Препараты для спинномозговой анестезии. Последствия спинальной анестезии

Содержание

Все оперативные вмешательства, процедуры, вызывающие боль, в современной медицине проводятся под наркозом. Вид анестезии зависит от типа, продолжительности операции, общего состояния пациента. Существует два вида анестезии: общий наркоз и спинномозговая анестезия, при которой определенный участок тела теряет чувствительность.

Что такое спинальная анестезия

Если необходимо на время операции лишить чувствительности нижнюю часть тела человека, делают наркоз спинномозговой. Суть этого метода заключается во введении анестетика в определенное место возле спинного мозга (в спину – от чего и стал этот метод так называться). Это субарахноидальное пространство, расположенное между мозговой оболочкой и спинным мозгом, наполненное спинномозговой жидкостью (ликвором).

Через ликвор проходит огромное количество крупных нервов, их передачу болевых сигналов в мозг и нужно заблокировать. Спинальная анестезия делается в области поясничного отдела, обезболивается участок ниже поясницы. Анестезиолог должен пройти иглой к позвоночнику, межпозвоночные связки, эпидуральный отдел и оболочку мозга и ввести подобранный анестетик.

Спинальная анестезия – техника проведения

Для проведения этого метода анестезии используется специальная (спинальная) очень тонкая игла, шприц и подобранный анестетик. Очень важным моментом является правильное положение пациента. На этом акцентируют внимание при эпидуральном и спинальном обезболиваниям, чтобы избежать неудачных проколов. Техника спинальной анестезии:

• наркоз в позвоночник делают в таком положении: больной находится в сидячем положении (нужно согнуть спину, прижать к груди подбородок, руки в локтях согнутые) или лежит на боку. Сидячая поза предпочтительней, спинальная зона лучше просматривается. Необходима полная неподвижность, чтобы избежать осложнений при спинальном наркозе;
• прежде чем провести наркоз в спину, врач пальпацией определяет оптимальное место для укола (зона между 5,4 и 3 позвонками);
• чтобы избежать инфицирования или заражение крови, специальными средствами обрабатывается место, где будет проводиться субдуральная анестезия, все должно быть полностью стерильно;
• проводится местное обезболивание в области введения спинальной иглы;
• игла для данной процедуры отличается длинной (около 13 см) и маленьким диаметром (около 1 мм), поэтому в некоторых случаях местное обезболивание не делают;
• игла вводится очень медленно, проходит все слои кожи, эпидуральный слой, твердую мембрану оболочки спинного мозга. При входе в субарахноидальную полость движение иглы останавливают и из нее достают мандрен (проводник, закрывающий просвет иглы). Если действие проведено правильно, из канюли иглы истекает ликвор;
• вводится анестетик, игла извлекается, место введения закрывают стерильной повязкой.

Сразу после введения препарата пациент может испытывать побочный эффект: покалывание в нижних конечностях, разливающееся тепло, длиться оно незначительное время это естественное действие анестезии. В отличие от эпидуральной (полчаса) абсолютное обезболивание при спинномозговой анестезии наступает через 10 минут. Вид препарата определяет срок действия анестезии и зависит от времени, сколько будет длиться операция.

Препараты для спинальной анестезии

Нейроаксиальная анестезия проводится различными препаратами: местными анестетиками и адъювантами (добавками к ним). Распространенные препараты для спинномозговой анестезии:

• лидокаин. Подходит для непродолжительных операций. Используется в сочетании с фентанилом, в течение от 30 до 45 мин. обеспечивает десятый уровень блока;
• прокаин. Препарат короткого срока действия. Используется 5% раствор. Для усиления блокады комбинируют с фентанилом;
• бупивакаин. Отличие – относительные показатели действия. Срок уровня блокады до часа, возможно использование более высоких доз (от 5 мг и выше);
• наропин. Применяется при длительных операциях. Спинномозговой наркоз можно делать 0,75% раствором (3-5 часов действия) и 1% (4-6 часов);
• адъюванты: адреналин (удлиняет время блока), фентанил (усиливает анестетический эффект);
• в некоторых случаях в качестве добавки применяют морфин или клофелин.

Спинальная анестезия при кесаревом сечении

Кесарево сечение – оперативное извлечение плода с ручным отделением плаценты. Проведение обезболивания обязательно. Спинальная анестезия при кесаревом сечении – исключается риск воздействия препарата на младенца. Впервые спинальный наркоз при кесаревом сечении был применен в 1900 году Крайсом. Спинальный и эпидуральный наркоз применяется практически везде, если нет противопоказаний к применению. Укол делают разовый при нейроаксиальном наркозе (в чем главная разница с эпидуральной методикой, где вставляют катетер для ввода препарата).

Противопоказания для использования данного метода следующие: низкий уровень тромбоцитов в крови, пониженная свертываемость крови, нарушение сердечного ритма, инфекционные процессы в области введения препарата. Восстановление происходит быстро. Различие и главное преимущество по сравнению с общим наркозом – чрезвычайно низкий риск опасных осложнений для ребенка и матери, относительно низкая потеря крови.

Спинальная анестезия при родах

Самым распространенным методом обезболивания родов является Главная цель ее проведение – устранение боли в период родовой деятельности, обеспечение комфорта и безопасности роженице и ребенку. Препарат вводится в область поясницы и блокирует болевой синдром. Время рассчитывают так, чтобы эффект препарата снизился ко времени потуг, исключение составляют пороки сердца или высокая степень близорукости у роженицы. Люмбальный наркоз рекомендуется в случае:

• психологической неподготовленности женщины к родам;
• рождения первенца;
• если плод крупный;
• наступления преждевременных родов;
• стимуляции: после отхода околоплодных вод и отсутствие родовой деятельности.

Спинальная анестезия – противопоказания

Показания к спинальной анестезии разнообразны, они подразделяются на два вида: относительные и абсолютные. К относительным противопоказаниям относятся:

• экстренные случаи, когда нет времени на проведение всех подготовительных процедур с пациентом;
• неустойчивое настроение (лабильность) больного;
• аномальные нарушения строения позвоночника;
• пороки развития ребенка или смерть плода;
• повышенное внутричерепное давление;
• риск возникновения кровотечения и неопределенность времени проведения операции;
• гипоксия, заболевания центральной нервной системы.

К абсолютным противопоказаниям данного вида анестезии можно отнести:

• категорический отказ пациента;
• отсутствие условий для реанимации и плохое освещение;
• аллергия на анестетики;
• кожные инфекции: сепсис, герпес, менингит;
• гипертензия внутричерепная.

Последствия спинальной анестезии

Как и после любого наркоза СА имеет естественные последствия. Самое масштабное исследование по поводу последствий, проводилось на протяжении 5 мес. во Франции. Анализировались результаты и осложнения спинальной анестезии более 40 тыс. пациентов. Количество серьезных осложнений выглядит следующим образом:

• смерть – 0,01% (6 человек от общего количества);
• судороги – 0;
• асистолия – 0,06 (26);
• травма корешков или спинного мозга – 0,06% (24);
• синдром конского хвоста – 0,01 (5);
• радикулопатия – 0,05% (19).

К частым негативным последствиям относятся:

• брадикардия, замедление ЧСС, которое, если не принять меры, может привести к остановке сердца;
• задержка мочеиспускания (чаще страдают мужчины);
• повышение внутричерепного давления;
• спинная гематома;
• тошнота, обезвоживание;
• ППГБ – постпункционная головная боль, частое осложнение, вызывающее жалобы пациентов.

Цена на спинальную анестезию

Большинство клиник Москвы активно используют методику спинального обезболивания. Многих интересует, сколько стоит спинальная анестезия. Цена этой услуги варьируется, зависит от вида применяемых препаратов и других факторов. Если необходимость в таком методе обезболивания обоснована медицинскими показателями – его проводят бесплатно. Ниже представлены цены на спинальный наркоз в популярных московских клиниках.

Видео

Спинальная анестезия отзывы

Карина, 32 года Первый раз кесарево под спинномозговой анестезией делала в Америке, так как находилась там. Второго малыша «доставали» в Москве. Хочу сказать – разницы никакой, разве что в цене! Относительно осложнений – обошлось без них, хотя читала отзывы, что многие головной болью потом страдают. Я осталась вполне довольна - болей никаких!

Нина Алексеевна 56 лет Операцию делали по поводу варикоза. Ощущения от анестезии такие: легкое покалывание, ощущение разлитого тепла на левой, потом правой ноге. Онемение от кончиков пальцев началось, чувствовала еще, как ногу обрабатывали антисептиком, а дальше – вообще ничего. Вставать на следующий день разрешили, первое время немного беспокоило место прокола.

Михаил 43 года Удаляли камни из мочеточника под спинномозговым наркозом. Операция прошла без проблем, ощущений негативных никаких. В послеоперационный период пришлось помучиться – сильно болела голова, пять дней. По совету доктора строго соблюдал постельный режим (все время почти провалялся) и пил очень много жидкости. Помогло, через неделю был как огурчик!

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Обсудить

Спинальная анестезия - отзывы и последствия. Как и когда проводится спинномозговой наркоз и противопоказания

Аноним 696

в результате спинальной анестизии отнялись ноги восстановится или нет?

3 дн. Ответить

Современные методы обезболивания содержат достаточно средств, которые относятся к местному наркозу. Одним их них является спинальная анестезия (спинномозговая). Этот вид обезболивания имеет свои показания и противопоказания.

Несмотря на то что метод считается более щадящим для здоровья пациента по сравнению с общим наркозом, имеют место случаи, когда его применение влечет за собой , вплоть до нарушения некоторых жизненно важных функций человека.

Чтобы избежать осложнений после спинального наркоза, нужно предварительно пройти тщательное обследование у квалифицированных специалистов. Немаловажную роль играет опыт и мастерство врача, отвечающего за наркоз.

Наркоз в спину

Спинальная анестезия в позвоночник проводится по разным причинам. Самый распространенный случай применения этого вида обезболивания — родовспоможение. Во время появления ребенка на свет нередко возникают сложные ситуации, когда матери может потребоваться наркоз, в том числе во время планового или экстренного кесарева сечения.

Спинномозговая анестезия — самый приемлемый вариант в таком случае. Она подразделяется на , спинальную и комбинированную анальгезию, включающую оба вида обезболивания. Все варианты относятся к местным способам предотвращения болевых ощущений во время проведения хирургических операций. Отличаются эти методы только тем, что блокада нервных импульсов происходит на разных участках.

Эпидуральный метод предполагает введение препаратов-анестетиков в особое пространство между твердой оболочкой спинного мозга и каналом позвоночника. Спинномозговой наркоз проводится похожим способом, но конечный участок введения медикаментов — субарахноидальная область, заполненная ликвором. Это пространство между паутинной и мягкой оболочками, в котором находятся корешки спинного мозга. Именно на их уровне происходит устранение боли.

Показания к проведению спинальной анестезии

В медицинской практике бывает немало случаев, когда приходится применять местные способы обезболивания. Иногда причиной являются противопоказания к общему наркозу. Во время некоторых несложных и относительно коротких по времени хирургических вмешательств в нем просто нет необходимости. Тогда используется местная анестезия. Область ее применения — спинной мозг.

Если контактный метод не позволяет в достаточной степени устранить боль, которую могут доставить пациенту медицинские манипуляции, то врачи, как правило, используют введение анестетиков в эпидуральное или субарахноидальное пространство.

Показания к спинальной анестезии:

• тяжелые и болезненные роды;
• кесарево сечение;
• хирургические вмешательства на органах, находящихся ниже пояса;
• гинекологические и урологические операции;
• противопоказания к общему наркозу по состоянию здоровья, возрасту или при индивидуальной непереносимости препаратов;
• хирургические манипуляции на ногах, в том числе операции по устранению варикозного расширения вен.

В каждом конкретном случае бригада специалистов во главе с лечащим врачом должна тщательно изучить историю болезни пациента, провести необходимые анализы и оценить , которые будут иметь для человека спинномозговая пункция и определенный вид анестетиков. Для проведения такого специфического вида обезболивания нужно обязательно получить согласие пациента.

Кому противопоказана спинальная анестезия?

Выбор конкретного метода обезболивания врач осуществляет в зависимости от вида, потенциальной сложности и длительности предстоящей операции. Немаловажную роль играет общее состояние здоровья человека и особенности его организма.

Если у больного имеются противопоказания к применению спинальной анестезии, то могут быть тяжелыми. Иногда человек психологически не готов к такой процедуре, как поясничная пункция, в ходе которой вводится анестетик. Даже в этом случае доктор предлагает другой метод обезболивания. Но кроме несогласия пациента, существуют еще более серьезные противопоказания к проведению спинальной анестезии:

Наличие хотя бы одного подобного фактора предполагает запрет на проведение спинального обезболивания. Эти виды противопоказаний называют абсолютными. Во всех остальных случаях решение об использовании спинальной анальгезии принимает врач, оценивая .

Относительные противопоказания

Существуют ситуации, при которых хирург и анестезиолог могут пойти на риск и провести операцию со спинальным наркозом, несмотря на наличие противопоказаний, являющихся относительными:

Современная медицина позволяет комбинировать несколько видов анестезии. Если возникает внештатная ситуация во время оперативного вмешательства, специалисты могут быстро принять решение и использовать другой, более подходящий метод обезболивания.

Техника спинальной анестезии

Спинальный наркоз относится к местным видам анальгезии, но в отличии от контактных методов, предполагающих наружное нанесение анестетиков на область хирургического вмешательства, он требует сделать прокол в поясничной части спины. Результат процедуры зависит от того, насколько точно анестезиолог выберет место введения препарата и качественно сделает инъекцию.

Для проведения спинальной анестезии очень важно, чтобы пациент находился в правильной позе и не двигался. Рекомендуется занять положение сидя, максимально согнув спину и обхватив колени руками. Подбородок должен быть опущен к груди. Допускается горизонтальная поза, если пациент лежит на боку.

Поскольку анестетик вводится в субарахноидальное пространство, специалисту необходимо проколоть не только кожу, мягкие ткани и жировую клетчатку, но и несколько позвоночных связок, эпидуральную область, паутинную и твердую оболочки спинного мозга. Эта процедура достаточно болезненна, поэтому для ее проведения используются 2 вида обезболивающих. Сначала врач вводит , чтобы снять неприятные ощущения от прокола, только потом переходит к основным манипуляциям, проведения которых требует люмбальная пункция.

Анестезиолог выбирает место прокола в зависимости от строения позвоночника пациента, наносит специальную разметку и вводит тонкую иглу длиной 13 см, оснащенную мандреном — проводником, закрывающим ее просвет.

Когда инструмент достигает субарахноидального пространства, врач вынимает мандрен. Если через специальную трубочку (канюлю) из прокола выделяются капли спинномозговой жидкости, игла введена правильно. В этом случае к игле присоединяют шприц с препаратом и вводят анестетик. Отверстие на теле пациента заклеивают стерильной повязкой после того, как процедура закончена. Все манипуляции проводятся в условиях строгой стерильности.

Действие обезболивающего начинается через 5-20 минут в зависимости от препарата. Сначала пациент чувствует прилив жара к нижним конечностям, потом это ощущение сменяется полным онемением тела ниже пояса. Человек находится в сознании во время операции, но не чувствует боли.

Чувствительность в ногах восстанавливается примерно через 2-4 часа. Первое время пациент, как правило, ощущает слабость и головокружение. Это состояние может продолжаться сутки. Через 1 час после хирургического вмешательства уже можно пить воду и есть легкую пищу. Режим и рацион необходимо согласовать с лечащим врачом.

Виды применяемых анестетиков

Самым распространенным препаратом, который используют для проведения спинальной анестезии, является Лидокаин. Этот анестетик эффективно блокирует нервные импульсы, провоцирующие болевые ощущения. Плюсы медикамента в том, что он доступен, стоит недорого, расслабляет мышцы человека и обладает высокой скоростью действия. Эффект наступает примерно через 5 минут после введения препарата.

Однако Лидокаин имеет ряд существенных недостатков:

1. Этот анестетик относится к обезболивающим средствам средней продолжительности, но на каждого человека он действует индивидуально, поэтому сложно предсказать, как быстро закончится блокада нервных корешков. Это не позволяет использовать препарат для сложных и продолжительных операций.
2. Лидокаин токсичен для нервной системы. Использование его 5%-го раствора провоцирует ряд осложнений; в концентрации, равной 2%, риск негативных последствий снижен, но все же возможен.

Мировым стандартом анестетика для спинального обезболивания является Бупивакаин. Это более дорогое и менее доступное средство. Препарат в низких концентрациях практически не вызывает осложнений со стороны нервной системы. Длительность действия лекарства колеблется от 90 до 240 минут. Анальгезирующий эффект наступает через 8 минут после введения медикамента. Однако Бупивакаин не обладает выраженным расслабляющим действием, что создает некоторые трудности для хирурга при проведении операции.

Самым современным анестетиком считается Ропивакаин. Риск осложнений от его использования практически сведен к нулю. Это средство действует до 6 часов. Эффект блокады болевых импульсов наступает через 10-20 минут после введения препарата. Главным минусом Ропивакаина является его высокая стоимость. Приобрести этот анестетик даже в специализированных аптеках очень сложно.

Возможные осложнения при спинальном обезболивании

Местные виды анестезии, к которым относится и спинальная, считаются относительно безопасными по сравнению с общим наркозом. Такое обезболивание не дает серьезной нагрузки на дыхательную и сердечно-сосудистую системы.

Отсутствие побочных эффектов во многом зависит от общего состояния здоровья пациента и сопутствующих заболеваний в его анамнезе. Большое значение имеют квалификация врача, проводящего анестезию, и четкое следование пациента инструкциям медперсонала.

Однако не всегда такой вид обезболивания обходится без осложнений. Самым распространенным является сильная головная боль. В настоящий момент такой побочный эффект проявляется у 5% пациентов. Использование анестетиков нового поколения постепенно снижает эту цифру.

Нередко неправильное введение иглы может провоцировать эпидуральное кровотечение или травму нервных окончаний спинного мозга. Последствия подобных случаев бывают разными. Иногда пациенту даже требуется длительная реабилитация.

Эти методы по своей сущности относятся к проводниковой анестезии, так как обезболивающий эффект достигается в основном за счет блокады корешков спинного мозга, а не непосредственного влияния на него.

История.

Первым шагом на пути разработки и внедрения в практику рассматриваемых методов следует считать результаты исследования Корнинга (1885), изучавшего влияние раствора кокаина на проводимость спинномозговых нервов. При операциях в клинических условиях спинальную (спинномозговую) анестезию первым использовал М. Бир в 1898 г. В России впервые ее применил Я. Б. Зельдович в 1899 г. Широкому внедрению этого вида анестезии во многом способствовали труды отечественных хирургов - С. С. Юдина, А. Г. Савиных, Б. А. Петрова, Б. Е. Франкенберга.

Хотя по эффективности действие местных анестетиков на корешки спинного мозга в субдуральном и эпидуральном пространствах в основном аналогично, хирурги с самого начала отдали предпочтение спинальной анестезии. Причиной, по-видимому, являлась более сложная техника введения анестетика в эпидуральное пространство.

Анатомия.

Позвоночник, состоящий из 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных позвонков, крестца и копчика, представляет собой прочное единое целое благодаря скрепляющих позвонки связкам. Основными из них являются надостистая, межостистые и желтая. Первая связывает остистые отростки от 7-го шейного позвонка до крестца. Межостистые связки скрепляет все позвонки в сагиттальной плоскости, а межпоперечные – во фронтальной. Желтая связка, проходящая между внутренними краями дужек позвонков, отличается большой плотностью. Она полностью прикрывает позвоночный канал сзади. При пункции спинномозгового канала приходится преодолевать все эти связки, кроме межпоперечной.

Позвоночник не занимает строго вертикальное положение, а изогнут в сагиттальной плоскости: в шейном и поясничном отделах изгибы обращены выпуклостью вперед, а в грудном и крестцовом – выпуклостью назад. При спинальной анестезии это имеет практическое значение, позволяя предвидеть влияние гравитации и положения тела пациента на распространение анестетика, а изменением изгиба поясничного отдела и положения тела добиваться необходимого уровня анестезии.

Физиологические изгибы позвоночника и неодинаковая в различных его отделах форма позвонков также определяют некоторое своеобразие условий для пункции спинномозгового канала. Большое значение в этом отношении имеет положение остистых отростков. Шейные, два верхних грудных и нижние поясничные остистые отростки располагаются почти горизонтально и по своему уровню полностью соответствуют позвонкам, от которых они отходят. Остистые отростки остальных позвонков направлены вниз и черепицеобразно накладываются один на другой. Поэтому верхушки их находятся почти на уровне тел нижележащих позвонков, прикрывая собой сзади желтую связку. При максимальном сгибании шеи и туловища вперед остистые отростки несколько раздвигаются, что при пункции улучшает доступ к позвоночному каналу.

В позвоночном канале выделяют эпидуральное и субдуральное пространства. Первое из них представляет собой кольцеобразную щель, ограниченную снаружи стенкой позвоночного канала, а изнутри - твердой мозговой оболочкой. Эпидуральное пространство по вертикали заканчивается слепо вверху у большого отверстия затылочной кости, внизу - у копчика. Оно заполнено жировой клетчаткой с элементами соединительной ткани. В нем заключены лимфатические и кровеносные сосуды с широко разветвленным, расположенным преимущественно сзади сплетением. Ширина эпидурального пространства сзади в шейном отделе 1 - 1,5 мм, в среднегрудном - 2,5-4,0 мм, в поясничном - 5,0-6,0 мм. Через боковые отверстия позвоночного канала это пространство соединяется с паравертебральным, где спинномозговые корешки, сливаясь, образуют сегментарные нервы.

Раствор, вводимый в эпидуральное пространство, распространяется не только вверх и вниз, но и довольно свободно проникает по клетчатке, окружающей корешки, через боковые отверстия в паравертебральное пространство.

Основное место в спинномозговом канале занимает спинной мозг. Являясь продолжением продолговатого мозга, внизу он заканчивается на уровне 2-го поясничного позвонка. Возникающее в процессе развития организма несоответствие длины спинного мозга размерам позвоночника является причиной нарастающего сверху вниз несоответствия отхождения нервных корешков уровню иннервируемых ими сегментов. Наружной оболочкой спинного мозга является твердая мозговая оболочка. Она представляет собой плотное фиброзное образование, создающее своеобразный мешок, начинающийся от большого затылочного отверстия и заканчивающийся у нижнего края второго крестцового позвонка. Твердая оболочка укутывает не только спинной мозг, но и его корешки, постепенно истончаясь на них, по пути через боковые межпозвонковые отверстия. Второй оболочкой спинного мозга является паутинная. Она очень тонка и довольно тесно прилегает к твердой мозговой оболочке. Третья оболочка называется мягкой. Она непосредственно покрывает спинной мозг. Пространство между паутинной и мягкой оболочками заполнено спинномозговой жидкостью.

Если спинной мозг заканчивается на уровне 2-го поясничного, то дуральный мешок - на уровне 2-го крестцового позвонков. Ниже конуса спинного мозга корешки в составе так называемого конского хвоста тянутся внутри субарахноидального пространства в направлении соответствующих межпозвонковых отверстий. Длина этого пути для проходящих корешков различна: нижележащие корешки идут по нему вниз дальше, чем вышележащие. В результате, общее направление нервных волокон в конском хвосте оказывается веерообразным. Рассматриваемая часть субарахноидального пространства является местом, где сосредоточено наибольшее количество спинномозговой жидкости, и потому в аспекте спинальной анестезии представляет наибольший интерес.

Техника выполнения.

Техника выполнения спинального метода анестезии. Эпидуральный и спинальный методы анестезии в подготовке к проведению и технике их выполнения имеют много общего. При определении премедикации нужно исходить из необходимости надежной профилактики выраженного психического напряжения больных, снижению которого способствует должная психологическая подготовка в ходе предоперационного осмотра анестезиологом. Наряду с этим, непосредственная медикаментозная подготовка должна в какой-то мере повышать эффективность анестезии. В достижении цели важная роль принадлежит бензодиазепинам.

Важным условием при проведении эпидурального и спинального методов анестезии является заранее подготовленная стерильная укладка. В нее должны входить: несколько больших и маленьких салфеток, марлевые шарики, резиновые перчатки, стаканчики для раствора анестетика и поискового раствора, два пинцета, набор для эпидуральной (спинальной) анестезии, шприцы и иглы для анестезии кожи, подкожной клетчатки и введения основного анестетика.

В связи с тем, что при рассматриваемых методах анестезии нельзя исключить возможность осложнений в виде тяжелых нарушений дыхания и кровообращения, нужно предусмотреть все необходимое для устранения этих расстройств.

Пункция спинномозгового канала.

Пункцию спинномозгового канала при рассматриваемом методе анестезии осуществляют в положении больного сидя или на боку. Последнее положение используют чаще. Спина больного должна быть максимально согнута, голова приведена к груди, бедра подтянуты к животу. Кожу в области пункции обрабатывают так же тщательно, как для операции, после чего обкладывают стерильным бельем.

Существует два доступа в спинномозговой канал: срединный и боковой (парамедиальный). При первом - иглу вводят в промежутке между остистыми отростками с учетом угла, образуемого ими по отношению к оси позвоночника. При этом доступе вводимая игла, пройдя кожу и подкожную клетчатку, встречает сопротивление сначала надостистой, а затем межостистой связок. У пожилых и престарелых пациентов указанные связки обычно бывают очень плотными и даже кальцинированными. В таких случаях предпочтителен парамедиальный доступ.

При парамедиальном доступе иглу вводят из точки, находящейся на 1,5-2 см от линии остистых отростков. Иглу направляют несколько медиально с таким расчетом, чтобы острием ее выйти к междужковому промежутку по средней линии.

Основными этапами спинальной анестезии являются: пункция субарахноидального пространства и введение анестетика; получение необходимого уровня анестезии. Мониторинг функций сердечно-сосудистой системы и газообмена, а также профилактика и лечение их возможных нарушений в ходе получения и поддержания анестезии являются обязательным условием. Для спинальной анестезии в основном используются тонкие иглы размером 25,26G. Использование игл большего диаметра (до 22G включительно) допускается лишь при необходимости преодоления оссифицированного связочного аппарата позвоночника. Применение более толстых игл может привести к истечению спиномозговой жидкости и развитию синдрома церебральной гипотензии. Использование более тонких игл связано с трудностью их введения и необходимостью применения игл-направителей.

Методика выполнения спинальной анестезии. После канюлизации вены и инфузии кристаллоидных растворов в объеме 10-15 мл/кг массы тела в положении на «больном» боку или сидя идентифицируются межпозвоночные промежутки на уровне L2-S1 c выбором наиболее удобного для пункции. В центре выбранного промежутка выполняется местная анестезия кожи. Пальцами левой руки фиксируется кожа в месте пункции. Иглу берут в правую руку таким образом, чтобы павильон ее удерживался в ладони мизинцем и безымянным пальцами, а указательный и большой пальцы фиксировали иглу на расстоянии 3-4 см от ее конца. Иглу вводят строго по срединной линии в толщу межостистой связки на глубину до 3 см. Убедившись в правильности направления, поступательным движением указательного и большого пальцев правой руки иглу продвигают через межпозвоночное отверстие в спинномозговой канал. Следует избегать попыток преодоления жестких препятствий силой, что может привести к искривлению иглы. Изменение направления иглы путем повторного введения от надостистой связки в саггитальном направлении обычно позволяет атравматично проникнуть в спинномозговой канал. При спинальной анестезии нет необходимости в мерах предосторожности, направленных на предотвращение прокола твердой мозговой оболочки, как это предусмотрено при проведении эпидуральной анестезии. Однако через желтую связку иглу нужно проводить осторожно, чтобы, преодолев сопротивление связки, она излишне не углубилась и не повредила корешки. Затем, удалив мандрен, проверяют, поступает ли из просвета иглы спинномозговая жидкость. Если этого нет, иглу с введенным в нее мандреном продвигают несколько глубже, добиваясь таким образом выделения спинномозговой жидкости. Неустойчивое и недостаточное поступление ее может быть обусловлено тремя причинами: неполным проникновением острия иглы через твердую мозговую оболочку, прикрытием просвета иглы одним из нервных корешков или проникновением острия иглы в переднюю полуокружность эпидурального пространства. Во всех этих случаях помогает небольшое изменение положения иглы по глубине введения или по оси.

При проведении спинномозговой анестезии пункцию субарахноидального пространства обычно производят на уровне поясничного отдела позвоночника - 3 и 4-го поясничных позвонков.

Анестетик вводят в гипо-, гипер- или изобарических, по отношению к спинномозговой жидкости, растворах, чаще используя два последних. Изобарические растворы анестетика в ряде случаев могут проявлять себя как гипо- или гипербарические, в зависимости от количественного содержания в спинномозговой жидкости ионов солей и глюкозы. Поэтому лишь использование заведомо гипербарических растворов позволяет обеспечить управляемость при получении необходимого уровня анестезии. Изменением положения тела и изгиба поясничного отдела позвоночника его можно переместить на значительное расстояние от места введения или обеспечить анестезию преимущественно с одной стороны. Первое достигается наклоном головного или ножного концов операционного стола в сочетании с приданием грудному и поясничному отделам позвоночника дугообразного положения путем приподнимания плечеголовного и тазового отделов туловища, при этом в нижней точке должен оказаться позвонок, отстоящий вниз от желаемого верхнего уровня анестезии на 2-3 сегмента; второе - приданием больному после введения анестетика, на период фиксации его тканями (около 10-15 мин.), бокового положения. Как только распространение анестезии краниально достигло необходимого уровня, стол выравнивают. Следует подчеркнуть, что для обеспечения качественной анестезии при операциях на органах нижнего отдела живота уровень спинальной анестезии должен быть не ниже сегмента Th6. Гипербарические растворы получают путем добавления 2-х капель 40% раствора глюкозы к официнальным растворам анестетика. Наиболее часто используемые анестетики представлены в табл.1.

Таблица 1. Характеристика местных анестетиков, используемых для спинальной анестезии

Длительность действия одной и той же дозы препарата может существенно различаться в зависимости от величины зоны анестезии. С увеличением зоны распространения анестетика в спинномозговой жидкости снижается концентрация последнего и укорачивается время действия.

В последние годы, наряду со спинальной анестезией, все большее распространение находит метод спинально-эпидуральной анестезии. Преимущество его очевидно при длительных оперативных вмешательствах и проявляется в том, что на первом этапе операции реализуются такие достоинства спинальной анестезии как быстрое ее наступление и малая, по сравнению с эпидуральной, доза анестетика, а пролонгирование эффекта обеспечивается эпидуральным введением препарата. Метод применяют в случаях, когда продолжительность операции может выйти за пределы возможностей спинальной анестезии. При применении в этих случаях эпидуральной анестезии общий расход анестетика может быть значительным.

Метод может быть реализован как путем раздельной пункции эпидурального и субарахноидального пространств с катетеризацией эпидурального, так и путем пункции субарахноидального пространства через эпидуральную иглу. В последнем случае после идентификации эпидурального пространства через просвет эпидуральной иглы проводится тонкая спинальная игла большей длины (26G, 4,5 дюйма), которая продвигается в субарахноидальное пространство. Момент прохождения иглы через твердую мозговую оболочку обычно хорошо ощущается. После поступления капли ликвора вводят дозу анестетика для спинальной анестезии, спинальную иглу удаляют и выполняют катетеризацию эпидурального пространства. Во всех случаях, пункция субарахноидального пространства не должна выполняться выше уровня L 2- L3.

Влияние эпидуральной и спинальной анестезии на функциональные системы организма.

Рассматриваемые методы регионарной анестезии имеют много общего не только в технике выполнения и проявления обезболивающего эффекта, но и во влиянии на функциональное состояние. При одном и другом методах местный анестетик свое специфическое действие оказывает в основном на уровне корешков спинного мозга. Проходящие в корешках нервные волокна полиморфны, что обусловливает не одновременное наступление блокады проводимости по ним. Сначала блокируются тонкие вегетативные волокна, а затем последовательно волокна, несущие температурную, болевую, тактильную чувствительность. В последнюю очередь выключается проводимость двигательных волокон. Для блокады корешков в эпидуральном пространстве необходима более высокая концентрация анестетика, чем в субарахноидальном. Это связано с тем, что в эпидуральном пространстве корешки покрыты частично твердой мозговой оболочкой.

В субарахноидальном пространстве раствор анестетика, смешиваясь со спинномозговой жидкостью, может путем диффузии распространяться довольно широко от места инъекции. Причем по мере удаления от него концентрация анестетика в спинномозговой жидкости последовательно снижается. Образуется зона, где она обеспечивает блокаду лишь симпатических волокон, поскольку они самые тонкие. В результате область выключения симпатической иннервации оказывается на 3-4 сегмента шире, чем область обезболивания. При эпидуральной анестезии этот феномен выражен незначительно.

Сердечно-сосудистая система при спинальной анестезии испытывает влияние ряда факторов. Наиболее существенное значение имеет блокада симпатической иннервации в области действия анестетика на корешки спинного мозга. Результатом этого являются:

расширение кровеносных сосудов в области распространения анестетика в спинномозговом канале, что приводит к увеличению емкости сосудистого русла;

при анестезии выше уровня 5-го грудного сегмента блокируются эфферентные симпатические волокна, через которые реализуется центральное стимулирующее влияние на сердце, в частности рефлекс Бейнбриджа, возникающий вследствие уменьшения притока крови к сердцу на фоне возросшей емкости сосудистого русла. Помимо этого, на сердечно-сосудистую систему влияет местный анестетик, поступающий в кровь в результате резорбции; он снижает чувствительность бета-адренорецепторов. Блокада симпатических волокон на уровне корешков не сопровождается блокадой a-адренорецепторов периферических кровеносных сосудов, сохраняя их реакцию на эндо- и экзогенные катехоламины, что играет большую роль при коррекции сосудистого тонуса.

Таким образом, при спинальной анестезии в основном проявляется тормозящее влияние на функцию сердечно-сосудистой системы. Это связано с широкой зоной действия анестетика на симпатическую иннервацию. Кроме того, при спинальной анестезии быстрее, чем при эпидуральной, развивается блокирующий эффект, что ограничивает мобилизацию адаптивных механизмов сердечно-сосудистой системы. Отмеченные моменты диктуют необходимость внимательного контроля состояния кровообращения в ближайший период после введения анестетика и готовность к осуществлению неотложных мер, направленных на устранение нарушений гемодинамики, если они возникают.

На внешнее дыхание спинальная анестезия в условиях стабильной гемодинамики обычно не оказывает неблагоприятного влияния. При распространении анестетика до уровня шейных позвонков может произойти блокада и диафрагмального нерва, что угрожает развитием дыхательной недостаточности. Острая дыхательная недостаточность также может возникнуть при глубокой гипотензии, развившейся на фоне широкой спинальной анестезии.

Желудочно-кишечный тракт в условиях анестезии в нижнегрудной и поясничной областях испытывает превалирование тонуса парасимпатической иннервации, что сопровождается усилением моторики и секреции. Предполагают, что эта вегетативная дистония может быть причиной возникающих иногда при рассматриваемых методах анестезии тошноты и рвоты.

Наиболее опасным осложнением ближайшего периода после осуществления спинальной анестезии является глубокий коллапс. Вероятность возникновения его при правильной оценке исходного состояния больных, за редким исключением, можно предвидеть и предпринять необходимые профилактические меры. Однако бывают и такие случаи, при которых развитие этого осложнения оказывается для анестезиолога неожиданным. Причиной тяжелого коллапса чаще бывает введение значительного количества раствора местного анестетика в субарахноидальное пространство. В результате возникает широкая блокада симпатической иннервации; следствием ее является увеличение емкости сосудистого русла и снижение сопротивления кровотоку, что приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу и сердечного выброса.

Учитывая, что в субарахноидальном пространстве условия для диффузии анестетика по ходу спинного мозга значительно лучше, чем в эпидуральном, необходимо не только строго соблюдать дозировку анестетика, но и внимательно контролировать зону его действия.

Острые нарушения кровообращения, связанные со спинальной анестезией, требуют от анестезиолога очень оперативных и рациональных действий. Первоочередным быстро выполнимым и довольно эффективным приемом является придание операционному столу положения с несколько опущенным головным концом. Таким путем очень быстро достигается увеличение притока крови к сердцу. Это нельзя делать лишь при спинальной анестезии, когда используется гипербарический раствор анестетика. В этом случае требуется приподнять ножной конец операционного стола. К неотложным мерам относятся также интенсивная инфузия кровезаменителей, болюсное введение 5-10 мг эфедрина, капельное введение норадреналина (1 мл 0,2% на 250 мл 5% р-ра глюкозы). При брадикардии вместо норадреналина следует использовать адреналин. Поскольку коллапс нередко сопровождается угнетением дыхания, в ряде случаев показан переход на ИВЛ или вспомогательную вентиляцию легких. В случае остановки сердца предпринимаются реанимационные меры по общепринятой методике.

Другие возможные осложнения относятся к послеоперационному периоду. Наиболее опасными из них являются гнойно-воспалительные процессы в спинномозговом канале в виде эпидурита или менингит. Они обычно бывают следствием нарушения асептики. Но на фоне сепсиса воспалительный очаг здесь может возникнуть и при отсутствии местного источника инфекции. Ранняя диагностика этого осложнения затруднена. Для распознавания его имеют значение нарастающая боль в области бывшей пункции или введенного катетера, симптомы раздражения мозговых оболочек, общие проявления гнойной инфекции. Лечение начинают с введения больших доз антибиотиков, в том числе и в эпидуральное пространство. Если с их помощью не удается погасить воспалительный процесс, предпринимается операция дренирования эпидурального пространства.

Характерным осложнением для спинальной анестезии является головная боль, являющаяся проявлением синдрома церебральной гипотензии. Однако в последние годы в связи с использованием для пункции субарахноидального пространства очень тонких игл это осложнение стало встречаться значительно реже. Соблюдение постельного режима в течение 3-5 суток, обильное питье или инфузия глюкозо-солевых растворов обычно приводят к излечению.

Показания к эпидуральному и спинальному методам анестезии. Показания, также как и противопоказания к рассматриваемым методам, во многом аналогичны. Тем не менее, к выбору одного или другого из них не следует подходить одинаково. Для эпидуральной анестезии показания значительно шире, чем для спинальной, хотя оба эти метода в последние годы стали использовать чаще. Преимущества эпидуральной анестезии отчетливо проявились после введения в практику катетеризации эпидурального пространства, что открыло возможность для использования метода при любой длительной операции, а также в целях послеоперационной аналгезии.

Эпидуральную и спинальную анестезию применяют как в сочетании, так и без сочетания с общей анестезией. Последний вариант в основном используют при операциях на нижних конечностях и в области таза. На фоне умеренной седатации во многих случаях он обеспечивает хорошие условия и для операций на органах брюшной полости, осуществляемых на фоне спонтанного дыхания. При операциях на груди и больших по объему хирургических вмешательствах на органах брюшной полости более приемлемо сочетание общей анестезии с традиционной эпидуральной анестезией или эпидуральной аналгезией морфином. Спинальная анестезия для сочетания с общей значительно менее приемлема. Для операций на органах груди она вообще не применяется. Имеет значение и то обстоятельство, что спинальная анестезия ограничена по времени и, следовательно, при длительных операциях она не может быть использована.

В последние годы, в связи с совершенствованием рассматриваемых методов, выяснилось, что некоторые ранее установленные противопоказания к ним не имеют достаточных оснований. В частности, это относится к ряду заболеваний сердечно-сосудистой системы, патологии легких и к больным с ожирением. В настоящее время эпидуральную и спинальную анестезию считают противопоказанными при воспалительных процессах в тканях спины, значительной деформации позвоночника, перенесенном в прошлом его повреждении или заболевании ЦНС, выраженных нарушениях свертываемости крови, а также на фоне шока и повышенной чувствительности к местным анестетикам. Относительными противопоказаниями являются резкое истощение, недостаточно компенсированная кровопотеря, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность, применение низкомолекулярных гепаринов. Для эпидуральной аналгезииморфином противопоказаниями являются воспалительные явления в тканях спины, деформации позвоночника, бывшие повреждения его и заболевания ЦНС. Что касается гемодинамических нарушений, связанных с шоком или сердечно-сосудистой патологией, то они при определении показаний к этому методу аналгезии не имеют значения.

Спинномозговая анестезия, она же спинальная или в просторечье спинной наркоз, который ставится в спину и довольно часто путают с эпидуральной анестезией.

Спинальный наркоз это разновидность местного обезболивающего, когда процедура происходит путём блокирования передачи сигналов от области возникновения болевых ощущений на уровне спинномозговых корешков, во время которого они не могут передать нервный болевой импульс спинному мозгу, по которому они пойдут в мозг.

Эпидуральный и спинальный наркоз очень похожи, отличие заключается только в глубине введения анестетика. В случае эпидуралки, препарат вводится в верхнюю спинномозговую оболочку, заполненную сосудами и жировыми отложениями, а при спинальном виде используется более длинная игла, которая доводит лекарство до пространства, которое непосредственно окружает ствол спинного мозга. Выбор того или иного метода зависит от области, которую нужно обезболить, так как на каждом уровне спинного мозга и его оболочек находятся нервные корешки, отвечающие за разные области организма. Кроме того, можно отметить, что спинномозговая анестезия сохраняет больше чувствительности, когда пациент чувствует всё, но ему не больно, а также действует быстрее.

Как проводится обезболивание

• Для спинномозговой анестезии применяют только местные анестетики, не влияющие на сознание больного, а также длинную и тонкую иглу, способную подобраться к центру спинного мозга.
• Процедура введения иглы проводится когда пациент сидит либо лежит на боку, при этом он не должен двигаться или дышать дабы не получить травму спинного мозга.
• Игла вводится в спину непосредственно в позвоночник примерно на уровне пупка или ниже, так как в этом случае риск повреждения хрупких мозговых структур минимален.
• Неопытный врач может не попасть первый раз в спинной мозг, а упереться в позвонок, это также не больно и не страшно, а просто потребует корректировки направления.
• Вход иглы в субарахноидальное пространство (средняя мозговая оболочка, на русском языке именуемая паутинообразной, по которой движется ликвор) должно подтвердить свободное истечение ликвора, для чего открытая с внешней стороны игла поворачивается вокруг своей оси.
• Затем игла соединяется со шприцем и загоняется анестезия.
• Игла осторожно вынимается.

Что чувствует пациент при спинальном наркозе

• Введение иглы для пациента абсолютно безболезненно, но он может ощущать прикосновения рук врача к телу и сам вход иглы, а также услышать характерный звук её прохода сквозь хрящевую ткань. При этом ничего не колет и не щиплет.
• Полное обезболивание наступает через промежуток от двадцати до сорока минут, а длительность наркоза зависит от вида анестетика.
• При правильно проведённом обезболивании больной находится в сознании, хорошо себя чувствует, частично ощущает манипуляции хирургов как тактильные прикосновения, не доставляющие болевых ощущений.
• Обезболивание происходит всего тела ниже уровня укола.
• Иногда наблюдается тремор всего тела пациента на некоторых этапах, который может доходить до такой степени, что тело начинает подпрыгивать на операционном столе, это является нормальной индивидуальной реакцией.

Данный наркоз при грамотном проведении не травмирует позвоночник или спинной мозг, как многие думают, так как игла не повреждает никаких тканей, свободно проходя через кожу, мышцы, связки и жир, а также не достигает непосредственно спинного мозга.

Какие используются препараты

Самостоятельная подготовка пациента

• Для предотвращения неприятных последствий пред проведением оперативного вмешательства с использованием спинальной анестезии необходимо соблюсти следующие правила:
• Отказаться от еды не менее чем за шесть часов до минуты икс.
• Заблаговременно снять все протезов и сообщить хирургу о наличии неснимаемых протезов.
• Снять все украшения, удалить косметику, принять душ, нательный крест перевесить на шнурок вместо цепочки.
• Составить список всех проведённых операций и лекарств, на которые есть непереносимость либо иные индивидуальные реакции.

Достоинства метода и для чего его применяют

• Спинальный наркоз считается одним из безопаснейших методов обезболивания наряду с эпидуральным, который является практически братом близнецом, так как не влияет на организм и нервную систему человека в целом.
• Также минимален риск развития анафилактического шока или отсутствует вероятность невыхода пациента из наркоза.
• Введённый анестетик не передаётся в кровь, а, следовательно, нет вероятности вреда ребёнку, если наркоз вводится беременной.
• Пациент находится в здравом уме и памяти, а потому может, свободно общаясь с хирургом, комментировать своё состояния и ощущения.

Исходя из вышеперечисленных достоинств, эту разновидность наркоза применяют в следующих случаях:

• Для обезболивания оперативных вмешательств ниже уровня пупа, к которым могут относиться гинекологические операции, урологические, операции на ногах.
• Для анестезии людям с повышенным риском негативных исходов, например, пожилые, гипертоники или аллергики, люди с противопоказаниями к общему наркозу.
• В случае кесарева сечения, так как анестетик не влияет на ребёнка усыпляющим образом, а, следовательно, не наносит ему вреда и позволяет сделать первый вдох самостоятельно, что благотворно сказывается на раскрытии лёгких. Также после спинномозговой анестезии препарат анальгетик не проникает в молоко.

Возможные осложнения спинального наркоза

Несмотря на то что спинальная анестезия является одной из самых безопасных разновидностей наркоза, у неё все-таки есть свои риски:

• Если анестезиолог превысит дозу препарата, то он попутно может заморозить дыхательные мышцы, что потребует искусственной вентиляции лёгких на время его действия.
• Данная процедура провоцирует довольно сильное понижение давления, что требует постоянного его контроля в течение всего действия препарата с применением реанимационных процедур в случае необходимости. Остановка сердца случается крайне редко, но для стимуляции многим пациентам ставится адренолиносодержащая капельница.
• Из-за того, что больной не чувствует своих нижних конечностей длительное время, у него может развиться симптоматика долгого позиционного сдавливания, а проще говоря, можно случайно сильно отлежать или отдавить конечность или даже пережать кровообращение.
• Аллергические реакции.

Кому нельзя проводить такой наркоз

• Спинальная анестезия не проводится пациентам, которые подписали принципиальный отказ от неё.
• Отсутствие реанимационных средств для подстраховки является обязательным противопоказанием к проведению процедуры.
• Больным с сильным обезвоживанием.
• Пациентам, страдающим повышенной свёртываемостью крови.
• Срочность оперативного вмешательства, не позволяющая выжидать полчаса.
• При сепсисе, чтобы инфекция не попала с кровью в спинной, а через него в головной мозг.
• Инфекции кожи на месте введения иглы или герпес по той же причине.
• При рождении мёртвого ребёнка или ребёнка с сильной гипоксией.
• Аллергия на использование местного анестетика.
• Некоторые заболевания центральной нервной системы.
• Повышенное черепно-мозговое давление, так как введение дополнительной жидкости в ликвор усугубит ситуацию
• Пониженное давление и некоторые сердечно-сосудистые патологии.

Кому проводят с осторожностью

• При деформации или сильном искривлении позвоночника.
• Если у пациента ранее были травмы позвоночника.
• При психических или эмоциональных проблемах у пациента, так как во время операции он может повести себя неадекватно либо будет неспособен спокойно замереть на время ввода анестетика и иглы.
• Детям - по той же причине, а также, чтобы не травмировать ребёнка психологически.
• Если есть риск большой кровопотери.
• Лихорадочные состояния, которые могут быть симптомом инфекции в крови.
• Сердечно-сосудистые патологии.
• Неврологические заболевания.

Техника спинномозговой анестезии

Пункцию спинномозгового пространства производят в положении больного сидя или лёжа на боку с хорошо согнутым позвоночником, прижатыми к животу бёдрами и пригнутой к груди головой. Помощнику необходимо удерживать больного в этом положении. Кожу спины обрабатывают антисептиком или спиртом дважды. Растворы йода не рекомендуется использовать, поскольку даже его следы, занесённые в подпаутинное пространство, могут вызвать асептический арахноидит (спинальная и эпидуральная анестезия требуют тщательной ассептики и антисептики. Непременным условием является работа в перчатках, а при длительной (с катетером) анестезии - использование бактериальных фильтров).

Анестезию области пункции осуществляют либо с использованием за два часа до манипуляции крема ЭМЛА, либо, непосредственно перед манипуляцией, местного обезболивания.

Толстой иглой (15G) прокалывают кожу. Игла для спинномозговой анестезии (рис.1) проводится строго по средней линии между остистыми отростками под небольшим углом (не более 15-20 градусов) в соответствии с наклоном остистых отростков. Глубина, на которую необходимо вкалывать иглу, колеблется от 4,5 до 6,0 см, в среднем 5,5 см, размеры игл для спинномозговой анестезии представлены в таблице 6.

Таблица 6 Наружный диаметры и цветовой код игл для эпидуральной и спинномозговой анестезии

Оливково-коричневый 10G; 3,4мм.

Желто-зеленый 11G;3,0 мм.

Бледно-голубой 12G;2,7 мм.

Фиолетовый 13G;2,4 мм.

Светло-зеленый 14G;2,1 мм.

Серо- голубой 15G; 1,8 мм.

Белый 16G; 1,6 мм.

Красно-фиолетовый 17G; 1,4 мм.

Розовый 18G; 1,2 мм.

Кремовый 19G; 1,1 мм.

Желтый 20G;0,9 мм.

Темно-зеленый 21G; 0,8 мм.

Черный 22G; 0,7 мм.

Темно-синий 23G; 0,6 мм.

Сиреневый 24G; 0,55 мм.

Оранжевый 25G; 0,5 мм.

Коричневый 26G; 0,45 мм.

Серый 27G; 0,4 мм.

Бирюзовый 28G; 0,36 мм.

Красный 29G; 0,33 мм.

Желтый 30G; 0,3 мм.

При медленном проведении иглы через связочный аппарат ощущается сопротивление плотных тканей, которое внезапно исчезает после прокола жёлтой связки. После этого извлекают мандрен и продвигают иглу на 2-3 мм, прокалывая твёрдую мозговую оболочку.

К моменту прокола твёрдой мозговой оболочки плоскость среза иглы должна быть направлена продольно волокнам оболочки. Игла должна раздвигать волокна, а не перерезать их. Истечение ликвора из павильона иглы - абсолютный признак её точной локализации в субарахноидальном пространстве.

Пункция субарахноидального пространства тонкими (25-26G) иглами представляет определенные технические трудности, связанные с высокой вероятностью изгибания иглы, вплоть до ее перелома, при прохождении через плотные оссифицированные связки или при попадании в костные образования позвоночника.

Для облегчения субарахноидальной пункции были предложены интродьюсеры (проводники), представляющие собой коротки толстые иглы размером 18-20G) с заточкой Crawford, впервые описанные J.L.Corning (1894). Позднее свои варианты интродьюсеров предложили L.S.Sise (1928), J.S.Lundy (1942). В настоящее время интродьюсеры входят в наборы для спинальной, спинально-эпидуральной, длительной спинальной анестезии, выпускаемые фирмами "Sims Portex", "Braun". При отсутствии штатного интродьюсера допускается использование игл для вливаний размером 18 - 20G и длиной 40 мм.

Интродьюсер вводится строго по средней линии в межостистом промежутке на глубину 3 - 4 см проходя кожу, подкожную клетчатку, надостистую связку и останавливается в толще межостистой связки. Затем через просвет интродьюсера иглой для спинномозговой анестезии пунктируется субарахноидальное пространство. В случае, если игла упирается в костное образование, необходимо ее удалить, изменить направление интродьюсера и повторить пункцию.

В другом варианте с использованием более длинного интродьюсера к последнему присоединяется шприц с изотоническим раствором хлорида натрия и пузырьком воздуха и пунктируется эпидуральное пространство, попадание в которое определяется методами "утраты сопротивления" и "воздушного пузырька". После этого шприц отсоединяют и через просвет интродьюсера выполняют пункцию субарахноидального пространства.

Для спинномозговой анестезии можно использовать парамедианный доступ. На уровне межостистого промежутка, отступая на 1,5-2,0 см от линии остистых отростков, вводят иглу под углом 25 градусов к сагитальной плоскости. При необходимости движение конца иглы может меняться как в краниальном, так и каудальном направлениях. Вариантом парамедианного доступа является люмбосакральный, описанный T.A.Taylor в 1940 году. Пункцию выполняют на уровне L5 -S1. Вкол иглы осуществляется на 1 см медиальнее и 1 см каудальнее точки проекции на кожу задневерхней ости гребня подвздошной кости (рис.3).

Рис. 3. Люмбосакральный доступ по Т.А. Taylor

Достоинствами парамедианного доступа является отсутствие на пути плотных связок, более чёткое ощущение прокола твёрдой мозговой оболочки и снижение риска ранения венозного plexus spinalis posterioris, наиболее крупная ветвь которого заложена в клетчатке между костной стенкой позвоночника и твёрдой мозговой оболочкой, как раз по средней линии. Главный недостаток - возможность попадания иглы в брюшную полость при отклонении от необходимой траектории движения.

Недостаточное поступление ликвора из иглы может быть обусловлено следующими причинами. Во-первых, возможно не весь срез иглы прошёл через твёрдую мозговую оболочку спинного мозга. В этом случае иглу следует продвинуть на 1-2 мм вперёд. Во-вторых, возможно, что острие иглы насквозь прошло подпаутинное пространство и, проколов твёрдую мозговую оболочку, прошло до тела позвонка. При этом обычно ранится венозная сеть, и ликвор окрашивается кровью. В этом случае иглу оттягивают на 1-2 мм назад и выпускают 1-2 мл спинномозговой жидкости до очищения её от примесей крови. Возможно, срез иглы, находящейся в подпаутинном пространстве, прикрывается нервным корешком. В этих случаях иглу необходимо повернуть вокруг собственной оси.

Если, несмотря на принятые меры, ликвор из павильона иглы не появился, следует либо изменить доступ и направление, либо произвести пункцию спинномозгового пространства в соседнем межпозвонковом промежутке.

Пункцию спинномозгового пространства необходимо проводить анатомично ввиду опасности травматических повреждений спинного мозга и его корешков, проявляющихся парестезиями, острой болью, мышечными подёргиваниями или резкими движениями нижних конечностей. Правильно проведённая спинальная пункция не должна сопровождаться какими-либо неприятными ощущениями для больного.

Перед удалением спинномозговой иглы в ее просвет необходимо ввести мандрен. Выполнение этого простого приема способствует уменьшению частоты возникновения постпункционного синдрома (Vilming, 1988).

Следует отметить, что в последнее время высокая и средняя спинномозговая анестезия (в смысле пункции) практически не используются из-за опасности травмы спинного мозга. Для блокады сегментов спинного мозга выше уровня Тh12 пункцию субарахноидального пространства производят на уровне ниже L1, вводят гипербарический раствор местного анестетика (Баричность - соотношение массы 1 мл раствора местного анестетика к массе 1 мл ликвора при температуре 4° С.), больного укладывают на спину и головной конец операционного стола опускают на 10 градусов. После достижения желаемого уровня анестезии больного возвращают в горизонтальное положение.

Традиционно растворы местных анестетиков для спинномозговой анестезии в зависимости от удельного веса подразделяются на гипербарические, изобарические и гипобарические (табл.6).

Таблица 6 Характеристика местных анестетиков, используемых для спинномозговой анестезии

Гипербарические растворы

Лидокаин

Концентрация 5% на 7,5% растворе глюкозы

Дозировка 60 мг (1,2 мл)

Длительность действия (ч) 0,75 - 1,5

Бупивакаин

Концентрация 0,75% на 8,25% растворе глюкозы

Дозировка 9 мг (1,2 мл)

Тетракаин

Концентрация 0,5% на 5% растворе глюкозы

Дозировка 12 мг (2,4 мл)

Длительность действия (ч) 2,0 - 3,0

Изобарические растворы

Лидокаин

Концентрация 2% водный раствор

Дозировка 60 мг (3,0 мл)

Длительность действия (ч) 1,0 - 2,0

Бупивакаин

Дозировка 15 мг (3,0 мл)

Длительность действия (ч) 2,0 - 4,0

Тетракаин

Концентрация 0,5% водный раствор

Дозировка 15 мг (3,0 мл)

Гипобарические растворы

Тетракаин

Концентрация 0,1% водный раствор

Дозировка 10 мг (10 мл)

Длительность действия (ч) 3,0 - 5,0

При введении растворов с различным удельным весом обязательно следует учитывать их гидродинамические свойства

в субарахноидальном пространстве. Так, в положении Трен-деленбурга гипобарический раствор будет распространяться каудально, а гипербарический раствор - краниально, при поднятом головном конце операционного стола гипобарический раствор будет распространяться краниально, гипербарический раствор - каудально (рис.4)

В последние годы всё шире применяется комбинированная спинномозговая анестезия, включающая введение наряду с местными анестетиками наркотических аналгетиков и центральных адреномиметиков. (табл.7).

Таблица 7 Дозировки наркотических аналгетиков и клофелина для спинномозговой анестезии

Морфин 1 - 2мг

Фентанил 50 - 100 мкг

Петидин 1,0 мг/кг

Клофелин 50 - 100 мкг

Наиболее рациональные их сочетания представлены в таблице 8.

Таблица 8 рациональные комбинации препарапов для спинномозговой анестезии

2 мл 5% раствор лидокаина + 50 мкг фентанила

длительность операции до 90 мин

длительность послеоперационной аналгезии 60 - 70 мин

2 мл 5% раствор лидокаина + 75 мкг клофелина

длительность операции до 120 мин

длительность послеоперационной аналгезии 4 - 5 часов

2 мл 5% раствор лидокаина + 50 мкг фентанила + 75 мкг клофелина

длительность операции до 180 мин

длительность послеоперационной аналгезии 6,0 - 6,5 часов

Особенностью спинномозговой анестезии является блокада преганглионарных симпатических волокон, проходящих в составе передних корешков. При этом расширяются артериолы и венулы, снижается общее периферическое сопротивление (на 5-20%), венозный возврат и сердечный выброс (на 10-30%). Снижение сердечного выброса может быть обусловлено также снижением частоты сердечных сокращений и сократимости миокарда.

Обычно это имеет место при высоком уровне спинального блока (выше Th IV. Артериальное давление снижается на 15-30%. У больных с гипертонической болезнью или гиповолемией снижение артериального давления более выражено, чем у больных с нормальным артериальным давлением или нормоволемией.

Спинномозговая анестезия не оказывает клинически значимого влияния на дыхательный объём, частоту дыхания, минутную вентиляцию, парциальное давление СО 2 в альвеолярном воздухе, РаСО 2 и РаО 2 Потребность в кислороде сокращается на 10%, продукция СО 2 также уменьшается за счёт снижения активности метаболических процессов в мышцах.

В качестве анестетика целесообразно использовать бупивакаин (маркаин, анекаин) в виде 0,5% раствора. Начальная доза составляет 15-20 мг. Сенсорный блок развивается через 7-8 минут, моторный - несколько позже. Повторную дозу препарата приходится вводить, как правило, через 3-3,5 часа, она составляет 0,5-0,75 от первоначальной. За время операции, продолжающейся 7-8 часов, расходуется не более 40 мг бупивакаина.

Стабилизация гемодинамики осуществляется по общим дія спинальной анестезии правилам: инфузионная поддержка в сочетании с клиническим титрованием эфедрина.

Эмоциональный комфорт, весьма необходимый при длительных и травматичных вмешательствах, следует обеспечить мидазоламом (дормикумом) - водорастворимым бензодиазепином с коротким периодом полувыведения, обладающим прекрасным седативным, анксиолитическим, амнестическим эффектами.

Обезболивание в послеоперационном периоде.

Пациенты с катетером в субарахноидальном пространстве должны находиться только в отделении интенсивной терапии под наблюдением анестезиолога.

С целью аналгезии применяются три типа препаратов: местные анестетики, наркотические аналгетики и клофелин.

Местные анестетики применяются в концентрации вдвое меньшей, нежели для операционного обезболивания. Маркаин в виде 0,25% или даже 0,125% раствора, лидокаин в виде 1% раствора. Более целесообразно применение бупивакаина, как длительно действующего и обладающего менее выраженным, чем у лидокаина, свойством создавать моторный блок, необходимость в котором в послеоперационном периоде отсутствует. Начальная доза бупивакаина - 3,0 - 4,0 мл, повторные дозы аналогичного объёма вводятся через 3,5 - 4 часа. В течение суток расходуется 50 - 60 мг анестетика, в течение двух суток - не более 110 мг. Подобные дозы практически исключают возможность развития интоксикации. При использовании 0,25% бупивакаина аналгезия полная, но возможно некоторое ограничение движений в ногах, при работе с 0,125% раствором двигательных нарушений нет. Применение растворов местных анестетиков с пониженной концентрацией в послеоперационном периоде не вызывает заметных сдвигов гемодинамики, однако доступ в вену должен быть постоянным ввиду возможности усиления симпатического блока и развития гипотензии.

Из опиоидов предпочтительно использование фентанила в дозе 50 мкг, создающего адекватную аналгезию в течение 3-5 часов. Аналгезия не сопровождается дыхательными и двигательными расстройствами. Не характерно развитие задержки мочеиспускания, тошноты и рвоты, кожного зуда, свойственных применению морфина.

Клофелин в дозе 50-75 мкг создаёт достаточную аналгезию, продолжающуюся 5-6 часов, которая не сопровождается расстройствами гемодинамики и дыхания.

На фоне продлённой спинальной аналгезии рано восстанавливается перистальтика кишечника, начинают отходить газы. Кашель и эвакуация мокроты эффективны, что является профилактикой осложнений в бронхо-лёгочной системе. Этот вариант послеоперационного обезболивания позволяет избежать применения больших доз опиатов, обладающих известными негативными эффектами.

Представляется, что продлённая спинальная анестезия имеет некоторые преимущества перед широко распространённой продлённой эпидуральной анестезией ввиду:

– использования тонкого и мало травматичного инструмента,

– значительно меньших доз препаратов, следовательно, более низкой токсичности и стоимости,

– высокой интенсивности анестезии и аналгезии,

– редко встречающейся "мозаичности" анестезии.