Показания к ушиванию раны желудка. Ушивание ран желудка

Относятся к редким видам травм (0,9-5,1% от общего числа повреждений органов брюшной полости). Сочетанные повреждения желудка, селезенки, печени, толстой кишки, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы отмечаются чаще, чем изолированные.

Ранения, как правило, локализуются на передней стенке желудка, в кардиальном, антральном отделах, большой и малой кривизне, однако нередки сквозные ранения, поэтому при оперативном вмешательстве ревизия задней стенки желудка обязательна.

Относительная редкость повреждений желудка при закрытой травме живота в определенной степени может быть объяснена защищенностью его ребрами.

Механизм закрытой травмы: сильный удар твердым предметом в верхний отдел передней брюшной стенки; сдавление органа между позвоночником и травмирующим предметом; резкое внезапное смещение желудка по отношению к месту фиксации связочного аппарата при падении с большой высоты в момент приземления. Степень и размеры повреждения желудка зависят от направления и силы удара, а также от наполнения желудка в момент травмы (при наполненном желудке повреждения более обширные).

При закрытой травме живота возможен полный разрыв стенки желудка и неполный, когда имеются повреждения только серозного или мышечного слоев или обоих слоев при сохранности слизистой оболочки желудка. И в том, и в другом случае могут выявляться разрывы и гематомы связочного аппарата желудка. При легкой травме - ушибе стенки желудка - наблюдаются только кровоизлияния под серозную оболочку и ее разрывы.

Клиника и диагностика. Клиническая картина определяется характером, локализацией повреждения, а также временем, прошедшим с момента травмы. Симптомы перитонита в первые часы выражены нечетко, что усложняет диагностику, особенно при шоке.

Клиническая картина при открытых повреждениях желудка ничем не отличается от закрытых. Классические симптомы «острого живота» выявляются только после выведения больного из тяжелого состояния. Патогномоничным симптомом считают рвоту с примесью крови (при наличии других признаков), однако этот симптом встречается у 20-30% больных.

При полных разрывах стенки рентгенологическое исследование дает четкие данные: свободный газ в брюшной полости, исчезновение желудочного пузыря или его деформация. Однако исследование, несомненно, лимитируется состоянием больного, сопутствующей травмой.

В тех случаях, когда нет полного разрыва стенки желудка, а имеются лишь разрывы серозной оболочки, субсерозные гематомы, гематомы связочного аппарата, ведущей является клиника внутрибрюшного кровотечения.

В том случае, если вмешательство при ушибе и неполном разрыве стенки желудка и его связок производится несвоевременно, клиническая картина заболевания развивается своеобразно: период шока, период мнимого благополучия и перитонит.

В связи с тем что поставить ранний диагноз повреждения желудка с помощью клинических методов часто бывает довольно трудно, особенно при множественных и сочетанных повреждениях (черепно-мозговая травма, позвоночник, таз, ребра), при минимальных подозрениях на катастрофу в животе даже при тяжелом состоянии целесообразно использовать инструментальные методы исследования (лапароцентез и лапароскопию).

Лечение. Подозревается ли при клиническом исследовании повреждение желудка или оно устанавливается при лапароцентезе и лапароскопии независимо от характера повреждения (надрыв серозной оболочки, гематома стенки и др.), хирургическая тактика однозначна - срочная лапаротомия.

Перед операцией целесообразно ввести зонд в желудок и опорожнить его. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом с применением релаксантов.

После ревизии желудка (передней, задней стенки) при обнаружении полного разрыва стенки желудка операция сводится к экономному иссечению краев раны желудка и ушиванию ее двухрядным шелковым швом с последующим прикрытием ушитого дефекта желудка сальником на ножке.

При обширных разрывах стенок желудка и отрывах его в пилорическом или кардиальном отделе, что наблюдается довольно редко, следует также ограничиваться ушиванием.

Показания к резекции должны быть ограничены, что было подтверждено советскими хирургами во время Великой Отечественной войны, когда даже при огнестрельных ранениях желудка, отличающихся значительной зоной разрушения, резекция на этапах медицинской помощи производилась чрезвычайно редко.

Исключение составляют случаи сужения пилорического отдела, обнаруженные после ушивания раны желудка, когда операция может быть расширена (резекция).

Следует обращать серьезное внимание на гематомы стенки желудка и его связочного аппарата с переходом на стенку желудка. Такие гематомы могут приводить к глубокому расстройству кровообращения в стенке желудка, развитию некроза, перфорации. Гематомы стенки желудка и его связочного аппарата должны быть удалены, кровотечение остановлено и стенка желудка ушита. Операции при повреждении желудка завершают ушиванием брюшной стенки наглухо и введением дренажей и ирригаторов через дополнительные проколы брюшной стенки в подреберье и подвздошных областях. Эти дренажи используют для перитонеального диализа и введения антибиотиков. Если дренажи функционируют, их оставляют на 2 суток, вводя раствор Рингера-Локка. После операции в желудок вводят постоянный двупросветный зонд Миллера-Эббота.

В послеоперационном периоде на 2 суток назначают голод. На 3-и сутки больному разрешается пить, на 4-е сутки при гладком течении назначается щадящая диета (кисели, жидкая манная каша, яйцо, чай, соки). В первые дни после операции внутривенно вводят жидкость (изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, белковые препараты), по показаниям переливают кровь и кровезаменители. Продолжительность перитонеального диализа, зондирования желудка, введения жидкостей зависят от характера повреждения, времени, прошедшего с момента травмы и операции, наличия сопутствующих повреждений брюшной полости и состояния больного.

Исходы. Прогнозировать исходы после операции при повреждениях желудка очень сложно.

По сборной статистике, летальность при закрытых повреждениях желудка достигает 41-46%

Необходимо отметить, что летальность при повреждениях желудка связана с тем, что травма желудка редко бывает изолированной. Множественные повреждения живота, сочетанная травма (черепно-мозговая, позвоночник, грудная клетка, таз) утяжеляют состояние, ухудшают прогноз.

При ушибах, гематомах, неполных разрывах стенки желудка, при изолированных ранениях прогноз более благоприятный (восстановление работоспособности, отсутствие жалоб).

Существуют механические, термические, химические, спонтанные и другие повреждения пищевого тракта. Самая многочисленная группа механических деструкций, которые возникают при застревании чужеродных частиц, из-за повреждения инструментами (когда поранили глотку девочки из Миасса при промывании от пищевого отравления) или струями сжатого газа, по причине огнестрельных ранений или порезов холодным оружием. Ожоги возникают при потреблении слишком горячих и химически агрессивных жидкостей. Спонтанные разрывы и трещины пищевого тракта возникают при внезапном повышении давления внутри пищевода. Царапины появляются при застревании инородной частицы.

Травмы пищевода несут значительную опасность и мешают нормальному питанию человека.

• 1 Суть патологии
• 2 Причины
• 3 Общие и местные симптомы
• 4 Классификация
  • 4.1 По этиологии
  • 4.2 Механические
  • 4.3 Термические
  • 4.4 Химические
  • 4.5 Спонтанные
  • 4.6 По локализации
  • 4.7 По глубине
  • 4.8 По внешнему виду
• 5 Правила первой помощи
• 6 Диагностика
• 7 Консервативное лечение
• 8 Хирургическое вмешательство
• 9 Прочие методы
• 10 Послеоперационный период
• 11 Профилактика
• 12 Прогноз

Суть патологии

Повреждения пищевода возникают при нарушении целостности стенок верхнего отдела пищевого тракта. Характер этих деструкций бывает травматичным или спонтанным. Орган может быть поврежден в разной степени, например, образуются трещины, раны, ожоги или разрывы.

Ожоговое воспаление пищевода возникает из-за заглатывания едких химических жидкостей. Повредить орган можно временно, тогда дефект быстро восстановится. Если пищевод поцарапали слишком глубоко или произошло его растрескивание, возможно развитие хронического сужения пищевого тракта, исправляемого хирургическим путем.

Если пищевод сильно поранен, произошел разрыв стенок, воспаление развивается стремительно и наступает полная перфорация. Быстро заражаются близлежащие органы средостения, трахея, крупные сосуды. Кульминацией процесса является смерть из-за инфекции, шока, кровотечения (что и случилось с девочкой из Миасса).

Вернуться к оглавлению

Причины

Чаще всего повреждение пищевода случается при воздействии химических или термических влияний. Опасны дефекты, если поранил пищевой тракт, например, при промывании (в больнице Миасса). Причины нарушения целостности пищеводного канала:

• сквозное ранение чужеродным телом;
• прободения огнестрельным или холодным оружием;
• спонтанные разрывы из-за повышения давления внутри тракта при кашле, чихании, сильной рвоте;
• ожоги горячими или химически реактивными веществами;
• укусы животных;
• разрывы из-за применения инструментов, что случилось с девочкой в городе Миасс.

Вернуться к оглавлению

Общие и местные симптомы

Клиническая картина повреждения пищевода многообразна. Симптомы определяются типом, месторасположением раны, скоростью развития воспаления. Симптоматика бывает общей и местной. Общие симптомы:

• посттравматический шок;
• воспаление близлежащих тканей;
• растущая интоксикация;
• усугубляющаяся дыхательная дисфункция;
• пневмопиоторакс.

Если повредили глотку проникающим ранением, клиническая картина развивается в три стадии:

1. начальная степень (0,5-5 часов) с резким ухудшением состояния;
2. фаза лжезатишья (18-36 часов) с улучшением состояния, притуплением боли. При высокой температуре и обезвоживании;
3. фаза прогрессирующего воспаления с гнойными осложнениями.

Местные признаки:

• боль во всем пищеводе, за грудиной;
• осиплость голоса;
• затруднение при глотании пищи или жидкости;
• тканевая инфильтрация;
• повышение температуры кожи;
• скопление воздуха в подкожной клетчатке грудины;
• накопление воздуха, газов в плевральной области;
• гнилостный запах изо рта.

Вернуться к оглавлению

Классификация

Существует широкая классификация повреждений пищевода в зависимости от причин их вызывавших, локализации, типа царапин и прочих факторов.

Вернуться к оглавлению

По этиологии

Причинная классификация делит повреждения на механические, термические, химические, спонтанные деструкции. Поранить пищевой тракт возможно при инструментальном травмировании (случай в Миассе), ожогах, инфицировании, пептических язвах развитии онкологии, нарушении целостности после лучевой терапии, воспалении стенок, спонтанном разрыве (синдром Бурхаве), царапинах от костей.

Вернуться к оглавлению

Механические

Такие повреждения пищевода возникают при застревании чужеродных тел, нарушении целостности органа инструментами (как у девочки из Миасса), оружейных ранениях, закрытых травмах, поражении струями газа под давлением.

Механические повреждения пищевода чаще заканчиваются смертью даже при своевременной медпомощи. Если пищевод поцарапала лишь кость, заживление происходит самостоятельно в короткие сроки. Травмирование из-за ушибов, сдавливания, производственных травм закрытого типа случаются редко.

Вернуться к оглавлению

Термические

Этот тип травмирования может быть случайным или преднамеренным. Возникает на фоне употребления горячих и прижигающих жидкостей. Стадия поражения зависит от степени нанесенной травмы. Когда повредил глотку, как и при химическом повреждении, патология развивается по трем направлениям:

1. деструкция поверхностного эпителия, например, царапины. Сопровождается гиперемией верхнего слоя оболочки;
2. ожог с некрозом и формированием поверхностных эрозий;
3. поражение мышечных тканей с образованием кровоточащих язв и отторжением слизистой.

Вернуться к оглавлению

Химические

К этому типу повреждений приводит употребление растворов сильных кислот, щелочей, окислителей. Кислоты поражают пищевод с коагуляцией, некрозом и струпированием тканей, сопровождающимися ожоговым эзофагитом (глубоким воспалением).

Щелочи омыляют ткани, что вызывает масштабное отмирание тканей без струпирования. Такие окислители, как марганцовка, раствор перекиси водорода, действуют подобно кислотам.

Вернуться к оглавлению

Спонтанные

Разрывы спонтанного типа - это ранения пищевода большой протяженности (от 40 до 80 мм). Имеют вид линейного дефекта стенки вплоть до кардиальной зоны желудка, что провоцируется мощными сокращениями при рвоте, резким скачком внутрибрюшного давления. Трещины пищевого тракта возникают при врожденном истончении этого отдела.

Вернуться к оглавлению

По локализации

Поврежденный участок может быть расположен:

• в шейном отделе, когда деструкция возникает из-за вклинивания чужеродного тела или при неудавшейся попытке его извлечения;
• в грудной зоне, что часто возникает при неправильном бужировании;
• в абдоминальной полости.

Повреждения пищевода располагаются на одной или нескольких стенках.

Вернуться к оглавлению

По глубине

• непроникающие повреждения (ссадины, ровные разрывы слизистой, гематомы);
• проникающие повреждения с перфорацией или сквозными ранениями;
• изолированные царапины;
• сочетающиеся с поражением соседних органов.

Вернуться к оглавлению

По внешнему виду

Классифицируют как:

• колотые или проникающие;
• резаные с линейными, ровными краями, как при повреждении инструментами (случай в Миассе);
• рваные раны;
• пролежни в виде округлых эрозий с некрозом по краям;
• спонтанные разрывы;
• царапины.

Вернуться к оглавлению

Правила первой помощи

1. запрещено вызывать рвоту у пострадавшего, полоскать горло. Эти действия могут дополнительно поранить глотку;
2. нельзя давать пациенту глотать что-либо, так как любое вещество, особенно едкое, может прожечь стенки желудка;
3. по необходимости выполнить манипуляции по реанимированию больного с восстановлением дыхания и сердечного ритма;
4. немедленно вызвать скорую помощь;
5. если повреждение вызвано химическим ожогом, нужно взять образец с собой.

Вернуться к оглавлению

Диагностика

В качестве диагностического метода, позволяющего определить царапины в пищеводе, применяются:

• общий рентген шеи, грудины, брюшины;
• контрастный рентген пищевода;
• фиброэзофагоскопия;
• УЗИ сердца, плевральных полостей;
• КТ средостения;
• торакоскопия с лапароскопией.

Вернуться к оглавлению

Консервативное лечение

1. Медикаментозное лечение основано на купировании воспаления, рубцевания, инфицирования поврежденных тканей. Для этих целей назначаются антибиотики.
2. При сильном сужении пищевода используется гибкий буж соответствующего размера, чтобы он не поцарапал пищевод (не так, как в случае с девочкой из Миасса).
3. При дисфункции глотательной и жевательной функций пища вводится внутривенно. С наступлением первых улучшений пациенту разрешается пить, потом кушать жидкую, измельченную пищу, чтобы она не поцарапала орган.
4. Если есть фоновое заболевание, назначается конкретный набор препаратов для его купирования.

Вернуться к оглавлению

Хирургическое вмешательство

С целью оперативного купирования повреждений пищевода применяются различные техники:

1. Чрезшейный доступ. Производится ушивание раны, мышечное укрепление швов, дренирование зоны вмешательства.
2. Лапаротомный доступ. Производится укрепление швами стенок желудка, выполняется фундопликация, вводится зонд для питания в обход пищевода, или накладывается гастростома при повреждении абдоминальной зоны.
3. Экстирпация пищевода или пластика трансплантатом. Материал берется из желудка или толстого кишечника. Операция проводится через несколько месяцев после заболевания, чтобы инструменты не поцарапали нежные ткани.

Вернуться к оглавлению

Прочие методы

Паллиативные или поддерживающие меры принимаются, если травма возникла давно. При этом не производится ушивание пищевода, а делается:

• гастростомия;
• дренируется плевральная полость;
• медиастинотомия;
• эзофагостомия.

Вернуться к оглавлению

Послеоперационный период

Тяжесть постоперационного течения определяется локализацией и видом повреждения. Если ушивание ран произошло своевременно, то реабилитационный период пройдет гладко. Пациенту назначают:

• обезболивающие;
• полусидячее положение;
• санирование трахеобронхиального дерева и полости рта;
• комплексную интенсивную терапию, включающую прием антибиотиков, иммунномодуляторов, инфузионно-трансфузионное и детоксикационное воздействие.

Вернуться к оглавлению

Профилактика

1. осторожность выполнения эндоскопических процедур, хирургических манипуляций и прочих медицинских вмешательств, чтобы избегать царапин;
2. нельзя переедать, злоупотреблять алкоголем и тяжелыми физнагрузками.

Вернуться к оглавлению

Прогноз

Прогноз зависит от скорости выполнения хирургического лечения, тяжести осложнений, вида сопутствующих патологий, глубины царапин пищевода. Смертность варьируется в пределах 50-75%.

Язва желудка и операция по ее удалению

Не стоит откладывать операцию на желудке или двенадцатиперстной кишке, если медикаментозное лечение не дает нужного результата. Время будет потеряно, состояние ухудшится.

Срочная операция при язве желудка назначается в случае обострения. От своевременности ее проведения может зависеть жизнь. Плановая проводится после тщательного обследования, определения локализации поражения. Современная медицинские центры имеют возможность исключить классическое рассечение большого размера и ограничится несколькими проколами – сделать лапароскопию. Все зависит от состояния больного и наличия у него сопутствующих заболеваний.

Лечение желудочной язвы

Гастрит и язва поддаются медикаментозному лечению. Принимать следует одновременно 4 препарата, назначенные врачом. В результате:

• Снимается воспаление.
• Значительно сокращается численность HelicobacterPylori или бактерии уничтожаются полностью.
• Создается дополнительная защитная пленка на стенках желудка.
• Ускоряется затягивание ран и регенерация поврежденных тканей.

Ускорить выздоровление может применение народных методов лечения. Прием отваров и соков следует согласовывать с врачом. Принимаемые средства не должны взаимодействовать и понижать эффективность других веществ. Обязательно надо соблюдать диету, проводить время на свежем воздухе. Регулярно проходить осмотр у врача.

Причины для проведения операции

В случае, если нужно принять срочные меры или лекарственная терапия не может вылечить язву желудка, операция необходима. По времени проведения, операции делятся на:

• Срочные.
• Плановые.

Первые проводят в случае, когда откладывать хирургическое вмешательство нельзя. В основном это наличие перфоративной язвы желудка – образование сквозного отверстия в брюшную полость с вытеканием через него содержимого желудка, язвы в сторону соседних органов или кровотечения. Перфорированная язва желудка ведет к заражению в брюшной полости, сепсису. Кислота воздействует на ткани и вызывает ожог брюшины, разрушение стенок сосудов, заражение крови. Перфорация в сторону прилегающих органов разъедает их стенки, вызывает сильные боли и спазм.

Прободная язва требует немедленного хирургического вмешательства. Она ведет к большим кровопотерям, превышающим допустимые нормы для человека. Плановые операции проводятся в случаях, когда надо удалить язву, но состояние не критическое:

• Медикаментозное лечение длительное время не дает нужного результата.
• Частые рецидивы, примерно каждые 3 месяца.
• Пилоростеноз – сужение привратника, затрудняющее прохождение пищи в кишечник.
• Подозрение на злокачественное образование.

Больному назначается срок проведения операции, проводится полное обследование. При наличии сопутствующих и хронических заболеваний проводятся консилиумы врачей, специализирующихся в разных областях. В каких случаях необходимо отложить операцию по удалению язвы желудка:

• Пациент болен или только выздоровел после вирусного заражения и простуды.
• Состояния декомпенсации – восстановления, после проведенного лечения других органов, сильная нервозность и состояние стресса.
• Общая слабость организма и тяжелое состояние больного.
• Обследование показало злокачественную язву с образованием метастаз.

Операция откладывается до времени, когда больной окрепнет. В случае обнаружения злокачественной опухоли пациента направляют в онкологию для проведения лечения.

Подготовка к плановой операции

Перед операцией по устранению язвы желудка больной проходить общий медицинский осмотр. У него проверяют реакцию на венерические заболевания, ВИЧ инфекцию, наличие очагов хронических заболеваний. Если обнаружен вирус, проверяются основные очаги возможного воспаление, включая гланды, зубы, органы дыхания. Пациента осматривает кардиолог.

За 2 недели до операции больному с язвой желудка делают анализы:

• Кровь – развернутый клинический анализ с одновременным определением группы и резуса.
• Мочу и кал на наличие в них следов бактерий и крови.
• pH-метрия указывает на активность работы кислотообразующих желез.
• Желудочный сок на наличие HelicobacterPylori и их количество.
• С помощью биопсии берут анализ ткани для исследования на гистологию.

Больному язвой желудка проводят обследование:

• Контрастной рентгеноскопией.
• Электрогастроэнтерографию.
• Антродуоденальную манометрию.
• Гастроэндоскопию с биопсией образца ткани.

Количество и список необходимых исследований определяется особенностью язвы желудка больного, и оснащенностью клики, готовящей его к операции.

Современные методы устранения желудочной язвы

При операции язву устраняют ушиванием и резекцией желудка. Первый вариант используется чаще в срочных операциях. При наличии одной прободной язвы ее послойно зашивают, предварительно удалив воспаленные поврежденные края. Затем делают промывание антисептиками брюшной полости. Ставят зонд для удаления поступающей в полость жидкости.

При проведении плановых операций к единичным язвам применяют ушивание. Такие случаи встречаются редко. Чаще всего повреждена значительная площадь слизистой желудка в центральной части. Поэтому делают резекцию. Среднюю или антральную часть удаляют, затем соединяют кардиальный и пилорический отделы.

Резекция желудка хорошо отработана и широко применяется в различных клиниках. После нее части желудка соединяются специальными швами. Они исключают стягивание и рубцевание тканей, как при ушивании. Удаляется не только сама язва, но и разрушенные воспаленные ткани вокруг нее, склонные к образованию эрозий и новых язв.

Традиционно разрез при операции на язву желудка выполняется на всю длину органа, от грудины до пупа. Современные клиники имеют возможность проводить лапароскопические операции. Для введения инструмента делается несколько проколов, самой большой из которых может быть расширен до 4 см. С помощью манипуляторов и зонда с камерой, проводится иссечение и сшивание тканей. Через широкий прокол извлекаются наружу удаленные фрагменты. Затем вставляется трубка, делается санация и промывание желудка, нейтрализация выделяемой кислоты. Через 3 дня дренаж удаляется. Больной может начинать пить и есть жидкие кисели и другие диетические продукты.

После лапароскопии язвы желудка пациент встает уже на следующий день. Соединение тканей и заживление проходит быстрее. Потеря крови при операции минимальна. Прием обезболивающих препаратов меньше, поскольку швы наложены только на желудок. Поскольку полость не вскрывается, попадание воздуха нет. Это уменьшает вероятность нагноения. Срок пребывания пациента в больнице сокращается.

Послеоперационный период и возможные осложнения

Большинству больных после резекции желудка сложно привыкнуть к новому графику приема пищи. Объем желудка значительно уменьшился, есть надо маленькими порциями, часто. Могут появиться побочные явления:

• Железодифицитная анемия.
• Вздутие кишечника, урчание.
• Запоры, чередующиеся с поносом.
• Синдром приводящей петли – вздутие живота после еды, тошнота, рвота с желчью.
• Образование спаек.
• Грыжи.

Пища поступает в кишечник не полностью переваренная, поскольку проходит значительно меньший путь в желудке. Это вызывает головокружение, слабость и усиленное сердцебиение. Гастрит и язва желудка после операции могут образоваться на оставшихся стенках органа. Избежать негативных последствий после операции можно придерживаясь диеты и проходя медикаментозный курс послеоперационной терапии.

Геморрой – достаточно распространенное заболевание. На начальных стадиях состояние можно корректировать консервативными методами (с помощью лекарственных средств). Но в более запущенных случаях медикаментозное лечение редко приносит положительный результат. Поэтому приходится проводить операционное вмешательство.

Основные хирургические методы лечения геморроя

Существует два метода лечения геморроя хирургическим путем. Во-первых, это операция Лонго. А во-вторых, геморроидэктомия по Миллигану-Моргану. Последняя приносит хороший, устойчивый результат, исключающий развитие осложнений. Данный раздел посвящен описанию этой операции, сюда же включено видео, передающее ход вышеуказанной операции. Его не рекомендовано смотреть впечатлительным людям.

Разновидности геморроидэктомии по Миллигану-Моргану

Этот метод хирургического лечения имеет давнюю историю. Эту операцию проводят с 1937 года. Впоследствии некоторые хирурги вносили свои изменения и значащие дополнения в методику, поэтому появилось несколько разновидностей данной операции. Отличия заключаются в финальной стадии операции. Все прочие моменты сохраняются уже много лет.

Классический вариант данной операции называют открытым. Такое название возникло потому, что раны, которые остаются после иссечения узлов, оставляются открытыми, их не ушивают. Они заживают самостоятельно за несколько дней (3 – 5). Для проведения этой операции больного кладут в больницу приблизительно на неделю.

Операция проводится под наркозом, который делают внутривенно, иногда используют перидуральную анестезию.

С 1959 года проводят еще закрытую геморроидэктомию, этот вариант предполагает ушивание ран наглухо в конце операции. Такой способ позволяет проводить оперативное вмешательство амбулаторно. Данная методика предложена Фергюсоном, Хитоном. Данная страница содержит видео с закрытой геморроидэктомией.

Показания к данной операции

В настоящее время данное вмешательство проводится в запущенных случаях:

• III стадия;
• IV стадия;
• II стадия (при наличии больших узлов).

Большие узлы, которые невозможно удалить с помощью малоинвазивных методов, рекомендуются к удалению с помощью геморроидэктомии.

Техника проведения операции

Операция имеет несколько этапов. Подготовительный этап включает полное освобождение от волосяного покрова. Также необходимо тщательно очистить кишечник от содержимого, для этого пьют слабительные средства, потом делают клизму. Пациент перед началом операции должен быть уложен на спину, его ноги широко разводят и фиксируют на специальных приспособлениях. Место операции дезинфицируют, в качестве основного средства применяют раствор йодоната и бетадина. Далее – сама операция.

Сначала проводят местную анестезию. Чаще всего вводят раствор новокаина (0, 25 %) вокруг ануса. На следующем этапе проводят расширение ануса с помощью ректального зеркала. Слизистую поверхность кишок обрабатывают, подсушивают специальным средством. Затем с помощью первого зажима доктор проводит захват внутреннего узла и тянет его ближе к наружному просвету.

Чаще всего такие узлы могут находиться в следующих местах: на мысленном циферблате это будут 3, 7, 11 часы. Сначала проводят удаление тех узлов, которые находятся в зоне 3 часа.

Потом приступают к удалению узлов на 7 часах. Узлы, которые локализуются на 11 часах, убирают в самую последнюю очередь. Этот ход работы способствует легкому доступу к узлам, нуждающимся в операции, продолжающееся кровотечение не создаст помех в работе.

Когда захват узла произведен, его ножку захватывают вторым зажимом. В этом месте производят зашивание кетгутом восьмеркой. Это делают, чтобы лигатура не соскользнула с культи удаленного узла.

Потом иссекают узел, нить прочно затягивают. Целесообразно для иссечения использовать электронож. Здесь хорошо будет работать его способность легко разрезать ткани и в ходе резки прижигать кровеносные сосуды. Это позволяет сократить потери крови, избежать развития сильного кровотечения. На последней стадии рана ушивается с применением кетгута. Направление используют радиарное по отношению к краю ануса. Впоследствии иссекаются другие имеющиеся узлы. Сначала внутренние, потом наружные.

При проведении операции тщательно следят за тем, чтобы между всеми ушитыми зонами оставались промежутки целой слизистой. Иначе произойдет сужение проходов.

В довершении оперированная поверхность обрабатывается дезинфицирующим раствором, все накрывается стерильной салфеткой. В анальный канал вводят турунду с левомеколем или левосином. Турунда должна простоять примерно 6 часов.

Послеоперационный этап

Первые сутки нужно провести на голодной диете, потому что ходить в туалет запрещено. Затем нужно соблюдать строгую диету. Она предполагает употребление таких продуктов, которые будут давать только мягкие каловые массы. Ведь на этом этапе ни в коем случае нельзя травмировать слизистую.

На больничном находятся достаточно долго. Открытая геморроидэктомия предполагает 5 недель, которые уйдут на полное заживление. Закрытая требует немного меньше – 3 – 4 недели. После этого пациент может приступать к труду.

Нужно пить большое количество жидкости. Первые дни после операции сопровождаются болевыми ощущениями. Поэтому назначают обезболивающие препараты. Местно надо делать ванночки на основе перманганата калия или ромашки. Используются свечи или метилурациловая мазь.

Возможные осложнения

Осложнения развиваются нечасто, основные проявления сводятся к нижеописанным:

• Кровотечения, которые развиваются из-за нарушения целостности слизистой вследствие прохождения твердых каловых масс, также может соскользнуть лигатура с культи с узла.
• Сужение анального канала. Это является следствием нарушения технологии ушивания, чтобы ликвидировать такое осложнение, нужно использовать расширитель, в сложных случаях приходится делать пластику.
• Задержка мочи, носящая острый характер. Причина такого состояния – рефлекторная, поэтому мочу просто выводят катетером. В большинстве случаев такому осложнению подвержены мужчины. Недостаточность анального сфинктера. Это следствие хирургического повреждения мышечного слоя. Данная проблема может возникнуть по причине невысокой квалификации доктора. К счастью, такое осложнение возникает крайне редко.
• Послеоперационные свищи. Это осложнение появляется в таком случае, если при ушивании были захвачены слои мышц, следствием чего стало присоединение инфекции.
• Инфекционное воспаление раны. Может возникнуть в том случае, когда были нарушены правила асептики.

Противопоказания к проведению геморроидэктомии

Данное оперативное вмешательство имеет ряд противопоказаний. К ним относят беременность, онкологические процессы, болезнь Крона, СПИД. Противопоказания, которые являются относительными (после их устранения операцию можно будет проводить) — это воспаление в области ануса. Данные процессы развиваются у тех, у кого идут выделения из прямой кишки. Сначала проводится противовоспалительная терапия, а потом уже операция.

Важные сведения о геморроидэктомии

Стойкость результатов после данной операции зависит от самого пациента. Он обязательно должен поменять образ жизни, соблюдать диету. Операция дает хороший результат, но ее не всем можно проводить. Малоинвазивные методы менее травматичны.

В случае проведения вышеописанной операции послеоперационный период длителен, присутствуют боли, неприятные ощущения, зачастую приходится долго находиться в стационаре.

Риск развития осложнений в течение операции и в последующем периоде делают такой способ лечения неидеальным. Гораздо проще следить за здоровьем, соблюдать диету, вести нормальный образ жизни. Если проблема уже возникла, к операции прибегают в самых крайних случаях, например, если узлы выпадают, кровоточат, воспаляются. В прочих случаях можно обойтись лечением медикаментами.

Операцию следует делать тогда, когда консервативное лечение не дает результата, состояние ухудшается. Ни свечи, ни мази, ни народные средства не останавливают выпадение узлов (после каждой дефекации). У молодых пациентов частые кровотечения быстро провоцируют развитие анемии. Но все же перед геморроидэктомией пробуют прочие методы лечения и оперативного вмешательства малоинвазивными методами.

Пациентам среднего возраста, страдающим сезонным выпадением узлов, не поддающимся консервативному лечению, также стоит провести геморроидэктомию. В таких случаях она очень результативна. В настоящее время этих операций делают достаточно много. Они уже вошли в категорию рядовых вмешательств.

Расскажите друзьям! Расскажите об этой статье своим друзьям в любимой социальной сети с помощью социальных кнопок. Спасибо!

Анатомические особенности, имеющие отношение к повреждениям этого органа,- большая подвижность и относительная защищенность.

- При повреждении передней стенки строго обязательно рассечение желудочно-поперечноободочной связки с целью ревизии задней стенки .
-осмотру должны подвергаться стенки желудка в местах прикрепления сальника вдоль малой и большой кривизны

Повреждение желудка, проникающее в его просвет, подлежит ушиванию двухрядными швами:

-1-й ряд швов носит гемостатический характер и накладывается через все слои (непрерывный, рассасывающимися нитями);

- 2-й ряд состоит из отдельных серозно-мышечных швов (нерассасывающиеся материалы).
При обширных повреждениях -типовая резекция желудка в масштабах, определяемых границами повреждения.
Ушивание ран кишечника:

- простое ушивание отверстия;

Иссечение краев с ушиванием раны;

Резекция участка размозженной кишки;

Ушивание отверстия с наложением кишечного свища выше места повреждения.

Для обнаружения небольших перфораций ДП интраоперационно вводят краситель(метиленовый синий) через назогастральный зонд. Нельзя оставлять без внимания более или менее значительные гематомы в стенке кишки, так как в последующем они вызывают вторичную перфорацию, стеноз или обструкцию.
Небольшие травматические дефекты всех отделов кишки подлежат ушиванию отдельными вворачивающими (1-й этаж) и серо-серозными (2-й этаж) швами в поперечном направлении.

Доступ: Верхняя срединная лапаротомия

Этапы операции:

1. Рассечение кожи, подкожно-жировой клетчатки, поверхносной фасции, апоневроза

2. Изоляция раны салфетками

3. Рассечение брюшины, фиксация брюшины к салфеткам зажимами Микулича

4. Берется выпот из БП на флору и чувствительность к АБ

5. Туалет БП(салфетки,электроотсос)

6. Ревизия БП, мобилизация.

7. Основной этап (ушивание раны)

8. Ревизия контроль гемостаза, санация.

9. Подсчет перевязочного материала, инструментов

10. Установка дренажей

11. Послойное ушивание раны

12. А.с повязка

№34 Трансплантация почки. Показания. Набор инструментов. Этапы операции.

Трансплантация почки - это оперативный метод лечения заболеваний почки, которые невозможно вылечить без пересадки донорского органа.

Показание для пересадки почки: хроническая почечная недостаточность (ХПН) в последней стадии. Она может развиваться при следующих заболеваниях:

1.хронический гломерулонефрит;

2.хронический пиелонефрит;

3.поликистоз почек;

4.нефропатия диабетическая;

5.травмы почек;

6.аномалии развития почек;

7.онкологические новообразования почек, если после лечения прошло 2 года и более

Набор инструментов. Общий хирургический набор инструментов.

Доступ: клюшкообразный разрез по Гибсону справа(проходящий на 2 см медиальнее передней верхней подвздошной ости и заканчивающийся чуть выше лобкового симфиза.)

1.Разрез кожи, п/к, пов. Фасции.

2.Рассекают наружную и внутреннюю косые и поперечную мышцы живота.

3. Нижняя надчревная артерия в нижнем отделе брюшной стенки пересекается между двумя лигатурами.

4. Круглая связка матки пересекается, а семенной канатик берётся на держалку и отводится медиально. Брюшинный мешок отодвигается медиально.

5.Сосудистый пучок мобилизуется.

6. Выделяется внутренняя подвздошная артерия. Её выделяют до развилки (трифуркации), ветви перевязывают и прошивают. Артерию под зажимом Дебейки пересекают. Мобилизуют наружную подвздошную вену.

7. Донорскую почку извлекают из пакетов в лоток со стерильным снегом.

8.Выделяют и обрабатывают артерию и вену трансплантата, перевязывают боковые ветви.

Содержание

Перфоративная (прободная) язва желудка – это сквозной дефект в его стенке на месте язвенного поражения, из-за которого содержимое вытекает в брюшную полость. Такое состояние очень опасно для человека, поэтому в подавляющем большинстве случаев лечится хирургическим путем.

Показания к проведению ушивания прободной язвы желудка

Операцию по ушиванию прободной язвы – это паллиативный нерадикальный метод лечения. К радикальным относится иссечение язвенного дефекта, резекция желудка, ваготомия. Ушивание перфоративной язвы проводится 9 из 10 больным с таким заболеванием. Такую операцию может осуществить практически любой хирург в связи с простотой техники выполнения.

В основном метод ушивания используют в случаях тяжелого состояния больного, когда более длительное вмешательство опасно, либо если болезнь не хроническая, а дефект имеет небольшие размеры. Конкретные показания к такой операции:

• молодой возраст;
• тяжелое общее состояние;
• перфорация желудка произошла более 6 ч назад (резекция невозможна, поскольку из-за перитонита брюшина не может склеиваться);
• пожилой возраст;
• короткий язвенный анамнез;
• разлитой перитонит;
• прободение желудка стрессового характера;
• отсутствие стеноза, кровотечения и малигнизации;
• небольшой диаметр прободного отверстия;
• наличие сопутствующих тяжелых заболеваний;
• острая перфорация желудочной стенки.

Виды ушивания язв

Швы при ушивании перфоративной язвы накладываются не на поврежденные участки, а с захватом здоровых слоев желудка. Для этого от края перфорации отступают на 5-7 мм. Самым прочным слоем желудка является подслизистая оболочка, поэтому ее и захватывают при ушивании.

Чтобы пропускная способность органа сохранилась, накладывание швов проводят поперек его продольной оси. Выделяется 3 основных способа ушивания:

Ход операции

Ушивание прободной язвы желудка может происходить несколькими способами, но предварительные этапы одни и те же для всех видов такого вмешательства. Ход операции следующий:

Послеоперационное лечение

Назогастральный зонд удаляют спустя 2-3 дня после ушивания прободной язвы, если отсутствует значительный заброс содержимого желудка. Послеоперационное лечение также включает следующие мероприятия:

• Назначение антибиотиков, например, Ампиокса или Сумамеда. Их прописывают курсом не менее 5 дней и только после проведенной биопсии.
• Соблюдение диеты. После удаления зонда показано питье жидкости маленькими глотками. Твердая пища разрешена только после первого стула.
• Назначение спазмолитиков: Дюспаталина, Мебеверина. Они необходимы для обезболивания
• Назначение противоязвенных препаратов. К ним относятся Квамател, Маалокс, Алмагель, Зантак.
• Инфузии растворов, улучшающих заживление. Могут применяться Солкосерил, Актовегин, Трентал.
• Назначение блокаторов протонной помпы, например, Омеза. Он понижает секрецию желудка.