Метод гипотермии. Нейропротекция методом управляемой гипотермии

Локальная управляемая гипотермия отдельных органов или тканей (головного мозга, почек, желудка, печени, предстательной железы и др.) применяется при необходимости проведения оперативных вмешательств или других лечебных манипуляций на них: коррекции кровотока, пластических процессов, обмена веществ, эффективности ЛС и других целей.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА

Ы Вёрстка. Имеется ПОДСТРАНИЧНОЕ ПРИМЕЧАНИЕ (отноской не оговорено). Текст подстраничного примечания в тёмно-зелёном:

Инфекционный процесс (инфП) –типовой патологический процесс, возникающий в организме человека под действием микроорганизмов.

ИнфП представляет собой комплекс взаимосвязанных изменений: функциональных, морфологических, иммунобиологических, биохимических и других, лежащих в основе развития конкретных инфекционных болезней (инфБ).

ИнфБ по распространённости устойчиво удерживают третье место в мире (после болезней сердечно-сосудистой системы и онкологических заболеваний). Крупные эпидемии и пандемии инфБ уносили многие миллионы жизней: от эпидемии чумы в средние века погибла треть населения Европы; в XVII‑XVIII веках натуральной оспой ежегодно заболевало около 10 млн. человек. Вместе с тем в этот период выработаны принципы борьбы с эпидемиями (например, сжигание одежды больных, трупов умерших, изоляция пациентов), открыты возбудители основных инфБ человека (сибирской язвы, дифтерии, столбняка и др.), установлено, что патогенные для человека бактерии способны вырабатывать токсины, с действием которых связано развитие инфекционного процесса. Аргументом в пользу важной роли бактериальных токсинов в развитии инфБ явилась высокая клиническая эффективность использования для их лечения сывороток, что способствовало существенному снижению летальности от инфБ.

В России в настоящее время ежегодно регистрируется более 30 млн. больных инфБ, включая грипп и острые респираторные заболевания. Общей тенденцией является изменение спектра регистрируемых инфБ. Параллельно с увеличением доли заболеваний, вызываемых условно‑патогенными бактериями, появились принципиально новые возбудители (ВИЧ‑инфекция, прионные инфекции, геморрагические лихорадки из группы арбовирусных инфекций и пр.).

Терминология

Во врачебной практике наиболее часто встречаются следующие виды инфП:

Сепсис - тяжёлая генерализованная форма инфП, обусловленная размножением микроорганизмов в крови и нередко в других биологических жидкостях организма.

Септикопиемия - инфП, характеризующийся вторичным развитием гнойных очагов в различных тканях и органах у пациентов с сепсисом.

Бактериемия, вирусемия - наличие в крови бактерий и/или вирусов без признаков их размножения. Является одним из этапов развития ряда инфП.

Микст‑инфекция - инфП, вызванный одновременно двумя и более возбудителями.

Реинфекция - повторное (после выздоровления пациента) возникновение инфП, вызванного тем же микроорганизмом.

Суперинфекция - повторное инфицирование организма тем же возбудителем до периода выздоровления.

Вторичная инфекция - инфП, развивающийся на фоне уже имеющейся (первичной) инфБ, вызванной другим микроорганизмом.

Этиология

Организм человека - идеальный объект для роста и размножения микробов. Он обеспечивает достаточно высокую стабильность основных параметров внутренней среды (температуры, электролитного состава, рН и др.) и лёгкую доступность питательных веществ для микроорганизмов.

Взаимоотношения макро‑ и микроорганизмов

Ы Вёрстка Таблица 8‑1

Таблица 8–1 .Основные формы симбиоза макро‑ и микроорганизма

Паразитизм - форма антагонизма, при которой микроорганизм использует макроорганизм как источник питания и объект постоянного или временного обитания.

Терапевтическая гипотермия может проводиться инвазивными и неинвазивными методами и подразделяется на общую и локальную.

Инвазивные методы предполагают инфузию охлажденного физиологического раствора в центральную вену. Плюсом данной методики является управляемость гипотермии, которая позволяет достигнуть температурного значения в пределах ~ 1°С от целевого, регулировать скорость охлаждения и скорость согревания. Главной отрицательной стороной этого метода является системность гипотермии, что предусматривает высокую вероятность развития вышеперечисленных побочных эффектов. Также имеется вероятность развития кровотечения, тромбозов, инфекционных осложнений, которые в условиях гипотермии особенно опасны.

Неинвазивные методики предусматривают охлаждение тела пациента через внешние покровы. Один из вариантов -- это теплообменное одеяло, которое имеет несколько скоростей охлаждения и согревания, что позволяет добиться управляемой общей гипотермии всего организма. Отдельную группу представляют методы локального поверхностного охлаждения, один их которых - краниоцеребральная гипотермия.

Краниоцеребральная гипотермия.

Краниоцеребральная гипотермия (КЦГ)- охлаждение головного мозга через наружные покровы головы с целью повышения его устойчивости к кислородному голоданию.

Для этого применяли различные средства: резиновые или пластиковые пузыри, наполненные льдом, охлаждающие смеси (снег с солью, лед с солью), резиновые шлемы с двойными стенками, между которыми циркулирует охлажденная жидкость, и бандажи-обтекатели, воздушные гипотермы с малой циркуляцией охлажденного воздуха. Однако все эти устройства несовершенны и не приводят к желаемому результату. В 1964 г. в нашей стране был создан (О.А. Смирнов) и в настоящее время серийно выпускается промышленностью прибор «Холод-2Ф», в основу которого положен оригинальный струйный способ охлаждения головы, а затем «Флюидо-Краниотерм» с воздушным охлаждением. КЦГ с помощью этих приборов имеет ряд преимуществ перед общим охлаждением, поскольку в первую очередь снижается температура головного мозга, прежде всего коры, т. е. структуры, наиболее чувствительной к кислородному голоданию.

Когда температура верхних слоев головного мозга, прилегающих к своду черепа, составляет 26 -- 22 °С, температура в пищеводе или прямой кишке сохраняется на уровне 32 -- 30 °С, т. е. в границах, существенно не влияющих на сердечную деятельность. Аппараты «Холод-2Ф» и «Флюидо-Краниотерм» позволяют экстренно начать охлаждение во время операции, не прерывая ее и не мешая работе хирурга; применять гипотермию в послеоперационном периоде в целях реанимации; автоматически поддерживать температуру теплоносителя и тела больного в процессе охлаждения; согревать больного; контролировать температуру тела больного одновременно в четырех точках и температуру теплоносителя.

Очевидно, что гарантированно добиться равномерного снижения температуры тканей головного мозга возможно только при общей гипотермии. Отведение тепла от поверхности головы приводит к охлаждению поверхностных тканей, костей черепа, а только после этого -- к снижению температуры поверхностных областей головного мозга. При этом центральные притоки тепла остаются достаточно мощными, что формирует выраженную температурную гетерогенность мозга, роль которой при патологии не изучена. Однако из-за перечисленных побочных эффектов температурные и временные рамки общей гипотермии строго ограничены, что снижает нейропротективное действие этой методики.

КЦГ применяют:

• · при операциях, сопровождающихся непродолжительным выключением сердца из кровообращения, таких, как ушивание вторичного дефекта межпредсердной перегородки, вальвулопластика при стенозе легочной артерии, вальвулопластика при стенозе аорты и в ряде случаев при триаде Фалло;
• · при опасности тяжелой гипоксии в связи с характером самого оперативного вмешательства, например, наложение межартериальных анастомозов у «синих» больных, при устранении коарктации аорты или реконструктивных операциях на брахиоцефальных ветвях дуги аорты;
• · в неотложной нейрохирургии. Особенно эффективна КЦГ у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, сопровождающейся выраженным отеком мозга и нарушениями сердечной деятельности и дыхания. При снижении температуры в наружном слуховом проходе до 31 -- 30°С и сохранении ректальной температуры в пределах от 34 до 35 °С отмечается значительное улучшение сердечной деятельности и дыхания, что объясняется уменьшением отека мозга, гипоксии и вторичных изменений;
• · при реанимации больных (лечебная гипотермия). КЦГ при клинической смерти может стать решающей в исходе оживления, так как она предотвращает или уменьшает отек мозга.

Общая анестезия при КЦГ не отличается от таковой при общей гипотермии. Охлаждение начинают после введения в наркоз и интубации. Голову больного помещают в шлем аппарата, снабженный многочисленными отверстиями для струек холодной воды или воздуха. Оптимальной температурой теплоносителя (вода, воздух) следует считать 2°С. Более низкие температуры опасны из-за обморожения кожных покровов. Температуру тела больного измеряют в нескольких точках (внутри слухового прохода на уровне барабанной перепонки, в носоглотке, пищеводе и прямой кишке). Температура внутри слухового прохода на уровне барабанной перепон­ки соответствует температуре коры мозга на глубине 25 мм от внутреннего свода черепа, о температуре тела судят по температуре в прямой кишке. Скорость охлаждения головного мозга с помощью аппаратов колеблется от 7 до 8,3°С/мин, а тела -- 4,3 --4,5 °С/мин. Охлаждение продолжают до температуры в прямой кишке не ниже 33 -- 32 °С, в пищеводе 32-31°С.

КЦГ вызывает постепенное снижение АД и урежение пульса. Изменения ЭКГ зависят от характера оперативного вмешательства и продолжительности выключения сердца из кровообращения. Исследования биоэлектрической активности головного мозга не выявляют каких-либо существенных изменений при охлаждении указанным способом до температуры 25 °С в наружном слуховом проходе. Во время охлаждения наблюдается снижение буферных оснований крови и рСО2 снижение количества белка и его фракции, уменьшение фибриногена и повышение фибринолитической активности. Однако эти изменения обратимы и при согревании больного до исходной температуры нормализуются.

Больного согревают с помощью электрических грелок, которые помещают на операционном столе под спину больного. После окончания операции согревание продолжают при помощи полиэтиленовой накидки, под которую терморегулятором нагнетается теплый воздух.

1) б, в, д. 2) в, г, е. 3) а, б, д, е. 4) а, б, в, г. 5) верно все.

121. Различают следующие виды заживления ран: а) путем вторичного рассасывания гематомы; б) путем биологического слипания тканей; в) вторичным натяжением; г) первичным натяжением; д) под повязкой; е) под гипсовой лот стой; ж) под струпом. Выберите правильную комбинацию ответов:

5) верно все.

122. При наличии кровотечения из послеоперационной раны необходимо: а) снять послеоперационные швы; б) произвести ревизию раны; в) прошить кровоточащий сосуд; г) провести ва-куумирование раны; д) аспирировать содержимое через дренаж. Выберите правильную комбинацию ответов:

5) верно все.

123. Применение локальной гипотермии в послеоперационном периоде способствует:

1) криодеструкции микробных тел;

2) остановке капиллярного кровотечения;

3) быстрой адгезии краев раны;

4) предупреждению расхождения краев раны;

5) предупреждению тромбозов и эмболии.

124. На основании каких данных в первые часы после термической травмы можно предположить глубокий ожог? а) болевая чувствительность сохранена; б) болевая чувствительность отсутствует; в) имеется отек непораженных окружающих тканей; г) отек отсутствует; д) при термографии имеется снижение теплоотдачи. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б, д. 2) а, в, д. 3) б, в, д. 4) б, г, д. 5) б, д.

125. Ожоговая болезнь развивается: а) при поверхностных ожогах до 10% площади тела; б) при ожогах более 15% площади тела; в) при ожогах не менее 20% площади тела; г) при глубоких ожогах от 5 до 10% площади тела; д) при ожогах 10% площади тела; е) при ожогах не менее 30% площади тела. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, г. 2) 6. 3) в. 4) д. 5) е.

126. Какие периоды выделяются в течении ожоговой болезни и какова их последовательность? а) острая ожоговая токсемия; б) фаза дегидратации; в) ожоговый шок; г) септикотоксемия; д) фаза гидратации; е) реконвалесцеиция. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, в, б, г.

2) б, в, д, е.

3) в, а, г, е.

5) в, г, а, е.

127. Какой микроорганизм наиболее часто вегетирует на ожоговой поверхности в первые дни после травмы?

1) синегнойная палочка;

2) протей;

3) кишечная палочка;

4) гемолитический стрептококк;

5) золотистый стафилококк.

128. Наиболее эффективным элементом первой медицинской помощи на месте происшествия при ограниченных по площади (до 10% поверхности тела) ожогах I-II степени тяжести является:

1) смазывание обожженной поверхности вазелиновым маслом;

2) наложение сухой асептической повязки;

3) наложение повязки с раствором антисептика;

4) охлаждение обожженного участка в течение 8-10 минут проточной холодной водой;

5) применение жирорастворимой мази.

129. Отморожение какой степени характеризуется некротическим повреждением поверхностного слоя кожи без повреждения росткового слоя и восстановлением разрушенных элементов кожи через 1-2 недели?

1) отморожение I степени; 4) отморожение IH-IV степени;

2) отморожение II степени; 5) отморожение IV степени.

3) отморожение III степени;

130. Какие мероприятия необходимо проводить при лечении отморожений в дореактивный период? а) согревание пораженного участка тела в воде; б) согревание переохлажденного участка тела теплым воздухом; в) согревание переохлажденного участка тела растиранием; г) полная изоляция переохлажденного участка тела от внешнего теплового воздействия; д) применение сосудорасширяющих средств; е) введение теплых инфузионных растворов; ж) новокаи-новые блокады. Выберите правильную комбинацию ответов:

1)а, д, е. 2) г, е, ж. 3) г, д, е. 4) б, д, ж. 5) б, д, е.

131. Какие патологические процессы имеют значение в развитии трофических язв? а) хронические расстройства крово- и лимфообращения; б) травматические воздействия; в) болезни нервной системы; г) нарушение обмена веществ; д) системные болезни; е) инфекционные болезни; ж) опухоли. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б, д, е.

2) б, г, е, ж.

5) верно все.

132. Искусственные свищи - это: а) межорганные соустья, возникшие в результате травмы; б) соединения полых органов между собой с лечебной цедью; в) межорганные соустья, возникшие в результате воспаления; г) межораганные соустья, возникшие в результате рубцового процесса; д) свищи, возникшие в результате травмы костей; е) создание сообщения полого органа с внешней средой с лечебной целью. Выберите правильную комбинацию ответов:

133. Пролежни чаще всего образуются на: а) крестце; б) лопатках; в) передней брюшной стенке; г) затылке; д) локтях; е) передней поверхности бедер; ж) большом вертеле; з) большом пальце. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б, г, д, ж.

2) б, г, е, з.

3) а, в, д, ж.

5) верно все.

134. Образованию пролежней способствуют: а) сдавление тканей гипсовой повязкой; б) длительное нахождение интубационной трубки в трахее; в) длительное пребывание дренажа в брюшной полости; г) сдавление тканей при длительном лежачем положении больного; д) нарушение иннервации при травме спинного мозга; е) длительное давление камня на стенку желчного пузыря. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б, в. 3) в, г, д. 5) верно все.

2) б, г, е. 4) в, д, е.

135. При обследовании больных со свищами используются следующие инструментальные методы исследования: а) рентгенокон-трастное исследование органов; б) фистулография; в) радиоизотопное сканирование; г) зондирование; д) эндоскопическое исследование органов; е) иммуноферментный анализ; ж) фис-тулоскопия. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б, г, д, ж.

3) а, б, в, г, д.

4) в, г, д, ж.

5) верно все.

136. Комплекс инфузиоииой подготовки перед операцией включает в себя: а) коррекцию водно-электролитного баланса; б) введение наркотических анальгетиков; в) зондовое энтералыюе питание; г) коррекцию дефицита ОЦК; д) внутримышечное введение антибиотиков; е) введение специфических иммуностимулирующих препаратов. Выберите правильную комбинацию ответов:

137. Предоперационная подготовка при экстренном оперативном вмешательстве включает в себя: а) гигиеническую обработку кожи в зоне операции; б) бритье операционного поля; в) санацию ротовой полости; г) проведение инфузионной терапии; д) очистительную клизму; е) спирометрию; ж) выполнение ЭКГ. Выберите правильную комбинацию ответов:

3) а, б, г, д.

4) а, б, в, е.

138. Когда следует проводить бритье кожи перед плановой операцией?

1) перед поступлением в стационар;

2) за сутки до операции;

3) вечером накануне операции;

4) утром в день операции;

5) непосредственно перед началом операции на операционном столе.

139. Какие методы профилактики раневой инфекции следует применить перед плановой операцией? а) дыхательная гимнастика; б) активизация больного; в) десенсибилизация организма; г) санация полости рта; д) смена белья больного; е) гигиенический душ; ж) стимуляция диуреза; з) обработка операционного поля. Выберите правильную комбинацию ответов:

5) г, д, е, з.

140. К задачам предоперационного периода относятся: а) оценка операционно-анестезиологического риска; б) определение срочности выполнения операции; в) установление диагноза; г) определение показаний к операции; д) выявление состояния жизненно важных органов и систем; е) определение характера операции; ж) подготовка больного к операции. Выберите правильную комбинацию ответов:

5) верно все.

141. Какие заболевания требуют выполнения экстренной операции? а) рак желудка; б) перфоративная язва желудка; в) острый аппендицит; г) злокачественная опухоль легкого; д) ущемленная паховая грыжа; е) липома плеча. Выберите правильную комбинацию ответов:

142. Укажите этапы хирургической операции: а) хирургический доступ; б) помещение больного на операционный стол; в) оперативный прием; г) остановка кровотечения; д) ушивание раны. Выберите правильную комбинацию ответов:

3) а, в, г, д.

5) верно все.

143. При составлении графика работы операционной какую ю перечисленных операций необходимо планировать в первую очередь?

1) флебэктомию;

2) пульмонэктомию;

3) резекцию ободочной кишки;

4) резекцию тонкой кишки;

5) наложение вторичных швов.

144. Противопоказаниями к экстренной операции по поводу распространенного перитонита являются: а) свежий инфаркт миокарда; б) тяжелый травматический шок при сочетанной травме; в) агональное состояние больного; г) ранний послеоперационный период; д) нет противопоказаний. Выберите правильную комбинацию ответов:

145. Радикальная операция - это:

1) операция, претендующая на полное излечение;

2) операция, полностью исключающая вероятность возврата основного источника заболевания;

3) иссечение опухоли в пределах здоровых тканей;

4)" -удаление пораженного органа и <»1окада путей метастазирования"; 5) вмешательство, направленное на полную ликвидацию проявлений заболевания.

146. В первые сутки после операции возможны следующие осложнения: а) наружное кровотечение; б) эвентрация; в) образование гематомы в ране; г) нарушение ритма и остановка сердца; д) нагноение раны. Выберите правильную комбинацию ответов:

5) верно все.

147. Катаболическая фаза послеоперационного состояния больного характеризуется: а) активацией симпатико-адреналовой системы; б) увеличением уровня глюкозы крови; в) повышенным распадом жировой ткани; г) увеличением жизненной емкости легких; д) уменьшением диуреза. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б, в. 2) в, д. 3) а, в, д. 4) а, б, в, д. 5) верно все.

148. Развитию пневмонии в послеоперационном периоде способствует: а) пожилой возраст; б) гиповентиляция легких во время операции; в) особенности диеты; г) неадекватное обезболивание после операции; д) длительное горизонтальное положение; е) ингаляция кислорода; ж) в/в введение антибиотиков; з) дыхательная гимнастика; и) хроническая сердечная недостаточность. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б, в, г, д.

2) б, д, е, ж.

3) б, з, з, и.

4) а, б, г, д, и.

5) а, б, г, е, и.

149. Профилактика тромбоза глубоких вен после операции включает: а) аитибиотикотерапию; б) бинтование конечности; в) длительный постельный режим после операции; г) раннюю активизацию больных после операции; д) применение антикоагулянтов. Выберите правильную комбинацию ответов:

150. Анаболическая фаза течения послеоперационной болезни характеризуется: а) восстановлением мышечной массы; б) лизисом белков и накоплением продуктов их распада; в) активизацией гормональной системы; г) восстановлением азотистого баланса; д) поступлением экзогенной энергии, превосходящей потребности организма. Выберите правильную комбинацию ответов:

Общая хирургия

Гипотермия – это состояние организма, возникающее в результате снижения центральной температуры тела до уровня ниже 35 °С.

В норме у человека температура в полости черепа, просвете крупных сосудов, органах брюшной и грудной полости поддерживается на постоянном уровне – 36,7–38,2 °С. Эта внутренняя температура называется температурой ядра (или центральной температурой), за поддержание ее на должном уровне отвечает гипоталамус.

Температура «оболочки» тела (скелетных мышц, подкожной клетчатки, кожи) всегда ниже центральной на несколько десятых градуса, а порой и на несколько градусов.

Степени гипотермии

Причины

Постоянство температуры тела поддерживается балансом теплопродукции, то есть соотношением выработки тепла и теплоотдачи. Если теплоотдача начинает преобладать над теплопродукцией, развивается состояние гипотермии.

Основные причины гипотермии:

• длительная регионарная или общая анестезия;
• длительное пребывание на холоде, погружение в холодную воду;
• объемная инфузия холодных растворов, цельной крови или ее препаратов.

В группу риска по развитию гипотермии входят:

• дети;
• пожилые люди;
• лица в состоянии алкогольного опьянения;
• пациенты в бессознательном состоянии или обездвиженные (вследствие острого нарушения мозгового кровообращения, гипогликемии, обширных травм, отравления и т. п.).

Помимо патологической гипотермии, возникающей в результате переохлаждения, существует терапевтическая гипотермия. Она используется с целью снижения риска необратимого ишемического повреждения тканей из-за недостаточного кровообращения. Показаниями к терапевтической гипотермии являются:

• тяжелая гипоксия новорожденных;
• ишемический инсульт;
• тяжелые травматические повреждения центральной нервной системы;
• нейрогенная лихорадка, возникающая вследствие травмы головного мозга;
• остановка сердца.

Виды

В зависимости от уровня снижения центральной температуры гипотермия делится на несколько видов:

• легкая (35,0–32,2 °С);
• средняя (32,1–27 °С);
• тяжелая (менее 27 °С).

Постоянство температуры тела поддерживается балансом теплопродукции, то есть соотношением выработки тепла и теплоотдачи. Если теплоотдача начинает преобладать над теплопродукцией, развивается состояние гипотермии.

В клинической практике гипотермию делят на умеренную и тяжелую. При умеренной гипотермии у пациента сохраняется способность к самостоятельному или пассивному согреванию. При тяжелой форме нарушения терморегуляции эта способность утрачивается.

Признаки

Признаки умеренной гипотермии (температура тела – от 35,0 до 32,0 °С):

• сонливость;
• нарушение ориентации во времени и пространстве;
• апатичность;
• мышечная дрожь;
• учащенное дыхание;
• тахикардия.

Отмечаются спазм кровеносных сосудов (вазоконстрикция) и повышение концентрации глюкозы в плазме крови.

Дальнейшее снижение центральной температуры приводит к угнетению функций дыхательной и сердечно-сосудистых систем, нарушению нервно-мышечной проводимости, снижению умственной активности и замедлению метаболических процессов.

При снижении центральной температуры тела до 27 °С и менее развивается коматозное состояние, клинически проявляющееся следующими признаками:

• отсутствие сухожильных рефлексов;
• отсутствие реакции зрачков на свет;
• увеличение количества отделяемой мочи (полиурия, холодовой диурез) за счет снижения секреции антидиуретического гормона, что усиливает гиповолемию;
• прекращение мышечной дрожи;
• падение артериального давления;
• уменьшение частоты дыхательных движений до 8–10 в минуту;
• выраженная брадикардия;
• мерцательная аритмия.

Диагностика

Основной метод диагностики гипотермии – определение центральной температуры тела. В данном случае нельзя ориентироваться на показания температуры в подмышечной (аксиллярной) области, так как даже в обычном состоянии разница между центральной и аксиллярной температурой составляет 1–2 градуса. При гипотермии она еще больше.

В норме у человека температура в полости черепа, просвете крупных сосудов, органах брюшной и грудной полости поддерживается на постоянном уровне – 36,7–38,2 °С.

Измерение центральной температуры выполняется в наружном слуховом проходе, пищеводе, назофарингеальной области, мочевом пузыре или прямой кишке при помощи специальных электронных термометров.

Для оценки общего состояния, имеющихся нарушений метаболизма и функций жизненно важных органов проводится лабораторное обследование:

• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови с определением мочевины, креатинина, глюкозы, лактата;
• коагулограмма;
• исследование крови на кислотно-щелочное равновесие и уровень электролитов (хлоридов, магния, калия, натрия);
• общий анализ мочи.

Необходим мониторинг состояния пациента (ЭКГ-контроль, пульсоксиметрия, измерение артериального давления, температуры тела, почасовое измерение диуреза).

При подозрении на повреждения внутренних органов или переломы костей показано выполнение рентгенографии или компьютерной томографии соответствующей части тела.

Лечение

При умеренной гипотермии пациента (если он находится в сознании) помещают в сухое теплое помещение и согревают, накрывая теплым одеялом с головой, давая горячее питье. Этого может оказаться достаточно.

При тяжелой гипотермии также нужно провести активное согревание пациента с учетом ряда моментов. Пострадавшего не следует пытаться согреть целиком, помещая его, например, в ванну с горячей водой, что приведет к расширению периферических кровеносных сосудов и массивному поступлению холодной крови в магистральные сосуды и к внутренним органам. В результате произойдут резкое падение артериального давления и снижение частоты сердечных сокращений, что может иметь критические последствия.

Помимо патологической гипотермии, возникающей в результате переохлаждения, существует терапевтическая гипотермия. Она используется с целью снижения риска необратимого ишемического повреждения тканей из-за недостаточного кровообращения.

Наиболее эффективно и безопасно внутреннее согревание пациента одним из следующих методов:

• ингаляция увлажненного и подогретого до 45 °С кислорода через интубационную трубку или маску;
• внутривенная инфузия теплого (40–42 °С) кристаллоидного раствора;
• лаваж (промывание) желудка, кишечника или мочевого пузыря теплыми растворами;
• лаваж грудной клетки с помощью двух торакостомических трубок (наиболее эффективный метод согревания даже в самых тяжелых случаях гипотермии);
• лаваж брюшной полости теплым диализатом (показан пациентам с тяжелой гипотермией, сопровождающейся выраженными нарушениями электролитного баланса, интоксикацией или острым некрозом скелетной мускулатуры).

Активное внутреннее согревание должно быть прекращено, как только центральная температура достигнет 34 °С. Это предотвратит развитие последующего гипертермического состояния. При проведении активного согревания необходим ЭКГ-контроль, поскольку высок риск нарушения ритма сердечных сокращений (желудочковой тахикардии, мерцательной аритмии).

Профилактика

Профилактика гипотермии включает меры, направленные на предупреждение переохлаждения организма:

• организация правильного режима труда и отдыха в зимнее время года для людей, работающих на открытом воздухе;
• использование подходящей для погодных условий теплой одежды и сухой обуви;
• медицинский контроль над состоянием участников зимних спортивных соревнований, учений, военных действий;
• организация общественных пунктов обогрева во время морозов;
• отказ от употребления спиртных напитков перед пребыванием на холоде;
• закаливающие процедуры, улучшающие приспособляемость к изменяющимся климатическим условиям.

Последствия и осложнения

Гипотермия – угрожающее жизни состояние, последствиями которого могут быть:

• аритмия сердца;
• отек головного мозга;
• отек легких;
• гиповолемический шок;
• острая почечная и печеночная недостаточность;
• пневмония;
• флегмоны;
• пиелонефрит;
• отит;
• тонзиллит;
• артрит;
• остеомиелит;
• сепсис.

Локальная гипотермия занимает ведущее место в неотложной хирургии брюшной полости. Этот способ гипотермии оказывает как местное, так и рефлекторное положительное влияние на симпатическую часть вегетативной нервной системы, снижает ее перенапряжение, что способствует стабилизации воспалительного процесса и ограничению области поражения.

Холод снижает секреторную функцию желудка. Вот несколько примеров, полученных в результате опытов. Крысам, голодавшим в течение суток, давали кусочек мяса массой 2 г. Через 6 часов масса извлеченного кусочка составляла 0,4 г. У крыс, погруженных в ледяную воду, вызывающую понижение температуры тела, за 6 часов переваривалось только 0,2 г мяса.

В желудке собаки, охлажденном до 17-20°С, через 6 часов сохранялось 1/4 кусочка мяса. При отсутствии охлаждения за это же время мясо полностью переваривалось. Лягушка, помещенная в желудок собаки, переваривалась за 6 ч. При температуре тела 10-14°С лягушка оставалась живой даже через 36 ч.

Эти примеры убедительно иллюстрируют характер действия охлаждения на желудочную секрецию - наступает торможение выделительной функции желудка и снижается активность его секрета.

Американские ученые доказали, что желудочный сок больного язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при температуре 8°С полностью теряет пептическую активность. При локальной гипотермии желудка в пределах 13-16°С объем желудочного сока уменьшался на 40%, содержание хлористоводородной кислоты - на 100%, пепсина - на 46 %. Минимальный уровень пепсиногена в крови отмечается через 1,5 ч после начала гипотермии желудка. При согревании желудка уровень пепсиногена быстро попытается и уже через полчаса достигает максимального, превышая исходные величины.

Британские ученые исследовали изменения слизистой оболочки желудка и зависимости от степени и длительности охлаждения. При температуре 10-15°С, поддерживавшейся и течение 5-7 дней, они наблюдали отек слизистой оболочки с участками кровоизлияний. Охлаждение желудка и течение 2 суток не вызывает изменений слизистой оболочки желудка. Охлаждение угнетает моторику желудка. При температуре 15°С кровоснабжение желудка уменьшается на 66%, печеночный кровоток снижается на 30%.

Воздействие локальной гипотермии на кровоток, секрецию и моторику желудка было использовано для лечения ряда заболеваний, главным образом желудочного кровотечения различной этнологии.

Большинство специалистов указывают на высокую эффективность гипотермии при язвенных кровотечениях, особенно из язв двенадцатиперстной кишки. Механизм действия холода при указанной патологии до конца не выяснен.

Однако, было показано, что при гипотермии желудка увеличивается число тромбоцитов, уменьшается время рекальцификации плазмы и продолжительность кровотечения. Отмечено снижение кровотока в панкреатической и дуоденальной артериях.

Есть множество примеров успешного применения локальной гипотермии у больных с желудочным кровотечением. Она позволяет выиграть время, в течение которого больного можно подготовить к оперативному вмешательству.

При охлаждении желудка количество секретируемого панкреатического сока падает, уменьшается концентрации амилазы в моче, резко снижается содержание трипсина после активации его энтерокиназой.

Американские ученые изучили воздействие локальной гипотермии на секрецию поджелудочной железы в эксперименте на животных с фистулой железы. Они установили, что охлаждение снижает секрецию поджелудочной железы на 62% и содержание амилазы в сыворотке крови на 51% по сравнению с контрольной группой животных. Уровень ингибитора трипсина в крови понизился или остался без изменений. На 70% снижалась активность трипсина.

Немецкие ученые-медики, изучая влияние гипотермии на течение острого панкреатита в эксперименте, пришли к выводу, что методика, проведенная животным не позже 4 часов с момента моделирования острого панкреатита, купировала дальнейшее развитие острого воспалительного процесса, а через 5-6 часов - значительно облегчала течение заболевания и предотвращала деструктивные изменения в железе. Гипотермия, проведенная спустя 6 часов, не оказывала положительного влияния ни па патологический процесс в органе, ни на выживаемость животных. Гистологические исследования показали, что гипотермия наиболее эффективна в течение первых 4 часов от начала заболевания, когда еще не возникли тяжелые деструктивные изменения в поджелудочной железе. Позже, хотя гипотермия и подавляет ферментативную активность железы, на выживаемость животных она не влияет. Поэтому гипотермия при остром панкреатите тем эффективней, чем раньше она применена.

Локальная гипотермия в условиях экспериментального панкреатита снижает потребность в кислороде, что объясняется также торможением обменных процессов в поджелудочной железе.

Действие локальной гипотермии на течение острого панкреатита во многом связано с подавлением обменных процессов в железе, устранением или уменьшением явлений клеточной гипоксии, которая возникает при деструктивном панкреатите вследствие тромбоза сосудов и отека стромы, предотвращая гипоксическую гибель клеток. Замедление обменных процессов при сохраняющемся на довольно высоком уровне кровотоке способствует «вымыванию» из ткани железы продуктов распада и токсических метаболитов, рассасыванию интерстициальной жидкости, то есть ликвидации отека.

Снижение температуры тела до 30°С при общем охлаждении ведет к уменьшению продукции панкреатических ферментов, но выживаемость животных при общей гипотермии значительно ниже, чем при локальной.

Положительные результаты экспериментальных исследований по применению гипотермии, прежде всего локальной, при остром панкреатите позволили внедрить этот метод для лечения больных с острыми воспалительными процессами поджелудочной железы.

Применение общей гипотермии при остром панкреатите в клинических условиях не получило широкого распространения в связи с тем, что значительное снижение температуры тела приводит к тяжелым осложнениям, а степень положительного воздействия на патологические процессы в железе при этом невелика.

Применение локальной гипотермии патогенетически обосновано и при тяжелом течении острого панкреатита, различной степени тяжести деструктивных процессов в поджелудочной железе, когда наряду с другими изменениями нарушаются и реологические свойства крови, все функции транспорта и потребление кислорода, что приводит к гипоксии тканей, тяжелым метаболическим расстройствам. В этих случаях локальная гипотермия повышает устойчивость тканей и железы к ишемии, уменьшает органный метаболизм, что тормозит прогрессирование некротических процессов в органе и организме в целом в условиях нарушенной микроциркуляции в поджелудочной железе. Известен и тот факт, что при охлаждении все органы, за исключением сердца и печени, находятся в состоянии анабиоза, что является также важным обоснованием применения локальной гипотермии при тяжелом течении острого панкреатита.

Локальная гипотермия нашла применение при кровотечениях у больных с дивертикулитом сигмовидной ободочной кишки и язвенно-геморрагическим колитом.

При воздействии гипотермии необходимо учитывать скорость охлаждения тканей, длительность экспозиции и температуру холодового агента. По-видимому, одним из основных условий применения гипотермического метода являются физические параметры охлаждения, временно изменяющие обменные процессы в тканях.

Не менее важными в обосновании применения любого метода охлаждения в неотложной брюшной хирургии являются конституциональные особенности больного и характер течения основного и сопутствующего заболеваний.

Перечисленные свойства локаьной гипотермии патофизиологически обосновывают целесообразность ее применения при неотложных хирургических заболеваниях органов брюшной полости.