Эмболэктомия прямым и непрямым путем. Эмболэктомия это

Восстановление проходимости окклюзированного сегмента сосуда - дезоблитерацию - в зависимости от причины закупорки и степени изме­нения сосудистой стенки осуществляют двумя основными способами: с со­хранением целостности внутренней оболочки (эмбол- и тромбэктомия) или когда вместе с тромбом удаляют также измененную интиму, а не­редко и часть медии (тромбэндартери-эктомия).

Эмболэктомия и тромбэктомия. Различают два способа эмболэктомии - прямой и непрямой (рис. 8).

При прямой эмболэктомии артерию выделяют и вскрывают в месте локализации эмбола.

Операция впервые выполнена И. Ф. Сабанеевым в 1895 г. безуспешно (больная умерла) и фран­цузом Labey в 1911 г.- успешно. Необходимым условием применения прямого способа является определе­ние точной локализации эмбола по клиническим или ангиографическим данным.

Прямой метод эмболэктомии пока­зан при расположении эмбола в легко доступных участках периферических артерий (бедренной, подмышечной, плечевой), наличии признаков патоло­гических изменений сосудистой стенки вследствие атеросклероза, а также при поздних сроках после возникнове­ния тромбоза, воспалении и сращении тромба со стенкой сосуда.

Техника операции состоит в сле­дующем. Выделяют артерию в месте расположения эмбола. Нецелесообраз­но пользоваться сосудистыми зажима­ми для пережатия сосудов (их берут на резиновые держалки) при наличии продолженного тромба, чтобы не вызвать раздавливания и фрагмента­ции его. Артериотомию производят над эмболом или несколько дисталь­нее его.

Мы предпочитаем поперечную или косую артериотомию. Продольное рассечение используем на артериях крупного калибра, при патологичес­ких изменениях стенки сосуда, учи­тывая возможность применения тромбэндартериэктомии.

Эмбол удаляют с помощью пинце­та, сосудистого шпателя, способом «вы­даивания» скользящими движениями, сдавливая артерию между I и II паль­цами (рис. 9, а, б). Если эмбол не спаян с интимой, он выталкивается («рождается») струей крови (рис. 9, б).

При непрямойэмболэктомии арте­рию в месте расположения эмбола не выделяют, а удаляют эмбол и тромб через легко доступные для выделения периферические сосуды с помощью специальных инструментов и техничес­ких приемов.

Артериотомию производят про-ксимальнее (ретроградное удаление места окклюзии, нередко на значительном от него расстоянии.

Рис. 8. Схема прямой (а, 6) и непрямой (в, г) эмболэктомии; в - ортоградная и ретроградная непрямая эмболэктомия с помощью баллонного катетера (стрелкой указано на­правление кровотока)

Рис. 9. Схема методов эмболэктомии. Удаление эмбола:

а - методом «выдаивания»;

б - пинцетом;

в - струей крови;

г - с помощью вакуум-отсоса;

д - ретроградное промывание артерии жидкостью под давлением;

е - кольцом Вольмара или интимо-тромбэкстрактором Шалимова;

ж - баллонным катетером;

s - катетером Дормиа;

и - методом компрессии эмбола) или дистальнее (ортоградная непрямая эмболэктомия)

Первая попытка ретроградного удаления эмбола из аорты через бед­ренную артерию с помощью плетеного катетера принадлежит Р. Р. Вредену (1897). Handley (1907) с этой целью применил методику отсасывания с по­мощью катетера, Key (1936) - кю­ретки, Griffiths (1938) - изогнутой по типу штопора металлической про­волоки, Willman и Han Ion (1959) - вакуум-экстракцию (рис. 9, г) через стеклянную трубочку или пластмас­совый катетер, введенные в артерию. Lerman и соавторы (1930), Olwin и соавторы (1953) и другие применяли методику ретроградного вымывания тромбов между двумя артериотомиями (рис. 9, d), Vollmar и Erich (1963) - специальный инструмент с кольцом («ringstripper», рис. 9, е), Fogarty и со­авторы (1963) - баллонные катетеры (рис. 9, ж), Wandt (1973) - петлю для удаления камней мочевого пузы­ря (рис. 9, з). В отдельных случаях может быть использован прием комп­рессии по ходу сосудистого пучка (рис. 9, и).

В последние годы непрямая тромб-эмболэктомия приобрела ведущее зна­чение. Необходимым условием для ее выполнения является наличие спе­циальных инструментов, а также от­сутствие атеросклеротических измене­ний сосудистой стенки и выраженной спаянности эмбола с интимой.

Наиболее широко в настоящее вре­мя применяют для удаления тромбов и эмболов баллонные катетеры. В 1963 г. американские хирурги (Fo­garty и др.) предложили для ретро­градной эмболэктомии катетер длиной до 80 см с надувным резиновым бал­лоном на верхушке. В Советском Сою­зе баллонные зонды для удаления эмболов и тромбов разработаны Ле­нинградским производственным объ­единением «Север» совместно с науч­но-исследовательским Институтом клинической и экспериментальной хи-

рургии МЗ СССР. Они бывают раз­личного диаметра (№ 1-6) и по сво­им рабочим характеристикам не уступают лучшим зарубежным об­разцам.

После артериотомии легко доступ­ного для выделения участка артерии проводят зонд за пределы эмбола между ним и стенкой сосуда или через массу тромба. Затем баллон заполняют раствором натрия хлорида и обратной тракцией зонд извлекают вместе с тромбом. Эту процедуру повторяют несколько раз до полного освобожде­ния просвета сосуда.

Применение зонда Fogarty оказа­лось эффективным для удаления эмбо­лов и тромбов из аорты, перифери­ческих артерий и крупных вен.

Наибольшие затруднения во время операции эмболэктомии могут воз­никнуть при удалении продолженного тромба и других «этажных» эмболов из дистального сосудистого русла, особенно при операциях в поздние сроки с момента возникновения эмбо­лии. Операция не может считаться успешной, пока не будет достигнуто полное освобождение сосудов от тром­бов (В. С. Савельев, И. И. Затевахин, 1970; Crawford, De Bakey, 1956).

Наиболее эффективно для этой цели использование баллонных кате­теров Fogarty. У некоторых больных эффективным оказывается метод ретро­градного промывания между двумя артериотомиями. Сущность последне­го состоит в том, что теплый физиоло­гический раствор с гепарином вводят под давлением ретроградно после ар­териотомии в дистальных отделах со­суда.

Менее эффективным является метод вакуум-экстракции. При отсасывании катетер соответствующего диаметра, срезанный под прямым углом, вводят в артерию до тех пор, пока он не встре­тит препятствия. Затем его соединяют с вакуум-отсосом или с хорошо при­гнанным шприцем. Создавая отрица­тельное давление до 1 атм, осторожно производят обратную тракцию катетера и удаляют тромб.

Рис. 10. Схема тромбэктомии из дистально-го сосудистого русла с помощью модифици­рованного катетера с двумя баллончиками (1 и 2)

Если не удается извлечь тромбы из сосудов голени с помощью обычного баллонного катетера, мы применяем модифицированный нами (совместно с А. С. Мазаевым и др.) баллонный кате­тер, который вводим ретроградно через артериотомию задней большеберцовой артерии в области медиальной лодыж­ки. Он имеет приспособление для по­следовательного соединения двух ка­тетеров, что позволяет осуществлять проведение их по кругу, используя два баллончика (рис. 10).

После удаления эмбола и тромбов проверяют проходимость артерии пу­тем пробного кровопускания с дис-тального и проксимального ее сегмен­тов. Мощный пульсирующий кровоток из центрального отдела артерии сви­детельствует о полном удалении эм­бола. Из дистального сегмента при этом наблюдается достаточно сильный

непульсирующий ретроградный кр воток. Недостаточность кровотока i центрального или периферического о делов артерии является показателе неполного удаления эмбола, возмог ной «этажной» эмболии или налич^ продолженного тромба, и, следов, тельно, необходимо продолжать попытки полного освобождения сосудо

После удаления эмболов и тромбов проксимальный и дистальный учас ки артерии вводят раствор гепарин; в дистальное сосудистое русло цел* сообразно ввести сосудорасширяюгщ средства (2 мл 2% раствора папаверина или но-шпы). Операцию заканчивают наложением сосудистого ше на артерию. Поперечную рану арт< рии ушивают непрерывным обвивны швом, продольную - с использов; нием аутовенозной заплаты или обви] ным продольным швом при диаметр сосуда больше 8 мм.

Тромбэндартериэктомия.

В отличие от простой тромбэктомии при это способе дезоблитерации удаляю тромб вместе с патологически измененной интимой, а нередко и с мышечной оболочкой. Измененная внутренняя оболочка удаляется при этом н только на участке полной закупорки сосуда, но и в местах выраженной сужения его просвета (эндартерэкто мия).

Этот метод дезоблитерации при меняют при дегенеративных и воспалительных изменениях сосудистой стенки, в наибольшей степени выраженных в интиме вследствие атеро склероза, эндартериита, посттромбо эмболической облитерации. Отслаивание обтурирующего субстрата легче достигается при выраженном, «созревшем» атеросклеротическом поражение стенки сосуда, в то время как при на­личии отдельных атеросклеротически* бляшек с участками малоизмененной интимы между ними осуществить пол­ное удаление интимы технически труд­но или невозможно. Значительные трудности возникают также при атероматозном изъязвлении, глубоком оча­говом кальцинозе или склеротическом перерождении всей сосудистой стенки. Таким образом, у некоторых больных не удается выполнить тромбэндарте-риэктомию. Определить этих больных до операции часто невозможно, поэто­му необходимо всегда быть готовым к применению трансплантации сосу­дов. Можно предполагать с известной долей вероятности, что у больных старше 55 лет с длительностью за­болевания свыше 2 лет атеросклеротический процесс в сосуде находится в стадии, когда показано выполнение дезоблитерации (Vollmar, 1967).

Отслойку обтурирующего субстра­та производят между внутренней и средней оболочками (по внутренней эластической мембране), в мышечном слое (легко определить по наличию циркулярных мышечных волокон) или вне мышечной оболочки таким обра­зом, что остаются практически только адвентиция и наружная эластическая мембрана (рис. 11). Однако даже в последнем случае сосудистая стенка артерий конечностей обычно оста­ется достаточно прочной и состоя­тельной.

Различают два основных способа операции - открытую и полуоткры­тую (полузакрытую) эндартериэкто-мию. Некоторые авторы выделяют также закрытую тромбэндартериэкто-мию (М. Д. Князев и соавт., 1971).

Открытая эндартериэктомия.Ок-клюзированный сегмент артерии выде­ляют при этом методе на всем протяже­нии, а реканализацию его производят с использованием нескольких спосо­бов. Хирург видит весь обтурирую-щий субстрат и внутреннюю поверх­ность сосуда после его удаления. Это позволяет тщательно удалить внут­реннюю оболочку и обеспечить глад­кую внутреннюю поверхность сосуда.

При классическом способе откры­той эндартериэктомии измененную ин­тиму и тромб удаляют через широкое продольное сечение артерии на всем протяжении окклюзированного сег­мента (рис. 12). На крупных сосудах диаметром больше 8 мм, главным об­разом аорте и подвздошных артериях, место сечения ушивают обвивным швом (Dickinson и соавт., 1967; Spiro, Cotton, 1970). С целью предупрежде­ния сужения сосудов среднего калиб­ра, например бедренной, подколен­ной, плечевой артерий, производят пластику их длинной аутовенозной заплатой из большой подкожной вены (Б. В. Петровский и соавт., 1965; К. Ю. Литманович, 1967, и др.). В на­стоящее время этот метод используют редко - при ограниченных (5-8 см) окклюзиях крупных или средних арте­рий (общей подвздошной, общей бед­ренной) обычно в сочетании с аутове­нозной боковой пластикой или как дополнительное вмешательство при ре­конструкции методом обходного шун­тирования.

Рис. 11. Слои стенки артерии, по которым от­деляют тромбинтимальный секвестр притромб-эндартериэктомии в зависимости от характера патологического процесса:

удаление тромба Ц), эндартериэктомия по внут­ренней эластической мембране (2). в мышечном слое ((4)

Существенно не отличается от классического метод открытой эндар­териэктомии через множественные артериотомии в области окклюзирован­ного сегмента. В настоящее время эту операцию также обычно не при­меняют.

Достоинством открытого способа является то, что измененную интиму тщательно удаляют под визуальным контролем, и обеспечивается относи­тельно гладкая внутренняя поверх­ность сосуда. Однако метод имеет ряд недостатков, которые особенно выявляются при выполнении эндар териэктомии на большом протяжении: травматичность, так как неизбежно пересечение коллатералей; наклон­ность к тромбозу вследствие рассече­ния стенки на значительном протяже­нии с последующим ее ушиванием; большая продолжительность опера­тивного вмешательства в связи с вы­делением всего окклюзированного участка еосуда и ушиванием большо­го дефекта. Последнее обстоятельство обусловливает также длительное на­рушение кровообращения в тканях, что нередко приводит к осложненно­му заживлению ран.

Рис. 12. Схема этапов открытой эндартериэк­томии

В последние годы получила рас­пространение операция «вывора­чивающей» (эверсионной) эндар­териэктомии, которая, в сущности, является вариантом открытого спосо­ба, так как позволяет ревизовать визуально внутреннюю поверхность сосуда. Различают два способа эвер­сионной эндартериэктомии: через одно полное поперечное сечение артерии (De Bakey и соавт., 1959) и с резек­цией и реимплантацией сосуда (Б. В. Покровский и соавт., 1971; М. Д. Князев и др., 1971; Harrison, 1967; Connolly, 1968).

При первом варианте обтуриро-ванный сегмент артерии выделяют на всем протяжении с пересечением кол­латералей. Артерию пересекают дис-тальнее места окклюзии и с помощью сосудистого шпателя отслаивают об-турирующий тромб, адвентицию и

мышечную оболочку выворачивают наизнанку до конца тромба. Послед­ний удаляют единым слепком, из внутренней поверхности сосуда уда­ляют остатки интимы. После этого артерию вновь «вворачивают» и ана-стомозируют с дистальным концом артерии конец в конец.

Мы применяем эту операцию при реконструкции сегментарных атеро-склеротических окклюзии небольшой протяженности в аорто-подвздошно-бедренной области. При этой методике нередко удается сохранить внутрен­нюю подвздошную артерию.

При втором способе окклюзиро-ванный сегмент артерии полностью выделяют с пересечением коллатера­лей и резецируют. Вне операционной раны наружную оболочку отделяют от обтурирующего секвестра путем выворачивания, как описано выше. Производят визуальную ревизию внутренней поверхности сосуда, уда­ляют обрывки интимы, после чего сосуд обратно «вворачивают», прове­ряют его герметичность и наклады­вают два анастомоза конец в конец. Получают в сущности аутопротез со­суда.

Преимущество эверсионного мето­да по сравнению с другими способами открытой эндартериэктомии состоит в том, что отпадает необходимость в продольном рассечении артерии и по­следующей боковой аутовенозной пла­стике. Эверсионная эндартериэктомия сохраняет основные недостатки от­крытого метода: травматичность, пе­ресечение всех коллатералей и нерв­ных связей. Эверсионный метод при­меняют и в настоящее время при ре­конструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента (М. Д. Князев и соавт., 1971; М. В. Даниленко с соавт., 1976). Результаты операции, по мне­нию ряда авторов (Connolly, Stemmer, 1970, 1972, и др.), лучше, чем при аор-то-бедренном шунтировании аллопро-тезом. Однако эверсионная эндарте­риэктомия может быть выполнена далеко не всегда, особенно при выра­женном склеротическом перерождении всей стенки артерии, кальцинозе ее, «незрелом» атеросклеротическом поражении.

Располагая опытом применения эверсионной эндартериэктомии при реконструкции аорто-подвздошного сегмента и у небольшого числа боль­ных - поверхностной бедренной арте­рии, мы убедились в том, что этот метод не имеет преимуществ перед об­ходным шунтированием и резекцией с протезированием. В настоящее время мы используем этот метод редко.

Полуоткрытая эндартериэктомия.Сущность метода заключается в том, что тромб и измененную интиму удаляют через отдельные, обычно 1- 2, небольшие разрезы артерии с по­мощью специальных инструментов. Этот метод в настоящее время приме­няют ряд авторов при реконструкции сосудов крупного и среднего калибра.

Преимущества полузакрытого спо­соба: меньшая травматичность, боль­шая физиологичность операции, так как представляется возможным сохра­нить важные коллатерали, нервные связи и питающие артериальную стен­ку сосуды. Эти обстоятельства создают благоприятные условия для регенера­ции сосудистого эндотелия. Важными обстоятельствами являются также меньшая продолжительность опера­ции и небольшие разрезы артерии, что уменьшает опасность тромбообразо-вания.

Техника операции через два раз­реза артерии разработана Cannon и Barker (1953, 1955). Обтурирующий сегмент артерии выделяют не по всей длине, а в его проксимальной и дис-тальной частях. В этих местах арте­рию рассекают продольно (разрез дли­ной 2-2,5 см), обтурирующий сек­вестр отслаивают и удаляют через отверстия с помощью специальных инструментов (рис. 13). Cannon пред­ложил сосудистый распатор, имею­щий форму кольца, фиксированного на спице. Кольцо надевают на тромб, а затем продвигают по нему в необхо­димом слое, отслаивая от наружной оболочки. Vollmar (1966, 1967) считает важ­ным для успешной отслойки обтури-рующего цилиндра принцип спираль­ной диссекции с помощью предло­женного им кольца, расположенного под углом 135° к спице. При поступа­тельно-круговых движениях кольца облегчается отслойка тромба. Инстру­мент вводят ретроградно. Автор счи­тает полузакрытую эндартериэктомию методом выбора при реконструкции окклюзии периферических артерий ко­нечностей.

Рис. 13. Схема полуоткрытой тромбэндартериэктомии:

/ - этапы операции, выполняемой с помощью интимотромбэкстрактора нашей конструкции и кольца Вольмара;

2 - илструменты для тромб-эндартериэктомии

а - кольцо Cannon;

б - коль­цо Краковского - Золоторевского;

в - кольцо Vollmar;

г - диссектор Lee Veen;

д - интимо-тромбэкстрактор нашей конструкции)

С целью меньшей травматичности Н. И. Краковский (1959) предложил модификацию операции полузакрытой эндартериэктомии из одного разреза артерии с помощью сосудистого рас­патора оригинальной конструкции. В отличие от кольца Cannon рабочая часть сосудистого распатора выпол­нена в виде металлической трубки, которую надевают на тромб. Эта особенность инструмента обеспечивает устойчивость распатора в процессе от­слойки тромба и продвижение его без перекосов и смещений. Описанную модификацию полузакрытой эндарте-риэктомии автор применял в основном у больных облитерирующим эндартериитом, когда тромб достаточно проч­ный, тонкий, равномерного диаметра. Инструменты с рабочей частью в виде кольца имеют тот недостаток, что при неодинаковом диаметре тром­бов на различных участках сосуда, а также рыхлой структуре тромба, ха­рактерной для атеросклеротических окклюзии, .возникают значительные технические трудности или операция полузакрытым способом не удается.

Приведенные соображения послу­жили поводом к поискам новой конст­рукции инструментов и методов для эндартериэктомии полуоткрытым спо­собом.

Рис. 14. Интимотромбэкстрактор нашей кон­струкции (1 - передняя; 2, 3 - боковые, режущие кромки полукольца)

Мы (А. А. Шалимов с соавт., 1973) разработали интимотромбэкст-рактор, отличительная особенность которого состоит в том, что рабочая часть, в отличие от вышеописанных приспособлений, выполнена в виде полукольца, которое имеет опережаю-

щую режущую кромку по типу рас­патора, расположенную в его цент­ральной части, и две размещенных за нею режущие кромки, расположенные на боковых поверхностях этого полу­кольца (рис. 14). Инструмент состоит из ручки, штанги и рабочей части. Он изготовлен в 6 вариантах с различ­ным радиусом и длиной дуги полу­кольца, а также различной длиной штанги.

Полуоткрытую эндартериэктомию мы выполняем обычно через продоль­ную артериотомию. Определяют опти­мальный слой для отделения тромбин-тимального секвестра и в этот слой вводят рабочую часть инструмента. При поступательно-вращательных движениях интимотромбэкстрактора центральные и боковые режущие кром­ки разъединяют спайки между тром-ботической массой и наружной обо­лочкой стенки сосуда. Неодинаковый диаметр тромбов на различных участ­ках сосуда не является препятствием для выполнения эндартериэктомии. Рукоятка и упругоэластичная штанга обеспечивают необходимую устойчи­вость распатора и направление его движения. Окончательное извлечение тромба после его отслойки может быть осуществлено обычным сосудистым за­жимом.

Эндартериэктомия с использова­нием интимотромбэкстрактора выпол­нена в течение 4 лет более чем у 70 больных с окклюзиями перифериче­ских артерий. Применение интимо­тромбэкстрактора малых размеров оказалось эффективным также при операциях на сосудах относительно малого калибра: глубокой бедренной, внутренней подвздошной, задней боль-шеберцовой артерий. Клинический опыт показал эффективность, надеж­ность и удобство применения инстру­мента. Перфорация стенки артерии наблюдалась у единичных больных при склеротическом перерождении стенки сосуда с кальцинозом бляшек и изъязвлением.

Особенно эффективно применение интимотромбэкстрактора в сочетании с газовой карбодиссекцией. Метод газовой диссекции, предложен­ный впервые в 1964 г. Nelson и Sander для разделения тканей, нашел приме­нение в реконструктивной хирургии. Его используют для дезоблитерации периферических артерий конечностей, почечных, сонных и коронарных артерий (А. А. Шалимов с соавт., 1973; Kaplit и соавт., 1967; Brunner, 1970).

Рис. 15. Схема газового карбодиссектора

Метод газовой эндартериэктомии мы применяем с 1972 г.

Сущность метода карбодиссекции заключается в субадвентициальном введении регулируемой струи угле­кислого газа, что позволяет отслоить тромбинтимальный атеросклеротический субстрат от наружной оболоч­ки. Хорошая физическая раствори­мость углекислого газа в крови (0,48 мл углекислого газа в 1 мл кро­ви), а также его способность к хими­ческому растворению, связыванию в виде бикарбонатов почти полностью исключают опасность газовой эмболии (Sawyer и соавт., 1968).

Нами сконструирован специальный аппарат для регулируемой подачи га­за, ручка-карбодиссектор, набор шпа­телей различной формы, диаметра и длины, а также определены опти­мальные параметры подачи газа (А. А. Шалимов и соавт., 1973; Ю. Э. Полищук и соавт., 1973).

Приспособление смонтировано на подвижной тележке и состоит из бал­лона с углекислым газом, соединен­ного через двухкамерный редуктор посредством вакуумных шлангов с вентилем тонкой регулировки газа и ротаметром. Ротаметр показывает скорость газопотока, с помощью вен­тиля осуществляется регулирование объема подачи газа, и он исключает возможность поступления газа в рану под большим давлением в случае неисправности редуктора. Кран окон­чательной подачи газа вмонтирован в специальную ручку, имеющую ка­нюлю для насадки газовых шпателей (рис. 15). Ручку с краном и набором шпателей стерилизуют и используют во время операции. Мы применяем различные газовые шпатели для эндартериэктомии двух основных типов. Первый тип - в виде игл различной длины, диаметра и фор­мы плоского сопла с боковыми отвер­стиями для подведения газа в сосуд - предназначен только для газовой дис-секции. Второй тип - выполнен по форме вышеописанного интимотромб-экстрактора нашей конструкции с вмонтированной на внутренней по­верхности полукольца тонкой иглой для подведения газа (рис. 16). Таким образом, шпатели второго типа объ­единяют в себе свойства механическо­го и газового диссектора: при посту­пательно-вращательных движениях инструмента опережающая струя газа производит атравматическую отслой­ку тканей с дополнительным механи­ческим их расслаиванием режущими кромками.

Рис. 16. Схема операции тромбэндартериэк-томии с помощью газовой карбодиссекции:

1- газовый шпатель; 2 - отслойка газовой дис-секцией тромбинтимального секвестра в устье боковой ветви артерии; 3 - введение углекислого газа под адвентицию; 4,5 - отслойка тромбин­тимального секвестра с помощью струи газа и механическим путем; 6 - эндартериэктомия из проксимального сегмента артерии; 7 - шов и венопластика артерии; 8 - дистальный край ин­тимы фиксирован П-образным швом

Методика газовой эндартериэкто-мии отработана в эксперименте на трупах. Определены оптимальные па­раметры скорости подачи газа-давле­ние 1,5-2 атм и скорость потока газо­вой струи 15-20 л/мин при эндартери-эктомии в аорто-подвздошно-бедрен-ной области. Использование газовой карбодиссекции в эксперименте с по­следующим визуальным исследованием внутренней поверхности сосуда пока­зало важную особенность метода: га­зовая диссекция позволяет отслоить и удалить измененную интиму и тром­бы также из устьев боковых ветвей артерии, восстанавливая и сохраняя их просвет (рис. 16). Это важное об­стоятельство отметили также Sawyer и соавторы (1968).

Эндартериэктомия методом карбо­диссекции применена в клинике у 24 больных при реконструкции сосу­дов аорто-подвздошной и бедренно-подколенной областей. Техника опе­рации схематически представлена на рис. 16. Выделяют проксимальный и дистальный участки окклюзирован-яой артерии. Вводят субадвентициаль-но струю углекислого газа и рассе­кают продольно наружную оболочку. В субадвентициальный слой вводят газовый шпатель необходимого диа­метра и формы и производят диссекцию

струей газа. Струя газа, распрост­раняясь по естественным неплотнос­тям сращений, создает условия для дальнейшей отслойки тромбинтималь-ного секвестра, осуществляемой шпа­телем или интимотромбэкстрактором описанной выше конструкции.

В зависимости от протяженности окклюзии и характера поражения тромбэндартериэктомию выполняют через одну или две артериотомии без выделения сосуда на всем протяжении и без перевязки боковых ветвей. Ме­тод оказался эффективным также при эндартериэктомии из сосудов малого диаметра: глубокой бедренной, устьев берцовых артерий. Применение метода упрощает и ускоряет выполнение по­луоткрытой эндартериэктомии без вы­деления всего окклюзированного сег­мента артерии, позволяет сохранить коллатеральные сосуды и частично восстановить их проходимость, облег­чает выполнение эндартериэктомии из сосудов малого диаметра. Аппарат и инструменты просты и надежны.

При выполнении полуоткрытой эн­дартериэктомии, особенно через одну артериотомию, могут возникнуть за­труднения в удалении из артерии от­слоенного с помощью инструментов тромбинтимального секвестра. В слу­чае рыхлой структуры последнего и неравномерного поражения интимы со­суда атеросклеротическим процессом отслоенный тромб при извлечении мо­жет легко обрываться. Для удаления тромба мы используем различные при­способления: длинные сосудистые за­жимы, а в последнее время разрабо­танный нами совместно с И. И. Суха­ревым и другими специальный крио­хирургический инструмент - крио-тромбэ кстра ктор.

Аппарат для выполнения эндар­териэктомии при низких температурах был предложен в США. Криохирур­гический инструмент состоит из кор­пуса и удлиненного шпателя, на одной поверхности которого создается тем­пература ниже точки замерзания. Про­тивоположная поверхность зонда ос­тается относительно теплой. После отслойки тромбинтимального субстрата шпатель вставляют в артерию между тромбом и наружной оболочкой таким образом, что холод­ная сторона соприкасается с тромбом. Шпатель охлаждают, тромб пример­зает к нему, после чего его извлекают вместе со шпателем.

Усовершенствованный нами аппа­рат для удаления тромбов и атеро-склеротических секвестров соединяет в себе свойства карбодиесектора и криотромбэкстрактора. Он состоит из корпуса и шпателя (рис. 17). В корпу­се размещена емкость, соединенная с одной стороны с источником хладо-агента (жидкий азот) и введенная в контакт с хвостовиком шпателя для охлаждения последнего. Поверхность шпателя, примыкающая к наружной оболочке сосуда, снабжена теплоизо­лирующим покрытием. Стенка шпа­теля полая и соединена с источником углекислого газа, что обеспечивает подведение газа к отверстиям, распо­ложенным на боковой и передней по­верхностях конечной (рабочей) части шпателя. Аппарат снабжен, в отличие от ранее известных аналогичных при­способлений, дополнительным размо­раживающим нагревателем, автомати­чески соединенным с механизмом отключения подачи хладоагента и терморегулятором с термопарой (спай размещен в шпателе) для регулиро­вания заданной температуры замора­живания. Шпатели съемные, изготов^ лены в нескольких вариантах в зави­симости от их длины и толщины. Ис­точником хладоагента служит систе­ма, включающая баллон с жидким азотом и блок управления.

Криотромбэкстрактор работает следующим образом. Через разрез стенки сосуда вводят шпатель между атеросклеротическим субстратом и на­ружной оболочкой. При перемещении шпателя углекислый газ, выходящий на переднюю и боковую поверхности рабочей части шпателя, отделяет тромбинтимальный субстрат. После отслойки последнего перекрывают по­ток газа и включают подачу хладоагента. Шпатель охлаждается до заданной (-70, -73° С) температуры. При этом нагреватель по электриче­скому сигналу термопары осуществ­ляет точное регулирование темпера­туры. Со стороны наружной оболоч­ки шпатель термоизолирован, со стороны тромба - охлажден, в связи с чем происходит примерзание тромба к шпателю. Последний извлекают из сосуда вместе с тромбом.

Рис. 17. Криотромбэкстрактор нашей конст­рукции:

/ - корпус; 2 - шпатель; 3,4 - отверстия, через которые подводится углекислый газ; 5 - рабочая часть шпателя; 6 - соединение с источником

хладоагента

В случае примерзания наружной оболочки включают дополнительный нагреватель с одновременным автома­тическим отключением подачи хладо­агента. При необходимости повторно­го примораживания тромба или сек­вестра вновь включают подачу хладо­агента.

Предложены также аппараты для эндартериэктомии, основанные на ис­пользовании колебательных движений и ультразвука. Так, в США выдан патент на аппарат для эндартериэк­томии, который генерирует механи­ческие колебательные движения. По­следние передаются на зонд, дисталь-ный конец которого имеет вид петли. Зонд вводят в артерию между средней и наружной оболочками. Колебатель­ные движения петли приводят к раз- делению этих слоев и освобождению тромбинтимального субстрата.

Механические вибрации в звуко­вом и ультразвуковом диапазоне так­же используют для удаления атеро-склеротических отложений из арте­рий. Аппарат генерирует ультразвуко­вую энергию и приспособлен для от­деления холестериновых отложений в кровеносных сосудах от неизмененной оболочки без повреждения окружаю­щих тканей. По мнению авторов, ап­парат обеспечивает быстрое удаление отложений, позволяет избежать по­вреждения, прорыва или разрыва со­суда.

Мы перечислили основные из мно­гочисленных способов, инструменты и аппараты, предложенные для выпол­нения эндартериэктомии.

Уже то обстоятельство, что их много, побуждает хирургов прово­дить дальнейшие исследования. Мы используем большинство из указан­ных выше методов и инструментов, что позволяет применять их в зависи­мости от характера и протяженности сосудов, а также от различных ситуа­ций, возникающих во время операции. В том случае, если не удается выпол­нить эндартериэктомию качественно, применяем трансплантацию сосудов.

В отношении техники операции эндартериэктомии мы считаем важ­ным подчеркнуть следующие основные положения.

Артерию рассекают на уровне дис-тального конца окклюзированного сегмента сосуда. Обычно мы исполь­зуем продольный разрез длиной 1,0- 2,0 см для обеспечения достаточно свободного доступа к тромбу и воз­можности наложения анастомоза ко­нец в бок при необходимости примене­ния обходного шунтирования. Опре­деляют оптимальный слой для отслаи­вания тромбинтимального субстрата с помощью сосудистого шпателя или зажима типа москит. Интиму пересе­кают поперечно таким образом, чтобы ее дистальный край был расположен выше дистального угла разреза ар­терии.

Эндартериэктомию из одного раз­реза производят обычно ретроградно, из двух разрезов - в обоих направ­лениях между разрезами и дополни­тельно, при необходимости, ретроград­но из проксимальной артериотомии. Из одного разреза операцию выполня­ют при небольших по протяженности окклюзиях-до 10см. При окклюзиях большей протяженности целесообраз­но делать два разреза. Второй разрез производят над проксимальной гра­ницей окклюзии или же в области пораженной бифуркации артерии.

Ретроградная эндартериэктомия является методом выбора, однако по специальным показаниям применяют и ортоградную полузакрытую эндар­териэктомию: из крупных боковых ветвей (например, внутренней под­вздошной, глубокой бедренной, пе­редней берцовой артерий); для удале­ния гиалинизированного белого тром­ба при облитерирующем эндарте-риите (методика Н. И. Краковского).

Чрезвычайно важным моментом яв­ляется надежная фиксация дисталь­ного края срезанной интимы к стенке сосуда. При наличии флотирующего края интимы и значительном ее утол­щении с образованием уступа под воз­действием тока крови может произой­ти отслойка внутренней оболочки, под­ворачивание (инвагинация) ее края и перекрытие просвета сосуда (рис. 18, а). Это одна из наиболее частых причин послеоперационного ретромбоза оперированного сосуда.

Для профилактики этого осложне­ния считаем целесообразным следую­щие приемы: пересечение интимы в пределах малоизмененного участка со­суда; срезание ее под острым углом на уровне артериотомии; фиксация края интимы к сосудистой стенке П-образ-ными швами, а также частичное захва­тывание его в шов при наложении за­платы или анастомоза; перекрытие края интимы заплатой, с тем чтобы обеспечить некоторое расширение про­света в этом участке сосуда (рис. 18, б).

Важным моментом операции яв­ляется контроль проходимости арте- рии после ее дезоблитерации. Оставле­ние обрывков интимы на внутренней поверхности оперированного сосуда может быть причиной послеоперацион­ных тромбозов. Контроль восстанов­ленного сегмента сосуда осуществляем путем ощупывания доступных его участков, проведения бужей соот­ветствующего диаметра, промывания сосуда физиологическим раствором под давлением в обоих направлениях, тщательного осмотра удаленного тромбинтимального субстрата с целью выявления в нем дефектов.

Перед ушиванием артерии осво­бождаем сосуд от зажимов, промы­ваем рану кровью с целью удаления тромбов, в проксимальное и дисталь-ное сосудистое русло вводим раствор гепарина.

Шов артерии осуществляем опи­санными выше способами обычно с аутовенозной пластикой заплатой. Вначале снимаем зажим с дистального отдела сосудистой магистрали, прове­ряем герметичность шва, а затем сни­маем центральный зажим.

Перед зашиванием раны мягких тканей обязательна проверка прохо­димости сосуда по пульсации дисталь-ных участков артерии или методом флоуметрии. При сомнениях в отно­шении проходимости сосуда, подозре­нии на наличие обрывков или флоти­рующего края интимы показана конт­рольная операционная артериография.

Эндартериэктомия является весьма сложной операцией. Успех ее в зна­чительной степени определяется пра­вильным и тщательным выполнением всех этапов операции, особенно эндар-териальных манипуляций. Могут быть следующие основные ошибки и осложнения операции.

Прорыв (разрыв) стенки артерии при грубом, неправильном манипули­ровании сосудистыми шпателями типа кольца или полукольца при отделе­нии тромбинтимального субстрата; в результате захватывания стенки со­суда зажимами при извлечении от­слоенного тромба; при отделении каль­цинированной бляшки, поражающей

Рис. 18. Метод предупреждения подворачива­ния (а) края пересеченной при тромбэндарте-риэктомии интимы (б):

пересечение интимы (Л под острым углом на уров­не артериотомии в пределах малоизмененного участка артерии, фиксация ее края П-образными швами (2) и перекрытие края интимы венозной

заплатой (3)

всю стенку сосуда; при бужировании сосуда. Угроза разрыва стенки сосу­да возникает при неравномерном по­ражении сосудистой стенки, выра­женном кальцинозе, атероматозной язве. Разрыв стенки, особенно не ди­агностированный во время операции, может осложниться параартериаль-ным кровотечением и последующим тромбозом восстановленной артерии. Правильное определение показаний к операции эндартериэктомии, тща­тельное, щадящее оперирование с ис­пользованием усовершенствованного инструментария позволяет предупре­дить возникновение этого осложнения. Неправильный выбор слоя отделе­ния тромбинтимального субстрата мо­жет привести к «разноэтажной» энд­артериэктомии, оставлению в просве- те сосуда обрывков интимы и в после­дующем к тромбозу восстановленного сегмента артерии.

Неправильный подбор размера со­судистого распатора типа кольца может привести к «заклиниванию» распатора, что препятствует его даль­нейшему продвижению (А. А. Вишнев­ский, Н. И. Краковский, В. Я. Золо-торевский, 1972). «Заклинивание» рас­патора возникает также при кальци-нозе, фиброзе, выраженной извитости артерии. В таких случаях необходимо выделить сосуд в месте препятствия и попытаться выполнить эндартериэк-томию под визуальным и пальпатор-ным контролем. Если это не удается, делают дополнительную артериото-мию, уточняют причину препятствия, пересекают и удаляют отделенный тромб и продолжают отслойку инти­мы в пределах артериотомии откры­тым, а затем полузакрытым епособом.

Большие технические трудности обычно обусловлены резко выражен­ными патологическими изменениями сосудистой стенки вследствие кальци-ноза или фиброза артерии. В послед­нем случае сосуд имеет вид плотного, относительно тонкого жгута. Иногда можно попытаться расширить просвет сосуда путем бужирования (А. А. Виш­невский и соавт., 1972). Мы отме­чали склонность к ретромбозам после этого вмешательства, поэтому считаем более целесообразной в таких случаях трансплантацию сосудов.

Тромбоз оперированного сегмента на операционном столе развивается вследствие технических ошибок (остав­ление в просвете обрывков интимы или флотирующего дистального ее края, сужение просвета сосуда в месте шва) или при резком усилении коагуляционных свойств крови. Необходи­мо проверить время свертывания кро­ви, ввести раствор гепарина в прокси­мальное и дистальное сосудистое рус­ло, произвести ревизию оперирован­ного сосуда и удалить тромб. Вопрос о месте артериотомии - по линии со­судистого шва или на новом участке - решают индивидуально, однако первое

и второе правомочно при соответст­вующих показаниях.

Несостоятельность участка стенки оперированной артерии проявляется кровотечением или имбибицией сосу­дистой стенки кровью. В этом участке возникают благоприятные условия для ретромбоза, параартериальной гемато­мы и аневризмы. Вопросы тактики при этом осложнении решают индивиду­ально: наложение П-образных швов, рассечение артерии и пластика аутовенозной заплатой, резекция сегмента артерии с последующей аллопластикой его веной.

Основываясь на собственном опы­те, мы пришли к выводу, что при зна­чительных технических трудностях, ошибках, осложнениях эндартериэк-томии целесообразно руководствовать­ся правилом: лучше изменить план операции и применить транспланта­цию сосудов, чем выполнить эндарте-риэктомию некачественно.

Регенерация сосуди­стой стенки после эндар-териэктомии изучена в экспе­рименте и в клинике (М. Г. Маслова, 1963; В. Я. Золоторевский, 1972; Г. Д. Князева и М. М. Морозова, 1973). Исследования показали, что уже через несколько часов дефект интимы по­крывается тонким слоем фибрина. Фибрин является питательной средой для тканевых элементов формирую­щейся соединительной ткани и стиму­лирует пролиферацию мезенхималь-ных клеток сосудистой стенки (И. В. Давыдовский, 1961). В дальней­шем происходит замещение фибрина соединительной тканью в основном за счет пролиферации соединительноткан­ных клеток интимы и среднего слоя. Через 2-6 мес на внутренней повер­хности сосуда обнаруживается неоин­тима, богатая клеточными элементами, выстланная изнутри слоем клеток, на­поминающих сосудистый эндотелий. Через 1 год после операции количество клеток уменьшается, обнаруживаются эластические элементы (Г. Д. Князе­ва, М. М. Морозова, 1973). Однако другие авторы не наблюдали регене- рации эластических волокон в неоин­тиме., а только коллагеновые волокна (В. Я. Золоторевский, 1972).

В более поздние сроки после опе­рации у единичных больных отмечает­ся кальциноз, склероз неоинтимы, кровоизлияния под нее, аневризмати-ческие расширения.

Результаты исследований в целом показывают, что восстановительные морфологические процессы в сосудис­той стенке после эндартериэктомии развиваются вполне удовлетвори­тельно. Это обосновывает применение операции в клинике. Есть основания считать, что при сохранении внут­ренней эластической мембраны, а так­же в случае, когда сосуд полностью не отделяется от окружающих тканей (сохранение иннервации и сосудистых связей), репаративные процессы про­ходят более благоприятно.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СОСУДОВ

С конца XIX в. и до наших дней были предложены разнообразные ма­териалы для замены сосудов - био­логические (сосуды и другие ткани) и аллопластические (искусственные со­судистые протезы). Из многих спосо­бов реконструкции артерий методом трансплантации, исследованных в экс­перименте и апробированных в клини­ке, в настоящее время применяют главным образом два: пластика арте­рий веной и аллопластика синтетиче­скими сосудистыми протезами. Дру­гие оставлены как непригодные или их используют очень ограниченно, например, пересадку ауто-, гомо- и гетероартерий, гомовены.

Практическая ценность трансплан­татов, используемых для пластики ар­терий, определяется биологической совместимостью, механическими свой­ствами (прочность, эластичность, уп­ругость), влиянием на троМбогенез, характером и частотой осложнений в ближайшие и отдаленные сроки после операции. Важна также доступность,

то есть возможность иметь трансплан­тат достаточной длины и диаметра.

Трансплантация аутовеныв насто­ящее время является основным ме­тодом реконструкции снабжающих ар­терий среднего и малого калибра (диаметром меньше 8 мм).

Аутовенозная пластика впервые была разработана в эксперименте и применена в клинике Carrel (1902, 1906). Первые успешные пересадки аутовены были применены для за­мещения дефектов артерий, возник­ших после резекции аневризм: Govenes (1906) использовал подколенную вену для замещения дефекта подколенной артерии методом in situ. Lexer (1907) осуществил свободную пластику сег­ментом большой подкожной вены бед­ра дефекта подмышечной артерии.

В 1949 г. Kunlin использовал боль­шую подкожную вену бедра для об­ходного шунтирования окклюзиро-ванной бедренной артерии. С конца 50-х годов аутовенопластика находит все более широкое применение в хи­рургии тромбоблитерирующих заболе­ваний артерий (Dale, Mavor, 1959; Linton, Darling, 1962, 1967; OeWeese исоавт., 1966). Мы (А. А. Шалимов, 1961) впервые предложили методику замены и шунтирования перифериче­ских артерий одноименной сопровож­дающей веной без выделения ее из ложа (методом in situ) при реконст­рукции артерий по поводу облите-рирующих заболеваний. Большинство авторов в настоящее время считают аутовенозную пластику наиболее предпочтительным методом реконст­рукции артерий среднего и малого калибра.

Это обусловлено биологической совместимостью, относительной дос­тупностью и простотой изъятия вены, эластичностью, устойчивостью ее к инфекции и относительно низкими тромбогенными свойствами. Наличие неизмененной интимы обеспечивает продолжительное функционирование аутовенозного трансплантата.

Питание относительно тонкой стен­ки вены в начальный период после свободной пересадки происходит за счет крови, проходящей в ее просвете. Через 2-3 нед после трансплантации восстанавливаются сосудистые связи наружной оболочки вены с окружаю­щими тканями. Дегенерация и склероз ее стенки обычно не выражены в зна­чительной степени и сохраняются эластические элементы ткани, обус­ловливающие механическую проч­ность и стабильность стенки восстанов­ленного сосуда.

Рис. 19. Методы формирования анастомоза венозного шунта и артерии при малом калиб­ре проксимального конца венозного шунта

Компенсаторно-приспособительные изменения в ответ на высокое арте­риальное давление в функционирую­щем аутовенозном трансплантате проявляются утолщением ее стенки, гиперплазией интимы и мышечного слоя. Происходит так называемая ар-териализация вены (Б. И. Даценко, 1964; May и соавт., 1965).

Наряду с указанными достоинства­ми аутовенозная пластика имеет ряд недостатков. Отмечено образование аневризм стенки пересаженной вены

через несколько месяцев или лет после операции. Они развиваются чаще в ре­зультате недостаточности стенки по линии шва. Гладкое приживление трансплантата без выраженной вос­палительной реакции, инфекции и ге­матомы является лучшей мерой пре­дупреждения неполноценности его стенки.

Недостатком метода является так­же отсутствие у части больных веноз­ных аутотрансплантатов необходимой длины и диаметра.

В случае несоответствия длины или диаметра аутовенозного трансплантата параметрам дефекта артерии может быть использована следующая такти­ка (рис. 19): увеличение диаметра проксимальной части венозного шунта путем сшивания двух вен (Mercier и соавт., 1972) или основного ствола и его боковой ветви после их продоль­ного рассечения; методика анастомоза бок в бок с подворачиванием края ве­нозного шунта и расширением его начального отдела; увеличение диа­метра анастомоза с помощью свобод­ного треугольного лоскута из вены или продольного лоскута, выкроен­ного из артерии; удлинение транс­плантата путем анастомозирования двух вен конец в конец (с помощью сосудосшивающего аппарата), вены и сегмента артерии (после дезоблитера-ции последней) или использования основного венозного ствола и его круп­ной боковой ветви, вены и аллопро-теза.

Техника операцииаутовенопластики артерий заключается в следующем. Выделяют большую подкожную вену бедра и убеждаются в соответствии ее диаметра, отсутствии облитерации ее просвета. Если предполагается нало­жение анастомоза с бедренной арте­рией, то вену и артерию выделяют из одного продольного доступа. Начи­нать операцию в этом случае целесооб­разно с выделения вены, так как сме­щение тканей после обнажения арте­рии нередко затрудняет обнаружение вены. Излишнее рассечение клетчатки и отслойка внутреннего кожного лос- кута при выделении вены могут ослож­ниться некрозом лоскута, что имело место в наших наблюдениях.

При пластике методом обходного шунтирования выделяют только про­ксимальную и дистальную части ок-клюзированного сегмента артерии. Для успеха трансплантации важно на­кладывать анастомозы с относительно здоровыми участками артерии про-ксимальнее и дистальнее окклюзии.

Определяют необходимую длину венозного трансплантата и продол­жают выделение вены. Изъятие боль­шой подкожной вены на большом про­тяжении осуществляют через отдель­ные разрезы по проекционной линии сосуда. Избегают рассечения кожи в области коленного сустава. Некоторые авторы применяют один длинный раз­рез через все бедро или два больших разреза (Vollmar, 1967).

При выделении вена значительно спазмируется, нередко до половины своего диаметра. Выделение должно быть максимально щадящим, необхо­димо избегать захвата инструментами стенки вены. Боковые ветви пересе­кают и перевязывают. Лигатуры необ­ходимо накладывать на некотором рас­стоянии (1-3 мм) от стенки венозного ствола, чтобы не было сужения, одна­ко не должно быть также «слепых» культей боковых ветвей при оставле­нии длинной культи перевязанной вет­ви. Узлы тщательно завязывают тон­кой капроновой (1 или 1-0) нитью, учитывая высокое кровяное давление в артериализованном трансплантате.

Просвет вены промывают раство­ром гепарина. При этом раствор нагне­тают шприцем через катетер под дав­лением с целью проверки ее герметич­ности и преодоления веноспазма. Уда­ляют из наружной оболочки обрывки клетчатки, соединительнотканные пе­ретяжки.

Следующий этап - наложение ана­стомозов. В настоящее время в хирур­гии облитерирующих заболеваний ар­терий применяют методику обходного шунтирования с анастомозами как по типу конец трансплантата в бок арте-

рии, так и конец в конец. Анастомозы конец в конец используют чаще при пластике травматических дефектов ар­терий, после удаления аневризм или при ограниченных по протяженности резекциях артерии.

При наложении анастомоза конец в бок производят продольный разрез артерии длиной примерно 1,5 диаметра венозного трансплантата. При нали­чии утолщенной, измененной стенки артерии целесообразно иссечь малень­кий кусочек ее стенки овальной формы с целью предупреждения сужения анастомоза или расширить отверстия в артерии способом, показанным на рис. 20. Расширение проксимального анастомоза аутовенозного шунта при малом диаметре проксимального конца шунта достигаем также с помощью разработанного нами метода с исполь­зованием треугольного лоскута стенки артерии (рис. 21).

Применяют обычно непрерывный обвивной шов. Как правило, вкол иглы производят со стороны артерии, что позволяет избежать втягивания адвентиции вены и вворачивания края вены внутрь артерии.

Подготавливают ложе в тканях для трансплантата и последний проводят в туннель с помощью длинного зажима или разработанного нами специально го устройства. Чрезвычайно важно избежать перекручивания по оси, пе­региба, сдавления венозного транс­плантата в туннеле.

Известны два способа аутовеноз­ного шунтирования артерий конеч­ностей - с реверсией вены и без полного выделения ее из ложа, из­вестного под названием in situ. В пер­вом случае периферический конец вены подшивают к центральному сег­менту артерии, а центральный конец вены - к периферическому сегменту артерии. При этом трансплантат пол­ностью извлекается, пересекаются все его боковые ветви, сосудистые и нерв­ные связи и переворачивается (ревер­сия) на 180° с целью устранения пре­пятствия кровотоку клапанов вены. Шунтирование с реверсией венозного

Рис. 20. Метод расширения конце-бокового анастомоза вены и артерии при наличии утол­щенной и ригидной вследствие патологиче­ского процесса стенки артерии

трансплантата в настоящее время яв­ляется основным методом реконструк­ции периферических артерий конечнос­тей при облитерирующих заболеваниях в нашей стране и за рубежом. Однако ряд неудач при реверсионном способе шунтирования зависит именно от ре­версии трансплантата (May с соавт., 1965, и др.). Они обусловлены возмож­ностью перегиба и скручивания шунта по оси, значительной механической травмой при выделении и извлечении вены, полным нарушением сосудистых и нервных связей, относительно малым диаметром проксимального анастомо­за, что нередко приводит к тромбозу шунта.

Указанных недостатков реверсион-ного способа можно избежать при шунтировании веной с оставлением ее в естественном ложе. Метод впервые был применен нами (А. А. Шалимов, 1961) и Hall (1962). Мы применяли вначале для шунтирования одноимен­ную сопутствующую вену, Hall (1962), Rob (1963) - большую подкожную вену бедра. Разрушение венозных клапанов достигалось вначале их ис­сечением через множественные вено-томии на уровне расположения кла­панов.

Рис. 21. Метод расширения анастомоза и устья венозного шунта при малом диаметре прокси­мальной части шунта

Метод in situ имеет важные преиму­щества по сравнению с реверсионным способом, особенно при длинном шун­тировании от бедренной к подколен­ной артерии ниже коленного сустава и к берцовым артериям. Относительно большой диаметр проксимального ана­стомоза обеспечивает лучшие гемоди-намические характеристики шунта, сохранение нервных и сосудистых свя­зей, предохраняет шунт от дистрофи­ческих и последующих фиброзных из­менений, сокращается продолжитель­ность операции. Однако метод in situ в настоящее время не применяют оте­чественные хирурги и относительно редко его используют за рубежом в связи с отсутствием надежных спосо­бов закрытого, без множественных раз­резов венозной стенки, разрушения всех лепестков клапанов. С целью вызывания недостаточности клапанов используют обычно зонды, предназна­ченные для венэктомии, бужи, катете­ры, которые не обеспечивают надежно­го разрушения всех лепестков клапа­нов. В последние годы Skagseth и Hall (1973) предложили специальное уст­ройство - разрушитель клапанов.

Нами разработано несколько ва­риантов специальных устройств для

разрушения клапанов венозного шун­та закрытым способом, а также способ разрушения клапанов (см. рис. 118, 119). Применение этих инструментов обеспечивает безопасное и быстрое разрушение клапанов венозного шун­та. Это позволяет более широко при­менять обходное шунтирование веной in situ при реконструкции распрост­раненных окклюзии артерий бедрен-но-подколенно-берцовой области, уменьшить продолжительность опера­ции и улучшить результаты лечения.

После наложения анастомозов вна­чале снимают дистальный зажим, про­веряют герметичность дистального анастомоза, а затем снимают прокси­мальный зажим. Проходимость шунта и анастомозов проверяют по пульса­ции и методом флоуметрии.

В технике операции обходного шунтирования веной могут быть допу­щены ошибки, вследствие чего нару­шается ламинарный характер крово­тока, возникает турбулентность в об­ласти анастомозов с последующим тромбозом шунта. Ошибки обусловле­ны чаще всего несоответствием длины трансплантата, а также неправильной техникой сосудистого шва (рис. 22).

Тромбоз венозного шунта на опера­ционном столе может быть вызван пе­рекрутом по оси, перегибом, сдавле-нием трансплантата, неполным разру­шением клапанов при использовании метода in situ, а также усилением коагуляционных свойств крови. Необ­ходимо выяснить и устранить причину тромбоза. Тромбэктомию из венозного трансплантата мы обычно производим с помощью катетера Fogarty через одну из крупных боковых ветвей ве­нозного трансплантата, предваритель­но снимая лигатуру, без рассечения шунта.

Сужение проксимального анасто­моза при обходном шунтировании с реверсией венозного трансплантата обычно возникает при малом диаметре дистального конца вены. Стеноз при­водит к уменьшению объемной скорос­ти кровотока в шунте и линейной ско­рости в области дистального анастомо-

Рис. 22. Ошибки наложения анастомоза вены и артерии конец в бок при обходном шунти­ровании:

а - короткий шунт, обусловивший деформацию артерии в области анастомоза; 6 - длинный об­ходной шунт; в, г - неправильно наложенный сосудистый шов (по И. Генову, 1974)

за, что благоприятствует тромбозу шунта. В случае малого диаметра вены мы применяем различные методы рас­ширения анастомоза.

Аутотрансплантация артерийс точ­ки зрения биологической совмести­мости и свойств сосудистой стенки яв­ляется оптимальным методом, но его используют очень редко в связи с от­сутствием трансплантатов необходи­мой длины и диаметра просвета. В качестве трансплантата могут быть ис­пользованы внутренняя подвздошная, глубокая бедренная артерии. Их при­меняют некоторые авторы для пласти­ки почечных артерий у больных с ва-зоренальной гипертонией (М. Д. Кня­зев, Г. С. Коротовский, 1971). Селезеночную артерию использу­ют иногда для обходного шунтиро­вания при облитерации устья левой почечной, чревной или верхней бры­жеечной артерий. При этом ее пересе­кают только в дистальном отделе в области ворот селезенки, мобилизуют и накладывают анастомоз конец в бок с соответствующей артерией.

История развития хирургии сосу­дов богата разнообразными предло­жениями использования для пластики артериальных сосудов различных не­сосудистых аутотканей - перикарда, фасции, в том числе с брюшиной, кожи, твердой мозговой оболочки. Экс­периментальные исследования на жи­вотных и отдельные клинические наб­людения показали практическую не­пригодность большинства из них в связи с частыми тромбозами и раз­витием в последующем аневризм. Ука­занные ткани содержат большое коли­чество тромбокиназы и активируют свертывание крови, недостаточно элас­тичны и недостаточно прочны. В связи с этим они не нашли практического применения в реконструктивной хи­рургии артериальных сосудов.

Аллопластика артериальных сосу­дов. Отсутствие аутогенных сосудов необходимого диаметра, особенно для пластики аорты и крупных артерий - «транспортирующих» сосудов, побуж­дает к применению гомо-, гетерососу-дов и синтетических сосудистых про­тезов.

60-е годы были периодом увлечения гомотрансплантацией ар­терий, которая рассматривалась как метод выбора при пластике аорты и артерий крупного и среднего калибра. Разработка и применение этого метода сыграли большую роль в развитии хирургии сосудов.

Впервые гомопластику артерий у человека, правда безуспешно, осу­ществил Pirovano в 1910 г. Первую успешную гомотрансплантацию арте­рий в клинике выполнили Gross и соав­торы (1949).

Использовались различные методы консервации артерий в жидких сре-

дах (жидкость Тироде, 4% раствор формалина, 70% этиловый спирт, плазма), а также замораживание. Наиболее широкое применение в кли­нике (Н. И. Краковский и соавт., 1958; binder, 1955; Hufnagel, 1955, и др.) нашли артериальные гомо-трансплантаты, консервированные методом замораживания и высушива­ния (лиофилизации), предложенным в 1951 г. Marrangoni и Cecchini.

Однако независимо от вида консер­вации истинного вживления сосудис­тых гомотрансплантатов не наблю­дается - происходит постепенная ре­зорбция и замещение стенки транс­плантата врастающей с окружающих тканей собственной соединительной тканью. Так как стенка трансплантата относительно толстая и плотная, этот процесс осуществляется медленно, мо­жет продолжаться в течение 1 года. Еще до врастания соединительной тка­ни развиваются дегенеративные изме­нения и даже некробиоз средней и внутренней оболочек. Указанное об­стоятельство, особенно разрушение эластических мембран, приводит к на­рушению механической прочности стенки и благоприятствует возникно­вению аневризм. Не отмечено истин­ной регенерации мышечных волокон. Внутренняя оболочка покрывается фибрином и эндотелием - неоинти-мой.

Таким образом, сосудистые гомо-трансплантаты, как и синтетические сосудистые протезы, являются в сущ­ности каркасом для формирования новой сосудистой стенки из соедини­тельной ткани. Гомотрансплантаты могут также вызывать иммунобиоло­гическую реакцию (П. П. Коваленко, В. Н. Юсков, 1968; Lie и соавт., 1971, и др.).

Гомотрансплантаты крупных со­судов, особенно аорты, могут функ­ционировать продолжительное время. Однако в настоящее время метод прак­тически не применяют в связи с часто развивающимися поздними осложне­ниями (тромбозы, аневризмы, разры­вы, рубцовые сужения, склероз с кальцинозом, вспышки инфекции), а также с широким клиническим ис­пользованием более эффективных аллопластических (для замещения крупных сосудов) и аутовенозных (для замещения периферических артерий) трансплантатов.

Гомовенопластику артерий отдель­ные авторы применяют (Hariola и соавт., 1969; Marcuson и соавт., 1969; Tice, Santoni, 1970; Ochsnez и соавт., 1971; Jackson, Abel, 1972) для бедрен-но-подколенного шунтирования при отсутствии аутовенозного трансплан­тата необходимых параметров (ги­поплазия, облитерация, резко выра­женное варикозное расширение боль­шой подкожной вены, ее отсутствие вследствие венэктомии или использо­вание при ранее выполненных рекон­структивных операциях). После гомо-венопластики наблюдаются такие же поздние осложнения, как и после плас­тики артериальными гомотрансплан-татами. Мы также применяем в ука­занных выше случаях гомовену, консервированную при низких темпе­ратурах.

В последние годы сделаны попытки использования для обходного шунти­рования бедренной артерии пуповин-ной вены (наша клиника, Ibrahim с соавт., 1977, и др.). Однако еще рано делать выводы о перспективности при­менения этого вида сосудистых транс­плантатов.

Экспериментальными исследова­ниями установлено, что гомотранс-плантаты, как антигены, вызывают состояние иммунитета подобно переса­женной коже и другим органам. Со­стояние иммунитета не обязательно ве­дет к тромбозу, хотя тяжесть морфо­логических изменений трансплантата влияет на частоту его тромбозов (Perloff и соавт., 1972).

Решение проблемы гомопластики сосудов в целом зависит от реше­ния биологической проблемы преодо­ления реакции антигенной несовмес­тимости тканей.

Попытки пересадки гетеросо-судов предпринимались неодно-

кратно, начиная с экспериментов Car­rel (1907). Применяли разные способы обработки трансплантатов для подав­ления их специфических антигенных свойств. Хотя ближайшие результа­ты были обнадеживающими, частые поздние осложнения (тромбозы, раз­рывы, инфекция) заставили отказаться от применения гетеропластики в кли­нике (Е. Н. Данилов, 1961; Rob, 1962).

Наиболее перспективными для устранения антигенных свойств гете-рососудистых трансплантатов ока­зались методы ферментной обработки их с целью растворения аутогенных белков (Е. Н. Мешалкин и соавт., 1962; Newton и соавт., 1958, и др.).

В результате соответствующей об­работки гетерососуд превращается в биологическую коллагеновую трубку в форме фиброзной сетки из адвенти-ции и внутренней оболочки, которая служит каркасом для формирования сосуда в организме реципиента.

Имплантация больным 120 арте­риальных трансплантататов из бычьей сонной артерии, обработанных по ме­тодике Rosenberg и соавторов (1964), показала, что их можно использовать для замещения артерий человека (Keshishian и соавт., 1971). Эти транс­плантаты иммунологически совмести­мы с тканями человека, имеют отри­цательный электрический потенциал, что уменьшает опасность тромбоза, могут сохраняться продолжительное время в консервирующей среде.

Авторы использовали трансплан­тат как заплату на артерию, для заме­щения и обходного шунтирования, в том числе для подмышечно-бедренного шунтирования. Продолжительность функционирования трансплантатов не установлена. По мнению авторов, она соответствует длительности функцио­нирования дакроновых протезов или аутовенозных трансплантатов.

Недостаточное количество наблю­дений не позволяет сделать оконча­тельные выводы о возможности более широкого практического использова­ния гетеро- и гомотрансплантатов для реконструкции сосудов у человека. Необходимы дальнейшие исследова­ния.

Пластика сосудов с использова­нием синтетических транс­плантатов нашла практическое приме­нение в клинике -в 50-е годы, когда были предложены пористые синтети­ческие пластмассовые сосудистые про­тезы из виньона (Voorhees, Jaretski, Blakemore, 1952). Однако этот вопрос имеет давнюю историю. Abbe в 1894 г. заменил артерию у собаки стеклянной трубкой. В первой половине нашего столетия были применены в экспери­менте для замены сосудов трубки из различных материалов - резины, се­ребра, стекла, алюминия, слоновой кости, плексигласа, полиэтилена (Ф. Б. Балюзек, 1955; В. С. Крылов, 1956; Д. Д. Венедиктов, 1961; Carrel, 1912; Tuffier, 1915, 1917; Hufnagel, 1955, и др.).

Ригидные монолитные трубки ока­зались непригод

Когда речь идет о хирургическом лечении эмболии, то это чаще всего касается эмболии сосудов конечностей. Эмболэктомия, которую называют также «аппендэктомией» хирургов-ангиологов, должна производиться и хирургами общего профиля.

Диагноз эмболии сосудов конечностей в целом не является таким уж сложным. Симптомы развиваются мгновенно. Совершенно здоровый до того человек (у которого, само собой разумеется, имелась причина, вызвавшая возникновение эмболии) ощущает вдруг неожиданную острую боль в пострадавшей конечности. Эта боль возникает одновременно с эмболизацией. Артериальное кровообращение в этой конечности блокируется. Действие самого эмбола, вызывающее определенную реакцию окружающих тканей, а также ишемия и сопровождающие ее боли ведут к спазму сосудов. Конечность очень быстро приобретает трупную бледность. Стаз в подкожных венах вызывает характерную цианотичную венозную окраску, получившую название мраморной. Вслед за прекращением кровотока быстро развиваются функциональные ишемические нарушения. Эти нарушения сначала проявляются частичной потерей чувствительности и выпадением, а затем и полным отсутствием движений. Дистальная часть конечности постепенно становится холодной, ее объем сначала не изменен, а затем несколько уменьшается.

Артериальная эмболия должна дифференцироваться прежде от острой закупорки глубоких вен (phlegmasia coerulea dolens и синдром Paget-Schroetter). В различии механизмов происхождения этих двух процессов заложено различие их симптоматики. При эмболии приток крови блокируется, кровь оттекает от конечности, которая становится бледной и холодной. При закупорке глубоких вен страдает отток крови, в конечность продолжает поступать («накачиваться») артериальная кровь. Конечность становится отечной, увеличивается ее объем. На периферии сдавливается артериальное русло кровообращения. Таким образом, нарушение артериального кровообращения в данном случае только вторичное. Необходимо дифференцировать эмболию от острого артериального тромбоза, что часто сопряжено со значительными затруднениями. О тромбозе следует думать, если речь идет о пожилом больном, клиническая картина болезни носит подострый характер, а в анамнезе фигурирует атеросклероз или дисбазия. В случае серьезных подозрений относительно тромбоза показана ангиография, поскольку попытка «эмболэктомии», может оказаться безуспешной.

Цель производимой эмболэктомии заключается не только в сохранении конечности, но, восстанавливая кровообращение, нужно в полной мере сохранить функцию конечности.

При эмболии бифуркации брюшной части аорты, общих подвздошных артерий, наружной подвздошной бедренной, подколенной, подключичной, подмышечной, плечевой артерии или артерий предплечья попытка эмболэктомии должна производиться в любых случаях, вплоть до развития необратимых процессов, ведущих к возникновению гангрены и в связи с этим обязательной ампутации пораженной конечности. Считавшиеся ранее необходимыми сроки проведения операции (в пределах до 8-10 часов) сейчас уже расширились и не имеют такого большого значения. Если в тканях конечности не произошло необратимых изменений, эмболэктомия может быть произведена даже через 10-12 дней.

Воздержаться от операции и приступать к консервативному лечению приходится в тех случаях,

а) когда общее состояние больного настолько тяжелое, что даже небольшое вмешательство может стать непереносимым (здесь следует заметить, что автору все же удалось у многих больных произвести успешную эмболэктомию через несколько часов после возникновения свежего инфаркта миокарда);

б) когда одновременно возникает массивная эмболия сосудов головного мозга с разрушением его вещества;

в) когда периферический и коллатеральный кровоток после возникновения эмболии не нарушен.

Для оценки жизнеспособности тканей конечности могут служить следующие симптомы: распространенный некроз, деструкция кожи на большой площади, выраженная ригидность мышц с мышечной контрактурой, в особенности, когда имеется септическое состояние. Все это делает эмболэктомию бесперспективной, так как конечность при этом не может быть спасена.

Опыт показывает, что эмбол почти всегда застревает в том месте, где сосуд дает бифуркационное ответвление или сужение. Таким образом, типичной локализацией для оседания эмболов являются следующие места на верхней конечности: пространство между лестничными мышцами, место деления плечевой артерии с отхождением глубокой плечевой артерии, место деления на лучевую и локтевую артерии; на нижней конечности места оседания эмболов находятся: на бифуркации брюшной части аорты, у места деления подвздошных артерий, наружной и внутренней, у места отхождения от бедренной артерии глубокой артерии бедра, у выхода из мышечного пространства отводящих мышц, где находится место разветвления на переднюю и заднюю большеберцовые артерии.

В настоящее время, когда производится непрямая эмболэктомия, точная локализация эмбола не имеет того значения, как во времена, когда производилась прямая эмболэктомия. Любой эмбол может быть достигнут и удален из определенных типичных участков.

Локализацию эмбола можно определить без особых трудностей путем обычных физикальных методов исследования. Если на одной из бедренных артерий пульсация может пальпироваться, а на другой она отсутствует, то тогда речь идет об эмболии подвздошной артерии.

Когда же отсутствует пульсация обеих бедренных артерий, то речь может идти об эмболе, который в виде наездника оседлал бифуркацию брюшной части аорты. Чувствительность в таком случае отсутствует уже на бедре. Если пульсация бедренной артерии сохранена, однако конечность ниже колена холодная, а на стопе нарушены чувствительность и движения, то речь идет о закупорке эмболом бедренной артерии и глубокой артерии бедра. Если эмбол закупоривает только поверхностную бедренную артерию, а глубокая артерия бедра свободна, то чувствительность и движения отсутствуют только на периферии. Обычно уровень закупорки эмболом располагается на один сегмент выше, чем характеризующие эту закупорку симптомы.

Техника операции

Оперативное вмешательство производится почти исключительно с применением катетера с баллончиком по методике Fogarty. Для облегчения выделения значительно фиксированного эмбола при поздних операциях может быть применена проволочная петля.

Катетер fogarty состоит из синтетической трубки длиною 80 см и диаметром 1-3 мм, на закругленном конце которого находится небольшой раздуваемый резиновый баллон. Его противоположный конец надевается на шприц, при помощи которого баллончик может быть раздут до необходимой величины.

Эмболэктомия сосудов верхних конечностей

Эмболэктомия сосудов верхних конечностей может быть беспрепятственно произведена под местной анестезией. На верхних конечностях эмболэктомия производится из следующих доступов.

Плечо больного, лежащего на операционном столе, укладывается на второй узкий столик. После предварительного обкладывания и местного обезболивания производится продольный разрез длиною около 8 см между внутренним мыщелком плечевой кости и средней линией плеча по продолжению средней борозды двухглавой мышцы. Кубитальная артерия проходит в сопровождении двух плечевых вен под растяжением сухожилия двухглавой мышцы. Это сухожилие двухглавой мышцы хорошо пальпируется и по нему можно легко определить правильное направление. Здесь, вблизи, сбоку от медиального мыщелка проходит срединный нерв. В виде одного из редко встречаемых вариантов строения можно видеть высокое деление кубитальной артерии, тогда в этом месте находят лучевую и локтевую артерии вместо одной локтевой. Артерия выделяется максимально на протяжении 4 см от его окружающих тканей и берется на «держалку». Выше деления артерии на лучевую и локтевую производится поперечная артериотомия примерно на 1/3 ширины сосуда.

На плече применяется наиболее тонкий размер катетера Fogarty. Сначала его вводят вверх по направлению подключичной артерии. Проводя катетер, можно ощутить, когда он проходит место, где располагается эмбол, некоторое препятствие. После удаления из катетера мандрена, придающего ему ригидность, раздувают резиновый баллон до тех пор, пока он не начинает слегка фиксировать катетер в просвете сосуда. Теперь можно начинать его извлечение, при котором раздутый баллон выталкивает за собой эмбол вместе с наслоившимся на него тромбом. Хирург этим инструментом работает подобно тому, как трубочист работает, очищая от сажи дымоходы. Очищая таким образом сосуд от эмбола, необходимо соблюдать следующее условие: сосуд постепенно сужается по направлению книзу, поэтому давление баллончика катетера должно несколько уменьшаться по направлению книзу, так как слишком большое его растяжение в сужающемся сосуде может повредить интиму, а это поврежденное место в дальнейшем может служить основанием для повторной закупорки (образование тромба, отслойка интимы) сосуда.

Необходимо следить за тем, чтобы катетер не разорвал дальше произведенный на артерии разрез. Кроме этого, большой ошибкой является, когда вследствие небрежно произведенного вмешательства вместе с катетером извлекается поврежденный и вырванный участок интимы.

За успешным удалением эмбола следует пульсирующее кровотечение. Следующим этапом катетеризации является прохождение сосудистого русла в дистальном направлении, вплоть до его конца. Зонд при его проведении в дистальном направлении обычно сразу же попадает в лучевую артерию, являющуюся по своему направлению как бы продолжением кубитальной. Легким надавливанием пальца по ходу сосуда можно переместить катетер в локтевую артерию. Если катетер возвращается без тромботических масс и восстанавливается хороший кровоток, то это является признаком для окончания катетеризации.

Разрез артерии закрывается непрерывным матрацным швом. При достаточно надежном затягивании нити при наложении узла создается надежный герметизм.

Эмболэктомия сосудов нижних конечностей

Для проведения эмболэктомии на нижних конечностях выделяется общая бедренная артерия под Пупартовой связкой. Больного укладывают на операционном столе на спину, под бедро подводится жесткая плоская подушечка, при помощи которой операционное поле хорошо приподнимается. Прохождение артерии соответстует линии Кена, соединяющей середину Пупартовой связки с медиальным мыщелком бедра.

В случаях, когда определена эмболия бифуркации аорты, одновременно выделяются обе бедренные артерии. Через одну из бедренных артерий вводится катетер, а на другую накладывается зажим.

Сначала удаляются эмболы из центрального участка сосудистого русла, а когда восстанавливается пульсация, сосуд промывают пульсирующим током крови. Затем в дистальном направлении проходят катетером с раздуваемым баллончиком через поверхностную и глубокую бедренные артерии. После чего с этой стороны накладывается на сосуд зажим, и, если возникла необходимость, катетеризацию производят таким же образом на другой стороне. Перед зашиванием отверстий в сосудах вновь производят их промывание кровью. Таким повторным промыванием могут быть отмыты оставшиеся на бифуркации аорты или занесенные с другой стороны сгустки крови. Они могут находиться и в области, отжатой зажимами.

Разрез сосуда должен по возможности зашиваться простым непрерывным швом.

Эмболэктомия является одной из наиболее результативных и эффективных операций на сосудах. Эта операция связана с очень небольшим вмешательством, не причиняющим особой нагрузки для больного. В случае удачи хороший результат операции становится сразу же очевидным: отсутствовавший до этого пульс становится отчетливо пальпируемым, состояние больного улучшается, внешний вид конечности и ее функция тоже улучшаются и вскоре нормализуются.

а) Показания для бедренной эмболэктомии . Абсолютные показания: при установлении диагноза.

б) Предоперационная подготовка :
- Предоперационные исследования: полное исследование периферических пульсаций, вазография (внутривенная цифровая ангиография с вычитанием, IV DSA).
- Подготовка пациента: полная внутривенная гепаринизация 20000 ME ежедневно; коррекция уровня глюкозы при сахарном диабете. Исключите ишемическую болезнь сердца, требующую лечения, и фибрилляцию предсердий.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента :
- Рецидив окклюзии
- Ампутация
- Лимфатический свищ

г) Обезболивание . Общее или местное обезболивание.

д) Положение пациента . Лежа на спине, ноги немного разведены; должна быть также доступна контралатеральная паховая область. Во время операции хирург должен иметь возможность контролировать пульсацию на ноге. Положите пациента на стол, который позволяет выполнять интраоперационную вазографию.

е) Доступ . Продольный разрез над общей бедренной артерией ниже пахового сгиба.

ж) Этапы операции :
- Анатомия
- Обкладывание и кожный разрез
- Выделение общей бедренной артерии
- Артериотомия и эмболэктомия
- Сосудистый шов

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
- Порядок расположения структур ниже паховой связки: изнутри кнаружи - вена, артерия, нерв (ИВАН).
- Большая подкожная вена впадает в бедренную вену антеромедиально, на 3-4 см ниже паховой связки.
- Ниже паховой связки общая бедренная артерия отдает четыре ветви, которые должны быть сохранены для коллатерального кровоснабжения.
- Приблизительно на 5 см ниже паховой связки общая бедренная артерия отдает глубокую бедренную артерию, которая отходит латерально или назад (иногда встречается двойная глубокая бедренная артерия).
- Артериотомия должна обеспечить доступ к поверхностной бедренной артерии и бедренной артерии.
- Вначале выполните проксимальную эмболэктомию, а затем дистальную (все главные ветви); не останавливайтесь до получения достаточного прямого и ретроградного кровотока.
- Чтобы предотвратить тромбоз, вызванный застоем во время манипуляции с другими ветвями, введите после эмболэктомии в очищенный сосуд гепаринизированный изотонический солевой раствор.
- Направьте эмбол на гистологическое и микробиологическое исследование.
- Накладывайте сосудистый шов таким образом, чтобы дистальный край артериотомии прошивался изнутри кнаружи (уменьшает риск создания ступеньки в линии шва).
- При малейшем риске стеноза сосуда при наложении шва, заберите и вставьте заплатку из смежной вены (никогда не используйте большую подкожную вену нижней конечности, потому что она может потребоваться позже, как шунтирующий трансплантат).
- Прежде, чем закончить закрытие артериотомии, выполните промывание, вначале открыв дистальный, а затем проксимальный зажим перед окончательным завязыванием сосудистого шва.

и) Меры при специфических осложнениях :
- Интраоперационная потеря пульсации: повторный маневр Фогарти, возможна ангиография на столе.
- При малейшем подозрении на синдром замкнутого пространства должна быть выполнена фасциотомия.

к) Послеоперационный уход после эмболэктомии :
- Медицинский уход: системная гепаринизация на фоне лечения варфарином. Удалите активный дренаж на 2-й день.
- Активизация: сразу же.
- Период нетрудоспособности: в зависимости от общей ситуации, 1-2 недели.

л) :
1.
2. Обкладывание и кожный разрез
3. Выделение общей бедренной артерии
4. Артериотомия и эмболэктомия
5. Сосудистый шов

1. Анатомия . Эмбол может располагаться в различных отделах бедренной артерии. Обычно он находится непосредственно возле бифуркации поверхностной и глубокой бедренной артерии. Однако он может располагаться практически в любом месте (от седловидного аортального эмбола до периферического эмбола в области трифуркации на голени). Здесь будет описана эмболэктомия в области поверхностной бедренной артерии.

2. Обкладывание и кожный разрез . При эмболэктомии обрабатывается и обкладывается стерильным способом вся нижняя конечность вместе с лонной областью. Разрез кожи выполняется над местом предполагаемого нахождения эмбола и ведется продольно, так чтобы обнажить максимально возможный сегмент артерии.

Показание к любой эмболэктомии основано на различии между эмболией и острым артериальным тромбозом при патологических изменениях периферических артерий как основном заболевании. Первый шаг для периферической локализации эмбола - выполнение ангиографии. Без ангиографии можно обойтись только при наличии четкой клинической картины центральной бедренной эмболии.

3. Выделение общей бедренной артерии . После выделения сосудов бедра на протяжении, по крайней мере, 10 см, подкожная ткань разводится в стороны ранорасширителем и сосуд мобилизуется со всех сторон. Поверхностная бедренная, глубокая бедренная и общая бедренная артерия берутся на сосудистые петли.

Рекомендуется закрыть эти сосуды атравматичными сосудистыми зажимами или подготовить их к перемежающейся окклюзии путем двойного обведения сосудистыми петлями. Если при пальпации подтверждено отсутствие изменений стенки сосуда (эмболическая окклюзия), артерия вскрывается поперечным разрезом; при патологических изменениях стенки сосуда (подозрение на периферическую окклюзию артерии) выполняется продольный разрез выше бедренной бифуркации.

В наружную подвздошную, поверхностную бедренную и глубокую бедренную артерию вводится катетер Фогарти, и эмбол удаляется.

4. Артериотомия и эмболэктомия . При интактной стенке сосуда может быть достаточно выполнения поперечного разреза выше бедренной бифуркации. Сосуд с выраженными артериосклеротическими изменениями потребует продольного разреза и ангиопластики заплаткой, взятой из большой подкожной вены нижней конечности.

В каждом случае катетер Фогарти вводится в краниодистальном направлении, чтобы удалить эмболические сгустки из всех трех ветвей после наполнения баллона. Эмболэктомия должна продолжаться до тех пор, пока из каждой артерии не будет получен активный артериальный кровоток. Затем, чтобы предотвратить рецидив, начинается местная и системная гепаринизация. Она включает введение гепаринизированного изотонического солевого раствора в поверхностную и глубокую бедренную артерию.

Восстановление проходимости окклюзированного сегмента сосуда — дезоблитерацию — в зависимости от причины закупорки и степени изменения сосудистой стенки осуществляют двумя основными способами: с сохранением целостности внутренней оболочки (эмбол- и тромбэктомия) или когда вместе с тромбом удаляют также измененную интиму, а нередко и часть медии (тромбэндартериэктомия).

Различают два способа эмболэктомии — прямой и непрямой.

При прямой эмболэктомии артерию выделяют и вскрывают в месте локализации эмбола.

Операция впервые выполнена И. Ф. Сабанеевым в 1895 г. безуспешно (больная умерла) и французом Labey в 1911 г.— успешно. Необходимым условием применения прямого способа является определение точной локализации эмбола по клиническим или ангиографическим данным.

Прямой метод эмболэктомии показан при расположении эмбола в легко доступных участках периферических артерий (бедренной, подмышечной, плечевой), наличии признаков патологических изменений сосудистой стенки вследствие атеросклероза, а также при поздних сроках после возникновения тромбоза, воспалении и сращении тромба со стенкой сосуда.

Техника операции состоит в следующем: выделяют артерию в месте расположения эмбола. Нецелесообразно пользоваться сосудистыми зажимами для пережатия сосудов (их берут на резиновые держалки) при наличии продолженного тромба, чтобы не вызвать раздавливания и фрагментации его. Артериотомию производят над эмболом или несколько дистальнее его.

Мы предпочитаем поперечную или косую артериотомию. Продольное рассечение используем на артериях крупного калибра, при патологических изменениях стенки сосуда, учитывая возможность применения тромбэндартериэктомии.

Эмбол удаляют с помощью пинцета, сосудистого шпателя, способом «выдаивания» скользящими движениями, сдавливая артерию между I и II пальцами. Если эмбол не спаян с интимой, он выталкивается («рождается») струей крови.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Сущность метода карбодиссекции заключается в субадвентициальном введении регулируемой струи углекислого газа, что позволяет отслоить тромбинтимальный атеросклеротический субстрат от наружной оболочки. Хорошая физическая растворимость углекислого газа в крови (0,48 мл углекислого газа в 1 мл крови), а также его способность к химическому растворению, связыванию в виде бикарбонатов почти полностью исключают опасность газовой эмболии (Sawyer и соавт.,…

Эндартериэктомия методом карбодиссекции применена в клинике у 24 больных при реконструкции сосудов аорто-подвздошной и бедренно-подколенной областей. Выделяют проксимальный и дистальный участки окклюзированяой артерии. Вводят субадвентициально струю углекислого газа и рассекают продольно наружную оболочку. В субадвентициальный слой вводят газовый шпатель необходимого диаметра и формы и производят диссекцию струей газа. Струя газа, распространяясь по естественным неплотностям сращений,…

Усовершенствованный нами аппарат для удаления тромбов и атеросклеротических секвестров соединяет в себе свойства карбодиесектора и криотромбэкстрактора. Он состоит из корпуса и шпателя. В корпусе размещена емкость, соединенная с одной стороны с источником хладоагента (жидкий азот) и введенная в контакт с хвостовиком шпателя для охлаждения последнего. Поверхность шпателя, примыкающая к наружной оболочке сосуда, снабжена теплоизолирующим покрытием….

Механические вибрации в звуковом и ультразвуковом диапазоне также используют для удаления атеросклеротических отложений из артерий. Аппарат генерирует ультразвуковую энергию и приспособлен для отделения холестериновых отложений в кровеносных сосудах от неизмененной оболочки без повреждения окружающих тканей. По мнению авторов, аппарат обеспечивает быстрое удаление отложений, позволяет избежать повреждения, прорыва или разрыва сосуда. Уже то обстоятельство, что их…

Ретроградная эндартериэктомия является методом выбора, однако по специальным показаниям применяют и ортоградную полузакрытую эндартериэктомию: из крупных боковых ветвей (например, внутренней подвздошной, глубокой бедренной, передней берцовой артерий); для удаления гиалинизированного белого тромба при облитерирующем эндартериите (методика Н. И. Краковского). Чрезвычайно важным моментом является надежная фиксация дистального края срезанной интимы к стенке сосуда. При наличии флотирующего края…

По данным регистра MAPPET (Management Strategies and Prognosis in Patients with Pulmonary Embolism), 40 % больных с ТЭЛА, которым проводилась фибринолитическая терапия, имели хотя бы одно относительное противопоказание. Около трети пациентов с массивной ТЭЛА имеют абсолютные противопоказания для проведения фибринолитической терапии. В регистре ICOPER из 304 больных, которым проводилась тромболитическая терапия, у 66 (21,7 %) отмечались большие, а у 9 (3 %) - внутричерепные кровотечения. Эти данные способствовали возрождению методов хирургической коррекции.

В настоящее время хирургическая эмболэктомия является методом лечения больных с массивной ТЭЛА при неэффективности тромболитической терапии и наличии противопоказаний.

В настоящее время используется несколько методик эмболэктомии из легочных артерий. Эмболэктомия в условиях временной окклюзии полых вен не требует сложного технического обеспечения, и ее может в случае экстренной необходимости успешно выполнить опытный хирург общего профиля. Одним из наиболее опасных этапов подобного вмешательства является вводный наркоз, когда может наступить брадикардия, гипотензия и асистолия. К сожалению, подобная операция сопровождается очень высокой летальностью.

Проводится также эмболэктомия в условиях искусственного кровообращения, с использованием чресстернального доступа. Вспомогательную веноартериальную перфузию проводят на первом этапе оперативного вмешательства (до вводного наркоза) путем канюлирования бедренных сосудов. Искусственное кровообращение позволяет в значительной степени обезопасить проведение эмболэктомии у больных с тяжелейшими гемодинамическими расстройствами. Все же летальность после подобных вмешательств достигает от 20 до 50 %.

Проведение оперативного вмешательства на работающем сердце без пережатия аорты, с экстракцией только видимого тромба из основных ветвей легочной артерии позволяло снизить летальность до 11 %.

Чрескожная эмболэктомия, катетерная фрагментация и тромбэктомия

Альтернативным методом лечения в таком случае является чрескожная катетерная тромбэктомия.

Идеальный катетер для проведения чрескожной тромбэктомии при ТЭЛА должен обладать следующими свойствами:

1) высокой маневренностью, которая позволит быстрый пассаж по правым отделам сердца с последующей постановкой в магистральные легочные артерии;

2) высокой эффективностью в удалении обтурирующего тромба из магистральных легочных артерий, что позволит быстро улучшить гемодинамику, устранить недостаточность ПЖ и кардиогенный шок;

3) высокой безопасностью, которая заключается в отсутствии повреждающего действия на структуры сердца или легочных артерий.

В настоящее время разработан целый ряд различных катетеров для лечения ТЭЛА. Некоторые предназначены для извлечения, другие - для фрагментации, третьи - для аспирации тромба.

Большинство доступных на сегодняшний день катетеров не устраняют тромб полностью, а разбивают его на «осколки», которые мигрируют в более мелкие разветвления легочных артерий. Поперечное сечение периферических сосудов малого круга кровообращения примерно в два раза больше, чем магистральных легочных артерий. Таким образом, перераспределение большого центрального тромба по дистальным сосудам может быстро улучшить гемодинамику с существенным увеличением общего легочного кровотока и улучшением функции правого желудочка.

Первым катетером, разработанным для лечения массивной ТЭЛА, является катетер Greenfield. Он предназначен для удаления неорганизованных «свежих» тромбов ручным способом при помощи большого шприца.

Другие механические устройства для тромбэктомии в долевых и сегментарных ветвях легочных артерий изучались в небольших клинических исследованиях. Высокоэффективным устройством для механической катетерной тромбэктомии при массивной ТЭЛА является устройство Aspirex. Основной частью катетера является защищенный вращающийся с большой скоростью змеевик, через L-образное отверстие в наконечнике которого происходит аспирация, мацерация и удаление тромба. Механическая фрагментация тромба при помощи баллонной ангиопластики, проводимая одновременно с фармакологическим тромболизисом (урокиназа 80–100 тыс. МЕ/час на протяжении 8–24 часов) у больных с массивной ТЭЛА, показала себя достаточно эффективной. В отдельных случаях применяется также стентирование легочных артерий. При проведении катетерных процедур, и в частности катетерной тромбэктомии, возможно развитие целого ряда осложнений, которые включают в себя перфорацию или диссекцию центральных сосудов и стенок сердца, гемотампонаду перикарда, легочное кровотечение и эмболизацию сосудов большого круга кровообращения. Для снижения риска перфорации или диссекции тромб­эктомию следует проводить только в основных и долевых легочных артериях и не применять данную методику в сегментарных артериях. Процедуру следует прекращать при достижении адекватного гемодинамического эффекта независимо от результатов ангиографии.