Клинические рекомендации по лечению бронхита у взрослых. Острый бронхит у детей

Бронхит – болезнь, означающая воспаление слизистой оболочки бронхов, причиной которой являются разные внутренние и наружные факторы, воздействующие на человека. Заболевание имеет несколько форм и степеней протекания, в зависимости от которых врач принимает решение, какие рекомендации при бронхите дать пациенту для полного восстановления.

Бронхит острой формы

Патология в острой форме в медицине определяется как ограниченный воспалительный процесс, происходящий в дыхательных путях. Главный симптом недуга – кашель. Острый бронхит длится до 3 недель. Но при воздействии специфических факторов, продолжительный кашель может длиться до 6 недель. В международном документе МКБ-10 патология отмечена под кодом J20 – J22. Здесь описываются основные возбудители острого бронхита, представлены основные рекомендации для врачей.

Классификация

Причины патологии бронхов в острой форме связаны с причинами гриппа, вирусных заболеваний. Часто регистрируются респираторные болезни и бронхит в осенне-зимний период. От 80% всех факторов, вызывающих болезнь, являются вирусы. Вирусная инфекция обнаруживается и подтверждается клиническими исследованиями. Определено, что чаще всего острый бронхит вызывают такие вирусы:

риносинцитиальный;
короновирус;
риновирус;
аденовирус;
парагрипп;
грипп штаммов А и В.

Еще одним распространенным фактором, вызывающим недуг, является бактериальная инфекция. Возбудителями болезни являются: хламидия, пневмококк, микоплазма, гемофильная палочка.

Медицинские исследования озвучивают данные о том, что воспаление бронхов в остром периоде является пятым по частоте заболеванием, которое начинается с кашля. Клиника достаточно изучена, что позволяет правильно диагностировать болезнь и давать рекомендации по лечению острого бронхита.

Причины и клиническая картина

При воздействии инфекции на организм человека, болезнь может развиться как первичная и вторичная патология. На ее возникновение влияют такие причинные факторы:

проживание или работа в экологически неблагоприятных условиях;
поражение слизистой оболочки вследствие проникновения вирусной или бактериальной инфекции;
аллергические реакции при попадании аллергенов в дыхательные пути;
воздействие химикатов или паров на слизистую бронхов.

В клинических международных протоколах по пульмонологии определена основная клиническая картина острого бронхита у пациентов. Безусловно, бронхит у каждого больного человека проявляется по-разному, но есть основные симптомы, по которым врач определяет бронхит.

Повышение температуры, возможно, резкое. В зависимости от того, какой возбудитель воздействует на организм человека, гипертермия будет проявляться внезапно, постепенно, длительно, в короткий промежуток времени и так далее.

Кашель. В первые дни болезни это сухой, надрывный кашель. Спустя 3-5 суток он увлажняется, состояние больного человека улучшается. Это основной симптом болезни. Вместе с кашлем начинает отходить мокрота, выводя патологические микроорганизмы из бронхов, освобождая суженные дыхательные пути.
Общая интоксикация. Пациент чувствует недомогание, сильно потеет, иногда проявляется лихорадка. Часто при остром бронхите появляется головная боль.
Хрипы. При возникновении первых видимых симптомов болезни, наличие хрипов позволяет классифицировать патологию. При аускультации дыхание человека будет жестким, с хрипами в области крупнокалиберных бронхов.

Важно: Только врач может прослушать хрипы, на основании данных поставить соответствующий диагноз.

Диагностика

Существует перечень основных диагностических исследований, чтобы лабораторным путем определить наличие острого бронхита. Не обязательно проходить все рекомендуемые исследования, некоторые из них дополнительные для дифференцирования диагноза.

Анализ крови общий. Обязателен для пациентов возрастом старше 75 лет, так как в этом возрасте есть риск развития дыхательной недостаточности. Рекомендуется его делать, когда кашель не прекращается в течение 3 недель, есть подозрения на развитие пневмонии, температура постоянно поднимается. Анализ помогает поставить точный дифференциальный диагноз.
Флюорография. Назначается для подтверждения диагноза. Показания те же, что и для анализа крови.
Анализ мокроты. Позволяет определить, какие бактерии находятся в бактериальном секрете. Посев дает ясность в вопросе о назначении конкретной группы антибиотиков.

Микроскопическое исследование мокроты по Грамму.
Спирография. Назначается при подозрении на бронхиальную астму.
Рентгенография. Показывает рисунок бронхов, позволяя точно определить форму заболевания.
ЭКГ. Позволяет диагностировать изменения работы сердечной мышцы в результате затяжного воспалительного процесса в бронхах.

Клинические рекомендации по лечению бронхита у детей и взрослых зависят от данных физикального обследования: измерения температуры тела, наличие рассеянных сухих хрипов. Общий анализ крови может показать повышенное значение скорости оседания эритроцитов, небольшой лейкоцитоз.

Для постановки правильного диагноза необходимо исключить наличие патологий органов ЖКТ и ЛОР-органов.

При наличии таких симптомов, как кашель (но нет учащения дыхания, одышки, приступов удушья), насморк или заложенность носовой полости, гипертермия, ставится диагноз – острых бронхит. У взрослых и детей рекомендации по лечению бронхита следующие:

Немедикаментозное лечение. Рекомендации, как лечить бронхит немедикаментозными средствами, можно получить у грамотного специалиста. Для лучшего отхождения мокроты, снижения проявления интоксикации, необходимо ежедневно поддерживать гидратацию – выпивать до 3 литров морсов, воды, чая. Обеспечить больному постельный режим, чистоту и влажность воздуха. Не допускать наличие факторов, раздражающих бронхи, — дым, пыль, очень влажный и холодный воздух, резкие запахи.

признаки бронхита

Антибиотики. Сразу после возникновения симптомов патологии антибактериальная терапия не назначается. Если выделяемая мокрота даже имеет зеленый цвет, это не причина такого лечения. Для назначения антибиотиков должны быть веские основания: если нет эффекта от лечения, при гипертермии и интоксикации более 7 дней, пациентам возрастом более 65 лет с указанными симптомами. Для лечения назначаются антибактериальные препараты, активные в уничтожении пневмококков, микоплазмы, хламидий, гемофильной палочки. Часто выбирают препараты группы аминопенициллинов. Но если у пациента есть аллергия на эту группу, назначается комбинация защищенных аминопенициллинов, макролиды или цефалоспорины 2 и 3 поколения. В среднем препараты дают 5-7 суток в одно и то же время.
Мукоактивные препараты. Это разжижающие, отхаркивающие препараты муколитического или рефлекторного действия. Часто это Амброксол, Ацетилцистеин, Карбоцистеин, Бизолвон. Рефлекторное действие оказывают препараты на травах, например, Пектолван, Гербион, Пертуссин и так далее.

Бронходилататоры. Назначаются особенно маленьким пациентам, когда диагностируется обструктивный бронхит у детей. Препараты бронхорасширяющего действия эффективны при гиперреактивности бронхов. Лекарства нескольких групп: бета-2-антагонисты, холинолитики, гормональные препараты. Среди них активно применяются Сальбутамол, Беродуал, Ипратропия бромид.
Противовирусные средства. Практические не применяются. Возможно применение Ингавирина, ингибиторов нейраминидазы.
Противокашлевые препараты. Они используются в первые несколько суток болезни, когда нет выделения мокроты, человека сопровождает сухой, надсадный кашель. Когда кашель стал влажным одновременное использование противокашлевого средства и муколитиков запрещено.

Хронический бронхит

Хронический бронхит у детей и взрослых развивается постепенно прогрессируя. Сопровождается изменениями строения бронхиального дерева, при этом изменения претерпевает слизистая оболочка дыхательных путей, бронхиальные стенки. Хроническим считается бронхит, который длится больше 3 месяцев на протяжении 2 лет. Чтобы поставить диагноз, нужно исключить ряд других заболеваний, из-за которых возможно появление длительного кашля.

Группы риска

Развитие хронического бронхита обусловлено с постоянным негативным воздействием извне. Частыми причинами проявления недуга являются:

пассивное и активное курение;
озон;
загрязненность воздуха;
влияние химикатов на слизистую бронхов;
частые инфекционные заболевания дыхательных путей в детском возрасте.

Симптомы проявляются сначала как при остром бронхите, но затем усложняется течение болезни одышкой, изменением цвета лица, ногтей. Лицо и ногти тоже претерпевают изменения на более поздних стадиях болезни.

Диагностика патологии

Так как этот вид недуга часто диагностируется как наличие хронического бронхита у детей, то и лечение будет эффективным при соблюдении рекомендаций. Для определения дифференцированного диагноза проводятся:

аускультация – при хронической патологии врач выслушивает сухие свистящие хрипы;
общий анализ крови – нет явных изменений лейкоформулы;
исследование мокроты – в мокроте обнаруживается гной;
спирография – снижаются функции жизненной емкости легких, ОФВ;
рентген – на снимке видны четко усиленные рисунки легких, под вопросом эмфизема органа;
анализ мочи – при длительной бронхиальной патологии воспалительный процесс может сказываться на работе почек, их функции оцениваются после проведения анализа.

Дополнительно могут назначить обследования ЖКТ, ЛОР-органов. О необходимости до обследования других органов часто говорит доктор медицинских наук А. Мясников (интервью 2017 года), когда речь заходит о лечении бронхита. Повышенная кислотность, синусит и другие причины могут месяцами вызывать кашель у пациента, но неграмотное лечение не приводит к улучшению.

Хронический бронхит можно перепутать с обструктивным синдромом, астмой, бронхиолитом, наличием инородного тела, пневмонией. Поэтому так важно вовремя проходить обследование.

Принципы лечения

Если у малышей бронхиты бывают часто, а также они склонны к аллергическим реакциям, есть риск перехода острой формы болезни в хроническую. Лечить хроническое воспаление бронхов крайне тяжело, особенно у маленьких детей и курильщиков. Чтобы начинать терапевтические мероприятия, необходимо устранить любые раздражающие факторы.

Основными принципами лечения являются:

снижение интенсивности симптомов болезни;
предотвращение обострений;
максимальная поддержка функций легких;
повышение активности человека, качества жизнедеятельности.

Отхаркивающие средства. Лечение защитного аппарата слизистого слоя бронхов – восстановление активности ресничек для продвижения патологической слизи по воздушным путям наружу. Профилактика бактериального осложнения. Используют препараты на травах, стимулирующие выведение мокроты, а также искусственные муколитики, разжижающие и выводящие мокроту.
Антибиотики. Назначаются при обострении хронического течения болезни. Часто назначают макролиды последних поколений, генерации амоксициллина и клавулановой кислоты, сочетания с муколитиками. Возможна терапия цефалоспоринами и фторхинолонами, в зависимости от результатов анализов.
Бронхолитики. Препараты, расширяющие узкий просвет бронхов. Используются преимущественно в ингаляциях. Часто назначают гормональные средства для быстрого купирования патологического процесса.

Если улучшение самочувствия пациента не наступает, его госпитализируют. При эффективном лечении все симптомы должны исчезнуть.

Диагноз бронхита обычно клинический.

Диффузный характер хрипов, невысокая температура, отсутствие токсикоза, перкуторных изменений и лейкоцитоза позволяют исключить пневмонию и поставить диагноз бронхита, не прибегая к рентгенографии грудной клетки .

Жалобы и анамнез

Острый бронхит (вирусный) - наблюдается преимущественно у детей дошкольного и школьного возраста. Его характеризует острое начало с субфебрильной (реже фебрильной) температурой, катаральными симптомами (кашлем, ринитом). Кашель может появляться со 2-3 дня болезни. Клинические признаки бронхиальной обструкции (экспираторная одышка, свистящие хрипы, свистящее дыхание) отсутствуют. Признаки интоксикации обычно отсутствуют, длится обычно 5-7 дней. У грудных детей при РС-вирусной инфекции и у старших - при аденовирусной - может сохраняться до 2 недель. Кашель длительностью ≥2 недель у школьников может свидетельствовать о коклюшной инфекции.

Бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae . Возможна стойкая фебрильная температура в отсутствие токсикоза, покраснение конъюнктив («сухой конъюнктивит» с обычно скудными другими катаральными явлениями). Нередки признаки обструкции. Без лечения температура и хрипы могут сохраняться до 2 недель.

Хламидийный бронхит, вызванный C. trachomatis , наблюдается у детей в возрасте 2-4 месяцев при интранатальном заражении от матери. Состояние нарушается мало, температура обычно нормальная, кашель усиливается в течение 2-4 недель, иногда приступообразный «коклюшеподобный», но без реприз. Одышка выражена умеренно. В пользу хламидийной инфекции говорят признаки урогенитальной патологии у матери, упорный конъюнктивит на 1-м месяце жизни ребенка.

Хламидийный бронхит, вызванный C. pneumoniae , у подростков диагностируется редко, иногда протекает с бронхообструкцией. Клиническая картина его может сопровождаться фарингитом и лимфаденитом, однако она изучена недостаточно из-за сложностей этиологической диагностики.

Острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции : повторные эпизоды синдрома бронхиальной обструкции наблюдаются достаточно часто - на фоне очередной респираторной инфекции и требуют исключения у пациента бронхиальной астмы. Они, как правило, сопровождаются свистящими хрипами и удлинением выдоха, которые появляются уже в 1-2 день болезни. ЧДД редко превышает 60 в 1 минуту, диспноэ может быть не выражено, но иногда его признаком является беспокойство ребенка, смена позы в поисках наиболее удобной. Не редко оксигенация не снижается. Кашель малопродуктивный, температура умеренная. Общее состояние при этом обычно остается удовлетворительным .

Физикальное обследование

При остром бронхите рекомендуется оценка общего состояния ребенка, характера кашля, проведение осмотра грудной клетки (обратить внимание на западение межреберных промежутков и яремной ямки на вдохе, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания); перкуссия и аускультация легких, оценка состояния верхних дыхательных путей, подсчет частоты дыхания и сердечных сокращений. Кроме того, рекомендуется проведение общего стандартного осмотра ребенка .

Комментарий :

При остром бронхите (вирусном) - аускультативно в легких можно обнаружить рассеянные сухие и влажные хрипы. Бронхиальная обструкция отсутствует. При знаков интоксикации обычно нет.

Бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae. при аускультации легких- обилие крепитирующих и мелкопузырчатых хрипов с двух сторон, но, в отличие от вирус ного бронхита, они часто асимметричны, с преобладанием в одном из легких. Не редко определяется бронхиальная обструкция.

Хламидийный бронхит, вызванный C. trachomatis: аускультативно в легких выслу шиваются мелко- и среднепузырчатые хрипы.

Хламидийный бронхит, вызванный C. pneumoniae: аускультативно в легких воз можно выявление бронхиальной обструкции. Могут быть обнаружены увеличен ные лимфоузлы и фарингит.

Острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции: аускультативно в лег ких- свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха.

Лабораторная диагностика

В типичных случаях течения острого бронхита у детей не рекомендовано рутинное проведение лабораторных исследований .

Комментарий: При остром бронхите изменения в общем анализе крови, как правило, незначительны, число лейкоцитов <15∙109/л. Диагностическое значение для пневмонии имеет лейкоцитоз выше 15х109/л, повышение уровней С-реактивного белка (СРБ) >30 мг/л и прокальцитонина (ПКТ) >2 нг/мл.

. Не рекомендуется рутинное применение вирусологического и бактериологического исследования при остром бронхите, вызванном M. pneumoniae, т.к. в большинстве случаев результаты не влияют на выбор терапии. Специфические IgM-антитела появляются лишь к концу второй недели болезни, полимеразная цепная реакция (ПЦР) может выявить носительство, а нарастание IgG-антител говорит о ранее перенесенной инфекции .

Данное клиническое практическое руководство создано рабочей группой медицинской ассоциации "Alberta".

Определение и общие сведения об остром бронхите

Острый бронхит: острое воспаление бронхиального дерева. Острый бронхит у взрослых и детей (а также бронхиолит у младенцев) почти всегда имеет вирусную этиологию . Мета-анализы доказали неэффективность применения антибиотиков при остром бронхите. Неоправданное применение антибиотиков при остром бронхите приводит к бактериальной резистентности .

Иногда симптоматику острого бронхита ложно принимают за симптомы коклюша , результатом чего становится неверный диагноз.

Профилактика острого бронхита

Ограничение возможности заражения вирусными инфекциями (например, через соблюдение личной гигиены). Отказ от курения, в том числе пассивного.

Диагностика острого бронхита

Острый бронхит диагностируется на основании внезапного появления кашля, наряду с:

Важно: мокрота желтого/зеленого цвета является индикатором воспалительного процесса и необязательно означает бактериальное и ннфицирование.

Осмотр

Может присутствовать повышенная температура тела, однако длительность этого состояния должна составлять не более 3 дней. Аускультация обычно в норме, но присутствие шумов при дыхании является обязательным.

Важно: свидетельства консолидации (локализованные влажные хрипы, бронхиальные дыхательные шумы, глухой звук при перкуссии) должны предупредить о возможной пневмонии.

Исследования

Рутинные анализы (н-р, на флору мокроты, тест на функцию легких или серологическое исследование) не показаны, т.к. не облегчают диагностику . Рентгенограмма органов грудной клетки показана только в случае, если есть подозрение на пневмонию на основании осмотра и истории болезни.

Лечение острого бронхита

Антибиотики НЕ показаны для лечения острого бронхита.

Данные рекомендации являются систематически дополняемыми утверждениями, призванными помочь врачу и пациенту принять верное решение в конкретных клинических условиях. К ним следует прибегать как в дополнение к объективному клиническому осмотру

Кортикостероиды (как спреи, так и пероральные) НЕ рекомендованы в силу недоказанности их эффективности в отношении острого бронхита. Отхаркивающие средства также обычно НЕ рекомендуются в силу ограниченной эффективности.

Дифференциальная диагностика острого бронхита

Наблюдение и практические указания

Один только пролонгированный кашель вирусной этиологии не требует лечения антибиотиками:

45% пациентов страдают от кашля по прошествии 2 недель;
25% пациентов страдают от кашля по прошествии 3 недель.

Коклюш вызывает длительный кашель и рвоту.

ухудшается симптоматика или появляются новые симптомы;
кашель не излечивается даже спустя 1 мес.;
имеют место рецидивы (>3 эпизодов в год)

Острый бронхит диагностируется на основании истории болезни и клинического осмотра.

Острый бронхит продолжают лечить антибиотиками, хотя данных в поддержку их эффективности в отношении этого заболевания практически нет.

При остром бронхите врачи продолжают назначать антибиотики, хотя доказано отсутствие их эффективности в данном случае. По некоторым оценкам, в 50-79% случаев подтвержденного диагноза «острый бронхит» врач назначает антибиотики. В исследовании 1398 амбулаторных консультаций детей <14 лет с жалобой на кашель, бронхит был диагностирован в 33% случаев и в 88% из них были назначены антибиотики.

Было опубликовано восемь двойных слепых , рандомизированных , плацебо-контролируемых исследований эффективности антибиотиков в отношении острого бронхита среди пациентов старше 8 лет. В результате мета-анализа 6 исследований было обнаружено, что не существуют данных, оправдывающих применение антибиотиков при остром бронхите.

Четыре исследования по оценке эритромицина, доксициклина или ТМП/СМК продемонстрировали минимальное улучшение симптоматики и/или потерю времени в группе, лечащейся антибиотиками.

Еще 4 испытания не показали никакой разницы в результатах между пациентами, принимающими плацебо и принимающими эритромицин или доксициклин.

В нескольких педиатрических исследованиях была проведена оценка оправданности применения антибиотиков в лечении кашля. Ни одно из них не подтвердило их эффективность. Антибиотики не предотвращают вторичное инфицирование нижних дыхательных путей. Мета-анализ испытаний по оценке эффективности антибиотиков в профилактике бактериальных инфекций при ОРВИ показал, что антибиотики не предотвращают и не уменьшают тяжесть бактериальной инфекции.

Результаты тестирования функции легких при легкой форме астмы и остром бронхите схожи. Таким образом, была выдвинута гипотеза , что пациентам с бронхитом симптоматическое облегчение могут дать бронхолитики.

Есть свидетельства, что бронхолитики эффективны при остром бронхите, и их прием сокращает длительность кашля до максимум 7 дней, в отличие от антибиотиков. В работе Хьюстона (Hueston) была изучена эффективность аэрозольного сальбутамола в отношении острого бронхита среди пациентов, принимающих эритромицин или плацебо. Спустя 7 дней осмотр показал, что пациенты, лечившиеся сальбутамолом, кашляли меньше, чем пациенты, принимавшие плацебо. Когда анализ стратифицировали по использованию эритромицина, разница между пациентами, принимающими сальбутамол, и контрольными пациентами только возросла. В лечении острого бронхита часто используют средства, подавляющие кашель. Они обеспечивают симптоматическое облегчение, но не сокращают длительность болезни. В недавнем обзоре рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых испытаний подтвердилось симптоматическое применение кодеина, декстрометорфана и дифенгидрамина в лечении бронхита. В одном двойном слепом исследовании 108 пациентов сравнили эффективность комбинации пероральных препаратов декстрометорфан-сальбутанол с декстрометорфаном. Статистически значимой разницы между 2 группами в отношении характера кашля в течение дня, а также количества мокроты и отхаркивания авторы не обнаружили.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Воспалительное заболевание бронхов, преимущественно инфекционного происхождения, проявляющееся кашлем (сухим или с выделением мокроты) и продолжающееся более 3 недель

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Острое воспаление бронхиального дерева, возникшее у пациентов без хронических легочных заболеваний, с симптомами продуктивного или непродуктивного кашля, ассоциированное с характерными симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (мокрота, одышка, хрипы, дискомфорт в грудной клетке) без возможности их альтернативного объяснения (синусит, астма). Европейское респираторное общество, 2005 г.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Остро возникший кашель, продолжающийся менее 14 дней, в сочетании с одним из симптомов, таким как мокрота, одышка, свистящие хрипы в легких или дискомфорт в груди. Австралийское общество врачей, 2006 г.

МКБ 10 J 20 Острый бронхит Включены: бронхит: БДУ у лиц моложе 15 лет острый и подострый ©: бронхоспазмом фибринозный пленчатый гнойный септический трахеитом трахеобронхит острый

J 20. 0 Острый бронхит, вызванный Mycoplаsmа pneumoniаe J 20. 1 Острый бронхит, вызванный Hаemophilus influenzаe [палочкой Афанасьева-Пфейффера] J 20. 2 Острый бронхит, вызванный стрептококком J 20. 3 Острый бронхит, вызванный вирусом Коксаки J 20. 4 Острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа J 20. 5 Острый бронхит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом J 20. 6 Острый бронхит, вызванный риновирусом J 20. 7 Острый бронхит, вызванный эховирусом J 20. 8 Острый бронхит, вызванный другими уточненными агентами J 20. 9 Острый бронхит неуточненный

ЭТИОЛОГИЯ 1. Острые респираторные вирусы – вирусы гриппа А и В, парагриппа, РСВ, человеческий метапневмовирус, коронавирус, риновирус, аденовирус 2. В 10% - Bordetella pertussis и parapertussis, Micoplasma pneumoniae, Chlamidophila pneumoniae МКБ 10 Пульмонология, 2009. С. 3 -6

ЭТИОЛОГИЯ 3. Hаemophilus influenzаe, Streptcoccus pneumoniae Первично - отдельные случаи у пациентов с трахеостомой или эндотрахеальной интубацией Обнаружение их при ОБ в других случаях связано с бактериальной суперинфекцией или колонизацией дыхательных путей МКБ 10 Пульмонология, 2009. С. 3 -6

ДИАГНОСТИКА Успешная диагностика острого бронхита основана на достоверном исключении сходных заболеваний, а не на поиске достоверных маркеров, присущих бронхиту! Пульмонология, 2009. С. 3 -6

ДИАГНОСТИКА У пациентов с предположительным диагнозом ОБ не должны проводиться рутинные вирусологические и серологические исследования, исследования мокроты по причине редкой идентификации в клинической практике основного возбудителя! Сила доказательства – низкая, выгода – средняя, степень рекомендаций – С Пульмонология, 2009. С. 3 -6

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Наиболее важны в дифференциальной диагностике острого бронхита: Пневмония Бронхиальная астма Коклюш Острый и хронический синуситы ХОБЛ Гастроэзофагеальный рефлюкс

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА с пневмонией Отсутствие следующих симптомов достоверно уменьшает вероятность ПНЕВМОНИИ и устраняет необходимость рентгенографии органов грудной клетки: 1. ЧСС > 100 уд/мин 2. ЧДД > 24 в 1 мин 3. температура тела > 37, 8 4. температура сохраняется 2 - 3 суток 5. обнаружение фокальных консолидаций, эгофонии, усиление голосового дрожания Сила доказательства – низкая, выгода – значимая, степень рекомендаций – В Пульмонология, 2009. С. 3 -6

Src="https://present5.com/presentation/20752548_244821546/image-14.jpg" alt="ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА с пневмонией Повышение концентрации СРБ в плазме > 50 мг/л сопровождается 5"> ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА с пневмонией Повышение концентрации СРБ в плазме > 50 мг/л сопровождается 5 -кратным увеличением вероятности наличия пневмонии

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА с коклюшем У 20% взрослых пациентов, имеющих кашель длительностью 2 – 3 недели, обнаруживаются серологические свидетельства коклюша.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА с коклюшем Анализ клинических данных не позволяет различить «коклюшный» и «некоклюшный» кашель. После плановых вакцинаций в детском возрасте сила поствакцинального иммунитета резко уменьшается через 3 года, а через 10 – 12 лет полностью исчезает. Стойкий пожизненный иммунитет формируется только после перенесенной инфекции Пульмонология, 2009. С. 3 -6

ДИАГНОСТИКА КОКЛЮША Лабораторная диагностика коклюшной инфекции осуществляется двумя методами: 1) бактериологическим, при котором выделяют возбудитель из слизи, собранной с задней стенки глотки; 2) серологическим, при котором определяются специфические антитела в сыворотке крови больного или переболевшего. «О мерах по совершенствованию профилактики коклюша»

ДИАГНОСТИКА КОКЛЮША бактериологический метод является методом ранней диагностики заболевания. С диагностической целью обследуют лиц с подозрением на коклюш и кашляющих свыше 7 дней, но не более 30 дней. Ответ при исследовании на коклюш выдается на 6 -7 сутки. В случае замедленного роста микробов или выделения нетипичной культуры предварительный и окончательный ответы могут быть выданы позже 7 суток. «О мерах по совершенствованию профилактики коклюша»

ДИАГНОСТИКА КОКЛЮША серологическое исследование применяют для ретроспективной диагностики коклюша. Метод заключается в обнаружении в исследуемой сыворотке крови специфических антител (РА). Исследования проводят на 2 -3 неделе заболевания в парных сыворотках с интервалом 1 -2 недели. Диагностическим титром реакции агглютинации у непривитых и неболевших детей считают разведение 1: 80. У иммунизированных детей и взрослых положительные результаты РА учитывают только при исследовании парных сывороток при нарастании титра не менее чем в 4 раза. «О мерах по совершенствованию профилактики коклюша»

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА с бронхиальной астмой Значительные трудности представляет дифференцильная диагностика ОБ, имеющего бронхиальную гиперреактивность и транзиторные вентиляционные нарушения. ООБ с большей вероятностью встречается в детской практике, особенно у детей до 3 лет.

Тяжелые случаи БОС, а также все повторные случаи заболеваний, протекающие с БОС, требуют обязательной госпитализации для уточнения диагноза!

Характерные диагностические признаки БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ частые эпизоды свистящих хрипов (более одного в месяц); приступообразный малопродуктивный кашель усиление кашля в ночные и предутренние часы; появление кашля или хрипов при ингаляции холодного воздуха, физической нагрузке; приступообразность и волнообразность симптоматики; облегчение от бетта 2 -агонистов, обратимость бронхиальной обструкции. GINA, 2011

Явления бронхиальной гиперреактивности (в тестах с метахолином) могут сохраняться в течение 8 недель после перенесенного острого бронхита у курильщиков, у атопиков в период поллинации. Это проявляется приступообразным кашлем или преходящей одышкой, что будет затруднять дифференциальную диагностику с бронхиальной астмой.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА с синуситом (синдром постназального затека) кашель обусловлен стеканием секрета по задней стенке глотки кашель усиливается в положении лежа и на спине (кашель горизонтального положения) диагностический стандарт: КТ придаточных пазух носа

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА с гастроэзофагеальным рефлюксом у 20% больных с хроническим кашлем выявляется ГЭРБ (3 -е место среди причин) у 50% больных ГЭРБ не сопровождается типичной симптоматикой (боль и жжение за грудиной, особенно ночью), а выявляется при проведении ЭГДС особенность ГЭРБ: наличие внепищеводных проявлений

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА с гастроэзофагеальным рефлюксом Основные респираторные проявления ГЭРБ: утреннее першение в горле при пробуждении чувство сдавления в области яремных вен персистирующий кашель

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА с гастроэзофагеальным рефлюксом синкопальные состояния при интенсивном кашле бронхоспазм со свистящими хрипами ночью и (или) при пробуждении ларингит, осиплость голоса, ларингоспазм элиминация кашля при специфической антирефлюксной терапии

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКИКА при ОСТРОМ БРОНХИТЕ Для пациентов с ОБ рутинная терапия АБ не оправдана и не может быть рекомендована. Сила доказательства – хорошая, выгода – нет, степень рекомендации – D Решение о назначении АБТ должно приниматься индивидуально. Сила доказательства – мнение экспертов, выгода – низкая, степень рекомендации – Е/В Дети и взрослые пациенты с подтвержденным или возможным коклюшем должны получать АБС из группы макролидов в течение 14 дней и быть изолированы на 5 дней от начала терапии Сила доказательства – хорошая, выгода – нет, степень рекомендации – А

Показания для назначения АБТ при ОРЗ: Высокая температура более 3 дней Нарастание интоксикации Наличие гнойной мокроты Гнойные осложнения (ринит, отит, лимфаденит)

ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ Назначение в первые 48 часов ОРВЗ достоверно уменьшает: длительность заболевания на 1 – 2 дня выраженность и длительность симптомов развитие синдрома постинфекционной астении

БРОНХОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ У большинства больных с ОБ бронходилататоры группы бетта 2 агонистов не должны рутинно назначаться для подавления кашля. Сила доказательства – сильная, выгода – нет, степень рекомендации – D У выборочных пациентов с ОБ, сопровождающимся свистящими хрипами и кашлем, лечение бетта 2 агонистами терапевтически полезно. Сила доказательства – сильная, выгода – слабая/маленькая, степень рекомендации – С

Вирус гриппа и аденовирус ферментом нейраминазой выводят из строя сбалансированный Мхолинэргический механизм. Ипратропиум бромид (ИБ) нейтрализует эффект поствирусной и бактериальной риперреактивности вследствие торможения накопления гистамина в клетке. ИБ блокирует влияние ацетилхолина на высвобождение лейкотриенов В 4, способствуя снижению активности нейтрофилов и оказывает противовоспалительное действие. Пульмонология № 1/2010

БРОНХОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Клиническая эффективность антихолинэргических препаратов при лечении ОБ не изучалась. Однако, клинический опыт свидетельствует о большей эффективности комбинированной бронхолитической субстанции (фенотерол/ипратропиум бромид) по сравнению с монотерапией каждым из этих ЛС. Рекомендуют замену бронхолитика группы бетта 2 -агонистов на комбинированный препарат (Беродуал). Пульмонология, 2009. С. 3 -6

Детям младшего возраста и пациентам с тяжелым БОС рекомендуется введение ЛС с помощью небулайзера. Зайцева О. В. Бронхообструктивный синдром у детей. Вопросы патогенеза, диагностики и лечения. Москва, 2005 Ингаляции бронхолитика с помощью ДАИ (в идеале – со спейсером) обеспечивает по меньшей мере такое же улучшение функции легких, как аналогичная доза, введенная с помощью небулайзера. GINA, 2011

Муколитики и противокашлевые ЛС У пациентов с ОБ противокашлевые препараты (декстрометарфан или кодеин) могут быть рекомендованы на короткое время для устранения кашля. Сила доказательства – сильная, выгода – слабая/маленькая, степень рекомендации – С У пациентов с ОБ муколитические ЛС (амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин, амброксол+глицирризиновая кислота) могут быть рекомендованы на короткое время для устранения продуктивного кашля Сила доказательства – сильная, выгода – конфликтная, степень рекомендации – I

Немедекаментозное лечение 1. Устранение воздействия факторов окружающей среды, вызывающих кашель (дыма, пыли) 2. Для облегчения выделения мокроты: достаточная гидратация увлажненный воздух (особенно в засушливом климате и зимой)

Показания для консультации другими специалистами Консультация пульмонолога – для установления возможности обострения хронической болезни легких Консультация гастроэнтеролога – для исключения ГЭР Консультация отоларинголога – для исключения патологии ЛОР-органов, как причины затяжного кашля

Дальнейшее ведение пациента Обычно кашель связанный с ОБ прекращается через 4 – 8 недель! Если кашель сохраняется более 4 – 8 недель показана рентгенография органов грудной клетки. Если патология не обнаружена продолжить диагностику для исключения другой патологии.

Дальнейшее ведение пациента Возможные причины длительного кашля: бронхиальная астма хронический бронхит ХОБЛ туберкулез синусит ГЭР саркоидоз

Дальнейшее ведение пациента Возможные причины длительного кашля: кашель, обусловленный заболеваниями соединительной ткани и их лечением асбестоз, силикоз «легкое фермера» побочный эффект ЛС (ИАПФ, беттаадреноблокаторы, нитрофураны) рак легкого плеврит сердечная недостаточность

Дальнейшее ведение пациента При наличии свистящего дыхания не менее чем через 6 – 8 недель после начала болезни следует провести обследование для исключения бронхиальной астмы и постоянно действующих триггеров. При наличии температуры на 2 – 3 день болезни необходимо исключить пневмонию или другое инфекционное заболевание

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА 1. информировать пациента с острым кашлем о показаниях к обращению за медицинской помощью: температура тела более 37, 8 сыпь на теле постоянная боль в придаточных пазухах, ушах, зубная боль затруднение глотания одышка боли, сдавление в груди или свистящее дыхание кровохарканье или продолжительность кашля более 3 недель

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА 2. курильщикам – прекратить курение (кабинеты по лечению табачной зависимости в «Центрах здоровья») 3. информировать пациента, что антибиотикотерапия вирусной респираторной инфекции неэффективна, так как она способствует формированию антибиотикорезистентных штаммов пневмоккоков и других микроорганизмов, представляющих серьезную проблему для окружающих

ПРОГНОЗ При остром бронхите без осложнений – благоприятный При осложнениях – зависит от характера осложнений

ПРОФИЛАКТИКА Нарастание частоты острого бронхита связано с эпидемиологией гриппа и других вирусных инфекций – обычно конец декабря и начало марта. Поэтому профилактика ОБ связана с профилактикой вирусных инфекций.

ПРОФИЛАКТИКА острого бронхита 1. Соблюдать правила личной гигиены (частое мытье рук, минимизация контакта рук с глазами и носом) 2. Ежегодная противогриппозная вакцинация 3. Лекарственная профилактика противовирусными ЛС в период эпидемии гриппа в течение 2 недель снижает частоту и тяжесть гриппа. Профилактика эффективна у 80% пациентов.

Бронхит относится к наиболее распространенным заболеваниям. Как острые, так и хронические случаи занимают верхние места среди респираторной патологии. Поэтому они требуют качественной диагностики и лечения. Обобщив опыт ведущих специалистов, на региональном и международном уровнях создаются соответствующие клинические рекомендации по бронхиту. Соответствие стандартам оказания помощи – важный аспект доказательной медицины, который позволяет оптимизировать диагностические и лечебные мероприятия.

Ни одни рекомендации не обходятся без рассмотрения причин патологии. Известно, что бронхит имеет инфекционно-воспалительную природу. Наиболее частыми возбудителями острого процесса становятся вирусные частички (гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный, адено-, корона- и риновирусы), а не бактерии, как считалось ранее. Вне сезонных вспышек удается установить определенную роль других микробов: коклюшной палочки, микоплазм и хламидий. А вот пневмококк, моракселла и гемофильная палочка могут вызвать острый бронхит лишь у пациентов, перенесших операции на дыхательных путях, включая трахеостомию.

Инфекция играет решающее значение и в развитии хронического воспаления. Но бронхит при этом имеет вторичное происхождение, возникая на фоне нарушения местных защитных процессов. Обострения провоцируются преимущественно бактериальной флорой, а длительным течением бронхит обязан следующим факторам:

Курение.
Профессиональные вредности.
Загрязненность воздуха.
Частые простудные заболевания.

Если при остром воспалении наблюдается отечность слизистой оболочки и повышенная продукция слизи, то центральным звеном хронического процесса становятся нарушения мукоцилиарного клиренса, секреторных и защитных механизмов. Длительное течение патологии зачастую приводит к обструктивным изменениям, когда из-за утолщения (инфильтрации) слизистой, застоя мокроты, бронхоспазма и трахеобронхиальной дискинезии создаются препятствия для нормального прохождения воздуха по дыхательным путям. Это ведет к функциональным нарушениям с дальнейшим развитием легочной эмфиземы.

Бронхит провоцируется инфекционными агентами (вирусами и бактериями), а хроническое течение приобретает под влиянием факторов, нарушающих защитные свойства дыхательного эпителия.

Симптомы

Предположить патологию на первичном этапе позволит анализ клинической информации. Врач оценивает анамнез (жалобы, начало и течение болезни) и проводит физикальное обследование (осмотр, аускультация, перкуссия). Так он получает представление о симптомах, на основании которых делает предварительное заключение.

Острый бронхит возникает самостоятельно или на фоне ОРВИ (чаще всего). В последнем случае важно обратить внимание на катаральный синдром с насморком, першением, болями в горле, а также лихорадку с интоксикацией. Но довольно скоро появляются признаки поражения бронхов:

Интенсивный кашель.
Отхождение скудной слизистой мокроты.
Экспираторная одышка (затруднение преимущественно выдоха).

Могут появиться даже боли в грудной клетке, природа которых связана с перенапряжением мышц во время надсадного кашля. Одышка же появляется лишь при поражении мелких бронхов. Перкуторный звук, как и голосовое дрожание, не изменены. При аускультации выявляют жесткое дыхание и сухие хрипы (жужжащие, свистящие), которые в период разрешения острого воспаления становятся влажными.

Если кашель продолжается более 3 месяцев, то есть все основания заподозрить хронический бронхит. Он сопровождается отхождением мокроты (слизистой или гнойной), реже бывает малопродуктивным. Сначала это наблюдается лишь по утрам, но далее любое усиление частоты дыхания приводит к отхаркиванию скопившегося секрета. Одышка с удлиненным выдохом присоединяется тогда, когда появляются обструктивные нарушения.

В стадию обострения наблюдается повышение температуры тела, потливость, слабость, увеличивается объем мокроты и усиливается ее гнойность, нарастает интенсивность кашля. Периодичность хронического бронхита достаточно выражена, воспаление особенно активизируется в осенне-зимний период и при резких изменениях погодных условий. Функция внешнего дыхания у каждого пациента индивидуальна: у одних длительное время остается на приемлемом уровне (необструктивный бронхит), а у других рано появляется одышка с вентиляционными нарушениями, которая сохраняется в периоды ремиссии.

При осмотре можно заметить признаки, свидетельствующие о хронической дыхательной недостаточности: расширение грудной клетки, бледность кожи с акроцианозом, утолщение концевых фаланг пальцев («барабанные палочки»), изменение ногтей («часовые стекла»). О развитии легочного сердца могут свидетельствовать отечность голеней и стоп, набухание шейных вен. Перкуссия при простом хроническом бронхите ничего не дает, а обструктивные изменения можно предположить по коробочному оттенку получаемого звука. Аускультативная картина характеризуется жестким дыханием и рассеянными сухими хрипами.

Предположить бронхит можно по клиническим признакам, которые выявляют при опросе, осмотре и с помощью других физикальных методов (перкуссия, аускультация).

Дополнительная диагностика

Клинические рекомендации содержат перечень диагностических мероприятий, с помощью которых удается подтвердить предположение врача, определить характер патологии и ее возбудителя, выявить сопутствующие нарушения в организме пациента. В индивидуальном порядке могут назначать такие исследования:

Общий анализ крови.
Биохимия крови (острофазовые показатели, газовый состав, кислотно-щелочное равновесие).
Серологические тесты (антитела к возбудителям).
Анализ смывов из носоглотки и мокроты (цитология, посев, ПЦР).
Рентгенография грудной клетки.
Спирография и пневмотахометрия.
Бронхоскопия и бронхография.
Электрокардиография.

Ключевое значение в определении нарушений бронхиальной проводимости при хроническом процессе играет исследование функции внешнего дыхания. При этом оценивают два основных показателя: индекс Тиффно (отношение объема форсированного выдоха за 1 секунду к жизненной емкости легких) и пиковую скорость выдоха. Рентгенологически при простом бронхите можно заметить лишь усиление легочного рисунка, но длительная обструкция сопровождается развитием эмфиземы с повышением прозрачности полей и низким стоянием диафрагмы.

Лечение

Диагностировав бронхит, врач сразу приступает к лечебным мероприятиям. Они также отражены в клинических рекомендациях и стандартах, которыми руководствуются специалисты при назначении тех или иных методов. Центральное место при остром и хроническом воспалении занимает медикаментозная терапия. В первом случае используют следующие препараты:

Противовирусные (занамивир, озельтамивир, римантадин).
Отхаркивающие (ацетилцистеин, амброксол).
Жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен).
Противокашлевые (окселадин, глауцин).

Последняя группа лекарств может использоваться лишь при интенсивном надсадном кашле, который не купируется другими средствами. И следует помнить, что они не должны угнетать мукоцилиарный клиренс и сочетаться с медикаментами, усиливающими секрецию слизи. Антибиотики используются лишь в случаях, когда четко доказано бактериальное происхождение болезни или есть риск развития пневмонии. В рекомендациях после бронхита есть указание на витаминотерапию, иммунотропные средства, отказ от вредных привычек и закаливание.

Острый бронхит лечится с применением медикаментов, влияющих на инфекционного агента, механизмы болезни и отдельные симптомы.

Лечение хронической патологии предполагает различные подходы в период обострения и ремиссии. Первое направление обусловлено необходимостью санации респираторного тракта от инфекции и предполагает назначение таких медикаментов:

Антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, макролиды).
Муколитики (бромгексин, ацетилцистеин).
Антигистаминные (лоратадин, цетиризин).
Бронхолитики (сальбутамол, фенотерол, ипратропия бромид, эуфиллин).

Лекарства, устраняющие бронхоспазм, занимают важнейшее место не только при обострении, но и в качестве базисной терапии хронического воспаления. Но в последнем случае отдают предпочтение пролонгированным формам (сальметерол, формотерол, тиотропия бромид) и комбинированным лекарствам (Беродуал, Спиолто Респимат, Аноро Эллипта). При тяжелом течении обструктивного бронхита добавляют теофиллины. Этой же категории пациентов показаны ингаляционные кортикостероиды, например, флутиказон, беклометазон или будесонид. Как и бронхолитики, они используются для длительной (базисной) терапии.

Присутствие дыхательной недостаточности требует проведения оксигенотерапии. В комплекс рекомендуемых мер также входит противогриппозная вакцинация для предупреждения обострений. Важное место в реабилитационной программе занимает индивидуально подобранная дыхательная гимнастика, калорийная и витаминизированная диета. А появление единичных эмфизематозных булл может предполагать их хирургическое удаление, что благоприятно отражается на вентиляционных показателях и состоянии пациентов.

Бронхит является очень распространенным заболеванием респираторного тракта. Он протекает в острой или хронической форме, но каждая из них имеет свои особенности. Методы диагностики бронхиального воспаления и способы его лечения отражены в международных и региональных рекомендациях, которыми руководствуется врач. Последние созданы для улучшения качества оказания медицинской помощи, а некоторые даже внедрены в практику на законодательном уровне в виде соответствующих стандартов.