Полицитемия. Симптомы и лечение

ИП (синонимы: эритремия, болезнь Вакеза) - клональное миелопролиферативное заболевание, характеризующееся прежде всего избыточной пролиферацией клеток эритробластического ряда, а также гранулоцитов и мегакариоцитов.

Эпидемиология.
Ежегодно регистрируется 4 новых случая на 1 млн населения.
Болеют люди среднего и старшего возраста, пик заболеваемости - 50-60 лет, мужчины болеют несколько чаще женщин (1,5:1).

Этиология ИП неизвестна.

Патогенез обусловлен усиленным эритропоэзом, эритроцитозом в периферической крови с развитием вторичных реологических и коагуляционных нарушений, миелоидной метаплазией в селезенке и печени, финальным истощением кроветворения с аплазией и миелофиброзом.
В настоящее время идентифицирован антиген PRV-1, экспрессия которого характерна для ИП и не выявляется при вторичных эритроцитозах. Мутация гена JAK2V617F - у 65% больных ИП.
Эритроцитоз в периферической крови приводит к повышению Ht и вязкости крови, ухудшению микроциркуляции, что в свою очередь провоцирует тромбообразование.

Клиническая картина. ИП развивается исподволь.
Первая стадия (начальная) - характеризуется умеренным эритроцитозом в крови (НЬ>160 г/л) Сосудистые и висцеральные осложнения редки. Продолжительность этой стадии - более 5 лет.
Биопсия костного мозга: гиперплазия мегакариоцитарного и эритроидных ростков.

Вторая стадия (развернутая, пролиферативная) - характеризуется клиническими проявлениями синдрома гипервязкости: спонтанные кровотечения, диплопия, нарушение зрения, поражение сетчатки, неврологические нарушения, артериальные гипертензии, тромбозы с развитием ИМ, ОНМК и т. д.
У больных появляются типичный внешний вид с гиперемией и акроцианозом кожи липа, гиперемия склер (плетора), кожный зуд, усиливающийся после горячего душа, гепатоспленомегалия.
Биопсия костного мозга: появляются признаки миелофиброза. Длительность этой стадии - до 10 лет.

Третья стадия (миелоидной метаплазии) - прогрессирующая гепатоспленомегалия, экстрамедуллярные очаги кроветворения.
В крови - панцитопения, в костном мозге - фиброз.

Диагностика.
Критерии диагностики ИП.
Критерии группы А:
1. Увеличение массы циркулирующих эритроцитов для мужчин более 36 мл/кг, для женщин более 32 мг/кг.
2. Насыщение артериальной крови кислородом более 92%.
3. Спленомегалия.

Критерии группы B:
1. Лейкоцитоз свыше 12х10*9/л при отсутствии признаков инфекции.
2. Тромбоцитоз свыше 400х10*9/л;
3. Щелочная фосфатаза нейтрофилов более 100 ед..
4. Повышение В12-связывающей способности сыворотки крови более 2200 пг/л.
5. Низкий уровень эндогенного эритропоэтина.
Диагноз ИП подтверждается при наличии всех критериев группы А или двух критериев группы А (первые два - обязательны) и двух любых признаков группы В.

Дифференциальная диагностика.
1. С относительными эритроцитозами, возникающими вследствие уменьшения объема циркулирующей плазмы (эксикозы, перераспределение крови при «стресс-синдроме» в случае шока или выраженных отеков). Критерий диагноза при этом - отсутствие увеличения массы циркулирующих эритроцитов.
2. С вторичными эритроцитозами (ВЭ), Масса циркулирующих эритроцитов увеличена, однако это увеличение связано не с пролиферацией опухоли, а со стимуляцией нормального эритропоэза.
Варианты:
- ВЭ на фоне тканевой гипоксии (хронические заболевания легких, пороки сердца, карбоксигемоглобинемии). Критерий диагноза - насыщение артериальной крови кислородом снижено;
- без артериальной гипоксемии - некоторые врожденные гемолитические анемии, отравление кобальтом;
- паранеопластические ВЭ - гипернефрома, гепатома, гемангиобластома мозжечка, другие редкие опухоли;
- на фоне заболеваний почек или сужения почечной артерии (гидронефроз, поликистоз, стеноз почечных артерий);
- врожденные эритроцитозы.

Лечение.
1. Флеботомия (кровопускания) показаны при синдроме гипервязкости и уровне гематокрита свыше 0,45.
Пациенты со стабильным течением заболевания и низким риском тромбозов (моложе 60 лет и без тромбозов в анамнезе) не должны получать дополнительной цитостатической терапии,
2. Пациенты с высоким риском тромбозов и частой потребностью в кровопусканиях получают цитостатическую терапию.

Пациентам старше 70 лет показан миелосан, 50-70-летним - гидреа, моложе 50 лет - реаферон-а.
Гливек эффективен у некоторых пациентов ИП (данные пилотного исследования).
3. Аспирин показан всем больным с клиническими появлениями в качестве профилактики тромбозов.
4. Анагрелид показан при высоком тромбоцитозе.

Кожный зуд удается уменьшить при назначении антитистаминных препаратов (диазолин, тавегил, супрастин).
Стиханию кожного зуда способствует также снижение содержания НЬ после гемоэксфузий.
При мочекислом диатезе показан аллопуринол в дозе 300 мг/сут.

Роль аллогенной трансплантации не ясна, хотя показано, что в некоторых случаях имеет место выздоровление.

Прогноз.
Прогноз в целом благоприятен.
Основная причина смерти - сосудистые осложнения.

Профилактика. Эффективной профилактики ИП не существует.

8.5.2. ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ.

Истинная полицитемия - хроническое клональное миелопролиферативное заболевание, характеризующееся увеличением абсолютного количества эритроцитов, а часто также лейкоцитов и тромбоцитов и спленомегалией. Истинная полицитемия характеризуется выраженной пролиферацией эритроидного, в меньшей степени - миелоидного и мегакариоцитарного ростков костного мозга при сохраненной способности клеток к дифференцировке и созреванию.

От других онкогематологических заболеваний истинная полицитемия отличается хроническим, относительно доброкачественным течением и продолжительной выживаемостью.

Эпидемиология.

Истинная полицитемия является редким заболеванием: заболеваемость в Западной Европе и США составляет 5–17 случаев на 1 миллион населения в год. Низкий уровень заболеваемости отмечается в Японии и России (соответственно, 2 и 0,4 случая на 1 миллион населения в год).

Мужчины болеют несколько чаще женщин (соотношение 1,2:1). Средний возраст, в котором диагностируется заболевание - 60 лет. В возрасте до 30 лет истинная полицитемия встречается крайне редко.

Этиология и патогенез.

К этиологическим факторам истинной полицитемии относятся воздействие ионизирующей радиации и химические мутагены. Это подтверждается увеличением заболеваемости у жителей Японии после атомных бомбардировок, а также среди рабочих химических заводов и бензоколонок.

Основой патогенеза истинной полицитемии является клональная пролиферация неопластически трансформированной стволовой клетки. Увеличение количества эритроцитов обусловлено нарастанием их продукции в костном мозге, т.е.имеет опухолевую природу. Нарастанию эритроцитоза способствует также неконтролируемая секреция эритропоэтина опухолью.

По мере прогрессирования заболевания появляются лейкоцитоз и тромбоцитоз, сопровождающийся развитием качественных нарушений тромбоцитов. Возникающие на этом фоне нарушения микроциркуляции способствуют развитию тромбозов, являющихся частой причиной летальных исходов у больных истинной полицитемией. Изменения количества тромбоцитов и нарушения их функции (недостаточная агрегация, дефекты мембраны и др.) способствуют развитию опасных для жизни геморрагических осложнений.

В исходе заболевания может происходить его трансформация из эритремической фазы в постэритремический миелофиброз (постэритремическую миелоидную метаплазию). Вторичный миелофиброз у больных истинной полицитемией реактивный характер и развивается на фоне опухолевого процесса. Патогенез фибробластической пролиферации при полицитемии, как и при других миелопролиферативных заболеваниях, связан преимущественно с высвобождением тромбоцитарного ростового фактора из мегакариоцитов или тромбоцитов. Кроме того, в среднем у каждого третьего больного истинной полицитемией в терминальной стадии развивается вторичный острый лейкоз.

Клиническая картина.

Истинная полицитемия развивается постепенно, незаметно и имеет хроническое течение. Основные клинические проявления заболевания являются следствием опухолевой пролиферации клеток эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного рядов, что приводит к гиперволемии, повышению вязкости, нарушениям микроциркуляции и проявлениям гиперметаболизма.

Больные истинной полицитемией предъявляют множество неспецифических жалоб (тяжесть в голове, головная боль, головокружение, слабость, кожный зуд, нарушения зрения, парестезии, боли в суставах).

В начальных стадиях заболевания его основные проявления обусловлены гиперпродукцией эритроцитов (плеторический синдром). При осмотре обращает внимание цианотично-красная окраска кожи лица, в особенности щек, кончика носа, ушей, кистей рук. Губы и другие видимые слизистые оболочки имеют темно-вишневый или темно-красный цвет и отличаются от цианотичной темно-синей окраски, наблюдающейся у пациентов с гипоксией другого генеза. Конъюнктивы и склеры гиперемированы, их сосудистая сеть расширена и переполнена кровью (“кроличьи глаза”). При осмотре полости рта отмечается красно-цианотичный цвет языка, слизистых оболочек и мягкого неба. Объективное обследование по органам и системам позволяет выявить у большинства больных артериальную гипертензию, гепато- и спленомегалию.

Генерализованный зуд, усиливающийся при умывании или приеме ванны, встречается в 50% случаев истинной полицитемии. Зависимости между выраженностью зуда и тяжестью заболевания не отмечается (около 20% больных продолжают испытывать зуд после нормализации количества эритроцитов). Причина зуда при истинной полицитемии окончательно не установлена.

Тромбозы различной локализации (тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, инсульты, инфаркты миокарда и других внутренних органов) являются причиной летального исхода у 30–40% больных. Особенно серьезным тромботическим осложнением при истинной полицитемии является синдром Бадда-Киари, который развивается вследствие тромбоза или обструкции печеночной или нижней полой вены и характеризуется болью в животе, гепато­спленомегалией, асцитом, отеком нижних конечностей, желтухой, расширением поверхностных вен передней брюшной стенки (при развитии портальной гипертензии) и, несмотря на лечение, у большинства пациентов приводит к летальному исходу.

Неврологические нарушения, обусловленные увеличением вязкости крови и нарушениями микроциркуляции в сосудах головного мозга, встречаются у 60–80% нелеченных больных с истинной полицитемией. Эти изменения в легких случаях проявляются снижением памяти, головокружениями; кроме того, могут развиваться нарушения зрения, динамические нарушения мозгового кровообращения, инфаркты головного мозга, кровоизлияния в мозг, деменция.

Истинная полицитемия часто проявляется симптомами поражения периферических сосудов (интенсивное покраснение или цианоз пальцев, эритромелалгия, тромбофлебит). Эритромелалгия характеризуется жгучей болью в пальцах (уменьшается при охлаждении) и увеличением местной температуры. Истинная полицитемия - наиболее частая причина эритромелалгии и одно из редких заболеваний, при которых встречается ишемия пальцев (в ряде случаев – с изъязвлениями) при сохраненной пульсации. У некоторых пациентов боль и изъязвление пальцев стопы и кисти являются первыми симптомами истинной полицитемии. Патогенез эритромелалгии связан с нарушениями метаболизма арахидоновой кислоты в тромбоцитах. Основным методом лечения является назначение дезаггрегантов.

У 30-40% больных истинной полицитемией имеются проявления геморрагического синдрома, которые колеблются от незначительных (носовые, десневые кровотечения) до непосредственно угрожающих жизни (желудочно-кишечные и другие полостные кровотечения). Основной причиной развития геморрагического синдрома являются тромбоцитоз и качественные изменения тромбоцитов; имеет значение также использование противовоспалительных препаратов, угнетающих функцию тромбоцитов. У 5-10% больных истинной полицитемией геморрагические осложнения являются причиной летального исхода. Наиболее частым источником смертельного кровотечения является желудочно-кишечный тракт (пептические язвы либо варикозно расширенные вены пищевода вследствие портальной гипертензии).

В фазе гематологических исходов истинной полицитемии развиваются постэритремический миелофиброз или вторичный острый лейкоз. Постэритремический миелофиброз встречается у 10-20% больных истинной полицитемией. Эта стадия заболевания развивается в среднем через 10-15 лет после постановки диагноза истинной полицитемии и характеризуется: 1)нарастающей спленомегалией; 2)нормальным или сниженным количеством эритроцитов; 3)лейкоэритробластической картиной крови и дакриоцитозом (каплевидные эритроциты); 4)выраженным фиброзом костного мозга.

Спленомегалия сопровождается болями в животе вследствие повторных инфарктов селезенки и компрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Анемия, характерная для терминальной стадии заболевания, обусловлена неэффективным эритропоэзом и внекостномозговой продукцией эритроцитов с укороченным сроком жизни. В ряде случаев нарастание анемии обусловлено также дефицитом фолатов или железа.

У 20–40% больных в фазе гематологических исходов заболевания развивается вторичный острый лейкоз, резистентный к проводимой терапии. Другими причинами летального исхода при истинной полицитемии являются инфекционные осложнения, нарушения функции внутренних органов (недостаточность кровообращения, печеночная недостаточность).

Лабораторные данные.

Клинический анализ крови. У всех больных истинной полицитемией отмечается повышение уровня гематокрита, гемоглобина и эритроцитов. Характерны анизо- и пойкилоцитоз эритроцитов, нередко наблюдаются гипохромия, микроцитоз и полихроматофилия. У 75% пациентов выявляются лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов, повышение уровня эозинофилов и базофилов. В 50% случаев обнаруживается тромбоцитоз; в мазке периферической крови нередко встречаются гигантские формы тромбоцитов (размером с эритроцит). Характерно также снижение СОЭ (до 0-1 мм/час) Фаза постэритремического миелофиброза характеризуется появлением дакриоцитоза (каплевидных эритроцитов) и лейкоэритробластической картиной крови (наличием в периферической крови незрелых клеток нейтрофильного ряда и нормоцитов). При развитии вторичного острого лейкоза отмечается бластемия. При цитохимическом исследовании отмечается увеличение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов у 70% больных.

Биохимические исследования. У большинства пациентов наблюдается повышение уровня мочевой кислоты. Часто отмечаются также изменения аггрегации тромбоцитов и увеличение длительности кровотечения.

Таблица 8.5.2.1.

Лабораторные признаки истинной полицитемии.

1) повышение уровня гемоглобина выше 175 г/л у взрослых мужчин и 155 г/л у женщин, обычно в сочетании с увеличением количества эритроцитов (выше 6,0х10 12 /л у мужчин и 5,5х10 12 /л у женщин) и гематокрита (выше 55% у мужчин и 47% у женщин);

2) нейтрофильный лейкоцитоз;

3) повышение уровня циркулирующих базофилов;

4) повышение количества тромбоцитов;

5) уровень щелочной фосфатазы нейтрофилов обычно повышен;

6) гиперклеточный костный мозг, особенно расширен мегакариоцитарный росток (наиболее демонстративна трепанобиопсия);

7) повышение вязкости крови;

8) циркулирующие предшественники эритроцитов (CFU-E, BFU-E) растут и созревают in vitro независимо от добавления эритропоэтина.

Костный мозг. При исследовании миелограммы у больных истинной полицитемией выявляются повышенное количество миелокариоцитов, раздражение эритроидного ростка и мегакариоцитоз.

Основным методом диагностики истинной полицитемии является трепанобиопсия. В трепанобиоптате обнаруживаются гиперклеточный костный мозг (клеточность от 60 до 100%), гиперплазия эритроидного ростка, увеличение количества эозинофилов, базофилов и, особенно, мегакариоцитов; часто встречаются гигантские полиплоидные мегакариоциты. Сочетание избыточного количества увеличенных мегакариоцитов с выраженной эритроидной гиперплазией является характерным признаком истинной полицитемии. При морфологическом исследовании обнаруживается также отсутствие запасов железа. Прогрессирование заболевания характеризуется развитием ретикулярного или коллагенового миелофиброза.

Цитогенетическое исследование . Хромосомные аномалии выявляются у 15–20% пациентов на момент диагностики, 30–50% - в процессе лечения и более чем в 80% случаев – при развитии вторичного острого лейкоза. В начальной стадии истинной полицитемии наиболее часто определяются трисомия 8 и 9 хромосом, делеция длинного плеча 20 хромосомы (20q-); при прогрессировании заболевания обнаруживаются 13q-, 12q-, и 1q-.

В связи с необходимостью дифференциальной диагностики с вторичными (симптоматическими) эритроцитозами план обследования больного с подозрением на полицитемию должен включать также определение насыщения гемоглобина кислородом, рентгенографию турецкого седла, мочевыводящих путей, длинных трубчатых костей, определение уровня эритропоэтина и способности костного мозга формировать эритроидные колонии в отсутствие экзогенного эритропоэтина. По показаниям проводятся и другие исследования (исследование функции внешнего дыхания, эхокардиография и др.).

Классификация.

Для определения стадии истинной полицитемии используется классификация, основанная на результатах клинико-лабораторного и инструментального обследования.

Стадии заболевания и их характеристика представлены в таблице 8.5.2.2.

Таблица 8.5.2.2.

Стадии развития истинной полицитемии.

Диагноз и дифференциальный диагноз.

В таблице 8.5.2.3. представлены разработанные в США и ставшие общеприпнятыми критерии диагностики истинной полицитемии.

Таблица 8.3.2.3.

Критерии диагноза истинной полицитемии.

1. Увеличение массы эритроцитов более 36 мл/кг для мужчин и более 32 мл/кг для женщин.

2. Нормальное насыщение артериальной крови кислородом - более 92% (при наличии эритроцитоза, определенного в первом критерии).

3. Спленомегалия.

4. Тромбоцитоз (количество тромбоцитов более 400х10 9 /л) и лейкоцитоз свыше 12х10 9 /л.

5. Гиперклеточность костного мозга в сочетании с мегакариоцитарной гиперплазией и отсутствием запасов железа.

6. Низкий уровень сывороточного эритропоэтина (< 30 мЕД/мл) (при наличии эритроцитоза, определенного в первом критерии).

7. Анормальная пролиферативная способность костного мозга, которая проявляется образованием эритроидных колоний в отсутствие экзогенного эритропоэтина.

Примечание. Для постановки диагноза истинной полицитемии необходимо наличие 4 критериев.

Необходимо помнить, что даже в типичных случаях диагноз истинной полицитемии не всегда прост. В начальной стадии необходимо исключить первичный эритроцитоз (семейная, врожденная, доброкачественная полицитемия) – хроническое заболевание семейного или спорадического характера, характеризующееся относительно доброкачественным течением с реактивным усилением эритропоэза при отсутствии признаков миелопролиферации. Нередко это заболевание выявляется в детском возрасте и обусловлено, очевидно, врожденной гиперпродукцией эритропоэтина или изменением чувствительности рецепторов к эритропоэтину. Кроме того, необходимо проведение дифференциального диагноза с большим числом вторичных (симптоматических) эритроцитозов.

Основные причины эритроцитозов приведены в таблице 8.5.2.4.

Таблица 8.5.2.4.

Основные варианты эритроцитозов.

ПЕРВИЧНЫЕ.

1) истинная полицитемия;

2) первичные эритроцитозы (семейно-наследственный эритроцитоз).

ВТОРИЧНЫЕ.

I. Обусловленные компенсаторным повышением уровня эритропоэтина

(уменьшение оксигенации тканей):

1) нахождение на большой высоте;

2) хронические заболевания органов дыхания с альвеолярной гиповентиляцией;

3)сердечно-сосудистые заболевания, особенно при врожденных “синих” пороках сердца, сердечно-сосудистом шунте справа налево;

4) гемоглобинопатия с высокой аффинностью к кислороду;

5) карбоксигемоглобинемия (“эритроцитоз курильшиков”);

6) врожденное уменьшение в эритроцитах 2,3- дифосфоглицерата.

II. Обусловленные чрезмерной продукцией эритропоэтина

(нормальная оксигенация тканей):

1.Опухоли, продуцирующие эритропоэтин или стимуляторы эритропоэза:

а)рак почек;

б)гепатоцеллюлярный рак;

в)гемангиобластома мозжечка;

г)лейомиома матки;

д)рак яичников;

е)феохромоцитома.

2.Заболевания почек (поликистоз, гидронефроз).

3. Кортикальная гиперсекреция адреналина

4.Воздействие экзогенных андрогенов, эритропоэтина, кобальта

5.Необъяснимые (“эссенциальные”).

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ЭРИТРОЦИТОЗЫ.

1. Центрогенные (стресс-эритроцитозы), развивающиеся вследствие контузий, органических заболеваний центральной нервной системы, гипертонической болезни и др;

2. Обусловленные дегидратацией (рвота, ожоги, энтеропатия и др.).

После исключения симптоматических эритроцитозов необходимо проводить дифференциальный диагноз между истинной полицитемией и другими миелопролиферативными заболеваниями (хронический миелолейкоз, сублейкемический миелоз, эссенциальная тромбоцитемия).

Для хронического миелолейкоза, кроме характерных клинико-лабораторных данных, типично наличие специфических цитогенетических (филадельфийская хромосома) и молекулярно-генетических аномалий (химерный ген bcr-abl), снижение уровня щелочной фосфатазы нейтрофилов.

Больные с с постэритремическим миелофиброзом практически неотличимы от пациентов с сублейкемическим миелозом. Установить правильный диагноз помогает наличие в анамнезе истинной полицитемии.

В дифференциальной диагностике эссенциальной тромбоцитемии и истинной полицитемии, сопровождающейся тромбоцитозом, существенную помощь оказывает более высокий уровень тромбоцитов при тромбоцитемии (часто более 1000х10 9 /л), а также определение общей массы эритроцитов (при истинной полицитемии повышено).

Лечение.

Использование современных методов лечения истинной полицитемии способствует значительному увеличению продолжительности жизни пациентов: при нелеченной полицитемии медиана выживаемости составляет 18 месяцев, при оптимальном лечении - 10-15 лет.

Общие принципы лечения.

1. Терапия должна быть индивидуализирована.

2. Необходимо как можно быстрее необходимо уменьшить объем крови. Основным методом является флеботомия (противопоказания – геморрагический синдром и тромбозы) Объем гемоэксфузии при флеботомии зависит от общего состояния больного и в среднем составляет 250–500 мл через день. Пожилым больным с сопутствующей сердечно-сосудистой и легочной патологией флеботомия проводится дважды в неделю (либо уменьшается объем удаляемой крови).

3. Основная задача лечения – поддержание гематокрита на уровне 42–45%, а количество тромбоцита - ниже 400х10 9 /л.

4. Необходимо избегать больших доз цитостатиков. Для исключения выраженной токсичности целесообразно использовать поддерживающую флеботомию, а не потенциально токсичные химиопрепараты.

5. При гиперурикемии применяется аллопуринол в дозе 100–300 мг/сутки.

6. Для лечения кожного зуда применяются Н 1 или Н 2 -антагонисты гистамина (ципрогептадин в дозе 4–16 мг в сутки, циметидин - 900 мг в сутки, ранитидин - 300 мг в сутки). При отсутствии эффекта используются аспирин и миелосупрессивные препараты, при негативном результате этого лечения - PUVA в сочетании с псораленом или холестерамином.

7. Плановые хирургические вмешательства и лечение у стоматолога должны быть отложены до нормализации количества эритроцитов и тромбоцитов в течение не менее 2 месяцев. При необходимости выполнения неотложных хирургических операций предварительно проводятся флеботомия и эритроцитаферез до нормализации уровня гематокрита.

8. Женщины и мужчины, планирующие иметь детей, должны лечиться с помощью флеботомии с целью устранения тератогенного эффекта лучевой и химиотерапии. Во время беременности лечение обычно не требуется, при необходимости проводится флеботомия.

В таблице 8.5.2.5. приведен алгоритм лечения больных истинной полицитемией.

Таблица 8.5.2.5.

Алгоритм лечения истинной полицитемии.

Прогноз.

Прогноз при истинной полицитемии зависит от характера и тяжести развившихся осложнений, длительности эритремической стадии и времени до трансформации в постэритремический миелофиброз или развития вторичного острого лейкоза На выживаемость влияет также адекватность лечения в эритремической стадии.

________________________________________________________________

Истинная полицитемия - хроническое клональное миелопролиферативное заболевание, характеризующееся увеличением абсолютного количества эритроцитов, а часто также лейкоцитов и тромбоцитов и спленомегалией.

Клинико-лабораторные данные.

Плеторический синдром;

Кожный зуд, усиливающийся после мытья;

Сплено- и гепатомегалия;

Артериальная гипертензия, язвенная болезнь, гиперурикемия;

Миелофиброз или вторичный острый лейкоз в конечной стадии;

В периферической крови в начальной стадии - эритроцитоз, затем - лейко- и тромбоцитоз; анемия или панцитопения в фазе гематологических исходов;

При трепанобиопсии - пангиперплазия миелоидной ткани, в фазе исходов - постэритремический миелофиброз.

Флеботомия;

Цитостатическая терапия (гидроксимочевина, бусульфан);

Истинная полицитемия (первичная полицитемия) является идиопатическим хроническим миелопролиферативным заболеванием, которое характеризуется увеличением количества эритроцитов (эритроцитоз), повышением гематокрита и вязкости крови, что может приводить к развитию тромбозов. При этом заболевании может развиваться гепатоспленомегалия. Для того чтобы установить диагноз, необходимо определить количество эритроцитов и исключить другие причины эритроцитоза. Лечение заключается в периодических кровопусканиях, в некоторых случаях используют миелосупрессивные препараты.

Код по МКБ-10

D45 Полицитемия истинная

Эпидемиология

Истинная полицитемия (ИП) встречается чаще других миелопролиферативных заболеваний; заболеваемость составляет 5 случаев на 1000 000 человек, чаще заболевают мужчины (соотношение около 1,4:1). Средний возраст больных на момент установления диагноза составляет 60 лет (от 15 до 90 лет, у детей это заболевание встречается редко); на момент начала заболевания 5 % больных моложе 40 лет.

Причины истинной полицитемии

Патогенез

Истинная полицитемия характеризуется повышенной пролиферацией всех клеточных линий, включая эритроцитарный, лейкоцитарный и тромбоцитарный ростки. Изолированное повышение пролиферации эритроцитов обозначают термином «первичный эритроцитоз». При истинной полицитемии усиленное образование эритроцитов происходит независимо от эритропоэтина (ЭПО). Экстрамедуллярное кроветворение наблюдается в селезенке, печени и других местах с потенциалом к гемопоэзу. Жизненный цикл клеток периферической крови укорочен. На поздних стадиях заболевания приблизительно у 25 % больных снижается продолжительность жизни эритроцитов, и имеет место неадекватный гемопоэз. Могут развиваться анемия, тромбоцитопения и миелофиброз; предшественники эритроцитов и лейкоцитов могут выходить в системный кровоток. В зависимости от проводящегося лечения частота трансформации заболевания в острый лейкоз варьирует от 1,5 до 10 %.

При истинной полицитемии возрастает объем и увеличивается вязкость крови, что создает предрасположенность к тромбозам. Поскольку функция тромбоцитов нарушена, повышен риск кровоточивости. Возможна резкая интенсификация обмена веществ. Сокращение жизненного цикла клеток приводит к гиперурикемии.

Симптомы истинной полицитемии

Истинная полицитемия достаточно часто протекает бессимптомно. Иногда повышенный объем и вязкость крови сопровождаются слабостью, головным болями, головокружением, зрительными нарушениями, утомляемостью и одышкой. Часто встречается зуд, особенно после горячего душа/ванны. Может наблюдаться гиперемия лица, полнокровие вен сетчатки. Нижние конечности могут быть гиперемированными, горячими на ощупь и болезненными, иногда наблюдается ишемия пальцев (эритромелалгия). Характерно увеличение печени, кроме того, у 75 % больных также обнаруживается спленомегалия, которая может быть очень выражена.

Тромбозы могут возникать в различных сосудах, вследствие чего возможны инсульты, транзиторные ишемические атаки, тромбозы глубоких вен, инфаркт миокарда, окклюзии артерий или вен сетчатки, инфаркты селезенки или синдром Бадда-Киари.

Кровотечения (обычно в ЖКТ) встречаются у 10-20 % больных.

Осложнения и последствия

Осложнения гиперурикемии (например, подагра, камни в почках), как правило, наблюдаются на более поздних стадиях истинной полицитемии. Гиперметаболизм может быть причиной развития субфебрилитета и снижения веса.

Диагностика истинной полицитемии

ИП необходимо исключать у больных, имеющих характерные симптомы (особенно при наличии синдрома Бадда-Киари), однако первое подозрение на это заболевания чаще возникает при выявлении отклонений в общем анализе крови (например, при Ht > 54 % у мужчин и > 49 % у женщин). Количество нейтрофилов и тромбоцитов может быть повышено, при этом морфологическая структура этих клеток может быть нарушена. Так как ИП представляет собой панмиелоз, диагноз не вызывает сомнений в случае пролиферации всех 3 ростков периферической крови в сочетании со спленомегалией при отсутствии причин для вторичного эритроцитоза. Однако все перечисленные изменения присутствуют не всегда. При наличии миелофиброза возможно развитие анемии и тромбоцитопении, а также массивной спленомегалии. В периферической крови обнаруживаются предшественники лейкоцитов и эритроцитов, наблюдается выраженный анизоцитоз и пойкилоцитоз, присутствуют микроциты, эллиптоциты и каплевидные клетки. Обычно проводится исследование костного мозга, при котором обнаруживаются панмиелоз, увеличенные и агрегированные мегакариоциты, а также (иногда) ретикулиновые волокна. При цитогенетическом анализе костного мозга иногда обнаруживается характерный для миелопролиферативного синдрома аномальный клон.

Так как Ht отражает долю эритроцитов в единице объема цельной крови, повышение уровня Ht также может быть вызвано уменьшением объема плазмы (относительный или ложный эритроцитоз, который также именуется стрессовой полицитемией или синдромом Гайсбека). В качестве одного из первых анализов, который помогает отличить истинную полицитемию от повышенного вследствие гиповолемии гематокрита, было предложено определять количество эритроцитов. Следует учитывать, что при истинной полицитемии объем плазмы также может быть повышен, особенно при наличии спленомегалии, что делает Ht ложнонормальным, несмотря на наличие эритроцитоза. Таким образом, для диагноза истинного эритроцитоза необходимо увеличение эритроцитарной массы. При определении эритроцитарной массы с применением эритроцитов, меченных радиоактивным хромом (51 Сr), эритроцитарная масса больше 36 мл/кг у мужчин (норма 28,3 ± 2,8 мл/кг) и больше 32 мл/кг у женщин (норма 25,4 + 2,6 мл/кг) считается патологической. К сожалению, многие лаборатории не проводят исследований объема крови.

Диагностические критерии истинной полицитемии

Эритроцитоз, отсутствие вторичной полицитемии и характерные изменения костного мозга (панмиелоз, увеличенные мегакариоциты с наличием агрегатов) S сочетании с любым из следующих факторов:

• Спленомегалия.
• Уровень эритропоэтина плазмы
• Число тромбоцитов > 400 000/ мкл.
• Позитивные эндогенные колонии.
• Уровень нейтрофилов > 10 000/мкл в отсутствие инфекции.
• Клональные цитогенетические аномалии в костном мозге

Необходимо задуматься о причинах эритроцитоза (которых имеется достаточно много). Наиболее часто встречаются вторичный эритроцитоз вследствие гипоксии (концентрация НbО 2 в артериальной крови

Уровень сывороточного ЭПО у больных с истинной полицитемией обычно снижен или в норме, при эритроцитозе, обусловленном гипоксией - повышен, при тумор-ассоциированном эритроцитозе - нормальный или повышен. Больные с повышенным уровнем ЭПО или микрогематурией должны быть обследованы при помощи КТ с целью поиска почечной патологии или других опухолей, секретирующих ЭПО, что приводит к развитию вторичного эритроцитоза. В отличие от костного мозга здоровых людей, культура костного мозга больных с истинной полицитемией может формировать эритроцитарные колонии без добавления ЭПО (т. е. позитивные эндогенные колонии).

Хотя при истинной полицитемии могут наблюдаться различные отклонения в других лабораторных анализах, большинство из них проводить не нужно: уровень витамина В12 и В12-связывающая способность часто повышены, но эти анализы нецелесообразны с экономической точки зрения. В биопсии костного мозга обычно также нет необходимости: при ее выполнении, как правило, определяются гиперплазия всех ростков крови, скопления мегакариоцитов, снижение запасов железа (лучше оценивать в аспирате костного мозга) и повышенное содержание ретикулина. Гиперурикемия и гиперурикозурия встречаются более чем у 30 % больных. Недавно были предложены новые диагностические тесты: определение повышенной экспрессии гена PRV-1 в лейкоцитах и сниженной экспрессии C-Mpl (рецептор для тромбопоэтина) на мегакариоцитах и тромбоцитах.

Лечение истинной полицитемии

Так как истинная полицитемия является единственной формой эритроцитоза, при которой может быть показана миелосупрессивная терапия, очень важно поставить точный диагноз. Терапия должна проводиться индивидуализованно с учетом возраста, пола, общего состояния больного, клинических проявлений заболевания и гематологических показателей.

Флеботомия. Флеботомия снижает риск тромбозов, улучшает симптоматику и может быть единственным методом терапии. Кровопускание является терапией выбора у женщин детородного возраста и больных моложе 40 лет, так как не обладает мутагенным действием. Как правило, показанием для флеботомии является уровень Ht выше 45 % у мужчин и выше 42 % у женщин. В начале терапии производится эксфузия 300-500 мл крови через день. Меньший объем эксфузий (200-300 мл дважды в неделю) производится у пожилых больных, а также пациентов, имеющих сопутствующую сердечную и цереброваскулярную патологию. После того как гематокрит был снижен ниже пороговой величины, его следует определять 1 раз в месяц и поддерживать на этом уровне при помощи дополнительных кровопусканий (по потребности). Перед проведением плановых оперативных вмешательства следует снизить количество эритроцитов при помощи флеботомий. При необходимости внутрисосудистый объем может поддерживаться инфузиями кристалл оидных или коллоидных растворов.

Аспирин (в дозе 81-100 мг внутрь 1 раз в день) снижает частоту тромботических осложнений. Больные, которым проводятся только флеботомии или флеботомии в сочетании с миелосупрессивной терапией, должны принимать аспирин, если на то нет противопоказаний.

Миелосупрессивная терапия. Миелосупрессивная терапия может быть показана больным с уровнем тромбоцитов больше 1 /мкл, с чувством дискомфорта вследствие увеличения висцеральных органов, с наличием тромбозов, несмотря на Ht менее 45 %, симптомами гиперметаболизма или неконтролируемым зудом, а также больным старше 60 лет или пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые плохо переносят кровопускания.

Радиоактивный фосфор (32 Р) эффективен в 80-90 % случаях. Продолжительность ремиссии составляет от 6 месяцев до нескольких лет. Р хорошо переносится, и при стабильном течении заболевания количество визитов наблюдения в клинику может быть уменьшено. Однако терапия Р ассоциирована с повышенной частотой лейкозной трансформации, и при развитии лейкоза после лечения фосфором он часто резистентен к индукционной химиотерапии. Таким образом, терапия Р требует тщательного отбора больных (например, проводится только у пациентов с большой вероятностью смерти вследствие других нарушений в течение 5 лет).

Гидроксимочевина - ингибитор фермента рибонуклеозид-дифосфат-редуктазы - длительное время применялась для миелосупрессии, ее лейкозогенный потенциал продолжает изучаться. Ht снижают менее 45 % посредством кровопусканий, после чего пациенты получают гидроксимочевину в дозе 20-30 мг/кг внутрь 1 раз в сутки. За пациентами проводится еженедельное наблюдение с определением общего анализа крови. При достижении стабильного состояния интервал между контрольными анализами крови удлиняется до 2 недель, после чего до 4 недель. При снижении уровня лейкоцитов меньше 4000/мкл или тромбоцитов меньше 100 000/мкл прием гидроксимочевины приостанавливается, при нормализации показателей - возобновляется в сниженной на 50 % дозе. У больных с неудовлетворительным контролем заболевания, нуждающихся в частых флеботомиях, или пациентов с тромбоцитозом (уровень тромбоцитов > 600 000/мкл) доза препарата может повышаться на 5 мг/кг ежемесячно. Острая токсичность встречается редко, иногда могут возникать сыпь, симптомы поражения ЖКТ, лихорадка, изменения ногтей и изъязвления кожи, что может потребовать прекращения приема гидроксимочевины.

Интерферон а2b применялся в случаях, когда при помощи гидроксимочевины не удавалось достигнуть контроля за уровнем клеток крови или когда препарат плохо переносился. Обычная стартовая доза 3 ЕД подкожно 3 раза в неделю.

Анагрелид является новым препаратом, который оказывает более специфичное воздействие на пролиферацию мегакариоцитов по сравнению с другими препаратами и используется для снижения уровня тромбоцитов у больных с миелопролиферативными заболеваниями. Безопасность этого препарата при длительном использовании в настоящее время изучается, но, по имеющимся данным, он не способствует переходу заболевания в острый лейкоз. При использовании препарата возможно развитие вазодилатации с головными болями, сердцебиением и задержкой жидкости. Для минимизации обозначенных побочных эффектов препарат начинают принимать в начальной дозе 0,5 мг два раза в сутки, затем дозу еженедельно повышают на 0,5 мг до снижения числа тромбоцитов менее 450 000/мкл или пока доза не составит 5 мг два раза в сутки. Средняя доза препарата 2 мг/сутки.

Большинство алкилирующих препаратов и в меньшей степени радиоактивный фосфор (которые раньше применялись для миелосупрессии) обладают лейкемоидным эффектом, и их применения следует избегать.

Лечение осложнений истинной полицитемии

При гиперурикемии, если она сопровождается симптоматикой или если пациент одновременно получает миелосупрессивную терапию, необходим прием аллопуринола по 300 мг внутрь 1 раз в сутки. Зуд может облегчаться после приема антигистаминных препаратов, однако так происходит не всегда; самым эффективным лечением этого осложнения часто является миелосупрессивная терапия. Для облегчения зуда также могут применяться холестирамин 4 г внутрь три раза в сутки, ципрогептадин 4 мг внутрь 3-4 раза в сутки, циме-тидин 300 мг внутрь 4 раза в сутки, пароксетин 20-40 мг внутрь один раз в сутки. После ванны кожные покровы необходимо вытирать осторожно. Аспирин облегчает симптомы эритромелалгии. Плановые хирургические вмешательства при истинной полицитемии следует проводить только после снижения уровня Ht

Прогноз

Без лечения 50 % больных, имеющих симптомы заболевания, умирают в течение 18 месяцев с момента установления диагноза. При лечении медиана выживаемости превышает 10 лет, и молодые больные могут прожить несколько десятилетий. Самой частой причиной смерти больных является тромбоз, следующие по частоте причины смерти - осложнения миелоидной метаплазии и переход заболевания в лейкоз.

Полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза): причины, признаки, течение, терапия, прогноз

Полицитемия – болезнь, которую можно предположить, лишь взглянув на лицо пациента. А если еще провести необходимый анализ крови, то сомнений и вовсе не останется. В справочниках ее можно найти еще и под другими названиями: эритремия и болезнь Вакеза.

Покраснение лица встречается довольно часто и всегда этому есть объяснение. Кроме того, оно бывает кратковременным и надолго не задерживается. Различные причины способны вызвать внезапное покраснение лица: лихорадка, повышение артериального давления, недавний загар, неловкая ситуация, а людям эмоционально-лабильным вообще свойственно краснеть часто, даже если окружающие не видят никаких предпосылок к этому.

Полицитемия – это другое. Здесь покраснение стойкое, не преходящее, равномерно распределенное по всему лицу. Цвет излишне «здорового» полнокровия насыщенный, ярко-вишневый.

Что за болезнь – полицитемия?

Истинная полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза) относится к группе гемобластозов (эритроцитозов) или хронических с доброкачественным течением. Болезнь характеризуется разрастанием всех трех ростков кроветворения со значительным преимуществом эритроцитарного и мегакариоцитарного, за счет чего происходит повышение не только количества красных кровяных телец – , но и остальных клеток крови, которые берут свое начало от этих ростков, где источником опухолевого процесса являются пораженные клетки-предшественники миелопоэза. Именно они начинают неконтролируемую пролиферацию и дифференцировку в зрелые формы эритроцитов.

Больше всех в таких условиях страдают недозрелые красные кровяные тельца, обладающие гиперчувствительностью к эритропоэтину даже в малых дозах. При полицитемии одновременно наблюдается и рост лейкоцитов гранулоцитарного ряда (в первую очередь, палочкоядерных и нейтрофилов ) и тромбоцитов . Клеток лимфоидного ряда, к которым относятся лимфоциты, патологический процесс не касается, поскольку они происходят из другого ростка и имеют другой путь размножения и созревания.

Рак или не рак?

Эритремия – не сказать, что встречается сплошь и рядом, однако на городок в 25 тысяч населения пару человек найдется, при этом мужчин лет 60-ти или около того эта болезнь «любит» почему-то больше, хотя встретиться с подобной патологией могут лица любого возраста. Правда, для новорожденных и детей младшего возраста истинная полицитемия абсолютно не характерна, поэтому если эритремию обнаруживают у ребенка, то, скорее всего, она будет носить вторичный характер и являться симптомом и следствием другого заболевания (токсическая диспепсия, стресс-эритроцитоз).

Для многих людей отнесенное к лейкозам (и неважно: острым или хроническим) заболевание, в первую очередь, ассоциируется с раком крови. Вот здесь интересно разобраться: рак это или нет? В таком случае целесообразнее, понятнее и правильнее будет говорить о злокачественности или доброкачественности истинной полицитемии, чтобы определить границу между «добром» и «злом». Но, поскольку словом «рак» обозначают опухоли из эпителиальных тканей , то в данном случае термин этот неуместен, потому что данная опухоль происходит из кроветворной ткани .

Болезнь Вакеза относится к злокачественным опухолям , но при этом характеризуется высокой дифференцировкой клеток. Течение болезни длительное и хроническое, до поры до времени квалифицируемое как доброкачественное . Однако такое течение может длиться только до определенного момента и то при правильном и своевременном лечении, но по прошествии какого-то срока, когда происходят значительные изменения в эритропоэзе, болезнь переходит в острую форму и приобретает более «злые» черты и проявления. Вот такая она – истинная полицитемия, прогноз которой полностью будет зависеть от того, насколько быстро будет происходить ее прогрессирование.

Почему ростки растут неправильно?

Любой больной, страдающий эритремией, рано или поздно задается вопросом: «Почему эта «хворь приключилась» именно со мной?». Поиск причины многих патологических состояний, как правило, полезен и дает определенные результаты, повышает эффективность лечения и способствует выздоровлению. Но только не в случае с полицитемией.

Причины заболевания можно только предполагать, но не утверждать однозначно. Лишь одна зацепка может быть для врача при выяснении происхождения болезни – генетические аномалии . Однако патологический ген пока не найден, поэтому точную локализацию дефекта до сих пор определить не удалось. Есть, правда, предположения, что болезнь Вакеза может быть связана с трисомией 8 и 9 пары (47 хромосом) или другим нарушением хромосомного аппарата, например, потерей участка (делеция) длинного плеча С5, С20, однако это пока догадки, хотя и построенные на выводах научных изысканий.

Жалобы и клиническая картина

Если о причинах полицитемии и сказать-то нечего, то о клинических проявлениях можно говорить долго и много. Они ярки и разнообразны, так как уже со 2 степени развития болезни в процесс оказываются втянутыми буквально все органы. Субъективные ощущения больного бывают общего характера:

• Слабость и постоянное чувство усталости;
• Значительное снижение работоспособности;
• Повышенная потливость;
• Головные боли и головокружения;
• Заметное снижение памяти;
• Зрительные и слуховые расстройства (снижение).

Жалобы, свойственные данному заболеванию и характеризуемые его:

• Острая жгучая боль в пальцах рук и ног (сосуды забиваются тромбоцитами и эритроцитами, которые образуют там мелкие агрегаты);
• Болезненность, правда, не такая жгучая, в верхних и нижних конечностях;
• Зуд тела (следствие тромбозов), интенсивность которого заметно усиливается после душа и горячей ванны;
• Периодическое появление сыпи типа крапивницы.

Очевидно, что причина всех этих жалоб – нарушение микроциркуляции .

По мере дальнейшего развития заболевания формируются все новые и новые симптомы:

1. кожи и слизистых за счет расширения капилляров;
2. Боли в области сердца, напоминающие ;
3. Болезненные ощущения в левом подреберье, вызванные перегрузкой и увеличением селезенки за счет накопления и разрушения тромбоцитов и эритроцитов (она является своеобразным депо для этих клеток);
4. Увеличение печени и селезенки;
5. Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки;
6. Дизурия (затруднен акт мочеиспускания) и боли в поясничной области вследствие развития мочекислого диатеза, причиной которого стал сдвиг в буферных системах крови;
7. Боли в костях и суставах в результате гиперплазии (избыточного разрастания) костного мозга ;
8. Подагра;
9. Проявления геморрагического характера: кровотечения (носовые, десневые, кишечные) и кожные кровоизлияния;
10. Инъекции сосудов конъюнктивы, из-за чего глаза таких больных называют «кроличьими глазами»;
11. Склонность к и артерий;
12. голени;
13. Возможен тромбоз коронарных сосудов с развитием ;
14. Перемежающаяся хромота, которая может закончиться гангреной;
15. (почти 50% больных), порождающая склонность к инсультам и инфарктам;
16. Поражение органов дыхания ввиду расстройства иммунитета , который не может адекватно отвечать на инфекционные агенты, вызывающие воспалительные процессы. В данном случае эритроциты начинают вести себя подобно супрессорам и подавляют иммунологическую реакцию на вирусы и опухоли. К тому же, в крови они находятся в ненормально высоком количестве, что еще больше усугубляет состояние иммунной системы;
17. Страдают почки и мочевыводящие пути, поэтому у больных появляется склонность к пиелонефриту, мочекаменной болезни;
18. Не остается в стороне от происходящих событий в организме и центральная нервная система, при вовлечении ее в патологический процесс появляются симптомы , (при тромбозах), (реже), бессоница, нарушение памяти, мнестические расстройства.

От бессимптомного периода до терминальной стадии

Ввиду того, что для полицитемии на первых этапах свойственно бессимптомное течение , вышеперечисленные проявления возникают не в один день, а накапливаются постепенно и длительно, в развитии болезни принято различать 3 стадии.

Начальная стадия. Состояние пациента удовлетворительное, симптоматика умеренно выраженная, продолжительность стадии около 5 лет.

Стадия развернутых клинических проявлений. Она проходит в два этапа:

II А – протекает без миелоидной метаплазии селезенки, субъективные и объективные симптомы эритремии присутствуют, продолжительность периода составляет 10-15 лет;

II Б – появляется миелоидная метаплазия селезенки. Этой стадии свойственна четкая картина заболевания, симптоматика ярко выражена, печень и селезенка значительно увеличены.

Терминальная стадия , имеющая все признаки злокачественного процесса. Жалобы больного многообразны, « все болит, все неправильно». На этой стадии клетки теряют способность дифференцироваться, чем создают субстрат для лейкоза, который и сменяет хроническую эритремию, вернее, она переходит в острый лейкоз .

Терминальная стадия отличается особо тяжелым течением (геморрагический синдром, разрыв селезенки, инфекционно-воспалительные процессы, не поддающиеся лечению ввиду глубокого иммунодефицита). Обычно вскоре она заканчивается летальным исходом.

Таким образом, продолжительность жизни при полицитемии составляет 15-20 лет, что, может быть, и неплохо, особенно, если учесть, что болезнь может настигнуть после 60-ти. А это значит, что имеется некая перспектива прожить до 80-ти лет. Однако прогноз заболевания все-таки больше всего зависит от его исхода, то есть, от того, в какую форму лейкоза трансформируется эритремия на III стадии (хронический миелолейкоз, миелофиброз, острый лейкоз).

Диагностика болезни Вакеза

Диагноз истинной полицитемии преимущественно основывается на данных лабораторных исследований с определением следующих показателей:

• , в котором можно заметить значительное повышение эритроцитов (6,0-12,0 х 10 12 /л), (180-220 Г /л), (соотношение плазмы и красной крови). Количество тромбоцитов может доходить до уровня 500-1000 х 10 9 /л, при этом они могут существенно увеличиваться в размерах, а лейкоцитов — до 9,0-15,0 х 10 9 /л (за счет палочек и нейтрофилов). при истинной полицитемии всегда снижено и может доходить до нуля.

Морфологически эритроциты не всегда изменяются и часто остаются нормальными, но в некоторых случаях при эритремии можно наблюдать анизоцитоз (эритроциты разных размеров). На степень тяжести и прогноз заболевания при полицитемии в общем анализе крови указывают тромбоциты (чем их больше, тем тяжелее течение болезни);

• БАК (биохимический анализ крови) с определением уровня и . Для эритремии весьма характерно накопление последней, которое указывает на развитие подагры (следствие болезни Вакеза);
• Радиологическое исследование с помощью радиоактивного хрома помогает определить увеличение циркулирующих эритроцитов;
• Стернальная пункция (забор костного мозга из грудины) с последующей цитологической диагностикой. В препарате — гиперплазия всех трех ростков со значительным преобладанием красного и мегакариоцитарного ;
• Трепанобиопсия (гистологическое исследование материала, взятого из подвздошной кости) – самый информативный метод, позволяющий наиболее достоверно выявить главный признак болезни — трехростковую гиперплазию .

Кроме гематологических показателей, для установления диагноза истинной полицитемии больного направляют на ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (увеличение печени и селезенки).

Итак, диагноз установлен… Что дальше?

А дальше пациента ждет лечение в отделении гематологического профиля, где тактику определяют клинические проявления, гематологические показатели и стадия болезни. В лечебные мероприятия при эритремии обычно входят:

1. Кровопускание, позволяющее снизить количество красных кровяных телец до 4,5-5,0 х 10 12 /л и Нb (гемоглобин) до 150 г /л. Для этого с интервалом в 1-2 дня забирают по 500 мл крови пока количество эритроцитов и Hb не упадет. Процедуру кровопускания гематологи иной раз заменяют проведением эритроцитофереза, когда после забора методом центрифугирования или сепарирования отделяется красная кровь, а плазма возвращается больному;
2. Цитостатическая терапия (миелосан, имифос, гидроксимочевина, гидроксикарбамид);
3. (аспирин, дипиридамол), которые, однако, требуют осторожности в применении. Так, ацетилсалициловая кислота способна усилить проявление геморрагического синдрома и вызвать внутреннее кровотечение при наличии у больного язвы желудка или 12-ти перстной кишки;
4. Интерферон-α2b, успешно применяющийся с цитостатиками и повышающий их эффективность.

Схема лечения эритремии расписывается врачом для каждого случая индивидуально, поэтому наша задача лишь вкратце познакомить читателя с препаратами, используемыми для лечения болезни Вакеза.

Питание, диета и народные средства

Немалая роль в лечении полицитемии отводится режиму труда (снижение физических нагрузок), отдыха и питания. В начальной стадии болезни, когда симптомы еще не выражены или слабо проявляются, больному назначается стол №15 (общий), правда, с некоторыми оговорками. Пациенту не рекомендуют употреблять продукты, усиливающие кроветворение (печень, например) и предлагают пересмотреть рацион, отдавая предпочтение молочным и растительным продуктам.

Во второй стадии болезни пациенту назначается стол №6, который соответствует диете при подагре и ограничивает или вовсе исключает рыбные и мясные блюда, бобовые и щавель. Выписавшись из стационара, больной должен придерживаться данных врачом рекомендаций и при амбулаторном наблюдении или лечении.

Вопрос: «Можно ли лечить народными средствами?» звучит с одинаковой частотой для всех заболеваний. Эритремия – не исключение. Однако, как уже было замечено, течение болезни и продолжительность жизни пациента целиком и полностью зависят от своевременно начатого лечения, целью которого является достижение продолжительной и стойкой ремиссии и оттягивание третьей стадии на максимально длительный срок.

В период затишья патологического процесса больной все равно должен помнить, что болезнь в любой момент может вернуться, поэтому свою жизнь вне обострения он должен обговаривать с лечащим врачом, у которого он наблюдается, периодически сдавать анализы и проходить обследование.

Лечение народными средствами заболеваний крови не следует обобщать и, если имеется множество рецептов для повышения уровня гемоглобина или для , то это совсем не значит, что они подойдут для лечения полицитемии, от которой, в общем-то, лекарственных трав пока не найдено . Болезнь Вакеза – дело тонкое и для того, чтобы управлять функцией костного мозга и таким образом воздействовать на систему кроветворения, нужно иметь объективные данные, оценить которые может человек, обладающий определенными знаниями, то есть, лечащий врач.

В заключение хочется сказать читателям несколько слов об относительной эритремии, путать которую с истинной никак нельзя, поскольку относительный эритроцитоз может возникнуть на фоне многих соматических заболеваний и успешно закончиться при излечении болезни. Кроме этого, эритроцитоз как симптом может сопровождать длительную рвоту, понос, ожоговую болезнь и гипергидроз. В подобных случаях эритроцитоз – явление временное и связан он, прежде всего, с обезвоживанием организма, когда снижается количество циркулирующей плазмы, состоящей на 90% из воды.

Видео: полицитемия в программе «Жить здорово!»

Эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза) – наследственное заболевание системы крови, встречающееся преимущественно у женщин пожилого возраста.

Увеличение количества эритроцитов при истинной полицитемии

Для данной патологии характерна злокачественная гипертрофия костного мозга. Чаще всего, пациентам данная патология известна как рак крови (хотя подобное суждение ошибочно) и приводит к прогрессивному увеличению количества клеток крови, в первую очередь эритроцитов (число других элементов также возрастает). В результате повышения их количества, наблюдается увеличение гематокрита, что приводит к снижению реологических свойств крови, снижению скорости кровотока по сосудам, и как следствие, повышению тромбообразования и ухудшения снабжения тканей.

Данные причины приводят к тому, что большинство тканей испытывает кислородное голодание, которое снижает их функциональную активность (ишемический синдром). Истинная полицитемия встречается в основном у женщин. Мужчины болеют несколько реже, частота встречаемости данной патологии составляет примерно 3:2.

В среднем, болезнь Вакеза возникает в возрасте около 40 лет, а пик проявления симптомов приходится на 60 - 70-летний возраст. Прослеживается наследственная предрасположенность к заболеванию. В популяции эритремия встречается довольно редко – около 30 случаев на миллион населения.

Основные симптомы заболевания

Эритремия представляет собой чрезмерное насыщение крови эритроцитами, что приводит к различным тканевым и сосудистым нарушениям. Среди наиболее часто встречающихся симптомов, можно выделить:

1. Изменение цвета кожи. Основные причины - застой крови и восстановление гемоглобина. Из-за сниженного кровотока эритроциты дольше остаются на одном месте, что приводит к восстановлению содержащегося в них гемоглобина, и как следствие этого, изменение окраски кожных покровов. Пациенты, страдающие от данного заболевания, имеют характерный внешний вид - покрасневшее лицо и шею интенсивно вишневого цвета. Кроме того, под кожей явно видны проступающие набухшие вены. При изучении слизистых можно наблюдать характерный симптом Купермана – изменение окраски мягкого неба при неизмененном цвете твердого.
2. Зуд. Данный синдром развивается вследствие увеличения количества иммунных клеток, обладающих способностью к выделению специфических медиаторов воспаления, в частности, серотонина и гистамина. Зуд усиливается после механического контакта (чаще всего, после душа или ванны).
3. Эритромелалгия – изменение окраски дистальных фаланг пальцев с появлением боли . Данный синдром обусловлен повышенным содержанием тромбоцитов в крови, что приводит к закупориванию мелких капилляров дистальных фаланг, развитию в их тканях ишемического процесса и боли.
4. Сплено- и гепатомегалия. Увеличение данных органов наблюдается при большинстве гематологических заболеваний. Если у пациента развивается эритремия, то повышенная концентрация клеток в крови может приводить к увеличению кровотока в данных органах, и как следствие, их увеличения. Это удается определить при пальпации или при инструментальных исследованиях. Синдром мегалии самостоятельно устраняется после нормализации показателей гемограммы, то есть когда анализ крови приходит в норму.
5. Тромбозы. Из-за высокой концентрации клеток в крови и снижения кровотока, в местах поражения интимы сосудов происходит образование большого количества тромбов, которые приводят к закупорке сосудов во всех частях организма. Особенно опасно развитие тромбоза мезентериальных, легочных или мозговых сосудов. Кроме того, тромбы в мелких сосудах слизистой оболочки желудка приводят к снижению ее защитных свойств и появлению гастрита и язв. Может иметь место и синдром ДВС.
6. Боль. Может развиваться как в результате сосудистых нарушений, например, при облитерирующем эндартериите, и в результате некоторых метаболических нарушений. При полицитемии может наблюдаться увеличение уровня мочевой кислоты в крови, ее отложению в области суставов. В редких случаях наблюдается болевой синдром при перкуссии или поколачивании плоских костей, содержащих костный мозг (из-за его гиперплазии и растягивания надкостницы).

Среди общих симптомов, если имеет место эритремия, на первое место выходят головная боль, головокружение, ощущение тяжести в голове, шума в ушах, синдром общей слабости (все симптомы обусловлены снижением оксигенации тканей, нарушением кровообращения в тех или иных частях организма). При диагностировании не используются в качестве обязательных критериев, так как могут соответствовать любому системному заболеванию.

Стадии и степени полицитемии

Истинная полицитемия протекает в три стадии (этапа):

• стадия начальных проявлений . На этой стадии пациент не предъявляет конкретных жалоб. Его беспокоят общая слабость, повышенная утомляемость, чувство дискомфорта в голове. Все данные симптомы чаще всего списываются на переутомление, социальные и жизненные проблемы, из-за чего само заболевание достаточно поздно диагностируется;
• развернутая стадия (клинический этап) . На данной стадии характерно появление головной боли, изменения цвета кожных покровов и слизистых. Болевой синдром развивается достаточно поздно и говорит о запущенности болезни;
• терминальная стадия . В этой стадии максимально проявляются поражения внутренних органов из-за их ишемии, нарушение функции всех систем организма. Может наступить летальный исход из-за вторичной патологии.

Все стадии протекают последовательно, а диагностика заболевания (анализ крови) становится информативной со стадии клинических признаков.

Диагностика болезни Вакеза

Для постановки диагноза, решающую роль играет общий анализ крови. В нем наблюдается выраженный эритроцитоз, увеличение уровня гемоглобина и . Наиболее достоверным является анализ пунктата костного мозга, в котором выявляются признаки гиперплазии эритроидного ростка, а также подсчитывается, сколько клеток в нем присутствует и каково их морфологическое распределение.

Для уточнения характера сопутствующей патологии рекомендуется провести биохимический анализ, который дает информацию о состоянии печени и почек. При массивных тромбозах оценивается состояние факторов свертывания крови путем анализа ее на свертываемость – коагулограмму.

Другие исследования (УЗИ, КТ, МРТ) дают лишь косвенное представление о состоянии организма и не используются при постановке диагноза.

Лечение эритремии

Несмотря на разнообразие и тяжесть проявлений болезни Вакеза, существует относительно немного методов ее лечения. Оно зависит от того, что показал анализ гемограммы, развился ли цитологический синдром и какие симптомы имеются у больного.

Как упоминалось выше, причиной заболевания служит повышенная концентрация клеток крови (особенно эритроцитов), развивающаяся из-за гиперплазии костного мозга. В связи с этим, правильный анализ путей развития болезни позволяет определить основные принципы патогенетического лечения, которые включают в себя уменьшение количества клеток крови и воздействие непосредственно на места их образования. Это достигается путем следующих методов лечения:

Подобное лечение должно сопровождаться назначением антиагрегантных препаратов таких, как аспирин, курантил, клопидогрель или антикоагулянтов (гепарина). Использование названных препаратов с одной из процедур значительно повышает эффективность терапии, чем использование их по отдельности.

Рекомендуется также в схемы лечения добавлять некоторые цитостатические препараты (если причиной гиперплазии костного мозга является рак), интерфероны (при развитии вторичных вирусных осложнений) или гормонов (в основном, используются дексаметазон и преднизолон), что позволяет улучшить прогноз заболевания.

Осложнения, последствия и прогноз

Все осложнения болезни обусловлены развитием тромбозов сосудов. В результате их закупорки могут развиваться инфаркты внутренних органов (сердца, печени, селезенки, мозга), облитерирующий атеросклероз (при тромбировании пораженных атеросклеротическими бляшками сосудов нижних конечностей). Избыток гемоглобина в крови провоцирует развитие гемохроматоза, мочекаменной болезни или подагры.

Все они развиваются вторично и требуют устранения основной причины – эритроцитоза, для наиболее эффективного излечения.

Что касается прогноза заболевания, то здесь многое зависит от того, в каком возрасте было начато лечение, какие методы использовались, и были ли они эффективны.

Как упоминалось вначале, истинная полицитемия имеет тенденцию к более позднему развитию. Если же наблюдается появление основных симптомов у молодых лиц (в возрасте от 25 до 40 лет), то заболевание протекает злокачественно, то есть прогноз неблагоприятный, а вторичные осложнения развиваются значительно быстрее. Соответственно, чем позже наблюдается развитие болезни, тем более доброкачественно она протекает. В том случае, когда используются адекватно назначенные препараты, срок и жизнь пациентов значительно улучшается. Такие больные могут нормально жить со своим заболеванием еще достаточно долгое время (вплоть до нескольких десятков лет).

Отвечая на вопрос, каким может быть исход эритремии, нужно отметить, что все зависит от того:

• какие вторичные процессы получили развитие
• каковы их причины
• как долго они существуют
• своевременно ли была диагностирована истинная полицитемия и начато необходимое лечение.

Чаще всего, из-за поражения печени и селезенки наблюдается переход полицитемии в хроническую форму . Срок жизни при нем сохраняется практически прежний, а при правильном подборе препаратов может достигать и десятков лет (прогноз относительно