Задняя крестообразная связка колена. Разрыв крестообразной связки коленного сустава – признаки, профилактика и лечение

АРТРОСКОПИЧЕСКАЯ ПЛАСТИКА ЗАДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕНА

Разрыв задней крестообразной связки (ЗКС), является одним из наиболее тяжёлых повреждений коленного сустава.

​

Повредить заднюю крестообразную связку довольно сложно, чаще всего это случается в результате авто аварии (удар по передней части голени бампером автомобиля) и в высокоскоростных видах спорта (во время падения на препятствие в горнолыжном спорте и сноубординге, в игровых видах спорта при столкновении с другим игроком.) В связи с этим разрыв ЗКС редко бывает изолированным и сопровождается повреждением передней крестообразной, наружной и внутренней боковой связок. ЗКС всегда повреждается при вывихе голени, так как является основной стабилизирующей структурой коленного сустава.

Задняя крестообразная связка состоит из двух мощных пучков, при разрыве одного из пучков связка может срастись самостоятельно, пациенту назначается консервативное лечение в том числе ношение специального брейса-наколенника в течении двух месяцев с момента травмы.

​

При полном разрыве ЗКС возникают грубые нарушения биомеханики колена.

При любом сгибании коленного сустава происходит смещение голени кзади. Вместо того чтобы при сгибании совершать вращение в коленном суставе, происходит соскальзывание голени и её смещение назад. В результате этого при ходьбе нагружается только передняя часть голени и задняя часть мыщелков бедра, остальная часть в нагрузке не участвует. При этом нагрузка на хрящ возрастает в тысячи раз, и коленный сустав полностью разрушается за 5 лет. Кроме того, при смещении голени назад увеличивается нагрузка в пателлофеморальном суставе, хрящ под коленной чашечкой так же быстро изнашивается, возникает хруст и боли в коленном суставе.

Диагностика повреждения задней крестообразной связки начинается с внешнего осмотра, часто определяется западение голени назад, ряд пациентов могут самопроизвольно совершать смещение голени. При обследовании выявляются тесты заднего выдвижного ящика и ложного переднего выдвижного ящика. На рентгенограммах в боковых проекциях определяется степень смещения голени назад. В ряде случаев выполняется рентгенограмма с нагрузкой. МРТ - наиболее точный метод диагностики разрыва задней крестообразной связки.

Лечение разрыва задней крестообразной связки принято выполнять артроскопическим методом.

Выполняется пластика задней крестообразной связки с использованием трансплантата сухожилия полусухожильной и тонкой мышц. Это наиболее щадящая технология с использованием собственных тканей. Этой методикой владеют только опытные хирурги с большим опытом в артроскопии, такие операции являются высшим пилотажем артроскопической хирургии.

При небольшом разрезе в 2-3 см на голени, происходит забор сухожилия, оно складывается в 4 раза и из него формируется трансплантат задней крестообразной связки, сравнимый по прочности с нормальной задней крестообразной связкой. Под артроскопическим контролем производится формирование туннелей в мыщелках бедра и голени, в который проводится трансплантат и фиксируется при помощи рассасывающихся фиксаторов, состоящих из молочной кислоты и гидроксиапатита, который по мере рассасывания винта помогает новой связки прирастать к кости.

Реабилитация является ключевым моментом лечения разрывов задней крестообразной связки.

​

На месяц нижняя конечность фиксируется в специальном брейсе, снимающим нагрузку с ЗКС.

Сгибать ногу полностью нельзя в течении 6-ти недель.

Сгибать ногу можно пассивно при поддержке второй ноги, а разгибать можно активно, напрягая четырёхглавую мышцу.

Специальный шарнирный наколенник необходимо использовать до 4 месяцев.

Плавание после 3х месяцев

Бег после 4х месяцев

Спорт без ограничений через 6- 8 месяцев с момента операции.

Успешное лечение разрыва ЗКС - это коллективная и синхронная работа самого пациента, хирурга и реабилитолога.

Разрыв задней крестообразной связки коленного сустава - достаточно распространенное явление, возникающее вследствие травматических повреждений. Спровоцировать данную патологию могут спортивные тренировки, бытовые травмы, повышенные физические нагрузки. В зависимости от тяжести конкретного клинического случая и его особенностей, терапия может проводиться как консервативным, так и хирургическим путем.

Немного анатомии

Крестообразная связка локализуется в полости коленного сустава, имеющего сложное строение и включающего в себя несколько суставных поверхностей. Колено состоит из костной части (чашечки), связок и менисков. Сам сустав объединяет надколенник, область большеберцовой кости и бедренную кость.

Мениски колена

Представляют собой хрящевую прослойку, способствующую амортизации и равномерному распределению нагрузки, имеют форму полумесяца и обладают гладкой эластичной структурой, обеспечивающей плавность движения.

Выделяются внутренний и наружный мениски, расположенные между бедром и областью голени. На первый приходится наибольшая нагрузка в силу того, что он облегчает работу сочленения при активных движениях, прыжках, беге.

Связки сустава

В коленном суставе есть 2 основные связки: передняя и задняя. Передняя крестообразная связка (ПКС) отвечает за надежную фиксацию сустава, предупреждение патологического смещения голени по направлению вперед. Задняя не дает голени сместиться назад.

Наибольшая нагрузка лежит на передней боковой связке, и именно поэтому она часто подвергается деформациям травматической этиологии.

Причины и виды повреждений

Наиболее часто встречаемая травма – это разрыв коленных связок. В большинстве случаев спровоцировать его может удар при дорожно-транспортных происшествиях, аварийных ситуациях, занятиях спортом.

В зависимости от степени тяжести, травматологи выделяют следующие виды повреждений:

1. Микроразрыв – незначительно выраженные изменения дегенеративного характера с сопутствующим растяжением связки без нарушения стабильности сустава.
2. Надрыв – небольшое разволокнение с растяжением и склонностью к рецидивированию.
3. Полный разрыв – характеризуется выраженной симптоматикой, нарушениями костной стабильности в области коленного сочленения, расстройством опорной функции травмированной конечности.

В зависимости от того, насколько сильно повреждены коленные связки, проявляется клиническая симптоматика.

Проявления

При повреждении задней и передней крестообразной связки пострадавший испытывает болевой синдром. Доктора выделяют следующие клинические симптомы, характерные для данного вида травмы:

• острая боль с тенденцией к усилению при движениях, попытках опереться на травмированную ногу;
• отечность;
• специфический щелкающий звук в момент получения повреждения;
• нарушение двигательной активности;
• суставная нестабильность;
• гемартроз – скопление крови, локализованное в области суставной сумки;
• подкожные кровоизлияния, гематомы.

Пациенты жалуются на болезненные ощущения, неустойчивость походки, невозможность наступить на поврежденную конечность.

В таких ситуациях необходимо грамотно оказать первую помощь. К травмированному участку можно приложить лед или холодный компресс для снижения отечности, болевых ощущений, предупреждения дальнейшего развития гемартроза.

После этого область коленного сустава обездвиживается при помощи туго наложенной повязки. Завершив эту часть терапевтических мероприятий, следует как можно скорее доставить больного в травмпункт и передать в руки врачей-травматологов.

Способы выявления патологии

Диагностика повреждения коленных связок и сустава носит комплексный характер. В первую очередь пострадавший проходит осмотр у травматолога. Врач анализирует проявления клинической картины, результаты собранного анамнеза, выслушивает жалобы пациента. После чего проводится первичный осмотр методом пальпации.

Клиническое обследование

Для проведения первичной диагностики при травмировании коленных связок доктора применяют специальные тесты:

1. «Выдвижной ящик» – смещение голени вперед и назад при условии согнутого коленного сустава. Слишком свободное перемещение указывает на повреждение задней или же передней крестцовой связки.
2. Для определения состояния боковых связок проводится то же тестирование, но при условии прямой вытянутой вперед конечности.
3. Проверка нестабильности надколенника, позволяющая определить патологическое скопление жидкости, локализованное в области коленного сустава.

Для получения наиболее точного, информативного результата исследования рекомендуется обращаться к специалисту своевременно, сразу же после получения травмы, поскольку последующее образование обширного отека значительно затруднит диагностику.

Инструментальное обследование

При подозрении на разрывы крестообразных связок пострадавшему назначаются:

• рентгенографическое исследование;
• артроскопия – позволяет осмотреть внутреннюю структуру, строение сустава;
• компьютерная и магнитно-резонансная томография – при осмотре на томографе обнаруживается также связочная ангуляция – нетипичное патологическое сгибание, нехарактерное для состояния нормы;
• ультразвуковое исследование – проводится редко в силу своей недостаточной информативности.

Комплексное инструментальное обследование позволяет выявить степень тяжести и локализацию повреждения, травмирование менисков. На основании полученных данных специалист ставит больному точный диагноз и определяет, как лечить повреждение связок, сустава.

Лечение

Для борьбы с разрывами связок специалисты-травматологи применяют как консервативные, так и хирургические методы с проведением последующей комплексной реабилитации. Способ терапии подбирается индивидуального в зависимости от степени тяжести повреждения.

Консервативное лечение

Показано при частичных надрывах и микроразрывах. В первую очередь при проявлениях гемартроза доктор при помощи специального инструмента отсасывает скопившуюся кровь, жидкость из суставной полости методом пункции.

На следующем этапе осуществляется иммобилизация травмированной конечности путем наложения фиксирующей гипсовой повязки. Пациенту назначается курс медикаментозной терапии, включающий в себя обезболивающие, анальгетические, нестероидные противовоспалительные препараты.

После снятия гипсовой лонгеты проводится реабилитационный курс. Время восстановления занимает от 1 до 1,5 месяцев. В данном периоде пациентам показаны занятия лечебной физкультурой, позволяющие восстановить мышцы и суставную подвижность, мануальная терапия, физиотерапевтические процедуры.

При недостаточной эффективности консервативных способов терапии пациенту рекомендуется проведение операции.

Хирургическое лечение

Травматические повреждения связок коленного сустава лечат хирургически, если у пострадавшего диагностированы большие разрывы или при отсутствии результативности консервативных методов.

Операция проводится спустя несколько недель с момента получения травмы. Исключение составляют профессиональные спортсмены, которым требуется ускоренное восстановление, сложные клинические случаи при сопутствующих переломах, нарушениях целостности костной ткани.

Хирурги проводят пластику крестообразной связки с использованием собственных тканевых структур пациента или же искусственных материалов. В ходе операции удаляются поврежденные участки связки, после чего осуществляется установка протеза.

Большинство специалистов осуществляют данное хирургическое вмешательство малоинвазивным артроскопическим способом, что позволяет избежать целого ряда осложнений, постоперационных последствий. Артроскопия предполагает минимальную травматичность и характеризуется ускоренным восстановлением.

После травмы, перенесенного оперативного вмешательства пациенту требуется грамотная реабилитация. Для этих целей рекомендуются занятия лечебной гимнастикой, магнитотерапия, электрофорезы и другие физиотерапевтические процедуры, способствующие активизации процессов кровообращения и кровоснабжения пострадавших участков.

Повреждение задней крестообразной связки коленного сустава – достаточно распространенная травма, которую можно получить как при авариях, так и в бытовых ситуациях, в процессе спортивных тренировок. Разрывы связок коленного сустава сопровождаются сильным болевым синдромом, нарушениями двигательной активности и грозят серьезными осложнениями.

Но при своевременном обращении и соблюдении рекомендаций лечащего врача в процессе терапевтического курса и восстановительного периода нежелательных последствий можно избежать. Грамотно проведенная терапия позволяет на протяжении 1,5-2 месяцев восстановить суставную подвижность и вернуть пациента к привычному ритму жизни.

Разрыв задней крестообразной связки коленного сустава диагностируется значительно реже повреждения передней. Такие травмы обусловлены избыточным разгибанием ноги в сочетании с сохраненной фиксацией стопы. Причиной разрывов становится сильный удар по передней поверхности большеберцовой кости. Эта ситуация возможна при наезде автомобиля на пешехода. При ударе бампером происходит травмирование голеностопа с частичным или полным разрывом задней крестообразной связки. В основном выявляется комбинация повреждений структур голеностопа.

Диагностирование травмы затруднено анатомическим расположением связок. Для установления вида и степени провождения проводятся специальные тесты, назначается ряд инструментальных исследований - рентгенография, УЗИ, МРТ, КТ, артроскопия . Консервативное лечение показано только при высокой вероятности правильного сращения связки. Если соединительнотканного тяжа невозможно, пациента готовят к хирургическому вмешательству.

Характерные особенности травмы

Коленный сустав сохраняет стабильность при движении благодаря мощному связочно-сухожильному аппарату. Он состоит из передней и задней крестообразных связок, большеберцовой коллатеральной (внутренней боковой) и малоберцовой коллатеральной (наружной боковой) связок. Основная функция крестообразных структур - удержание голени от смещения кпереди и кзади, коллатеральных - предупреждение отклонения сустава кнаружи и кнутри.

Задняя крестообразная связка (ЗКС) считается одним из самых прочных элементов колена, поэтому ее разрывы редко бывают изолированными. В момент травмы нередко одновременно повреждаются такие связки:

• передняя крестообразная;
• наружная и (или) внутренняя боковые.

Разрыв ЗКС всегда комбинируется с вывихом голени, составные элементы которой смещаются относительно друг друга при потере стабильности нижней конечности.

Задние крестообразные связки сформированы двумя мощными пучками. Они очень прочные, но не слишком эластичные. Поэтому ЗКС растягиваться сильно не могут - они рвутся. Для этого на переднюю часть колена должна воздействовать сила, превышающая предел прочности соединительнотканного тяжа. Если поврежден только один пучок, то возможно самостоятельное сращение. Пациенту рекомендовано ношение специального ортопедического приспособления, исключающее взаимное смещение частей разорванной ЗКС.

Ее полный разрыв становится причиной возникновения грубых нарушений биомеханики коленного сустава. При попытке его сгибания голень соскальзывает, резко смещается кзади вместо ее свободного вращения в сочленении. Во время движения нагрузка распределяется между:

• передней частью голени;
• задней поверхностью мыщелков бедра.

Остальные анатомические структуры в ходьбе участие не принимают. В результате хрящевые ткани колена испытывают огромные нагрузки, намного превышающие пределы их прочности.

Причины

Для разрыва ЗКС необходимо форсированное смещение голени назад. Это может произойти при падении с высоты, чрезмерно резком движении колена во время интенсивных спортивных тренировок. Травмирование связки провоцируют резкая остановка после бега, спотыкание о тяжелый предмет. Повреждения чаще всего выявляются у спортсменов при падении назад с зафиксированными горизонтально поверхности земли стопами. Такая ситуация характерна для лыжников, усугубляется использованием ими специальных высоких и тяжелых ботинок. Даже во время дорожно-транспортного происшествия задние крестообразные связки колена разрываются не у всех пострадавших. Вероятность травмирования повышается под воздействием внешних и внутренних факторов:

• состояние мышечного корсета. Чем лучше развита скелетная мускулатура в этой области, тем ниже риск получения травмы. Мощный мышечный корсет примет удар на себя, тем самым уменьшив нагрузку на ЗКС;
• наличие дегенеративно-дистрофических или воспалительных заболеваний коленного, тазобедренного голеностопного суставов. Любая патология снижает функциональную активность не только самого сочленения, но и его связочно-сухожильного аппарата.

Обстоятельства травмы.

Разрыв и ангуляция (сгибание, нехарактерное для нормального положения) задней крестообразной связки реже диагностируется у мужчин. Травматологи объясняют это выработкой в женском организме гормонов эстрогенов, обеспечивающих эластичность ЗКС, но и снижающих их прочность.

Клиническая картина

Сам коленный сустав не утрачивает стабильность при разрыве задней крестообразной связки, поэтому при изолированной травме не происходит большого снижения объема движений в сочленении. Но медиальная часть колена испытывает серьезные нагрузки, что приводит к возникновению и надколеннике. Интенсивность дискомфортных ощущений снижается в состоянии покоя и повышается при попытке согнуть или разогнуть сустав. Характерный диагностический признак разрыва - хруст во время травмы, напоминающий звук переламывающихся прутьев. Именно это клиническое проявление часто позволяет заподозрить повреждение ЗКС. Гемартроз, или кровоизлияние в полость колена, наблюдается не всегда, так как в этой области расположено небольшое количество кровеносных сосудов. Какие симптомы еще характерны для разрыва:

• припухлость колена из-за формирования воспалительного отека;
• синюшность или покраснение кожи над задними крестообразными связками в результате повреждения мелких кровеносных сосудов;
• изменение походки пострадавшего, прихрамывание для снижения выраженности болезненных ощущений.

Человек не способен сразу определить, что сустав частично утратил стабильность. Он старается не нагружать ногу, совершает неполный упор на стопу. Трудности при диагностировании возникают при несвоевременном обращении пострадавшего за медицинской помощью. Врач не может провести полноценное тестирование состояния сустава из-за развития устойчивого болевого синдрома.

Нестабильность иногда бывает явной, особенно при выраженной О-образной форме ног или сопутствующем травмировании других связок. Она ощущается, как проваливание голени назад, ее выскальзывание из сустава, непослушность колена. При попытке совершить какое-либо движение ногой возникает определенное препятствие. На разрыв ЗКС указывают ссадины, точечные кровоизлияния на передней части голени и в области подколенной ямки. В таких случаях обязательно проводится обследование менисков.

Диагностика

Возникают сложности при обследовании ЗКС непосредственно после травмирования из-за острой боли, в том числе при пальпации, и сформировавшегося воспалительного отека. Поэтому сначала проводится симптоматическая терапия препаратами с обезболивающим действием. Для купирования отека и гематом применяются холодовые компрессы, а колено иммобилизуется жестким ортезом для предупреждения дальнейшего повреждения задней крестообразной связки. Только после улучшения самочувствия пострадавшего травматолог приступает к диагностическим мероприятиям.

Врач может заподозрить повреждение связок на основании описания пациентам механизма получения травмы. Один их наиболее информативных признаков называется симптомом заднего выдвижного ящика. Пострадавшего просят лечь на спину, сгибают коленное сочленение под прямым углом. Врач осторожно надавливает на голень для оценки степени смещения большеберцовой кости назад. Для чистоты тестирования такие же манипуляции проводятся со здоровой ногой.

Проба Годфри.

При физикальном осмотре пострадавшего также проводится проба Годфри, позволяющая установить возможное повреждение ЗКС. При сгибании колена и бедра пациента врач наблюдает западение голени при образовании своеобразной ступеньки в области соединения большеберцовой кости и надколенника. Если четырехглавая мышца активно сокращается, то становится хорошо заметно вправление подвывиха.

Для подтверждения первичного диагноза и оценки степени полученной больным травмы проводятся инструментальные исследования:

• рентгенография в передней, задней и боковой проекциях для исключения сопутствующих костных повреждений, например, отрывных переломов или образования трещин;
• КТ, МРТ для оценки состояния соединительнотканных структур колена, расположенных поблизости нервов, кровеносных сосудов, определения локализации разрыва.

Травма на МРТ.

Артроскопическое исследование сустава при острой травме затруднено. Полученные данные могут меняться от отсутствия деструкции тканей до полного повреждения задней крестообразной связки. При смещении разорванных волокон в медиальный отдел колена показана дифференциальная диагностика для исключения разрывов заднего рога медиального мениска.

Основные методы лечения

При незначительном разрыве лечение консервативное. Пациентам показано ношение ортеза, прием (Найз, Нурофен, Кетопрофен) при возникновении болей, 5-10 сеансов физиотерапевтических процедур (УВЧ-терапия, электростимуляция, электрофорез, магнитотерапия).

При серьезном травмировании проводится малоинвазивная операция. После наложения пневматического жгута на бедро для исключения кровотечения хирург делает два небольших разреза по 0,5 см. После введения в них артроскопа и медицинских инструментов (шейвера, ножниц, кусачек) производится осмотр соединительнотканных структур, определяются размеры операционного поля. Устройство оснащено миниатюрной видеокамерой, поэтому все суставные элементы хорошо визуализируются на экране монитора. Хирург удаляет оторвавшиеся элементы ЗКС, очищая участок для установления трансплантата. Производится еще один миниразрез, через который делается забор небольшого сухожилия бедренной мышцы. При невозможности этой манипуляции трансплантат берется из связки надколенника. Извлеченное сухожилие пришивается, затем формируются каналы в большеберцовой и бедренной костях для выведения трансплантата и фиксации его положении натяжения.

В течение 4-5 недель после операции пациентам показано использование костылей при передвижении. Осуществляется регулярный лимфодренаж прооперированной области, для устранения болей применяются анальгетики. Нагрузка на колено постепенно увеличивается для стимуляции кровообращения и профилактики посттравматического остеоартроза. В течение всего реабилитационного периода (2-3 месяца) пациент ежедневно выполняет специальные упражнения, помогающие повысить функциональную активность сустава.

При отсутствии врачебного вмешательства достаточно 5 лет для полного разрушения гиалинового хряща после разрыва связки. При соскальзывании голени избыточные нагрузки испытывает пателлофеморальный сустав, провоцируя быстрое изнашивание хрящевых тканей коленной чашечки. Поэтому даже при незначительной травме следует обратиться за медицинской помощью.

Растяжение крестообразных связок колена характерно для людей, предпочитающих активный отдых, и спортсменов. Женский пол более подвержен растяжениям из‐за особенной анатомии коленного сустава и меньшей эластичности связок под влиянием гормонов эстрогенов.

Поскольку основное предназначение крестообразных связок – поддерживать стабильность и целостность коленного сустава, их растяжение без должного лечения ведет к нестабильности и постоянным подвывихам . В качестве компенсации этой нестабильности уменьшается функциональность колена, развивается посттравматический артроз , который не только исключает занятия спортом, но и заметно снижает качество повседневной жизни.

Причины и механизм повреждения

В 70% от общего числа травм связок колена происходит растяжение передней крестообразной связки (ПКС). Задняя травмируется реже, так как она толще и прочнее передней. Также могут встречаться сочетанные растяжения и разрывы обеих связок.

Основная задача ПКС – противостояние патологическому смещению голени вперед. Задняя крестообразная связка (ЗКС), наоборот, не дает голени сместиться кзади по отношению к бедру. В норме эти связки могут удлиняться на 4–6% от своей первоначальной длины для того, чтобы стабилизировать сустав. Растяжение крестообразных связок случается, когда на них действует сила, превышающая их прочность.

Ситуации, в которых возможно растяжение передней крестообразной связки :

Растяжение ЗКС происходит в момент сильного удара согнутым коленом о твердый предмет, при падении на него. Тот же механизм реализуется при сильном разгибании ноги.

ВАЖНО! Вероятность повреждения крестовидных связок особенно высока, если стопа при воздействии силы фиксирована. Например, когда футболист попадает ногой в ямку на поле, когда стопа лыжника плотно фиксирована в высоком лыжном ботинке.

Подробнее о механизмах повреждения крестовидных связок и анатомической предрасположенности к ним читайте в .

Видео момента травмы передней крестообразной связки

При падении бедро спортсмена уходит внутрь, а голень наружу. Осуществляется непрямой механизм повреждения ПКС.

Симптомы травмы колена

Растяжение крестообразных связок колена сопровождается такими симптомами :

В отличие от разрыва крестообразных связок, симптомы которого описаны в , при растяжении нет характерного звука (щелчка или хруста) в момент действия травмирующего агента. Симптом «выдвижного ящика», ярко выраженный при полном нарушении целостности связок, при их растяжении малозаметен. Одновременно с растяжением ПКС возможно появление или мениске.

Методы диагностики

При сборе жалоб у пострадавшего врач‐травматолог узнает механизм получения повреждения. Далее следует клинический осмотр , в ходе которого необходимо сравнить подвижность травмированного коленного сустава со здоровым. Для того, чтобы дифференцировать растяжение крестообразной связки коленного сустава от нарушения ее целостности (разрыва), применяют клинические динамические тесты :

• Тест «переднего выдвижного ящика» . Пострадавший лежит на спине с согнутой в коленном сочленении под углом 90 градусов травмированной ногой, мышцы бедра расслаблены. Обхватывая верхнюю часть голени, доктор пытается сместить ее кпереди. Если происходит смещение на расстояние более 0,5 см, то это говорит о разрыве ПКС. Если смещение присутствует, но оно незначительно, можно предполагать растяжение ПКС.
• Тест «заднего выдвижного ящика» . В аналогичном исходном положении голень смещают назад. При наличии смещения оценивают степень повреждения ЗКС.
• Тест Лахмана . Подходит для тех пациентов, которые не в состоянии довести коленный сустав до прямого угла, достаточно сгибания до 15–30 градусов. Одной рукой врач смещает голень кпереди, а второй рукой давит на нижнюю часть бедра. Положительный тест Лахмана с ярко выраженным смещением говорит о разрыве ПКС, незначительное смещение характерно для растяжения.
• Тест Макинтоша (Pivot‐shift test) . Пациент лежит на спине, а врач производит ротацию голени травмированной ноги внутрь с одновременным сгибанием и отведением ее наружу. Если при этом мыщелок бедренной кости с щелчком выдвигается вперед – имеется разрыв ПКС. Если мыщелок остается на своем месте – имеет место растяжение ПКС, но ее целостность не нарушена.

Поскольку крестообразные связки имеют глубокое внутрисуставное расположение, визуализировать их на УЗИ не удается. Но УЗИ показывает состояние менисков и боковых связок, которые часто травмируются одновременно с крестообразными. Чтобы убедиться в отсутствии сопутствующих переломов делают рентген . Окончательно дифференцировать растяжение и можно только с помощью МРТ .

ВАЖНО! Магнитно-резонансная томография не только хорошо визуализирует мягкие ткани, но и не является источником облучения для обследуемого, в отличие от компьютерной томографии. МРТ коленного сустава при необходимости исключить повреждение связок проводят даже детям и беременным женщинам.

Лечение

Лечение растяжения крестообразной связки коленного сустава полностью консервативное. Часто удается восстановить без операции связку даже при полном разрыве волокон. Лечение занимает 6–8 недель, а полное восстановление возможно через 3–4 месяца. За этот период растянутые волокна подвергаются рубцеванию, они утолщаются и сокращаются по длине.

Первая помощь

Чтобы уменьшить симптомы растяжения крестообразных связок колена, к месту получения повреждения в первые сутки прикладывают лёд в пакете, обернутом полотенцем. Его следует использовать по 15 минут каждый час‐два до посещения врача, а также после – в течение первых трех дней. Холод сокращает просвет сосудов, снимает отек, предотвращая сдавление нервных окончаний и боль.

Важно обеспечить пострадавшей ноге возвышенное положение , что поможет быстрее избавиться от отека. Первые дни лучше не опираться полным весом на больную ногу, и обеспечить ей покой. Для предотвращения избыточной подвижности и дальнейшего надрыва связки коленный сустав туго бинтуют эластичным бинтом . Если боль невыносима, можно принять обезболивающее средство внутрь, но лучше этого не делать до посещения травматолога, чтобы не стереть клиническую картину. О тактике первой помощи при разрыве крестообразных связок можно узнать .

Иммобилизация и медикаментозная терапия

После подтверждения диагноза врач рекомендует ношение одного из фиксирующих приспособлений: тутора, ортеза или бандажа. Тутор представляет собой жесткий фиксатор на подобии гипса, только тканевой. Он больше подходит для лечения разрывов связок, так как при растяжении достаточно более мягкой фиксации.

Брейс – жесткая конструкция с шарнирами, позволяющая регулировать угол сгибания сустава, точность и правильность траектории движений. Часто одновременно с повреждением крестовидных связок обнаруживается , ношение фиксирующих приспособлений в данном случае поможет дополнительно укрепить связки надколенника.

Ортез – фиксирующее устройство из мягкого материала с полужесткими боковыми вставками. Эти вставки ограничивают патологические движения в суставе, но не затрудняют нормальное его функционирование и кровоснабжение. Также ортезы иногда оснащены шарнирами и ограничителями, в которых можно произвольно установить степень подвижности в той или иной плоскости.

Лечение растяжения крестообразных связок колена также включает медикаментозную терапию. Она направлена на уменьшение симптомов и ускорение восстановления связочного аппарата.

В качестве медикаментозного лечения применяют препараты :

• НПВС : для уменьшения боли и воспаления (Диклофенак, Кеторол, Ибупрофен) – первые 3–5 дней после травмы;
• антигистаминные : для уменьшения отека (Лоратадин, Супрастин, Цетрин) – не более 7–10 дней;
• витамины и препараты кальция (Кальций Д3‐Никомед, Кальцемин) – принимаются курсом 3–4 недели;
• хондропротекторы : при сочетанных повреждениях менисков или суставных хрящей, если присутствует (Терафлекс, Хондрофлекс) – курс лечения от 2 месяцев.

Кроме таблеток назначаются мазевые и гелевые аппликации. Противовоспалительные мази (Диклофенак, Диклобене) снижают отек и боль. Мази на основе ментола (Меновазин) оказывают местноанестезирующее действие. Согревающие мази (Финалгон) вызывают чувство жжения за счет расширения сосудов и улучшения притока крови к поврежденному участку. Их используют во время реабилитации после растяжения. Аналогичным согревающим эффектом обладают мази на основе пчелиного яда (Апизартрон) и красного перца (Эспол). Для ускорения рассасывания гематомы применяют Гепариновую мазь.

Восстановительный период

Лечение растяжения передней крестообразной связки коленного сустава обязательно должно включать реабилитационный период. Реабилитация состоит из :

• упражнений лечебной физкультуры для возвращения былой подвижности сустава;
• процедур для улучшения обменных процессов и ускорения регенерации поврежденных волокон связки;
• массажа для улучшения кровоснабжения, усиленного насыщения кислородом тканей сустава.

Массаж применяют для устранения застойных явлений и отека, возникших в результате ограничения подвижности и ношения ортеза. Он также помогает восстановить кровоснабжение и иннервацию поврежденного коленного сустава. Массажисты применяют дренажные техники, техники для повышения эластичности тканей. При этом воздействуют не только на поврежденный сустав, но на всю конечность. Дополнительно производится тонический массаж поясничной области спины, откуда выходят нервные стволы, иннервирующие коленный сустав, и здоровой ноги. Массаж можно проводить и самостоятельно на дому вместе с применением .

Видео о самомассаже коленных суставов в домашних условиях

В данном ролике показаны основные приемы самомассажа коленного сустава в домашних условиях после травмы.

Профилактика

Избежать растяжения крестообразных связок можно. Нужно соблюдать основные правила:

• интенсивной нагрузке обязательно должна предшествовать полноценная разминка для разогрева коленных суставов;
• интенсивность физических нагрузок должна расти постепенно, особенно после длительных перерывов в занятиях спортом;
• помимо силовых приемов каждая тренировка должна включать упражнения для тренировки координации и баланса;
• при появлении чрезмерной усталости и боли в коленном суставе не стоит продолжать тренировку.

Запомните:

1. Не вовремя диагностированное и оставленное без внимания растяжение крестообразных связок при повторной травме ведет к их разрыву, нестабильности сустава и постепенному развитию артроза.
2. При появлении таких симптомов при травме, как боль, «провалы» при ходьбе и разболтанность коленного сустава, нужно приложить холод и поскорее показаться травматологу для исключения повреждения ПКС и ЗКС.
3. При подтверждении диагноза не стоит пренебрегать ношением ортеза или бандажа, даже если боль и отек прошли. Это защитит ослабленный сустав от повторной травмы и разрыва связки.
4. Лечебная физкультура во время реабилитации не менее важна, чем ношение фиксирующих приспособлений. С ее помощью можно укрепить растянутую связку и мышцы, прикрепленные к коленному суставу, тем самым нивелируя возможность повторной травмы.
5. Для профилактики растяжения крестообразных связок во время занятий спортом рекомендуется одевать суппорты или наколенники.

Острым считается разрыв задней крестообразной связки (ЗКС) давностью не более 14 дней. Часто причиной служит прямой удар по передней поверхности проксимального отдела большеберцовой кости во время автомобильной аварии («повреждение приборной панелью»).

При множественных травмах обычно выявляются комплексные повреждения капсульно-связочного аппарата. Приоритет отдаётся сопутствующим повреждениям (черепно-мозговая травма), однако у пациентов с множественными травмами не следует забывать о возможности повреждения задней крестообразной связки коленного сустава.

Разрывы ЗКС все чаще встречаются в спорте, особенно в футболе и горнолыжных дисциплинах (сноуборд). Повышенному риску прямых ударов, полученных в область колена (от противников, о стойки ворот), с повреждением ЗКС подвержены голкиперы.

Реже механизм травмы таков: падение на согнутое колено и резкое переразгибание.

Кроме того, разрыв задней крестообразной связки может произойти при вращательном движении с выраженными вальгусным или варусным компонентом. При этом в зависимости от механизма ротации, иногда возникает сопутствующее повреждение заднемедиальных/заднелатеральных капсульно-связочных структур.

Клиническая картина

Боль является самой распространённой жалобой. Некоторые пациенты не могут опираться на поврежденную конечность. Значительный выпот или напряжённый отёк встречаются нечасто, поскольку кровь может оттекать в мягкие ткани задних отделов колена и голени. Большинство пациентов с повреждением ЗКС не сообщают о характерном звуке, который обычно ощущается при разрывах передней крестообразной связки (ПКС), но это не должно послужить причиной упрощённого суждения о травме пациента.

Во многих случаях выявляется болезненность в подколенной ямке, обусловленная гематомой, сформировавшейся в результате разрыва.

Диагностика

Острый разрыв ЗКС является состоянием, очень трудным для диагностики. В любом случае важно установить механизм повреждения. Удар спереди по согнутому колену наиболее характерен для прямой травмы. У пациентов с сочетанными повреждениями необходимо исключить типичный травматический комплекс: удар, нанесённый в переднюю область колена, перелом бедра и задний вывих в тазобедренном суставе.

Спонтанный симптом заднего выдвижного ящика наблюдается только при тяжёлых повреждениях заднелатеральной и/или заднемедиальной капсулы. Во время клинического исследования необходимо уделить особое внимание ушибам и ссадинам в области переднего края большеберцовой кости. Для выявления гематомы (экхимозов) также следует внимательно осмотреть подколенную ямку. Объем движений в коленном суставе обычно снижен из-за боли. Кроме того, выраженная болезненность препятствует выполнению теста заднего выдвижного ящика при угле сгибания 90°.

Может оказаться полезным тест ступеньки переднего края большеберцовой кости. Его выполняют, оценивая отношение переднего края большеберцовой кости к мыщелкам бедра при сгибании на 90°. Однако при невозможности согнуть колено на 90° он также трудновыполним.

Альтернативой является пальпаторный тест заднего выдвижного ящика, при выполнении которого требуется согнуть оба коленных сустава до предела, обусловленного достижимым объёмом движений в повреждённом колене.

В острых случаях бывает полезен обратный тест Лахмана (тест заднего выдвижного ящика в положении сгибания на 20-30°). Он также применим для оценки заднемедиального пучка ЗКС.

Заднелатеральный угол сустава оценивают, выполняя варус-стресс тест в положении разгибания и 20° сгибания, а также наружную ротацию большеберцовой кости, сравнивая полученные результаты с неповрежденной конечностью.

Для исключения сопутствующих костных повреждений (отрывных переломов) следует выполнить рентгенографию в переднезадней и боковой проекциях.

Смещение большеберцовой кости кзади оценивается при рентгенографии, выполненной под нагрузкой при сгибании на 30° и 90° (если возможно). Если поврежденное колено не удаётся согнуть на 90°, оба колена исследуются при меньших углах сгибания (80° и 70°). Если выполнение теста слишком болезненно, следует уменьшить массу груза до 5 кг.

Для измерения смещения большеберцовой кости кзади можно воспользоваться проекцией Passler. Для сравнения выполняют рентгенографию здорового колена при аналогичном угле сгибания.

Нормальный объем смещения большеберцовой кости кзади при углах сгибания 30° и 90° и неповрежденной ЗКС составляет от 0 до 3 мм. При разрыве ЗКС смещение может достигать 25 мм, в зависимости от сопутствующих повреждений.

При острых разрывах ЗКС МРТ позволяет определить локализацию разрыва. В норме ЗКС выглядит как выпуклая кзади гомогенная структура с низкой интенсивностью сигнала. При её повреждении интенсивность сигнала повышается, в толще связки появляются светлые области. Зоны внутрисвязочной гематомы и отёка проявляются как отграниченные гиперинтенсивные области.

При диагностике полных разрывов ЗКС МРТ обладает 100% чувствительностью и специфичностью. Частичные разрывы и растяжения оценить труднее.

Инструментальная оценка нестабильности (КТ-1000): смещение большеберцовой кости кзади можно измерить при помощи артрометра КТ-1000 при угле сгибания 25° или 90°. Однако для этого необходимо определить нейтральный угол четырехглавой мышцы.

Артроскопические данные

Артроскопическая оценка при остром разрыве ЗКС затруднена. Данные, полученные в ходе исследования, варьируют от отсутствия видимых патологических изменений до полного или частичного разрыва ЗКС. Если разорванные волокна связки смещаются в медиальные отделы сустава, требуется дифференциальная диагностика с разрывом заднего рога медиального мениска.

Даже если разрыв ПКС подтвержден артроскопически, не следует «забывать» о ЗКС, принимая во внимание, что разрывы ПКС обычно сочетаются с частичным повреждением ЗКС.

При подозрении на разрыв ЗКС следует осмотреть заднемедиальный заворот и установить заднемедиальный порт для прямого осмотра связки из заднемедиальных отделов. Через переднелатеральный порт можно ввести щуп, проводя его в заднемедиальный заворот для пальпации ЗКС. Разорванные порции ЗКС иногда удаётся подтянуть щупом кпереди.

Место разрыва можно локализовать при прямом осмотре ЗКС через заднемедиальный порт. При внутрисвязочном разрыве сшивание редко бывает успешным. Даже при полном разрыве ЗКС место его прикрепления к бедренной кости при осмотре спереди нередко выглядит абсолютно неповрежденным. На возможный разрыв ЗКС в таких случаях указывают только локальные кровоизлияния и небольшие разрывы жировой ткани перед связкой.

Дистальный разрыв ЗКС успешно устраняется при помощи артроскопического сшивания или аугментации. Однако такие разрывы выявляются с трудом, так как синовиальная оболочка прикрывает медиальную поверхность связки, и ЗКС при дистальных разрывах во время исследования из заднемедиального порта кажется неповрежденной. Тем не менее, на разрыв указывают локальные кровоизлияния и разрывы синовиальной оболочки. Чтобы исключить дистальный разрыв ЗКС, область прикрепления следует осмотреть из переднего и заднего доступов.

Лечение разрыва задней крестообразной связки коленного сустава

До сих пор существуют разногласия, является ли изолированный разрыв ЗКС, будь он хроническим или острым, показанием к хирургическому вмешательству. Травматичность, связанная с широким доступом к суставу при выполнении артротомии, служила достаточным основанием для отказа от оперативного вмешательства.

Такая точка зрения опирается на тот факт, что у многих пациентов с разрывами ЗКС сохраняется адекватная функция сустава, а некоторые даже продолжают свои занятия спортом. Тем не менее, потенциальные долговременные последствия недостаточности ЗКС неизвестны. Несмотря на хороший функциональный статус, у многих пациентов развиваются прогрессирующие изменения хряща, затрагивающие главным образом медиальный компартмент и бедренно-надколенниковое сочленение. Чем дольше существуют патологические изменения ЗКС, тем более выражены вторичные изменения.

В исследовании Geissler и Whipple среди всех пациентов с повреждениями ЗКС, подвергнутыми консервативному лечению, 90% отмечали боль, связанную с физической активностью, а 43% – постоянные проблемы при ходьбе.

Противоречия в показаниях к хирургическому лечению связаны не только с отбором пациентов, но и с техническими вопросами, такими как: оперативная техника, материалы для реконструкции, расположение костных каналов, фиксация трансплантатов, положение колена в момент фиксации, тактика и продолжительность реабилитационного периода.

При остром разрыве ЗКС главной целью является предотвращение развития хронической стадии с выраженными дегенеративными изменениями. В связи с этим, при смещении большеберцовой кости кзади более 10 мм рекомендована оперативная стабилизация коленного сустава. Если смещение большеберцовой кости кзади менее 10 мм, рекомендуется консервативное лечение.

Консервативное лечение показано при удлинении ЗКС (МРТ), частичном разрыве ЗКС (МРТ), смещении большеберцовой кости кзади менее 10 мм (рентгенография при нагрузке).

Рекомендуется постоянное ношение брейса PTS в течение 4-6 недель. Затем применяют брейс для ЗКС с ограничением движений ещё в течение 8 недель. Через 10-12 недель стабильность в коленном суставе оценивается по клиническим и рентгенологическим признакам. В эти сроки с пациентом можно обсудить дальнейшее лечение и возвращение к занятиям спортом.

Оперативное лечение. Основные цели лечения при остром разрыве ЗКС:

• Предотвращение спонтанного заднего выдвижного ящика,
• Профилактика повторной реконструкции ЗКС,
• Предотвращение фиксации заднего выдвижного ящика.

Выбор вида хирургического вмешательства зависит от локализации разрыва (определяется по МРТ) и сопутствующих повреждений:

• Разрыв в проксимальном отделе, разрыв в дистальном отделе, внутритканевой разрыв – применяется первичная пластика связки или консервативное лечение;
• Разрыв заднелатерального угла с вовлечением подколенной мышцы – сшивание сухожилия подколенной мышцы, при необходимости в сочетании с реконструкцией заднелатеральных структур.