариантом кавернозного туберкулеза является фиброзно-кавернозная форма. Отличием этой формы являются фиброзные изменения вокруг каверны (легочной полости ). При этих изменениях вокруг каверны разрастается соединительная ткань, которая деформирует легкие.
• Цирротический туберкулез легких. Данная форма характеризуется диффузным разрастанием соединительной ткани легких, что приводит к полному изменению структуры легких. Аналогичная картина происходит и при циррозе печени , когда наблюдается тотальная перестройка архитектоники печени. Отсюда и название формы.

К внелегочным формам туберкулеза относятся:

• туберкулез кожи ;
• туберкулез костей и суставов;
• туберкулез мочеполовой системы;
• туберкулез центральной нервной системы;
• туберкулез органов пищеварения.

Саркоидоз
Это системное заболевание, до сих пор невыясненной этиологии, которое протекает с вовлечением множества органов и систем. Ключевым моментов при саркоидозе является формирование в органах и тканях мелких гранулем (бугорков ). Чаще всего при саркоидозе поражаются лимфатические узлы, легкие, печень и селезенка. Таким образом, различают саркоидоз лимфатических узлов, легких, печени. В отличие от туберкулеза саркоидоз не относится к инфекционным заболеваниям. Однако клинические и рентгенологические картины этих заболеваний очень схожи.

В клинической картине саркоидоза различают несколько стадий. На первой стадии происходит увеличение лимфатических узлов, расположенных внутри грудной клетки (то есть внутригрудных узлов ). На втором этапе в патологический процесс вовлекаются легкие. Отмечается воспалительная инфильтрация в нижних отделах легких. На третьей стадии в легких разрастается соединительная ткань, развивается фиброз легких.

Лепра (проказа )
Мало кто знает, что лепра или проказа – это хроническое заболевание, также вызываемое микобактериями. Однако в данном случае это микобактерии не туберкулеза, а лепры. Микобактерии лепры поражает преимущественно кожу, периферическую нервную систему и верхние дыхательные пути.

Фтизиатр-гинеколог

Проявления генитального туберкулеза

Прогрессируя, генитальный туберкулез провоцирует спаечный процесс (сращивание труб ), что сопровождается ноющими болями в нижней части живота . Также присутствуют общие симптомы туберкулезной инфекции - повышенное потоотделение по ночам, потеря аппетита , похудение. Часто в туберкулезный процесс вовлекается брюшная полость, что сопровождается симптомами острого живота (напряженным прессом, сильными болями в животе , повышенной температурой ). Нередко в таких случаях пациенток направляют на операцию с подозрением на аппендицит , внематочную беременность .

Диагностика туберкулеза половых органов

Также фтизиатр-гинеколог может назначить исследование половых органов при помощи эндоскопа, который вводится через прокол в брюшной стенке, рентген или ультразвуковое исследование (УЗИ ) маточных труб.

Детский фтизиатр

Ответственным моментом в работе детского фтизиатра является вакцинация против туберкулеза. Вакцина против туберкулеза (БЦЖ ) ставится детям спустя 3 – 5 дней после рождения. Повторная прививка (ревакцинация ) показана при достижении ребенком 7 лет. Детский фтизиатр должен проконтролировать, чтобы все маленькие пациенты, закрепленные за его участком, прошли первичную и повторную вакцинацию. Так как БЦЖ обладает рядом противопоказаний, то врач должен провести обследование ребенка, перед тем как делать прививку.

Реакция Манту у детей

Принцип данной процедуры заключается в том, что под кожу вводится определенное количество возбудителей туберкулеза. Спустя 3 дня на месте инъекции появляется пузырек (папула ), по состоянию которой врач принимает решение о том, инфицирован ли пациент.

Существуют следующие критерии оценки реакции Манту:

• Если на коже присутствует небольшая припухлость не больше миллиметра, значит – человек здоров. Такая реакция называется отрицательной.
• Если на месте укола появился пузырек от 2 до 4 миллиметров или просто покраснение без папулы, такая реакция называется сомнительной и означает, что необходимо провести дополнительные анализы, для того чтобы вынести окончательный вердикт.
• Когда на коже появляется папула размером от 5 до 9 миллиметров, реакцию называют слабоположительной, что может означать, что туберкулезный процесс находится в начальной стадии. Если пузырек достигает 14 миллиметров, результат является средне положительным, если он больше 15 миллиметров, то реакция называется выражено положительной.

Фтизиатр-пульмонолог

Существуют следующие патологии, которые лечит фтизиатр-пульмонолог:

• различные формы воспаления легких (пневмонии );
• все типы воспаления бронхов (бронхиты );

• разные виды воспаления гортани, трахеи (ларингиты , трахеиты );
• сужение просвета бронхов (бронхиальная астма );
• формирование в легких полостей, заполненных гноем (абсцессов );
• патологии, спровоцированные токсическими веществами (например, промышленной пылью );
• расширение грудной клетки (эмфизема легких );
• появление рубцов в легких (фиброз );
• повышенная вязкость легочной слизи (муковисцидоз );
• сужение просвета гортани (стеноз ).

Когда необходимо обратиться к фтизиатру-пульмонологу?

Различают следующие неспецифические признаки болезней органов дыхания:

• головные боли разного типа;
• проблемы со сном;
• чувство тяжести во лбу, в носовой полости;
• отечность век и/или щек;
• выделение слизи или гноя из носа;
• проблемы с носовым дыханием;
• плохой аппетит, потеря веса.

Прием (консультация ) у фтизиатра

Симптомы туберкулеза очень схожи с другими заболеваниями, такими как саркоидоз, аспергиллез и другие. Именно поэтому важно очень тщательно собрать анамнез, то есть историю заболевания. Важным моментом в анамнезе туберкулеза является длительность симптомов. Так, если кашель наблюдается на протяжении нескольких недель и не реагирует на медикаментозное лечение, это говорит в пользу микобактериальной инфекции. Очень важно также спросить если пациент не находился в контакте с больными туберкулезом людьми. Даже незначительный по времени контакт может стать причиной заболевания, особенно если это ослабленный организм.

Фтизиатр должен уточнить, имела ли место высокая температура, до какой отметки она поднималась и как долго сохранялась. Важно также спросить, не потеет ли пациент по ночам, а так же не похудел ли он за последний месяц.

Когда необходимо обследование у фтизиатра?

Выделяют следующие симптомы, при обнаружении которых, необходимо обследование у фтизиатра:

• кашель на протяжении 2 недель и более, который может быть сухим или влажным;
• субфебрильная температура (37,2 градуса ) на протяжении нескольких недель;
• может быть лихорадка;
• повышенное потоотделение по ночам;
• похудение более чем на несколько килограмм.

Осмотр у фтизиатра

В обязательном порядке фтизиатр прослушивает легкие пациента, но стоит отметить, что туберкулез не сопровождается специфическими симптомами, которые можно было бы аускультировать (прослушать с помощью фонендоскопа ). Поэтому для уточнения диагноза врач рекомендует пройти дополнительные обследования.

Флюорография и рентген легких от фтизиатра

То, как выглядит туберкулез на флюорографии, зависит от формы заболевания. Признаком туберкулеза внутригрудных узлов является расширение корня легких и кальцинаты. Множественные, диффузно разбросанные, мелкие очаги характерны для диссеминированного туберкулеза легких. Затемнение целой доли легкого характерно для одной из самых тяжелых форм туберкулеза легких – казеозной пневмонии. При очаговом туберкулезе на снимке визуализируется несколько разбросанных затемненных очагов размерами от 1 до 2 сантиметров. Очаговое затемнение с четкими контурами и четким просветлением внутри является признаком каверны, которая характерна для кавернозного туберкулеза легких.

Иногда для более четкой визуализации картины фтизиатр может посоветовать сделать рентген или компьютерную томограмму. Эти исследования также помогают провести дифференциальную диагностику с саркоидозом и другими заболеваниями.

Анализы у фтизиатра

Микробиологические посевы
Микробиологические посевы – это выращивание микроорганизмов, изъятых из биологических жидкостей или тканей пациента с целью определения их типа. Самой распространенной процедурой при туберкулезе является посев бронхиальных смывов. Чтобы получить смыв, врач вводит в бронхи пациента специальный зонд, через который вливает примерно 50 миллилитров физиологического раствора (натрия хлорида ). После этого фтизиатр всасывает зондом обратно жидкость и отправляет в лабораторию. Изначально проводится бактериологический анализ смывов, а в случае выявления патогенных микроорганизмов, их помещают в благоприятную для размножения среду. Спустя определенное время, после того как микробы пройдут стадию размножения, их детально изучают.

На микробиологический посев также может быть отправлена моча пациента (при подозрении на почечную форму туберкулеза ), кал (при туберкулезе кишечника ), мокрота и другие биоматериалы, имеющие отношение к очагу инфекции.

Неспецифические анализы у фтизиатра