Скачать бланк дневника холтеровского мониторирования образец. Холтеровское мониторирование (холтер-мониторинг) ЭКГ и АД: показания, проведение, цена, результат

Этим скромным трудом мы бы хотели продолжить традиции российской литературы. Вспомните, какое достойное место еще недавно, в 19 веке, отводилось эпистолярному жанру, а также публикациям дневниковых записей всяких интересных обществу людей. Но мы решили пойти дальше. Ведь самый большой интерес всегда вызывали те страницы дневников, в которых авторы описывали наиболее значимые для них события. Именно эмоциональный накал, яркость восприятия и делали эти строки интересными читателю.

Каждый, кто хотя бы раз в жизни отдавал себя в руки специалистов по Холтеровскому мониторированию, знает, какими незабываемыми могут оказаться сутки общения с этим умным прибором. Вот мы и решили собрать наиболее яркие, образные фразы, которыми пациенты описывали то, что с ними происходило во время мониторирования.

Если кто-то не в курсе: суточное мониторирование ЭКГ – очень серьезное исследование. Для того, чтобы разобраться с неприятными ощущениями в области сердца и аритмиями, ничего еще лучше не придумали.

В течение суток больные ходят со специальным прибором на поясе. Он через электроды, которые крепятся на грудной клетке, записывает ЭКГ себе в память. Потом эти данные вводятся для анализа в компъютер. Для того, чтобы сопоставить изменения ЭКГ с ощущениями больных, а также разнообразными нагрузками, пациенты ведут специальный дневник, в котором по часам и минутам фиксируют все, что делают в то или иное время суток и что при этом чувствуют. Вот эти-то дневники и стали предметом нашего тщательного изучения. Как Вы сейчас увидите, это страшно интересно. Поверьте, мы не изменили ни единого слова, более того, ни единой буквы. Все, что мы себе позволили, это маленький комментарий.

Понятно, что больные заполняют дневник в полном соответствии со своим характером. Люди лихие, легко относящиеся к своему здоровью (или просто здоровые) не пишут ничего или почти ничего. У многих информация исчерпывается перечислением:

9.00. Ходил

11.30. Сидел

13.20. Лежал

13.40. Ел

14.20. Спал

Вот пример дневника малоэмоционального человека:

Другие относятся к записям более серьезно, например, выделяют наиболее, по их мнению, существенное. Ну, например:

13.10. Обед. Каша гречневая, суп-рассольник и компот.

Или такой вот вариант:

10.00.-11.20. Активный отдых.

12.00.-13.30. Пассивный отдых.

14.10.-15.00. Отдых лежа.

16.15.-18.30. Просто отдыхал.

Обычно весьма подробно живописуют свой быт люди пожилые. Особый тип больных – те, которые дополнительно расчерчивают дневник мониторного наблюдения, чтобы записать туда побольше. Некоторым и этого маловато: приходится мелким почерком писать о том, что с ними происходило, на обороте, да еще включать в повествование графики и рисунки. Да что там писать, взгляните на третью и четвертую страницу облржки.

Даже просто перелистывать эти записи страшно интересно. Вот тут-то начинаешь понимать, насколько романтичен труд архивных работников. Между этими страницами можно обнаружить, например, засохший листок или травинку, мумию таракана... Дневники покрыты пятнами от еды, следами посуды, телефонными номерами, кулинарными рецептами, названиями лекарств, адресами аптек и других учреждений, фамилиями врачей, комментариями (не всегда приличными) к телевизионным программам... Можно встретить на обороте расчерченную пулю для преферанса, записи шахматных партий, подсчет очков при игре в нарды и домино.

Иногда дневник напоминает репортаж с места события: нахожусь в палате, иду по коридору, ем, читаю газету... Есть больные, которые как бы приказывают себе выполнить ту или иную работу: идти умываться, ходить по коридору, лежать в кровати, отдыхать…

При чтении дневников необходимо постоянно помнить, что люди носят специальный прибор. Иначе не всегда понятно, к кому (чему) относятся некоторые записи.

Днем пикал самопроизвольно (у нас институт кардиологии или …?).

В 16.30 выпал из футляра (может быть, дневник писал известный персонаж А.П.Чехова?).

Оторвался проводок, вставила обратно (это больше напоминает дневник неумелого террориста).

Однако к делу! В полном соответствии с традициями написания научных трудов за введением должны следовать разделы, освещающие взаимоотношения пациентов с мониторами. Обозначим первый из них. Пусть он будет называться.

Вместе с ЭКГ-мониторированием больной целые сутки ведёт так называемый дневник - это помогает врачу проанализировать выявленные изменения ЭКГ.

Каким должен быть режим дня

Самым обычным. Приём лекарств нужно вести в соответствии с назначениями лечащего врача. Когда вы спите, лучше всего делать это на спине либо на правом боку. Обязательно укажите в дневнике время, когда вы заснули и проснулись, а также опишите качество сна.

Что делать нельзя

• мыться и купаться (можно только умываться и чистить зубы);
• физиопроцедуры,
• массаж;
• проходить томограф;
• проходить исследования на рентгене;
• ездить на велосипеде;
• мыть пол;
• отжиматься или делать физические упражнения;
• поднимать тяжести.

Что нужно ограничить:

• работу на компьютере;
• разговоры по сотовому телефону;
• поездки в лифте;
• езду в трамвае и троллейбусе;
• любую нагрузку на плечевой пояс.

Не противопоказана нагрузка на ноги. Вы можете совершенно спокойно погулять или сходить в магазин.

Следите, чтобы не было ударов по регистратору!

• Подниматься по лестнице.
• Гулять на свежем воздухе быстрым шагом (походить с ускорениями нужно 20-40 минут).

В течение исследования холтер мониторинга врачи рекомендуют сделать три подъёма по лестнице (если у вас нет противпоказаний). Подниматься лучше всего в обычном ритме, если устали - остановитесь, нагрузка не должна быть чрезмерной. Холтер оценивает вашу обычную переносимость нагрузок, а не режим перегрузки.

Все болевые и неприятные ощущения нужно фиксировать в дневнике:

• одышку;
• сильное сердцебиение;
• перебои в работе сердца;
• боли в груди - тупые, острые, колющие, давящие. Важно записать продолжительность боли и её связь с физическими нагрузками, стрессом или усталостью.

Холтеровское мониторирование электрокардиограммы – это неинвазивная диагностическая процедура, проводимая с целью оценки сердечных функций, а именно автоматизма, проводимости, возбудимости и рефрактерности.

Метод надежно закрепился в практике терапевтов, семейных врачей и кардиологов. Во многих случаях без него не представляется возможной качественная диагностика аритмий и контроль эффективности проведенной терапии.

Наиболее часто назначают холтеровское исследование в поликлинике, так как процедура не требует круглосуточного наблюдения врача.

Что такое холтер

Это метод непрерывной регистрации ЭКГ во время обычной ежедневной активности с записью результатов на карту памяти и дальнейшим анализом полученных данных.

Основная идея амбулаторной электрокардиографии заключается в увеличении длительности и возможности записи ЭКГ в естественном окружении для пациента, что подразумевает повышение диагностической значимости и чувствительности метода к нарушениям ритма и проводимости сердца.

Холтеровский монитор – это портативный кардиограф размером с мобильный телефон, который при помощи проводов соединяется с датчиками, крепящимися на поверхность тела. Этот прибор непрерывно снимает электрокардиограмму в 24-48-часовом интервале.

В отличие от кратковременной регистрации ЭКГ стандартным кардиографом длительный кардиомониторинг по Холтеру помогает:

1. Оценить связь между возникновением аритмий и клиническими симптомами, в том числе синкопальными состояниями.
2. Выявить проходящие нарушения сердечного ритма у пациентов с соответствующими клиническими симптомами.
3. Зарегистрировать моменты появления и прекращения пароксизмов, что позволяет обозначить механизм возникновения аритмий и провести дифференциальную диагностику.
4. Сделать количественную и качественную оценку аритмий, необходимую для стратификации риска (определение пациента в ту или иную группу, учитывая вероятность возникновения осложнений).
5. Установить зависимость возникновения аритмий от дефицита венечного кровотока.
6. Проверить эффективность и безопасность лекарственной терапии аритмий.
7. Дать оценку функционированию имплантированных приборов (электрокардиостимуляторов, кардиовертеров-дефибрилляторов).

Механизм работы

Результатом новейших разработок стало появление на рынке аппаратов с полифункциональным мониторингом, которые помимо ЭКГ регистрируют уровень артериального давления и другие физиологические параметры.

Механизм работы суточных кардиомониторов идентичен аппарату ЭКГ. На теле пациента фиксируют датчики, с помощью которых происходит непрерывное (или эпизодическое при многодневном фрагментарном мониторинге событий) записывание электрической деятельности миокарда. Через провода показатели передаются на регистратор с картой памяти. В новейших моделях предусмотрена функция передачи данных в режиме онлайн.

Как устроен прибор и какие его виды бывают

Прибор для Холтер-мониторинга сердца обеспечивает:

• длительную регистрацию ЭКГ в условиях ежедневной стандартной активности больного;
• воспроизведение зарегистрированных сигналов;
• расшифровку и трактовку полученных данных.

Большинство современных систем суточного мониторинга ЭКГ состоят из:

1. Регистрирующего устройства:
2. Электродов (датчиков, прикрепляемых на поверхность тела).
3. Соединительных проводов.
4. Главного кабеля.
5. Прижимающего сигнализатора.
6. Регистратора.
7. Анализирующей части. Программного обеспечения, которое выполняет системный анализ записанных данных.

Регистратор фиксируют к телу исследуемого на весь период мониторинга. Прибор питается энергией от аккумулятора или батареек. Показатели обычно записываются на съемный носитель информации (флеш-карту).

На корпусе большинства регистраторов есть кнопка «маркер события», на которую пациент нажимает при появлении определенных симптомов.

Для удобства и сохранения результатов исследования считывающая часть прибора переносит и превращает информацию, которая содержится на съемном носителе, на анализирующий элемент (компьютер со специальными программами для расшифровки и характеристики сигнала ЭКГ).

Непрерывный контакт регистратора с туловищем больного обеспечивается с помощью одноразовых самоклеящихся электродов, состоящих из сплавов серебра с хлором.

Сравнительная характеристика приборов для амбулаторного мониторинга кардиограммы:

Существуют и кардиореспираторные системы, в которые дополнительно к ЭКГ вмонтированы датчики мониторинга дыхания, кислорода в крови, движений пациента. Такое исследование зачастую проводят во время сна, расшифровывает результаты сомнолог.

Основные производители и их особенности

Лидеры по производству кардиомониторов – Великобритания, Германия и Чехия. В России также работают несколько фирм, предлагающих мониторы Холтера с меньшей стоимостью.

Цена прибора зависит от набора дополнительных функций, удобства в использовании, емкости аккумулятора и карты памяти, а также длительности беспрерывной работы, возможности онлайн-передачи показателей и программного обеспечения для расшифровки данных.

Как известно, у некоторых пациентов эпизоды аритмии случаются редко и зарегистрировать их во время Холтера невозможно. С этой целью была разработана кардиотехника для фрагментарного мониторирования ЭКГ. Так называемые «регистраторы событий» записывают короткий эпизод ЭКГ после активации прибора пациентом, у которого на тот моменты возникли симптомы. По окончании записи данные сохраняются в памяти и пересылаются доктору с помощью телефона.

Сравнение новейших аппаратов суточного мониторинга ЭКГ:

Показания к суточному мониторированию ЭКГ

Непрерывный мониторинг ЭКГ на протяжении суток помогает выявить закономерность возникновения аритмий, их специфику, дополнительные феномены, развивающиеся при возобновлении нормального ЧСС. Это позволяет определиться с тактикой лечения.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру показано при:

1. Жалобах, указывающих на аритмии (сердцебиение, перебои, замирание, потеря сознания, головокружение, боли за грудиной).
2. Стратификации риска проявления жизнеугрожающих аритмий у пациентов без характерных признаков патологии, но с:
3. Гипертрофической кардиомиопатией.
4. Недавно перенесенным острым коронарным синдромом, осложненным недостаточностью кровообращения или аритмией.
5. Синдромом удлиненного Q-T.
6. Верификации диагноза аритмии у больных со скрытым течением заболевания.
7. Необходимости проверки эффективности подобранных антиаритмических препаратов.
8. Оценке функционального состояния, имплантированного кардиоприбора:
9. У больных с жалобами на перебои в сердце.
10. При индивидуальных настройках прибора.
11. Оценке недостаточности кровоснабжения миокарда при подозрении на:
12. Стенокардию Принцметала.
13. Острый коронарный синдром.
14. Неэффективность медикаментозной терапии ИБС.
15. Для характеристики лабильности сердечного ритма у больных с сахарным диабетом и ночным апноэ, перенесших острый коронарный синдром, который осложнен сердечной недостаточностью, а также с целью определения нарушений вегетативной иннервации.
16. Отслеживании 24-часовой динамики интервала Q-T при подозрении на синдром удлиненного Q-T.

Наиболее распространенное показание к Холтеру – симптомы, указывающие на аритмию:

• рецидивирующее частое сердцебиение;
• головокружение;
• обморочные состояния неизвестного происхождения;
• периодический дискомфорт в грудной клетке, одышка, слабость.

Суточный мониторинг сердца по Холтеру не имеет абсолютных противопоказаний.

Правила выполнения обследования

Перед началом исследования пациент знакомится с информацией:

• датой и временем следующего визита для снятия прибора;
• правилами ведения записей в дневнике;
• случаями использования кнопочного анализатора;
• запрещением купания, использования постельного белья с электроподогревом;
• запретом на самостоятельную настройку регистратора;
• постоянным контролем за положением и контактом датчиков, проводов и своевременного восстановления нормальной работы прибора.

Если на коже исследуемого в местах планового наложения датчиков есть чрезмерное оволосение, от него необходимо избавится. Затем кожный покров обрабатывают изопропанолом или ацетоном и протирают специальной губкой либо абразивной пастой для полного обезжиривания. Это снижает сопротивление кожи, что улучшает качество записи и препятствует отставанию электрода при двигательной активности. После приклеивания датчиков проверяют их сопротивление (не более 8 кОм).

Электроды соединяют с регистрирующим устройством при помощи проводов длиной 85-95 см. Затем фиксируют на коже пациента пластырем, закручивая в петлю (лучшая амортизация при движениях). В жаркий период года датчики закрепляют двойным количеством пластыря. На время сна исследуемый надевает тесное белье.

Датчики обычно накладывают на участки тела с малым объемом мускулатуры, чтоб избежать артефактов и искажения сигналов во время активных движений.

После установки аппарата делают функциональную пробу для определения надежности контакта датчиков с кожей. Для этого на монитор компьютера выводят запись ЭКГ, в то время, когда пациент меняет положение туловища в пространстве.

Затем в регистрирующий прибор вставляют источник питания, который помещают в футляр и крепят на пояс.

Ведение дневника пациента

На период проведения суточного мониторинга ЭКГ по Холтеру больной обязан вести дневник, где нужно подробно заполнять необходимые графы.

Этот документ состоит из двух половин:

1. Часть А, где пациент указывает:
2. Тип активности (сон, прогулка, физическая работа, управление авто, стресс).
3. Признаки патологии (боли, биение сердца, одышка, сдавливание в груди, головокружение, внезапная слабость).
4. Время употребления лекарств (название и доза).
5. Часы начала и окончания активности и жалоб (от – до).

1. Часть Б (пациент заполняет только при болях за грудиной):
2. Характер (тупая, давящая, колющая).
3. Время появления (отдых, работа, стресс, сон).
4. Интенсивность болевых ощущений снижается самостоятельно (когда), после прекращения нагрузки, приема нитратов.

Дополнительно на макете туловища больной указывает локализацию болевых ощущений.

Расшифровка результатов и заключение

В выводах Холтеровского исследования указывают:

1. Условия обследования (стационар или амбулаторно).
2. Использованные отведения
3. Параметры синусового ритма.
4. Количественную и качественную характеристику обнаруженной патологии (сколько раз возникали и как долго длились эпизоды).
5. Описание нарушений реполяризации в миокарде.
6. Фрагменты максимальной элевации и депрессии сегмента S-T.
7. Уточнение взаимосвязи аритмических и ишемических явлений с предъявленными жалобами.

Программное обеспечение на компьютере расшифровывает ЭКГ и проводит учет:

• суммы записанных за период исследования комплексов QRS;
• участков самого быстрого и медленного ЧСС с точным временем его регистрации;
• количества возникновения тахи- и брадикардии;
• числа экстрасистол, их доли на 1000 сердечных циклов;
• эпизоды желудочковых аритмий.

Иногда доктор выдает расширенный протокол, в котором дополнительно описывает:

1. Подробный разбор нарушений сердечной деятельности.
2. Анализ интервала Q-T, изменчивости ритма.
3. Функциональное состояние имплантированных кардиостимуляторов.
4. Графики почасовой вариабельности ЧСС, сегмента S-T, изменений сегмента Q-T за время исследования.

Таблица. Элементы кардиологического заключения суточного мониторинга ЭКГ.

После основной части заключения доктор наводит примеры, которые иллюстративно характеризуют нарушения сердечного ритма и реполяризации. Длительность этих фрагментов 7-10 секунд.

В отдельных случаях суточное исследование распечатывают в полном объеме на листах по 30 минут записи каждый.

Существует также отдельное направление в долгом мониторинге ЭКГ – количественная оценка вариабельности сердечного ритма (ВСР), отклонений сегмента S-T, оценивание функции электрокардиостимулятора, длительности и колебаний интервала Q-T.

Выводы

Очевидно, что Холтер – далеко не единственный возможный метод диагностики аритмий. Во многих случаях достаточно записать ЭКГ в 12 отведениях или сделать краткосрочный мониторинг. И наоборот – у некоторых пациентов длительность исследования при Холтере недостаточна из-за редких эпизодов возникновения клинических симптомов. Поэтому требуется долгий фрагментарный мониторинг ЭКГ, либо более агрессивные методы диагностики (нагрузочные пробы, чреспищеводная диагностика, коронарография).

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Дневник пациента заполняется самостоятельно. Заполнение дневника является обязательным условием проведения обследования. Если в дневнике не будут отмечены нагрузки, прием лекарств и Ваши ощущения, то врач не сможет оценить их влияние на сердце и исследование может оказаться бесполезным.

Во время проведения мониторирования не следует надевать синтетическое или шерстяное белье (только хлопок). Во время сна монитор можно положить рядом с собой.

Холтеровское мониторирование, что нельзя делать при этом будет описано ниже, представляет собой специальное устройство (рекордер), связанное проводами с электродами, также, при проверке артериального давления прибор оснащен манжеткой, которая самостоятельно накачивает воздух. Работает без подзарядки, на батарейках.

Назван прибор в честь биофизика Нормана Дж. Холтера, который в 1947 году создал постоянную запись электрокардиограммы. Правда этот прибор представлял собой габаритный и неудобный ящик, который весил около 40 кг. В 1961 году прибор, весивший уже около 1 кг, облетел страницы всей медицинской литературы и получил популярность и широкое применение в медицине.

Мониторирование врач назначает пациенту когда хочет увидеть развернутую картину миокарда, выяснить причину появления проблемы и дать точные рекомендации в лечении. Также врач устанавливает срок ношения прибора.

Часто мониторирование Холтера используют при аритмии, ишемии миокарда, артериальной гипертензии, гипотонии, а также:

• при нарушении ритма сердца;
• при чувстве схватывания в области сердца, перебоях в работе как при бодрствовании, так и во время сна;
• при болях в грудном отделе тела, связанных с физическим или эмоциональным напряжением;
• при головокружении и обмороке;
• при скачках артериального давления;
• при инфаркте миокарда (менее полгода);
• при гипертрофической кардиомиопатии;
• при диагностике вегетативных нарушений, не связанных с физической или психологической нагрузкой;
• при зависимости от погоды;
• при подозрении на стенокардию;
• при оценке эффективности медикаментозного лечения;
• при проверке работы кардиостимулятора.

Регистратор помогает распознать изменения в системе сердца, как этого не может сделать обычная электрокардиограмма, проведенная в поликлинике или стационаре, так как этот прибор может работать непрерывно несколько дней, находясь непосредственно на теле человека, даже во время сна и улавливать до ста тысяч сокращений сердца.

Устройство Холтера не имеет противопоказаний, если только у пациента не обнаружены проблемы с кожей в области, куда крепятся электроды. Это могут быть ожоги или травмы грудной клетки, также не желательно использовать при избыточном весе человека. Если у пациента нет противопоказаний к использованию прибора, нужно придерживаться некоторых правил при процедуре холтеровское мониторирование.

Что нельзя делать, а что можно перечислим ниже:

• Нельзя контактировать с магнитами, электронным оборудованием (рентгенография, магниторезонансный томограф), металлоискателем, трансформаторными будками и находится вблизи ЛЭП.
• Во время процедуры лучше избежать водных процедур.
• Не рекомендуется перегревать или наоборот переохлаждать прибор.
• Беречь устройство от сильной вибрации или каких-либо механических повреждений.
• Стараться не перегружать себя физическими нагрузками, это приведет к обильному потоотделению, способствующему отслойке электродов.
• Желательно использовать свободную хлопчатобумажную одежду.
• Пациент в период обследования должен воздержаться от курения, принятия алкоголя, злоупотребления кофе и ношения металлических украшений.

Установка холтера и как с ним спать

Установка холтера производится под наблюдением врачей, которые различают несколько распространенных видов мониторирования.

Фрагментарный — используют при редких приступах аритмии. Больной, чувствующий изменения состояния в худшую сторону, самостоятельно включает прибор, который записывает данные на рекордер. Также этот способ можно использовать и в долгосрочном режиме.

Сегодня в медицине для фрагментарного вида мониторирования все чаще используют компактные приборы. Они очень легкие, малогабаритные, просты в использовании.

Устройство помещается в карман как телефон или носится, как наручные часы. При ухудшении состояния человек легко располагает устройство на грудь и активируют устройство.

Полномасштабный — работает до трех дней. В течение этого времени происходит до ста записей на рекордер, что в два раза превышает количество записей, сделанных на обычной электрокардиограмме.

Существует еще один вид мониторирования — сверхдлительное . Установка холтера производится в виде запрограммированного подкожного имплантата, который работает около двух лет.

Используются различные виды аппаратуры для мониторирования:

• 3-канальные устройства — являются самыми распространенными, которые регистрируют ритм и проводимость;
• 12-канальные регистраторы, улавливают состояние миокарда (обогащающего кислородом сердечную мышцу). Используются для диагностики ишемической болезни сердца , этот метод выявляет приступы кратковременных ишемий.

Особых технологических процессов установка прибора не требует. Пациент должен искупаться, удалить волосяной покров на грудной клетке в местах крепления электродов, кожа в этих местах должны быть чистой и обезжиренной спиртом (проводится непосредственно в медицинском кабинете), 5-7 электродов устанавливаются с помощью специального геля, фиксируя дополнительно лейкопластырем.

Регистратор имеет совсем небольшой вес (современные аппараты весят до 500 грамм), который можно разместить в специальном футляре, повесив его на плечо или прикрепить к ремню брюк. Когда прибор установлен, включается запись. Аппарат без рекомендаций врача или медсестры трогать не желательно.

Вместе с установкой прибора пациенту выдается дневник наблюдения куда необходимо заносить все, что происходит с ним за сутки вплоть до минут каждого его действия.

Например, время пробуждения, дневного и ночного сна, завтрака, обеда, ужина, приема лекарственных средств, занятия физкультурой, любые изменения психологического состояния (волнение, тревога, радость, печаль), также просмотр телевизора. А как спать с холтером должен рассказать врач.

Необходимо следить за тем, чтобы электрод был плотно закреплен на теле. При сдвиге электрода его нужно приклеить на место. Это существенно повлияет на результаты исследований. После суточного проведения процедуры прибор возвращается врачу для исследования записей и расшифровки данных. Анализ данных происходит в течение суток.

Анализ и расшифровка данных происходит с помощью компьютера со специальным программным обеспечением. Врач сопоставляет данные с рекордера и дневника наблюдения. Существуют, как и в любом автоматическом устройстве, погрешности, которые корректируются врачом специалистом. На следующий день пациент получает на руки заключение врача и дальнейшие рекомендации.

Как обмануть холтер и для чего это может понадобиться

Таким вопросом задаются некоторые люди, однако это невозможно.

Пациент при ношении прибора может вести свою жизненную деятельность в обычном режиме. Но при этом выполнять некоторые рекомендации врача: дополнительная нагрузка в виде физических упражнений (бег, приседания, ходьба по лестнице).

Спать желательно на спине, так как при сне на животе могут сдвинуться электроды, что может повлиять на регистрируемые данные. Есть одно «но».

При использовании прибора лучше запастись справкой от врача об установке прибора, чтобы избежать вопросов от сотрудников полиции, которые могут нечаянно принять вас за террориста.

Для чего проводится исследование прибором Холтера? Для того чтобы выявить проблемы в работе сердца и сердечно-сосудистой системы в целом. Для этого просто необходимо правильно заполнять дневник, записывать все, что происходит в течение дня, особенно если возникли боли или сдавливания в области сердца, учащенное сердцебиение, головокружение, слабость, обморок.

Врач-кардиолог сопоставляет данные с регистратора и записи из дневника, в какой промежуток времени, возможно, был нарушен ритм и при каких обстоятельствах.

Прибор невозможно обмануть. Как бы пациенты не старались нагружать себя физическими нагрузками, дабы исказить результаты в худшую сторону, а такими являются, в основном, парни призывного возраста из-за нежелания проходить армейскую службу, ничего у них не получиться, так как обмануть холтер невозможно.

Устройство оснащено специальным датчиком, фиксирующим малейшие изменения, которые, в свою очередь, опытный врач может легко расшифровать и понять — симулирует пациент или нет. Или другой пример, совсем наоборот, пациент из-за ухудшения здоровья может быть отстранен от своей деятельности (такими являются, например, летчики, водители) и специально искажает данные. А ведь со здоровьем не шутят.

Из этой статьи вы узнаете: что такое холтеровское мониторирование, кому его назначают, как оно проходит. Правила обследования, противопоказания и побочные эффекты.

Дата публикации статьи: 10.02.2017

Дата обновления статьи: 29.05.2019

Холтеровское суточное мониторирование – это диагностическая процедура электрокардиографии, при которой регистрируют электрическую активность сердца на протяжении суток с помощью портативного устройства.

Этот метод диагностики назначает специалист по заболеваниям сердца: кардиолог или аритмолог.

Показания к проведению

При каких симптомах назначают

Холтеровское мониторирование ЭКГ назначают пациенту с такими симптомами:

• боли и жжение в груди;
• усиленное сердцебиение;
• головокружение;
• одышка;
• обмороки или предобморочные состояния.

Особенно популярна эта процедура тогда, когда пациента беспокоят неприятные симптомы, а обычная электрокардиограмма и УЗИ сердца не показали никаких отклонений.

Для точной диагностики аритмии

Такое обследование назначают больным с подозрением на мерцательные (пароксизмальные) тахиаритмии. Их практически невозможно диагностировать с помощью обычной , так как они проявляются в виде приступов, а на диагностику пациент не может прийти прямо во время одного из них. Пароксизмальные тахиаритмии могут появляться при таких заболеваниях:

• врожденные пороки сердца ( , синдром LGL, кардиомиопатия);
• перенесенный инфаркт миокарда или множественные микроинфаркты;
• стенокардия;
• ишемия миокарда.

Также можно диагностировать и другие виды аритмий, например, экстрасистолию.

Для контроля эффективности лечения

Суточное мониторирование активности сердца назначают для контроля эффективности лечения (например, после абляции дополнительного проводящего пути при синдроме WPW).

Кроме того, обязательно холтеровское обследование рекомендуют пройти после – для проверки, правильно ли он работает.

Подготовка к обследованию

Какой-то сложной специальной подготовки не требуется.

Кроме того, предупредите врача, если вы принимаете какие-либо медикаменты.

Как проводится холтеровское мониторирование

Процедура очень простая:

1. Пациент раздевается до пояса.
2. В месте прикрепления электродов сбривают волосы и обезжиривают кожу спиртом.
3. К телу крепят специальные одноразовые электроды (похожие на те, которые используются при обычной ЭКГ).
4. К электродам проводками прикреплено устройство на батарейке, которое регистрирует электрическую активность сердца на протяжении суток и сохраняет его на встроенную память. Его могут пристегнуть к телу пациента с помощью специального пояса либо зафиксировать другим способом для удобства обследуемого (чтобы не нужно было носить его в руках или в кармане).
5. С прибором пациент ведет свой обычный образ жизни. Иногда врач может попросить пациента выполнять какие-либо физические упражнения во время холтеровского мониторирования. Это нужно для того, чтобы оценить реакцию сердца на нагрузки и его восстановление после них. Также врач может попросить вести дневник, в который обследуемый записывает, что и в какое время он делал на протяжении дня и когда лег спать.
6. Через сутки (это минимальный период обследования, иногда врач может назначить и более продолжительное мониторирование ЭКГ – вплоть до 7 суток) пациент приходит в поликлинику, чтобы снять устройство.
7. В конце процедуры одноразовые электроды отклеивают и выбрасывают. А прибор специалист подключает к компьютеру. Затем просматривает и расшифровывает полученные данные.

Что записывать в дневник

Если врач сказал вам вести дневник, вам нужно будет записывать туда ключевые моменты своего дня. Обязательно зафиксируйте время:

• приема медикаментов;
• приема пищи;
• сна (и ночного, и дневного, если таковой был);
• эмоционального стресса, если он был;
• различных по активности действий (обязательно фиксируйте точный момент смены разных по активности действий, время их смены можно записать приблизительно).

Обязательно фиксируйте время смены деятельности одной категории на действия другой категории.

Если в период проведения исследования вы почувствовали какие-либо неприятные симптомы (головокружение, приступ сердцебиения и другие), непременно перечислите их в дневнике и запишите время.

Правила для пациента

Чтобы результаты суточного мониторирования электрической активности сердца были как можно более точными, нужно придерживаться определенных правил:

• Наденьте облегающую одежду из натуральной ткани. Лучше не надевать свободную одежду, так как в ней электроды могут отслаиваться от тела. А синтетическая ткань может наэлектризоваться, что исказит показания устройства. На одежде выше пояса не должно быть металлических элементов.
• Не переохлаждайте и не перегревайте прибор.
• Не допускайте, чтобы на него попадала вода или другая жидкость.
• Не кладите его на вибрирующие поверхности.
• Не находитесь вблизи электротехнического оборудования или трансформаторных будок.
• Не используйте ноутбук или мобильный телефон дольше 3 часов в сутки. Не подносите гаджет ближе 30 см к устройству для холтеровского мониторирования ЭКГ. Не подходите близко к работающей микроволновой печи.
• Не садитесь и не ложитесь на устройство. Положите его так, чтобы не придавить во время сна.
• Следите за тем, чтобы электроды не отклеивались.
• Не проходите физиотерапевтические процедуры и не делайте рентген во время обследования.
• Заранее узнайте у врача, можно ли вам выполнять физические упражнения во время обследования.

Расшифрованные данные

На листке с результатами вы увидите следующие показатели.

Обратите внимание! Нормы, указанные в таблице, усредненные и не учитывают возрастные и индивидуальные особенности организма. О норме лично для вас узнайте у своего лечащего врача.

Противопоказания и побочные эффекты

Холтеровское мониторирование – абсолютно безболезненная процедура.

Противопоказаний не имеет. Может использоваться в том числе во время беременности и грудного вскармливания, а также в пожилом и детском возрасте.

Побочных эффектов не вызывает.

Исследования последних лет показали, что диагностическую ценность представляют не только традиционные разовые измерения АД врачом или медсестрой, но и величины АД во время сна, физической, умственной нагрузок, на разных сроках после приема препаратов и т.д.

НАПОМИНАЕМ ВАМ, ЧТО БЕЗ ТЩАТЕЛЬНО ЗАПОЛНЕННОГО ДНЕВНИКА, С УКАЗАНИЕМ ВСЕХ МОМЕНТОВ АКТИВНОСТИ, ВРЕМЕНИ ПРИНЯТИЯ ЛЕКАРСТВ И ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК ПОЛНОЦЕННАЯ РАСШИФРОВКА ДАННЫХ МОНИТОРИРОВАНИЯ НЕВОЗМОЖНА.

Если время мониторирования закончилось (например, прошли сутки с пятницы на субботу), и Вы самостоятельно сняли монитор и манжету, обязательно выключите монитор (при этом индикатор на передней панели должен погаснуть). Нельзя вынимать аккумуляторы, результаты мониторирования будут потеряны.

Перейдите в горизонтальное положение. Через 1 мин нажмите первый раз кнопку “СТАРТ”. С интервалом в 3 минуты 3 раза нажмите кнопку “СТАРТ”. Если при проведении пробы у Вас возникли неприятные ощущения, отразите их в дневнике.

при суточном мониторировании артериального давления (АД)

N ________Фамилия, И. О.,___________________Палата_____ История бол.____________

Дата ________________Время начала мониторирования___________________Аппарат ______________

Рука правая / левая (подчеркнуть)

Охват плеча ________см Манжета _______

Отличие медиан (средних значений):

Время отхода ко сну _________(час)________(мин)

Качество сна (подчеркнуть): (хорошее) - (удовлетворительное) - (плохое)

Нарушала ли работа монитора сон: (нет) - (в некоторой мере)- (да)

с__(час)__(мин) по ___ (час)__(мин).

Время дневного отдыха в горизонтальном положении: с__(час)__ (мин) по ___ (час)__(мин)

Время приема пищи _________(час) ______(мин)

2. Боли в области сердца

4. Нарушения зрения, например, пятна перед глазами

5. Головная боль

6. Ощущение прилива крови к голове

7. Тошнота или рвота

8. Сердцебиение или “перебои” в работе сердца, учащение ритма

10. Другие симптомы (укажите какие именно)

Легкое нервное напряжение

Стрессовая ситуация, напряжение, нервозность

Фгбу «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России

Анафилактический шок – это генерализованная аллергическая реакция немедленного типа, сопровождающаяся снижением артериального давления.

«Государственный университет – учебно-научно-производственный комплекс» (далее – Положение) регулирует порядок набора (рекрутинга).

Заказчик: Открытое акционерное общество «Объединенные электротехнические заводы» в лице филиала «Северо-Западный производственный.

«Федеральный Научно-Производственный Центр Научно-Исследовательский Институт Измерительных Систем им. Ю. Е. Седакова»

Федеральный Научно-Производственный Центр «Научно-Исследовательский Институт Измерительных Систем им. Ю. Е. Седакова»

Российского Медицинского Общества по артериальной гипертонии 28 ноября 2013 года и профильной комиссии по кардиологии 29 ноября 2013.

«Научно-технические ведомости спбгпу» и «Инновации», рядом общественных, научных и промышленных организаций и предприятий при поддержке.

Газораспределительная система имущественный производственный комплекс, состоящий из организационно и экономически взаимосвязанных.

ИЗБРАННОЕ (цитаты из дневников суточного мониторирования ЭКГ)

По поручению пациентов НИИ кардиологиии МЗ РФ,

ИЗБРАННОЕ

(цитаты из дневников суточного мониторирования ЭКГ)

Санкт-Петербург 2000 г.

Книги можно ориентировочно разделить на две группы: общедоступные и для специалистов. Данная монография, безусловно, относится ко второй категории, но не потому, что она недоступна для понимания читателя, не имеющего медицинского образования, а в связи с тем, что неспециалистом она может быть неверно истолкована.

Автор книги – известный врач-аритмолог, спасший жизни многим больным с нарушениями ритма сердца. Именно это дает ему право комментировать записи своих пациентов с юмором «на грани фола». Публикуя дневниковые записи больных, сделанные во время Холтеровского мониторирования, Ю.В.Шубик не грешит против этики, так как этот вид дневников изначально предназначен для прочтения медицинскими работниками, в том числе и Вами, уважаемые читатели.

Нельзя не отметить, что подтрунивание над авторами дневниковых записей не является самоцелью для автора монографии. Не исключено, что по мере накопления материала – сопоставления забавных для медика описаний разнообразных ощущений больных с данными динамической ЭКГ и их систематизации – Ю.В.Шубик сможет сделать новый шаг по пути развития метода Холтеровского мониторирования, дальнейшего повышения его чувствительности и специфичности.

Заведующий лабораторией неотложной кардиологии НИИ кардиологии МЗ РФ д.м.н., профессор Н.Б.Перепеч

Издательство АОЗТ Институт кардиологической техники.

Адрес издательства:г. Санкт-Петербург, пр Пархоменко, д. 15, АОЗТ “ИНКАРТ” Тираж 1000 экз.

Этим скромным трудом мы бы хотели продолжить традиции российской литературы. Вспомните, какое достойное место еще недавно, в 19 веке, отводилось эпистолярному жанру, а также публикациям дневниковых записей всяких интересных обществу людей. Но мы решили пойти дальше. Ведь самый большой интерес всегда вызывали те страницы дневников, в которых авторы описывали наиболее значимые для них события. Именно эмоциональный накал, яркость восприятия и делали эти строки интересными читателю.

Каждый, кто хотя бы раз в жизни отдавал себя в руки специалистов по Холтеровскому мониторированию, знает, какими незабываемыми могут оказаться сутки общения с этим умным прибором. Вот мы и решили собрать наиболее яркие, образные фразы, которыми пациенты описывали то, что с ними происходило во время мониторирования.

Если кто-то не в курсе: суточное мониторирование ЭКГ – очень серьезное исследование. Для того, чтобы разобраться с неприятными ощущениями в области сердца и аритмиями, ничего еще лучше не придумали.

В течение суток больные ходят со специальным прибором на поясе. Он через электроды, которые крепятся на грудной клетке, записывает ЭКГ себе в память. Потом эти данные вводятся для анализа в компъютер. Для того, чтобы сопоставить изменения ЭКГ с ощущениями больных, а также разнообразными нагрузками, пациенты ведут специальный дневник, в котором по часам и минутам фиксируют все, что делают в то или иное время суток и что при этом чувствуют. Вот эти-то дневники и стали предметом нашего тщательного изучения. Как Вы сейчас увидите, это страшно интересно. Поверьте, мы не изменили ни единого слова, более того, ни единой буквы. Все, что мы себе позволили, это маленький комментарий.

Понятно, что больные заполняют дневник в полном соответствии со своим характером. Люди лихие, легко относящиеся к своему здоровью (или просто здоровые) не пишут ничего или почти ничего. У многих информация исчерпывается перечислением:

Вот пример дневника малоэмоционального человека:

Другие относятся к записям более серьезно, например, выделяют наиболее, по их мнению, существенное. Ну, например:

13.10. Обед. Каша гречневая, суп-рассольник и компот.

Или такой вот вариант:

10.00.-11.20. Активный отдых.

12.00.-13.30. Пассивный отдых.

16.15.-18.30. Просто отдыхал.

Обычно весьма подробно живописуют свой быт люди пожилые. Особый тип больных – те, которые дополнительно расчерчивают дневник мониторного наблюдения, чтобы записать туда побольше. Некоторым и этого маловато: приходится мелким почерком писать о том, что с ними происходило, на обороте, да еще включать в повествование графики и рисунки. Да что там писать, взгляните на третью и четвертую страницу облржки.

Даже просто перелистывать эти записи страшно интересно. Вот тут-то начинаешь понимать, насколько романтичен труд архивных работников. Между этими страницами можно обнаружить, например, засохший листок или травинку, мумию таракана. Дневники покрыты пятнами от еды, следами посуды, телефонными номерами, кулинарными рецептами, названиями лекарств, адресами аптек и других учреждений, фамилиями врачей, комментариями (не всегда приличными) к телевизионным программам. Можно встретить на обороте расчерченную пулю для преферанса, записи шахматных партий, подсчет очков при игре в нарды и домино.

Иногда дневник напоминает репортаж с места события: нахожусь в палате, иду по коридору, ем, читаю газету. Есть больные, которые как бы приказывают себе выполнить ту или иную работу: идти умываться, ходить по коридору, лежать в кровати, отдыхать…

При чтении дневников необходимо постоянно помнить, что люди носят специальный прибор. Иначе не всегда понятно, к кому (чему) относятся некоторые записи.

Днем пикал самопроизвольно (у нас институт кардиологии или …?).

В 16.30 выпал из футляра (может быть, дневник писал известный персонаж А.П.Чехова?).

Оторвался проводок, вставила обратно (это больше напоминает дневник неумелого террориста).

Однако к делу! В полном соответствии с традициями написания научных трудов за введением должны следовать разделы, освещающие взаимоотношения пациентов с мониторами. Обозначим первый из них. Пусть он будет называться

Этот раздел монографии посвящен ощущениям пациентов. Он состоит из подразделов, касающихся ощущений, разных по локализации. Конечно, важнее всего для доктора то, как больной описывает свои ощущения в области сердца. Остановимся для начала на неприятностях с сердечным ритмом. Согласитесь, что жалобы на перебои в работе сердца, сердцебиение и тому подобное – это банальность, не стоящая упоминания. Великий и могучий русский язык позволяет нашим пациентам высказываться с куда большим, просто удивительным разнообразием.

Вот так, например, опытные пациенты описывают экстрасистолию:

Аритмия высокой градации.

И доктору сразу все понятно, не возникает даже необходимости смотреть соответствующий фрагмент ЭКГ: можно формулировать диагноз. Жалобы больных-дилетантов, конечно, не столь научны, зато более образны:

Постоянное вздрагивание в сердце.

Потливость с трепыханиями.

Перебои в сердцебиении.

Такими комментариями, конечно, диагноз не пополнишь, зато как расширяет кругозор! А иногда обстоятельства появления аритмии позволяют сразу определить лечебную тактику. Например такая запись:

Перебои во время стирки трусов.

Вместо таблеток в такой сложной ситуации можно рекомендовать приобрести стиральную машину. Еще более образно больные описывают сердцебиение. Не знаю, как у Вас, а у меня такие жалобы будят море ассоциаций (облегчающих, безусловно, диагностический поиск).

Сердцебиение большой амплитуды (сразу перед глазами возникает маятник Фуко).

Очень частый ритм в правом ухе (дифференциальный диагноз между тахикардией и отитом).

Неимоверное сердцебиение (необходимо уточнить, нет ли у больного Акта из военкомата).

Периодические мерцания (Ваша ассоциация с мерцательной аритмией банальна и абсолютно несостоятельна).

Бурление в сердце (а вот это как раз мерцательная аритмия и есть).

Вот не менее красочные описания фибрилляции предсердий:

Сердцебиение с подергиваниями.

Биение (человек, так емко охарактеризовавший свои ощущения, или занимается фундаментальной наукой, или имеет 2 класса образования).

Дребезжание сердца (и не думайте даже о фибрилляции желудочков, на ЭКГ в это время синусовый ритм).

Сильные толчки сердца в виски (чисто топографически, конечно, далековато, но представить себе можно).

Было бы ужасно скучно, если бы наши пациенты описывали стенокардию как сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, а кардиалгию – как ноющие или колющие боли в области сердца. Жизнь гораздо богаче и разнообразнее. Ну вот, например:

1.3. Боли в области сердца

Резь в загрудине (и то, и другое наверно стенокардия, но как образно!).

С правой стороны в сердце тупая круглая боль (оставим комментарий для психоаналитика).

Небольшая раздирающая боль в сердце (Петербург – город контрастов!).

Уколы из подмышки к сердцу (лечащий доктор таких уколов не назначал).

Была на сердце тяжесть и холодно в груди (ясно, что пациент не чужд высокой поэзии, знает Александра Городницкого. Наверно, ходил с монитором к Эрмитажу).

Многие больные описывают то, как болит, а где – очень приблизительно (или не пишут вовсе). Доктор и сам не дурак, догадается. И ведь правы:

Один слабый покол.

Чуть больно и сразу уходит.

Слышен стук сердца, колики в груди.

Слабо ноющая боль в районе слева.

Колющая боль сзади.

Незначительная тупая мерцательная боль.

Другие, напротив, пишут где болит (иногда с изысканной точностью), но не пишут, как:

Боль по вертикали.

Боль в левом желудочке.

Если Вы думаете, что нельзя описать боли еще менее конкретно, то ошибаетесь:

Немного больно в 2-х местах (например, в парикмахерской и в бане).

Боли предыдущие (не подумайте, что они были описаны раньше).

А иногда это не боль, а какие-то другие ощущения:

Мурашки по левому плечу и лопатке (а мы их дихлофосом!).

Боли в сердце не было, кроме испарины (а если чешется пятка, то это, надо полагать, инфаркт).

Ощущение тревожного сердца (думаю, это комсомольское прошлое, помноженное на атеросклероз мозговых сосудов. Помните: «…меня-а-а-а мое сердце в тревожную даль зове-е-е-т»).

Напоминаем: кроме сердца, у человека имеются другие системы и органы. Не последней из них является дыхательная система. Наши пациенты это учли. Самая популярная жалоба в рейтинге – на отдышку. Именно такое написание предпочитает почти половина больных.

Одышка после второго пролета (можно подумать, что одышка

появилась после повторной неудачи, хотя на самом деле это всего лишь лестничный пролет).

Значительная одышка и перебои вследствие чувства вины за

нарушение режима (чувства юмора не лишены даже пациенты).

Задержка дыхания (возможно, у больного есть сопутствующая

патология – аденома предстательной железы).

Маленькое удушье (явно написано терпеливым человеком).

Затруднено дыхание, но аппетит нормальный (правильно, всегда надо помнить о главном!).

Напряжение дыхательной системы и тяжесть организма (можно

внести рационализаторское предложение: оценивать жалобы в вольтах и килограммах).

Спазмы нехватки воздуха (помните анекдот про Вовочку, бабушку и кислородную подушку?).

Следующий раздел имеет непосредственное отношение даже к здоровым людям нашей страны. Что уж там говорить о больных…

1.5. Проблемы с головой

Тяжесть в области головы (кирпич?).

Ощущения: тяжелые мысли, но их удалось отогнать с помощью

таблетки валидола (человек сам не понимает, как он счастлив: если бы все так могли…).

Легкое сдавливание с боков головы (напоминает описание одной из любимых пыток Святой Инквизиции).

Сначала кружилась голова, потом головокружение (причем именно в этом порядке, не перепутайте!).

Пульс в голове (вот тут не могу стопроцентно ручаться за точность. У больного плохой почерк, в первом слове последняя буква – то ли «с», то ли «я». Но поскольку на этой записи дневник не обрывается, видимо,

Плохо с головой (не понимаю, зачем в дневнике суточного

мониторирования указывать врожденную патологию).

Чувство отупения в голове (а вот это явно благоприобретенное, причину додумайте сами. Подсказка: больной – мужчина 36 лет, по специальности – грузчик, поступил с диагнозом «интоксикационная миокардиодистрофия).

Боль в затылке головы (очень конкретно, чтобы глупый доктор не перепутал затылок головы с каким-нибудь другим).

Беседовал в кругу друзей: неприятные ощущения в голове (выбирать надо друзей-то).

Мерзнет затылок (если бы все проблемы можно было решить так просто: одел шапку – и порядок).

Приливы к голове с позывами к мочеиспусканию (такому яркому симптомокомплексу так и хочется придумать какое-нибудь звучное название, например: синдром Жириновского).

Ну а заключительный раздел этой главы стоит назвать «Самые разнообразные ощущения».

1.6. Самые разнообразные ощущения

Часто они просты и безыскусны:

Особых ощущений не ощущала.

Зевота без причины.

Без ощущений (видимо, новая методика: монитор под наркозом).

Порой это более сложные ощущения:

Иногда кашель в левом боку (ну как не вспомнить детскую песенку Сергея Никитина: …ёжик резиновый шел и посвистывал дырочкой в правом боку… Ну вот, а левым боком он кашлял).

Легкие признаки начала предобморочного состояния (вот это и называется сверхделикатностью).

Ощущения: никаких, кроме паршивого настроения (все претензии к Правительству Российской Федерации).

Чувство раздражения от ваших датчиков (Вы для нас тоже не подарок, но ничего, терпим).

Без отрицательных особенностей (то есть все плохо, но как обычно).

Появилась вена на шее, нажал красную кнопку (поздно.).

Нервный срыв, некупирующиеся слезы (а чем пыталась купировать?).

Подозрительно хорошее самочувствие (не надо расстраиваться, это скоро пройдет).

Кратковременное спазматическое состояние (а бедному доктору придется думать, в каком месте и что именно спазмировалось).

Встреча с А.Н.Котиным – хирургом. Ощущения – радость (остается только поздравить несущего радость А.Н.Котина).

Ну и заключительная оптимистическая запись:

Пришел доктор, состояние улучшилось.

2. ОСНОВЫ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В этом разделе пациенты описывают свой быт: то, чем они занимаются в течение суток. Начнем с обязательной программы, то есть с физических нагрузок. Итак,

2.1. Физические нагрузки

Для наших больных это в основном подъем по лестнице. Причем за единицу измерения нагрузки рекомендуется принимать лестничный пролет. Ну а кроме этого, пациенты просто ходят по коридорам института и по окрестной территории. Кстати, написание слова «коридор», оказывается, чрезвычайно разнообразно:

каредор; каридор; колидор; калидор; карридор.

Но не будем придираться, ведь мы уже договорились, что орфографии не касаемся. С коридора и начнем. Чаще всего записи малоэмоциональны, например,

Хождение по коридору.

Иногда можно встретить запись отчаянного пациента:

Гульба по коридору.

У некоторых такие нагрузки, видимо, рождают нестандартные (тюремные?) ассоциации:

Другие, очевидно, раньше занимались спортом (фигурным катанием?):

Один сеанс – 3 оборота (а всего-то имеются в виду 3 полных круга по коридорам нашего учреждения).

Ходила по коридору с заходом в туалет (специальная программа физических нагрузок?).

Некоторые больные не пишут, где они ходят, зато пишут, КАК они это делают, например:

Разные мелкие передвижения (в смысле, Броуновское движение).

Бродил (к счастью, уголовная статья за бродяжничество, кажется, отменена).

Прогулка средним шагом (а прогулку мелким шагом Вы себе представляете?).

Пассивное хождение (я думаю, это когда не Вы ходите, а по Вас ходят).

Сходил в медленном темпе (не имеет отношения к естественным отправлениям).

Отдыхал пешком (как в известном фильме: спасибо, я пешком постою).

Пошел на выполнение задания (думаю, это профессиональный жаргон).

Ходьба 500 м. Средняя скорость Vср960 м/час (представляете себе пациента, который на ходу вычисляет скорость своего движения?).

Прыгала на скакалке (а 70-летнюю даму, которая прыгает вокруг института на скакалке представляете?).

Есть и такие, которые точно указывают координаты.

11.00–15.00 – ходьба по палате (соседа по палате, который 4 часа подряд ходит, убил бы).

Гуляю по территории, разговариваю (нет, серьезно, очень похоже на «психушку»: одни пикают самопроизвольно, другие на скакалке прыгают, третьи сами с собой разговаривают…).

От Энгельса пешком (к Марксу или Ленину?).

Переходим, наконец, к ходьбе по лестнице.

17.20–17.35 – 10 пролетов (представьте себе человека, который выполняет какую-то важную работу. И никак у него не получается).

Мог бы еще подниматься, но это уже чердак (не развернуться человеку!).

Нажал кнопку после 2-х пролетов (как при прыжке с парашютом: отсчитал положенное время и дернул за кольцо).

Три сталинских пролета (к разоблачению Культа личности отношения не имеет).

Контрольный подъем (возможно, это сотрудник ОБХСС: привык к контрольным закупкам).

В 10.00 решил нагрузиться (в период антиалкогльной кампании могли бы и выписать за нарушение режима).

Спускалась и поднималась (на лифте, видимо, каталась).

А вот как больные описывают связанные с физическими нагрузками ощущения.

Ходьба после еды с положительным эффектом (надеюсь, это не диаррея…).

Легкие загрудинные боли на 4-м круге и в конце дистанции (очерки Большого Спорта).

Прошел 300 м, в конце тупая боль (можно я не буду это комментировать?).

При ходьбе экстрасистолы на поворотах (ну так и шел бы прямо…).

Во всех двигательных движениях удушье (наверно оно проходит во время успокоительного покоя).

Два хода по коридору с перебоями (это, видимо, то же, что бег с препятствиями).

Все время хождения по кругу меня сопровождал профузный пот (…и рассказывал смешные истории).

Во время ходьбы по улице резко участилось мочеиспускание (2 раза за 20 м) (интересно: метров или минут?)

4 пролета спокойно (хочется вспомнить Байконур и мужественный голос Руководителя полетов: 30 секунд – полет нормальный!).

Неудобство в тазобедренном составе (в другом составе удобнее не станет!).

Легкая тяжесть в ногах (наверно, противоположными по смыслу были бы жалобы на «тяжелую легкость»).

Нагрузка есть нагрузка, поэтому многие пациенты устают, частично или полностью:

Усталость левой ноги.

Усталость в плечах.

Ощущения: конец лестницы. Вариант: кончилась лестница (хочется спросить: какой части тела касаются эти ощущения?).

Ощущение напора в дыхательной и кровеносной системе (это явно писал водопроводчик).

Сошло метра 2 пота (можно предложить варианты: 100 мл чемоданов, 3 кг чайников). Некоторые формулируют по-другому, более коротко и емко: вспотевание.

Вялость в ноге (а нечего было ей шевелить!).

Наверно, еще больше времени, чем нагрузки, занимает сон. Мы и представить себе не могли, что во сне происходит столько интересного.

До 1 ч. не мог уснуть (мрачные мысли о тупости человечества в целом как сообщества) (чего переживать-то, все равно не поправить).

Снился сон об ужине и жене (интересно, это идиллия или кошмар?).

Сердцебиение при каждом повороте с одного бока на другой (значит надо лежать тихонечко на животе).

Вздрагивал во сне (со слов соседей?).

Проснулась от холодных ног (остается только надеяться, что от своих собственных).

Проснулась от чувства печали (значит чувство радости должно обладать снотворным эффектом).

Проснулась от сильного удара, выпила фенозепам (надо полагать, не повезло с соседями по палате).

Проснулась от резкого запрыгивания на меня кошки (какой экзотический способ пробуждения).

Во время сна резко вскочила с кровати (всего одна фраза, но именно она позволяет мгновенно установить правильный диагноз: лунатизм!).

Разбудили – недоспал (представьте себе, что это либо первая, либо последняя строфа печального стихотворения!).

Ночь прошла относительно (явно поклонник Эйнштейна).

Последующие разделы, может быть, не столь значимы. Ну вот, например, прием пищи.

Очевидно, что некоторые пациенты сильно сомневаются в умственных способностях доктора. Поэтому стараются характеризовать свои действия как можно более точно:

Принимал пищу через рот (попробуйте предложить другие варианты).

Ожидание обеда (одна из двух записей в дневнике. Диагноз не вызывает сомнений: булемия).

Нагибание у холодильника (это пишет тот же больной, что подтверждает диагноз).

Обед: невкусно (но это никак не отразилось на результатах мониторирования).

Обед. Ощущения: легкое чувство голода (если бы больной знал, на какую сумму его кормят, это ощущение его бы не удивило).

Обед: ощущение сытости (из дома, наверно, приносят).

Одышка при еде первого блюда (значит суп противопоказан).

Выпил 250 гр. Ощущения хорошие (проба с нагрузкой, надо полагать).

После ужина качало (это писал совсем другой больной).

Ужин. Ощущения: особенно хороши были котлеты больного Ш. из 19-й палаты (интересно, что сказал бы по этому поводу больной Ш.).

Еще один небольшой подраздел –

2.4. Естественные надобности

В 7.00 туалет (мал) (очень трогательно!).

Просыпался в туалет (ударение именно на третьем слоге, не на втором).

Проснулся в туалет (гениальная фраза! Одновременно указывает на то, что сделал и зачем).

Часто просыпался из-за мочевого пузыря (стоило ли просыпаться из-за такой малости?).

17.30-18.30. Прогулка в туалет (явный недостаток информации. Судя по времени, либо аденома, либо запор, либо ноги отказали).

Насильно помочился (это пишет тот же больной, следовательно диагностические проблемы решены).

Помочился (свободно) (да здравствует свобода!).

Вставал несколько раз за ночь (некоторые записи лучше не комментировать).

2.5. Позиционные изменения ЭКГ

Дело в том, что некоторые изменения ЭКГ могут носить так называемый позиционный характер, то есть зависят от положения тела. Для того, чтобы отличить эти изменения от ишемических, несчастных пациентов заставляют лежать поочередно на левом и правом боку, на спине и животе. При этом они должны фиксировать время, когда это делают. Соответствующие записи в дневниках иногда весьма двусмысленны, иногда просто забавны.

Лежание в четырех позах.

В начале принятия каждой из поз нажимал красную кнопку.

Позиционное поворачивание лежа.

Сон на правом боку, на спине, на левом боку, на животе.

Именно такую (единственную) запись, напоминающую пункт повестки партийного собрания, сделал один из пациентов в своем дневнике. Так и назовем заключительный подраздел нашего трактата.

Смешанный режим (строгий знаю, усиленный знаю, общий знаю. А это незнакомый какой-то).

Сижу читаю, лежу разговариваю (возможно это тоже какой-нибудь синдром).

Осматривалась врачом (видимо, пропущено слово «по сторонам»).

Сдача крови из пальца (видимо, новый способ забора донорской крови).

Сидя на работе все время дремала где-то до 12 часов дня (такую запись хочется потихонечку отослать начальнику пациентки. Он и полечит).

Подготовка к уходу (видно, завещание писал…).

Употребление курения (а также уколов, процедур и доктора).

Жизнь в палате и коридоре (ну в палате понятно, а в коридоре-то как?).

Смотрела программу «Время». Хохотали всей палатой (может быть, это симптом какого-то некардиологического заболевания?).

Самообслуживание (согласитесь, что в столовой или супемаркете это будет выглядеть более привычно).

Сижу вяжу (а вот и стихи).

Встал и упал (и это тоже).

Активный отдых в постели (закройте на минуту глаза и попытайтесь представить себе: палата на 5 человек. Один из больных активно отдыхает в постели…).

Пассивная деятельность (весьма откровенная запись).

Принял вечернюю дозу (Вы уверены, что это таблетки?).

Отдых за телевизором (в общем, это нетрудно себе представить. Просто худенький пациент невысокого роста выбрал не совсем обычное место для отдыха).

Ну, вот пока и все. Не исключено, что этот труд будет продолжен. У автора есть подозрение, что сборник может вызвать несколько больший интерес, чем все его научные публикации. Возможно, некоторые меня осудят, усмотрев в комментариях некоторую долю цинизма. Что поделать, сказываются годы работы в кардиореанимации.Хотелось бы выразить глубокую признательность всем докторам, которые занимаются Холтеровским мониторированием, лично господину «Инкарту», а более всего – нашим больным, которым наконец удалось высказаться.

Время генерации: 15 мс

Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга

© Copyright «Вестник аритмологии»,

Холтеровское мониторирование сердца

Холтеровское мониторирование ЭКГ

Исследование заключается в том, что пациент надевает портативный регистратор и носит его в течение суток. В это время проводится непрерывная запись сердечной деятельности и вся информация передаётся в компьютер. На основании холтеровского мониторирования врач имеет возможность грамотно (не вслепую) подобрать лекарственные средства в нужных дозировках и рекомендовать их приём в определённое время, индивидуально подобранное для конкретного пациента, что значительно повышает качество лечения и улучшает прогноз течения заболевания.

Соблюдение которых позволит добиться наиболее высокого качества записи, что значительно облегчит последующую расшифровку данных:

1. При регистрации холтеровского мониторирования нужно придерживаться обычного образа жизни - работать, отдыхать в привычном режиме.

Одеть свободную одежду из хлопка, чтобы не потели и не отсоединялись провода. На ночь рекомендуется одеть обтягивающее бельё. Отмечать в дневнике основные события: подъём по лестнице, еда, курение, посещение туалета, половой акт, мочеиспускание, лечебные процедуры, прогулка, физическая нагрузка, стресс, отдых, работа сидя, ходьба, вождение автомобиля и т.д. Также указывать неприятные и болевые ощущения в грудной клетке, руках, лице, сердцебиение, головокружение, боль, одышка, слабость, тошнота, учащенное дыхание и другие симптомы, которые покажутся Вам значимыми. При возникновении боли нужно указать её характер (сжимающая, колющая, ноющая, тупая), локализацию, иррадиацию и продолжительность, а также обстоятельства, при которых боль возникла и прекратилась. Приём лекарства (название, доза препарата и время приёма). Укажите эмоциональное состояние. Пожалуйста, соблюдайте режим бодрствования и сна (ночной сон с 23 до 7). Запишите преобладающее положение во время сна, например: на спине, на правом боку и т.д.

1. Смачивания и травмировать электродов недопустимо, а значит, придётся избегать купания (умываться можно), любые физиотерапевтические процедуры (за исключением ингаляций), массаж.
2. Нельзя во время мониторирования проходить ультразвуковые и рентгенологические, томографические исследования. Избегать использования микроволновых печей, различных радиопередающих устройств, прохождения через арку металлоискателя, электромагнитные арки в магазинах, линии высоковольтной электропередачи и электрооборудования. Не держать в режиме ожидания сотовый телефон.
3. Надо стараться как можно меньше касаться проводов и электродов.
4. Учитывая вышесказанное и необходимость посмотреть состояние сердца при нагрузке, необходимо выполнить физическую нагрузку, в виде преимущественной нагрузки на ноги - ходьба на большие расстояния, подъем по лестнице.
5. 6. В течение всего времени мониторирования необходимо вести дневник пациента, в котором отражаются основные временные промежутки, связанные с отдыхом и нагрузкой (не надо писать каждые 5 мин, только основные периоды покой-нагрузка) – важность ведения дневника нельзя переоценить: при выявленных изменениях лечащему врачу необходимо знать 2 основные вещи – что пациент делал в этот момент и как субъективно это проявлялось (что чувствовал пациент).
6. В дневнике обязательно надо указывать периоды сна (ночного и дневного).
7. Прием лекарственных средств во время холтеровского мониторирования прекращать необязательно, однако, в определенных клинических ситуациях лечащий врач может попросить отменить назначенные лекарственные средства (таким образом, перед установкой рекордера нужно проконсультироваться с лечащим врачом, при отмене препаратов отмывочный период - время без лекарственной терапии должен составлять как минимум 2 дня).
8. Результат мониторирования можно будет получить спустя сутки после снятия холтера.

Подготовка к исследованию: для лучшего контакта над участком наложения электродов сбривается волосяной покров.

Пример заполнения дневника

Важно: запись ЭКГ в течение суток осуществляется при помощи электродов, приклеенных к Вашей грудной клетке, поэтому во время исследования не рекомендуются избыточные движения мышц плечевого пояса, груди, рук (упражнения с гантелями, ручная стирка, брать детей и животных на руки, побелка потолка, убираться в квартире. Работать на приусадебном участке. Играть в боулинг и бильярд, ношение тяжелых сумок и др.), которые могут вызвать помехи на ЭКГ.

Пожалуйста, носите этот дневник и ручку с собой и записывайте (читабельными буквами) виды деятельности и симптомы во время их возникновения.

Режим работы: с 9.00 до 21.00 в рабочие дни, с 9.00 до 19.00 в выходные и праздничные дни,

Суточное мониторирование ЭКГ

Несмотря на всю важность и информативность, кратковременная запись ЭКГ имеет ограниченные возможности, особенно если нарушения ритма и проводимости носят приходящий характер. В таких случаях применяют методы длительного наблюдения и регистрации ЭКГ. В отделениях реанимации и интенсивной терапии применяют более продолжительные мониторные наблюдения за ЭКГ с помощью кардиоскопов (ритмокардиоскопов) непосредственно у постели больных. Это имеет важное значение, поскольку у больных с текущим инфарктом миокарда, миокардитом или другой острой ситуацией очень часто наблюдают различные аритмии, особенно в остром периоде заболевания.

Существует также метод непрерывной записи ЭКГ на магнитную ленту, который был применен Н. Холтером в 1961 г. Он предложил записывать ЭКГ в течение 8 часов. Усовершенствование этого метода позволило удлинить время регистрации ЭКГ до нескольких суток. Суточное мониторирование ЭКГ осуществляют с помощью специального аппарата - Холтеровского монитора (рис.1). Любой из таких аппаратов состоит из двух частей:

1. записывающее устройство - небольшой портативный магнитофон (винчестер) - электрокардиограф, который получает питание от батареи;

2. расшифровывающее устройство - с помощью специальных программ в персональных компьютерах, которые позволяют воспроизводить записанную ЭКГ, обеспечивают ее поминутный просмотр и анализ.

Рис. 1 Установка ЭКГ монитора

Также как и при регистрации кратковременной ЭКГ, на поверхность тела человека прикладываются электроды, присоединенные к монитору. С помощью персонального компьютера или без него осуществляется запуск регистрации ЭКГ. Магнитофон (винчестер) может работать по заранее заданной программе и регистрировать ЭКГ непрерывно, либо периодически, включаясь через определенный промежуток времени. Длительность регистрации ЭКГ и интервалы между записями определяются врачом и осуществляются через перепрограммирование. В настоящее время даже созданы приборы, включающие запись ЭКГ только в период возникновения аритмии. Это происходит автоматически, или сам больной может начать запись кардиограммы при неприятных ощущениях или дискомфорте в области сердца. Однако последний способ менее надёжен, так как, во-первых, многие аритмии протекают бессимптомно, а, во-вторых, нажать кнопку записи ЭКГ в нужный момент пациенту могут помешать чувство боли, головокружение или потеря сознания.

Разработаны различные модификации холтеровской системы мониторирования. В нашей клинике давно используется кардиомонитор-анализатор с электронной памятью, разработанный фирмой «ИНКАРТ» на базе Санкт-Петербургского НИИ кардиологии. Он несколько отличается от существующих систем с магнитной записью. Обработка информации происходит одновременно с регистрацией ЭКГ, а результаты обработки и фрагменты кардиограммы записываются в цифровую память без использования магнитной ленты. Вывод накопленной за сутки информации и ее окончательная обработка осуществляется с помощью специальной компьютерной программы.

Во время суточного мониторирования пациент должен вести специальный Дневник. В Дневнике необходимо отметить следующее: записи должны быть не реже, чем один раз в один - два часа, следует указывать вид деятельности, физическую нагрузку в течение дня (например, спал или поднимался по лестнице, бежал за трамваем и т.п.). Обязательно отмечать время появления неприятных ощущений, дискомфорта в грудной клетке, одышки, головокружения, боли в сердце и т.д.

После воспроизведения записанной ЭКГ врач тщательно анализирует запись, всегда сопоставляя выявленные изменения с жалобами больного. Доктор с помощью вашего Дневника сможет точно определить, связаны ли ваши ощущения с нарушениями сердечной деятельности и каков характер этих нарушений. Мы хотим предложить вам пример ведения такого Дневника:

сильное головокружение, чуть не потерял сознание

ничего не беспокоило

подъем с кровати

сильное головокружение, ощущение дискомфорта в груди, замирания сердца

Врач, получив такой Дневник и сопоставив его с данными ЭКГ, может предположить заболевание, послужившее причиной нарушения ритма, определить дополнительные методы исследования и даже назначить лечение.

Кроме того, холтеровское мониторирование ЭКГ применяют для оценки эффективности проводимого лечения, решения вопроса о дальнейшей терапии, возможной замене лекарственного препарата. Мониторирование ЭКГ позволяет убедиться, что лечение назначено правильно и не требует коррекции. Для этого нередко приходится мониторировать ЭКГ повторно: сначала для диагностики аритмии и подбора оптимальной терапии, затем для осуществления контроля за эффективностью лечения.

Это безопасный и простой для пациента метод исследования. От больного требуется только соблюдать несложные правила ношения монитора и точно вести дневник. Однако для врача анализ монитора достаточно трудоемкий процесс, требующий высокой квалификации и специальной подготовки.

Подготовлено по материалам книги «Нарушения ритма сердца» Трешкур Т.В., Пармон Е.В., Овечкина М.А. и др.